E.M.

José Manuel Velasco Álvarez

Dr. Francisco Caballero Cano
Propedéutica Médica & Simulación
HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Fecha de la consulta o historia clínica: 22 de noviembre de 2016

 Nombre del paciente:
 Edad: 10 años
 Sexo: Femenino
 Religión: Católica
 Edo. Civil: Soltera
 Domicilio:
 Nacionalidad: Mexicana
 Fecha y lugar de nacimiento:
 Fecha de ingreso: 22 de noviembre de 2016
 Fecha de egreso: N/A
 Persona responsable del paciente:
 Otro teléfono al quién avisar

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de garganta y fiebre.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenino de 10 años de edad, refiere odinofagia y disfagia de intensidad moderada

desde hace un día, los cuales se aminoran bebiendo líquidos calientes y se exacerba al hablar o
toser. Así mismo se acompañan de episodios febriles de 38 °C, ha tenido dos episodios hasta la
fecha. Recurrió a la automedicación, ingiriendo una tableta de clorfenamina compuesta de 500
mg cada ocho horas desde el inicio de los síntomas.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Presenta madre, padre, y tíos vivos. Existen en su familia

antecedentes de DM2, HAS, IAM, CACU, IRC y problemas articulares. No refiere que en su familia
existan enfermedades de la colágena, luéticos y fímicos, enfermedad de Wilson, hiper o
hipotiroidismo, otras endocrinopatías, neumopatías, alergias, epilepsia, otros neurológicos,
depresión, esquizofrenia, alteraciones de válvulas cardíacas, anemias, leucemias, linfomas, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Refiere haber tenido varicela a los 6 años. No refiere
haber tenido o tener infecciones en vías aéreas, HAS, síndromes gastroentéricos, anemias,
leucemias, linfomas, hemofilia, pie diabético, insuficiencia arterial o venosa, ulceras venosas o
arteriales, linfedema o elefantiasis, caídas, esguinces cervicales, traumatismos craneoencefálicos,
amputaciones, exceresis de tumoraciones de piel benignas, cirugías a corazón abierto,
colocaciones de marcapasos, broncoscopias, enfermedades infecciosas, paludismo, dengue,
tampoco refiere alergias a medicamentos o alimentos, ni enfermedades venéreas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tipo de vivienda: casa con paredes y techos de

ladrillo y cemento. 4 habitaciones, pisos de vitropiso, buena ventilación (8 ventanas grandes en
toda la casa), duermen 1, y 2 personas en cada cuarto, quedando dos vacíos (3 habitantes).
Cuenta con servicios de gas en cocina, excreta en baño, agua potable. Hábitos higiénicos: Se baña
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1 vez por día con cambio completo de ropa, se lava los dientes una vez por día. Desayuna, come y
cena balanceadamente. Escolaridad: Primaria. No refiere toxicomanías, tabaquismo, alcoholismo o
drogadicción.

ANTECEDENTES PEDIÁTRICOS: Paciente del sexo femenino obtenido de la primer gesta por
cesárea Kerr sin complicaciones por circular de cordón, anemia materna, hemorragia materna, etc.
Parto por cesárea por decisión de la madre. Respiró y lloró de inmediato al nacimiento, APGAR
9/10. Pesó 3.500 Kg, midió 54 cm, refiere esquema de vacunación completo, se le aplicó
cloranfenicol oftálmico, se realizó tamiz neonatal de talón, se le entregó a la madre para comenzar
con lactancia materna, la cual duró hasta los dos años de edad. No necesitó incubadora ni
reanimación neonatal.

Desarrollo motor grueso: Presentó sostén cefálico a los 3 meses, rodamiento a los 6 meses,
sedestación con ayuda a los 6 meses, sedestación sola a los 7 meses, gateo a los 10 meses,
bipedestación a los 13 meses, subir y bajar escaleras sin alternar los pies a los 2 años y 2 meses,
subir y bajar alternando los pies a los 4 años, y brincar en un pie a los 4 años y ocho meses.

Lenguaje: Manifestó sonidos guturales a los 6 meses, monosílabos a los once meses y bisílabos
hasta los 15 meses. Las frases de tres sílabas las estructuró a los 19 meses. Lenguaje fluido de más
de 3 palabras a los tres años.

Alimentación: Se alimentó del seno materno hasta los dos años. Se inició con papillas a los dos
años. Se le integró a la dieta familiar a los tres años y medio.

Dentición: Inició la dentición a los 8 meses. Posee 32 piezas dentarias, todas permanentes. Nunca
ha tenido caries. Actualmente, usa brackets.

SÍNTOMAS GENERALES: Presenta astenia, adinamia, disnea leve, disfagia, odinofagia, fiebre,
hiporexia. No refiere anedonia, pérdida o ganancia de peso, edema e ictericia

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Refiere disfonía, rinorrea hialina y ardor nasal. No refiere oculalgia,
prurito en cabeza, cara o cuello, caída de cabello, ardor escleroconjuntival, secreciones
conjuntivales, fotofobia, visión de colores, miodesopsias, visión borrosa, otorrea, otalgia,
hipoacusia, anacusia, hiperacusia, ageusia, dolor cervical o submaxilar, afonía, etc.

APARATO CARDIOLOGICO: Refiere disnea. No refiere palpitaciones, lipotimia ni síncope.

APARATO RESPIRATORIO:). Refiere tos no productiva y disfonía. No refiere tos húmeda, perruna o
de foca, bitonal, emetizante o cianozante, coqueluchoide, con o sin expectoración, hemoptisis,
afonía.

APARATOGASTROINTESTINAL:. No refiere glosodinia, nauseas, distensión abdominal, halitosis,

boca seca, disfagia, odinofagia, hematemesis, pirosis, dolor esofágico, meteorismo, flatulencias,
diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, expulsión de parásitos, acolia, hipocolia, prurito anal,
escozor anal, defecación con dolor o rectodinea, etc.
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GENITOURINARIO: Orina de 2 a 3 veces por día y 1 por la noche (antes de ir a dormir). No refiere
nicturia, ardor transmiccional, hematuria inicial o terminal, estranguria, disuria o tenesmo vesical,
urgencia, oliguria, anuria, poliuria, expulsión de litos o arenillas urinarias, piuria, etc. Tampoco
refiere prurito, ardor o escozor genital o vulvar, salida de secreciones uretrales, leucorragia,
crecimiento vulvar, hemorragia transuretral, sangrado genital externo por traumatismo, etc.

HEMATOLÓGICO: No refiere palidez de tegumentos o conjuntivas, gingivorragias, adinamia,

metrorragias, coagulación tardía, etc.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: No refiere mialgias, artralgias, dolores óseos, cervicalgia,

dorsalgia, lumbalgia, sacrococcigeodinea, etc.

ENDOCRINOLÓGICO: Refiere irritabilidad, No refiere poliuria, polifagia, pérdida de peso,

acroparestesias, aumento o disminución de la libido, insomnio, nerviosismo,, taquipsiquia,
taquilalia, diarrea funcional, piel húmeda, bradicardia, bradipsiquia, bradilalia, constipación.

NEUROLÓGICO: No refiere confusión, obnubilación, paresias, parestesias, hipostesias, anestesias,

hiperestesias, pérdida o disminución de la memoria, trastornos del sueño, perdida del
conocimiento, cefalea ni vértigo.

SIGNOS VITALES:

 T.A: 102/61 mmHg  Temperatura: 37.8 °C

 F.C.: 94 ppm  Peso: 35 kg
 F.R.: 22 rpm  Talla:1.25m

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, con fascies de dolor.
Consciente, orientada en las 3 esferas, cooperadora, tranquila, con actitud forzada por dolor. Entra
caminando por su propio pie. Hidratación normal, sin signo de la fóvea. Mediolínea, integra, bien
conformada.

EXPLORACIÓN FÍSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

CABEZA Y CUELLO: Cráneo normocéfalo sin tumoraciones, exostosis o hematomas; cabello con
textura normal, pliegues transversales de la frente presentes, cejas bien implantadas, párpados
normales con apertura y cierre normal, nariz recta sin rosácea, rinoma o pólipos. En cavidad oral
presenta normalidad odontológica sin signos patológicos en ésta. Lengua con apariencia normal.
Faringe hiperémica, sin secreciones, gránulos, edema, aftas. Amígdalas hipertróficas, hiperémicas
sin secreciones. La úvula no presenta desviación ni hiperemia. Oídos con implantación simétrica,
no hay signos de otorrea, otorragia, cuerpos extraños. Forma normal del tímpano.

No hay crecimiento de ganglios submaxilares, siendo éstos simétricos. No hay hipertrofia

parotídea. El cuello no presenta tortícolis, dolor a la palpación, bocio palpable y visible,
crecimiento de ganglios cervicales anteriores y posteriores. Reflejo de deglución presente, sin
desviación traqueal. No hay palpación de la glándula tiroides. Movimientos cervicales normales en
todos sus arcos. Pulsos venosos carotídeos homócritos y sincrónicos con el radial. No presenta
cuello ancho.
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CARDIOLÓGICO: En auscultación se aprecian ruidos cardiológicos normales, rítmicos. No hay
presencia de Trill, soplos, taquicardia, etc.

CAMPOS PULMONARES: Tórax normolíneo sin lesiones abrasivas o heridas por bala o arma blanca,
etc. Vello axilar presente. No hay presencia de telangiectasias. Movimientos respiratorios
normales sin taquipnea, bradipnea, polipnea o hipernea, hipopnea o batipnea, etc. A la palpación,
el tórax presenta movimientos respiratorios simétricos a la ampliación y amplexación, vibraciones
vocales normales, expansión torácica bilateral. Se auscultan ruidos respiratorios normales, sin
estertores, sibilantes, piantes, subcrepitantes, roncus, velcro, marginales o de cúbito, soplos
cavernosos, broncofonía, egofonía, etc.

GASTROENTEROLÓGICO: Abdomen con forma normal, no se observan estrías cutáneas ni

cicatrices. Sin desarrollo de vello pubiano. Presencia de abdomen plano y depresible. No hay
presencia de tumoraciones, útero grávido, ascitis, red venosa capilar o medusa, telangiectasias,
edema, estrías violáceas, herniaciones umbilicales, cicatrices por herida, colostomía, catéteres
dialíticos o vesicales, sonda de alimentación parenteral, hemorroides, etc. A la percusión se
registra timpanismo normal, sin percusión de megalias o tumoraciones en algún cuadrante
abdominal. Hay dolor leve a la palpación en epigastrio, no hay signos apendiculares, signo de
Blumberg en intestino grueso, signo de Murphy, Morris, MacBurney, psoas, obturador, talón
Rovsing, megalias, etc. Se ausculta peristalsis aumentada, sin soplo renal.

GENITOURINARIO: No se encuentran Giordanos ni izquierdo ni derecho, puntos ureterales

costovertebrales o subcostales, anteriores, medio e inferiores ausentes. No se observan signos
patológicos o de lesión.

OSTEOMUSCULAR: Columna cervical sin tortícolis, dolor a la palpación o alteraciones en la

movilidad. Columna dorsolumbar sin escoliosis, cifosis o alteración de la lordosis. No presenta
meningocele o mielomeningocele. En hombro no hay dolor a las maniobras exploratorias, signo
del arco doloroso, abducción, flexoextensión del hombro, signo del infra y supraespinoso. En
mano no existe dolor a la flexoextensión de dedos o carpos, polidactilia, sindactilia, dedos en
palillo de tambor, palmas eritematosas, hepáticas, etc. En extremidades inferiores no presenta
genu varum, recurvatum o flexum. Signo de cajón negativo, McMurray negativo. No hay presencia
de edema, úlceras, gangrena, abscesos o abscesos. Pulsos pedios, tibiales, poplíteos y femorales
presentes. No hay presencia de várices, flebitis, trombosis, Godette. Coloración normal de la piel.
Hay presencia de vello y ausencia de piel fría. En pie no se encontró halux valgus, equinovaro,
plano, talo y valgo, síndrome del túnel del tarso. No presenta esguinces de tobillo o rodilla.

NEUROLÓGICO: Marcha normal, no presenta marcha de pato, tabética, parapléjica, espástica,

parkinsoniana, etc.

Pares craneales:

 I OLFTATORIO: Presenta hiposmia. No presenta anosmia, parosmia, cacosmia,

alucinaciones olfatorias e hiperosmia.
 II OFTÁLMICO: No presenta hemianopsias homónimas o heterónimas, cuadrantopsias,
hemianopsia bitemporal o binasal, ceguera cortical, daltonismo, agnosia acromática. En el
examen de fondo de ojo se observa la papila, plano y amarillo con bordes bien definidos,
sin edema, arteria y venas retinianas normales (con presencia de pulso venoso, calibre
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normal, con hilos de plata. Excavación fisiológica normal. No hay hemorragias en llama ni
neuritis óptica retrobulbar.
 III PAR OCULOMOTOR, IV PATÉTICO Y VI MOTOR OCULAR EXTERNO: Presenta
movimientos oculares externos, internos; elevación del párpado superior presente y
normal. No presenta estrabismo convergente o divergente, parálisis de la verticalidad,
diplopía, nistagmo congénito, vestibular, cerebeloso, osoclonus, mioclonia, ocular, etc.
Pupilas isocóricas con reflejo fotomotor y consensual presentes, acomodación y
convergencia normales, pupilas con miosis y midriasis bilateral.
 V TRIGÉMINO: Reflejos corneano, glabelar y nasopalpebral presentes, maseterino normal
sin hiperreflexia, hipo o arreflexia. No presenta hipersensibilidad trigeminal por dolor.
 VII NERVIO FACIAL: Presenta movimientos faciales normales, sin disminución o parálisis
de movimientos de la mitad superior o inferior de la cara. No hay signos de Bell, Revilliod,
etc.
 VIII ACÚSTICO: No presenta hipoacusia de conducción de Weber, Rinné negativo. No hay
presencia de Romberg, Tandem, etc.
 IX GLOSOFARÍNGEO: No presenta hipogeusia, ageusia o parageusia.
 X VAGO: Tono de voz normal, no hay asimetría en el velo del paladar, con descenso y
elevación normal de éste. No presenta disfagia, regurgitación de alimentos por la nariz ni
voz nasal, afonía o disnea con tiraje o cornaje.
 XI ESPINAL: Elevación simétrica de hombros con fuerza y trofismo normal. Función normal
de la rotación de cabeza.
 XII HIPOGLOSO: Movimientos linguales normales, lengua eutrófica. No presenta disartria,
deglución o masticación alteradas.

SISTEMA MOTOR: Coordinación de movimientos alternos y repetitivos normales. Se presenta

eutrofia muscular, tono normal, sin signo de navaja o rueda dentada. No existe parálisis o paresia,
hemiplejia o hemiparesia, cuadriplejía o cuadraparesia, paraplejía o paraparesia, monoplejía o
monoparesia, diplejía o disparesia, fatigabilidad, etc. Escala de Daniels 5/5.

Reflejos osteotendinosos con normorreflexia: nasopalpebral, glabelar, superciliar, maseterino,

bicipital, estiloradial, tricipital, cubitopronador, rotuliano, aquileo. No hay clonus. Reflejo
corneopalpebral con respuesta, consensual, conjuntivo palpebral, elevación del palatino, faríngeo
con contracción de constrictores y sensación nauseosa, cutáneoabdominal, plantar, extensor
normal. No presenta reflejo de Babinski, Gordon, Oppenheim, etc. No presenta hociqueo,
prensión forzada, palmomentoniano de marinesco, Hoffman, plantar tónico, etc.

En coordinación neuro-muscular: No hay ataxia, Romberg. Pruebas índice-nariz y talón-rodilla con

dinámica normal.

SISTEMA SENTITIVO:

 Discriminación táctil normal, grafestesia normal, sensibilidad térmica normal, sensación de

vibración y posición normales, sensación de dolor normal. No hay hipoestesia, hipoalgesia,
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analgesia, parestesia, alodinia, hiperpatia, aloestesia, poiquiloestesia, extinción sentitiva,
etc.
 En sistema piramidal hay buena discriminación de puntos, no hay asterixis, Hoffman. No
hay hemiplejía, hemiparesia, cuadraplejía o cuadraparesia. Sistema extrapiramidal
presenta movimientos gruesos normales, sin paraplejía o paraparesia, monoplejía o
monoparesia, polineuropatía o parálisis nerviosa aislada.
 En gnosia presenta gnosia. Esterognosia, morfosignosia, ahilognosia normales presentes.
 Lenguaje normal. Prosodia lingüística normal, sin afasia o palilalia. Escritura normal, lexia
normal, cálculo matemático normal.
 Estado de consciencia: Tiene lucidez, sin confusión, estupor o coma.
 Sistema meníngeo: Ausencia de rigidez de cuello, signos de Kerning, Brudzinsky, etc.
 Glasgow 15/15
 Nervios periféricos: No hay signo de radial o mano en péndulo, mano del predicador,
Duchenne o Dejerine-Klumpke, etc.
 No hay tics vocales, motores simples o complejos como ecolalia, palilalia o coprolalia.

CEREBELO: Marcha estable y normal. No presenta propulsión, retropulsión, lateropulsión, marcha

titubeante o de ebrio, asinergia, dismetría, temblor cinético o descomposición del movimiento, etc.

DERMATOLÓGICO: Coloración normal de piel y tegumentos. No presenta estrías ni cicatrices,

máculas, pápulas, placas, vegetación, nódulos, tumores, vesículas, ampollas, pústulas, escamas,
queratosis, costras, escaras, fisuras, pérdida de sustancia, atrofia, esclerosis o liquenificación.

ENDOCRINOLÓGICO:

Presenta facie de dolor. No presenta manos acromegálicas, diastema, adelgazamiento, sudoración,

mixedema pretibial, acropaquia, exoftalmos, retracción palpebral, piel seca, caída de cabello,
engrosamiento ungueal, uñas frágiles, edema matutino palpebral, palmas o plantas amarillentas,
bocio, cabellos finos, calvicie focal, piel gruesa, uñas quebradizas, acné, hirsutismo, luna llena, giba
de búfalo, cuello alado, crisis de rubor, hipotensión ortostática, seborrea, hábito androide,
hipertrofia laríngea, signo de Trousseau, Chvostek, crisis tetánicas, etc.