Matías San Martín Cirugía I N°06 23/04/03

Odontología III año U. de Chile

HERIDAS Y CURACIONES

El objetivo de esta clase es conocer en gran medida situaciones o lesiones a las cuales nosotros nos vamos
a ver enfrentados dentro de nuestra práctica como son las heridas, algo que parece tan sencillo, pero que
requiere un conocimiento muy cabal de lo en que consiste una herida, los mecanismos de producción, la
anatomía en relación a la zona, los factores anatómicos que determinan cuan importante va a ser o no una
herida, factores de la fisiopatología como por ejemplo cómo se desarrolla una herida y su manejo básico. En
la segunda parte de la clase veremos algo de apósitos y curaciones, una labor que si bien es cierto no la
realizamos nosotros de forma práctica, ya que generalmente es parte de la enfermería; como profesionales
debemos saber qué curación hacer en determinado momento.

Primero veamos una definición de lo que es una herida:

Lesión intencional o accidental sobre algún epitelio caracterizada por una solución de continuidad

Lo primero que se nos viene a la cabeza es la presencia de piel o mucosas, es decir, para que exista una
herida tiene que haber una lesión accidental (traumatismo por ejemplo) o voluntaria (hoja de un bisturí
manipulada por nosotros) y lo que la define es que existe solución de continuidad, es decir, hay ruptura de la
primera capa de protección que en este caso es la piel o en caso de cavidades las mucosas. Hay distintas
formas y grados de alteración de la solución de continuidad como vemos en la imagen

Si nos fijamos con detención cada una de las lesiones tiene un aspecto diferente, lo que se puede deber a
. un mecanismo de producción distinto, por lo tanto se debe realizar también un tratamiento distinto.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre úlcera y contusión. La palabra contusión significa golpe y en
este caso la úlcera o la herida va a ser la consecuencia de una contusión. Una contusión siempre provoca
una lesión sea con o sin solución de continuidad, pero la contusión es el factor que la causa.
Hay que diferenciar entre herida que es una lesión en piel y úlcera que es una lesión en mucosas

☺ ETIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Agentes físicos (golpe, temperatura)
Agentes Químicos (cáusticos)
Agentes biológicos (animales, insectos)
Quirúrgicas
Condición Médica (tróficas, vasculares, pie diabético por ej)
Alteraciones de la inmunidad: úlcera recurrente oral (URO) o afta
Neoplásicas
Nos referiremos especialmente a las heridas de tipo traumático y quirúrgico.

La mayoría de las lesiones por lo general son de bordes y límites difusos, poco definidos y arbitrarios, a
diferencia de un acceso quirúrgico cuyos limites están claros, se nota perfectamente desde donde hasta
donde van las incisiones.

Anatomía e Histología
No debemos olvidar nunca la anatomía. Cuando nosotros tenemos una herida o un acceso quirúrgico
estamos planificando cuando y dónde vamos a abrir y acceder la zona afectada, cuando hay un accidente
debemos considerar los factores anatómicos, por ejemplo el nervio facial, una lesión extensa en la cara podría
llegar a seccionar una de las ramas de este nervio, o se puede ver afectado alguna estructura muscular,
glandular o vascular importante, esto último es muy importante pues lo primero que debemos hacer es
controlar la hemostasia para lo cual tenemos que conocer qué vasos están comprometidos. Debemos tener
un conocimiento completo de las regiones anatómicas de cara y cuello que serán nuestra área de trabajo.
Otro punto importante es la histología, reconocer un epitelio, el conectivo subyacente con sus vasos
sanguíneos, la lámina basal, los distintos estratos celulares epiteliales y la capa de queratina cuya cantidad
dependerá de la zona, si es de roce o contacto o no, mucosa o piel.

I certamen - Cirugia I
Prof. Dr. Luis Córdova 1
Matías San Martín Cirugía I N°06 23/04/03
Odontología III año U. de Chile

Mecanismo
Veíamos al principio la imagen de la niña, víctima de un atropello, es una lesión en toda la línea media de
la cara. Tenemos que empezar a descomponer que pasó en este caso; probablemente la contusión no fue
directamente en la cara, pero si vemos que hubo un arrastre y posiblemente sobre un superficie lisa. Esto está
explicando un tipo de lesión que se llama erosión y que va a condicionar la profundidad de la lesión, a
diferencia de una lesión bastante más profunda donde probablemente hubo acción de un objeto cortante.
Dentro del mecanismo tenemos que conocer algunos conceptos:

Objeto contundente, punzante, cortante, corto punzante: cada uno provocará distintos tipos de lesiones
Dirección del golpe
Energía cinética o velocidad: a mayor velocidad mayor daño
Fricción
Presión
Superficie del objeto que provoca la lesión

☺ FISIOPATOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Fase Hemostática (0 - 6 hrs): a penas haya solución de continuidad o exposición del conjuntivo se van a
establecer mecanismos de protección y de limitación de la pérdida sanguínea en particular toda la
cascada de la coagulación, antes de eso la cascada plaquetaria y antes de eso toda la fase
neurogénica.

Fase Inflamatoria (0 - 72 hrs): desde que se produce la lesión hasta unos 3 días después cuando se
produce la liberación de todos los mediadores, hay aumento de permeabilidad, edema, aumento de
volumen, impotencia funcional, etc.

Fase Proliferativa (5 - 21 días): ya tenemos todos los elementos celulares adecuados, comienza la
proliferación de las células que necesitamos, en este caso fibroblastos para reparar el conjuntivo o células
epiteliales para reparar el epitelio. Cuando no hay perdida de tejido las mismas células pueden reparar la
lesión, pero si la pérdida es extensa hay que usar técnicas quirúrgicas como por ej rotar colgajo para
ayudar en la reparación.

Fase de Remodelación (21 días - 1 año): involucra los procesos de Regeneración y Cicatrización. Es la
etapa más larga, todos hemos visto como va cambiando una cicatriz y esto se explica por dos fenómenos.
Uno es el desarrollo de células como los miofibroblastos que van a provocar que la cicatriz se retraiga que
por un lado es bueno ya que la cicatriz se achica y por otro es malo ya que puede provocar retracción de
tejidos vecinos. (nunca mencionó el otro fenómeno)

Fase de contracción de la cicatriz

Estas dos últimas etapas, que son las menos escandalosas siempre hay que tenerlas presentes y bajo control

☺ CLASIFICACIÓN
Morfológica**
Estructuras involucradas
Infeccioso**: va a determinar cuando podemos indicar algunas maniobras como la administración de
antibióticos, protección con apósito u otras.
Médico – legal
Temporal: clasifica las heridas en agudas cuando su proceso de reparación no va más allá de 3 semanas
(mayoría de las heridas) y en crónicas cuando su proceso de reparación dura sobre las 3 semanas (úlcera
de pie diabético, úlcera varicosa, úlcera atrófica) generalmente asociadas a condiciones médicas.

♦ CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
1. Lesiones sin solución de continuidad
Contusión: golpe que puede provocar extravasación o ruptura de vasos en el conjuntivo.
- Equimosis
- Hematoma

I certamen - Cirugia I
Prof. Dr. Luis Córdova 2
Matías San Martín Cirugía I N°06 23/04/03
Odontología III año U. de Chile

La equimosis es la extravasación de sangre al conjuntivo que da como signo clínico un cambio de coloración
en la piel, no hay colección de sangre, no hay límites definidos. En el hematoma hay colección de sangre en
algún espacio determinado cerrado por una malla de conjuntivo dependiendo del tiempo con un contenido
más o menos líquido según haya pasado el tiempo. El signo clínico del hematoma es el aumento de volumen.

2. Lesiones con solución de continuidad

Erosión: interrupción parcial del epitelio que se conoce como desfaselación del epitelio. En algunos puntos
se expone el conjuntivo y en otros no. (imagen de la niña al comienzo de la clase)

Herida Cortante: limites definidos, podemos ver claramente donde se inicia y donde termina esta lesión, se
pueden observar los distintos planos. Su mecanismo de producción necesariamente involucra un objeto
cortante (filo)

Herida contusa- cortante: es de tipo mixta, existe una herida cortante de límites definidos, pero se
diferencias de la anterior en que sus bordes son anfractuosos, muy irregulares. Está asociada a un objeto
contundente

Herida con pérdida de tejido: hay mayor destrucción. El mecanismo de producción es distinto, hubo
mucha energía cinética como en un accidente automovilístico. Hay desgarro de tejido, bordes muy
irregulares, pérdida de estructura ósea, etc.

Herida a colgajo: un colgajo es un segmento de tejido que tiene un pedículo cutáneo gracias al cual va a
llegar irrigación hacia el extremo del colgajo. Se produce por objeto cortante. Dependerá del grosor del
pedículo, del ancho y de las estructuras vasculares comprometidas, la vitalidad que tendrá el colgajo.

Amputación traumática

Herida por arma de fuego: hay liberación de energía importante y destrucción masiva. Dependerá de si
hay estallido, de la distancia de disparo, etc. Se van a producir distintos tipos de lesiones; desde lesiones
circulares de entrada, lesiones difusas de salida, lesiones ampliamente destructivas (escopetas), etc.

Quemaduras: se van a clasificar dependiendo de la zona de la piel afectada.

- Tipo A: superficial, hay compromiso epitelial (quemadura solar). Recuperación total
- Tipo AB: compromete la parte más superficial del conjuntivo. Recuperación mixta, depende de el
comportamiento de la lesión, del tiempo, etc.
- Tipo B: es más profunda, compromete totalmente el conjuntivo. Necesita injerto para su recuperación.

☺ FACTORES QUE DETERMINAN EL TRATAMIENTO

Tipo de herida
- planos anatómicos comprometidos
- mecanismo de producción

Politraumatismo: puede demorar el tratamiento ya que hay que solucionar todos los demás problemas que
trae el paciente

Tiempo: tiempo que transcurre desde que se produjo la lesión hasta que se reparó. A medida que más
pasa el tiempo hay un crecimiento exponencial de los gérmenes que están en una herida. El número
crítico de gérmenes es 100.000 x gr. de tejido analizado, esta cifra se alcanza a las 5 hrs. Por lo tanto una
herida de más de 5 hrs. se considera infectada.

Condición médica del paciente: diabetes, HTA, insuficiencia venosa o arterial, etc.

Recursos: recursos del centro de atención donde concurre el paciente (consultorio rural, hospital, clínica,
etc).

Experiencia: del profesional que lo recibe.

I certamen - Cirugia I
Prof. Dr. Luis Córdova 3
Matías San Martín Cirugía I N°06 23/04/03
Odontología III año U. de Chile

Tratamiento
Lo primero que se debe hacer es evitar que el paciente se desangre (recuperar la hemostasia) que es el
objetivo principal del tratamiento de las heridas.
Realizar técnica aséptica antes de las 6 primeras horas.
Aseo remover elementos contaminados (vidrios, piedras, arena, dientes fracturados, etc.)
Preparación del campo estéril
Anestesia local o general
Aseo quirúrgico: remover elementos contaminados (vidrios, piedras, arena, dientes fracturados, etc.), que
no favorecen la reparación de la lesión. Aparte la acción mecánica se utiliza suero fisiológico (NaCl 0,9%)
en forma abundante.
Hemostasia local
Reconstrucción: de tejidos óseos, tejidos blandos y tejidos dentarios.
Cierre
- Primera intención: acercamiento de los dos bordes de la herida. Hay un enfrentamiento perfecto de los
bordes, no hay pérdida de tejido.
- Segunda intención: hay pérdida de tejido y por lo tanto queda un espacio entre los bordes de la herida.
Será el tejido conjuntivo el que va reparar el tejido perdido.

Medidas complementarias
Drenaje (caída libre, aspirativo): del contenido tanto hemático como seroso de la zona operatoria.
Reposo
Régimen
Analgesia
Revulsivos: fisioterápicos para disminuir la inflamación (frío o calor)
Antiinfecciosa (ATB)***
Inmunoprofilaxis antitetánica
Inmunoprofilaxis antirrábica
Kinesiterapia

Heridas quirúrgicas
Extracción dental
Mucosas
Piel
Son heridas que nosotros estamos haciendo en la cavidad aéreo digestiva, nosotros determinamos su
extensión, profundidad, etc.

Riesgo infeccioso
Va a depender de la zona anatómica donde se encuentre la lesión ya que estará expuesta a la acción de la
flora propia de esa zona. Las zonas más riesgosas son la piel, la cavidad aéreo digestiva y las estructuras
dentarias y periodontales. La transgresión de la técnica aséptica genera mayor riesgo infeccioso al igual que
la condición médica del paciente.

♦ CLASIFICACIÓN INFECCIOSA
1. Limpia: herida quirúrgica sobre superficies que no sean de la cavidad aéreo digestiva ni peritoneal. No
requieren de terapia antibiótica profiláctica
2. Limpia contaminada: herida quirúrgica dentro de una cavidad séptica. Necesita antibióticos para evitar
colonización.
3. Contaminada: en una lesión por accidente automovilístico por ejemplo, hay bacterias comprometidas ya
que hubo contacto con el pavimento, elementos extraños, etc. Lo más probable es que como no pasó las
6 horas el número de gérmenes no llegó al nivel crítico.
4. Sucia o infectada: herida quirúrgica, pero en relación a un proceso séptico. Un abceso, una herida con
colecciones purulentas dentro.

El paso de contaminada a infectada depende del tiempo que haya transcurrido, del número inicial de
gérmenes ( no es lo mismo hacerse una herida con la punta de una mesa que una herida por mordedura de
perro) y del estado del paciente

I certamen - Cirugia I
Prof. Dr. Luis Córdova 4
Matías San Martín Cirugía I N°06 23/04/03
Odontología III año U. de Chile

Indicación de terapia antibiótica (ATB)

Herida limpia: ninguna
Herida Limpia contaminada: ATB profiláctica siempre
Herida contaminada: Tratamiento antibiótico
Herida infectada: Tratamiento antibiótico

La vía de administración va a depender del estado general del paciente, si está hospitalizado se aprovecha la
vía venosa, si está en su casa utilizamos comprimidos.

Complicaciones inmediatas o agudas

Infección
Necrosis
Reacción a cuerpo extraño
Hematoma
Seroma (exudado seroso)

Complicaciones tardías
Reacción a cuerpo extraño: formación de tejido granulomatoso alrededor del cuerpo extraño, fístulas, etc.
Infección secundaria
Retracción
Queloide: reacción exagerada del tejido conjuntivo, hiper producción de fibras.

Secuelas
Alteración función estomatológica
Alteración cosmética
Alteración sicológica
Cicatriz
Fístula
Alteración sensitiva - motora (sección de un nervio)
Epífora (compromiso del canal lagrimal)

El mecanismo determina el pronóstico, va a ser distinto una herida con poca perdida de tejido a una con gran
destrucción, etc.

☺ CURACIONES O APÓSITOS
Curación o apósito es lo mismo. Una curación es una protección, nosotros ya logramos recuperar la
integridad del epitelio, por lo tanto ahora debemos proteger con un dispositivo mecánico, para que se
absorba el exudado inflamatorio, darle calor y favorecer los mecanismos de reparación celular

Manejo local de las úlceras

Úlceras superficiales (sin pérdida de la integridad de la piel)
– Barrera líquida (povidona) o apósito laminar semipermeable adhesivo.

Ulceras profundas :

1.º LIMPIEZA:
- Suero salino fisiológico
- Povidona yodada, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito, se considera que pueden retrasar la
curación, (deshidratación, toxicidad dependiente de la concentración, RAM sobre el proceso de
curación).
2.º DESBRIDAMIENTO: Retiro de todo tejido necrótico
- Escaras necróticas retrasan el proceso de curación.
- Todo elemento extraño contribuye a la proliferacíón de gérmenes patógenos

I certamen - Cirugia I
Prof. Dr. Luis Córdova 5
Matías San Martín Cirugía I N°06 23/04/03
Odontología III año U. de Chile

3.º HEMOSTASIA: al hacer el aseo puede sangrar por lo tanto constantemente hay que estar coagulando,
comprimiendo.
4.º APÓSITOS

POVIDONA YODADA 10 %
Antiséptico de uso tópico bactericida
Actúa sobre bacterias, hongos, virus, protozoos y esporas.
Aplicación empapando con una gasa estéril directamente sobre la piel, después de lavarla y secarla.
Observaciones:
– Reacciones cutáneas locales
– Alergia a medicamentos iodados.
– Interfiere en las pruebas tiroideas
– Atraviesa la barrera placentaria
– Excreción por leche materna.

Requisitos de un apósito
Mantener ambiente húmedo: favorece la migración celular, la angiogénesis, previene deshidratación y
actúa como Aislante térmico
Barrera
Ambiente térmico
Intercambio gaseoso
Circulación sanguínea
Absorber y eliminar exudados
Adaptable
Fácil manipulación
No alergizante

Clasificación de los apósitos

Pasivos: no le hacen nada al tejido aparte de protegerlo. Ej: gasa, apósito tradicional, espuma. Actúan
como barrera mecánica
Interactivos: como su nombre lo indica interaccionan con el tejido de la herida. Ej: tull, espuma hidrofílica,
apósitos transparentes. Están lubricados, se usan en caso de erosión.
Bioactivos: aportan elementos de la matriz que le faltan al sitio de la herida. Ej: hidrocoloides, hidrogel,
alginatos.

Más información: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm

Transcrita por Nathalia Salinas

I certamen - Cirugia I
Prof. Dr. Luis Córdova 6