PARTE IV.

REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS
DISCAPACITANTES

123
 Capítulo 18. Accidente cerebrovascular
Lorena Cerda Aburto, Eusebio Bravo Castro,
Tatiana Donoso Díaz, Michelle Casanova Román
El accidente cerebrovascular (ACV) de cardiaca, diabetes mellitus, síndrome de
acuerdo con la OMS es un “síndrome clínico hiperviscosidad sanguínea; y en no
de desarrollo rápido debido a una modificables como edad, sexo, raza y ACV
perturbación focal de la función cerebral de previo.
origen vascular y de más de 24 horas de La prevención cardiovascular consiste
duración”. Las consecuencias de un ACV en modificar los factores de riesgo con un
dependen del lugar y el tamaño del daño buen manejo médico de patologías crónicas,
cerebral. educación y cambios de estilo de vida.
Un ACV resulta de la alteración de un
vaso sanguíneo lo que interrumpe el Cuadro clínico
suministro de oxígeno y glucosa a las células
cerebrales, provocando su muerte. En el El perfil temporal del inicio de los
tejido cerebral que pierde la irrigación, síntomas difiere según las distintas
coexisten dos áreas principales de injuria, el etiologías. Los ACV embólicos son de inicio
núcleo isquémico y la zona de penumbra brusco y de desarrollo rápido en minutos, en
isquémica que equivale a tejido isquémico, cambio los ACV hemorrágicos y
pero aun viable y susceptible de responder aterotrombóticos se desarrollan en horas.
positivamente ante una intervención médica. Las manifestaciones clínicas del ACV
En relación a la epidemiologia, el ACV varían mucho y se deben identificar todos los
es la primera causa de discapacidad en la síntomas neurológicos para poder planificar
población adulta. A nivel mundial tiene una las acciones de rehabilitación a realizar. Los
incidencia de 150 a 200 por 100.000 síntomas más comunes son: alteración de
habitantes, la que aumenta con la edad. La conciencia cuantitativa y/o cualitativa, déficit
letalidad general del ACV es de 30%; sin motor (parálisis o paresia), déficit sensitivo,
embargo, es más alta en hemorragias alteración del tono, alteración de
intracerebrales (60%) y hemorragias coordinación, postura y equilibrio, trastorno
subaracnoideas (50%). En Chile, la de la deglución, alteración de funciones
mortalidad ajustada es de 9%, constituyendo corticales superiores (atención, memoria,
la segunda causa de muerte. El ACV cálculo, resolución de problemas,
corresponde a 4,3% de los diagnósticos de pensamiento abstracto, juicio, praxias,
egreso hospitalario en mayores de 65 años. capacidad visoconstructiva, gnosias),
La incidencia en Chile es 130 por 100.000 en trastorno de la comunicación (afasia,
la población general y la prevalencia en el disartria, apraxia del habla), incontinencia de
adulto mayor es 25 por 1000, cuadruplicando esfínteres, déficit de campo visual
a la población general. Los tipos y frecuencia (hemianopsia o cuadrantopsia), ataxia.
de ACV según su etiología se resumen en la La evolución del ACV con hipertensión
Tabla 1. endocraneana (por edema cerebral o
Los factores de riesgo para sufrir un hemorragia importante) es poco común en
ACV se pueden subdividir en modificables los adultos mayores ya que habitualmente
como HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, poseen un menor tamaño cerebral previo al
obesidad, sedentarismo, enfermedad ACV y no sufren conflicto de espacio.
Tabla 1. Clasificación etiopatogénica del accidente cerebrovascular
Isquémico (85%)
-Aterotrombótico: 40% de grandes vasos y 20% de pequeños vasos o lacunares.
-Cardioembólico: 20% por trombos intracardiacos generados por hipokinesia o arritmia.
-Otros: 5%: vasculitis o hipoperfusión cerebral.
Hemorrágico (15%)
-Intracerebral: 10% por HTA, tumor, etc.
-Subaracnoideo: 5% por aneurisma roto y menos frecuente por malformación arteriovenosa.

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 La presencia de síntomas neurológicos y y cognición pueden seguir recuperando por
las combinaciones de éstos orientan al varios meses más.
territorio cerebral y vaso comprometido. Uno La recuperación funcional es
de los territorios que con mayor frecuencia se dependiente del medio ambiente, del
afecta en el ACV isquémico es el de la arteria entrenamiento, de la motivación y de la
cerebral media, que produce hemiplejia y recuperación neurológica. Habitualmente va
hemianestesia contralateral, hemianopsia, retrasada en dos semanas respecto a la
disfagia y distintos grados de alteración del recuperación neurológica.
control esfinteriano y capacidad cognitiva. Si De los pacientes que sobreviven, un
es el hemisferio dominante puede presentar 10% queda sin secuelas por lo que no
afasia y apraxia. Si no es el lado dominante requieren rehabilitación y un 10% queda tan
aparece déficit visoespacial y negligencia. severamente dañado, que no se benefician
Cuando se altera la circulación de rehabilitación activa y el manejo consiste
vertebrobasilar es frecuente el compromiso en prevenir complicaciones y entrenamiento
de pares craneanos, déficit visual, disfagia, familiar. El 80% restante queda con algún
disartria, desequilibrio, vértigo, ataxia. grado de déficit neurológico que se beneficia
El ACV agudo debe ser evaluado y de un proceso de rehabilitación activa.
manejado idealmente en una Unidad Según la recuperación funcional se
Cerebrovascular en forma rápida, donde se considera que el proceso tiene 3 etapas: una
consideren todos los elementos de etapa aguda, una subaguda donde ocurren
neuroprotección e intervencionismo los mayores avances y una etapa de secuela
neurovascular, con la participación de un crónica.
equipo multidisciplinario, que incluya la
REHABILITACIÓN
rehabilitación desde el inicio. La Guía Clínica
del Ministerio de Salud aporta mucha El inicio debe ser lo más precoz posible,
información respecto al manejo del ACV desde la unidad de agudo, ya que desde esta
isquémico en la etapa aguda, ya que es una etapa la rehabilitación tiene un rol clave en la
de las patologías GES (con Garantía prevención de complicaciones, que permitirá
Explicita en Salud). al paciente llegar en las mejores condiciones
al proceso de recuperación funcional de las
Recuperación post ACV semanas siguientes.
La recuperación neurológica depende Los objetivos generales de la
del mecanismo de la lesión y la localización rehabilitación en el ACV son:
del daño. Los ACV hemorrágicos que  Prevención y tratamiento de
sobreviven tienden a mostrar mayor complicaciones por secuela neurológica y/o
recuperación que los grandes ACV inmovilización.
isquémicos.  Evaluación y manejo de los déficits
La recuperación neurológica ocurre por (motor, cognitivo, deglutorio, comunicativo,
reabsorción de edema y toxinas y etc.)
recuperación de la circulación local.  Entrenamiento al paciente para una
Secundariamente se produce por máxima independencia en AVD y marcha.
neuroplasticidad, que es la capacidad del  Educación a la familia.
sistema nervioso para modificar su  Reintegración sociofamiliar.
organización estructural y funcional a través  Prevención cardiovascular terciaria.
de cambios microscópicos en neuronas y
glías, regeneración axonal, colateralización, El médico rehabilitador evalúa en forma
neurogénesis y sinaptogénesis reactiva. La integral al paciente, estableciendo el plan de
plasticidad neuronal ocurre por medio de la manejo y liderando un equipo
estimulación ambiental, estimulación interdisciplinario. El equipo ideal incluye a
magnética transcraneal y medicamentos enfermera, kinesiólogo, terapeuta
(modafilino, citicolina, piracetam, etc.). ocupacional, fonoaudiólogo, asistente social,
El 90% de la recuperación del déficit neuropsicólogo, nutricionista, ortesista.
motor se ha obtenido al final del tercer mes Las metas del tratamiento deben ser
de ocurrido el ACV, con excepción de los individualizadas y consensuadas entre el
ACV hemorrágicos que pueden seguir paciente, su familia y el equipo de
mostrando evolución. Los déficit de lenguaje rehabilitación.

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 Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitación
 Estado neurológico estabilizado con un déficit significativo, que afecte al menos dos de las
siguientes áreas: movilidad, autocuidado, comunicación, control de esfínter, deglución.
 Capacidad cognitiva que le permita seguir instrucciones.
 Capacidad física para tolerar un programa de terapia activa.
 Metas terapéuticas claras y realistas.
Las acciones terapéuticas que se
El programa de rehabilitación se puede pueden utilizar en la intervención
desarrollar en distintos escenarios según las neurokinésica son la terapia manual, técnicas
necesidades de los pacientes o la realidad de facilitación de patrones normales de
sociosanitaria. Cuando el paciente reúne los movimiento e inhibición de patrones
requisitos para ingresar a un programa de anormales, movilización neural, técnicas de
rehabilitación (Tabla 2) se pueden realizar las elongación, ejercicios terapéuticos, manejo
acciones terapéuticas en unidades de del tono, entrenamiento del equilibrio,
rehabilitación intrahospitalarias de agudos o reeducación de la marcha, manejo del dolor,
subagudos, instituciones de cuidados electroestimulación, entre otras, todas
prolongados o unidades de rehabilitación inmersas en un enfoque de tratamiento
ambulatorias. asertivo que se base en una intervención que
La rehabilitación se puede organizar de estimule un control funcional efectivo.
acuerdo a los déficits que presenta el Algunas técnicas neurofisiológicas que
paciente. La Clasificación Internacional del combinan estas acciones son la facilitación
Funcionamiento, salud y discapacidad (CIF) neuromuscular propioceptiva y la terapia de
de la OMS, permite determinar los niveles de neurodesarrollo Bobath.
daño funcional. Un primer nivel corresponde Es de suma importancia guiar y
a deficiencias de sistemas o funciones, como modificar constantemente el tratamiento de
fuerza, sensibilidad, tono, articulaciones, acuerdo con la respuesta individual en la
músculos, función cardiorespiratoria, función terapia seleccionada, así como la integración
cognitiva, deglutoria, comunicativa, etc. Un del paciente y la familia en los objetivos y
segundo nivel corresponde a las actividades sesiones de tratamiento, teniendo éstos una
y participación como movilidad, autocuidado, participación activa en el proceso.
actividades instrumentales, actividades
laborales, familiares y comunitarias.  Alteración del tono: el tono progresa de
un estado de flacidez hacia hipertonía,
1ER NIVEL: DEFICIENCIAS pasando por sinergias flexoras y extensoras,
hasta la recuperación del control motor
 Déficit motor: como consecuencia de voluntario.
un ACV, el paciente sufre una disfunción en Los pacientes que no presentan
su postura y movimiento, influenciados recuperación motora tienden a evolucionar
directamente por los impedimentos sensorio- con espasticidad que en el caso de la
motores. La intervención kinésica y de extremidad superior se presenta
terapia ocupacional actúa analizando y generalmente con aducción de hombro,
tratando déficits sensoriomotores que limitan flexión de codo, muñeca y dedos e inclusión
la capacidad de realizar tareas funcionales del pulgar. La espasticidad puede favorecer
dentro de patrones normales de movimiento. la retracción articular, el dolor y dificulta el
Los déficits pueden ser la pérdida del vestuario y aseo del paciente. En la
control postural o balance, debilidad, extremidad inferior, la espasticidad extensora
descoordinación, alteración de sinergias de rodilla puede ser beneficiosa para la
neuromusculares, pérdida de mecanismos bipedestación y la marcha. Otras formas de
anticipatorios y adaptativos, alteraciones espasticidad son perjudiciales, como el
mùsculo-esqueléticas (contracturas, equino varo del tobillo, el reflejo de triple
acortamientos, etc.), estrategias sensoriales, flexión, el clonus persistente y la aducción de
alteración del tono muscular y postural, cadera, ya que alteran la marcha y favorecen
alteración de los sistemas sensoriales que las caídas. Existen factores que aumentan la
participan en el control de la postura y espasticidad como contracturas, dolor, frío,
movimiento (somatosensorial, vestibular y estrés, infecciones, ulceras por presión, que
visual), dolor, entre otros. se deben buscar para tratarlos.

126
 afasias, la más frecuente es la que
compromete severamente tanto la
comprensión como la expresión del paciente,
conocida como afasia global. Igualmente
severa resulta la afasia de Wernicke,
caracterizada por un importante compromiso
comprensivo con presencia de múltiples
parafasias en todo tipo de tarea hablada.
Dentro de las afasias más benignas, se
encuentran la afasia de Broca, caracterizada
por un buen nivel comprensivo, con
dificultades fundamentalmente en su
La espasticidad, cuando no es
expresión (telegráfica, agramatical y con
beneficiosa, se debe tratar con
dificultad articulatoria) tanto al denominar,
posicionamiento, movilizaciones, técnicas
repetir y/o conversar. Otras afasias de buen
kinésicas de inhibición, fármacos orales
pronóstico son la afasia de conducción,
(clonazepam, baclofeno, etc.),
caracterizada por buena comprensión y
procedimientos de infiltración neuromuscular
dificultades en repetición, presentando
o neural (con lidocaína, fenol o toxina
parafasias y autocorrecciones, y la afasia
botulínica) y cirugía (neurotomía, tenotomía o
anómica, que presenta déficits en evocación
artrodesis). Para decidir el mejor tratamiento
de palabras.
de la espasticidad se debe considerar cuanto
La disartria, a diferencia de la afasia, es
interfiere en AVD, la severidad (con escala
un trastorno motor del habla de origen
de Aschworth), si es localizada o
neurológico caracterizado por una lentitud,
generalizada, comorbilidades y polifarmacia
debilidad, imprecisión, incoordinación,
del paciente.
movimientos involuntarios y/o alteración del
tono de la musculatura del habla, que
 Trastornos comunicativos: los más
interfieren en el control de la respiración,
frecuentes en la práctica clínica son las
fonación, resonancia, articulación y prosodia,
disartrias y las afasias, siendo estas últimas
conocidos como los 5 procesos motores
las de mayor repercusión e invalidez para el
básicos del habla. Algunos o todos los
paciente.
componentes del habla pueden estar
La afasia es un trastorno adquirido del
implicados variando en grados de severidad.
lenguaje a consecuencia de un daño
Su condición de severidad extrema es
cerebral, que en la gran mayoría de las
conocida como anartria que significa “sin
personas diestras se sitúa en la región
habla”, donde el paciente solo emite sonidos
perisilviana izquierda, aunque también en
guturales inarticulados.
forma infrecuente se presenta en lesiones de
La evaluación y el tratamiento
hemisferio derecho y en lesiones
especializado de los trastornos de la
subcorticales. Clínicamente se manifiesta por
comunicación es realizado por
el compromiso de las modalidades orales y
Fonoaudiología y su intervención debe ser
escritas del lenguaje. El lenguaje
programada en forma precoz e intensiva.
comprensivo, lenguaje expresivo, escritura y
La evaluación tanto de lenguaje como de
lectura, dependiendo del lugar y extensión de
habla, busca por medio de la observación
la lesión, suele afectarse cuantitativa y
clínica y de la utilización de instrumentos
cualitativamente de manera distinta,
formales e informales, la valoración y
conformando diversos cuadros sindromáticos
cuantificación del estado comunicativo del
o tipos de afasias. Esto no es el resultado de
paciente a nivel verbal (habla, lenguaje oral
un déficit sensorial o intelectual general, lo
y lenguaje escrito) y no verbal (gestos,
cual no significa que no pueda coexistir con
dibujo, etc.). Por otra parte, la evaluación
ellos (hemianestesia, hemianopsia,
busca identificar fortalezas, debilidades,
negligencia, apraxias, agnosia, disfagia y
ayudas, hábitos y necesidades comunicativas
disartria). El síntoma nuclear de las afasias
básicas y específicas para cada paciente en
es la anomia, entendida como la dificultad
su contexto.
para evocar palabras. Dentro de los tipos de

127
 La incontinencia en estos casos se debe a
infecciones del tracto urinario, fármacos,
déficit cognitivo o incapacidad para
trasladarse al baño. Es importante evaluar
también la continencia anal ya que existen
múltiples factores que llevan a los pacientes
a constipación, que se pueden complicar con
fecaloma y obstrucción intestinal. El personal
de salud y la familia son fundamentales en la
Las personas con trastornos de la recuperación de la continencia, ya que
comunicación no pueden satisfacer sus pueden estimular al paciente a avisar la
necesidades comunicativas en el medio sensación miccional y promover el uso de
familiar, social y/o laboral, comprometiendo recipientes (pato, chata) o el paso al baño.
en forma significativa su independencia
funcional. Por lo anterior, el tratamiento  Alteraciones cognitivas: se evalúan en
pretende satisfacer estas necesidades profundidad por neuropsicología y se tratan
comunicativas cotidianas y a la vez contribuir en terapia ocupacional. Estas alteraciones en
en la adaptación psicosocial tanto del ocasiones son más discapacitantes que el
paciente como de su familia frente a secuelas déficit motor. Pueden ser tan sutiles como
definitivas. Para lograr estos objetivos, las una lentitud en las respuestas a los diversos
estrategias de intervención se centran en la estímulos, o alguna incapacidad para
reactivación de funciones deficientes y en la denominar categorías específicas, o tan
compensación de las capacidades severos como agnosias en la que no pueden
comunicativas, a través de medios reconocer los objetos cotidianos, y apatías o
aumentativos y alternativos tales como síndromes disejecutivos que limitan su eficaz
carpetas o tableros de comunicación, el uso desempeño tanto en tareas cotidianas como
de gestos, dibujo u otros medios. La instrumentales.
rehabilitación fonoaudiológica busca ser un Las deficiencias van a depender tanto
medio por el cual estos sujetos pueden del sitio de lesión como de la extensión del
restablecer su comunicación funcional de daño, así en lesiones del hemisferio izquierdo
manera multimodal y lograr así una mejor es más frecuente encontrar trastornos de la
calidad de vida. comunicación, apraxias ideomotoras e
ideatorias, agrafias, acalculias y alteraciones
 Disfagia neurogénica: presente en un emocionales; mientras que en las lesiones
30 a 80% de los pacientes, con distinto grado del hemisferio derecho es más frecuente
de severidad. Es más frecuente en los encontrar alteraciones visoespaciales,
grandes ACV isquémicos hemisféricos y en agnosias, anosognosias, fallas atencionales,
los ACV de tronco. La evaluación y el heminegligencias, apraxias constructivas y
tratamiento se revisan en profundidad en el alteraciones conductuales.
capítulo 16. El proceso cognitivo incluye desde la
Los pacientes con disfagia tienen un alto atención a un estímulo dado, la percepción,
riesgo de aspiración, deshidratación y el reconocimiento, la comprensión, la
desnutrición. La deglución debe ser evaluada elaboración de una respuesta, el monitoreo
antes de comenzar la realimentación oral. Si de ésta y el ajuste de acuerdo a un plan de
la alimentación oral es ineficiente o insegura, acción, considerando factores personales y
se debe usar sondas de alimentación enteral ambientales. Algunos de estos trastornos
a la vez que se inicia la rehabilitación de la específicos son:
deglución. Si no es posible recuperar la - Agnosia: es la imposibilidad de
alimentación vía oral antes de un mes, se reconocer y nominar objetos sin déficit de las
recomienda colocar gastrostomía, a la vez estructuras sensoriales. Existen agnosias
que se continúa la rehabilitación. visuales, perceptivas, asociativas, de
integración, incluyendo la prosopagnosia que
 Incontinencia esfinteriana: se presenta es la pérdida del reconocimiento de los
en uno a dos tercios de los pacientes post rostros.
ACV y usualmente se recupera. Si persiste, - Apraxia: es la incapacidad para realizar
generalmente es un factor de mal pronóstico. movimientos a pesar de no presentar déficit

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motor, sensitivo o de coordinación. Se puede de tarea cuando el paciente muestre signos
presentar en diversas formas, incluyendo de fatiga o frustración. Si está fatigado, se
fallas motoras, ideomotoras, constructivas, cambia a una tarea motora; si está frustrado
verbales y del vestir. por un mal rendimiento, se cambia a una
- Heminegligencia: es un déficit de tarea donde no cometa errores.
atención en el que se observa una dificultad Las tareas se seleccionan de menor a
para percibir los estímulos provenientes del mayor complejidad. En una primera instancia
hemicampo sensorial afectado, tanto del se presenta objetos cotidianos para evaluar
ambiente como del propio cuerpo. Es más los procesos visuales, reconocimiento de
frecuente y severo en las lesiones parietales objetos, figura/fondo, discriminación de
derechas que en las lesiones del hemisferio colores, tamaños, escaneo visual.
izquierdo. Los pacientes con heminegligencia Posteriormente, la tarea será tomar y mover
tienden a olvidar su hemicuerpo afectado: los objetos en el espacio determinando cómo
con frecuencia se asean y visten sólo el otro están sus habilidades espaciales. Así
hemicuerpo, comen la mitad de su plato, sucesivamente podemos aumentar la
copian la mitad de los dibujos y tienen mucha dificultad en las exigencias, que utilice los
dificultad para leer. Se trata aumentando los objetos en un ambiente terapéutico y luego
estímulos del hemiespacio izquierdo. Si en un contexto real (por ejemplo, seleccionar
persiste, el pronóstico de recuperación cubiertos de un grupo variado para comer un
funcional es malo. postre o que se sirva un vaso de jugo), lo que
- Síndrome disejecutivo: relacionado implica planificación, secuencias motoras,
con las habilidades necesarias para la juicio y predicción.
elaboración de objetivos y los procesos
implicados para llevarlos a cabo (planes,
metodología, estrategias y ejecución), como
también el monitoreo que informa si la acción
se ajusta a los objetivos o no, incluyendo la
capacidad de detenerla, modificarla y
desarrollar nuevos planes de acción.
En el ACV agudo, el adulto mayor suele
estar desorientado; sus percepciones son
confusas; no logra comprender el ambiente ni
lo que le ha sucedido; el déficit motor y las
dificultades en la comunicación impactan en
su estado emocional, por lo que la
intervención en una primera instancia debería
estar centrada en establecer un vínculo Al programar la intervención, es
terapéutico, proporcionar tranquilidad, importante considerar que los aprendizajes
disminuir la angustia e informar. Así el sujeto en un contexto real son de máxima utilidad,
estará más receptivo y dispuesto a colaborar. ya que facilitan la comprensión de lo que
En ocasiones, basta un tono de voz amigable estamos solicitando al contextualizar al
y una actitud corporal cercana para dar inicio individuo en un ambiente familiar, además
a una intervención. permite generalizar con mayor facilidad las
Existen muchas baterías de evaluación tareas a otros contextos. Es mejor realizar
de los déficits cognitivos; sin embargo, se tareas de vestuario cuando el paciente se
aplicará una de eficiencia cognitiva global viste en la mañana, aseo en una sala de
(MOCA, LOTCA, COTNAB, AMPS) de baño, preparación de alimentos en una
acuerdo a las capacidades de nuestro cocina, etc.
paciente y al detectar fallas en alguna área Los pacientes con trastorno de la
específica, se incluirá otras pruebas más atención no rinden bien en las pruebas
selectivas. globales, por lo que es preciso trabajar con
Al momento de seleccionar las tareas, se ellos en un ambiente sin distracciones, con
debe elegir aquellas que puedan ser tareas que exijan variadas demandas para
graduadas y que nos permitan ejercitar varias mantenerlos atentos, en actividades con
habilidades. También es importante cambiar requerimientos visuales, auditivos y táctiles.

129
 En los pacientes con problemas de como papas o frutas y llevarlos a la boca;
memoria se recomienda incluir tareas donde tomar líquidos con la cuchara y llevarlos a la
deba recordar hechos o detalles significativos boca sin derramar su contenido.
de situaciones cotidianas o de su interés, por Cuando el paciente logra girar en la
ejemplo, recordar elementos de la sala de cama, se comienza el entrenamiento en
baño, una receta de comida o herramientas vestuario. Previamente se pueden trabajar
necesarias para arreglar un enchufe. Si los algunas tareas como reconocimiento de las
problemas de memoria están limitando su prendas de vestir, abotonar, subir y bajar
desempeño, se emplearán estrategias como cierres, etc. Muchas actividades se pueden
las asociaciones, nemotecnia, agrupaciones. realizar sentando al paciente al borde de la
Además se pueden incluir actividades cama, lo que favorece la adquisición del
compensatorias, como usar listas de equilibrio de tronco. Una vez logrado esto se
compras, escribir los horarios de los comienza el entrenamiento de las
medicamentos, hacer listado con elementos transferencias a una silla de ruedas y
dentro de los cajones, determinar un lugar posteriormente, al baño.
específico para cada cosa (llaves, anteojos, El proceso de entrenamiento de las
tijeras, etc.) actividades de autocuidado puede requerir la
confección de adaptaciones para facilitar el
· Déficit sensitivo: puede ser de la vestuario (prendas con velcros, botones con
sensibilidad táctil, vibratoria, termalgésica y elásticos, ganchos de alcance, etc.), la
propioceptiva. Estos déficits pueden tener alimentación (platos con borde,
efecto dañino sobre articulaciones, piel, antideslizantes, cuchillo/tenedor, etc.) o el
equilibrio, coordinación y control motor. Hay aseo (toallas fijas con un elástico,
que educar al paciente para suplir este déficit dispensadores de jabón o champú fijos a la
con compensación visual y reentrenar todos pared, etc.).
los canales sensitivos y sensoriales
remanentes.

2DO NIVEL: ACTIVIDADES Y

PARTICIPACIÓN

 Autocuidado: debe comenzar

precozmente, mientras el paciente está
todavía en cama. Fundamentalmente a cargo
de terapia ocupacional, apoyado por el
personal de enfermería y la familia. Es En los casos de pacientes con déficit
importante involucrar a todas las personas a motor severo de la extremidad superior
cargo para mantener los logros de la terapia. dominante, se debe hacer cambio de
En ocasiones, la familia puede estar muy lateralidad, comenzando con actividades de
angustiada y sobreproteger al paciente, disociación digital, prehensiones de objetos
limitando aún más su participación. de diferentes tamaños y peso en distintos
Generalmente se inicia el entrenamiento planos del espacio, hasta la realización de
con actividades de higiene personal y pinzas múltiples, tomando varios objetos con
autoalimentación. En ocasiones es necesario una sola mano, atar cordones, escritura y
simplificar la tarea y realizar aproximaciones utilización de herramientas.
sucesivas hasta poder llegar a realizar la
actividad completa. Por ejemplo, para
alimentarse con una cuchara la progresión
será: realizar la prehensión de un objeto
cilíndrico y dirigir la mano hasta la cara;
tomar una cuchara y llevarla hasta la boca;
tomar algunos objetos como semillas o
cuentas con la cuchara y trasladarlos de un
recipiente a otro; tomar algunos alimentos
como purés o postres y llevarlos a la boca;
trozar algunos alimentos con la cuchara

130
Figura 1. Entrenamiento en bipedestación. Figura 2. Órtesis de tobillo.

 Deambulación: ésta se logra en un 50 a se deben plantear nuevos objetivos en

80% de los pacientes con o sin asistencia. conjunto con la familia. Es el momento de
Para lograr la rehabilitación de la marcha, el considerar la integración a un plan de
paciente debe cumplir ciertos criterios como entrenamiento en actividades instrumentales.
capacidad para seguir instrucciones, Muchos pacientes permanecen largos
equilibrio de pie, ausencia de contracturas en periodos de tiempo muy dependientes de su
flexión de cadera, rodilla o pie equino, entorno y es difícil poder revertir esto, ya que
propiocepción adecuada, retorno de la se encuentran resistencias tanto en el
función motora voluntaria para estabilizar paciente como en la familia, que temen un
cadera, rodilla y tobillo. nuevo evento y no le permiten mayor
La debilidad de los músculos del tobillo y independencia.
pie se puede compensar con el uso de A las personas mayores con secuelas de
órtesis tobillo-pie o correas anti steppage ACV, se les hace muy difícil el retomar sus
(Figura 2). El entrenamiento de la marcha se roles previos. Es nuestra labor demostrarles
inicia con el trabajo de equilibrio en a todos aquellos que tienen el potencial, que
bipedestación, con soporte pélvico, pueden retomar algunas tareas.
realizando descarga progresiva. Cuando se Al acompañar al paciente en este
logra el equilibrio, bipedestando con carga en proceso se observa cómo va planteándose
ambas extremidades inferiores, se puede nuevos desafíos, mejorando su autoestima y
iniciar marcha en paralelas o asistida entre motivación, así como también la familia
dos personas, desplazando el peso de una aprende a confiar más en las capacidades
extremidad inferior a la otra teniendo del paciente y le permiten una mayor
estabilizadas cadera, rodilla y tobillo (Figura participación.
1). Posteriormente se progresa a marcha en Muchas veces se requiere simplificar las
terreno plano, marcha en terreno irregular, tareas, organizar áreas de trabajo y evaluar
subir y bajar rampas y escaleras con o sin requerimientos de adaptaciones en el hogar,
bastón. trabajo y manejo ambiental para una
 Actividades en el hogar y en el reinserción exitosa.
trabajo: cuando el paciente logra Existen pacientes que a pesar de todos
independencia en autocuidado, controla los esfuerzos, no lograrán una buena
esfínteres y deambula con o sin asistencia, recuperación funcional (Tabla 3).

Tabla 3. Factores de mal pronóstico funcional.

 Mala condición funcional previa.
 Patología concomitante avanzada o descompensada.
 Severidad del daño neurológico (depresión de conciencia, déficit motor severo, afasia
severa, deterioro cognitivo, incontinencia esfinteriana, déficit visoespacial, mal control de
tronco).
 Reposo en cama prolongado (síndrome de inmovilización).
 Poca motivación del paciente (por depresión, trastornos de personalidad, etc.).
 Intervalo de tiempo prolongado entre el ACV y el inicio de la rehabilitación.

131
COMPLICACIONES
 Otras complicaciones: caídas,
Se pueden producir a consecuencia de malnutrición por déficit o exceso, ulceras por
la inmovilización o de la secuela neurológica. presión, trombosis venosa profunda, trombo-
El concepto más importante es que son embolismo pulmonar y el estrés del cuidador
prevenibles. Pueden afectar el curso de la que se revisan en otros capítulos.
recuperación funcional enlenteciendo el
proceso de rehabilitación o pueden disminuir SEGUIMIENTO
la capacidad funcional lograda previamente
cuando se producen en la etapa de secuela. La etapa de rehabilitación activa termina
Las complicaciones más frecuentes son: cuando se logran los objetivos planteados al
inicio del programa o cuando el paciente
 Desacondicionamiento físico: debido alcanza su meseta funcional. Esta situación
tanto a la patología de base, como al reposo tiende a ocurrir entre los 6 y 12 meses post
en que queda el paciente inmediatamente ACV, momento en el cual generalmente se
después del episodio. El paciente puede suspenden las terapias e inicia la etapa
presentar fatiga, hipotensión ortostática y secuelar.
poca tolerancia al ejercicio. Técnicas El seguimiento de los pacientes con
preventivas incluyen movilización temprana y secuelas severas se puede realizar a través
el desarrollo de un esquema balanceado de del programa de postrados de la Atención
actividad y reposo. Primaria de Salud. El resto de los pacientes
debe tener un control de rehabilitación al
 Rigidez articular: se previenen con menos dos veces al año, que se puede
movilización diaria de las extremidades efectuar en visita domiciliaria, consulta en la
comprometidas y posicionamiento adecuado Atención Primaria, centro comunitario de
en cama y en silla de ruedas. Se deben rehabilitación, centro especializado
utilizar órtesis como palmetas de reposo para ambulatorio (CRS, CDT) e incluso en una
extremidad superior y topes antiequinos para interconsulta durante una hospitalización por
extremidad inferior, las cuales ayudan a otra causa.
mantener posiciones correctas en el En la etapa secuelar lo más importante
hemicuerpo afectado. es reforzar las actividades que permitan la
mantención de la capacidad funcional
 Dolor musculoesquelético y/o lograda previamente, tales como realizar una
neuropático: el más común de los cuadros pauta de ejercicios en el hogar, asistir a un
dolorosos es el de hombro, que se presenta club de la comunidad o a un centro de
en el 70% de los pacientes. Son múltiples las rehabilitación comunitario.
causas que lo producen como subluxación No se debe olvidar que algunas
glenohumeral, capsulitis adhesiva, patología complicaciones pueden aparecer mucho
de manguito rotador, síndrome de dolor tiempo después de producido el ACV, por lo
regional complejo. Su tratamiento depende que la evaluación clínica de estos pacientes
de la etiología y puede incluir uso de debe ser muy completa, incluyendo ABVD y
dispositivos que sostengan la articulación, AIVD, capacidad motora y sensitiva, marcha
ejercicios asistidos, fisioterapia, analgésicos y caídas, déficit sensoriales, espasticidad,
orales, infiltraciones. esfínteres y sexualidad, dolor, comunicación,
deglución, sistema cardiovascular, ánimo y
 Trastorno adaptativo: un tercio de los cognición, fármacos, aspectos nutricionales,
pacientes lo presenta. El tratamiento incluye ayudas ortésicas, familia y factores
sicoterapia y fármacos como inhibidores de la ambientales (red sociosanitaria, casa,
recaptación de serotonina, ansiolíticos, trabajo).
neurolépticos, psicoestimulantes. Otras acciones de rehabilitación que se
pueden implementar en la etapa secuelar son
 Neumonia aspirativa: en pacientes con la intervención farmacológica, intervención
disfagia no diagnosticada o mal manejada. nutricional, procedimientos de infiltraciones,
Habitualmente se produce en la base del prescripción de aditamentos y ayudas
pulmón derecho, es grave y requiere un técnicas, acciones educativas por distintos
manejo antibiótico diferenciado. integrantes del equipo.

132
 Es recomendable que los equipos de sociosanitaria como clubes, programas de
salud que atienden pacientes secuelados por apoyo, servicio nacional de la discapacidad.
un accidente cerebrovascular, desarrollen Por último, ante pacientes con
programas de seguimiento que incluyan el complicaciones de difícil manejo se debe
conocimiento y activación de la red derivar a un centro de mayor complejidad.

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133
 Capítulo 19. Fractura de cadera
Lorena Cerda Aburto
La fractura de cadera es una Clasificación de las fracturas
enfermedad que afecta a los adultos mayores
y que tiene un alto impacto de Es importante conocer algunos aspectos
morbimortalidad, pérdida funcional y costos generales de la clasificación de las fracturas
de salud. Es la causa más frecuente de de cadera para entender los tipos de
cirugía de la cadera en el adulto mayor, resolución quirúrgica que se ofrecerán y las
seguida de la artroplastia por artrosis. posibles complicaciones y cuidados que se
Los hospitales públicos ocupan un deben observar en el periodo de
porcentaje importante de sus camas médico- rehabilitación.
quirúrgicas con ancianos esperando la
resolución quirúrgica de la fractura. Los Fractura intracapsular: desde la línea
costos asociados a esta patología se originan intertrocanterea a proximal, pueden ser
en los días de estadía hospitalaria, en la fracturas subcapitales, basecervicales y
cirugía con los elementos de osteosíntesis o transcervicales. Estas fracturas tienen riesgo
prótesis necesarias para la resolución, en el de comprometer la circulación de la cabeza
manejo de las complicaciones médicas y en femoral y llevar a una necrosis avascular, por
la rehabilitación. lo cual habitualmente la reparación quirúrgica
El perfil del paciente con fractura de involucra la remoción de la cabeza femoral y
cadera es habitualmente añoso de más de 75 la colocación de una prótesis, ya sea parcial
años, sexo femenino (80%), frágil, o total. Los pocos casos en que en el
osteopénico, que sufre la fractura en un intraoperatorio se decide colocar una
contexto de trauma de baja energía (caída a osteosíntesis (tornillos), manteniendo la
nivel), generalmente en su domicilio. Y se cabeza femoral son aquellos en que la
puede acompañar de otros antecedentes fractura afecta al cuello y existe mínimo
como deterioro cognitivo, desnutrición, desplazamiento (Figura 2).
trastornos de marcha y caídas frecuentes.
El tratamiento de la fractura de cadera Fractura extracapsular: desde la línea
es quirúrgico. El tratamiento ortopédico es intertrocanterea hasta el tercio proximal del
excepcional, implica reposo prolongado en fémur. Estas fracturas sangran bastante,
cama (2 a 3 meses) y se reserva sólo para generan hematomas visibles, deformidad y
casos en que el riesgo de realizar una cirugía acortamiento de la extremidad que
supera al de la inmovilización. dependerá de las masas musculares que
La mortalidad al mes de ocurrida la estén predominando. La resolución quirúrgica
fractura es de 10% y al año es de 30%. es con osteosíntesis (Figura 3).

Figura 1. Anatomía del extremo Figura 2. Figura 3.

proximal del fémur Fractura intracapsular Fractura extracapsular

134
Tratamiento quirúrgico Artroplastia total: se reemplaza con prótesis
el componente femoral y acetabular del
La resolución quirúrgica de una fractura paciente. Es una cirugía más larga y
de cadera debe ser temprana, idealmente en compleja, con abundante sangrado,
las primeras 72 hrs. La importancia de la recomendada en los pacientes con buena
cirugía se traduce en que asegura una menor capacidad de marcha previa a la fractura.
morbimortalidad y mejor funcionalidad en Existen prótesis cementadas, no cementadas
pacientes operados que no operados, debido e híbridas que varían en los tiempos
a que la cirugía permite la movilización necesarios para lograr la osteointegración.
temprana del paciente. La comunicación con Este tipo de cirugía permite la carga precoz
el equipo de cirujanos permitirá garantizar la sobre la extremidad (Figura 5).
seguridad en la etapa de rehabilitación con la
entrega de la información para determinar los Gilderstone: esta técnica quirúrgica consiste
rangos de movimiento permitidos en la en el retiro de la cabeza femoral fracturada,
cadera operada y la autorización de carga de sin reemplazarla, con lo cual queda un gran
peso en la extremidad operada. acortamiento de la extremidad e inestabilidad
por pérdida de la articulación. Es una opción
Las opciones quirúrgicas son: cuando no se pretende que el paciente
Artroplastía parcial: se coloca una prótesis camine y se quiere evitar el dolor generado
que reemplaza la cabeza femoral con un por la necrosis avascular. Es una cirugía de
vástago anclado en el canal medular del corta duración y menor riesgo.
fémur y se preserva el acetábulo del
paciente. Se elige en pacientes con cartílago Osteosíntesis: existen diversos tipos de
acetabular sano (sin artrosis) y con placas, tornillos y clavos para reducir y
capacidad de marcha limitada o corta contener el foco de fractura. Algunos
expectativa de vida, ya que en caso contrario ejemplos son los tornillos canulados, placas
se podría producir una cotilitis en el cartílago anguladas, DCS (dinamic condilar screw) y
del acetábulo por el roce con el metal. Este los PFN (proximal femoral nail) (Figura 6).
tipo de prótesis permite la carga precoz sobre La osteosíntesis tipo DHS (dinamic hip
la extremidad (Figura 4). screw) es la más utilizada en el sistema
público de salud para la fijación de las
Figura 4. Figura 5.
fracturas extracapsulares, ya que el sistema
Prótesis parcial Prótesis total
de tornillo deslizante otorga mayor fortaleza
en la unión del barril con la placa. La carga
que se puede hacer en la extremidad
después de la cirugía depende de varios
factores y será el cirujano quien determine el
momento para iniciarla, pudiendo variar entre
el 3° y 15° día.

Figura 6. Tipos de osteosíntesis utilizadas.

Tornillo canulado Placa Godfried DHS DCS PFN

135
REHABILITACIÓN rehabilitación ambulatoria y pierden la
oportunidad de rehabilitación efectiva. Por tal
La cirugía y la rehabilitación pretenden motivo, hay mayores beneficios en la
dar al paciente la oportunidad de retornar su rehabilitación intrahospitalaria, tales como
condición funcional previa a la caída. La minimizar las complicaciones postoperatorias
rehabilitación debe iniciarse precozmente. En y tratarlas oportunamente si aparecen,
la etapa previa a la cirugía, las actividades de concentrar las sesiones de terapias y
rehabilitación estarán limitadas por la recuperar la funcionalidad del paciente
indicación de reposo o de tracción de la precozmente.
extremidad afectada. En esta etapa el
manejo de enfermería y kinesiología es Tabla 1. Objetivos generales de
fundamental para la movilidad y el buen rehabilitación postcirugía.
posicionamiento en cama de los segmentos
 Prevenir o revertir complicaciones.
corporales no comprometidos.
 Manejar el dolor post quirúrgico.
Cuando iniciamos la rehabilitación
podemos enfrentarnos a algunas  Mejorar la independencia en
complicaciones aparecidas durante el tiempo actividades de vida diaria.
de espera de resolución quirúrgica. Existen  Reeducar la marcha con ayuda técnica.
casos de pacientes que por enfermedades  Educar en protección articular, manejo
intercurrentes han esperado hasta 3 o 4 ambiental y prevención de caídas.
semanas para su cirugía. Las complicaciones  Manejar patologías y síndromes
surgen en el contexto de la inmovilización geriátricos concomitantes.
obligada en cama y son las retracciones La rehabilitación de la fractura de cadera
articulares en posiciones viciosas (flexo de requiere de un trabajo en equipo que incluye
cadera y rodilla, pie equino), infecciones a un médico liderando el equipo y a
urinarias o respiratorias, ulceras por presión, profesionales como enfermera, kinesiólogo,
delirium, deterioro cognitivo, constipación y terapeuta ocupacional, nutricionista, sicólogo,
alteraciones nutricionales. asistente social, ortesista. Estos
Después de la cirugía también pueden profesionales deben tener instancias de
ocurrir problemas, especialmente cuando los reunión que les permita unificar el plan de
equipos de salud no están preparados para tratamiento, revisar las intervenciones
sospecharlos y prevenirlos. En orden de realizadas, verificar los avances logrados y
frecuencia, los problemas más comunes que las tareas pendientes, planificar el alta y las
hemos visto son anemia (por pérdida de indicaciones postalta.
sangre en la fractura y cirugía), constipación A pesar de todos los esfuerzos
y retención aguda de orina (favorecida por la quirúrgicos y de rehabilitación, existe un
anestesia y los fármacos opioides), infección porcentaje de pacientes que no lograrán
urinaria, colección o infección de herida marcha funcional. En nuestra experiencia,
operatoria, síndrome confusional agudo, entre el 30 y 50% de los pacientes no
dolor persistente, diferencia de longitud de consiguen marcha independiente al alta
extremidades inferiores y trastornos del hospitalaria, identificándose como factores de
ánimo y del sueño. Complicaciones de menor mal pronóstico la mala funcionalidad previo a
frecuencia son la lesión de nervio periférico la fractura y el deterioro cognitivo.
(ciático, peroneo, cutáneo femoral), A continuación revisaremos las
trombosis venosa profunda, neumonia y principales acciones de los distintos
complicaciones quirúrgicas como luxación de integrantes del equipo de rehabilitación.
prótesis, desplazamiento de osteosíntesis y
necrosis avascular de la cabeza femoral. Médico
Los objetivos de la rehabilitación (Tabla
1) podrían cumplirse en forma intra- El médico que ejerce de cabeza del
hospitalaria (en unidades de recuperación equipo debe tener conocimientos en
funcional o de ortogeriatría) o en forma rehabilitación geriátrica y evaluar al paciente
ambulatoria. Sin embargo, debemos conocer de forma integral. Este médico será quien
la realidad de nuestros pacientes ya que determine los diagnósticos médicos, estudie
muchos de ellos van a tener serias y maneje los síndromes geriátricos y las
dificultades para trasladarse a unidades de complicaciones que presente el paciente.

136
 Si el paciente no ha sido estudiado utilización de ácido zolendrónico endovenoso
previamente, se puede aprovechar esta por una vez durante la hospitalización, con lo
hospitalización para hacer el estudio de las cual el paciente se considera tratado por un
causas de los síndromes geriátricos, ya que año.
algunas de ellas pueden revertirse con una -Manejo farmacológico de
intervención adecuada. Los síndromes complicaciones: tales como delirium,
geriátricos que con frecuencia se asocian al trastorno adaptativo, infecciones, etc.
paciente con fractura de cadera, en nuestra
experiencia son: trastorno de la marcha El médico de cabecera debe asegurarse
(70%), trastorno cognitivo (50%), inmovilismo que se realicen las radiografías de control
(30%), trastorno del ánimo (15%) postoperatorio y el control por traumatología,
malnutrición (15%) y caídas frecuentes cuyos plazos varían en los distintos pacientes
(15%). según la cirugía a la que fueron sometidos y
En la prescripción farmacológica se debe la evolución que presenten.
considerar la polifarmacia y el metabolismo Si el paciente muestra algún signo de
hepático y renal de los medicamentos a usar. daño de nervio periférico (alteración
En casos muy complejos incluso puede sensitiva, dolor neuropático, déficit motor de
requerirse el apoyo del profesional algún territorio específico), se recomienda
farmacólogo clínico. solicitar un estudio electrodiagnóstico que
objetivará el daño y podrá orientar al
El énfasis farmacológico debe estar en: pronóstico de recuperación del nervio
- Analgesia: paracetamol hasta 3-4 grs/d y dañado. Los nervios que se podrían lesionar
tramadol hasta 200mg/d. La titulación debe en el contexto de fractura o cirugía son el
realizarse según la respuesta analgésica cutáneo femoral, el ciático o el peroneo
evaluada con la escala EVA o similar, profundo y el tratamiento que se propondrá
especialmente en las actividades de dependerá de la intensidad del daño.
kinesioterapia. Se debe evitar el uso de La prescripción de férulas de rodilla o
AINES porque en el adulto mayor existe el tobillo (por déficit motor o inestabilidad de
riesgo de daño renal. esas articulaciones), ayudas técnicas como
- Corrección de la anemia postoperatoria: bastones, andadores o sillas de ruedas y
es una anemia de tipo normocítica adaptaciones como alargadores para
normocrómica o ferropriva, asociada a VHS vestuario, sillas de baño, tablas de
elevada, cuya intensidad puede ser desde transferencia, entre otras, es realizada por el
leve a severa, ya que las pérdidas por la médico y pueden basarse en la
fractura y cirugía pueden ser de hasta un litro recomendación del equipo de kinesiología y
de sangre. Según la severidad y terapia ocupacional. En Chile, las ayudas
sintomatología se realizará transfusión y/o técnicas se entregan gratuitamente por
suplementación con fierro oral. Garantía Explícita (GES) y las adaptaciones
- Profilaxis de TVP: idealmente heparina de a través del Servicio Nacional de la
bajo peso molecular subcutánea hasta que el Discapacidad.
paciente realice marcha o cumpla 4 semanas
de operado. Figura 7. Zapato ortopédico
- Evacuación intestinal: se debe cuidar la
correcta hidratación y cantidad de fibra en la
dieta, disminuir los fármacos que favorecen
la constipación y usar lactulosa oral hasta
30cc/d. Evitar el uso de enema a menos que
sea estrictamente necesario.
- Tratamiento de osteoporosis: se asume
que el paciente que sufre fractura en una
caída a nivel del suelo tiene osteoporosis y
por lo tanto, se debe tratar con bifosfonatos y
calcio más vitamina D por al menos dos años
posterior a la fractura. Una opción
conveniente, aunque costosa, es la

137
 El médico debe evaluar la posible y el tiempo invertido en ella sean tolerables y
diferencia de longitud resultante entre las dos razonables.
extremidades inferiores después de la Idealmente, en las primeras 6 semanas
cirugía, midiendo las extremidades entre la se debe realizar un control del peso semanal.
espina iliaca anterosuperior y el maléolo.
Cuando existe una diferencia de más de 1cm Enfermera
se recomienda agregar una plantilla o un
realce a la planta del zapato de la extremidad El abordaje de enfermería se inicia con
más corta, realizado por el zapatero a un la aplicación de una pauta de evaluación de
costo bajo (Figura 7). Los zapatos normales enfermería orientada al adulto mayor. La
toleran entre 2 y 3 cm de realce sin perder su enfermera realizará educación al paciente y
forma; diferencias de longitud de más de 3 su familia en el uso correcto de los
cm requerirán la confección de un zapato medicamentos y su relación con las
ortopédico, que tienen un costo alto. comorbilidades. En algunos casos se deberá
Finalmente, el médico coordinará la entrenar a algún familiar en la colocación de
reunión de equipo con reevaluación del plan la heparina subcutánea para el manejo
terapéutico, definición del momento del alta y ambulatorio.
planificación del seguimiento ambulatorio. Se recomienda el uso de medias
antitrombóticas en todos los pacientes
Nutricionista operados lo cual permitirá prevenir el edema
de las extremidades inferiores y la trombosis
Deberá aplicar una pauta de evaluación
venosa profunda, manteniéndose hasta que
nutricional especializada para el adulto mayor
el paciente realice marcha funcional. Estas
que incluya peso, talla, composición corporal
medias deben ser retiradas por 30 minutos al
y diagnóstico nutricional.
día para el aseo de la piel.
Para la obtención del peso existen
La población adulto mayor hospitalizada
fórmulas de peso estimado, sin embargo, lo
tiene alto riesgo de ulcera por presión que se
ideal es obtener el peso real, para los cual
previene manteniendo la piel seca y
existen balanzas que permiten pesar al
lubricada, cambiando de posición al paciente
paciente con la cama o con la silla de ruedas,
cada 2 horas, usando colchón antiescaras y
en los casos en que el paciente aún no logra
protegiendo ciertos puntos de apoyo como
bipedestar.
talones y región sacra con apósitos
Al prescribir el régimen, se debe
especiales.
considerar que el paciente que sufre una
El posicionamiento adecuado en la cama
fractura de cadera entra en un estado
también tiene un rol en la prevención de
hipercatabólico por lo cual se debe
úlceras al modificar los puntos de apoyo óseo
administrar un régimen hipercalórico,
y por otra parte, permite prevenir la
hiperproteico, ajustado según las
producción de retracciones articulares y la
comorbilidades.
luxación de la prótesis. Se debe evitar
Otros factores fundamentales para la
colocar cojines bajo las rodillas de los
prescripción del régimen dietético son las
pacientes porque favorece las posturas en
condiciones asociadas con frecuencia a la
flexo de cadera y rodilla. Se debe usar
fractura de cadera tales como la desnutrición
alzarropa y/o tope antiequino para evitar la
calórica, la hipoalbuminemia, la sarcopenia,
caída del antepié mientras el paciente está
la constipación, el trastorno de deglución
en la cama.
secundario a demencia y las comorbilidades
Durante las primeras 3 semanas
habituales de la población adulto mayor
postcirugía con colocación de una prótesis
como hipertensión arterial, diabetes mellitus,
total y mientras se produce la reparación de
insuficiencia renal.
las partes blandas, existe un riesgo de
La consistencia de los alimentos se
luxación de la prótesis ante algunos
elegirá de acuerdo a la necesidad de
movimientos de la cadera tales como la
seguridad y eficacia en la deglución, es decir,
flexión extrema y la aducción. Se recomienda
que el manejo deglutorio con las
el uso de una cuña abductora o cojín entre
consistencias administradas ocurra sin riesgo
ambas extremidades inferiores en la cama y
de aspiración hacia la vía aérea y que la
silla para evitar la aducción de la cadera
fatigabilidad del paciente con la alimentación
operada (Figura 8). Para prevenir la flexión

138
excesiva (más de 90°) de la cadera se debe
El equipo de enfermería y la familia
sentar a los pacientes en sillas altas y tazas
deben estar atentos a la prevención de
de baño elevadas. Se debe evitar la posición
caídas en pacientes hospitalizados,
decúbito lateral para dormir, ya que al cargar
especialmente en las transferencias cama-
sobre el lado operado se puede dañar el
silla y al baño.
proceso de cicatrización y al cargar sobre el
Se debe estimular la diuresis y el tránsito
lado sano, se podría favorecer la aducción de
intestinal promoviendo el paso al baño de los
la cadera operada y aumentar el riesgo de
pacientes y la ingesta de líquidos. En algunos
luxación de la prótesis. En los casos de
casos es recomendable llevar una cartilla
pacientes operados con osteosíntesis no hay
miccional.
restricciones en el posicionamiento, salvo las
La evaluación del dolor debe ser diaria,
que genere el eventual dolor.
objetivada con la escala visual análoga o
Las curaciones de la herida operatoria
similar.
se realizarán habitualmente 3 veces por
semana o más frecuente en caso de
Kinesiología
complicaciones (sangrado, seromas,
infección), hasta el retiro de los puntos o
Luego de la evaluación kinésica integral,
corchetes que variará según la indicación del
se definirá un plan de manejo que
cirujano entre los 15 y 25 días (Figura 9). En
habitualmente apunta a disminuir el dolor,
cirugías con abundante sangrado es común
restaurar los rangos articulares, aumentar la
que se coloque un drenaje que se retirará a
fuerza muscular y la resistencia, mejorar las
las 24 a 48 hrs según la cantidad de sangre
transferencias y reeducar la marcha y el
que se acumule. Es frecuente que la piel de
equilibrio.
la zona operatoria sea infiltrada por
La fisioterapia que se recomienda es
equimosis debido al sangrado por la fractura
electroanalgesia, calor superficial tipo
y por la cirugía. Estas equimosis tienden a
infrarrojo o compresas húmedo-calientes una
ubicarse en las zonas de declive como región
vez retirado los puntos y con precaución, por
posterior de glúteo y muslo en pacientes
el riesgo de quemadura. La ultratermia está
encamados y en región lateral de muslo y
contraindicada por la presencia de material
pantorrilla en pacientes que se levantan.
metálico en el sitio de aplicación.
El tratamiento incluye diversos tipos de
Figura 8. Cojín abductor
ejercicios: ejercicios para mantención y
mejoría de rangos articulares, elongaciones
de partes blandas contracturadas y
masoterapia cuando la cicatriz presenta
adherencias y/o fibrosis. El fortalecimiento
muscular se debe enfocar en los músculos
más comprometidos como glúteo medio y
cuádriceps, pero no se debe olvidar el
fortalecimiento del tren superior y de la
extremidad inferior no operada. Para entrenar
la fuerza se puede utilizar una banca de
cuádriceps, tobilleras, mancuernas, poleas,
Figura 9. Herida operatoria cintas teraband, etc.
El entrenamiento ergométrico se usa
para mejorar la condición cardiometabólica y
se puede realizar con cicloergómetro de
EESS, bicicleta elíptica, bicicleta estática
(con sillín alto) o caminadora.
La bipedestación se realizará desde el
momento de la autorización del cirujano,
generalmente entre 24 y 48 hrs postcirugía
cuando se colocan prótesis y con un tiempo
más variable cuando se colocan
osteosíntesis (entre 3 y 15 días).

139
 Existen casos infrecuentes de cirugías que no tiene autorizada la carga, enseñando
con osteosíntesis en que por intensa al paciente a caminar con ayuda técnica (2
osteoporosis del paciente y difícil reducción bastones o andador de 4 patas) y apoyo
de fragmentos óseos fracturados, se difiere la exclusivo de la extremidad sana.
carga hasta la cuarta semana postoperatoria. En los casos de pacientes que no
Se puede utilizar una mesa basculante para lograrán marcha independiente, el enfoque
graduar la carga en la extremidad operada, será de educación a la familia en
donde se coloca al paciente con distintos transferencias, asistencia en marcha
grados de inclinación de la mesa y se evalúa intradomiciliaria, manejo de silla de ruedas y
tolerancia según presencia de dolor. ejercicios de autocuidado para el domicilio.
La reeducación de marcha y equilibrio se
realiza progresivamente desde una Terapia ocupacional
asistencia total por el kinesiólogo o en las
barras paralelas, luego con ayuda técnica La evaluación se realiza con énfasis en
como andador, 2 bastones, hasta 1 bastón. funcionalidad, estado cognitivo y afectivo.
En este proceso se debe incluir la marcha en Las actividades terapéuticas estarán
piso plano, piso irregular y escaleras. El orientadas inicialmente a la estimulación
tiempo de evolución para el logro de marcha cognitiva y afectiva, y en algunos casos se
funcional con ayuda técnica en el mejor de requerirá un rediseño de rutina diaria. La
los casos es de 20 a 30 días. Para entrenar reorientación activa a la realidad, reduce la
la bipedestación y marcha es fundamental aparición de deterioro cognitivo post-
que el paciente cuente con un calzado operatorio constituyendo una recomendación
adecuado. tipo A. Se puede realizar por medio de relojes
En los pacientes con osteosíntesis, la y calendarios con números grandes
carga autorizada durante los primeros días colocados en las paredes, entrega de
en la extremidad operada puede ser de 0% a información a través de radio, televisión y por
100% del peso corporal. Para enseñar al teléfono.
paciente a calcular la carga que debe realizar Se debe educar al paciente y familia en
sobre su extremidad, se podría practicar técnicas de protección articular de cadera,
cargando peso con un pie en una balanza modificaciones ambientales y prevención de
donde el paciente realiza presión hasta el caídas. Idealmente se podría realizar una
porcentaje de peso corporal solicitado, por visita domiciliaria para orientar mejor las
ejemplo, si el paciente pesa 60 kg y se le modificaciones ambientales (ver capitulo de
pide que cargue un 10% de su peso, se le manejo ambiental).
enseña a presionar la balanza hasta que También se realizarán actividades para
marque 6 kg y que utilice esa misma presión entrenar progresivamente la independencia
al caminar. Al caminar con un andador, en actividades de la vida diaria, con
habitualmente se carga menos del 50% del confección de adaptaciones para AVD como
peso en la extremidad operada. La marcha alargadores para vestuario, calzadores de
también se puede entrenar en un paciente zapatos, etc. (Figura 10).

Figura 10. Entrenamiento en actividades de vida diaria.

140
Psicología ayuda técnica y la prevención de nuevas
complicaciones.
Se recomienda derivar para atención No se debe olvidar que estos pacientes
psicológica a los pacientes con trastorno deben ser controlados por traumatólogo con
adaptativo o estrés post caída. Las radiografía al menos una vez al año, ya que
intervenciones que se pueden realizar son existen complicaciones de la cirugía a largo
contención emocional, técnicas de relajación plazo como infecciones de prótesis,
e imaginería, inoculación del estrés y manejo aflojamiento protésico (vástago femoral o
cognitivo conductual. neocotilo), aflojamiento de tornillos, cotilitis
(en prótesis parciales), artrosis o fracturas
Trabajo social periprotésicas que deben ser detectadas
precozmente para un tratamiento oportuno
Este profesional puede realizar una (Figura 11).
evaluación de las redes y activarlas cuando
corresponda. En algunos casos se realizará Figura 11. Complicaciones a largo plazo
reuniones de familia y visita domiciliaria. Se
debe orientar en la forma de obtención de
ayudas técnicas. También se apoyará al
paciente y familia en la solicitud de pensiones
si corresponde y se orientará a la familia en
caso que el paciente requiera colocación en
una institución de larga estadía.

SEGUIMIENTO

Al alta hospitalaria, los pacientes que

requieren reforzar su capacidad de marcha
deberían realizar un tratamiento kinésico en
algún centro de salud ambulatorio cercano a
su domicilio como Hospital de Día, centro
comunitario de rehabilitación o consultorio,
hasta lograr una marcha funcional y segura o
hasta que se detenga su mejoría funcional.
En este periodo es muy importante educar al
paciente para que mantenga una rutina de
ejercicios por el resto de su vida.
Luego del término de la kinesioterapia, el
paciente debe seguir en control médico en
atención primaria o en un centro secundario,
enfocado a reforzar la continuidad del
tratamiento médico (farmacológico y no
farmacológico), el chequeo o reemplazo de la

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141
 Capítulo 20. Amputaciones disvasculares
Álvaro Moyano Vera
La amputación es el más antiguo de cardiometabólico (o se agrava el previamente
todos los procedimientos quirúrgicos existente por patologías crónicas), todo lo
practicados por el hombre. Existen cual dificulta la ejecución de actos motores
evidencias arqueológicas datadas en el básicos y complejos de la vida diaria
Neolítico que revelan esqueletos con (vestuario, marcha, etc.).
extremidades seccionadas sugerentes de
amputaciones rudimentarias. - Consecuencias psicológicas: la
En forma general, se define amputación ansiedad, depresión, frustración, hostilidad,
como la separación de un órgano o sección agresividad e irrealidad son algunos
corporal producida de manera espontánea o fenómenos que pueden presentarse muy
patológica. En la práctica clínica, la intensamente en el amputado, lo que puede
amputación se entiende como la exéresis dificultar la labor rehabilitadora si no son
total de un miembro o segmento de miembro manejados adecuadamente.
corporal.
Si bien el objetivo primario de la - Consecuencias en el entorno
amputación es salvar la extremidad y muchas sociofamiliar: la mayoría de las veces la
veces salvar la vida del enfermo, también es amputación aumenta el nivel de
el primer paso para conseguir que el paciente dependencia del adulto mayor (al menos
vuelva a ocupar un puesto en la sociedad. temporalmente), con lo cual surge la
En la población geriátrica se describen necesidad de designar un cuidador.
las mismas causas que en la población Habitualmente es un integrante del núcleo
general de amputados; sin embargo, la familiar quien asume esta función, con lo cual
distribución porcentual es distinta. La la dinámica familiar experimenta un cambio
enfermedad disvascular (por enfermedad que debe considerar el costo monetario y
arterial periférica y diabetes mellitus) es la emocional en los miembros del grupo.
principal causa de amputación de extremidad
inferior, llegando en conjunto a englobar al Prevención de la amputación
90% de los amputados geriátricos. La
amputación traumática (por accidentes de Posiblemente la primera fase del manejo
tránsito) se estima solo en un 5% del total y deberían ser las estrategias preventivas en
otras causas son el 5% (tumoral, infecciosa). todo paciente con enfermedad crónica que
El adulto mayor amputado experimenta pueda complicarse con una amputación de
etapas en el proceso de rehabilitación que causa vascular: ejercicio regular para
son similares a las de un paciente joven; sin mantener un óptimo estado cardiovascular,
embargo, cada una de ellas presenta ciertas manejo podortésico (plantillas y calzado),
particularidades que deben conocerse para cuidado de la piel de los pies, control
alcanzar el mayor éxito posible acorde a los glicémico adecuado, educación constante.
objetivos planteados. El siguiente texto se
refiere a amputaciones de extremidades REHABILITACIÓN
inferiores en sus aspectos generales de
rehabilitación. La rehabilitación del amputado puede
ser analizada desde dos puntos de vista. Por
Consecuencias de la amputación una parte, constituye el empleo de todas las
armas médicas que pueden favorecer la
- Consecuencias físicas: la ausencia de recuperación, especialmente del campo de la
una o las dos extremidades inferiores medicina física y se emplean como
favorece el dismovilismo del adulto mayor, complemento del tratamiento médico y
incluso hasta llegar a inmovilismo. Si no se quirúrgico. Por otro lado, podemos concebirla
realizan las acciones pertinentes, se como la restauración del amputado hasta sus
comprometen progresivamente los rangos máximas capacidades física, mental, social y
articulares, disminuye la fuerza muscular y se económica posibles.
produce el desacondicionamiento

142
 Debe entenderse la rehabilitación del Hay varios aspectos a considerar en el
paciente amputado como un proceso acto quirúrgico:
continuo, sin tiempos predeterminados de  Hueso: en el extremo distal el hueso se
forma estricta en las fases que lo componen, debe desperiostizar, eliminar
dado que por la cantidad de factores prominencias y bordes agudos.
involucrados, el proceso se torna complejo y  Músculos: deben ser suturados al
totalmente individualizado. extremo óseo distal (osteomioplastía) y a
De manera práctica se describen las la musculatura antagónica. Solo así
siguientes etapas: podrán cumplir con una función
1. Fase preoperatoria y cirugía propioceptiva, motora y metabólica en el
2. Fase postoperatoria inmediata muñón.
3. Fase de rehabilitación preprotésica  Nervio: previa tracción suave del nervio
4. Prescripción protésica hacia distal, se realiza el corte neto,
5. Fase de rehabilitación protésica o permitiendo que se retraiga hacia los
entrenamiento protésico tejidos blandos que lo protegerán.
6. Fase de alta y seguimiento  Piel: se planifica la futura cicatriz en la
zona ideal para el nivel de amputación.
1. Fase preoperatoria y acto quirúrgico Debe quedar fuera de zonas de carga y
sin adherencias a planos profundos.
El preoperatorio comienza con la
decisión de amputar para lo cual es Tabla 1. Niveles de amputación de
imprescindible una evaluación del estado de extremidades inferiores
la enfermedad causal de amputación, de la
salud general del paciente, de las
condiciones locales del segmento a amputar Desarticulado de cadera
y del estado funcional del adulto mayor. Es Transfemoral (sobre rodilla)
en esta fase cuando debe definirse el nivel Desarticulado de rodilla
de amputación y planificar la técnica Transtibial (bajo rodilla)
quirúrgica. Hay además otras acciones Transmaleolar (Syme)
importantes que deben desarrollarse en esta Tarsometatarsiana (Lisfranc)
etapa tales como la educación preoperatoria Mediotarsiana (Chopart)
del paciente y su familia o red cercana, el Transmetatarsiana
apoyo emocional, la terapia física de
preparación, el apoyo nutricional y el manejo Figura 1. Amputaciones sobre rodilla
del dolor si es que lo hubiere.
La amputación quirúrgica no supone la
eliminación de miembro, sino la creación de
un nuevo órgano compensador. Por ello, la
amputación debe cumplir con las
necesidades de la ortopedia protésica y de la
rehabilitación.
En general, puede afirmarse que es
preferible una buena prótesis mecánica que
una extremidad anatómica nada funcional y
creadora de problemas psicofísicos. La
anatomía del miembro residual (muñón) debe
ser adecuada para ajustar el dispositivo
(prótesis) que ayudará al paciente a
reemplazar lo mejor posible la parte perdida.
En un adulto mayor, el tipo de
amputación deberá ser todo lo generosa que
sea necesario para evitar la necesidad de
reamputaciones que compliquen o alarguen
el periodo postoperatorio (Tabla 1).

143
 Figura 2. Amputación bajo rodilla Figura 4. Amputación transfemoral
}

Figura 5. Amputación de Syme

Figura 3. Amputación de pie

En cuanto sea posible por las

condiciones generales del paciente y locales
del muñón, se iniciarán intervenciones más
específicas tales como compresión de muñón
para evitar edema, kinesiterapia y terapia
ocupacional para evitar el desarrollo de
retracciones músculo-esqueléticas por
posturas viciosas e inmovilidad, asistiendo o
supervisando la movilidad inicial y la
confección y uso de dispositivos de
posicionamiento adecuados.
En el adulto mayor con amputación de
La educación del paciente y su red
causa disvascular la distribución por niveles
cercana iniciada en el preoperatorio debe
se ha descrito como sigue: 64% bajo rodilla,
mantenerse, al igual que el apoyo de Salud
4.5% desarticulación de rodilla, 31% sobre
Mental. En esta fase debe considerarse la
rodilla y 0.5% desarticulación de cadera
prescripción de ayudas técnicas que
(Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). No se ha considerado
permitan ejecutar acciones de la fase
en este cálculo las amputaciones parciales
preprotésica como sillas de ruedas de
de pie. El nivel ideal es el que considera la
traslado, andadores, bastones.
mayor longitud con una cobertura
musculocutánea adecuada.
3. Fase de rehabilitación preprotésica
2. Fase postoperatoria inmediata Esta fase se inicia con el alta quirúrgica,
una vez que el paciente está médicamente
Esta fase dura aproximadamente de 5 a
estable, pudiendo extenderse hasta 6 a 12
14 días si no se presentan complicaciones
semanas después de la cirugía. Las
que la extiendan. Los objetivos principales
personas mayores suelen necesitar más
son el tratamiento agresivo del dolor, los
tiempo para la cicatrización de sus heridas,
cuidados de la herida operatoria y la
para mejorar su equilibrio muscular y lograr
prevención de complicaciones post-
éxito en el proceso de rehabilitación posterior
quirúrgicas tempranas (TVP-TEP, íleo
a la amputación.
postoperatorio, entre otras).

144
 Las condiciones médicas coexistentes, compresión de cicatriz como placas de
como los problemas cardíacos o pulmonares, silicona.
suelen empeorar con la hospitalización y la
Acciones globales:
cirugía y favorecen el desacondicionamiento
 Ejercicios terapéuticos para mantener
global.
todos los rangos articulares
En esta etapa el foco de preocupación
(especialmente en la articulación
cambia de los temas médico-quirúrgicos a las
proximal al sitio de amputación), fuerza
acciones de rehabilitación, centrado en
muscular global y acondicionamiento
maximizar la función física relativa a
aeróbico (para los sistemas músculo-
actividades de la vida diaria, así como la
esquelético y cardiopulmonar).
reintegración al hogar y la comunidad. El
objetivo de la rehabilitación en esta fase es  Entrenamiento en independencia en las
lograr que los pacientes puedan ser tan actividades de la vida diaria sin prótesis,
independientes como lo eran antes de la con adaptaciones y modificaciones
cirugía, aun sin prótesis. ambientales si fuera necesario.
Las acciones de rehabilitación pueden  Instrucción a un cuidador en la asistencia
separase en dos grandes grupos: del adulto mayor.
 Entrenamiento de marcha con bastones
Acciones locales: o andador.
 Vendaje compresivo permanente del  Prescripción de silla: si el paciente se
muñón: busca acelerar el proceso normal movilizará permanentemente en silla de
de reducción de volumen y modelación ruedas (por las condiciones generales de
del muñón. Se debe asegurar un salud o por tener una amputación
gradiente de presión adecuado (mayor bilateral mayor), se debe indicar la silla
presión a distal y menor hacia proximal), con topes antivuelco y eje transverso
utilizando vendas elásticas, sistema desplazable. De esta forma podemos
elástico compresivo o ambos. disminuir el riesgo de caída hacia
 Evaluación y manejo de dolor de muñón posterior.
o dolor fantasma. Se debe estar atento a
la necesidad de usar fármacos 4. Prescripción protésica
neuromoduladores, terapia en espejo, Las prótesis constituyen los dispositivos
etc. ortopédicos utilizados para suplir la falta de
 Ejercicios de fortalecimiento de la extremidades. Todas ellas tienen en común
musculatura remanente del miembro el cumplir una función dinámica funcional y
amputado. otra estética. Por lo general, el mismo muñón
 Acondicionamiento de piel y cicatriz, o áreas indemnes corporales constituyen sus
mediante técnicas de desensibilización y elementos motrices.
eventualmente uso de dispositivos de

145
 La decisión de usar una prótesis en el un 10%-15% por sobre lo normal. La
caso de las personas mayores depende, en amputación unilateral transfemoral supone un
primer lugar, de su habilidad para aprender, 65%-100% sobre la media normal. La
recordar cosas y solucionar problemas. Una amputación bilateral transtibial requiere un
persona sin la capacidad mental adecuada 40% más, y la transfemoral bilateral un
sólo podría llevar una prótesis si contara con 100%.
un auxiliar de cuidados personales que El médico rehabilitador debe reconocer
pudiera aprender a utilizar la prótesis y estos problemas médicos y discutir con el
supervisar todos los problemas relacionados paciente y sus familiares sobre los riesgos
con su uso. potenciales del uso de prótesis. La decisión
El factor motivación es esencial para final corresponde al paciente y/o familia, a
tomar la decisión de iniciar el proceso quienes se ha aconsejado adecuadamente.
protésico. Usar una prótesis consume Luego podrá iniciar el proceso protésico con
energía, paciencia y tiempo tanto del plena conciencia, conociendo los riesgos y
paciente como de los profesionales que con un plan consensuado y realista.
trabajan con el paciente. También se trata de El uso de una prótesis puede generar
un proceso costoso. Por lo tanto, el paciente patologías en algunas personas, por ejemplo,
y su familia tienen que conocer esta puede dañar la piel o provocar una caída si la
información y estar dispuestos antes de persona no puede usarla de forma segura
iniciar el proceso. después del entrenamiento.
Los resultados en el uso de una prótesis Es importante que el paciente sea
varían según los objetivos iniciales del evaluado varias veces y de forma espaciada.
paciente y cómo el equipo de rehabilitación Si bien una persona mayor puede estar muy
organice su cuidado. Se puede utilizar una débil tras una compleja intervención y no
prótesis con fines cosméticos o con fines encontrarse en condiciones de beneficiarse
funcionales. En el caso de las personas de una prótesis en ese momento, puede
mayores que sufrieron la pérdida de una estar preparada para ella después de la
extremidad, el equipo de rehabilitación terapia y de un período de recuperación más
formula los objetivos basándose en la prolongado.
evaluación inicial del paciente y en su visión Una prótesis bien indicada en el adulto
de las habilidades y el potencial previsto. mayor alcanza niveles elevados de uso y
Esto depende en gran medida de la satisfacción. Estudios extranjeros han
condición funcional previa, del resto de establecido que hasta el 81% de pacientes
condiciones médicas del paciente y de su usan sus prótesis todos los días y el 89% de
nueva capacidad funcional. ellos la usa 6 horas o más por día.
En el grupo de amputados geriátricos,
quizás más que en otros grupos etarios, los Figura 6. Componentes de una prótesis
objetivos no siempre incluyen el uso de una
prótesis. Se han descrito ciertos factores de
mal pronóstico o “motivos para una
adaptación protésica poco satisfactoria” en
personas mayores como retraso en curación
de la herida, contracturas articulares,
demencia, enfermedades asociadas de difícil
manejo (especialmente cardiovascular), nivel
alto de amputación (transfemoral), déficit
sensoriales, déficit propioceptivo. Cuando
algunas de estas condiciones están
presentes, la indicación de protetisar debe
ser cuestionada.
Si un paciente sufre una patología
cardíaca o respiratoria grave, tratar de utilizar
una prótesis puede añadir más sobrecarga a
su sistema cardiovascular y provocar mayor
morbimortalidad. El amputado unilateral
transtibial aumenta el consumo de energía en

146
 Si se decide indicar la confección de un La marcha del amputado con prótesis
dispositivo protésico, hay que definir los bajo rodilla es biomecánicamente semejante
componentes que se usarán en su a la fisiológica, a diferencia de la del
fabricación. Toda prótesis de extremidad amputado sobre rodilla, que es
inferior está compuesta por (Figura 6): biomecánicamente distinta; por lo tanto, la
- Unidad pie/tobillo rodilla protésica es uno de los elementos
- Segmento pierna claves en el diseño de las prótesis. La
- Rodilla protésica (en transfemorales) función principal de la rodilla es proporcionar
- Cavidad protésica, encaje o socket un adecuado control tanto en la fase de
- Sistema de suspensión apoyo como en la de balanceo del ciclo de
marcha. Como sistemas de control de las
Los principales aspectos que deben rodillas protésicas debemos distinguir
considerarse en la elección de los elementos mecanismos mecánicos, mecanismos
protésicos como rodilla y pie, son el peso del geométricos y mecanismos electrónicos,
paciente y el grado de movilidad que se cuyo costo aumenta en la medida que
espera con la prótesis. La estimación del aumenta la complejidad tecnológica.
grado de movilidad se determina teniendo en Los mecanismos mecánicos son el
cuenta la fuerza muscular, el equilibrio, la cerrojo o pestillo, el bloqueo por fricción en
capacidad aeróbica y las expectativas del extensión, los mecanismos de impulsión en
paciente. Una forma de clasificar la flexión, el control del balanceo por fricción y
movilidad, es en cuatro grados. 1: escasa las rodillas de control por fluidos. Los
marcha intradomiciliaria, 2: escasa marcha mecanismos geométricos hacen referencia a
extradomiciliaria, 3: marcha como un los cambios que se producen en el eje de
individuo adulto normal, 4: individuos muy movimiento de la rodilla. Existen rodillas
activos, que practican deportes. La mayoría monoaxiales, en las que la flexoextensión de
de los AM caen en grado 1 y 2 y unos pocos la rodilla se hace sobre un solo eje y rodillas
son grado 3. poliaxiales, en las que el eje de la rodilla
El adulto mayor suele tener pocas varía.
exigencias físicas y presentar un sistema de En general podemos distinguir 5 tipos
control neuromuscular subóptimo, por lo cual básicos de rodillas protésicas:
el factor estabilidad de la prótesis cobra gran
importancia porque otorga mayor seguridad a) Rodillas de cerrojo o pestillo: Durante
en la marcha. la marcha la rodilla está continuamente
De esta manera, en este grupo etario se bloqueada en extensión, lo cual permite
prefiere utilizar pies básicos que al ser más al amputado despreocuparse del control
rígidos son más estables, aunque menos de la extensión de la rodilla,
adaptables a cambios del terreno. Los desbloqueándose para la sedestación. La
principales son el pie SAFE (Solid Ankle seguridad durante el apoyo monopodal
Flexible Endoskeleton) y el pie SACH (Solid es casi absoluta. Su principal indicación
Ankle Cushioned Heel). Estos diseños es en pacientes con baja actividad y/o
consisten de espuma de uretano o neopreno condiciones físicas deficientes: mal
crepé, moldeados sobre un núcleo de control motor, poco equilibrio, mala
madera y conformados para asemejarse a un coordinación, alteraciones sensoriales o
pie humano. Estos pies ofrecen sensitivas importantes, patología
amortiguación y absorción de energía, pero concomitante que limita la capacidad
no almacenan ni liberan energía. aeróbica.
Los pies dinámicos almacenan y liberan b) Rodillas monoaxiales de fricción:
energía a medida que el usuario deambula. permiten preservar la capacidad de
Funcionan como resortes que amortiguan flexoextensión de la rodilla durante la
cuando los talones contactan el terreno y marcha. La fricción permite controlar
utilizan la energía absorbida para impulsar el relativamente la extensión de la rodilla
pie hacia adelante, durante el apoyo medio y durante el balanceo e impide la flexión de
despegue de talón. Los amputados con la rodilla durante el apoyo mediante un
estilos de vida más activos requieren de mecanismo de freno, proporcionado por
estos pies. la misma fricción. Para conseguir este

147
 efecto de freno, el amputado debe situar necesidades de mantenimiento.
el eje de carga o fuerza de reacción del e) Rodillas de control electrónico:
suelo por delante del eje de la rodilla corresponde al diseño de rodillas de
protésica, pues en caso contrario, ésta se fluido con control mediante un
doblará, haciéndole caer. La reeducación microprocesador. Permite reajustar la
de la marcha debe hacer especial resistencia del pistón, proporcionando un
hincapié en el logro de tal habilidad por rango de marcha prácticamente ilimitado
parte del amputado. de velocidades y un menor esfuerzo en la
c) Rodillas poliaxiales: en éstas, el eje de deambulación.
la rodilla se traslada durante la
flexoextensión simulando lo que ocurre El médico rehabilitador debe valorar
en la rodilla anatómica durante la cuidadosamente las necesidades de control
marcha. Estas rodillas sitúan el eje de la tanto en la fase de apoyo como en la de
rodilla protésica, incluso más posterior y balanceo de la pierna y responder a 3
proximal que el anatómico, cuando la interrogantes: ¿podrá el paciente controlar la
rodilla está extendida, asegurando un estabilidad de la rodilla bajo cualquier
bloqueo más precoz de la rodilla. La circunstancia?, ¿será capaz de controlar la
traslación hacia delante del eje de la flexión de la rodilla en la fase de pre-
rodilla se produce principalmente durante balanceo y balanceo?, ¿caminará con la
los primeros grados de flexión, situando prótesis a diferentes velocidades de marcha?
rápidamente el eje de carga por detrás Los pacientes que por su edad,
del eje de la rodilla y contribuyendo a su condiciones físicas o procesos patológicos
flexión. Estas cualidades de las rodillas asociados resultan incapaces de controlar la
poliaxiales han permitido protetisar con flexoextensión de la rodilla, deben ser
rodillas libres a pacientes que no tienen protetisados con una rodilla de cerrojo (de
la fuerza o capacidad necesaria para bloqueo manual). La mayoría de los
manejar una rodilla monoaxial de fricción. amputados geriátricos prefieren este tipo de
La principal desventaja que presentan rodilla, caminan más rápido y hacen un
tanto las rodillas de control por fricción mayor uso de la prótesis. De todas formas se
como las de control geométrico es la debe ofrecer la oportunidad de utilizar una
imposibilidad de adaptarse a distintas rodilla libre, especialmente si los objetivos de
cadencias de marcha, lo que no afecta deambulación del amputado son ambiciosos.
tanto al adulto mayor como a los En aquellos pacientes que pueden
jóvenes. Otro problema presentado por controlar una rodilla libre, pero se pronostica
estas rodillas es que en superficies una actividad física restringida, puede
irregulares decrece en gran manera la conseguirse un resultado óptimo con los
seguridad de control de la fase de apoyo mecanismos de fricción de rodilla. Los
y el paciente se ve obligado a asegurar mecanismos policéntricos ofrecen una
la extensión de la rodilla manteniendo el excelente estabilidad y una sencilla flexión de
eje de carga siempre por delante del de rodilla, por lo que deben ser preferidos en los
la rodilla. Igualmente, con este tipo de pacientes que precisen mayor seguridad y
rodillas, es imposible bajar o subir sencillez en el manejo de la prótesis.
escaleras de forma continuada,
debiendo hacerse escalón a escalón. Figura 7. Tipos de prótesis

d) Rodillas de control por fluidos: existen

las hidráulicas que utilizan aceites ligeros
como fluido y las neumáticas, que utilizan
aire. Las rodillas de fluido incorporan
algún tipo de resistencia a la flexión y
extensión de la rodilla y su ajuste permite
adecuar la rodilla al rango de velocidades
de deambulación que mejor se adapte a
las necesidades del paciente. Las
desventajas que presentan son las de
tener un mayor peso y mayores

148
 Si el amputado se encuentra capacitado recreativas y levantamiento del suelo ante
para modificar su velocidad de marcha, debe una caída. Estas actividades incluyen la
prescribirse un mecanismo de rodilla con instrucción y supervisión en poner y sacar la
control por fluidos, pero el alto costo que prótesis y en los cuidados de ésta.
tiene lo hace prácticamente inaccesible al Acorde a la evolución de la cicatriz
adulto mayor de nuestro medio. operatoria se realizará manejo específico de
En cuanto a los sistemas de suspensión, este tejido si corresponde (movilizaciones
los más usados son los sistemas de dermoepidérmicas, ultrasonido, TENS) y
suspensión elástica y succión por vacío; el educación en cuidados de la piel del muñón
primero, fundamentalmente en amputaciones que estará en contacto con la cavidad
transtibiales y el segundo, en transfemorales. protésica. Se mantendrá la indicación de
El sistema de correas rotulianas se encuentra vendaje compresivo cada vez que la prótesis
en desuso a excepción de quienes son no se utilice.
usuarios crónicos y desean mantener éste. Los controles por médico rehabilitador
La succión por vacío lleva implícito el uso de serán necesarios para identificar problemas
cavidades de contacto total, que no se en la protetisación, siendo los más frecuentes
contraindican en pacientes disvasculares si los cuadros de dolor de muñón y lesiones
están bien confeccionadas y logran por lo dérmicas por hiperpresión, que requerirán
tanto distribuir las presiones de contacto en identificar defectos de alineamiento protésico,
forma simétrica en toda la superficie del tanto estático como dinámicos (durante la
muñón. En pacientes adultos mayores, si la marcha) para su adecuada corrección.
fuerza muscular es subóptima y el control del Esta fase suele terminar cuando se han
muñón deficiente, pueden indicarse sistemas alcanzado los objetivos de independencia
mixtos de suspensión. Por ejemplo, puede funcional con el uso de prótesis, usualmente
combinarse un sistema de succión en manifestado por una marcha independiente.
cavidad de muslo al que se agrega Cuando se alcanza esta etapa, con una
suspensión elástica a la cadera o correas adecuada relación muñón/cavidad y
transcervicales. alineamiento correcto, se realiza la
terminación de la prótesis con la instalación
5. Fase de rehabilitación protésica o de la cubierta cosmética.
entrenamiento protésico
6. Fase de seguimiento
Esta fase se inicia cuando el dispositivo
protésico está montado, no siendo El volumen de la extremidad residual
imprescindible la terminación cosmética por seguirá cambiando por un período de 12 a 18
la eventualidad que hubiese que modificar meses después de la cirugía, a una velocidad
elementos, según la evolución durante el cada vez menor. Esta situación
entrenamiento con la prótesis. Los cambios probablemente requerirá hacer ajustes en el
más importantes en el volumen de la encaje protésico y el cambio final de éste por
extremidad residual se producen durante una cavidad definitiva. Se requerirá tener
esta fase debido al inicio de la deambulación acceso a un protesista calificado, con visitas
y el uso de la prótesis. Este período por lo frecuentes durante el primer año de uso de
general se extiende hasta 4-6 meses a partir prótesis.
de la fecha de cicatrización de la herida. En esta fase, deben promoverse todas
Esta fase incluye la reeducación de la las acciones que faciliten la reintegración
marcha, que implica mantener pautas de familiar-social y la mantención de
fortalecimiento muscular y acondicionamiento independencia funcional. Esto implica el
aeróbico. En primera instancia esta conocimiento y activación de las redes
reeducación se hará de manera analítica, sociosanitarias.
reforzando patrones lo más similar posible a Es importante una evaluación médica
la marcha fisiológica, para luego incluir continua durante el primer año y al menos
progresivamente instrucción en el uso de la semestral en los años posteriores con el
prótesis con objetivos funcionales en las objeto de promover el cuidado del muñón y
actividades de la vida diaria, de la extremidad contralateral para evitar
desplazamientos en todo tipo de terreno y nuevas amputaciones y prevenir y manejar
medios de transporte, en actividades complicaciones secundarias como dolor

149
fantasma, dolor del muñón, úlceras o protésico, etc., aunque ninguno de ellos es
erosiones en el muñón, exostosis ósea, exclusivo para población geriátrica. Algunos
dermitis alérgica, foliculitis o neuroma ejemplos son el Índice de capacidad motriz,
doloroso. el cuestionario Sat-Pro, escala Pohjolainen,
El seguimiento implica también las Test de Russek, Volpicelli, Houghton, entre
acciones de mantención de los componentes otros.
protésicos, para realizar los ajustes y/o
cambios necesarios de las distintas piezas Conclusión
que conforman la prótesis. La recomendación
general es hacer al menos una mantención La rehabilitación de un amputado no se
por año. limita a la sustitución de la parte perdida, sino
Existen escalas de evaluación para que es la atención integral como persona,
objetivar la situación del paciente amputado dado que la pérdida suele afectar todos los
usuario de prótesis. Los instrumentos varían ámbitos del ser humano. El mejor resultado
acorde a lo que quiera ser medido, ya sea funcional se obtiene mediante el trabajo de
desempeño funcional (por ejemplo: marcha), un equipo de rehabilitación junto con el
cantidad de asistencia, grado de satisfacción paciente y su familia.
del paciente con el uso del dispositivo

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http://www.amputee- Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(6): 776-9.
coalition.org/inmotion/nov_dec_05/prosth_righ

150
 Capítulo 21. Enfermedad de Parkinson
Marcela Arias Barredo, Cristián Kamisato Rivas

La enfermedad de Parkinson es una El temblor está presente en el 75 % de

enfermedad degenerativa del sistema los pacientes y es el primer síntoma en
nervioso central, lentamente progresiva y aparecer. Tiene algunas características que
discapacitante, descrita por primera vez por lo diferencian de temblores de otro origen
el Dr. James Parkinson en 1817, a la cual como que es de reposo, desaparece con el
denominó parálisis agitante. sueño, empeora con la ansiedad, disminuye
Tiene un comienzo insidioso, siendo los al realizar una tarea como tomar un objeto,
miembros de la familia los primeros en afecta a las extremidades (manos y pies),
percibir los cambios como temblor, voz generalmente en forma unilateral, aunque,
monótona y de timbre apagado o una fascie cuando la enfermedad progresa, puede
poco expresiva y apática. La edad promedio tenerlo en la cara, cuello, mandíbula o
de inicio es 55 años, con un rango de 50 a 80 músculos de la lengua.
años. La prevalencia en la tercera edad es de La bradicinesia es una lentitud durante el
1 a 2%. inicio o la realización del movimiento
Del punto de vista fisiopatológico, existe voluntario siendo más objetivable en los
una deficiencia en la producción de movimientos repetitivos o alternantes de las
dopamina en el cuerpo estriado que provoca extremidades. Su grado extremo (acinesia)
una degeneración de la sustancia nigra de es la responsable del congelamiento al inicio
los núcleos basales del cerebro, afectando la de la marcha o en los giros.
capacidad del individuo para coordinar los La rigidez muscular es la resistencia que
movimientos. opone un segmento corporal a la
Aunque la etiología es desconocida, se movilización pasiva, por aumento del tono de
describen múltiples factores asociados tales músculos flexores y extensores. Al examen
como susceptibilidad genética (10%), físico puede presentarse como resistencia
aumento de estrés oxidativo, disfunción suave (tubo de plomo) o sacudidas
mitocondrial, alteraciones de la glía y su superpuestas (rueda dentada). La resistencia
capacidad neuroprotectora, acumulación de se mantiene durante todo el movimiento y no
hierro, aumento en la formación de productos cambia con la velocidad del mismo, lo que la
glicosilados terminales, envejecimiento y diferencia de la espasticidad.
tóxicos ambientales (aluminio, plaguicidas). El Parkinson produce síntomas motores
La enfermedad de Parkinson se variados: afecta los músculos axiales
caracteriza por la alteración de la vía motora produciendo dificultad para realizar dos
extrapiramidal produciendo diversos movimientos simultáneos; pérdida de los
trastornos del movimiento; sin embargo, movimientos voluntarios y automáticos (como
también puede afectar a otros sistemas como el parpadeo); alteraciones faciales
el cardiovascular, gastrointestinal, (hipomimia, cara de máscara); alteración en
genitourinario y psicoafectivo. Es una la deglución; alteración del habla (hipofónica,
enfermedad progresiva que si bien farfullante, monótona); alteración de la
inicialmente no presenta síntomas, durante la escritura (hipocinesia con disminución de la
evolución de la enfermedad, afecta la amplitud del movimiento produciendo
posibilidad del paciente de valerse por sí micrografia).
mismo, alterando la independencia en la El paciente tiene una postura típica con
realización de las actividades de la vida diaria anteproyección cefálica, flexión de tronco
y afectando su calidad de vida. determinada por la debilidad de la
musculatura extensora y por la retracción de
CLÍNICA músculos flexores de cadera, ligamentos y
cápsulas articulares que contribuye a las
El diagnóstico es clínico, basándose en alteraciones de los patrones de la marcha.
la existencia de tres síntomas cardinales: En la deambulación, la hipocinesia determina
bradicinesia, rigidez y temblor. el acortamiento de los pasos, poca elevación
de los pies del suelo y disminución del

151
braceo. La bradicinesia determina la adulto mayor, teniendo en cuenta el recurso
disminución de la velocidad de la marcha y el físico y humano disponible.
aumento de la fase de apoyo. La alteración Debe ser precoz (una vez realizado el
de los reflejos posturales ocasiona serias diagnóstico médico), integral, mediante un
dificultades para mantener el centro de equipo interdisciplinario que acompañe al
gravedad y la estabilidad en la marcha, paciente en la evolución de la enfermedad y
apareciendo antepulsiones y retropulsiones se adapte a las nuevas necesidades que irán
que favorecen las caídas. surgiendo.
La enfermedad de Parkinson presenta Los objetivos de rehabilitación estarán
síntomas diferentes del sistema orientados principalmente a recuperar o
extrapiramidal que pueden aparecer en el mantener la máxima funcionalidad posible en
transcurso de la enfermedad como son: las actividades de la vida diaria, prevenir
trastornos del sueño, deterioro cognitivo y complicaciones que aceleren la pérdida
demencia, depresión, ansiedad o ataques de funcional, educar al familiar o cuidador para
pánico, alucinaciones y psicosis así como lograr los objetivos anteriores y mejorar la
alteraciones autonómicas: estreñimiento, calidad de vida del paciente y su familia.
trastornos genitourinarios (retención de orina, Por motivos didácticos se revisará las
disfunción eréctil), hipotensión ortostática, posibles intervenciones de cada integrante
alteraciones de la termorregulación y el del equipo por separado, teniendo en cuenta
sudor, seborrea, disminución del olfato, que se realizan simultáneamente en los
salivación. pacientes que así lo requieran.
Los pacientes con mayor tiempo de
evolución de la enfermedad, en tratamiento Médico
con levodopa, a veces pueden experimentar
el llamado fenómeno on-off. Este efecto El médico tiene que realizar una
secundario dependiente de los niveles evaluación integral del paciente, buscando
sanguíneos de la medicación, se caracteriza los síntomas característicos de la
por ratos donde disminuye la sintomatología enfermedad de Parkinson, los síntomas
(período on) y ratos donde reaparece acompañantes que hemos mencionado y
(período off). posibles complicaciones.
Para valorar la severidad y progresión de Es el encargado de realizar los
la enfermedad usamos habitualmente la exámenes complementarios necesarios, las
escala de Hoehn y Yahr y la Unified interconsultas que se requieran, el
Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) seguimiento luego de la prescripción de
que también evalúa alteraciones secundarias fármacos (estando atentos a los efectos
al tratamiento farmacológico. adversos) y el manejo de la polifarmacia
El diagnóstico diferencial se realiza con frecuente en los adultos mayores. En su
otros síndromes parkinsonianos entre los que centro de trabajo tendrán que evaluar
se destacan los parkinsonismos secundarios diferentes opciones, por ejemplo, la
a accidente cerebrovascular o a fármacos posibilidad de tener horario en conjunto con
como antidopaminérgicos (neurolépticos, el neurólogo encargado de estos pacientes.
metoclopramida), bloqueantes de los canales El médico es quien coordina el plan de
de calcio (flunarizina, cinarizina, verapamilo), rehabilitación, planteando objetivos claros,
inhibidores de la recaptación de serotonina propuestos en conjunto con el equipo de
(fluoxetina). También se debe diferenciar con salud y conversados al inicio del tratamiento
parálisis supranuclear progresiva, demencia con el paciente-cuidador. El plan de manejo
por cuerpos de Lewy y temblor esencial. tiene que ir variando según la evolución
clínica del paciente; por lo que se
REHABILITACIÓN recomienda reunirse periódicamente con el
equipo rehabilitador, tan frecuentemente
El tratamiento de rehabilitación deberá como sea posible, tomando en cuenta la
ser consensuado entre el paciente, el familiar realidad de cada centro asistencial (horario
o cuidador principal y el equipo de salud. del equipo, cantidad de pacientes que hay
Juntos han de diseñar un programa que evaluar, reuniones que presentan, etc.).
adecuado a las necesidades particulares del No se debe olvidar que el paciente con
enfermedad de Parkinson tiene alteración del

152
equilibrio y la marcha con caídas frecuentes modificaciones en el mobiliario de su hogar.
por lo que es vital la evaluación de la Si fuera necesario se realizará la confección
necesidad de ayudas técnicas en conjunto de adaptaciones para AVD de autocuidado
con el kinesiólogo. En etapas iníciales puede (velcro en vez de botones, alcanzadores,
ser recomendable el uso de bastón vasos con asas, platos con reborde, entre
ortopédico; sin embargo, en etapas otros) acompañándose del entrenamiento
avanzadas, los pacientes tienen dificultad en respectivo en su uso.
la coordinación tanto del bastón ortopédico Se puede enseñar estimulación
como de andadores con 4 puntos fijos que se cognitiva, educando a la familia en
objetiva, por ejemplo, en la imposibilidad de actividades que pueden hacer en su
realizar giros con el andador. La prescripción domicilio. Se pueden coordinar actividades
de andadores con ruedas mejora el equilibrio, que a su vez pueda utilizar el fonoaudiólogo
la cadencia del ritmo de la marcha y para estimulación de la comunicación y
disminuye el riesgo de caída. caligrafía.

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional es fundamental

en ayudar a que el paciente desarrolle
estrategias para conseguir la máxima
autonomía posible. Se realizará al inicio del
tratamiento una evaluación funcional, afectiva
y cognitiva utilizando las escalas a las que
esté habituado el equipo, pudiendo reevaluar
periódicamente según la evolución de la
enfermedad y el tratamiento recibido.
Entre las actividades que se
recomiendan para la estimulación de uso de
EESS están la bicicleta de mano (favorece
los movimientos recíprocos), control motor
grueso y fino, coordinación visomotriz y
bimanual pudiendo utilizar los intereses
personales del paciente, por ejemplo, telar,
costura, collage, pintura, etc.
Otras terapias que se recomienda
fomentar son la reeducación del esquema
corporal, técnicas de ahorro energético y
estimulación sensorial. Para ello se pueden
realizar actividades individuales o grupales,
aunque con esta última también se realiza
estimulación de las habilidades sociales del
paciente con Parkinson. No se debe olvidar Kinesiología
el trabajo de adaptación a un nuevo rol con
enfermedad y el apoyo emocional fortalecido La labor kinésica apunta a la prevención,
por los mismos pares. mantención y mejoría del control de la
El terapeuta orienta su terapia a las postura y el movimiento, reduciendo las
necesidades funcionales específicas de cada limitaciones y potenciando las capacidades,
paciente dentro de contextos únicos, es con el objetivo de influir sobre el nivel
decir, ambientes reales, evaluando en la funcional del paciente, promoviendo su
práctica la realización o no de ciertas tareas independencia y participación activa en la
básicas y sus dificultades y riesgos. sociedad. El primer acercamiento al paciente
Basándose en la entrevista con el debe incluir una evaluación inicial. Algunos
paciente y su familia y la visita domicilia, se aspectos que se evalúan son: sensibilidad
podrán recomendar modificaciones en el superficial, profunda y sistemas
hogar: adaptaciones para la higiene personal, somatosensoriales, dolor, flexibilidad y
vestuario, alimentación, traslados, rangos articulares, fuerza, resistencia,

153
reacciones posturales en decúbito, sedente, éste debe asociarse al entrenamiento de
bípedo con las transferencias respectivas, control postural en actividades funcionales
equilibrio estático y dinámico durante la que impliquen la correcta activación de las
realización de una tarea funcional. Respecto sinergias musculares, evitando movimientos
a la marcha, se debe considerar sus que generan cocontracción de musculatura
diferentes aspectos: longitud y cadencia del agonista-antagonista, ya que ésta nos lleva a
paso, estabilidad, velocidad, adaptabilidad a una mayor rigidez.
cambios de superficie o dirección, respuestas Se deberá dar énfasis a la necesidad de
anticipatorias, fatigabilidad, riesgo de caídas, mantener un adecuado control postural tanto
uso de ayudas externas, episodios de estático como dinámico, favoreciendo los
congelamiento. Con el fin de realizar una movimientos que permitan la disociación de
evaluación objetiva, se pueden utilizar test la cintura escapular y pélvica. Estos
como el de apoyo monopodal, alcance movimientos son esenciales ante la
funcional, test de Tinetti, Levántate y anda necesidad de aumentar el braceo, alargar el
(Up and go), test de Berg, posición tándem, paso, realizar cambios de dirección y giros
entre otros. La ventaja de estos test es que durante la marcha.
pueden reevaluarse durante el tratamiento y Se debe entrenar la propiocepción, el
valorar la progresión del mismo. equilibrio y la coordinación, por medio de
Una vez recopilados los datos de la tareas que utilicen vías de control motor
evaluación, se plantearán los objetivos de la distintas al sistema extrapiramidal. Las
terapia kinésica, los cuales pueden variar transferencias de sedente a bípedo requieren
durante el tratamiento en función de la un trabajo específico, por ejemplo, frente a
existencia de periodos on (estimulando el un espejo, dado que a medida que avanza el
entrenamiento aeróbico y el mantenimiento y estadio del Parkinson tienen más dificultad
perfeccionamiento de las habilidades para realizarlas o las realizan con mayor
funcionales del paciente) y periodos off riesgo.
(donde se estimula la corrección postural y el El entrenamiento aeróbico se realiza
aprendizaje en controlar este bloqueo motor). siempre que el paciente lo tolere y los
Se deberán implementar ejercicios para ejercicios respiratorios se enseñan para
mantener rangos articulares, elongaciones y retrasar la alteración ventilatoria restrictiva y
técnicas de relajación para poder disminuir la mejorar la fonación.
rigidez (mejorando el dolor asociado a ella). El entrenamiento de la marcha debe
Es importante considerar que los ejercicios basarse en que el control postural de esta
de flexibilidad pueden incluir movilizaciones actividad va a depender del individuo, de la
activas y pasivas, sin embargo, debemos tarea y del ambiente.
evitar las movilizaciones a alta velocidad ya Los aspectos a mejorar en la marcha
que pueden causar lesiones en un adulto son longitud y cadencia del paso y
mayor frágil. velocidad, estabilidad y adaptabilidad de la
El fortalecimiento muscular retrasa la marcha. Estos deben sumarse al
sarcopenia asociada al inmovilismo y entrenamiento de la flexibilidad, la fuerza y la
envejecimiento. Para obtener un mejor resistencia aeróbica ya mencionado.
resultado en el entrenamiento de la fuerza,

Entrenamiento de la marcha.

154
 Se ha demostrado que las pistas posturas viciosas y los consecuentes
sensoriales (estímulos del medio para facilitar impedimentos secundarios que estas
los movimientos automáticos y repetitivos del conllevan.
paciente) tienen un rol fundamental en
mejorar las alteraciones de la marcha. Las Enfermería
pistas sensoriales pueden ser visuales
El conocimiento de todas las
(marcas en el suelo, escalones), auditivas
alteraciones que pueden presentar los
con ritmo (música, metrónomo) o
enfermos con enfermedad de Parkinson es el
somatosensoriales (caminar sobre una
punto de partida para guiar al personal de
caminadora eléctrica). Con respecto a este
enfermería en la realización de un plan de
último punto se ha demostrado que el
cuidados a estos enfermos, ayudando en el
entrenamiento de la marcha en una
proceso evolutivo de la enfermedad.
caminadora con arnés de soporte de peso ha
El apoyo emocional y psicológico es
tenido excelentes resultados en la
fundamental permitiendo al paciente y su
disminución del riesgo de caídas. No
familia participar en forma activa en los
debemos olvidar que aunque la marcha es
planes de cuidado.
rítmica y automática podemos modificar la
Se deberá evaluar la correcta
longitud y cadencia del paso a través de los
administración de la medicación, fraccionada
estímulos visuales, obstáculos, sonidos
durante las horas de actividad del paciente,
rítmicos o caminadora eléctrica programada
explicando por qué se administra de esta
a distintas velocidades (Figura 1).
forma, aumentando la adherencia al
La marcha y cualquier otro tipo de
tratamiento. Se preguntará en forma
actividad que quiera mejorarse debe
periódica la existencia de efectos
entrenarse con un aumento progresivo de la
secundarios sobre todo al inicio del
dificultad, por ejemplo, variar la superficie de
tratamiento farmacológico o cuando se varíe
apoyo en la cual se realiza la actividad,
la dosis.
disminuir la base de sustentación, modificar
Hay que evitar dentro de lo posible, el
progresivamente los estímulos (visual,
reposo en cama, previniendo el desarrollo de
vestibular, etc.), incorporar tareas duales
complicaciones secundarias al inmovilismo:
(motoras más cognitivas), etc. Durante el
ulceras por presión, constipación,
proceso de entrenamiento de la marcha se
retracciones, sarcopenia, entre otras.
puede evaluar la necesidad de uso de
Durante las horas de sueño hay que evitar
ayudas técnicas.
posturas viciosas que generen rigidez o
Con el fin de favorecer el aprendizaje y
dolor matutino.
programación motora es importante darle una
Un síntoma frecuente es la hipotensión
estructura a la sesión, con varias series y
ortostática, por lo que se educará al paciente
repeticiones, realizando la tarea en un
y su cuidador en la prevención de la misma
ambiente adecuado, evitando secuencias e
con cambios de posición gradual luego de
instrucciones complejas en un principio. Se
reposo prolongado, pudiendo utilizar en
recomienda siempre el complemento con la
casos sintomáticos las medias elásticas y
entrega de un programa de ejercicios para
fajas abdominales.
poder realizar en el domicilio.
Se tiene que mantener un correcto
A pesar de realizar todas las
manejo vesical, favoreciendo la ingesta
intervenciones necesarias, los pacientes
hídrica y educando en un aseo genital
mantienen un riesgo de caídas inherentes a
adecuado. En el manejo del tránsito intestinal
su condición; por lo tanto, la terapia debe
se debe evitar las maniobras de Valsalva que
incluir el entrenamiento en levantarse
pueden aumentar la hipotensión ortostática,
posterior a un evento de este tipo, para evitar
informando a la nutricionista para que corrija
la estadía prolongada en el suelo que se
la ingesta de fibra según el patrón de
asocia a mayor morbilidad y estrés post-
eliminación.
caída.
En etapas avanzadas de la enfermedad,
Fonoaudiología
es de suma importancia educar y entrenar a
la familia y cuidadores, en los cambios de Dado las múltiples alteraciones del
posición del paciente con el objetivo de evitar Parkinson, durante la evolución de la

155
enfermedad se evaluarán el habla, la voz y la También se trabajará estrategias
deglución previniendo las complicaciones terapéuticas para el tratamiento de los
derivadas de las alteraciones en dichas trastornos de la deglución como la
áreas. La alteración del habla y la voz estimulación termal, control y manipulación
dificultan la comunicación con los integrantes del bolo, maniobras deglutorias, entregando
de la familia y amigos que frecuentemente un programa de ejercicios para realizar en
también son adultos mayores. domicilio.
Se trabajará con el paciente la presencia
Nutrición
de hipofonía mediante educación vocal,
coordinación fonorespiratoria, técnicas de El quehacer del nutricionista se centra
relajación y trabajo de respiración. en algunos aspectos comunes a estos
La estimulación de inteligibilidad del pacientes como evaluar la interferencia entre
habla mediante lectura o repetición de alimentos y el tratamiento (levodopa),
palabras puede ser útil en el manejo de la preparar una dieta de alto valor nutricional y
disartria, como también el realizar trabajo de energético, manejo de la constipación y
naturalidad y prosodia. adecuación de la consistencia de los
La familia debe ayudar al paciente a alimentos para lograr una deglución segura.
mantenerse activo socialmente, sin dejar las Hay que tener presente que la levodopa,
actividades que le agradan, ayudándolo a no uno de los principales fármacos en el
perder su rol dentro de la sociedad. tratamiento del Parkinson, tiene dos pasos
Se tiene que trabajar el área de la importantes antes de ingresar a la sangre. A
comunicación con la familia del paciente, nivel del estómago, el retraso del vaciamiento
instruyendo en los pilares de la comunicación gástrico aumenta el tiempo que necesita para
efectiva: darle tiempo al adulto mayor para absorberse en el intestino. A nivel del
que se exprese, no anticiparse a las intestino delgado, la absorción de levodopa
oraciones emitidas permitiendo completarlas compite con la absorción de proteínas. Por
por él mismo, solicitarle repetición de esto se recomienda no administrar el fármaco
aquellas frases que no se entendieron, en conjunto con los alimentos, sino una hora
respetar los turnos para hablar, no enojarse previo a su ingesta (si produce náuseas se
por la falta de expresiones faciales que puede acompañar con alguna pequeña
presentan y mantener un ambiente con colación sin proteínas). Además se tiene que
escaso ruido en los casos de pacientes con evaluar la ingesta mínima de proteínas
hipofonía. Este tipo de comunicación se necesarias y educar al paciente y su familia
puede trabajar en forma individual con el en cuándo ingerirlas. Se puede sugerir la
paciente y cuidador o en forma grupal. En el ingesta de proteínas mayormente en la
Hospital de Día Geriátrico existen talleres de noche para que no interfiera con la absorción
habla para los pacientes con Parkinson, lo del fármaco o aumentar la ingesta de
cual permite integrar en grupos sociales las carbohidratos los cuales ayudan a la
técnicas aprendidas con el fonoaudiólogo. absorción de aminoácidos a nivel intestinal,
El fonoaudiólogo tiene un rol importante disminuyendo los receptores ocupados con
en la evaluación de las alteraciones en la aminoácidos para que puedan ser utilizados
deglución entrenando en técnicas por la levodopa.
compensatorias (por ejemplo, cambio de Dado que algunos pacientes pueden
consistencia del alimento, bolo adecuado a presentar trastornos en la deglución es
cada paciente, cambios posturales durante la necesario adecuar la cantidad y consistencia
deglución), así como el manejo ambiental de de los alimentos a cada paciente. Se puede
estos pacientes. requerir adicionar espesantes a los líquidos
para facilitar su ingesta, así como
proporcionar pequeñas cantidades que
tengan alto contenido calórico. No hay que
olvidar que estos pacientes pueden tener
baja de peso asociado a la disminución de
ingesta proteica por el uso crónico del
fármaco levodopa.
Para la constipación presente en
algunos pacientes se indica una dieta rica en

156
fibras, ingesta hídrica adecuada, formar una prolongando la expectativa de vida activa y
rutina para ir al baño y así entrenar al mejorando la calidad de vida. Esto se logra
intestino. Si continua con dificultad en el básicamente evitando la pérdida de
tránsito intestinal, el médico puede recetar funciones por complicaciones o desuso.
laxantes específicos. Cada dieta se adecuará Dado que es una enfermedad compleja
al paciente y su entorno sociofamiliar, con sintomatología múltiple, por la afectación
evaluando periódicamente y adaptando el de diferentes estructuras, el manejo tiene que
plan nutricional a la evolución que presente. ser integral, interdisciplinario, incorporando a
la familia y al cuidador en todo el proceso de
Trabajo social la enfermedad.
Los profesionales de la salud que
El asistente social participa en la
atienden adultos mayores con diagnóstico de
evaluación durante las terapias en centros de
Parkinson deben conocer todas las
rehabilitación y en terreno, realizando visitas
posibilidades de atención de rehabilitación y
domiciliarias. Luego de evaluar la situación
promover la derivación a centros de atención
del entorno familiar puede ser necesario la
especializados cuando las condiciones del
intervención en diferentes áreas: inscripción
paciente así lo ameriten.
en SENADIS, apoyo en solicitud de
pensiones, activación de la red social,
ingreso a agrupaciones de autoayuda. Al ser
Referencias
una enfermedad progresiva se recomienda la
coordinación con los distintos niveles 1. Guía Clínica de Enfermedad de Parkinson,
asistenciales de la red, informando al MINSAL 2010. Consultado en:
paciente de los diferentes servicios y www.minsal.gob.cl/portal/url/.../955578f79a0c
programas comunitarios promoviendo el uso ef2ae04001011f01678a.pdf
de los recursos adecuadamente y no 2. Cardoso T, Álvarez C, Díaz A, Méndez C,
Sabater H, Álvarez L. Trastornos de la
superponiendo el tratamiento en diferentes
marcha en la Enfermedad de Parkinson:
establecimientos. aspectos clínicos, fisiopatológicos y
En ocasiones se realizarán reuniones de terapéuticos. Revista Cubana de Medicina
familia para orientar las posibilidades de Física y Rehabilitación 2009; 1(2).
institucionalización si fuera necesaria. 3. Fernández M, Arias P, Cudeiro F. Facilitación
de la actividad motora por estímulos
Psicología
sensoriales en la enfermedad de Parkinson.
Se evalúa al paciente desde el punto de Rev Neurol 2004; 39(9): 841-847.
vista afectivo y cognitivo, pudiendo realizar 4. Holden K Enfermedad de Parkinson: la
terapias individuales o grupales de acuerdo importancia de la nutrición. 2nd ed Florida:
con la organización donde se trabaje. Es National Parkinson Fundation; 2005.
recomendable que el paciente se relacione 5. Deane K, Whurr R, Clarke CE, Playford ED,
Ben-Shlomo Y. Tratamientos no
con otras personas en su misma situación
farmacológicos para la disfagia en la
clínica o en el mismo grado de evolución. enfermedad de Parkinson (Cochrane Review).
Hay tópicos que puede tratar el sicólogo En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
de forma específica como alteraciones de la Update Software; 2004.
imagen corporal, pérdida de roles en la 6. Torres O, León M, Álvarez E, Maragoto A,
familia, pérdida de autonomía, alteraciones Álvarez L, Rivera O. Rehabilitación del
en la sexualidad. También hay que tener lenguaje en la enfermedad de Parkinson.
presente en el tratamiento al grupo familiar, Revista Mexicana de Neurociencia 2001; 2(4):
poniendo énfasis en la pesquisa y manejo del 241-244.
estrés del cuidador. 7. Laumonnier A, Bleton JP. Rehabilitación en el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2001 E -
CONSIDERACIONES FINALES 26-451-A-10.
La rehabilitación no pretende modificar la 8. O´Sullivan S, Schmitz T. Physical rehabili-
evolución natural de esta patología hacia el tation. 5th Ed Philadelphia: FA David; 2007.
deterioro funcional; sin embargo, cumple un 9. Miyai I et al. Long-term effect of body weight-
rol fundamental en mantener la funcionalidad supported treadmill training in Parkinson´s
disease: a randomized controlled trial. Arch
del paciente en su máximo nivel potencial
Phys Med Rehabil 2002; 83(10): 1370-3.
durante todo el curso de la enfermedad,

157
 Capítulo 22. Lesión medular
Paola Riffo Calisto, Karin Rotter Podaril

La lesión medular (LM) puede definirse Según la preservación del segmento

como todo proceso patológico, de cualquier medular sacro se clasifica en:
etiología, que afecta la médula espinal y que Lesión medular completa: sin función
puede originar alteraciones de la función remanente bajo la lesión, con compromiso
motora, sensitiva y autonómica. motor y sensitivo de raíces sacras.
Se tiende a pensar que esta patología no Lesión medular incompleta: con función
tiene gran prevalencia en la población remanente bajo la lesión y preservación de
anciana, ya que la mayoría de las lesiones raíces sacras.
medulares se producen en jóvenes a Las lesiones medulares se pueden
consecuencia de un trauma de alta energía; presentar como diversos síndromes clínicos:
sin embargo, este problema está cobrando  Síndrome medular central: ocurre solo
importancia en la tercera edad. Por un lado, a nivel cervical, correspondiendo a un
la incidencia de LM presenta un alza en este compromiso medular incompleto; se
grupo etario y por otra parte, el mejor manejo caracteriza por una gran debilidad de
del paciente joven con lesión medular ha extremidades superiores y menos acentuada
mejorado su sobrevida, llegando a envejecer en extremidades inferiores, con compromiso
con la patología y aumentando la prevalencia sensitivo variable mayormente termalgésico,
a esta edad. preservación sensitiva sacra y disfunción
En los adultos mayores la lesión medular vesical, rectal y/o sexual en grados variables.
traumática se debe a las caídas, seguido de Se ve en adultos mayores que tienen
los accidentes de tránsito. Sin embargo, la cambios degenerativos de la columna
causa no traumática (degenerativa, tumoral, cervical, asociado a un mecanismo de
vascular, infecciosa) aumenta en la tercera hiperextensión cervical (Figura 1).
edad. Los hombres tienen mayor incidencia  Síndrome medular anterior: o
de lesión medular que las mujeres en todas síndrome de la arteria espinal anterior. Existe
las etapas de la vida. daño a nivel de la porción anterior de la
El manejo de la lesión medular en médula torácica alta (2/3). Esta lesión
adultos mayores debe ser realizado produce variable déficit motor y de
considerando las características fisiológicas sensibilidad termalgésica, con preservación
del envejecimiento y las comorbilidades de la propiocepción. Se produce por daño en
presentes en esta etapa de la vida. Los la irrigación del segmento (Figura 2).
adultos mayores con LM muestran una  Síndrome Brown-Sequard: se produce
menor sobrevida que la población general una hemisección medular, con pérdida de la
(22,7% v/s 86,7%). función motora y propiocepción ipsilateral y
pérdida de la sensación termalgésica
CLASIFICACIÓN contralateral a la lesión. Si hay disfunción
vesical, ésta es transitoria y su función se
Según compromiso topográfico se recupera ad integrum.
clasifica en:  Síndrome de cono medular: hay un
Tetrapléjicos: ocurre pérdida de la función daño a nivel del cono medular (segmento
en el segmento cervical de la médula espinal, sacro) y de las raíces lumbares inferiores,
con alteración a nivel de extremidades que usualmente produce disfunción vesical,
superiores, tronco, extremidades inferiores y disfunción intestinal y parálisis fláccida de
órganos pelvianos. extremidades inferiores.
Parapléjicos: ocurre pérdida de la función  Síndrome de cauda equina: Ocurre por
motora y/o función sensitiva bajo el nivel lesiones bajo la vértebra L2, donde solo se
cervical de la médula espinal. La lesión encuentran raíces, presentando el paciente
puede ocurrir en el segmento torácico o una parálisis fláccida de extremidades
lumbar. Se mantienen indemnes las inferiores y disfunción vesical, sexual e
extremidades superiores. intestinal.

158
 Figura 1. Síndrome medular anterior Figura 2. Síndrome medular central

lesión lesión

Pérdida de
movimiento y
sensibilidad

Déficit incompleto

ETIOLOGÍAS DE LESIÓN MEDULAR EN degenerativa como la esclerosis lateral

LA POBLACIÓN GERIÁTRICA amiotrófica, infecciosa por HTLV-1,
metabólica (déficit de vitamina B12).
Lesión medular no traumática
Lesión medular traumática
El diagnóstico es más complejo que en una
lesión traumática. Las causas pueden ser: Con el envejecimiento, hay mayor frecuencia
de osteopenia y caídas. También la columna
 Compresión medular: neoplasias con cambios espondilóticos desarrolla
primarias o metástasis a nivel de cuerpos disminución de rangos de movimiento y
vertebrales dorsales o lumbares pueden pérdida de la flexibilidad a resistir fuerza
producir una compresión de la región anterior externas. Estos factores hacen que la
de la médula. Los estados de población geriátrica sea más susceptible a
inmunodepresión asociados a bacteremia fracturas o luxofracturas con un trauma de
pueden favorecer la producción de un baja energía.
proceso infeccioso del disco y cuerpo
vertebral llamado espondilodiscitis, que FORMA DE PRESENTACIÓN DE LM
cuando alcanza un gran tamaño, afecta la
región anterior de la médula torácica o En un paciente con antecedente de
lumbar. trauma reciente, dolor a nivel de columna
La RNM de pacientes asintomáticos mayores cervical, dorsal o lumbar, déficit motor y
de 60 años muestra que 90% de ellos sensitivo en las extremidades y retención de
presentan cambios degenerativos en la orina, es fácil sospechar la lesión medular.
columna. Si la enfermedad sigue avanzando Una de las formas comunes de presentación
se produce una disminución del espacio en el anciano es el síndrome medular central,
intervertebral, desarrollo de osteofitos y (mayor debilidad en EESS que EEII) cuando
degeneración de los ligamentos que se produce una hiperextensión cervical,
favorecen la estenosis del canal medular, secundario a una caída, latigazo del cuello o
principalmente a nivel cervical y en segunda trauma craneal.
instancia a nivel lumbar, entidad conocida En el caso de las etiologías no
como raquiestenosis. Las complicaciones de traumáticas, el paciente puede presentar
cirugía de hernia discal lumbar como un clínica de presentación aguda o larvada. La
hematoma postquirúrgico podrían producir clínica aguda de síndrome medular anterior
daño al cono medular o a la cauda equina. se puede producir en isquemia medular o
fractura vertebral en hueso patológico.
 Isquemia medular: por alteraciones Las enfermedades neurológicas que
vasculares principalmente de la arteria afectan la médula producen compromiso
Adamkewitz, en enfermedades como motor y/o sensitivo de evolución progresiva,
arterioesclerosis y vasculitis. acompañado de trastornos de marcha,
hiperreflexia y alteraciones esfinterianas. El
 Enfermedad neurológica: síntoma más común es la alteración de la
desmielinizante como la esclerosis múltiple, marcha, que tiende a subestimarse en el
adulto mayor, retrasando el diagnóstico.

159
 Las mielopatías compresivas por segmento radicular), en sensibilidad táctil y
metástasis o espondilodiscitis tienden a dolorosa bilateral.
afectar la médula torácica o lumbar, - Evaluar los 10 miotomas (grupo de
produciendo una paraparesia progresiva, músculos clave inervados por la raíz
hiperreflexia, hipertonía, dolor y síntomas y correspondiente a cada segmento medular).
signos de compromiso sistémico. La fuerza se evalúa según la Escala Oxford
Por último, la raquiestenosis lumbar o que considera: 0: No hay actividad voluntaria,
cervical por alteración degenerativa de la 1: Contracción palpable o visible, 2: Mueve
columna generalmente produce síntomas y contra gravedad pero no moviliza en todo el
signos como marcha con seudoclaudicación, rango articular, 3: Moviliza contra gravedad
déficit motor leve, alteración esfinteriana, en todo el rango articular, 4: Contrae contra
síndrome piramidal bilateral y limitación de una resistencia moderada y 5: Contrae contra
rangos de movimiento de columna. resistencia máxima. El nivel útil de fuerza
En suma, los adultos mayores presentan muscular es la graduación 3 y ésta va a
más lesiones incompletas, menos severas determinar el nivel motor.
que la población joven, explicado en parte - Evaluación de la sensibilidad táctil y
porque los mecanismos no son traumas de dolorosa de los segmentos sacros S2-S3-S4
alta energía. y de la contracción voluntaria del esfínter
anal externo. Permite catalogar al paciente
EVALUACIÓN en lesión completa, si está dañado, o lesión
incompleta si está indemne o con
Para determinar el nivel de lesión es preservación parcial.
necesario realizar un examen físico riguroso, Con esta evaluación se puede
guiándonos por la pauta de la ASIA determinar:
(American Spinal Injury Association), lo que 1. Nivel motor: músculo clave más distal con
permite una evaluación completa y fuerza muscular igual a M3, considerando
estandarizada, para plantear el tratamiento y que todos los músculos más proximales sean
monitorizar la evolución neurológica (Tabla M5.
1). A pesar que la evaluación ASIA se 2. Nivel sensitivo: nivel de sensibilidad
diseñó para ser aplicada en pacientes con normal más distal a ambos lados, en
lesiones traumáticas, también se puede modalidad táctil y dolorosa.
aplicar a lesiones medulares de otras causas. 3. Nivel neurológico: segmento más caudal
La evaluación consiste en: con indemnidad de función neurológica
- Evaluar los 28 puntos claves de cada sensitiva y motora bilateral.
dermatoma (área de piel inervada por cada

Tabla 1. Clasificación del tipo de lesión según ASIA A, B, C, D, E.

ASIA Características

A Completo = sin actividad motora ni sensitiva en segmentos S4-5.

B Sensitivo incompleto = preservación de sensación bajo el nivel de lesión

que se extiende hasta segmentos S4-5.
C Motor incompleto= contracción esfínter anal voluntaria o preservación de
sensibilidad anal junto a preservación de función motora distal bajo el nivel
motor de lesión con la mayoría de esos músculos claves con fuerza menos
de M3.
D Motor incompleto= contracción esfínter anal voluntaria o preservación de
sensibilidad anal junto a preservación de función motora distal bajo el nivel
motor de lesión con la mayoría de esos músculos claves con fuerza en M3
o más.
E Alteración de reflejos.

160
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS La capacidad funcional esperable está
definida para cada nivel neurológico. Se ha
Radiografía: no siempre muestran fracturas descrito como factores de mal pronóstico
o lesiones agudas. El mecanismo de lesión funcional la edad, obesidad, inmovilización
muchas veces se mantiene oculto y el terapéutica prolongada, espasticidad,
diagnóstico no se logra rápidamente. Pueden deterioro cognitivo, comorbilidades
visualizarse fenómenos degenerativos que avanzadas, poca motivación, escaso apoyo
hablen de un proceso crónico. Si se familiar, mala situación socioeconómica y
encuentra fractura en un nivel, deben dificultad en el acceso a rehabilitación.
estudiarse los otros niveles para detectar El adulto mayor en comparación con la
lesiones adicionales. La ausencia de fractura población joven, demora más tiempo en
no asegura la estabilidad de la columna. En lograr el nivel funcional esperable para su
la evaluación de casos agudos se prefiere la nivel neurológico, tiene peor respuesta en el
TAC o RNM. manejo de la piel y peor independencia en el
manejo de esfínteres.
TAC: es mejor para la visualización ósea,
especialmente si hay zonas de pobre MANEJO AGUDO DEL PACIENTE CON LM
definición, lesiones dudosas o fracturas
establecidas. También puede revelar Ante la sospecha de lesión medular se
cambios del tejido blando, edema de la debe confirmar la etiología, tratar la
médula, quistes, abscesos, hemorragia y enfermedad subyacente (fractura, cáncer,
calcificaciones. infección, columna degenerativa, etc.),
establecer el diagnóstico funcional
RNM: es el mejor método para definir los (determinando los déficits principales) e
tejidos nerviosos; los hallazgos se iniciar la rehabilitación.
correlacionan con el nivel neurológico y Está demostrado que los pacientes
orienta en el pronóstico. tratados desde el inicio en centros de
atención especializada en trauma
Electrodiagnóstico: la electromiografía, raquimedular tienen mayor sobrevida, tiempo
velocidad de conducción nerviosa y de hospitalización más corto, menor cantidad
potenciales evocados no se usan en los y severidad de complicaciones, mejor nivel
casos agudos, pero sí son un aporte al funcional, menor número de
estudiar lesiones neurológicas asociadas rehospitalizaciones y menor costo final.
como radiculopatías, neuropatías, etc. Se debe promover una oxigenación,
También tiene un rol importante en el perfusión y balance ácido básico adecuado.
diagnóstico de lesiones medulares de Cuando existen alteraciones anatómicas de
etiologías no traumáticas y en el monitoreo columna que generan inestabilidad, se
intraoperatorio de cirugías electivas de deberá inmovilizar el segmento en forma
columna con riesgo de lesión medular. quirúrgica u ortopédica. Se realiza manejo
quirúrgico especialmente si la lesión es
PRONÓSTICO NEUROLÓGICO Y incompleta, ocurre progresión de lesión
FUNCIONAL neurológica, existen lesiones extradurales
como hematoma, o lesión de cauda equina.
El factor pronóstico más importante es la En caso de lesiones traumáticas se ha
preservación de sensibilidad sacra S4-5 entre utilizado metilprednisolona en altas dosis
los 3 y 7 días post lesión aguda, aunque la dentro de las primeras 8 horas de ocurrido el
certeza para predecir la evolución es accidente, con objeto de aminorar el daño
limitada. secundario, aunque los beneficios
En lesiones completas que persisten demostrados son modestos.
más de 72 hrs. la recuperación esperada es A pesar del manejo adecuado, los
solo bajar un nivel lesional en los primeros 6 adultos mayores con LM traumática tienen
meses. En lesiones incompletas el pronóstico mayor mortalidad, complicaciones más
es mejor, específicamente en el síndrome de severas y estadía hospitalaria más
lesión medular central en que el 41% de los prolongada que los jóvenes con LM.
mayores de 50 años vuelve a caminar.

161
REHABILITACIÓN sentado, sacro en posición semisentado o
decúbito dorsal en cama y talones en
El programa de rehabilitación es más postrados en cama.
eficiente cuando se realiza por un equipo Lo más efectivo es la prevención por
interdisciplinario, a cargo de un fisiatra o medio de cambios de posición cada dos
especialista en el manejo de esta patología. horas, realizar elevación de glúteos (push up)
Se debe incorporar en el proceso a la familia, en silla de ruedas, adecuada nutrición,
educándolos en cuanto a la enfermedad y las mantener la piel hidratada y lubricada, pero
técnicas de autocuidado. Las metas del no húmeda, uso de cojines y colchones
programa se deben ajustar al pronóstico vital antiescaras, vigilancia de la piel en cada
y funcional del paciente. cambio de postura para detectar áreas con
Los objetivos de rehabilitación dependen signos de hiperpresión y evitar su
del nivel neurológico, pero generalmente son: profundización. Si presenta úlceras se debe
- Prevenir y tratar complicaciones. promover la curación avanzada de heridas.
- Apoyar el manejo de déficits respiratorios y Si no responde se puede plantear el uso de
cardiovasculares. plasma enriquecido en plaquetas o cirugía
- Manejar vejiga e intestino neurogénico. (Figura 1).
- Maximizar capacidades físicas remanentes.
- Mejorar independencia en actividades de la Figura 1. UPP sacra antes y después de
vida diaria. cirugía.
- Entrenamiento familiar e integración social.

COMPLICACIONES
En la LM se manifiestan alteraciones en
el funcionamiento de distintos sistemas del
organismo. Esto hace al paciente propenso a
complicaciones tanto en la etapa aguda
como en la crónica que pueden disminuir la
funcionalidad futura y retrasar el proceso de
rehabilitación. La prevención de
complicaciones y la detección y tratamiento
precoz, permite que el paciente mejore su
sobrevida y calidad de vida. Es esencial una
adecuada educación, la adherencia del Neumonía-atelectasias: son complicaciones
paciente a las indicaciones y controles muy frecuentes, principalmente en niveles
periódicos de por vida. A pesar de esto, un altos de lesión. Hay que considerar que
30% de los pacientes es rehospitalizado lesiones C3 a C6 tienen una capacidad vital
anualmente. Dentro de las complicaciones de 20% de lo normal (restricción respiratoria),
encontramos: sin capacidad de toser. Los niveles T2 a T12
tienen el 30-50% de la capacidad vital y tos
Úlceras por presión (UOP): son las
débil.
complicaciones más frecuentes junto a las
Se debe apoyar el manejo de la función
urinarias, en todas las etapas de la lesión
respiratoria en etapa aguda y crónica con
medular. Los factores de riesgo de úlceras en
técnicas para eliminar secreciones y
estos pacientes son las alteraciones tróficas
ejercicios respiratorios, especialmente en los
de la piel, insuficiencia vascular, alteración
pacientes tetrapléjicos. Además se benefician
del tono muscular, alteración en la
de un programa de fortalecimiento de la
sensibilidad de la piel propia de la lesión
musculatura inspiratoria residual que debe
medular.
instaurarse ya en la etapa de rehabilitación
La presión sobre el tejido con niveles
aguda. Dentro de la recomendación de
mayores a la presión capilar y la consecuente
inmunización está la vacuna de la influenza y
isquemia son la causa final de la destrucción
la del neumococo, ambas incluidas en el
tisular. Las fuerzas de cizalla adicionales
programa nacional de vacunas para los
aceleran más este proceso. Esto ocurre
adultos mayores. Los tetrapléjicos debieran
especialmente en áreas sobre prominencias
estudiarse cada 5 años con espirometría.
óseas, como trocánter e isquion en posición

162
Disfunción vascular: en la etapa aguda de lesiones medulares sobre T6, con
shock medular se produce una pérdida de la vasoconstricción bajo la lesión tanto a nivel
inervación de los vasos sanguíneos bajo la esplácnico como de extremidades. Se
lesión, por lo que se genera vasodilatación, produce en forma compensatoria una
edema e hipotensión relativa especialmente bradicardia y vasodilatación sobre el nivel,
en los tetrapléjicos. El ortostatismo ocurre por pero que no es suficiente para controlar la
disminución del retorno venoso hacia el hipertensión.
corazón, cuando la persona se sienta o Es altamente peligrosa para el paciente
bipedesta. Se trata con vendaje elástico y de no tratarse puede llevar a una
intermitente de las extremidades inferiores, hemorragia intracraneana o insuficiencia
faja abdominal y bipedestación o sedestación cardiaca aguda. Las causas más comunes
progresiva, apoyado con el uso de una mesa son la retención o infección urinaria,
basculante. En casos refractarios es útil la constipación o impactación fecal, escaras,
midodrina oral. etc. La manifestación cardinal es la
hipertensión arterial que puede llegar a ser
severa, asociada a cefalea repentina, visión
borrosa, eritema facial y de extremidades
superiores, sudoración y piloerección sobre
el nivel lesional.
Se maneja sentando al paciente si está
en supino, eliminando rápidamente la causa
que la provocó, que más frecuentemente son
la distensión vesical o rectal y si no remite,
debe usarse medicamentos hipotensores.
Puede llegar a ser una urgencia médica.

Espasticidad: después del período de shock

medular se pasa de hipotonicidad a
espasticidad, independiente que la lesión sea
completa o incompleta, por pérdida de control
Enfermedad tromboembólica: la trombosis de motoneurona superior (Figura 2).
venosa profunda y la embolia pulmonar son La espasticidad tiene efectos positivos
la causa más frecuente de muerte en la como mejorar la circulación, ayudar en el
etapa aguda. Un 40% de los pacientes la control de tronco, mejorar la función
presenta durante las 12 semanas iniciales. El ventilatoria. También puede tener efectos no
riesgo es mucho menor en etapa crónica. deseados como interferir en posicionamiento,
Las medidas profilácticas son reducir la movilidad e higiene. Los pacientes espásticos
hipercoagulabilidad con heparina de bajo pueden sufrir de espasmos asociados que en
peso molecular o estándar en los primeros 3 ocasiones son dolorosos.
a 4 meses, más un mecanismo que aumente Hay que descartar que un aumento de la
el flujo sanguíneo en las piernas (medias espasticidad se deba a infección del tracto
elásticas, compresión neumática). Es urinario, escara, osificación heterotópica,
importante mantener el control clínico del heridas, uña encarnada, etc., debiendo
perímetro de extremidades a diario y cuando tratarse estas alteraciones primero.
existe la menor sospecha, el doppler venoso El tratamiento de la espasticidad se
es esencial para el diagnóstico. En caso de plantea en los pacientes en que los efectos
confirmar trombosis se debe iniciar el de ella son más perturbadores que
tratamiento anticoagulante y mantener por 6 beneficiosos. Se realizan intervenciones
meses. Se deja al paciente en reposo con progresivas según la respuesta, partiendo de
elevación de EEII, sin movilizar la pierna las menos agresivas como posicionamiento,
afectada por 7 días para iniciar luego la movilización, elongación, férulas, medicación
movilización pasiva y activa. oral, infiltraciones locales con toxina
botulínica o fenol, hasta colocación de bomba
Disrreflexia autonómica: se debe a una de baclofeno intratecal y cirugías
actividad no inhibida del sistema autonómico (mielotomía, rizotomía dorsal).
simpático bajo el nivel lesional que ocurre en

163
 Figura 2. Evaluación de espasticidad de aductores e infiltración.

Los fármacos más utilizados vía oral son Osificación heterotópica: es una condición
baclofeno, tizanidina, gabapentina, de causa desconocida que puede ocurrir en
clonazepam, diazepam, dantrolen. En los lesionados medulares. Consiste en la
pacientes adultos mayores el uso de estos formación de tejido óseo en zonas de partes
fármacos debe ser extremadamente blandas, frecuentemente cerca de grandes
cuidadoso, ya que generalmente son una articulaciones como caderas y rodillas.
población con polifarmacia y existe el riesgo Clínicamente se presenta con edema o
de interacciones farmacológicas. Además, aumento de volumen de la extremidad, con
uno de los efectos adversos más comunes reducción del rango de movilidad, dolor si
de estos medicamentos es la somnolencia, la hay sensibilidad preservada, elevación de
que podría ser perjudicial para el proceso de fosfatasas alcalinas fracción ósea. Puede
rehabilitación en estos pacientes. simular una TVP, celulitis o sinovitis. De no
tratarse puede llevar a severa limitación
Alteraciones músculo-esqueléticas: las articular que dificulte higiene, vestuario,
contracturas articulares y acortamiento de sedestación, etc. El diagnóstico se puede
tendones y músculos ocurren corroborar tempranamente con una ecografía
tempranamente en una lesión medular por el de partes blandas que revelará el depósito de
reposo y la inmovilidad. Una movilización hueso en tejidos blandos. El tratamiento con
temprana y disminuye el riesgo de estas AINE por algunas semanas es bastante
complicaciones. efectivo, a lo cual se adiciona movilización
Los pacientes con lesiones medulares articular para recuperar rangos.
bajo C6 tienden a sufrir sobreuso de las
extremidades superiores, favoreciendo Disfunción sexual: se produce en ambos
lesiones de manguito rotador y otras sexos, perdiéndose la sensibilidad del área
tendinitis. genital y el orgasmo. En el hombre con
lesiones sobre T11 se presenta en frecuencia
Dolor neuropático: es relativamente variable disfunción eréctil, y es de regla en
frecuente y lo perciben a nivel de la lesión o las lesiones más bajas. Se debe hacer una
bajo éste. Tiene características como intervención con medidas mecánicas,
sensación de ardor, calor, electricidad o farmacológicas como el sildenafil, o
puntadas. Puede ser en reposo o prostaglandina intracavernosa cuando hay
desencadenado por causas que en disfunción eréctil y en todos los casos, se
condiciones normales no son dolorosas. Hay requiere un manejo psicológico de la pareja.
que estudiarlo para descartar condiciones
tratables como inestabilidad de columna, Osteoporosis-fracturas: es una de las
siringomielia, compresión radicular. Muchas complicaciones inevitables de la LM,
veces se debe al daño medular propiamente independiente del nivel de lesión.
tal. Los fármacos utilizados son los Inmediatamente postrauma, por falta de
habituales en un dolor neuropático tales actividad muscular y de carga sobre los
como opioides o neuromoduladores segmentos corporales, los osteoclastos
(carbamazepina, gabapentina, pregabalina, aumentan significativamente su actividad y
etc.). se produce rápida pérdida de masa ósea,

164
especialmente los primeros 4 meses. Se constituyendo una causa importante de
asocia a una hipercalcemia junto a niveles morbilidad e incluso mortalidad por
muy bajos de paratohormona. Del año en insuficiencia renal crónica.
adelante la situación se revierte, aumentando En un inicio el músculo vesical (detrusor)
la paratohormona que mantiene activa la y el esfínter se encuentran atónicos,
resorción ósea por unos 10 años. De ello existiendo una pérdida del control voluntario
resulta una osteoporosis que se circunscribe de la micción y ausencia del deseo miccional.
predominantemente a pelvis y extremidades Mientras el paciente se encuentra inestable
inferiores (destacando fémur y tibia proximal) del punto de vista hemodinámico se utiliza la
y aumento de la densidad ósea en columna y sonda Foley. Una vez estabilizado, se
extremidades superiores. En lesiones recomienda realizar una cartilla miccional
incompletas también se observa esta diaria y usar cateterismo intermitente (cada 4,
osteoporosis, pero de menor cuantía. El 6 u 8 horas) según los volúmenes de orina,
problema principal son las fracturas en zonas que idealmente no deben superar los 500 ml
como fémur supracondíleo y tibia, asociadas por extracción. Este método reduce la
a traumas mínimos o sin ellos. Se intenta incidencia de complicaciones de la vía
prevenir la gran pérdida de masa ósea urinaria como infecciones urinarias,
esencialmente en un inicio y están en estudio erosiones, litiasis y colonización de agentes
los bifosfonatos en esta población. Una microbianos resistentes, que ocurre con el
adecuada ingesta de calcio y vitamina D y uso de sonda permanente.
tener especial cuidado en las transferencias El comportamiento del sistema urinario
son las principales medidas preventivas. varía dentro de los primeros 3 meses, al igual
que el tono de los músculos voluntarios,
Complicaciones metabólicas: en la LM dando origen a diferentes tipos de vejiga
crónica se observa alteración del neurogénica. Se debe realizar una
metabolismo lipídico, con elevación del evaluación urodinámica y clínica en ese
colesterol total, de las lipoproteínas LDL y momento para definir el manejo a más largo
disminución de las HDL. Se ve alterado plazo. Esto puede incluir fármacos que
también el test de tolerancia a la glucosa, con modulan la actividad del detrusor o el
una frecuencia de diabetes mellitus 4 veces esfínter, antibióticos profilácticos y cirugías
más alta que en población general. La (esfinterotomía, enterocistoplastía).
hipertensión arterial es dos veces más Debe realizarse una evaluación
común en paraplejia que en controles de completa del sistema renal y vesicoureteral
igual edad sin discapacidad. al menos una vez al año para detectar
Las causas son poco claras, precozmente alteraciones que puedan llevar
probablemente se deba a dieta inadecuada, a un daño.
disfunción adrenérgica y
desacondicionamiento físico. Su movilidad en
las actividades cotidianas está limitada por su Intestino neurogénico: se produce por la
parálisis y con ejercicios no logran alcanzar alteración de la función contráctil del músculo
los requerimientos de un estado físico liso del intestino y del esfínter estriado.
adecuado. Se ve aumentado el riesgo Clínicamente hay pérdida del control
cardiovascular y de hecho la enfermedad voluntario de la defecación y del deseo
coronaria es más frecuente en LM. defecatorio, con tendencia a la constipación
Probablemente se asocie a mayor incidencia severa, que puede llegar hasta el fecaloma.
de síndrome metabólico. Es una situación muy incómoda y favorece el
La modificación de las causas de riesgo, aislamiento social.
como control de la hipertensión, tabaquismo, Se debe establecer un programa de
obesidad, sedentarismo y alteración de los manejo intestinal cuyo objetivo es obtener la
lípidos, son las armas preventivas actuales. evacuación regular y en el momento
conveniente. La terapia consiste en aumentar
Vejiga neurogénica: el manejo pretende fibra en la dieta, ingesta adecuada de
reducir las infecciones especialmente las líquidos, horarios establecidos de defecación
altas, los escapes urinarios que dificultan la en el baño, con masajes abdominal,
integración social, y otros problemas como estimulación rectal, uso de supositorios de
hidronefrosis y cálculos, etc. que pueden glicerina o bisacodilo.
dañar el sistema nefrourológico,

165
 Si las medidas previas no son efectivas mano por efecto de tenodesis. También
se puede adicionar ablandadores fecales debería poder realizar autoalimentación,
como lactulosa. Si aún así no se logra se higiene orofacial y vestuario incompleto de
debe apoyar con fleet enema e incluso fleet tren superior con algunas adaptaciones.
oral para provocar la evacuación en forma Requiere de asistencia para vestuario de tren
regular. En pocas semanas se logra así el inferior, higiene mayor y manejo esfinteriano.
hábito intestinal y se van reduciendo las Para trasladarse requiere de silla de ruedas.
medidas farmacológicas más agresivas, La silla manual le sirve solo para trechos
hasta quedar con lo más simple y lo mínimo cortos.
indispensable en cada caso.
Nivel C7: se preserva la función de tríceps,
ENTRENAMIENTO FUNCIONAL útil para realizar transferencias. Podría lograr
independencia en alimentación, vestuario de
extremidades superiores, baño del cuerpo,
Acorde al nivel neurológico se puede cambios de posición en cama y uso
esperar diferentes logros o niveles comunitario de silla de ruedas. Con
funcionales. El nivel funcional esperado se aditamentos adecuados podría lograr higiene
puede ver restringido por un nivel orofacial, manejo de intestino y vestuario
educacional bajo, patología previa, extremidades inferiores. Generalmente
problemas de personalidad, falta de apoyo requieren asistencia para cateterismo vesical.
familiar y red social. Logran manejar una silla de ruedas manual
en forma independiente. Puede conducir un
El nivel de independencia final que logre
vehículo adaptado.
el paciente va a depender en forma
importante del grado de espasticidad,
motivación y edad. Las dificultad que tengan Nivel C8: tiene flexores de dedos, por lo que
para bañarse, vestirse, trasladarse, etc., van debería ser totalmente independiente en
aumentando con la edad. AVD, movilizando la silla de ruedas manual
sin adaptaciones.

Nivel C1 a C4: es poco frecuente por la alta Nivel dorsal (desde T1 a T12): tiene uso
mortalidad en adultos mayores. Los niveles funcional de extremidades superiores.
C1-3 requieren de soporte ventilatorio, dado Debería además poder realizar actividades
por el nivel de tecnología donde esté inserto livianas en el hogar. Para bipedestar con
el paciente. Muchos se manejan con apoyo de brazos requiere órtesis toraco-
traqueotomía y requieren manejo y pelvipedia, sin marcha funcional.
prevención de complicaciones pulmonares.
El uso de corsé es útil para mantener el Nivel lumbar (desde L1 a L5): es
tronco en buena posición. La silla de ruedas independiente en silla de ruedas manual
debe tener respaldo alto, movilizada por aunque debe entrenarse para movilizarla en
terceras personas o eventualmente se puede todo tipo de terreno. Los niveles L4 y dístales
usar una silla con motor activada por el podrían lograr marcha funcional con órtesis y
mentón. Este paciente es dependiente ayudas técnicas.
completamente en AVD y requiere asistencia
permanente de terceras personas. ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL

Nivel C5: el paciente preserva la flexión de No hay patrones de ajuste a esta

codo, por lo cual podría lograr alimentación e deficiencia y las fases habitualmente
higiene orofacial independiente con el uso de descritas en el duelo no suelen observarse.
aditamentos. El uso de silla de ruedas La mayor parte es capaz de rehacer su vida
eléctrica permite independencia en traslados. en forma constructiva y el apoyo sicosocial
Es dependiente en el resto de las AVD. facilita este proceso.
El trastorno adaptativo reactivo crónico
Nivel C6: mantiene extensión de muñeca lo es muy común y debe ser tratado. La tasa de
que sumado a una férula otorga una suicidio es más alta que en la población
capacidad de prensión de objetos con la general.

166
El objetivo final de la rehabilitación es renal, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
integrar a los pacientes lesionados infarto al miocardio que pueden limitar más
medulares a la comunidad. El nivel de aun su funcionalidad remanente,
participación que logra el paciente está aumentando la dependencia de terceros.
influenciado por la severidad del déficit, la El costo económico que implican los
presencia de condiciones secundarias, la cuidados de un lesionado medular es alto y
cantidad de recursos económicos, el grado pueden mermar más aun la precaria
de apoyo familiar y el soporte psicológico. El situación económica de este grupo etario y
nivel educacional y profesional previo a la sus familias.
lesión también influye en el grado de Por lo anteriormente expuesto, se
integración en la comunidad. sugiere realizar controles integrales anuales,
La calidad de vida no depende tanto del principalmente orientado a la prevención y
nivel neurológico como de la posibilidad de manejo precoz de complicaciones. Esto
reasumir roles en la sociedad. incluye examen motor (fuerza, espasticidad),
sensitivo, dolor, rangos articulares, piel,
SEGUIMIENTO manejo de esfínter, evaluación funcional,
control de ayudas técnicas, evaluación
En la población geriátrica lesionada sociofamiliar y ambiental, estudio de
medular hay que considerar la coexistencia laboratorio, estudio imagenológico (ecografía
de otras patologías asociadas como renal, densitometría ósea), urodinamia y
enfermedad pulmonar obstructiva, litiasis otros según necesidad.

Referencias

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167
 Capítulo 23. Disfunción cardiometabólica
José Tolentino Morales

El estilo de vida sedentario que capacidad de ejercicio, confiere un 12% de

caracteriza a la mayor parte de la población mejora en la sobrevida del individuo.
de adultos mayores, representado por la falta Por otro lado, el ejercicio de
de actividad física por inactividad laboral o en fortalecimiento muscular en ancianos de
el tiempo libre, es un factor de riego ambos sexos mejora la masa muscular,
independiente en el desarrollo de muchas incluso con mayor ganancia que en personas
enfermedades crónicas de origen jóvenes. Además reduce la masa grasa,
cardiovascular, osteomuscular y metabólico. disminuye el peso corporal y mantiene activa
Asociado a esto y como parte del a la masa muscular. Otros beneficios de la
proceso normal de envejecimiento, se actividad física en el adulto mayor son la
produce una pérdida progresiva e mejoría de la postura, la flexibilidad y la
involuntaria del músculo esquelético y su movilidad, una mejor función cognitiva y una
fuerza, fenómeno que se conoce como menor incidencia de depresión.
sarcopenia y que se ve exacerbada por el En lo referente al efecto del ejercicio en
sedentarismo. la calidad de vida, varios estudios han
La conjunción de alteraciones anátomo- demostrado que la autopercepción de ésta
fisiológicas inherentes al envejecimiento, mejora luego de someter a adultos mayores
sumado a la presencia de morbilidad crónica a planes de ejercicios, siendo una
y por sobre todo a las alteraciones en la característica común de todas estas
capacidad física y fuerza muscular investigaciones en que han sido grupos de
secundario al sedentarismo, hacen que el pacientes en su comunidad.
anciano viva en un constante riesgo de
traspasar la línea de la independencia Alteraciones metabólicas secundarias al
funcional, cayendo en un estado de sedentarismo
discapacidad y dependencia.
El ejercicio físico prescrito en forma Las condiciones adversas a las que se
adecuada juega un rol trascendental en la exponen las fibras musculares del adulto
prevención y tratamiento de enfermedades mayor (sarcopenia y sedentarismo), van
metabólicas y cardiovasculares. Una provocando un hipotrofia progresiva de éstas,
actividad física regular no sólo tiene mermando por sobre todo su pool
importancia en reducir la morbimortalidad, mitocondrial, tanto en número como en
sino que además tiene un importante rol en volumen. La disminución de este vital
mantener la capacidad funcional y la calidad organelo produce una alteración en el
de vida, siendo la respuesta de una actividad metabolismo de los sustratos energéticos
física regular en ancianos, similar a la que se efectúan allí.
respuesta de personas jóvenes al ejercicio, La oferta continua de hidratos de
tanto en mejorar los parámetros físicos como carbono (HC) y lípidos se enfrenta con una
en disminuir el riesgo de padecer disminuida capacidad de metabolizarlos por
enfermedades crónicas. parte de la fibra muscular, saturando
La evidencia científica en las últimas rápidamente el poder oxidativo mitocondrial,
décadas nos ha demostrado cada vez más desencadenando una acumulación
efectos beneficiosos del ejercicio. Por progresiva de sustratos energéticos, los
ejemplo, la reducción del riesgo de padecer cuales se almacenan como depósitos de
enfermedades cardiovasculares con la grasas tanto en el intracelular como en el
actividad física tiene una magnitud extracelular. Este desequilibrio entre la oferta
comparable con dejar de fumar. de HC, lípidos y la oxidación de éstos
Durante las últimas dos décadas la provocan un efecto glicolipotóxico sobre la
capacidad física y el nivel de actividad han frágil cadena oxidativa.
comenzado a establecerse como predictores Uno de los primeros efectos de la
de mortalidad cardiovascular y mortalidad saturación oxidativa mitocondrial es el
general. Cada 1 MET de aumento en la aumento en intermediarios provenientes del

168
metabolismo oxidativo de la glucosa, siendo Figura 1. Acción de CPT1.
el Malonyl CoA el más toxico. Al aumentar su (Kiens 2006)
concentración plasmática, inhibe a la
carnitina palmitoil-transferasa 1 (CPT1)
principal enzima involucrada en la oxidación
mitocondrial de grasas, ya que es la
encargada del paso de los ácidos grasos del
citoplasma a la matriz mitocondrial. La Figura
1 muestra la acción de la CPT1 en el paso de
los ácidos grasos de cadena larga (long
chain fat acid LCFA) a la matriz mitocondrial
para ser oxidados. La CPT1 une al ácido
graso con carnitina, formando acilcarnitina el
cual por su composición es permeable al
paso hacia la matriz mitocondrial.
Los ácidos grasos que no pueden ser
oxidados en la matriz mitocondrial por Estos sustratos intermediarios interfieren
saturación de ésta y por bloqueo de la CPT1, las señales insulínicas directamente,
se acumulan como depósitos de triglicéridos activando PKC (proteína kinasa C), proteína
intracitoplasmáticos. En la Figura 2 se kinasa involucrada en el metabolismo,
observa la disminución en la oxidación de mitogénesis y expresión genética. Existen
ácidos grasos (LCFA-CoA) por una varias isoformas de PKC las que se activan
disminución en el transporte hacia la matriz generalmente por Ca y por DAG
mitocondrial que provoca una reesterificación (diacilglicerol). La PKC fosforilaría un residuo
de éstos hacia triglicéridos de depósito. de serina en el receptor de insulina y en el
Al aumentar los depósitos de lípidos sustrato 1 del receptor insulínico, inhibiendo
dentro del citoplasma en la fibra muscular, se sucesivamente la fosforilación de IRS-1,
produce un aumento en la formación de disminuyendo la estimulación de ITF (inositol
sustratos intermediarios (ceramidas y trifosfato), bloqueando enzimas
diacilgliceroles) capaces de provocar un intermediarias claves en la acción de la
bloqueo en las señales intracelulares de la insulina en el control de los hidratos de
cascada enzimática de la insulina. carbono.

Figura 2. Acumulación de ácidos grasos intracitoplasmáticos. (Kiens 2006)

169
 Figura 3. Inhibición de la cascada insulínica intracelular. (Kiens 2006)

Efectos del ejercicio en la regulación

Esto provoca una disminución en la
metabólica
translocación de los trasportadores de
glucosa en la fibra muscular (GLUT 4), con lo El ejercicio físico de moderada y alta
cual tras la ingesta de carbohidratos y el intensidad desencadena la activación de una
consecuente aumento en la glicemia, la serie de mediadores enzimáticos, a través de
insulina aumentará su concentración la depleción de los depósitos de glicógeno,
plasmática para tratar de contrarrestar el el aumento en la concentración de calcio y el
bloqueo de su receptor, induciendo el cambio del pH intracitoplasmático. El
desarrollo de una de los más tempranos mediador más importante es la kinasa
trastornos metabólicos, la insulino activada por AMPc (AMPK). Esta enzima es
resistencia, predecesora en el desarrollo de clave en el desarrollo de las adaptaciones
diabetes mellitus tipo 2. agudas y crónicas que ocurren en el
músculo-esquelético a causa del ejercicio.
La Figura 3 muestra los mecanismos
Por estas razones es denominada como la
intramusculares por los cuales los lípidos
master energetic regulation. En la Figura 4
pueden interferir en la señalización de
vemos las acciones más importantes en que
insulina y el metabolismo de la glucosa en el
participa la AMPK. Entre ellas destacan el
músculo-esquelético humano. Cuando la
aumento en la oxidación de ácidos grasos, el
proteína kinasa C (PKC) está activada por
mayor ingreso de glucosa al músculo a
lípidos intermedios (DAG), el receptor de la
través de los GLUT4 y promover la
insulina se fosforila y en consecuencia a
biogénesis mitocondrial a través de la
esto, la iniciación de la cascada de
activación de factores de transcripción
señalización de insulina se inhibe. Además,
nuclear como PCG1a, NRF1, MEF2.
los lípidos intermedios (ceramidas) pueden
Entre las adaptaciones agudas destacan
inhibir la cascada de señalización de insulina
especialmente dos, el aumento en la
más abajo y también a principios de la vía de
absorción de glucosa por parte de la fibra
absorción de la glucosa, contribuyendo así a
muscular y el aumento en la oxidación de
una reducción del metabolismo de la glucosa.
ácidos grasos.

170
 Figura 4. Acciones de AMPK. (Hardie, 2006)

El aumento en la concentración AMPK hacia la matriz mitocondrial en donde podrán

provoca una mayor translocación de ser oxidados, mejorando la capacidad
transportadores de glucosa, GLUT4, desde el oxidativa muscular.
sarcoplasma hacia la membrana plasmática
de la fibra muscular, a través de la activación Figura 5. Efecto agudo del ejercicio
de una vía independiente a la de la insulina. (Kiens 2006)
Con esto, el ejercicio induce una mejor
regulación de la glucosa sanguínea a pesar
del bloqueo de la cascada de la insulina que
pueda existir producto del sedentarismo y las
alteraciones alimenticias. Esta estimulación
es considerada como el principal factor
responsable del mejoramiento en la insulino-
sensibilidad producida por el ejercicio.
En forma paralela, la interacción entre el
fenómeno de depleción de glicógeno
muscular y la consiguiente activación de
AMPK, permite disminuir los niveles de
Malonyl CoA, producto de la inhibición de la
Acetil-CoA carboxylasa (ACC), permitiendo
de este modo la desinhibición o activación
del transportador de grasas al interior de la
mitocondria (CPT1-2), aumentado la tasa
oxidativa de ácidos grasos y depletando los
depósitos intracitoplasmáticos de lípidos
(Figura 5). El ejercicio físico, a través de la Estos efectos agudos del ejercicio físico
depleción de los depósitos energéticos, rápidamente desaparecen si se deja de
activa a AMPK muscular, aumentando su realizar la actividad física. Por esto la
concentración citoplasmática. Este aumento importancia de realizar el programa de
permite que AMPK inhiba a la enzima Acetil- ejercicio en forma mantenida, ya que solo así
CoA carboxylasa (ACC), disminuyendo la se producirán las adaptaciones crónicas que
concentración de Malonyl CoA con lo cual cambiaran el fenotipo de la fibra muscular,
deja libre de acción al trasportador de ácidos haciéndola más eficiente en la
grasos CPT, aumentado el flujo de éstos metabolización de los sustratos energéticos.

171
 La estimulación mantenida en el tiempo hacia la matriz mitocondrial. En forma
de AMPK y otras enzimas estimuladas por el paralela AMPK aumenta la translocación de
ejercicio, provocará la fosforilación de GLUT4 hacia la membrana celular, por una
múltiples factores de transcripción genética, vía distinta a la de la insulina, favoreciendo la
los cuales inducirán a nivel del genoma de la absorción de glucosa por la fibra muscular. Si
fibra muscular como del material genético la activación de AMPK se mantiene
mitocondrial la transcripción de proteínas (mantención del ejercicio) se comienzan a
necesarias tanto como para mejorar el trascribir factores genéticos celulares y
rendimiento de las vías energéticas (mayor mitocondriales que generaran biogénesis
número de enzimas) como también para mitocondrial.
iniciar la biogénesis de nuevas mitocondrias. Con esto la fibra muscular adaptada al
(Figura 6). ejercicio poseerá la maquinaria metabólica
Al activarse con el ejercicio, el aumento necesaria (tanto a nivel citoplasmático como
en la concentración de AMPK inhibe la mitocondrial) para poder metabolizar todos
acción de la enzima Acetil-CoA carboxylasa los sustratos energéticos que ingerimos por
disminuyendo la concentración de Malonyl la alimentación, previniendo la aparición o
CoA con el consiguiente desbloqueo de la compensando cuando ya existen las
CPT1, aumentando el paso de ácidos grasos enfermedades metabólicas.

Figura 6. Efectos agudos y crónicos de AMPK. (Hardie 2006)

Modalidades de ejercicios e indicación

Ejercicio aeróbico: se entiende como tal sobre su nivel de reposo por un período
aquella actividad continua de varios grupos sostenido de tiempo. Los ejemplos más
musculares para aumentar la frecuencia clásicos son nadar, caminar, andar en
cardiaca y el consumo de oxígeno (VO2) bicicleta, etc.

172
 Tabla 1. Percepción de esfuerzo en la escala de Borg.
Percepción de esfuerzo Intensidad % de FC max % de VO2 max
0 Nada
1 Muy muy suave
2 Muy suave <35 <20
3 Suave 35-54 20-29
4 Moderado 55-64 30-44
5 Un poco pesado 65-69 45-59
6 Pesado 70-79 60-69
7 Pesado 80-89 70-84
8 Muy pesado >90 >85
9 Muy pesado
10 Extremadamente pesado 100 100

Para promover y mantener la salud, los

adultos mayores necesitan realizar un
ejercicio aeróbico de moderada intensidad
por un mínimo de 30 minutos, 5 días a la
semana o un ejercicio de intensidad alta por
un mínimo de 20 minutos, 3 días a la
semana. La combinación entre ejercicio de
moderada y alta intensidad también pueden
ser realizada para cumplir esta
recomendación.
Una actividad aeróbica de moderada
intensidad implica un nivel moderado de Esta cantidad de ejercicio aeróbico
esfuerzo. En la escala de percepción de recomendada se suma a las actividades
esfuerzo de Borg (donde el reposo es 0 y el rutinarias del día a día de baja intensidad
esfuerzo máximo es 10), significaría un (por ejemplo, aseo personal, cocinar, ir de
puntaje de 5 o 6 puntos, provocando un compras) y/o a las actividades que conlleven
aumento perceptible de la frecuencia una actividad de moderada intensidad, pero
cardiaca y respiratoria. En la misma escala, de menos de 10 minutos de duración
un ejercicio intenso obtiene 7 a 8 puntos (caminar hacia el trabajo o el
provocando un amento importante de la estacionamiento, subir escaleras, etc.).
frecuencia cardiaca y la frecuencia
respiratoria (Tabla 1). Ejercicio de fortalecimiento muscular o
Es muy importante valorar la condición sobrecarga: ejercicio en el cual la
física basal de cada adulto mayor dado el resistencia contra la que el músculo genera
grado de heterogeneidad de éste, ya que, por la fuerza, aumenta de forma progresiva en el
ejemplo, para algunos ancianos un ejercicio tiempo. Para promover y mantener la salud y
de moderada intensidad es caminar a un la independencia funcional, los adultos
paso lento, mientras que para otros es mayores deben realizar actividades que
caminar a un paso rápido. mantengan o aumenten la fuerza y
resistencia muscular por un mínimo de 2 días
a la semana. Se recomienda realizar 8 a 10
ejercicios de moderada a alta intensidad, es
decir, el uso de 60 a 100% de 1 RM
(repetición máxima), dos o más días no
consecutivos durante la semana, usando los
grupos musculares mayores. Para maximizar
el desarrollo de la fuerza muscular se debe
oponer una carga que permita realizar 10 a
15 repeticiones hasta el agotamiento.

173
Ejercicios de flexibilidad: se recomienda Conclusiones
actividades de flexibilidad para mantener el
rango de movimiento necesario en las El programa de actividad física debe
actividades de la vida diaria y la actividad adecuarse a las condiciones crónicas,
física. Se deber realizar por lo menos 10 limitación de la actividad, riesgo de caída y
minutos de ejercicios de flexibilización capacidad física individual.
(elongaciones), involucrando grupos Se debe planificar una estrategia de
musculares mayores durante 10 a 30 incremento gradual a través del tiempo (en
segundos, repitiendo 3 a 4 veces cada especial en personas con mala condición
elongación física basal), minimizando los riegos de
La indicación de ejercicio en el anciano lesión o descompensación cardiovascular,
debe ser de carácter preventivo, pero dada siempre pensando en las preferencias de
la alta incidencia de enfermedades crónicas, cada persona con el fin de mantener una
se vuelve terapéutico. Una gran cantidad de adecuada adherencia.
ancianos requieren un plan que integre las Los programas de ejercicios pueden
recomendaciones preventivas y terapéuticas. desarrollarse en diversas modalidades tales
Esta integración se ve favorecida porque en como servicios de rehabilitación, hospital de
muchas enfermedades (DM 2, HTA, ACV, día, consultorios, clubes de adulto mayor, en
dislipidemia, coronariopatías, osteoporosis domicilio, etc. e idealmente deben
y/o artrosis) las recomendaciones mantenerse de por vida.
preventivas y terapéuticas son similares.

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