Caso de Analsis

ASFIXIA Y CAÍDA A DISTINTO NIVEL
RESUMEN
Accidente mortal en una bodega por caída a distinto nivel como consecuencia de asfixia y
pérdida de
conocimiento cuando intentaba salir por una escalera manual de un espacio confinado.
DESCRIPCIÓN
TRABAJO QUE REALIZABA
La actividad de la empresa es la curación, crianza, y envasado del vino, realizando los distintos
procesos para la obtención del vino deseado.
Para ello el vino se traslada de unos depósitos a los trujales donde queda almacenado durante
aproximadamente de 2 a 3 meses. El trujal es un espacio confinado enterrado en el suelo y con
una abertura hacia el exterior, también denominado tinajas. En este caso se trata de un espacio
de sección cuadrada con una profundidad de 3,60 m y una superficie aproximada de 2 x 3
metros. La boca de entrada es una arqueta redonda de 60 cm. de diámetro. Las paredes del
interior del mismo son de obra.
Una vez transcurrido este periodo de tiempo lo extraen y depositan en otros recipientes (barricas
de roble, botas, etc.) hasta la obtención deseada de la crianza del vino, y su posterior envasado.
En el momento de producirse el accidente el trabajador accidentado junto con otro compañero
realizaban las tareas de limpieza en el interior en los trujales de la bodega, una vez extraído el
vino mediante medios mecánicos y haber procedido a su ventilación. Para ello habían
introducido entre 6 y 8 cm de agua en el interior, y uno de los trabajadores baja por la boca de
entrada utilizando una escalera manual. Con un cepillo de barrer limpia el suelo y las paredes de
dicho espacio. El otro trabajador se queda en el exterior facilitándole los materiales necesarios y
sobre todo observando al compañero continuamente, al encontrarse en un espacio confinado. En
la boca de entrada ubican un ventilador o turbina que introduce aire limpio del exterior para
renovar el existente en el interior y mantener el espacio confinado ventilado mientras que el
trabajador está en el interior. Habían limpiado un trujal y se dispusieron a realizar la limpieza del
segundo, y al iniciar dicha tarea se produjo el accidente.
Foto 1. Boca de entrada al trujal donde ocurrió el accidente

ACCIDENTE
En las instalaciones de la bodega debajo del suelo hay dos trujales, accediendo a los mismos
mediante su arqueta correspondiente, siendo en el interior de uno de ellos donde se produjo el
accidente. Para introducirse en el trujal el trabajador utilizó una escalera manual de 5,05 m. de
altura. Dicha escalera la colocan apoyada sobre el suelo del trujal y la parte superior sobresale
de la boca de entrada y los largueros de la escalera apoyan sobre la propia arqueta de entrada,
quedando el espacio para el acceso al mismo más reducido.
También en el exterior del trujal y sobre la boca de entrada habla una turbina con una boca
orientada hacia el interior del trujal dirigiendo el caudal de aire permanentemente para ventilar
continuamente el interior el espacio confinado inyectando aire limpio del exterior.
El accidente se produjo cuando al bajar el trabajador al interior del trujal este se sintió mal a los
pocos minutos de estar en el interior empezó a pedir auxilio al compañero que estaba en la zona
de arriba. El trabajador accidentado subió las escaleras para salir del interior pero cuando estaba
llegando a la salida se cayó al suelo del interior del trujal cayendo boca arriba, quedando al
parecer inconsciente. El compañero que estaba en la superficie no pudo sujetarlo con las manos.
El gerente de la empresa al oír voces acudió al lugar e inmediatamente se introdujo en el trujal
para auxiliar al trabajador, pero al parecer cuando bajaba por las escaleras resbaló y se cayó
realizándose una herida en la parte posterior de la cabeza con pérdida temporal de
conocimiento, y posteriormente ayudado por los servicios de emergencia sale del recinto por su
propio pie
OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES

Al parecer el trabajador fallecido tenía problemas de corazón, aunque la empresa no presenta
documento justificativo de haber realizado vigilancia de la salud al trabajador.
La empresa tiene concertada la actividad preventiva con servicio de prevención ajeno. En la
evaluación de riesgos del puesto de trabajo del operario de bodega, se recoge el riesgo por
“Riesgo de asfixia durante las tareas de limpieza de trujales”, y se propone recomendaciones y
normas de actuación durante la realización de trabajos en espacios confinados entre las que se
incluyen las siguientes:
- Autorización de entrada al recinto confinado
- Medidas preventivas a adoptar antes y durante la estancia en el recinto confinado
- Equipos de protección personal a emplear
- Ventilación forzada al recinto para favorecer la entrada de aire puro
- Determinación del nivel de oxigeno, así como de sustancias tóxicas, mediante instrumental
adecuado
El Servicio de Prevención Ajeno en la evaluación de este riesgo en el puesto de operario de
bodega hace referencia también a las NTP 223: Trabajos en recintos confinados y 560: Sistemas
de gestión preventiva: procedimiento de elaboración de instrucciones de trabajo, las cuales las
adjunta como anexos a dicha evaluación de riesgos.
La empresa documenta haber proporcionado información y formación al trabajador accidentado
sobre riesgos generales y riesgos específicos del puesto de trabajo, medidas de emergencia y
primeros auxilios y recibiendo en ambos casos documentación escrita de la formación e
información recibida, y la entrega de equipos de protección individual. No se especifica la
duración de las secciones formativas.
CAUSAS
Del análisis de los datos y descripciones recogidos en los apartados precedentes, se deducen
las siguientes causas del accidente:
 Método de trabajo inadecuado. No existencia de instrumentos para realizar mediciones

en el interior de la atmósfera. No existencia de orden de trabajo documental para
realización de trabajos de características especiales. No existencia de procedimiento de
elaboración de instrucciones de trabajo antes del inicio, durante y una vez finalizado
dichas tareas.
 Inhalación, ingestión o contacto con productos químicos (sustancias o preparados)
presentes en el puesto de trabajo. Bajar al interior del espacio confinado sin antes
comprobar la concentración de oxigeno que hay en el interior o posibles gases o
vapores existentes como consecuencia del almacenamiento del vino, ya que se trata de
trabajos en espacios de características especiales y requiere mediciones antes de
entrar en su interior.
 No poner a disposición de los trabajadores las prendas o equipos de protección
necesarios o ser estos inadecuados o mal mantenidos, o no supervisar su correcta
utilización. No bajar con arnés y cuerda de seguridad.
 Otras causas relativas a los factores personales-individuales. Asignación de tareas de
características especiales sin valorar una posible patología cardiaca que tenía el
trabajador, y que podría agravar el riesgo de entrar en espacios deficientemente
oxigenados. No realizar al trabajador vigilancia de la salud con los protocolos
específicos para ese puesto de trabajo.
 Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas.
Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los trabajadores de
los riesgos y las medidas preventivas
La relación entre ellas que se indica este árbol de causas:
PREGUNTAS:
¿Qué medidas se debieron haber adoptado para evitar este accidente?

Está de acuerdo con el árbol de causas expuesto. De no estarlo que otras causas podría
considerar.

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Foto 1. Boca de entrada al trujal donde ocurrió el accidente

OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES

 Método de trabajo inadecuado. No existencia de instrumentos para realizar mediciones

¿Qué medidas se debieron haber adoptado para evitar este accidente?

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