UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO

SESION 8
Paciente de sexo femenino de 50 años de sexo masculino años ingresa a
emergencia presentando Un bulto en el área en uno de los lados del pubis
con dolor intenso. Paciente refiere De vez en cuando, dolor e hinchazón alrededor de los
testículos y que se hace más notorio cuando estás erguido y especialmente si toses o haces algún
esfuerzo, trabaja en construcción. LOTEP, piel y mucosas hidratadas, piel turgente, higiene
adecuada, se le controla funciones vitales: P.A: 90/60mmhg, FC: 80X, FR: 20X, SAT: 99%, T:
38.5, paciente niega presentar antecedentes familiares no hipertensos ni diabéticos, tampoco es
alérgico a ningún medicamento.
Al examen a nivel toraxico, campos pulmonares ventilados, no hay presencia de ruidos sobre
agregados, abdomen doloroso a palpación se le observa un bulto en el área sobre un lado del
pubis
Le solicitan examen de hemograma completo, examen de orina, ecografía abdominal bajo,
Viene laboratorio con los resultados de los exámenes complementarios al ingreso fueron
CASO CLINICO
leucitosis de 17100, neutrófilos: 94.6 %, Hg:12.2 g/dl Hto: 36.1 % se le canaliza vía periférica
CUIDADO
pasando solución salina DEelENFERMERIA
y se maneja EN SALUD DEL ADULTO I
dolor en el paciente.
Paciente se le prepara para la cirugía, con anestesia regional (A. Raquídea) termina la
intervención sin ninguna complicación.
Se le traslada a URPA a la unidad de Recuperación Post Anestésica donde se le dio vigilancia
continua para evitar una posible complicación, paciente aun con el efecto de la anestesia
Raquídea aun sin sensibilidad en miembros inferiores, quejumbroso, se le controla funciones
vitales: P.A: 90/60mmhg, FC: 80X, FR: 20X, SAT : 97%, T: 37.0 , al levantar cobertores se
observa una heridas operatorias aprox de 10cm, cubierto con gasa y esparadrapo limpio y seco.
INDICACIONES
• NPO
• Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I- frasco
• Ciprofloxacino 200mg EV cada 12 horas ESCUELA DE ENFERMERÍA
2021
.Metronidazol 500mg EV cada 12 horas
• Ketoprofeno 100 mg EV cada 12 horas
• Tramal 100mg SC condicional al dolor
• Omeprazol 40mg 50 mg IV C/8h.
• Ondasetron 8mg IV STAT.
• CFV Y BHE
 CASO CLINICO

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo:
o Facies:
o Actitud y postura

- Piel y faneras
o
- Tejido celular subcutáneo
o
Examen físico regional
o Céfalo caudal

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
Patrón 1: Percepción de la
salud

Patrón 2: Nutricional –  
Metabólico

Patrón 3: Eliminación Paciente aun con el Heridas operatorias aprox

efecto de la anestesia de 10cm
Aun sin sensibilidad
en miembros Metronidazol 500mg EV
inferiores. cada 12 horas
Quejumbroso
Patrón 4: Actividad y
ejercicio

Patrón 5: Sueño - Descanso

Patrón 6: Cognitivo -
Perceptivo

Patrón 7: Autopercepción-
Autoconcepto

Patrón 8: Rol: Relaciones

Patrón 9: Sexualidad –
Reproducción

Patrón 10: Tolerancia al

estrés

Patrón 11: Valores –

Creencias
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de por
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado
datos (Características
dominios Definitorias)

         

       

Dominio 11 Metronidazol Paciente presente herida quirúrgica   Herida quirúrgica

Seguridad/ protección Medicamento antiinfeccioso microbiano de aproximadamente 10 cm cuya Riesgo de
Clase 1 que pertenece al grupo de los complicación operatoria podría ser infección
Infección imidazoles, Usado para el tratamiento una infección de la herida lo que 00004
de Profilaxis de infecciones podría retrasar la recuperación de la
Datos objetivos: postoperatorias, especialmente en cirugía.
 Herida cirugía colorrectal o contaminada.
operatoria aprox
de 10cm Herida operatoria
 Metronidazol Una herida quirúrgica es un corte o una
500mg EV cada incisión en la piel, se realiza con una
 12 horas) finalidad curativa o paliativa.
Datos subjetivos:
 Paciente aun
con el efecto de
la anestesia
 Aun sin
sensibilidad en
miembros

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.
2. Riesgo de infección r/c herida quirúrgica
3.
4.
5.

b. Planificación
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO II: Salud fisiológica CLASE L: Integridad tisular PATOLOGIA
Resultados que describen la condición y función
de los tejidos corporales de una persona
DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

Dominio 11 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

Seguridad/ protección CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
Clase 1
Gravemente
Infección
comprometido
110101 temperatura de 1
Riesgo de infección r/c herida quirúrgica la piel Sustancialmente
3 5
comprometido
1101- 110113 integridad de la
Integridad tisular: piel
2 3 5
piel y membranas Moderadamente
mucosas comprometido
3
Levemente
comprometido
4

No comprometido
5
 IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVEL ESPECIALIDAD SERVIC PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

IO
N1: DOMINIO IV N2: CLASE: V PATOLOGIA
Seguridad: Control de riesgos
Cuidados que apoyan la protección contra
daños
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
Protección contra las infeccione - 6550
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA
Prevención y 1. Observar los signos y  Se observará los signos y
detección síntomas de infección síntomas de las posibles
precoces de la sistémica y localizada infecciones que se podrían
infección en manifestar a lo largo de la
Dominio 11 pacientes de 2. Vigilar el recuento estadía del paciente en el
Seguridad/ protección absoluto de granulocitos, el hospital para así tomara medidas
riesgo.
Clase 1 recuento de leucocitos y la de protección como
fórmula leucocitaria administración de fármacos
Infección
antimicrobianos
3. Inspeccionar el estado de  Al ver el número de granulitos y
Riesgo de infección r/c herida quirúrgica leucocitos evaluaremos que no
cualquier incisión/herida
quirúrgica. se esté desarrollando una posible
infección que no se manifiesta a
simple vistas
 Inspeccionado la piel
constantemente evitaremos la
formación de alguna infección o
irritación en la zona quirúrgica
que pueda comprometer la
recuperación del paciente.
 EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE DE
RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES
SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA

Dominio Riesgo de 5 110101 temperatura El paciente ha logrado una

11 infección r/c 5 de la piel 5 recuperación del 83 %
5 (PS/PD) *100
Seguridad/ herida
protección quirúrgica 110113 integridad de (10/ 12)* 100= 83 %
Clase 1 la piel
Infección

V. EVALUACION
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA
 Ciprofloxacino 200mg EV cada 12 horas

.Metronidazol 500mg EV cada 12 horas

• Ketoprofeno 100 mg EV cada 12 horas

• Tramal 100mg SC condicional al dolor

• Omeprazol 40mg 50 mg IV C/8h.

FICHA FARMACOLOGICA

NOMBRE MECANISMO INDIC CONTRA INTERACCIO REACCIO CUIDADO DE

GENERICO DE ACCION ACION N N ENFERMERI
ES INDICACION ADVERSA A
ES