I.

EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito
lateral izquierdo, biotipo constitucional longilíneo, sin alteración en el estado músculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia
y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo
derecho.

Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a la

palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales,
rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.

FR: 20 resp. / min.

Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de

acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas
en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax,
en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación
normal. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel
normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en
piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia.
A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias
ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. A la palpación
de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix
ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas
ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Además por medio de maniobras de
palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la
auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se
aprecian soplo laringotraqueal y brónquico normales.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la
región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio,
pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se
palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y
Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la
sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron alteración en la
visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin
alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual
positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones
como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos
auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de color
gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o
cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia
anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas
cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez,
comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea.
Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia.
Amígdalas grado 1 y úvula normal.
Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,
visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de
Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde
región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración
normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI,
localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del
mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases
pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente.
De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos
los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de
ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y
posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al
quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio
intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la
región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto
espacio intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos
campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.
Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante
con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles,
ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores,
que deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina.