ANATOMÍA DE LOS PÁRPADOS

Etimología:

La palabra párpado viene del supuesto término latín vulgar palpetrum, proveniente del latín
palpebra, de donde viene pálpebra. Está compuesta por el verbo palpare, "palpar" o "palpitar", y
el sufijo brum-bra equivalente a fero, que indica "llevar" (al igual que vértebra o cerebro).

Definición:

Los párpados designan las placas de piel que se sitúan encima de los ojos. Pueden abatirse para
que se puedan cerrar los ojos. Este acto voluntario o inconsciente cuando guiñamos los ojos
permite proteger a los ojos de las agresiones externas. Los párpados también son útiles para
atenuar la luz, especialmente a la hora de dormir. También juegan un papel importante para
hidratar la córnea, lo que permite limpiar el ojo. La piel de los párpados es fina ya que no mide
más de 0,5 mm de espesor. 

Los párpados son velos musculo membranosos situados de canto en la base de la órbita, por
delante del globo del ojo, al que, según las circunstancias, descubren o cubren. Lo descubren para
permitir la visión, y lo cubren para protegerlo contra los agentes exteriores y contra los efectos
nocivos de una luz demasiado viva.

Funciones:

 Protección del globo ocular

 Contribuyen a la formación de la película lagrimal
 Distribuyen la película lagrimal
 Colectan la lágrima y la expulsan hacia la vía lagrimal (Bomba)
 Párpados

Párpado del ojo izquierdo; imagen en el medio: Párpado izquierdo cubriendo el ojo, ojo cerrado.

Los párpados, dos para cada ojo, se designan párpado superior y párpado inferior. El párpado
superior es más extenso que el párpado inferior. A pesar de algunas diferencias de detalle, ambos
párpados son bastante parecidos.
Configuración externa

Los párpados presentan cada uno dos caras, una anterior o cutánea y la otra posterior o mucosa y
dos extremos, uno interno y el otro externo. La cara cutánea del párpado inferior es convexa y su
parte inferior se observa un surco transversal a menudo remplazado por una prominencia en
forma rodete.

El párpado superior muestra un aspecto muy diferente cuando está cerrado (*) o abierto (*) :
cuando está cerrado se ajusta al globo ocular, estando relacionado por su parte superior con el
surco orbitopalpebral superior. Cuando se abre, forma una especia de cojinete que se sitúa detrás
del surco orbitopalpebral

La cara mucosa de ambos párpados es cóncava y se amolda perfectamente a la superficie del

globo.

El párpado inferior y el párpado superior se reúnen en sus extremos formando la comisura lateral
o exterior y la comisura medial o interna. Las partes de los párpados que se conectan sin solución
de continuidad con la ceja en el caso del párpado superior o con el tejido de la mejilla en el caso de
párpado inferior reciben el nombre de borde adherente o limbo o surco orbitopalpebral superior y
surco orbitopalpebral inferior.

Los borde libres de ambos párpados, que se juntan cuando el ojo está cerrado, delimitan la
abertura palpebral que es más o menos extensa según que el ojo esté más o menos cerrado. En el
borde libre palpebral se divide en porción lagrimal y porción ciliar. La porción lagrimal, está
completamente desprovista de pestañas y representa un 10-15% del borde libre. En su espesor
están contenidos los conductos lagrimales. En la porción ciliar se encuentran las pestañas,
estructuras pilosas de 8 a 10 mm de largo en el párpado superior y de 6 a 8 mm en el párpado
inferior. Su número es de 100 a 150 en el caso del párpado superior y de 70 a 75 en el inferior. En
ambos casos están dispuestas en una sola fila pero a distintos niveles. También se encuentran en
esta porción, las glándulas de Meibomio, las glándulas de Zeis y las glándulas de Moll
Configuración interna

Los párpados están formados por varias capas superpuestas (*):

 La piel de los párpados es muy fina con numerosos pelos pequeños en su superficie
exterior con glándulas sebáceas asociadas, poco desarrolladas. Las glándulas sudoríparas
son pequeñas pero abundantes
 La capa celular subcutánea es también muy delgada y está formada por tejido conjuntivo
laxo. Se deja fácilmente infiltrar ya sea por líquidos normales o patológicos
 La capa muscular de fibras estriadas está constituida por la porción palpebral del músculo
orbicular. Los fascículos más internos del orbicular reciben el nombre de músculo de
Riolano
 La capa celular submucosa se parece bastante a la capa celular subcutánea, estando
formada por tejido conjuntivo laxo
 La capa fibrosa o fibrocartilaginosa está formada por los tarsos y los ligamentos anchos de
los párpados
 La capa muscular de fibras lisas, subyacente a los ligamentos anchos constituye el músculo
palpebral superior y el músculo palpebral inferior, también llamados músculos de Müller.
 La capa mucosa, la más profunda de las capas del párpado está formada por la conjuntiva.
Glándulas

 Las glándulas de Meibomio o glándulas tarsales son pequeñas formaciones arracimadas

dispuestas paralelamente entre si en el espesor de los tarsos (*). Son unas 25 a 30 en el
párpado superior y de 20 a 25 en el párpado inferior. Desde el punto de vista funcional, las
glándulas de Meibomio son análogas a las glándulas sebáceas. Segregan un material
lipídico que forma la capa externa de la película lagrimal precorneal.
 Las glándulas de Zeis o glándulas ciliares son, igualmente, glándulas sebáceas, poco
desarrolladas, asociadas a las pestañas. El producto mixto de las glándulas de Meibomio y
de las glándulas de Zeis constituye el material aglutinante conocido como legañas.
 Las glándulas de Moll son gándulas sudoríparas modificadas que ocupan el borde libre de
los párpados y se abren entre las pestañas.

Drenaje linfático

 El párpado superior y el canto lateral drenan en los ganglios preauriculares, mientras que
el párpado inferior y el canto medial drenan en los ganglios submandibulares (*)

Los párpados son unas estructuras móviles que intervienen en la protección del globo ocular así
como en la producción y mantenimiento del film lagrimal. Hay que tener presente que en poco
más de 2 mm de espesor se localizan siete diferentes estructuras que proporcionan al párpado
una complejidad anatómica muy particular. Por este motivo, en este capítulo sólo se intentará
describir la anatomía aplicada a la cirugía cosmética de los párpados pasando por alto otros
conceptos, no menos importantes, pero de poca utilidad práctica en el campo que nos ocupa.

Desde un punto de vista quirúrgico, dichas estructuras se pueden agrupar en una lámina anterior y
otra posterior. La denominada "línea gris", línea imaginaria que corresponde a la desembocadura
de las glándulas de Meibomio en el borde libre palpebral, representaría la demarcación teórica
entre las dos. La lámina anterior estaría formada por piel y protectores (músculo orbicular),
quedando integrada la posterior por la conjuntiva, tarso y retractores (aponeurosis del elevador y
fascia capsulopalpebral). El septum orbitario y grasa palpebral completarían el resto de capas.

Antes de describir la anatomía palpebral es importante reconocer la especial configuración de los

párpados y tejidos perioculares, fundamentalmente en cuatro apartados. 1) Lahendidura
palpebral: espacio comprendido entre ambos párpados, con una altura central de
aproximadamente 8-10 mm y una longitud aproximada de 30 mm. El párpado superior está 1-2
mm por debajo del limbo esclerocorneal superior, mientras que el párpado inferior queda
tangente al limbo inferior. 2) El canto externo: normalmente queda 2 mm por encima del canto
interno, lo que facilita la eliminación de la lágrima por el sistema excretor. 3) El surco palpebral:
situado normalmente a 10 mm del borde libre del párpado superior. 4) Disposición de las  cejas en
relación a los párpados.

Con una diferente variabilidad individual se van a producir cambios en la anatomía de los tejidos
perioculares que van a condicionar la apariencia estética del tercio superior de la cara. La cirugía
cosmética del párpado o blefaropatía, se encargaría de corregir las tres principales alteraciones de
las estructuras perioculares que se presentan aislada o conjuntamente. 1) Aparición de las arrugas
y exceso de piel o dermatocalasia, por fenómenos de elastosis en la piel. 2) Prolapso de la grasa
palpebral ("bolsas"), supuestamente por debilidad del septum. 3) Descenso del párpado inferior
o laxitud horizontal, por pérdida del soporte tendinoso, fundamentalmente del tendón cantal
lateral.

A continuación pasamos a describir la anatomía de los párpados y anejos oculares (Figs. 1.1 y 1.2).

Fig. 1.1. Corte sagital del párpado superior:1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-
tarso. 6-músculo elevador. 7-músculo de Müller. 8-aponeurosis. 9-arcada vascular periférica.
Fig. 1.2. Corte sagital del párpado inferior: 1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-tarso.
6-conjuntiva. 7-fascia capsulopalpebral. 8-oblicuo inferior.

1. PIEL

La piel de los párpados y especialmente la del superior, tiene la particularidad de ser la más fina de
nuestro organismo (0,6-1 mm), estando constituida por numerosos folículos pilosos y glándulas
sebáceas que se localizan en mayor número en la zona nasal. Dependiendo de su localización
podemos considerar: a) Piel pretarsal, con poca movilidad debido a las firmes adherencias
existentes entre las fibras del elevador con el tarso y músculo pretarsal. b) Piel preseptal: descansa
sobre el septum orbitario y su mayor movilidad representa una localización potencial para el
depósito de líquidos en diversas patologías (alergias,...).

Entre la piel pretarsal y preseptal se encuentra el surco supratarsal (1) constituido por la inserción
de las fibras anteriores de la aponeurosis del elevador al músculo orbicular y tejido subcutáneo.
Dicho pliegue se encuentra situado a 8-10 mm del borde libre en su zona central y por su
configuración curvilínea, la región nasal y temporal del pliegue están 2 y 1 mm respectivamente
por debajo de la zona central. En las razas orientales, por una fusión más inferior entre el septum y
la aponeurosis, dicho pliegue se encuentra solamente a unos 3 mm del borde libre.

Aunque los mecanismos fisiopatológicos de los cambios cutáneos no se han definido

completamente, existen dos procesos que contribuyen a su degeneración (2): 1) los cambios
intrínsecos asociados la edad y 2) diversos factores extrínsecos, entre los que se encuentran el sol
y el tabaco. En ambos se produce una disminución importante en las funciones elementales de la
piel, que son entre otras: protección, excreción, secreción, absorción, termorregulación,
pigmentación, percepción sensorial, producción de vitamina D y regulación de diversos procesos
inmunológicos. Las alteraciones histológicas en la piel relacionadas con la edad se localizan en los
diferentes estratos de la misma. En la epidermis, se produce un adelgazamiento en la unión
dermo-epidérmica que da lugar a un aumento de su fragilidad. Disminuyen el número de
melanocitos, apareciendo palidez e irregularidades en la pigmentación. En la dermis se producen
cambios en el colágeno y elastina, lo que motiva un exceso y laxitud de la piel (dermatocalasia) con
la aparición de las primeras arrugas.

El entendimiento en la orientación de estas arrugas nos va a permitir optimizar los resultados de la

cirugía cosmética y reconstructiva. Éstas se distribuyen en la cara bajo diferentes términos: líneas
de Lange o de Kocher, líneas dinámicas faciales o líneas de tensión de la piel relajada (3).
Normalmente quedan situadas perpendicularmente al eje longitudinal del músculo subyacente, a
excepción de las que pueden visualizarse en la piel pretarsal y preseptal, que se localizan en un
plano paralelo.
2. PROTACTORES

Los músculos protectores están integrados principalmente por el músculo orbicular y en menor
medida por los músculos procerus y corrugador. Además de intervenir en la expresión facial, su
función principal es la de favorecer la oclusión palpebral y secundariamente, facilitar el drenaje de
la lágrima a través del sistema excretor.

El músculo orbicular se divide en tres porciones: 1) Orbitaria: constituida por fibras de control

voluntario. Las más superficiales se funden con las de los músculos frontal, temporal y de la
mejilla, insertándose en la periórbita, mientras que las más profundas se insertan medialmente en
el tendón cantal medial y lateralmente en el reborde orbitario externo sobre el periostio de la
rama frontal del hueso maxilar. Las porciones 2) Preseptal y 3) Pretarsal son haces musculares de
control involuntario que intervienen de una manera importante en la configuración del tendón
cantal medial y lateral como se detallará más adelante. Algunas fibras del músculo orbicular
localizadas en el borde libre palpebral han sido descritas como una entidad propia, recibiendo la
denominación de músculo de Riolano.

Los músculos corrugador y procerus son prolongaciones del músculo frontal que se insertan en el

reborde orbitario superointerno y en el hueso nasal respectivamente. Actúan sinérgicamente con
el músculo orbicular, ocasionando un desplazamiento de las cejas en dirección medial y hacia
abajo. La resección de los mismos, que eliminaría las arrugas de la zona proximal de las cejas,
puede considerarse por una incisión coronal o incluso a través de la incisión de una blefaroplastia
(4).

Se debe mencionar en este apartado el sistema aponeurótico submuscular (SMAS) (5) que consiste
en una fina capa fibromuscular compuesta por el músculo platisma, fascia de la glándula parótida
y fascia fibromuscular que cubre la mejilla. Toma un papel relevante en otras técnicas quirúrgicas
cosméticas más complejas (ritidectomías) e interviene activamente en los fenómenos de
detención o difusión de infecciones.

En el plano pre, intra y postorbicular, pueden ser visibles durante la cirugía la presencia de fibras
que discurren perpendicularmente al borde libre palpebral (Fig. 1.3): son fibras sensitivas de la
primera rama del nervio trigémino (6). Las del nervio facial toman una disposición paralela al
borde libre, situándose exclusivamente en el plano postorbicular.

Fig. 1.3. Fibras sensitivas de la primera rama del trigémino, distribuidas en el plano del músculo
orbicular del párpado superior.

Las fibras terminales del músculo orbicular intervienen en la formación del tendón cantal lateral o
externo (TCL) que merece una consideración especial en la cirugía cosmética (7). El debilitamiento
progresivo de sus inserciones da lugar a una laxitud horizontal que precisa ser reparada para evitar
una de las complicaciones postoperatorias que con más frecuencia se observa en el párpado
inferior: el ectropión o exposición escleral. Dicho tendón está integrado por una porción tendinosa
(músculo orbicular pretarsal) y otra ligamentosa (tarso) que se ancla a la altura del tubérculo
orbitario de Whitnall. Es importante puntualizar que la inserción anatómica quedaría situada en la
pared interna de la órbita, a una distancia de 1,5-2 mm del reborde orbitario por su cara interna
(Fig. 1.4), permitiendo una perfecta aposición del párpado con el globo ocular. Superiormente, el
TCL se continúa con el "cuerno o alerón" de la aponeurosis del elevador e inferiormente recibe
contribuciones fibrosas desde el ligamento suspensorio de Lockwood. En algunas disecciones se ha
podido describir la existencia de un acúmulo de grasa por delante del tendón, denominado
paquete de Eisler, así como de conexiones fibrosas entre el TCL y el músculo recto externo,
permitiendo un pequeño desplazamiento temporal de 2 mm al canto externo cuando realizamos
la abducción.

Fig. 1.4. Inserción del tendón cantal lateral en la cara interna del reborde orbitario.

3. SEPTUM

Constituido por una fina capa fibrosa, su función primordial es servir de "barrera" para la
progresión de infecciones y hemorragias. La atrofia del mismo, atribuible a fenómenos
degenerativos por la edad y factores constitucionales, daría lugar al prolapso de la grasa palpebral.
En el párpado superior tiene su origen a nivel del periostio del "arcus marginalis" del hueso frontal
y extendiéndose a lo largo de la superficie posterior del músculo orbicular preseptal, se funde con
la aponeurosis del elevador de 2 a 5 mm por encima del borde superior del tarso (8). En el inferior,
partiendo del periostio del "arcus marginalis" del hueso malar y siguiendo el plano postorbicular,
se funde con la fascia capsulopalpebral a unos 5 mm del borde inferior del tarso (Fig. 1.5). Este
punto de referencia es esencial si se plantea un abordaje transconjuntival en el párpado inferior.
Dependiendo de la altura de la incisión, se puede localizar la grasa por un plano preseptal
(inciones altas, cerca del tarso) o retroseptal (incisiones bajas, cerca del fórnix).

Fig. 1.5. Tejido conectivo que corresponde al septum del párpado inferior; inmediatamente por
debajo se localiza la grasa.
 4. GRASA

El volumen de la cavidad orbitaria es de aproximadamente 20-22 cc, siendo 8-10 cc el que

corresponde al total del tejido graso en la población normal. Clásicamente se ha aceptado que la
grasa palpebral situada en el espacio retroseptal, se distribuye en compartimentos bien definidos:
2 paquetes en el superior (nasal y temporal) y 3 en el inferior (nasal, central y temporal). Esta
teoría de la compartimentalización (9), que ha sido rebatida últimamente en numerosas
publicaciones, presenta una utilidad más práctica que anatómica, pues nos sirve a la hora de
cuantificar la lipectomía en la cirugía (Figs. 1.6 y 1.7).

Fig. 1.6. Grasa palpebral retroseptal del párpado superior.

Fig. 1.7. Grasa palpebral retroseptal del párpado inferior: obsérvese que no existe
compartimentalización.

En ambos párpados la grasa de localización medial está relacionada con los músculo oblicuos

superior e inferior, siendo más pálida, granular, fibrosa y vascular que la de otros compartimentos.
En el superior, dicha grasa puede estar distribuida (aproximadamente en el S0% de los casos) en
dos paquetes individuales, el medial superior y medial inferior, que están unidos en su base por
tejido fibroareolar, mostrando el llamado "signo del pantalón". En el párpado inferior el paquete
central y medial, correspondería a un mismo compartimento que queda separado por el músculo
oblicuo inferior. En relación a la grasa del compartimento lateral, en el párpado superior es el
menos voluminoso, estando en íntima relación con el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. En
el inferior adquiere un mayor volumen pero carece de relaciones con otras estructuras.

Obsérvese que la grasa retroseptal adquiere importancia desde el punto de vista quirúrgico por
sus relaciones con estructuras anatómicas fundamentales para la funcionalidad palpebral y visual.
Es el caso de los músculos oblicuos superior e inferior, glándula lagrimal, retractores de ambos
párpados, fibras nerviosas y vasos ciliares. Por este motivo, la manipulación intempestiva durante
la lipectomía podría ocasionar lesiones tan diversas como: diplopías, sequedad ocular, ptosis,
alteraciones pupilares y amaurosis.
En estos últimos años se han añadido nuevos conceptos en la distribución de la grasa palpebral. El
primero es la llamada fascia orbicular posterior o tejido fibroadiposo suborbicular(10), integrada
por una capa de tejido conectivo y grasa entre el orbicular y septum orbitario. Se origina debajo de
la ceja y desciende hasta situarse a nivel de la unión del septum con la aponeurosis, facilitando el
movimiento de las cejas y párpados. Si predomina el componente graso, al ser éste de localización
preseptal, no nos debe confundir con la grasa palpebral, cuya situación es siempre retroseptal. Se
recomienda ser prudente durante la manipulación de este tejido fibroadiposo durante la
blefaroplastia: la resección de venas y nervios que discurren por su superficie favorecería la
anestesia postoperatoria y persistencia de edema de párpado superior.

En segundo lugar la grasa ocular retro-orbicular (11), conocida con el término anglosajón de ROOF,
es un acúmulo de tejido fibrograso localizado entre el músculo orbicular y el septum (preseptal).
Descrito inicialmente en el párpado superior (a nivel del reborde orbitario superoexterno),
también puede visualizarse en el inferior (reborde orbitario inferoexterno). Su presencia está
relacionada directamente con la edad y con el peso del paciente, siendo característica principal de
este depósito de grasa preseptal, la existencia de un importante componente fibroso en
comparación con la grasa retroseptal proporcionando a los párpados un aspecto de cierto
engrosamiento y dureza como se demuestra con el test del pinzamiento.

5. RETRACTORES

Tienen la finalidad de favorecer la apertura palpebral y están representados en el párpado

superior por el músculo del elevador y su aponeurosis, y por la fascia capsulopalpebral en el
inferior. Potenciando dicha acción ambos párpados disponen de otro músculo retractor de menor
importancia, el músculo de Müller.

El músculo elevador se inserta en el ala menor del esfenoides y dirigiéndose hacia la porción
orbitaria anterior, toma una disposición acampanada a la altura del reborde orbitario, perdiendo
gradualmente el número de fibras musculares para convertirse en un verdadero tendón: es la
denominada aponeurosis del elevador (12), que con una longitud de aproximadamente 15-18 mm
se inserta en el tercio inferior de la cara anterior del tarso (Fig. 1.8). Sus prolongaciones anteriores
hacia el músculo orbicular y tejido subcutáneo dan lugar a la formación del surco palpebral. En la
zona de transición entre el músculo y su aponeurosis, se identifica una condensación de tejido
fibroso denominado ligamento transverso orbitario o ligamento de Whitnall (Fig. 1.9) que se
inserta en la periórbita: medialmente, a nivel de la polea del oblicuo superior y lateralmente en la
glándula lagrimal. Su inserción medial, más importante que la lateral es la que da lugar a que el
contorno del párpado superior sea ligeramente más elevado en su tercio interno. También emite
unas prolongaciones inferiores hacia la conjuntiva configurando el llamado ligamento del fórnix
superior, y otras que atravesando la grasa preaponeurótica terminan en la periórbita superior. La
función de este tejido conectivo, además de facilitar un cambio del vector de fuerzas del músculo
elevador, es servir como un ligamento suspensorio del párpado.
 Fig. 1.8. Variante anatómica de la aponeurosis:infiltración grasa en el sector nasal y en el
ligamento transverso.

Fig. 1.9. Ligamento de Whitnall sujetado con fórceps, visualizándose sus inserciones inferiores con
la aponeurosis. A la derecha de la imagen queda situada la glándula lagrimal.

La fascia capsulopalpebral es el retractor principal en el párpado inferior (13) (Figs. 1.10 y 1.11).
Tiene una estructura análoga a la aponeurosis del elevador e interviene en el desplazamiento del
párpado (aproximadamente 4 mm) durante los movimientos de infraversión. Sus escasas
inserciones anteriores, en el músculo orbicular y tejido subcutáneo, justifican que el pliegue
palpebral sea rudimentario o esté ausente. A nivel de la inserción distal del recto inferior con el
globo ocular, parte un tejido fibroso conectivo que se dirige anteriormente y que se divide en dos
fascículos que rodean al músculo oblicuo inferior. Por delante de éste, se vuelven a fundir para
formar el llamado ligamento de Lockwood (análogo al ligamento de Whitnall), pasando a
denominarse fascia capsulopalpebral, el tejido fibroso que partiendo de este ligamento se inserta
principalmente en el borde inferior del tarso, emitiendo otras prolongaciones hacia el fórnix
conjuntival y cápsula de Tenon. Interviene en la estabilidad del tarso, siendo su desinserción o
debilitamiento el motivo de la aparición de entropión e incluso de ectropión del párpado inferior.

Fig. 1.10. Fascia capsulopalpebral del párpado inferior señalada con fórceps; anteriormente se
sitúa la grasa palpebral.
 Fig. 1.11. Fascia capsulopalpebral localizada por abordaje transconjuntival.

Músculo de Müller. Músculo retractor integrado por fibras musculares involuntarias no estriadas y
de inervación simpática (14). En el párpado superior presenta una longitud de 10 mm y una
anchura de 15 mm, teniendo su origen en las fibras terminales del músculo elevador a nivel del
fórnix conjuntival superior. Desciende en un plano retroaponeurótico y preconjuntival para llegar a
insertarse en el borde tarsal superior por medio de un pequeño tendón que tiene una longitud
comprendida entre 0,5 y 1,5 mm. En el párpado inferior se origina a nivel del ligamento de
Lockwood y situándose igualmente en un plano preconjuntival se inserta en el borde inferior del
tarso. La estimulación de este músculo determinan una elevación o un descenso palpebral de 1,5-
2 mm en el párpado superior e inferior respectivamente.

6. TARSO

Tejido conectivo denso que constituye el "esqueleto" palpebral y lugar de anclaje para los
retractores. En el párpado superior tiene forma de semiluna y una altura en el punto máximo
central de 10 mm. En el inferior, toma una disposición rectangular, siendo su altura de unos 4 mm.
Contiene glándulas secretoras, por lo que adquiere un papel relevante en la composición y
mantenimiento del film lagrimal.

7. CONJUNTIVA

Es una membrana mucosa transparente que se extiende por las superficies internas de los
párpados, reflejándose sobre la parte anterior de la esclerótica. Se encuentra íntimamente
adherida al tarso y de una forma más laxa al músculo de Müller. Contiene glándulas secretoras de
mucina y glándulas lagrimales accesorias que contribuyen a la formación del componente mucoso
de la lágrima.

El fondo de saco conjuntival o fórnix del párpado superior, línea de reflexión de la conjuntiva
palpebral sobre el globo ocular, queda posicionado por el ligamento suspensorio del fórnix, que
presenta diversos anclajes fibrosos con el recto superior y el ligamento de Whitnall. En el párpado
inferior el fórnix quedaría posicionado por las prolongaciones posteriores de la fascia
capsulopalpebral. Estas inserciones evitarán su prolapso en los movimientos de ascenso y
descenso del globo ocular.

CEJAS

Para el completo estudio y valoración de los tejidos perioculares en la cirugía no debe olvidarse la
importancia de la disposición de las cejas, área especializada de la frente que funciona como parte
integral con los párpados y los músculos de la cara y que participa activamente en la expresión
facial. Están formadas por piel, folículos pilosos con una distribución característica, tejido
conectivo, grasa y prolongaciones musculares del frontal, orbicular, procerus y corrugador que
permiten movimientos de ascenso y descenso de las mismas.

Se sitúan en el reborde supraciliar del hueso frontal y se extienden nasalmente por encima de los
senos frontales hasta la sutura cigomaticofrontal en el lado temporal. La situación ideal de la ceja
(15) estaría representada por un triángulo donde los vértices se localizarían en el punto más nasal
y temporal de la ceja y el ala de la nariz. Las líneas imaginarias que parten de este último punto,
llegarían a los otros vértices pasando por el canto interno y externo. El punto más alto de la ceja
quedaría en línea con el limbo esclerocorneal temporal (Fig. 1.12).

Fig. 1.12. Disposición de las cejas y sus puntos de referencia.

Morfológicamente forman parte del cráneo relacionándose con la galea aponeurótica, la cual se
divide en una capa superficial y profunda, constituyendo una vaina que rodea al músculo frontal y
orbicular. Posteriormente está conectada al músculo occipital. En el lado temporal de la ceja, la
galea profunda tiene pocos anclajes al hueso lo que explicaría que la ptosis de ceja sea más
manifiesta en esa localización.

El paquete de grasa de la ceja queda limitado posteriormente por la capa muscular del frontal y
orbicular y anteriormente por la galea aponeurótica. En ocasiones puede ser muy manifiesto este
componente graso, descendiendo por el párpado superior y quedando situado en el espacio
preseptal (no confundir con la grasa palpebral localizada en el espacio retroseptal).

VASCULARIZACIÓN-INERVACIÓN

El aporte vascular proviene principalmente de vasos de la arteria oftálmica, rama de la carótida

interna, aunque existen numerosas anastomosis entre ambas carótidas. Resaltaremos la
importancia de las arcadas vasculares marginal y periférica como punto de referencia en la cirugía
y que están formadas por anastomosis entre las arterias palpebrales internas y externas. La
marginal se localiza entre el tarso y el músculo orbicular, a unos 4 mm del borde libre en el
párpado superior y a 2 mm en el párpado inferior. La periférica se localiza entre el retractor y el
músculo de Müller (Fig. 1.13). Comprenderemos que estas zonas son potencialmente causa de
hemorragias intraoperatorias que pueden dificultar la visualización de las estructuras.
 Fig. 1.13. Arcada vascular periférica del párpado superior: queda limitada anteriormente por la
aponeurosis y posteriormente por el tarso.

El drenaje venoso corresponde fundamentalmente a las venas oftálmicas, temporales y faciales. El

drenaje linfático nace de un plexo superficial existente por debajo de la piel y otro profundo
situado a nivel tarsal. Dichos plexos se comunican entre sí y de ellos nacen grupos de vasos
internos y externos. Los primeros drenan al grupo ganglionar submandibular siguiendo el curso de
la vena facial. Los externos se dirigen hacia el canto externo para desembocar en los ganglios
parotídeos.

La inervación está representada por nervios motores (III par y facial), sensitivos (I y II ramas del
trigémino) y vegetativos (fibras parasimpáticas del músculo de Müller).
BIBLIOGRAFÍA

1. Zide BM. Anatomy of the eyelid. Clin Plast Surg 1981; 8: 623-634.3.

2. Braverman IM. Elastic fiber and microvascular abnormalities in aging skin. Clin

Geriatr Med 1989; 5: 69-90.

3. Borges AF. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other lines. Plast Reconstr
Surg 1984; 73: 144-149.

4. Knize DM. Transpalpebral approach to the corrugator supercilii and procerus

muscles. Plast Reconstr Surg 1994; 95: 52-60.

5. Thaller SR, Kim S, Patterson H, Wildman M, Daniller A. The submuscular

aponeurotic system (SMAS): a histologic and comparative anatomy evaluation. Plast
Reconstr Surg 1990; 86: 690-695.

6. Scott KR, Tse DT, Kronish JW. Vertically oriented upper eyelid nerve fibers: A
clinical, anatomical and Immunihistochemical study. Ophthalmology 1992; 99: 222-
226.

7. Gioia VM, Linberg JV, McCormick SA. The anatomy of the lateral canthal
tendon. Arch Ophthalmol 1987; 105: 529-532.

8. Anderson RL, Beard C. The levator aponeurosis: attachments and their clinical
significance. Arch Ophthalmol 1977; 95: 1.437-1.441.

9. Hugo NE, Stone E. Anatomy for a blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1974; 53:

381-387.

10. Meyer DR, Linberg JV, Wobig JL, McCormick SA. Anatomy of the orbital septum
and associated eyelid connective tissues. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991; 7: 104-
113.

11. May JW, Fearon J, Zingarelli P. Retro-orbicularis oculus fat (ROOF) resection in

aesthetic blepharoplasty: a 6-year study in 63 patients. Plast Reconstr Surg 1990; 86:
682-689.

12. Callahan MA, Beard C. Beard's Ptosis. 4 th ed. Birmingham: Aesculapius, 1990.

13. Hawes MJ, Dortzbach RK. The microscopic anatomy of the lower eyelid
retractors. Arch Ophthalmol 1982; 100: 1.313-1.318.

14. Beard C. Muller's superior tarsal muscle: anatomy, physiology, and clinical

significance. Ann Plast Surg 1985; 14: 324-333.

15. Shorr N, Enzer Y. Considerations in aesthetic surgery. J Dermatol Surg

Oncol 1992; 18: 1.081-1.095.