ESTABLECIMIENTO DE N° HISTORIA

NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

SALUD CLÍNICA

CONCEPCION DE 79 años, 3 meses, 13

PIEDADCITA CEDEÑO MERA Mujer 1205710401
LAS ALAJAS días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

CONTROL Y RETIRO DE MEDICACION

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SI ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR NO ESPECIFICADO HACE DIEZ AÑOS

DIABETES TIPO II SI TTO CON METFORMINA 500 MILIGRAMOS CADA 24 H

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 79 AÑOS DE EDAD CON APP DE HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 PRIMARIA ACUDE POR CONTROL MEDICO Y
RETIRO DE MEDICACION POR ENFERMEDAD DE BASE, , NO NAUSEAS, NO VOMITOS, NO CEFALEA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

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 6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2021-11-28 15:32:10 PROFESIONAL: CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 88 Peso 57

FR 19 Pr. Med. 85

SAT 02 98 Pr. Diast. 65

I.M.C 20.94 Pr. Sist. 125

Talla/estatura 165 Temp. 36.3

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

-CUELLO: SIMETRICO, NO ADENOPATIAS, NO MASAS PALPABLES. -OROFARINGE: NO

Cuello Con Patología
CONGESTIVA, NO HIPEREMICA, AMIGDALAS NO ERITEMATOSAS

-TORAX: SIMETRICO MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO RUIDOS

Tórax Con Patología
SOBREAÑADIDOS -CORAZON RUIDOS CARDIACOS R1-R2 RITMICO NO SOPLOS

Extremidades Superiores Con Patología -GENITALES: NO VALORADO

-ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS HIDROAEREOS

Abdomen Con Patología
PRESENTES.

Extremidades Inferiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.

-CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL -OJOS: PUPILAS

Cabeza Con Patología ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. -OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTACTA

Extremidades Superiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.

-PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO PERSONA, AFEBRIL, GLASGOW

Examen neurológico Con Patología
15/15 .

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevención Subsecuente

DIABETES MELLITUS TIPO 2, SIN MENCION DE Definitivo

E119 Morbilidad Subsecuente
COMPLICACION Control Sindromes
Geriatricos
CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA
Z713 Prevención Subsecuente
DIETA
Sin Síndrome
Definitivo
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X Morbilidad Subsecuente
Control

OTRAS TERAPIAS FISICAS Z501 Prevención Subsecuente

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

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 CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

30 1 METFORMINA SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día

30 1 LOSARTAN SOLIDO ORAL 50 mg NR ORAL 1 vez por día

30 1 AMLODIPINA SOLIDO ORAL 10 mg NR ORAL 1 vez por día

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente

Generales

1. MEDIDAS GENERALES 2. DIETA PARA LA EDAD RICA EN FRUTA Y VERDURA LECHE HUEVO CARNE POLLO MAS LIQUIDOS 2
LITROS DE AGUA SEGURA EVITAR EXCESO DE SAL FRITOS Y CARBOHIDRATOS 3. CAMINATA 10 MINUTOS DIA 4. HIGIENE PERSONAL
SALUD BUCAL, 5. ASESORÍA EN PATOLOGÍA Y POSIBLE COMPLICACIONES 6. SIGNOS DE ALARMA Y PELIGRO 7. PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES Y CAÍDAS 8. MEDIDAS ANTI ESCARAS 9. TAMIZAJE DE CÁNCER DE ACUERDO A RIESGO TAMIZAJE VISUAL TAMIZAJE
AUDITIVO EXÁMENES DE LABORATORIO SEGÚN PATOLOGÍA Y COMO PREVENCIÓN CONTROL ANUAL 10. TAMIZAJE DE VIOLENCIA
NEGATIVO 11. TAMIZAJE DE SINTOMATICO RESPORATORIO NEGATIVO 12. SIGNOS DE ALARMA 13. MEDICACION 14. CONTROL EN 1
MES 15. NOVEDADES

NUTRICIÓN

Dietas
Dieta General

RECOMENDACIONES

Actividad física
Actividad física periódica, con un mínimo de 3 veces por semana
Actividades de mejora de equilibrio.
Mantener físicamente activo en la medida que permita su estado.
150 minutos semanales actividad aeróbica moderada.
150 minutos semanales actividad aeróbica vigorosa.

Drogas, tabaco y alcohol

Evitar el consumo de tabaco.
Suprimir el consumo de bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de drogas

Higiene
Antes de toser o estornudar alejarse, cubrir la boca y la nariz con un pañuelo de papel y después lavar las manos.
Bañarse diariamente, utilizando abundante jabón.
Cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto directo con la piel.
Desinfectar pisos y baños utilizando productos antisépticos.
Lavar bien las zonas de la piel de mayor sudoración, secarlas, usar desodorantes no irritables y talco que permitan mantenerlas secas.
Lavar frecuentemente el cabello utilizando champú.
Lavar frecuentemente las manos bajo un flujo de agua, enjabonar y refregar vigorosamente durante por lo menos 15 segundos

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 Lavar la ropa de todo el grupo familiar con jabón.
Lavar vajilla y utensilios usando agua corriente y jabón.
Mantener las uñas limpias y cortas.
Mantener los pies calzados y cómodos.
Secar cuidadosamente los oídos, sin introducir objetos para limpiarlos.
Utilizar productos antisépticos en manos para remover microorganismos.

Salud sexual y reproductiva

Enfermedades de transmisión sexual
Maternidad – Paternidad responsable
Métodos anticonceptivos

Hábitos alimentarios
Comer frutas frescas y verduras crudas como aperitivos.
Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
Consumir alimentos ricos en almidón que poseen una menor carga glicémica, tales como, maíz dulce, ñame, legumbres o bien por otros
tipos de tubérculos como las batatas o camote.
Consumir grasas insaturadas (por ejemplo, se encuentran en el pescado, el aguacate, las nueces, el girasol, la canola y los aceites de
oliva).
Consumir huevos y lácteos ya que son complementos que contienen una cantidad adecuada de proteínas
Consumir más legumbres, son una excelente fuente de hidratos de carbono de digestión lenta.
Consumir preferiblemente carnes blancas como pescados, pollo.
Disminuir el consumo de carnes rojas.
Consumir alrededor de 40 a 60gr al día
Evitar consumir grasas saturadas (por ejemplo, se encuentran en la carne grasa, mantequilla, aceite de palma y coco, crema, queso, ghee
y manteca).
Eliminar la parte grasa de la carne; Utilizar aceite vegetal (no aceite animal); Hervir o cocinar al vapor en lugar de freír.
Limitar el consumo de alimentos y bebidas que contienen altas cantidades de azúcares (por ejemplo, bebidas azucaradas, bocadillos
azucarados y dulces).
Limitar el consumo de aperitivos salados.
Mantener hidratación corporal adecuada.
Modere el consumo de papas.

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE 79 AÑOS DE EDAD CON APP DEDIABETES MELLITUS TIPO 2 PRIMARIA ACUDE POR CONTROL MEDICO Y RETIRO DE MEDICACION POR
ENFERMEDAD DE BASE, NO NAUSEAS, NO VOMITOS, NO CEFALEAPACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA,
HIDRATADO, AFEBRIL, GLASGOW 15/15 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AL MOMENTO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD. TEST DE
VIOLENCIA NEGATIVO, SE ENVIA Y SE EXPICA TRATAMIENTO MEDICO A DOMICILIO ACORDE A ENFERMDAD ACUTAL Y CONTINUAR CON
TRATAMIENTO PARA DISMINUCION DE PRESION ARTERIAL CON MEDIDAS DIETETICAS. SE SUEB NOTA DE ATENCION EL DIA DE HOY YA POR FALLAS
DE SISTEMA PRAS

11. PRESCRIPCIONES

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2021-11-28 METFORMINA SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día 30 16:00

INSTRUCCIONES: TOMAR VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 30 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2021-11-28 LOSARTAN SOLIDO ORAL 50 mg NR ORAL 1 vez por día 30 16:00

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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 INSTRUCCIONES: TOMAR UNA DIARIA POR 30 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2021-11-28 AMLODIPINA SOLIDO ORAL 10 mg NR ORAL 1 vez por día 30 16:00

INSTRUCCIONES: TOMAR UNA DIARIA POR 30 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2021-11-28 15:55 Medicina Rural CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ 0503591257

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