La artritis reumatoide (AR) es un trastorno

inflamatorio crónico de origen

autoinmunitario, que ataca principalmente las
articulaciones y ocasiona una sinovitis
inflamatoria y proliferativa no supurativa. La
AR suele progresar a la destrucción del
cartílago articular y, en algunos casos,
anquilosis de las articulaciones (adherencias).

Pueden aparecer lesiones extraarticulares en la piel, el

corazón, los vasos sanguíneos y los pulmones.

Prevalencia: mas en mujeres y en edad de 30-50 años

Patogenia

Predisposición genética y los factores ambientales

contribuyen al desarrollo, la progresión y la cronicidad de
este proceso.

Cambios patologicos: mediado por anticuerpo frente Ag

propio

Inflamacion: citocinas secretadas por LT CD4

Los linfocitos T colaboradores (T11) CD4+ pueden iniciar la

respuesta autoinmunitaria de la AR porque reaccionan
con un artritógeno, quizá un antígeno propio modificado
por sustancias químicas o microbianas. Los linfocitos T
elaboran citocinas, que estimulan a otras células
inflamatorias para ocasionar las lesiones tisulares:

 El IFN-y elaborado por los linfocitos TH1 activa los

macrófagos y las células sinoviales.
 La IL-17 elaborado por los linfocitos TH17 recluta
neutrófilos y monocitos.

El RANKL expresado en los linfocitos T activados estimula

los osteoclastos y la resorción ósea.

 El TNF y la IL-1 de los macrófagos estimulan la secreción

de proteasas por las células sinoviales residentes, que
destruyen el cartílago hialino.

De todos estos, el TNF es el más firmemente implicado en la patogenia de la AR y se ha demostrado que los
antagonistas del TNF son tratamientos eficaces de este proceso (v. más adelante).

La sinovial de la AR contiene centros germinales con folículos secundarios y abundantes células plasmáticas,
que producen anticuerpos, algunos de los cuales pueden dirigirse frente a autoantigenos. Muchos de los
autoanticuerpos séricos que se detectan en los pacientes son específicos frente a los péptidos citrulinados en
los que los residuos de arginina se convierten en cih·ulina después de la h·aducción. En la AR, se produce el
depósito de complejos de anticuerpos con fibrinógeno cih·ulinado, colágeno de tipo II, a.-enolasa y vimentina
en las articulaciones. Las evidencias indican que los anticuerpos frente a las proteínas citrulinadas (ACPA)
combinados con la respuesta de los linfocitos T frente a las proteínas citrulinadas contribuyen a la cronicidad
del tras- torno. Aproximadamente un 30% de los pacientes con AR no presentan ACPA en la sangre. Un 80% de
los pacientes tienen autoanticuerpos IgM o IgA en el suero, que se ligan a la porción de Fe de su propia IgG.
Estos anticuerpos se llaman factor reumatoide y se pueden depositar también en las articulaciones en forma
de inmunocomplejos, aunque no existen de forma uniforme en todos los casos de AR y pueden aparecer en
personas sin esta enfermedad.

Se estima que un 50% del riesgo de sufrir una AR depende de la susceptibilidad genética hereditaria. El locus
HLA de clase II se asocia a la AR positiva para ACPA. Las evidencias sugieren que un epítopo en u.na proteína
cih·ulinada, la vinculina, imita a un epítopo presente en muchos microbios y es la diana de los linfocitos T CD4+
cuando se presenta a ellos por unos alelos HLA-DQ predispon.entes. Un segundo gen relacionado con la AR,
PTPN22, codifica u.na tirosina fos- fatasa, que parece inhlbir la activación de los linfocitos T. Se han descrito
muchas asociaciones genéticas más.

Se han propuesto muchos más factores ambientales cuyos antígenos foment¡¡.n la autoinmunidad. Al
menos un 70% de los pacientes con AR tienen ACPA en la sangre, que se puede producir durante la
inflamación. Algunas lesiones, como

la infección {incluida la periodontitis), y el tabaco pueden inducir la citrulinación de las proteínas propias,
generando nuevos epítopos que activan las respuestas autoinmunitarias.

La inflamación se localiza en la articulación, reclutando

hacia ella a los macrófagos y permitiendo la activación
y/o la proliieración de células sinoviales, condrocitos y
fibroblas- tos. La producción de enzimas proteolíticas y
citocinas con- tribuye a la destrucción del cartílago y el
hueso, por aumento de la actividad osteoclástica (v. fig.
21.36).

Morfologia:

La AR se manifiesta típicamente como una artritis simétrica, con afectación de las articulaciones pequeñas de
las manos y los pies. Macroscópicamente, la sinovial aparece edematosa, engrosada e hiperplásica, de forma
que su contorno liso se convierte en otro cubierto por vellosidades delicadas y bulbosas (fig. 21.37A,B). His-
tológicamente, se caracteriza por: 1) hiperplasia y proliferación de las células sinoviales; 2) densos infiltrados
inflamatorios con linfocitos T colaboradores CD4+, linfocitos B, células plas- máticas, células dendríticas y
macrófagos (fig. 2 l .37C); 3) aumento de la vascularización por angiogenia;4) neutrófilos y agregados de
fibrina en organización sobre las superficies articular y sinovial, y 5) actividad osteoclástica en el hueso
subyacente, lo que permite a la sinovial penetrar en el hueso y producir erosiones periarticulares y quistes
subcondrales. En conjunto, los cambios descritos se conocen como paño sinovial (pannus), que es una masa
de sinovial edematosa, células inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastos, que crece sobre el cartílago
articular y lo erosiona. En los casos avanzados no tratados, el pannus puede formar puentes entre los huesos y
originar una anquilosis fibrosa, que poste- riormente se puede osificar en una anquilosis ósea (v. fig. 21.35).
Los nódulos reumatoides son una manifestación poco
fre- cuente de la AR y aparecen típicamente en el tejido
subcutáneo, incluido el antebrazo, el codo, el occipucio y
la región lumbosa- cra. Microscópicamente, se parecen a
granulomas necrosantes (fig. 21 .38). En raras ocasiones,
la AR puede afectar al pulmón (nódulos reumatoides,
neumopatía intersticial).

Curso clínico

La AR se diferencia de otros tipos de artritis inflamatorias

poliarticulares por la presencia de ACPA y por la
radiología característica. En la mitad de los pacientes, la
AR debuta de forma insidiosa y lenta con malestar, fatiga
y dolor musculoes- quelético generalizado. En unas
semanas a meses se afectan las articulaciones. El patron
de afectación articular suele ser simétrico y sobre todo
se localiza en las manos y los pies, las muñecas, los
tobillos, los codos y las rodillas. También es fre- cuente la
afectación de las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales.

Las articulaciones afectadas están edematosas, calientes

y dolorosas. A diferencia de en la artrosis, la rigidez
articular aparece cuando el paciente se levanta por la
mañana o tras la inactividad. El paciente típico sigue una
evolución progresiva con aumento de tamaño de las
articulaciones y reducción de su amplitud de movimiento, con un curso oscilante. En una minoría de los casos,
sobre todo aquellos que no presentan FR o ACPA, la enfermedad puede estabilizarse e incluso remitir.

La artritis se asocia con frecuencia a inflamación en los ten- dones, los ligamentos y en ocasiones el músculo
esquelético adyacente, y esto determina la desviación cubital característica de los dedos con flexión-
hiperextensión de los mismos (defor- midad en cuello de cisne, deformidad en ojal). La radiología se
carncteriza por derrame articular y osteopenia yuxtaarticular con erosiones y estenosis del espacio articular y
pérdida del cartílago articular (fig. 21.39).

El tratamiento de la AR incluye corticoesteroides, otros inmunodepresores, como metoh·exato, y sobre todo

antagonis- tas del TNF. Sin embargo, estos fármacos frente al TNF no son curativos y se deben mantener para
evitar los brotes de la enfermedad. El tratamiento a largo plazo con antagonistas del TNF se asocia a un
aumento del riesgo de infecciones por gérmenes, como M. tuberculosis.

Clasificacion: Signos de artritis en la Rx de mano

Primer examen que se tiene que recomendar a un paciente que acude por dolor articular es la radiografia de
ambas manos, frente.

¿Por qué se pide radiografia de manos? Porque se ha comprobado que en las artropatias, en particular en la
artritis reumatoide, el pinzamiento articular y las erociones se correlacionan bien con el grado de afeccion de
las articulaciones.
Examen debe ser bilateral para comparar asimetria o simetria del compromiso articular, ya que es un dato
importante para el diagnostico diferencial de las artropatias.

*Radiografia normal si los sintomas son recientes

Definicion:

Artritis: inflamacion en las articulaciones. Aunque la inflmacion de las articulaciones es un signo, no es es un

diagnostico, es mejor usar el termino
artropatia para signos de inflamacion y
artritis ya para un diagnostico.

Clasificacion:

Sistematica de lectura- ABCDES

 Alignement
o Congruencia articular: compromiso de tejido conectivo que afecta la capsula articular, ligamentos,
se producen congruencias articulares, que pueden ser luxaciones. Cuando las luxaciones son hacia
el lado cubitar con caracteristicas de la artritis reumtoide. En esrados avanzados se pierde
completamente la congruencia y rigidez e inmobilidad articular
 Bone mineralizatios
o Artritis con dolor he hinchazon, el cambio subyacente es una hiperemia y el signo radiologico es
una desmineralizacion de la region subarticular, que en la rx se ve como una osteopenia en banda
 Osteortrosis, CPPD y gota
o Densidad osea es secundaria a fenomenos reactivos
 Cartilage loss
o Normalmente el cartilago articular es transparente o radiotransparente
o Lo que se evalua es el pinzamiento o disminucuon del espacio articular.
 Si el pinzamiento es uniforme o simetrico: Artritis inflamatoria y artropatias por deposito de
cristales
  Pinzamiento o espacio irregular: osteoartrosis y artritis septica
 Aumento del espacio articular, por la acumulacion de liquido sinovial, en el espacio articular
y se da en la sinovitis proliferativa
 Distribution

o
 Erosion
o Perdidas circunflictas de estructura osea y la localizacion nos va a dar datos de la etiologia
o Artritis inflamatoria: erosiones marginales
o Osteoartrosis: Centrales o quistes por hipertension
o Gota: suelen ser periarticulares
 Soft Tissue
o El signo mas temprano de compromiso de articulacion son las partes blandas
o Aumento de partes balndas en articulaciones metacarpofalangicas
o Calcificaciones focales, metaplasia osea

RESUMEN:

Esclerodermia:
Enfermedad que genera fibrosis cutanea y sistemica.
https://www.youtube.com/watch?v=Kp2ZXHU-gNk

Causas:
 Alteracion inmunologica
o Predisposicion genetica
o Infecciones, sobre todo por el citomegalovirus
mimetismo molecular con topoisomerasa (reactivo
cruzado*)
 Lesion vascular , causando inflamacion innata y adaptativa por hipoxia y alargo plazo lleva a una
fibrosis tisular
 o Se provoca una desregulacion en respuesta de hipoxia y por la vasodilatacion hay un aumento
de los factores antiangiogenicos (factor endotelial vascular, ocmienza actuar como factor
agntiangiogenico). A largo plazo esto provoca una sobreestimulacion fibroblastica y
sobreproduccion de matriz extracelular (MEC), lo que nos da la fibrosis cutanea o sistemica.
Tambien hay una afeccion, el componente humoral es muy limitado

Presentacion clinica:
 Suele ser insidiosa y no tener “flares”
o Afectra progresivamente
 Inicia con infeccion cutanea
o Suele tener una fase inicial que corresponde a la lesion vascular previo a la fibrosis y sucede el
fenomeno de Reynaud (estudio con capilaroscopia) y se hace una rarefaccion en capilaroscopia.
Tambein en estas fases se presentan las telangectasias
 Posteriormente se presenta la fase de afeccion edematosa
o Falla cardiaca
 Finalmente progresa con la fase fibrotica de la enfermedad
o De 12-18 meses y posteriormente hasta la involucion hasta la afeccion basal

El siguiente organo afectado despues de la piel es el tracto gastrointestinal:

 Boca: disminucion de flexibilidad facial y afeccion de la deglucion
 Esofago:
o Disfagia es la afeccion GI mas comun
o Fibrosis y atrofia esofagica
 Estomago:
o Gatroparesia y la mas comun es ectasia vascular del antro (mucosa en sandia)
 Intestino:
o Color irritable con episodios de pseudoobstruccion
o Neumatosis intestinal: acumulacion de aire en instestinos

Afeccion pulmonar: la esclerosis es la reina de las enfermededades que afecta al pulmon

 60% de mortalidad
 Se presenta en 60% de pacientes con variante difusa y 20% con limitada
 Genera dos afecciones principales:
o Hipertension pulmonar
o Fibrosis pulmonar

Afeccion cardiaca:
 10-15% de pacientes afectados
 Fibrosis del miocardio e isquemia
o Reynoud cardiaco, llevan a una isquemia transitoria
y a una fuente fibrosis y si esto afecta el recorrido
del sistema cardionector se producen arritmias
 Afeccion pericardica
o Derrame y constriccion

Afeccion renal:
 No es comun y suele ser insidiosa
  Se caracteriza por afeccion vascular con arterioesclerosis maligna—arterias en anillos de cebolla
 Fibrosis a nivel de arcadas

Afeccion osteomuscular:
 Afeccion muscular per se o por overlap con miopatias
o 5-10% de pacientes con miositosis
 Afeccion articular usualmente dada por erosiones y estrechamiento del espacio articular

Clasificacion a partir del daño cutaneo: CHECAR ESTA PARTE DEL VIDEO
Diagnostico

Puntacion cutanea de Rodnan:

Manejo: Revisar otra vez esta parte del video

ESCLERODERMIA LOCALIZADA

*CHECAR PPT*

ESCLEROSIS SISTEMICA Y DAÑO RENAL

 Daño renal es infrecuente en la esclerosis sitemica, pero es una complicacion grave y ocurre mas
frecuente en la forma clinica difusa
 Hipertension arterial refracteria complicada, anemia y falla renal

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad generalizada del tejido conjuntivo, de causa desconocida,
caracterizada por fibrosis en la piel y órganos internos, principalmente pulmón, riñón, tracto gastro intestinal,
corazón y vasos sanguíneos.

La enfermedad renal grave, también llamada crisis de esclerodermia renal, se desarrolla en 10-15 % de los
casos1,2 y tiene elevadas morbilidad y mortalidad. Los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de
enfermedad renal son: compromiso difuso y progresivo de la piel, los meses de invierno y la administración de
altas dosis de corticoides

Leer caso clinico: http://scielo.sld.cu/pdf/med/v52n3/med07313.pdf

Eclerodermia (libro)

La esclerosis sistémica es un trastorno inmunitario caracte- rizado por una fibrosis excesiva en múltiples
tejidos, una enfermedad vascular obliterante y signos de autoinmuni- dad, sobre todo la producción de
múltiples autoanticuer- pos. Aunque el término esclerodermia está muy aceptado en la medicina clínica, se
prefiere el nombre esclerosis sistémica porque se observa una fibrosis excesiva en múltiples órganos. La
afectación cutánea es la manifestación inicial habitual y aparece finalmente en alrededor del 95% de los casos,
aunque es la afectación visceral (del tubo digestivo, los pulmones, los rif\ones, el corazón y los músculos
esqueléticos) la que es responsable de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad. A la enfermedad limitada
a la piel se la llama también escle- roderrnia localizada.

La esclerosis sistémica se clasifica en dos grupos en función de su evolución:

• Esclerosis sistémica difusa, caracterizada por una afectación cutánea generalizada inicial, con una
progresión rápida y una afectación visceral temprana.
• Esclerosis sistémica limitada, con una afectación relativamente leve de la piel, limitada a menudo a
los dedos de la mano y la cara. La afectación de las vísceras es tardía, de modo que la enfermedad
sigue generalmente un curso bastante benigno. Esta presentación también se denomina síndrome
CREST por sus características frecuentes de calcinosis, fenómeno de Raynaud, altera- ción de la
motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiec- ta.s ias.

Patogenia

Se desconoce la causa de la esclerosis sistémica, pero la enfermedad se debe probablemente a tres procesos
inter- relacionados: respuestas autoinmunitarias, daño vascular y depósito de colágeno (fig. 5.28).

• Autoinmunidad. Se ha propuesto que los linfocitos T CD4+ que responden a un antígeno aún sin identificar
se acumulan en la piel y liberan citocinas que activan a las células inflamatorias y a los fibroblastos. Aunque los
infiltrados inflamatorios en la piel afectada. son escasos, comprenden linfocitos T,. 12 CD4+ activados. Varias
cito- cinas, como la IL-13 producida por los linfocitos T,.,2 y el TGF-~ producido por los macrófagos y otros
tipos de células, estimulan la producción de colágeno y proteínas de la matriz exh·acelular (p. ej., fibronectina)
en los fibro- blastos. Otras citocina.s reclutan leucocitos y propagan la inflamación crónica..

La presencia. de varios a.utoa.11ticuerpos, sobre todo de ANA, proporciona. información diagnóstica. y

pronóstica.. Se ha propuesto que estos anticuerpos estimulan la fibrosis, pero las pruebas en apoyo de esta
idea no son convincentes.

• Daño vascular. La enfermedad microvascula.r está presente de forma constante en las primeras fa.ses de la
esclero- sis sistémica.. Se han señalado los signos revela.dores de activación y lesión endotelia.l y aumento de
la activación plaquetaria. Sin embargo, se desconoce la causa de la lesión vascular; podría ser el
acontecimiento üúcia.dor o el resultado de la üúla.ma.ción crónica, y los media.dores libera.dos por las células
inflamatorias infligen un daño al endotelio microva.scula.r. Los ciclos repetidos de lesión endotelial seguidos
de agregación plaqueta.ria. llevan a la liberación de factores plaqueta.ríos y endotelia.les (p. ej., PDGF, TGF-~)
que desencadenan la proliferación endo- telia.l y la fibrosis de la íntima y periva.scula.r. Finalmente, el
esh·echa.miento genera.liza.do de los lechos microva.s- cula.res conduce a la lesión isquémica y la
cicatrización. Los va.sos pulmonares se afectan con frecuencia. y la hiper- tensión pulmonar resultante es una
complicación grave de la enfermedad.

• Fibrosis. La fibrosis progresiva característica de la enfer- medad puede ser la culminación de múltiples
anoma- lías, incluidas la acumulación de macrófagos activa.dos de forma alternativa, acciones de citocinas
fibrogénica.s
producidas por leucocitos infiltrantes, la hiperreactivi- dad de los fibroblastos a estas citocinas y la
cicatrización seguida del daño isquémico causado por las lesiones vas- culares. Los estudios realizados con
fibroblastos cultiva- dos procedentes de pacientes han señalado una anomalía intrínseca que hace a las células
producir cantidades exce- sivas de colágeno.

Morfologia:

En la esclerosis sistémica, los cambios más destacados se pro- ducen en la piel, el tubo digestivo, el sistema
osteomuscular y el riñón, pero las lesiones también aparecen a menudo en los vasos sanguíneos, el corazón,
los pulmones y los nervios periféricos.

Piel. La mayoría de los pacientes tienen una fibrosis difusa de la piel y una atrofia asociada, que suele empezar
en los dedos de las manos y las regiones distales de las extremidades superiores y se extiende en sentido
proximal hasta afectar a los brazos, los hombros, el cuello y la cara. Se ven edema e infiltrados perivas- culares
que contienen linfocitos T CD4+, junto con tumefacción y degeneración de las fibras de colágeno,que se hacen
eosinófilas. Los capilares y las arterias pequeñas ( 150-500 μm de diáme- tro) pueden mostrar un
engrosamiento de la lámina basal, daño endotelial y oclusión parcial. Con la progresión de la enfermedad, hay
una fibrosis progresiva de la dermis, que se une fuertemente a las estructuras subcutáneas. La fibrosis se
acompaña a menudo de un adelgazamiento de la epidermis, una pérdida de las crestas interpapilares, una
atrofia de los anejos dérmicos y un engrosa- miento hialino de las paredes de las arterio las y capilares
dérmicos (fig. 5.29B). Pueden aparecer calcificaciones subcutáneas, espe- cialmente en los pacientes con
síndrome CREST. En las fases avanzadas, los dedos se afilan y adquieren un aspecto de garra con una
movilidad articular limitada y la cara se convierte en una máscara demacrada. La pérdida del riego sanguíneo
puede llevar a úlceras cutáneas y cambios atróficos (fig. 5.29C) o incluso la autoamputación de las falanges
terminales.

Tubo digestivo. El tubo digestivo se afecta aproximadamente en el 90% de los pacientes. Puede darse una
atrofia progresiva y una sustitución fibrosa de la capa muscular a cualquier nivel del intes-
tino,peroesmásacentuadaenelesófago.Losdosterciosinferiores del esófago presentan a menudo una
inflexibilidad similar a la de una manguera. La disfunción asociada del esfínter esofágico inferior

da lugar a reflujo gastroesofágico y a sus complicaciones, como la metaplasia de Barrett (v. capítulo 15) y las
estenosis. La mucosa está adelgazada y puede ulcerarse, y hay una colagenización excesiva de la lámina propia
y de la submucosa. La pérdida de vellosidades y microvellosidades en el intestino delgado es la base anató
mica del síndrome de mala absorción que a veces se encuentra.

Sistema osteomuscular. Es frecuente en las primeras fases una inflamación de la sinovial, asociada a una
hipertrofia de sino- viocitos; la fibrosis aparece más tarde. Estos cambios recuerdan a los de la artritis
reumatoide, pero la destrucción articular no es frecuente en la esclerosis sistémica. En un subgrupo pequeño
de los pacientes (aproximadamente el 10%), puede aparecer una miositis inflamatoria indistinguible de la
polimiositis.

Riñones. Las alteraciones renales aparecen en dos tercios de los pacientes.Las más destacadas son las lesiones
vasculares. Las arterias interlobulillares muestran un engrosamiento de la íntima debido al depósito de
material mucinoso que contiene gluco- proteínas y mucopolisacáridos ácidos y una proliferación concén- trica
de células de la íntima. Estos cambios se parecen a los que se observan en la hipertensión maligna, pero en la
esclerosis sistémica las alteraciones se limitan a los vasos de 150a 500μm de diáme- tro y no siempre se
asocian a hipertensión. Sin embargo, aparece hipertensión en el 30% de los pacientes, y en el 20% evoluciona
de un modo especialmente rápido y ominoso (hipertensión maligna). En los pacientes hipertensos,las
alteraciones vasculares son más pronunciadas y se asocian a menudo a una necrosis fibrinoide de las arteriolas
que puede llevar a la trombosis y el infarto. Los fallecimientos se suelen producir por una insuficiencia
renal,que es responsable de alrededor del 50% de las muertes. No hay cambios glomerulares específicos.

Pulmones. Los pulmones se afectan en más del 50% de los casos. Esta afectación puede manifestarse en
forma de hiperten- sión pulmonar y fibrosis intersticial. El vasoespasmo pulmonar secundario a la disfunción
endotelial se considera importante en la patogenia de la hipertensión pulmonar. La fibrosis pulmonar, cuando
está presente, es indistinguible de la que se observa en la fibrosis pulmonar idiopática (v. capítulo 13).

Corazón. La pericarditis con derrame, fibrosis miocárdica y engrosamiento de las arteriolas intramiocárdicas
ocurre en un tercio de los pacientes. Debido a los cambios pulmonares, son frecuentes la hipertrofia y la
insuficiencia ventriculares derechas (cardiopatía pulmonar).

Características clínicas

La esclerosis sistémica tiene una relación mujer:hombre de 3:1y una incidencia máxima en el grupo de edad
de 50a 60 años. Aunque la esclerosis sistémica comparte características con el LES, la artritis reumatoide (v.
capítulo 21) y la polimio- sitis (v. capítulo 22), se distingue por los cambios cutáneos llamativos, sobre todo el
engrosamiento cutáneo. El fenómeno de Raynaud, causado por la vasoconsh·icción episódica de las arterias y
las arteriolas de las exh·emidades, se ve en casi todos los pacientes y precede a otros síntomas en el 70% de
los casos. El depósito progresivo de colágeno en la piel lleva a una rigidez creciente, especialmente de las
manos, con una inmovilización final completa de las articulaciones. Las asas capilares en los pliegues
ungueales están distorsionadas al principio de la enfermedad y después desaparecen. Hay u.na disfagia
atribuible a la fibrosis esofágica y la hipomotilidad consiguiente en más del 50%de los pacientes. Finalmente,
la destrucción de la pared esofágica lleva a una atonía y dilatación, especialmente en su extremo inferior. El
dolor abdominal, la obsh·ucción intestinal o el síndrome de mala absorción reflejan la afectación del intestino
delgado. Las dificultades respiratorias causadas por la fibrosis pulmonar pueden provocar una disfunción
cardíaca derecha y la fibrosis miocárdica puede causar arritmias o insuficiencia cardíaca.

Puede producirse una proteinuria leve en hasta el 30% de los pacientes, pero pocas veces es de la suficiente
gravedad como parn provocar un sú1drome nefrótico. La manifestación más sombría es la hipertensión
maligna, con el consiguien- te desarrollo de u.na insuficiencia renal mortal (v. capítulo 14), pero, si no se
produce, la progresión de la enfermedad puede ser lenta. En la mayoría de los casos, los pacientes se van
deteriorando de forma lenta a lo largo de muchos años, aunque la esperanza de vida está mejorando con un
mejor tratamiento de las complicaciones. La enfermedad tiende a ser más grave en los sujetos de raza negra,
especialmente en las mujeres de esta raza. A medida que ha mejorado el tratamiento de las complicaciones
renales, las complicaciones cardíacas y pulmonares se han convertido en la principal causa de muerte.

Casi todos los pacientes tienen ANA que reaccionan con varios antígenos nucleares (v. tabla 5.11). Dos ANA se
asocian fuertemente a la esclerosis sistémica. Uno dirigido contra la ADN-topoisomerasa I (anti-Sel 70) es muy
específico y se asocia a una mayor probabilidad de fibrosis pulmonar y e1úennedad vascular periférica. El otro,
un anticuerpo con- tra el centrómero, se asocia a una mayor probabilidad de síndrome CREST. Los pacientes
con este sindrome tienen una enfermedad cutánea relativamente limitada, a menudo confinada a los dedos
de las manos, los antebrazos y la carn, y calcificaciones subcutáneas. La afectación de las vísceras, incluidas las
lesiones esofágicas, la hipertensión pulmonar y la cirrosis biliai~ puede no darse o hacerlo de forma tardía. En
general, estos pacientes viven más que los que padecen esclerosis sistémica y tienen una afectación visceral
difusa desde el principio.