Cap 23 Hemiplejia Traducido

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CAPÍTULO 23 Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía
SUSAN D. RYERSON, PT, DSc
TÉRMINOS CLAVE OBJETIVOS

movimientos atípicos Después de leer este capítulo el estudiante o terapeuta podrá:
hipertonicidad clínica 1. Identificar los distintos tipos de enfermedad neurovascular.
deficiencias compuestas 2. Identificar los patrones atípicos de movimiento en clientes con hemiplejía residual.
edema 3. Identificar problemas (deficiencias) importantes de los sistemas corporales primarios y secundarios que
evaluación del control de movimiento interfieren con los patrones de movimiento funcional y limitan la capacidad de participar.
el establecimiento de metas 4. Describir una estrategia de intervención de reeducación para mejorar el movimiento funcional en
hemiplejía clientes que han sufrido un derrame cerebral.
déficits de movimiento
déficits de activación muscular
ortesis
control postural
predictores de recuperación
deficiencias primarias
deficiencias secundarias
dolor de hombro
subluxación del hombro
deterioros significativos
evaluaciones estandarizadas de función
Movimientos vinculados con el tronco y los brazos.
control del maletero
Movimientos vinculados con el tronco y las piernas.
compensaciones indeseables
DESCRIPCIÓN GENERAL Ocurre con accidentes cerebrovasculares que involucran el hemisferio

El tratamiento de la hemiplejía por lesión vascular es controvertido. Se cerebral o el tronco del encéfalo. Un accidente cerebrovascular, o
han ideado y recomendado varios métodos de tratamiento. Las teorías accidente cerebrovascular (ACV), produce un déficit neurológico específico
científicas recientes han cambiado el enfoque del tratamiento de la y repentino y ocurre cuando un vaso sanguíneo del cerebro es ocluido por
inhibición del tono anormal y la facilitación del movimiento normal a la un coágulo o estalla. Es lo repentino de este déficit neurológico...
reeducación del control y la debilidad y el reentrenamiento funcional. En que ocurren en segundos, minutos, horas o unos pocos días—
este capítulo se revisan las condiciones patológicas, los problemas que caracteriza el trastorno como vascular. Aunque los déficits motores
(deterioros) de los sistemas corporales, las limitaciones funcionales y las de la hemiplejía pueden ser el signo más evidente de un ACV y una de
estrategias de intervención para clientes con hemiplejia por accidente las principales preocupaciones de los terapeutas, otros síntomas son
cerebrovascular. Aunque el tema central del capítulo es la hemiplejía por igualmente incapacitantes, como disfunción sensorial, afasia o disartria,
afecciones patológicas neurovasculares, los terapeutas pueden utilizar defectos del campo visual y deterioro mental e intelectual. La combinación
esta información y aplicarla a adultos con hemiplejía causada por otras específica de estos déficits neurovasculares permite al médico detectar
afecciones patológicas del sistema nervioso central (SNC), como tumores tanto la ubicación como el tamaño del defecto. Los ACV se pueden
(consulte el Capítulo 25), traumatismos ( ver Capítulo 24), esclerosis clasificar según el tipo patológico (trombosis, embolia o hemorragia) o
múltiple (ver Capítulo 19) y enfermedades desmielinizantes (ver Capítulo según factores temporales, como ictus completado, ictus en evolución o
17). Los componentes del movimiento y su relación con el rendimiento ataques isquémicos transitorios (AIT).
funcional se utilizan como base para la selección de técnicas de terapia y
entrenamiento.
Epidemiología
Definición
En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es la tercera causa de
La hemiplejía, una parálisis de un lado del cuerpo, es el signo clásico de muerte (más de 137.000 personas mueren cada año) y es la principal causa
enfermedad neurovascular del cerebro. Es una de las muchas de discapacidad en adultos.1 La Asociación Nacional de Accidentes
manifestaciones de la enfermedad neurovascular y Cerebrovasculares estima que 795.000 accidentes cerebrovasculares nuevos o recurrentes
711
712 SECCIÓN II ■ Manejo de rehabilitación de clientes con patología del sistema neurológico
ocurren cada año. La incidencia de accidentes cerebrovasculares aumenta Aspectos patoneurológicos y fisiopatológicos
Clasificación
rápidamente con la edad: dos tercios de todos los accidentes cerebrovasculares
ocurren en personas mayores de 65 años; y después de los 55 años, el riesgo Los procesos patológicos que resultan de un ACV se pueden dividir en tres
de sufrir un ictus se duplica cada 10 años. Dado que el grupo de edad de más grupos: cambios trombóticos, cambios embólicos y cambios hemorrágicos.
de 50 años crece rápidamente, más personas que nunca están en riesgo. En
Estados Unidos, la incidencia de accidentes cerebrovasculares es mayor en Infarto trombótico. Las placas ateroscleróticas y la hipertensión
hombres que en mujeres, y es dos veces mayor en personas de raza negra interactúan para producir infartos cerebrovasculares. Estas placas se
que en personas de raza blanca. El infarto cerebral (trombosis o embolia) es forman en las ramificaciones y curvas de las arterias. Las placas suelen
la forma más común de accidente cerebrovascular y representa el 70% de formarse delante de la primera ramificación importante de las arterias
todos los accidentes cerebrovasculares. Las hemorragias representan otro cerebrales. Estas lesiones pueden estar presentes durante 30 años o más
20% y el 10% permanece sin especificar. El accidente cerebrovascular es la y es posible que nunca lleguen a ser sintomáticas. El bloqueo intermitente
principal causa de discapacidad neurológica. Aproximadamente 4 millones de puede provocar daños permanentes. El proceso por el cual un trombo
estadounidenses padecen impedimentos y discapacidades debido a un ocluye una arteria requiere varias horas y explica la división entre ictus
derrame cerebral. De ellos, el 31% requiere asistencia, el 20% necesita ayuda en evolución y ictus completado.10
para caminar, el 16% está en centros de atención a largo plazo y el 71% tiene
una discapacidad vocacional después de 7 años.1 Un estudio informó que el Los AIT son una indicación de la presencia de enfermedad trombótica y
12% de los sujetos tienen una recuperación funcional completa del brazo y el son el resultado de una isquemia transitoria. Aunque no se ha establecido
38% El % tiene cierta destreza 6 meses después del accidente cerebrovascular. definitivamente la causa de los AIT, se cree que el vasoespasmo cerebral y la
Además, la pérdida de movimiento de las piernas en la primera semana hipotensión arterial sistémica transitoria son los factores responsables.
después del accidente cerebrovascular y la falta de movimiento del brazo a
las 4 semanas se asocian con malos resultados a los 6 meses.2 Infarto embólico. El émbolo que provoca el ictus puede provenir del
Los tres factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular más corazón, de una trombosis de la arteria carótida interna o de una placa de
comúnmente reconocidos son la hipertensión, la diabetes mellitus y las ateroma del seno carotídeo. Suele ser un signo de enfermedad cardíaca.
enfermedades cardíacas. El más importante de estos factores es la El infarto puede ser de tipo pálido, hemorrágico o mixto. Las ramas de la
hipertensión.3 Debido a que la presión arterial alta es el mayor factor de riesgo arteria cerebral media se infartan con mayor frecuencia como resultado
de accidente cerebrovascular, las características y comportamientos humanos de su continuación directa desde la arteria carótida interna. El suministro
que aumentan la presión arterial, incluido el aumento de los niveles altos de de sangre colateral no se establece en los infartos embólicos debido a la
colesterol sérico, la obesidad, la diabetes mellitus, el consumo excesivo de velocidad de formación de la obstrucción, por lo que hay menos
alcohol, el uso de cocaína, y fumar cigarrillos, aumentan el riesgo de sufrir un supervivencia del tejido distal al área del infarto embólico que en el infarto
derrame cerebral. trombótico.2
Ostfeld4 observó que las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular
disminuyeron, lentamente al principio (de 1900 a 1950) y luego más rápidamente
(de 1950 a 1970), con una fuerte caída observada alrededor de 1974. Hemorragia. Las hemorragias intracraneales más comunes que
Los expertos han especulado que el mayor uso de fármacos antihipertensivos causan accidentes cerebrovasculares son las resultantes de hipertensión,
en los años 1960 y 1970 inició este declive, y la creación de centros de rotura de aneurisma sacular y malformación arteriovenosa (AV). La
detección y tratamiento de la presión arterial alta puede explicar el marcado hemorragia masiva suele deberse a una enfermedad cardiacarenal
descenso a finales de los años 1970. hipertensiva; El sangrado en el tejido cerebral produce una masa ovalada
o redonda que desplaza las estructuras de la línea media. Se desconoce
el mecanismo exacto de la hemorragia. Esta masa de sangre extravasada
Resultado
disminuye de tamaño a lo largo de 6 a 8 meses.
El seguimiento a largo plazo del Framingham Heart Study reveló que los
supervivientes de un accidente cerebrovascular a largo plazo, especialmente Se cree que los aneurismas saculares o en bayas son el resultado de
aquellos con un solo episodio, tienen buenas posibilidades de recuperarse defectos en los medios y la elasticidad que se desarrollan con el paso de los años.
funcionalmente por completo.5 Para las personas que quedan con déficits Este defecto muscular, más el estiramiento excesivo de la membrana elástica
neurológicos y funcionales graves, los estudios han demostrado que la interna debido a la presión arterial, hace que se desarrolle el aneurisma. Los
rehabilitación es efectiva y que puede mejorar la capacidad funcional.6,7 Se aneurismas saculares se encuentran en las ramificaciones de las principales
ha demostrado que la edad no es un factor para determinar el resultado del arterias cerebrales, especialmente en la porción anterior del polígono de Willis.
proceso de rehabilitación.8 Actualmente se piensa que los clientes deben Se Con un promedio de 8 a 10 mm de diámetro y forma variable, estos aneurismas
le dará la oportunidad de participar en el proceso de rehabilitación, se rompen en su cúpula. Los aneurismas saculares son raros en la infancia.
independientemente de su edad, a menos que esté médicamente contraindicado.
Las malformaciones AV son anomalías del desarrollo que dan como
La predicción del resultado funcional final se ha visto obstaculizada por la resultado una masa similar a un espagueti de fístulas AV dilatadas que varían
inexactitud de los predictores comúnmente utilizados (artículos médicos, nivel en tamaño desde unos pocos milímetros de diámetro hasta masas enormes
de ingresos, inteligencia, nivel funcional). ubicadas dentro del tejido cerebral. Algunos de estos vasos sanguíneos tienen
La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética funcional y los paredes extremadamente delgadas y con una estructura anormal. Aunque la
estudios regionales del flujo sanguíneo cerebral se utilizan en el diagnóstico y anomalía está presente desde el nacimiento, los síntomas suelen aparecer
cada vez más como predictores de la recuperación funcional después de un entre los 10 y los 35 años. La hemorragia de una malformación AV presenta
accidente cerebrovascular. La tomografía por emisión de positrones y la TC un cuadro patológico similar al del aneurisma sacular. Las malformaciones AV
por emisión de fotón único son técnicas más nuevas que se utilizan en centros más grandes ocurren frecuentemente en la mitad posterior del hemisferio
de investigación para definir áreas de tejido disfuncional pero quizás cerebral.10
“salvable”.2,9
CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 713
Hallazgos clínicos ■ Dolor de cabeza intenso y repentino sin causa conocida

El déficit neurológico focal resultante de un accidente cerebrovascular, ya ■ Problemas repentinos para ver con uno o ambos ojos
sea embólico, trombótico o hemorrágico, es un reflejo del tamaño y la Los medicamentos anticoagulantes se utilizan para prevenir los AIT y
ubicación de la lesión y la cantidad de flujo sanguíneo colateral. Los déficits pueden detener un accidente cerebrovascular en evolución. Antes de utilizar
neurológicos unilaterales resultan de la interrupción del sistema vascular fármacos anticoagulantes, es necesario un diagnóstico diferencial preciso
carotídeo, y los déficits neurológicos bilaterales resultan de la interrupción debido al peligro de sangrado excesivo si hay hemorragia.
del suministro vascular al sistema basilar. Los síndromes clínicos resultantes La heparina se usa a menudo en la etapa inicial del accidente cerebrovascular
de oclusión o hemorragia en la circulación cerebral varían de parciales a y la warfarina (Coumadin) o el dabigatrán (Pradaxa) se usan comúnmente
completos. Los signos de hemorragia pueden ser más variables como en los meses posteriores al accidente cerebrovascular. El edema cerebral,
resultado del efecto de extensión al tejido cerebral circundante y el posible si está presente, se trata farmacológicamente durante los primeros días.
aumento de la presión intracraneal. En el cuadro 231 se resumen los Los fármacos antiplaquetarios como la aspirina, el dipiridamol (Persantine)
síntomas clínicos y las estructuras anatómicas afectadas según la afectación y la sulfinpirazona (Anturane) se utilizan para prevenir la coagulación al
arterial específica. disminuir la “pegajosidad” de las plaquetas.10
El tratamiento quirúrgico (tromboendarterectomía o injerto) se utiliza
cuando los AIT son el resultado de placas arteriales.
Las frecuencias de los tres tipos de enfermedad cerebrovascular Las áreas accesibles y adecuadas para la cirugía incluyen el seno carótido
(trombosis, embolia y hemorragia) varían según se hayan tomado de un y las arterias carótida común, innominada y subclavia. Aunque para los AIT
estudio clínico o de un estudio de autopsia, pero se clasifican en el orden se utilizan tanto la cirugía como el tratamiento con anticoagulantes, Adams
presentado en esta sección. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos, y Victor10 revisaron exhaustivamente la amplia divergencia de opiniones.
trombóticos o embólicos, representan el 80% de los accidentes Para los clientes que han sufrido un derrame cerebral pero se han
cerebrovasculares, y los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos recuperado bien y rápidamente, la atención médica se centra en la
representan el 20%.11 Los síntomas clínicos y los hallazgos de laboratorio prevención. La prevención generalmente incluye mantener la presión
para cada tipo se condensan en la tabla 232. arterial y el flujo sanguíneo, monitorear los agentes hipotensores (si se
administran) y evitar la sedación excesiva, especialmente durante el sueño,
para prevenir la isquemia cerebral.
Manejo Médico y Farmacológico
Consideraciones
Infarto embólico. El tratamiento del infarto embólico es similar al del
Atención médica aguda
infarto trombótico. El énfasis principal está en la prevención. La terapia
Trombosis y ataques isquémicos transitorios. Aunque actualmente el anticoagulante a largo plazo es eficaz para prevenir el infarto embólico en
tejido infartado no se puede restaurar, el tratamiento médico del accidente pacientes con problemas cardíacos como fibrilación auricular, infarto de
cerebrovascular agudo por trombosis o AIT está orientado a mejorar la miocardio y prótesis valvulares. El uso diagnóstico de la TC es importante
circulación cerebral lo más rápido posible para evitar que el tejido isquémico en el tratamiento anticoagulante para descartar hemorragia tras el infarto.
se convierta en tejido infartado. Las células que tienen entre un 80% y un
100% de isquemia morirán en unos minutos porque no pueden producir
energía, específicamente trifosfato de adenosina. Esta falla energética da Hemorragia hipertensiva. Los procedimientos médicos para la
como resultado una activación del calcio, lo que causa una reacción en hemorragia hipertensiva son paralelos a los de la trombosis y la embolia.
cadena que resulta en la muerte celular.1 Alrededor de esta área del infarto La extirpación quirúrgica del coágulo y la reducción de la presión arterial
hay un área de transición donde el flujo sanguíneo disminuye entre un 50% sistémica para disminuir la hemorragia generalmente no han sido útiles.
y un 80%. Las células de la zona de transición no sufren daños Una vez más, el uso preventivo de fármacos antihipertensivos en clientes
irreversibles.12,13 con hipertensión esencial es el tratamiento médico más sólido disponible.10
Uno de los fármacos más nuevos disponibles para el tratamiento Aneurisma roto. Los clientes en coma no son buenos candidatos para
inmediato del accidente cerebrovascular es el activador tisular del la cirugía. Sin embargo, si el cliente sobrevive los primeros días y si el
plasminógeno (tPA) (consulte el Capítulo 36). Está aprobado para su uso estado de conciencia mejora, la intervención quirúrgica, ya sea
dentro de las 3 horas posteriores a la aparición de los síntomas, pero es extracraneal o intracraneal, es el tratamiento de elección. El tratamiento
más eficaz si se usa dentro de los primeros 90 a 180 minutos. Estudios médico consiste en reducir la presión arterial. Se prescribe reposo en
recientes indican que el 42% de los pacientes que han sufrido un accidente cama durante 4 a 6 semanas evitando todo tipo de esfuerzo. Se pueden
cerebrovascular esperan 24 horas antes de recibir atención, siendo el utilizar medicamentos anticonvulsivos. A menudo se administra una
promedio de 13 horas.13 La importancia de los programas comunitarios antifibrinolisina sistémica para impedir la lisis del coágulo en el lugar de la
para aumentar la conciencia sobre los síntomas y la eficacia de las rotura. El vasoespasmo, que produce disfunción motora grave, ocurre con
respuestas médicas de emergencia es inmenso para el uso de este el uso de fármacos como reserpina (Serpasil) y kanamicina (Kantrex)
medicamento. La Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación (consulte el Capítulo 36).
Nacional de Accidentes Cerebrovasculares están creando campañas
comunitarias para aumentar la conciencia sobre la naturaleza de emergencia
médica de los síntomas de un accidente cerebrovascular. Estas campañas Independientemente de la causa del accidente cerebrovascular, los
alientan a las personas a llamar al 911 inmediatamente cuando ocurra cualquiera depacientes
las siguientes señales
comatosos sede advertencia:
tratan mediante (1) tratamiento del shock; (2)
■ Entumecimiento o debilidad repentina de la cara, el brazo o la pierna, mantenimiento de vías respiratorias despejadas y flujo de oxígeno; (3)
especialmente en un lado del cuerpo. medición de gases en sangre arterial, análisis de sangre, tomografía
■ Confusión repentina o dificultad para hablar o comprender computarizada y punción lumbar; (4) control de incautaciones; y (5)
■ Problemas repentinos para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o alimentación por sonda gástrica (si el coma se prolonga). La hemorragia
de la coordinación. hipertensiva es una de las causas vasculares más comunes de coma.14
CUADRO 231 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LAS LESIONES VASCULARES
BUQUE AFECTADO SÍNTOMAS CLÍNICOS ESTRUCTURAS IMPLICADAS
Arteria cerebral media Parálisis contralateral y déficit sensorial. Área motora somática
Deterioro del habla motora Área de Broca (hemisferio dominante)
Afasia “central”, anomia, habla en jerga Corteza parietooccipital (hemisferio dominante)
Negligencia unilateral, apraxia, deterioro de la capacidad para Lóbulo parietal (hemisferio no dominante)
juzgar la distancia.
Hemianopsia homónima
Pérdida de la mirada conjugada hacia el lado opuesto. Radiación óptica profunda a la segunda
circunvolución temporal.
Reacción de evitación de miembros opuestos. Campo polémico frontal
Hemiplejia motora pura Lobulo parietal
Miembro: apraxia cinética Porción superior de la rama posterior de la cápsula
interna
Corteza premotora o parietal
Arteria cerebral anterior Parálisis: extremidad inferior Área motora: pierna
Paresia en el brazo opuesto Área del brazo de la corteza
Pérdida sensorial cortical

Incontinencia urinaria Cara posteromedial de la circunvolución frontal superior
Superficie medial del lóbulo frontal posterior
Reflejo de prensión contralateral, reflejo de succión. Incierto
Falta de espontaneidad, inacción motora, ecolalia. Incierto
Perseveración y amnesia
Arteria cerebral posterior
zona periférica Hemianopsia homónima Corteza calcarina o radiación óptica.
Hemianopsia homónima bilateral, ceguera cortical, Lóbulo occipital bilateral
incapacidad para percibir objetos no situados en el
centro, apraxia ocular
defecto de memoria Porciones inferomediales del lóbulo temporal
Desorientación topográfica Circunvoluciones calcarina y lingual no dominantes.
Area Central síndrome talámico Núcleo posteroventral del tálamo
síndrome de weber Par craneal III y pedúnculo cerebral
hemiplejía contralateral pedúnculo cerebral
Paresia de los movimientos oculares verticales, Fibras supranucleares al III par craneal
respuesta pupilar lenta a la luz.
Ataxia contralateral o temblor postural
Arteria carótida interna Signos variables según el grado y el lugar de la oclusión: Incierto
territorio cerebral medio, cerebral anterior y cerebral
posterior.
Arteria basilar Ataxia Pedúnculo cerebeloso medio y superior
Arteria cerebelosa superior Mareos, náuseas, vómitos, nistagmo horizontal. Núcleo vestibular
Síndrome de Horner en el lado opuesto, disminución del Fibras simpáticas descendentes

dolor y de la sensación térmica. Tracto talámico espinal
Disminución del tacto, la vibración y la sensación de lemnisco medial
posición de la extremidad inferior mayor que la de la

extremidad superior
Nistagmo, vértigo, náuseas, vómitos. Nervio vestibular
anteroinferior Parálisis facial del mismo lado. Par craneal VII
arteria cerebelosa Tinnitus Nervio auditivo, núcleo coclear inferior
Ataxia Pedúnculo cerebral medio
Sensación facial alterada en el mismo lado Núcleo del quinto par craneal
Disminución del dolor y la sensación térmica en el Tracto talámico espinal
lado opuesto.
Síndrome basilar Signos bilaterales del tracto largo con anomalías del
completo cerebelo y de los nervios craneales
Coma
cuadriplejía
CUADRO 231 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LAS LESIONES VASCULARES—cont.
BUQUE AFECTADO SÍNTOMAS CLÍNICOS ESTRUCTURAS IMPLICADAS
Parálisis pseudobulbar
Anomalías de los nervios craneales
arteria vertebral Disminución del dolor y la temperatura en el lado opuesto. Tracto talámico espinal
lado
Pérdida sensorial de carácter táctil y propioceptivo. lemnisco medial
Hemiparesia de brazo y pierna. Tracto piramidal

Dolor facial y entumecimiento del mismo lado. Tracto descendente y quinto núcleo craneal.
Síndrome de Horner, ptosis, disminución de la sudoración. Tracto simpático descendente
Ataxia Tracto cerebeloso espinal
parálisis de la lengua Par craneal XII
Debilidad de las cuerdas vocales, disminución de las náuseas. Nervios craneales IX y X

Hipo Incierto
Modificado de Adams RD, Victor M: Principios de neurología, Nueva York, 1981, McGrawHill.
CUADRO 232 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD NEUROVASCULAR.

ANEURISMA SACCULAR ROTURA
TIPO DE ENFERMEDAD CUADRO CLINICO DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
TROMBOSIS Extremadamente variable La presión del líquido cefalorraquídeo es normal.

Precedido por un episodio prodrómico El líquido cefalorraquídeo es claro.
Progresión desigual Electroencefalograma: valor diagnóstico diferencial limitado
El inicio se desarrolla en cuestión de minutos, horas o días (“trombo en
evolución”) Las radiografías de cráneo no son útiles
El 60% ocurre durante el sueño: el paciente se despierta sin darse cuenta La arteriografía es un procedimiento definitivo;
del problema, se levanta y cae al suelo. demuestra el sitio de flujo colateral
Generalmente no hay dolor de cabeza, pero puede ocurrir en forma leve. La tomografía computarizada es útil en estados crónicos
Hipertensión, diabetes o enfermedad vascular en otras partes del mundo. cuando se ha producido cavitación
cuerpo
tia Relacionado con la trombosis aterosclerótica Generalmente ninguno
Precedido o acompañado de un ictus

Ocurren por si solos
Últimos 230 minutos
Se experimentan unos pocos ataques o cientos.

Hallazgos normales del examen neurológico entre ataques.
Si hay síntomas transitorios al despertar, puede indicar un futuro
accidente cerebrovascular.
EMBOLIA Extremadamente variable
Cardíaco Ocurre extremadamente rápido: segundos o minutos. Generalmente igual que para la trombosis excepto por
lo siguiente:
no cardíaco no hay advertencias Si la embolia causa un gran infarto hemorrágico, el
Aterosclerosis Las ramas de la arteria cerebral media son las más afectadas. líquido cefalorraquídeo será sanguinolento.
Trombosis frecuentemente; un émbolo grande bloqueará la arteria carótida interna o
pulmonar el tallo de la arteria cerebral media El 30% de los accidentes cerebrovasculares embólicos
Grasa, tumor, aire. Si el émbolo está en el sistema basilar, puede producirse coma producen pequeños infartos hemorrágicos sin líquido
profundo y parálisis total. cefalorraquídeo sanguinolento.
A menudo es una manifestación de enfermedad cardíaca, incluida la auricular.

fibrilación e infarto de miocardio
Dolor de cabeza
A medida que el émbolo pasa a través de la arteria, el cliente puede sufrir neurosis.
Déficits lógicos que se resuelven cuando el émbolo se rompe y pasa a
una arteria pequeña que irriga un área cerebral
pequeña o silenciosa.
Continuado
CUADRO 232 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD NEUROVASCULAR.

ANEURISMA SACCULAR ROTURA—cont.
TIPO DE ENFERMEDAD CUADRO CLINICO DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
HEMORRAGIA
hemorragia Dolor de cabeza intenso La tomografía computarizada puede detectar
hipertensiva Vómitos al inicio hemorragias mayores de 1,5 cm en cerebro y cerebelo.
Presión arterial 170/90; generalmente por hipertensión "esencial", pero puede hemisferios; es diagnósticamente superior a la
ser de otros tipos arteriografía; es especialmente útil para
Inicio abrupto, generalmente durante el día, no durante el sueño. diagnosticar pequeñas hemorragias que no
Evoluciona gradualmente durante horas o días según la velocidad del sangrado. derraman sangre hacia el líquido cefalorraquídeo;
con hemorragia masiva y aumento de la presión,
Sin recurrencia del sangrado el líquido cefalorraquídeo es muy sanguinolento;
La frecuencia en personas de raza negra con hemorragia hipertensiva es La punción lumbar es necesaria cuando la
mayor que en personas de raza blanca. tomografía computarizada no está disponible.
La sangre sangrante se absorbe lentamente; no es habitual una mejoría rápida Las radiografías ocasionalmente muestran un
de los síntomas. desplazamiento de la línea media (esto no ocurre con el infarto)
Si se produce una hemorragia masiva, el cliente puede sobrevivir unas pocas El electroencefalograma no muestra signos típicos.
horas o días como resultado de la compresión del tronco encefálico. patrón, pero el alto voltaje y las ondas lentas son
más comunes con
hemorragia
Los cambios urinarios pueden reflejar una enfermedad renal
sacular roto Asintomático antes de la ruptura. La tomografía computarizada detecta sangre localizada en
aneurisma Al romperse, la sangre se derrama a alta presión hacia el espacio hidrocefalia, si está presente
subaracnoideo. El líquido cefalorraquídeo es extremadamente sanguinolento.
Dolor de cabeza insoportable con pérdida del conocimiento. Las radiografías suelen ser negativas.
Dolor de cabeza sin pérdida del conocimiento. La arteriografía carotídea y vertebral se realiza sólo cuando
Pérdida repentina del conocimiento. el diagnóstico es seguro.
Rigidez de descerebración con coma.
Si es grave, coma profundo persistente con paro respiratorio,
colapso circulatorio que conduce a la muerte; la muerte puede
ocurrir en 5 minutos
Si es leve: se recupera la conciencia en cuestión de horas y luego confusión,
amnesia, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, somnolencia.
Hemiplejía, paresia, hemianopsia homónima o afasia.

generalmente ausente
Modificado de Adams RD, Victor M: Principios de neurología, Nueva York, 1981, McGrawHill.
TC, tomografía computarizada; AIT, ataque isquémico transitorio.
Manejo Médico de Problemas Asociados Acción sobre las neuronas motoras gamma. Esta forma de fármaco se
Espasticidad. La espasticidad y su tratamiento constituyen un utiliza ampliamente para tratar la espasticidad, aunque la mayor
problema médico importante después de un accidente cerebrovascular desventaja de los fármacos de acción central es que deprimen todo el
porque los clientes se quejan de ella, puede fluctuar y no responde a un SNC. La somnolencia y la ansiedad son efectos secundarios comunes.
tratamiento fijo. La relación entre la espasticidad y el movimiento después Los fármacos de acción periférica se utilizan para bloquear un vínculo
de un accidente cerebrovascular es un área de continuo interés para los específico del grupo gamma. Los bloques de procaína inhiben
investigadores. Estudios recientes han refutado la creencia anterior de selectivamente las pequeñas fibras motoras gamma, lo que produce una
que la espasticidad estaba inversamente relacionada con el movimiento relajación de las fibras intrafusales. El efecto de los bloqueos de procaína
voluntario.15,16 Aunque los terapeutas ahora dudan más en tratar la es transitorio. La neurólisis intramuscular con inyección de 5% a 7% de
espasticidad, los médicos continúan tratándola agresivamente. fenol se ha utilizado para destruir las pequeñas ramas nerviosas mixtas
Se utilizan diversos medios farmacológicos, quirúrgicos y físicos para intramusculares.17 Los bloqueos de fenol alivian la hipertonicidad y
disminuir la espasticidad. Aquí se examinan los medios farmacológicos mejoran la función, especialmente cuando van seguidos de un tratamiento
y quirúrgicos y más adelante se analiza el manejo de la terapia. intensivo.18 Puede proporcionar alivio durante 2 a 12 meses, y se ha
documentado que los efectos duran hasta 3 años.17,18
Se utilizan dos tipos de fármacos para contrarrestar los efectos de la Las desventajas del uso de fenol incluyen su toxicidad para los tejidos y
espasticidad: agentes de acción central y agentes de acción periférica. las complicaciones del dolor que ocasionalmente resultan.
Se han utilizado fármacos de acción central, como el diazepam, para La toxina botulínica tipo A (Botox) también se usa para disminuir los
deprimir la formación reticular lateral y, por tanto, su facilitación. efectos de la hipertonicidad sobre el movimiento funcional en
hemiplejía.1921 La inyección local de la toxina en los músculos espásticos por sujetos sin hemiplejia.26 La disminución del gasto respiratorio y el aumento
produce debilidad selectiva al interferir con la captación de acetilcolina por la de la demanda de oxígeno que resultan de patrones de movimiento atípicos son
placa terminal motora. El efecto de la toxina es temporal, depende de la cantidad responsables de la fatiga temprana en personas con hemiplejia. Los objetivos y
inyectada y se asocia con efectos secundarios mínimos. Se recomienda repetir técnicas del tratamiento deben reflejar la comprensión de este problema
las inyecciones no antes de las 12 a 14 semanas para evitar la formación de respiratorio. Para los clientes que caminan a velocidades superiores a 0,48 m/s,
anticuerpos contra la toxina. Los investigadores informan resultados funcionales una ganancia en la capacidad para caminar se asocia con un aumento del Vo2
positivos cuando las inyecciones de toxina botulínica A van seguidas de una máximo. La investigación que explora el papel del ejercicio después de un
reeducación muscular intensiva y un entablillado adecuado.22 accidente cerebrovascular indicó que las mejoras en la capacidad respiratoria
se asociaron con una mayor capacidad para caminar. En la práctica clínica, los
terapeutas deben recordar incluir medidas y funciones respiratorias estándar
El dantroleno sódico se utiliza para interrumpir el mecanismo de excitación para evaluar la eficacia de las técnicas de tratamiento.27
contracción de los músculos esqueléticos. Los ensayos han demostrado que ha
reducido la espasticidad en entre el 60% y el 80% de los clientes, al tiempo que
mejora la función en el 40% de estos clientes. Los efectos secundarios Salud cardiovascular. En la etapa crónica de recuperación, los clientes
somnolencia, debilidad y fatiga pueden reducirse ajustando la dosis. Se han pueden tener un importante descondicionamiento cardiovascular con la mitad
informado efectos secundarios graves, como hepatotoxicidad, precipitación de de los niveles de condición física de los controles de la misma edad. Esta
convulsiones y linfoma linfocítico, cuando el fármaco se ha utilizado en dosis disminución de la condición física afecta el desempeño de las actividades diarias
altas durante un período prolongado.17 y aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad de estos clientes. Esta
disminución de la aptitud física se debe en parte a una menor movilidad de la
El baclofeno, en forma de píldora, se utiliza como relajante del músculo pierna, atrofia muscular, alteración de la fisiología muscular, aumento de la
esquelético para disminuir la espasticidad. Ahora se puede administrar por vía grasa muscular y alteración del flujo sanguíneo periférico.28,29
intratecal hasta la médula espinal con una bomba que se inserta quirúrgicamente
en el cuerpo. Alivia la espasticidad con una pequeña cantidad de medicamento Fracturas. Si el cliente hemipléjico tiene debilidad grave en las extremidades
(10 mg/20 ml, 10 mg/5 ml). El baclofeno intratecal ha tenido resultados o el tronco y depende en gran medida de las extremidades no paréticas para
espectaculares en casos de espasticidad grave porque actúa directamente sobre su funcionamiento, es posible que se produzcan problemas de equilibrio y caídas.
los músculos afectados en lugar de circular en la sangre. Se utiliza para la Después de un derrame cerebral, el riesgo de fractura de cadera es mayor
espasticidad de las extremidades que interfiere con la capacidad de asumir durante el primer año de recuperación. El ochenta por ciento de las fracturas de
posiciones funcionales en pacientes con accidente cerebrovascular grave, cadera ocurren en el lado parético y son el resultado de pérdida ósea o caídas.
esclerosis múltiple, traumatismo craneoencefálico y parálisis cerebral.23 Además, otros sitios frecuentes de fractura son el húmero y la muñeca30.
El tratamiento quirúrgico de la espasticidad mediante tenotomía o La intervención terapéutica para una fractura de cadera con hemiplejía se
neurectomía se considera cuando todos los demás tratamientos fallan y se utiliza complica por una mayor dificultad para mantener una postura simétrica del
para corregir deformidades, especialmente de una mano o un pie. tronco sobre la cadera fracturada, disminución de la fuerza en la pierna, dolor y
Un bloqueo de nervio periférico se utiliza a menudo como herramienta de espasticidad. Además de la pérdida del equilibrio y de los mecanismos
diagnóstico para evaluar el efecto del tratamiento quirúrgico. Si se obtienen protectores, el desarrollo de osteoporosis por desuso es un factor limitante para
beneficios anatómicos o funcionales mediante un bloqueo nervioso temporal, se la recuperación funcional tras una fractura31.
considera la liberación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de la espasticidad
no necesariamente da como resultado un mayor control del movimiento y, con Tromboflebitis. La tromboflebitis puede ocurrir en las primeras etapas de la
una mayor comprensión de las causas de la espasticidad, no parece apropiado rehabilitación. Los cambios vasculares suelen ser premórbidos. La trombosis
en el accidente cerebrovascular. venosa profunda es causada por alteración del flujo sanguíneo, daño a la pared
Convulsiones. El mayor riesgo de sufrir convulsiones después de un derrame del vaso y cambios en los tiempos de coagulación de la sangre. Los cambios
cerebral se produce inmediatamente después; El 57% de las convulsiones vasculares se ven agravados por la inactividad y posturas dependientes de las
ocurren en la primera semana y el 88% ocurre dentro del primer año.24 Las extremidades débiles.
convulsiones después de un accidente cerebrovascular trombótico y embólico La trombosis venosa profunda es muchas veces más común en la pierna débil.32
suelen ser de inicio temprano, mientras que las convulsiones después de un
accidente cerebrovascular hemorrágico son de inicio tardío. El tratamiento de Síndrome de dolor regional complejo. Anteriormente conocido como distrofia
las convulsiones después de un accidente cerebrovascular suele realizarse con simpática refleja, el síndrome de dolor regional complejo es una afección de
medicamentos anticonvulsivos. Los medicamentos de uso común incluyen dolor crónico que afecta el brazo o la pierna paréticos. El dolor en las
fenitoína (Dilantin), carbamazepina (Tegretol), gabapentina (Neurontin) y extremidades se informa como intenso y ardiente y puede ir acompañado de
divalproex (Depakote).25 Los efectos secundarios que interfieren con la terapia hinchazón y enrojecimiento. Provoca cambios en los huesos y la piel y, si no se
de movimiento incluyen somnolencia, ataxia, distracción y mala memoria. trata, se vuelve debilitante. El tratamiento médico incluye el uso de bloqueos
Compromiso Respiratorio. La fatiga es un problema importante para la simpáticos químicos y corticosteroides orales o intramusculares. El uso de
persona con hemiplejía. Esta fatiga, que interfiere con los procesos de la vida bloqueos y corticosteroides a menudo detiene el dolor ardiente. La duración del
cotidiana y la rehabilitación activa, se atribuye a una insuficiencia respiratoria alivio varía de un cliente a otro. Las reacciones adversas por bloqueos y
resultante de la parálisis de un lado del tórax. Haas y colegas26 corticosteroides ocurren aproximadamente el 20% de las veces33,34 (ver
Capítulo 32).
estudiaron la función respiratoria en la hemiplejía y encontraron que la
disminución del volumen pulmonar y el rendimiento mecánico del tórax eran
factores importantes, además de la capacidad anormal de difusión pulmonar. Dolor. El tratamiento farmacológico del dolor articular tras un ictus
Los clientes con hemiplejía consumen un 50% más de oxígeno mientras (normalmente dolor de hombro) incluye la inyección local de corticosteroides.
caminan lentamente (independientemente de la presencia o ausencia de (Para obtener información adicional sobre el dolor y su tratamiento, consulte el
dispositivos ortopédicos) que el que utilizan Capítulo 32).
continuar durante meses o años.38,39 Medir la recuperación es difícil porque

Etapas secuenciales de recuperación desde la fase aguda hasta la
la definición de recuperación “exitosa” o “completa” varía mucho. Duncan
fase adaptativa
informa que si la recuperación se define en el nivel de discapacidad (puntuación
Evolución del proceso de recuperación de Barthel superior a 90), el 57% de los supervivientes de un accidente
La evolución del proceso de recuperación desde el inicio hasta el retorno a la cerebrovascular se recuperan por completo. Sin embargo, si se miden los
vida comunitaria se puede dividir en tres etapas: deterioros, menos del 37% se recuperan por completo. Y si la recuperación
aguda, activa (rehabilitación) y adaptación al entorno personal. está relacionada con el funcionamiento físico previo, menos del 25% se
considera completamente recuperado.40
El estado agudo implica el ictus en evolución, el ictus completado o el AIT Las ganancias funcionales iniciales después del accidente cerebrovascular
y la decisión de hospitalizar. se atribuyen a la reducción del edema cerebral, la absorción del tejido dañado
y la mejora del flujo vascular local. Sin embargo, estos factores no influyen en
El accidente cerebrovascular en evolución se desarrolla gradualmente con la recuperación funcional a largo plazo. Se cree que el daño cerebral que
una demarcación distinta del área dañada durante 6 a 24 horas. La trombosis, resulta de un derrame cerebral se evita en lugar de “repararse” durante el
la causa más común de accidente cerebrovascular, produce primero isquemia proceso de recuperación funcional. El SNC reacciona ante una lesión con una
y finalmente infarto. Su aparición gradual ha llevado a los investigadores a variedad de procesos morfológicos potencialmente reparadores. Dos
creer que se puede encontrar una “cura” para este tipo de accidente mecanismos que subyacen a la recuperación funcional después de un
cerebrovascular. Si el tejido isquémico puede tratarse y salvarse antes de que accidente cerebrovascular son el brote colateral y el desenmascaramiento de
se produzca el infarto, el daño neurológico puede ser reversible. Las pequeñas las neurovías: la regeneración y la reorganización.38 La investigación continúa
hemorragias también pueden convertirse en un derrame cerebral en evolución brindando información importante sobre las capacidades fundamentales del
al derramar sangre a lo largo de las vías nerviosas y al atraer líquido.35 Un cerebro para responder al daño. Los métodos de intervención que utilizan el
derrame cerebral completo tiene un inicio repentino y produce síntomas y entorno y ayudan al cliente a aprender conducen a mejoras a largo plazo.
daños distintos y no progresivos en cuestión de minutos u horas. Por el
contrario, el AIT tiene una duración breve de déficit neurológico y resolución
espontánea sin signos residuales. Los AIT varían en número y duración. recuperación.
El SNC tiene algunas características predecibles en respuesta a una
El médico decide el alcance de la hospitalización. La tendencia a hospitalizar lesión. Twitchell, en su estudio clásico, documentó por primera vez la
es más común hoy que hace años.36 pérdida inicial de la función voluntaria.41 Aunque inicialmente existe
Sin embargo, un derrame cerebral leve o un AIT pueden producir síntomas parálisis con flacidez, rara vez, o nunca, se produce una parálisis total.
físicos y mentales mínimos y es posible que la persona ni siquiera busque Informó tanto un aumento en los reflejos tendinosos profundos después
ayuda médica. Las medidas de contención de costos en los hospitales y la de 48 horas como la aparición de patrones de movimiento sinérgicos.41
atención administrada han llevado a una reducción de la duración de las Los patrones de movimiento sinérgicos de las extremidades superiores
estadías hospitalarias y al desarrollo de planes de vías críticas para brindar e inferiores han sido descritos en detalle por muchos.4244 Descripción
servicios de manera más eficiente. Las vías críticas son planes que describen verbal La comprensión de un fenómeno visual a menudo conduce a
la duración y el alcance de los servicios después de un derrame cerebral. diferencias en la comunicación escrita y hablada; sin embargo, el conjunto
visual
Actualmente, la duración de la estancia hospitalaria por accidente cerebrovascular agudo es deo 2los
a 4patrones
días. de comportamiento pueden ser exactamente los
Después de la internación, el cliente sigue uno de cuatro caminos: regresa a mismos.45 Los patrones sinérgicos pueden no ser los mismos que las
casa con o sin servicios de atención domiciliaria, va a un hospital de combinaciones de movimientos necesarios para la función. Aunque se
rehabilitación para una estadía de 2 a 4 semanas, va a un centro de cuidados afirma que la pierna se recupera más rápido o mejor que el brazo, una
subagudos para fortalecerse suficiente para el régimen de rehabilitación, o va pierna que está unida por una sinergia extensora y que es “rígida como
a un centro de atención a largo plazo para rehabilitación o cuidados de un pilar” durante la marcha no se ha recuperado más rápidamente y no
mantenimiento. tiene mejor función que la pierna. un brazo que está flexionado y sostenido
Una vez que se completa el accidente cerebrovascular, los síntomas sobre el pecho y que sólo puede agarrar en un patrón burdo sin capacidad
clínicos comienzan a disminuir en gravedad. Una persona que sufre un derrame para soltarlo.
cerebral causado por un episodio embólico puede tener síntomas que se
revierten por completo en unos pocos días; Sin embargo, con mayor frecuencia Aunque los estudios están investigando la naturaleza exacta de la relación
la mejora se produce muy lentamente con un marcado déficit. La tasa de entre el movimiento voluntario y la espasticidad, la evidencia clínica demuestra
mortalidad es alta durante el primer día, pero disminuye sustancialmente en los que a medida que aumenta la función voluntaria, disminuye la dependencia del
meses siguientes de recuperación.36 La evidencia de estudios de eficacia de movimiento sinérgico.16 Con el conocimiento de que el SNC es capaz de
programas de rehabilitación que apuntan a mejorar el rendimiento funcional reaccionar ante una lesión con una variedad de de los procesos morfológicos,
es limitada. Los estudios de Bamford y colegas37 indican que la intervención ya no deberíamos ver el efecto de un derrame cerebral como un evento fijo.
temprana de rehabilitación reduce la discapacidad y mejora las estrategias Debido a que el cerebro instituye inmediatamente neuromecanismos que
compensatorias. reconstituyen funciones típicas, las intervenciones terapéuticas deben enfatizar
El Framingham Heart Study ha revelado que los supervivientes de un el uso de patrones de movimiento en el lado afectado para maximizar el
accidente cerebrovascular a largo plazo tienen buenas posibilidades de retorno y ayudar al cliente a alcanzar el nivel más alto de función.
volver a una vida independiente. El mayor déficit en las personas con
hemiplejía que han recuperado sus habilidades motoras básicas y que
han regresado a casa es en las áreas psicosocial y ambiental.5
Predictores de recuperación
Recuperación de la función motora La investigación sobre recuperación motora muestra que, aunque la
Históricamente se pensaba que la recuperación de la función motora después de un recuperación motora puede continuar después de 6 meses, el estado funcional
accidente cerebrovascular era completa entre 3 y 6 meses después del inicio. generalmente permanece constante y que el 86% de la variación en la
recuperación
Investigaciones más recientes han demostrado que la recuperación funcional de un derrame cerebral puede de 6 meses es predecible al mes.46
En un estudio, aunque el 58% de los pacientes recuperaron la Deficiencias que contribuyen a las limitaciones de actividad y
independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) y el 82% participación
aprendieron a caminar, entre el 30% y el 60% de los pacientes no tenían Los clientes con hemiplejía por accidente cerebrovascular tienen problemas
función del brazo.47 Retorno inicial del movimiento en el Las primeras 2 de movimiento (deficiencias) que conducen a limitaciones en la actividad y
semanas son un indicador de la posibilidad de una recuperación completa la participación. Estos problemas de movimiento se manifiestan como
del brazo. Pero la falta de recuperación de la fuerza de prensión antes de pérdida de movimiento en el tronco y las extremidades, patrones atípicos
los 24 días se correlacionó con la falta de recuperación de la función del de movimiento y movimientos involuntarios sin propósito del lado afectado
brazo a los 3 meses.47 En otro estudio que utilizó la escala de Rankin que conducen a estrategias funcionales compensatorias. Estas deficiencias
modificada como medida de resultado, la mitad de los pacientes se interfieren con los movimientos funcionales normales y pueden provocar la
pérdida
recuperaron dentro de los 18 meses con la mayor cantidad de recuperación. presente en la de independencia
marca en la vida diaria.
de los 6 meses.
Los predictores de recuperación en este grupo incluyeron la gravedad del accidente
cerebrovascular, la ausencia de un accidente cerebrovascular isquémico previo, la enfermedad Las deficiencias son los signos, síntomas y hallazgos físicos que se
arterial periférica o la diabetes.48 relacionan con la patología de una enfermedad específica. Schenkman y
Un problema inherente a la investigación de pronóstico es la falta de un Butler fueron los primeros en aplicar un modelo de deficiencias a la práctica
sistema de clasificación basado en el movimiento. Se supone que los de la fisioterapia neurológica. Ryerson y Levit, utilizando un formato similar,
“predictores” clínicos en los modelos de regresión son estáticos, cuando en definieron específicamente las categorías de deterioro como primaria,
realidad pueden cambiar con el tiempo. Otro problema es que puede haber secundaria y compuesta54,55 (Cuadro 231).
una falta de precisión debido a las diferencias en los objetivos de los Deficiencias Primarias. Las deficiencias primarias son hallazgos físicos
investigadores.49 asociados con la lesión cerebral específica.
Como médicos podemos ayudar a minimizar los problemas en los Los principales deterioros del accidente cerebrovascular que se relacionan
métodos de investigación formulando con precisión objetivos funcionales, con la recuperación funcional del movimiento incluyen cambios en la fuerza,
indicando los componentes del movimiento y las deficiencias significativas cambios en el tono muscular, activación muscular o cambios de control
que interfieren con el desempeño funcional, y siguiendo un modelo al tomar (secuenciación, disparo, iniciación) y cambios en la sensación. Los cambios
decisiones clínicas para postular causa y efecto durante la intervención. cognitivos y perceptivos, emocionales y del habla y el lenguaje también son
deficiencias primarias que tienen un efecto sobre la función, pero que no
son el tema central de este capítulo.
Clasificación de patrones de movimiento atípicos Deficiencias secundarias. Las deficiencias secundarias involucran sistemas
Aunque la Guía para la práctica del fisioterapeuta agrupa a los pacientes del cuerpo distintos del sistema neurológico. Ocurren como consecuencia del
con disfunción neurológica según su condición patológica, la intervención ictus o porque
terapéutica rara vez está dirigida por el diagnóstico de accidente
cerebrovascular y hemiplejía resultante.50
El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la Clasificación Internacional de Funciones (ICF2), proporciona una RECUADRO 231 ■ DETERIOROS QUE INTERFEREN
estructura que nos permite evaluar por condición de salud, deterioro o CON MOVIMIENTO FUNCIONAL
limitación de actividad o participación.51,52
DETERIOROS PRIMARIOS
Cambios en la fuerza muscular.
Los sistemas de clasificación del ictus relacionados con la discapacidad
■ Parálisis o debilidad
apenas están empezando a investigarse.53 Actualmente, los patrones de
Cambios en el tono muscular.
movimiento atípicos en el ictus se clasifican según el tipo de lesión (embolia,
trombosis, AIT) o el lado de debilidad. ■ Hipotonicidad
■ Espasticidad
Los modelos de clasificación facilitan a los terapeutas identificar y definir el
■ Hipertonicidad clínica
foco de su intervención en el paciente neurológico. Estos modelos nos
Cambios en la activación muscular.
ayudan a organizar nuestras intervenciones en dos categorías: (1)
■ Iniciación inapropiada
intervenciones que tienen como objetivo mejorar las deficiencias relevantes
■ Dificultad para secuenciar
que contribuyen a las limitaciones funcionales y la discapacidad y (2)
■ Momento inadecuado del disparo
intervenciones que se centran en las limitaciones de actividad o participación.
Cambios en la sensación
Las intervenciones de tratamiento en este capítulo intentan relacionar las
■ Conciencia
limitaciones en las actividades con deficiencias subyacentes relevantes.
■ Interpretación
Aunque el enfoque principal de este capítulo es la evaluación y el DETERIOROS SECUNDARIOS

tratamiento de las limitaciones y deterioros de la actividad resultantes de Cambios en alineación y movilidad.
una pérdida de control del movimiento, un derrame cerebral puede provocar Cambios en la longitud de los músculos y tejidos blandos.
daños a otros sistemas que afecten la capacidad del cliente para realizar Dolor
habilidades funcionales. Puede haber deficiencias en el procesamiento Edema
sensorial (visión, sensación somestésica y sistemas vestibulares) y DETERIOROS DEL COMPUESTO

trastornos de la integración cognitiva (excitación y atención, conciencia de Déficits de movimiento
la discapacidad, memoria, resolución de problemas y aprendizaje), todos Movimientos atípicos
los cuales tienen un gran impacto. sobre reciclaje funcional. La depresión Compensaciones indeseables
y, lo más importante, los problemas de lenguaje y comunicación también
afectan la capacidad del cliente para participar en una terapia. Modificado de Ryerson S, Levit K: Reeducación del movimiento funcional: un modelo
contemporáneo para la rehabilitación del accidente cerebrovascular, Nueva York, 1997,
programa. Churchill Livingstone.
de otras influencias médicas y ambientales, como una caída, neumonía o la cadera y la rodilla se flexionan. La flexión de la cadera y la rodilla
flebitis. A medida que se desarrollan, se influyen entre sí y sobre las combinada con una tendencia a colocar más peso en la pierna más fuerte
deficiencias primarias. Las deficiencias secundarias influyen en el nivel de coloca el tobillo en flexión plantar y no se soporta ningún peso sobre el
discapacidad del cliente al contribuir con problemas físicos adicionales. talón. A medida que el cliente aprende a caminar, la rodilla se flexiona
Hay cuatro categorías principales de alteraciones secundarias: cambios debido a la debilidad o el paciente compensa y “bloquea” la rodilla en
ortopédicos en la alineación y la movilidad, cambios en la longitud de los extensión.
músculos y tejidos blandos, dolor y edema. Con el tiempo, el brazo pesado flexiona la parte superior del cuerpo,
creando la apariencia de un hombro bajo. Para ponerse de pie y caminar,
Deficiencias compuestas. Las deficiencias compuestas son los un desplazamiento compensatorio de la parte superior del cuerpo sobre
efectos combinados de las deficiencias primarias y secundarias, un bastón ayuda al cliente a mantener el equilibrio. Este desplazamiento
la recuperación motora, el tratamiento y los factores conductuales. excesivo de la parte superior del cuerpo también facilita que estos clientes
Los déficits de movimiento son las piezas faltantes de control del inicien pasos con el uso de elevación pélvica (Figuras 231 y 232).
movimiento que el cliente necesita para moverse normalmente. Los Se encuentran patrones de movimiento atípicos en clientes con retorno
movimientos atípicos son movimientos que se desvían del movimiento muscular desequilibrado y déficits en la activación muscular.
coordinado normal. Las compensaciones indeseables son estrategias Estos clientes tienen dificultades para organizar y secuenciar el retorno
alternativas, severamente unilaterales, que se utilizan para realizar una muscular, calmar los músculos después del disparo activo y graduar la
actividad funcional debido a la pérdida de los patrones de movimiento normales. fuerza de las contracciones. Los clientes con rentabilidad desequilibrada
se pueden dividir en dos subcategorías: (1) aquellos con mayor debilidad,
Patrones de recuperación es decir, rentabilidad desequilibrada, con secundaria
En la década de 1970, las teorías y enfoques “neurofisiológicos” cambiaron
el tratamiento terapéutico para adultos con lesiones del SNC. Los
fundadores de estos enfoques describieron posiciones y patrones de
movimiento del tronco y las extremidades.4244 Estos patrones se
describieron en términos de sinergias espásticas, patrones reflexivos y
posición. Los movimientos de las extremidades se describieron como
patrones de sinergias flexoras o extensoras, los patrones de brazos y
piernas eran cambiables según la influencia de los reflejos tónicos y la
posición del tronco siempre fue corta en el lado afectado con retracción
escapular y pélvica. Las técnicas de intervención siguieron la descripción
y comprensión de los problemas de movimiento. A medida que crecieron
los conocimientos sobre ortopedia, terapia manual y control motor, los
terapeutas observaron más de cerca los patrones de movimiento y la
posición del cuerpo en clientes con hemiplejía y ampliaron las categorías.
Ya en 1982, surgieron nuevas descripciones que combinaban patrones
sinérgicos e influencias biomecánicas en los sistemas A B
musculoesqueléticos.56 Hoy en día, las descripciones de posición y
patrones de movimiento siguen las categorías de deterioro. La categoría
de deterioro compuesta utilizada en este capítulo tiene tres patrones de
movimiento generalizados que crean un modelo de clasificación: (1)
déficits de movimiento, (2) movimientos atípicos y (3) patrones
compensatorios indeseables.54
Los déficits de movimiento son el resultado de una debilidad o parálisis

severa con un retorno gradual y equilibrado o sin un retorno significativo.
Los patrones de movimiento funcional y los niveles de independencia se
basan en la distribución y la cantidad de retorno: control del tronco mayor
que el control de las extremidades, control de las extremidades mayor que
el control del tronco, retorno de las extremidades distales mayor que el
retorno de las extremidades proximales o viceversa, y control del brazo
mayor que control de piernas o viceversa. Estos clientes no tienen C D
problemas de espasticidad pero, cuando la debilidad es severa, tienen
problemas a largo plazo con deficiencias secundarias de acortamiento Figura 231 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha. Déficit de movimiento: parálisis; El
muscular y pérdida de rango articular. cliente no podía mover el brazo o la pierna al estar de pie o sentado. B, el cliente usa un
En la fase aguda, el brazo cuelga a un lado, el húmero está en rotación bastón e intenta desplazarse hacia la derecha mientras se prepara para dar un paso
interna, el codo está extendido y el antebrazo está en pronación. La adelante con la pierna izquierda. Observe cómo el gran peso del brazo derecho empuja
subluxación del hombro inferior es común. El tronco está débil, las costillas la parte superior del cuerpo hacia la flexión hacia adelante y la rotación hacia la izquierda.
se ensanchan y la postura se altera, observándose una curva lateral C, El cliente se prepara para dar un paso adelante con la pierna derecha. Tenga en
convexa en el lado afectado. (Existen apariciones de flexión lateral del cuenta que su asistente ha corregido la posición de la parte superior de su cuerpo. D, El
tronco con la concavidad en el lado afectado con movimientos cliente se apoya pesadamente en un bastón (la parte superior de su cuerpo se traslada
compensatorios de la parte superior e inferior del tronco). Al estar de pie, lateralmente hacia la izquierda) para disminuir el peso sobre la pierna derecha. Realizará
el cliente tiene problemas para recuperar fuerza en la pierna afectada. La el “paso” girando la parte superior de su cuerpo hacia la izquierda, una compensación por
pelvis se inclina hacia abajo y la pérdida de control de las piernas al estar de pie.
Figura 232 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha. Déficit de movimiento: debilidad; El cliente puede caminar con un aparato
ortopédico y no necesita bastón. B, Durante la postura, la parte superior de su cuerpo se mueve lateralmente hacia la derecha
y su fémur derecho rota internamente mientras su rodilla se hiperextiende. C, Tiene suficiente control del tronco para ponerse
de pie y mantener el equilibrio y suficiente control de la pierna para levantarla con flexión de la rodilla.
problemas de acortamiento muscular y mala alineación, y (2) los de mayor Estos clientes demuestran inestabilidad del tronco, movimiento excesivo
retorno, con más problemas de hipertonicidad en brazo y pierna. de las extremidades y sobrepaso de los objetivos distales. Los
movimientos voluntarios de las extremidades suelen estar presentes
Estos clientes se mueven y funcionan con patrones que antes se pero no coordinados (v. capítulo 21).
describían como “espásticos” o “sinérgicos”. Los patrones compensatorios indeseables son patrones de función
Tienen subluxaciones de hombro anterior o superior, que determinan las que pueden surgir de cualquiera de las dos categorías de movimiento
posibilidades de movimiento fraccionado en el brazo. Los patrones descritas anteriormente. Las compensaciones son movimientos
atípicos comunes de movimiento de las piernas utilizados para caminar alternativos o sustituciones de movimientos que se utilizan para evitar el
incluyen balanceo (patrones de iniciación proximal de marcha pélvica o desafío del lado afectado durante las actividades diarias. Aunque los
rotación hacia el lado afectado, flexión de cadera con rotación interna y movimientos compensatorios pueden ser necesarios y deseables para
extensión de rodilla, o inclinación posterior de la pelvis con abducción de lograr el nivel más alto de desempeño en la actividad cuando no hay
cadera y flexión de rodilla) y contacto de postura. con el suelo mediante capacidad de recuperación, algunos pueden ser más deseables que
el golpe con el dedo del pie o el pie plano, pérdida de extensión de la otros. Los patrones compensatorios indeseables son notablemente
cadera y uso de una flexión excesiva del tronco hacia adelante para iniciar unilaterales; se basan en movimientos del brazo y la pierna no afectados
la progresión hacia adelante en lugar de mover la pierna y la parte y van acompañados de movimientos posturales asimétricos del tronco.
inferior de la pierna sobre el pie. Conducen a patrones inseguros, a deterioros secundarios, o contribuyen
a estrategias que pueden tener el potencial de bloquear o dificultar la
Independientemente de los patrones proximales del tronco y las futura recuperación motora. Estos patrones compensatorios indeseables
extremidades, los patrones tobillopie y muñecamano son predecibles en crean una “falta de uso aprendida” del brazo y la pierna afectados y
función de la cantidad de retorno distal y los efectos de la alineación fomentan patrones posturales asimétricos. Los hallazgos de investigaciones
proximal. Con debilidad, el tobillo se flexiona y la muñeca se flexiona. El recientes indican que limitar los movimientos compensatorios del tronco
pie o la mano rota sobre el tobillo o la muñeca según el patrón y la en realidad puede aumentar el rendimiento de las actividades de extensión
cantidad de retorno de los movimientos proximales. Los patrones de los de brazos.
dedos de las manos y de los pies (curvados, puños, garras) siguen reglas
biomecánicas de compensación o correlación (figura 233). Los pacientes que llegan a terapia con patrones compensatorios
indeseables fuertemente establecidos no responden rápidamente a ningún
Aunque los principales problemas de movimiento del accidente tipo de intervención. Aunque los terapeutas pueden verse tentados a
cerebrovascular ocurren debido a debilidad y patrones atípicos de entrenar un patrón unilateral en la rehabilitación temprana para alcanzar
activación muscular (p. ej., secuenciación, iniciación), pueden ocurrir otras rápidamente una meta establecida, los efectos a largo plazo de la falta de
alteraciones del movimiento, como la ataxia. En los pacientes con ataxia, uso aprendido de un lado del cuerpo incluyen una mayor gravedad de las
el principal problema de movimiento son amplios cambios de tono y deficiencias secundarias y un equilibrio deficiente con una mayor
alteraciones de la activación muscular con menos problemas de debilidad. probabilidad de recuperarse. caídas (Figura 234).
Figura 233 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha. Déficit de movimiento: pérdida de control de los patrones de disparo,
sincronización y secuenciación. B y C, Cliente caminando.
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
La evaluación es un proceso de recopilación de información para
establecer un nivel de referencia de desempeño para planificar
intervenciones y documentar el progreso. Esta sección revisa
evaluaciones médicas, evaluaciones estandarizadas del desempeño
funcional (escalas de discapacidad), evaluación de la función
motora y el equilibrio, y evaluación de deficiencias secundarias que
interfieren con el desempeño motor.
Evaluación médica
Después o durante la evolución de un ictus, se realiza un examen
médico exhaustivo. Se examinan todos los sistemas, poniendo
énfasis en el nivel de conciencia; estados mentales, afectivos y
emocionales; comunicación; nervios craneales; capacidad de
percepción; sensación; y función motora.
La escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) se
utiliza a menudo para evaluar el nivel de estas deficiencias comunes después de un
accidente cerebrovascular.57
Niveles de conciencia
Se utilizan escalas de distintos tipos para medir el nivel de conciencia
del cliente, evaluar la gravedad inicial del daño cerebral y
pronosticar las curvas de recuperación. La escala de coma de
Glasgow, ideada por Teasdale y Jennett en colaboración con
Plum,58 se ha utilizado para comas no traumáticos causados por
accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos y
enfermedades cardíacas. Esta escala registra las respuestas
Figura 234 ■ Cliente con hemiplejía derecha. Patrones compensatorios motoras al dolor, las respuestas verbales a pistas auditivas y
severos. Camina con un bastón cuádruple y ayuda de emergencia. visuales y la apertura de los ojos. Asigna valores numéricos según
La pelvis gira hacia la derecha, la parte superior del cuerpo gira hacia la izquierda, la cadera se escalas graduadas. Plum y Caronna59 y Levy et al.60 también han
flexiona y la rodilla se hiperextiende. Hay una fuerte traslación lateral de la parte superior del establecido criterios para correlacionar los signos clínicos de coma con el pronóstico
cuerpo hacia la izquierda (hacia el bastón del establo). Las descripciones estándar del nivel de conciencia:
normal, semiestupor, estupor, estupor profundo, semicoma, coma,
coma profundo—se clasifican según datos médicos objetivos, pero
a menudo dejan una brecha en la comprensión de cómo funciona
el cliente en la vida.58 Esta brecha se cerró mediante la creación de un
escala, Niveles de Funcionamiento Cognitivo, en el Hospital Rancho Los RECUADRO 232 ■ DÉFICITS PERCEPTUALES EN
Amigos. Esta escala de calificación conductual no es una prueba de DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
habilidad cognitiva sino una calificación observacional de la capacidad
del cliente para procesar información61 (ver Capítulo 24). HEMIPARESIA IZQUIERDA: HEMISFERIO DERECHO—
DÉFICITS ESPACIALESGLOBALES GENERALES
Estados mentales, emocionales y afectivos Déficits visoperceptivos
La parte histórica de la evaluación neurológica conduce a una evaluación ■ Coordinación manoojo

de los estados mentales, emocionales y afectivos. ■ Discriminación figurafondo
La capacidad del cliente para describir la enfermedad proporciona ■ Relaciones espaciales
información sobre la memoria, la orientación en el tiempo y el lugar, la ■ Posición en el espacio
capacidad de expresar ideas y el juicio. Si el examinador sospecha un ■ Constancia de forma

Déficits conductuales e intelectuales.
problema particular, se lleva a cabo una revisión más exhaustiva de la
función cortical superior: resta en serie, repetición de dígitos y recuerdo ■ Mal juicio, comportamiento poco realista
de objetos o nombres. Los clientes con hemiplejía derecha pueden ser ■ Negación de la discapacidad
cautelosos y desorganizados al resolver una tarea determinada, y los ■ Incapacidad para abstraer
clientes con hemiplejía izquierda tienden a ser rápidos e impulsivos y ■ Rigidez de pensamiento
aparentemente inconscientes de los déficits presentes. ■ Alteraciones en la imagen y el esquema corporal
Estos diferentes patrones de respuesta surgen de la participación ■ Deterioro de la capacidad de autocorregirse
hemisférica y de la especialización hemisférica previa. ■ Dificultad para retener información
La pérdida de control emocional a menudo existe después de un ■ Distorsión de los conceptos de tiempo
derrame cerebral. El llanto es un problema común. Aunque el llanto ■ Tendencia a ver los pasos completos y no individualmente.
excesivo, inapropiado o incontrolable suele ser resultado de un daño ■ Afecta la labilidad
cerebral y un signo de labilidad emocional, el llanto también puede ser ■ Sentimientos de persecución
una expresión de tristeza como resultado de una depresión. Esta ■ Irritabilidad, confusión
diferencia se distingue por la facilidad con la que se puede detener el ■ Distracción por verbalización
llanto. Otros signos de labilidad emocional en personas con hemiplejía ■ Poca capacidad de atención
por accidente cerebrovascular incluyen risa inapropiada. ■ Aparición de letargo
o ira. ■ Fluctuación en el desempeño

■ Alteraciones en el tamaño relativo y la distancia de los objetos.
Comunicación
HEMIPARESIA DERECHA: HEMISFERIO IZQUIERDO—
Durante la anamnesis se anota una evaluación general de los trastornos IDIOMA GENERAL Y ORDEN TEMPORAL
de la comunicación. El trastorno cerebral resultante de un infarto o una DÉFICITS
hemorragia puede producir una pérdida de producción o comprensión de apraxia
la palabra hablada, escrita o ambas. El terapeuta debe estar familiarizado ■ motor
con todos los tipos de trastornos de la comunicación y con modos ■ Ideacional
alternativos de comunicación para establecer una buena relación con el Déficits conductuales e intelectuales.
cliente. ■ Dificultad para iniciar tareas
■ Déficits de secuenciación
Nervios craneales y reflejos
■ Retrasos en el procesamiento
Es necesaria una evaluación exhaustiva de los pares craneales en la ■ Déficits de direccionalidad
hemiplejía porque un déficit de un par craneal en particular ayuda a ■ Bajos niveles de frustración
determinar el tamaño exacto y la ubicación del infarto o hemorragia. En ■ Perseveración verbal y manual
la hemiplejia, es imperativo comprobar si hay déficits del campo visual, ■ Realización rápida de movimiento o actividad.
signos pupilares, movimientos oculares, sensación y debilidad facial, ■ Comportamiento compulsivo
función laberíntica y auditiva, y función laríngea y faríngea. ■ Distracción extrema
Las áreas estándar de prueba de reflejos incluyen los músculos

tríceps, bíceps, supinador, cuádriceps y gastrocnemio. Según Adams,10
hay cuatro respuestas reflejas plantares: (1) evitación: rápida, (2) flexión
de la columna: lenta, (3) Babinski: El reentrenamiento perceptivo sin normas estandarizadas para el
agarre de los dedos del pie y (4) apoyo positivo. déficit es, en el mejor de los casos, difícil. El curso más sólido actualmente
disponible parece ser aquel que relaciona el aprendizaje perceptual y
Percepción motor en lugar de reentrenar la percepción de forma aislada (véanse los
Los déficits de percepción en clientes con hemiplejia son complejos y Capítulos 4 y 14).
están íntimamente relacionados con el déficit sensoriomotor. La teoría de
Sensación
la integración sensorial ha comenzado a establecer valores normativos y
datos objetivos para probar y documentar los déficits perceptivos en los Las pruebas sensoriales tradicionales se utilizan para evaluar los déficits
niños. Actualmente, las normas y los procedimientos de prueba para sensoriales en el adulto con hemiplejía: tacto ligero, presión profunda,
adultos no se han estandarizado, pero se han identificado déficits de cinestesia, propiocepción, dolor, temperatura, grafestesia, discriminación
percepción en clientes con hemiplejía. En el cuadro 232 se enumeran los de dos puntos, apreciación de textura y tamaño y vibración. Se realiza
déficits de percepción comunes que se encuentran en el daño cerebral una comparación de las diferencias en los dos lados del cuerpo y
izquierdo y derecho . mediciones cualitativas y cuantitativas.
Características importantes de las pruebas sensoriales. Las pruebas La Berg Balance Scale es fácil de administrar, toma de 5 a 10 minutos y
sensoriales son difíciles porque dependen de la interpretación que hace el tiene normas específicas para clientes que han sufrido un derrame cerebral.70,71
cliente de la sensación, de su conciencia y sugestionabilidad generales y de su
capacidad para comunicar una respuesta a cada ítem de la prueba. La prueba de sistemas de evaluación del equilibrio (BESTest y Mini
La presencia y calidad de la pérdida sensorial debe ser considerada BESTest) es una evaluación del equilibrio que ayuda a los médicos a identificar
durante el proceso de reeducación del control motor. Aunque Sherrington el sistema subyacente deteriorado que contribuye al equilibrio dinámico
estableció el principio de interdependencia entre sensación y movimiento, los deficiente. El miniBESTest está compuesto por 14 ítems y puede administrarse
investigadores actuales han refinado el concepto y plantean la hipótesis de que en 10 a 15 minutos.72,73
la sensación modifica el movimiento continuo al proporcionar información de La Escala de Evaluación Postural para Accidentes Cerebrovasculares es
retroalimentación, retroalimentación y descarga corolaria. Han aportado una medida de equilibrio clínico que se ha encontrado que tiene mejores
pruebas de que la sensación no es un requisito previo absoluto para el características psicométricas que la Escala de Equilibrio de Berg o la subprueba
movimiento.62 de equilibrio de la prueba de FuglMeyer para personas con accidente
cerebrovascular grave durante la fase de recuperación aguda. Tiene una
La evaluación de la función motora incluye tanto una evaluación confiabilidad y validez excelentes y es fácil de realizar.74,75
estandarizada del desempeño funcional como una evaluación del control del La prueba de alcance funcional proporciona una medida del equilibrio al
movimiento. Las pruebas musculares manuales, aunque las utilizan los médicos estar de pie. Mide el control sólo durante los cambios de peso anteriores
para determinar un nivel general de fuerza, los terapeutas no las utilizan (alcance hacia adelante). La confiabilidad es alta y la prueba es rápida y fácil
ampliamente para medir la fuerza en personas con disfunción del SNC debido de realizar.76
a la insensibilidad de la prueba a la pérdida de control del tronco y las La prueba de función motora de Wolf se utiliza para medir los movimientos
extremidades. Actualmente se están empezando a investigar nuevas medidas de las extremidades superiores y las tareas funcionales. Es una prueba
de pruebas musculares manuales para detectar accidentes cerebrovasculares. cronometrada, se ha probado su confiabilidad y validez, y es la evaluación
utilizada en estudios de tratamiento inducido por restricciones.77
La Escala de deterioro del tronco mide los patrones de movimiento del
Evaluaciones estandarizadas tronco y el equilibrio dinámico y estático al sentarse. Tiene una alta confiabilidad
testretest y una excelente validez concurrente.78
Presentación funcional
Paso
Durante la entrevista inicial, el terapeuta y el cliente forman juntos una lista de
limitaciones y las relacionan con los objetivos y necesidades del cliente. El La evaluación de los patrones de la marcha incluye la evaluación de la velocidad
cliente puede expresar las limitaciones funcionales que percibe o el terapeuta de la marcha, una descripción de las desviaciones de la marcha e, idealmente,
puede pedirle que realice tareas. Aquí se enumeran las pruebas y escalas la asignación de un valor que represente la eficiencia de la deambulación.79
estandarizadas de uso común para las limitaciones de actividad y participación. Se anima a los terapeutas a medir la velocidad de la marcha durante todo el
Puede encontrar información adicional en el Capítulo 8. proceso de rehabilitación para identificar cuantitativamente tificar la mejora
en la capacidad para caminar.80,81
La prueba de caminata de 5 metros responde a los cambios en la fase
Escamas
aguda de recuperación, especialmente las primeras 5 semanas después del
El índice de Barthel es una de las medidas de discapacidad más antiguas.63 accidente cerebrovascular. La prueba de marcha de 10 metros tiene una
Tiene una validez y confiabilidad excelentes y es fácil de usar, pero no excelente fiabilidad en la fase de recuperación crónica y se correlaciona con
discrimina en niveles más altos de actividad. los parámetros de marcha y la resistencia82.
La Escala de Evaluación Motora (MAS) proviene de la teoría de Las pruebas de caminata de 2, 6 y 10 minutos son medidas de
intervención de Carr y Shepherd.64 Su confiabilidad es alta, es simple de resistencia a la marcha con alta confiabilidad y validez.83
administrar y su ejecución requiere sólo 15 minutos. Aunque evalúa El Perfil de Deambulación Funcional es un sistema que intenta relacionar
principalmente las habilidades de movilidad, hay una sección de función de los aspectos temporales de la marcha con el funcionamiento neuromuscular y
brazos y manos. Las pruebas de función del brazo incluyen patrones de cardiovascular y convierte esta relación en una única puntuación numérica.84
movimiento sin tareas, y la sección de función de la mano utiliza la manipulación
de objetos. La prueba Timed UpandGo mide (en segundos) la capacidad de
La Medida de Independencia Funcional (FIM) se utiliza comúnmente en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar, caminar y regresar a una
centros de rehabilitación, tarda 45 minutos en realizarse y mide las AVD, la posición sentada. Se utiliza con frecuencia en poblaciones geriátricas, pero no
movilidad, la cognición y la comunicación.65,66 Tiene una confiabilidad de existen pruebas de validez para personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.85
buena a excelente. Las características temporales de la marcha (tiempo de paso, tiempo de
El Índice de Movilidad de Rivermead mide funciones de movilidad ciclo, longitud de paso y longitud de zancada) se pueden medir con una tiza y
comunes, lleva 5 minutos realizarlo y se ha probado su confiabilidad y validez.67 un cronómetro o con equipos más sofisticados, como un analizador de marcha.
Estos parámetros proporcionan una medición objetiva del desempeño y una
La Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesos (AMPS) es una base a partir de la cual se puede evaluar la eficacia de los procedimientos de
prueba estandarizada que mide las habilidades de desempeño de tareas y la tratamiento y el progreso del cliente.
eficiencia durante las AVD instrumentales (IADL).68
Las desviaciones de la marcha en personas con hemiplejía se han descrito
Pruebas de función motora y equilibrio.
según sus anomalías biomecánicas y kinesiológicas y en términos de la
La evaluación FuglMeyer es una medida de la gravedad del deterioro de las pérdida de mecanismos de control motor programados centralmente.86,87
extremidades. Está ponderado y hay más elementos que miden el movimiento
de los brazos que el movimiento de las piernas. La prueba tiene en cuenta los Perry87 describió problemas comunes de la marcha de la persona
reflejos y las sensaciones y tiene buena validez y fiabilidad. Requiere de 45 hemipléjica como pérdida del movimiento controlado en flexión planar al
minutos a 1 hora para realizarlo.69 apoyar el talón, pérdida del movimiento del tobillo desde el talón
golpe hasta la mitad de la postura (lo que resulta en la pérdida del equilibrio del rendimiento funcional.9092 La debilidad motora está presente en 75% a
tronco y el impulso hacia adelante para el impulso) y pérdida de la combinación 80% de los clientes después de un derrame cerebral. Parece no haber
normal de patrones de movimiento al final de la postura (extensión de la cadera, diferencias en clientes con hemiplejía del lado izquierdo o derecho en
flexión de la rodilla y extensión del tobillo) y al final del balanceo (extensión de la términos de frecuencia o gravedad de la debilidad.93 En contraste con
cadera, flexión de la rodilla y extensión del tobillo). flexión con extensión de rodilla y flexión deestos estudios, Landau y Sahrmann94 investigaron el grado de deterioro
tobillo).
Knutsson y Richards86 clasificaron los problemas de control motor de funcional en la fuerza que era resultado de Déficits en el elemento
la marcha hemipléjica en tres tipos descriptivos. contráctil de los músculos afectados.
El tipo I se caracteriza por una activación inapropiada de los músculos de Sus hallazgos de comparaciones de la contracción tetánica máxima del
la pantorrilla al principio del ciclo de la marcha con la correspondiente músculo tibial anterior sugieren que la fuerza muscular voluntaria máxima
baja actividad muscular en los músculos del compartimiento anterior. En no se vio afectada. Aunque investigaciones recientes han vuelto a incluir
el patrón de activación tipo I, la musculatura de la pantorrilla se activa la debilidad en la lista de deterioro, hay mucho más que aprender sobre
antes de que el centro de gravedad pase por encima de la base de apoyo. la naturaleza de la debilidad en la disfunción del SNC.
Esto empuja la tibia hacia atrás en lugar de impulsar el cuerpo hacia
adelante en un empujón como ocurre normalmente. El cliente con La evaluación objetiva del movimiento activo en la hemiplejia es
hemiplejía compensa el empuje hacia atrás de la tibia inclinando la pelvis comúnmente documentada por los terapeutas mediante el uso de la
hacia adelante o flexionando la cadera hacia adelante. El tipo II consiste escala de evaluación de FuglMeyer, derivada de etapas sinérgicas como
en una ausencia o disminución severa de la actividad electromiográfica las describe Brunnstrom,43 y es similar a una versión del formulario de
en dos o más grupos de músculos de la extremidad inferior afectada. Este evaluación largo de Bobath, que construye gradualmente series de
patrón de actividad muscular marcadamente disminuida da como movimientos selectivos o fraccionados en el brazo, el tronco y la pierna.95
resultado la adopción de mecanismos compensatorios para ganar
estabilidad. Los patrones de activación de tipo III consisten en una Al evaluar clínicamente la debilidad y el control de los patrones de
coactivación anormal de varios músculos de las extremidades con niveles movimiento activo, el terapeuta analiza e identifica los patrones de postura
de actividad muscular normales o aumentados en los grupos de músculos y movimiento del cliente en el tronco y las extremidades por posición
del lado afectado. Este tipo de patrón resulta en una interrupción del flujo (decúbito supino, acostado de lado, sentado y de pie) y en combinaciones
secuencial de la actividad motora. vinculadas. El control activo del movimiento se evalúa en músculos
La Escala de impacto del accidente cerebrovascular (SIS) y la versión individuales, componentes de movimiento y secuencias de movimiento.54
corta, la Escala de impacto del accidente cerebrovascular16 (SIS16) Pueden ser necesarias instrucciones o demostraciones verbales para
son medidas con alta confiabilidad y validez para las personas que han ayudar al cliente a comprender lo que desea. En esta fase de la
sufrido un accidente cerebrovascular. La versión larga evalúa ocho evaluación, el terapeuta no debe ayudar físicamente al movimiento del
dominios: fuerza, emoción, función de la mano, memoria, función física cliente, pero debe estar preparado para evitar la pérdida del equilibrio.
y movilidad, comunicación, AVD y participación social. El SIS16 incluye
la mayoría de los ítems originales en el dominio de función física y Mientras evalúa la producción de fuerza o la debilidad en todas estas
movilidad del SIS.88,89 categorías, el terapeuta recopila información sobre la secuencia de
movimientos en patrones cada vez más complejos, el momento de la
Evaluación del control de movimiento
activación muscular y la velocidad del movimiento. Los déficits de
Después de realizar las pruebas estandarizadas, el terapeuta continúa activación muscular en estas categorías pueden explicar por qué algunos
con una evaluación subjetiva de los componentes del movimiento para clientes con debilidad mínima no recuperan el uso funcional espontáneo
recopilar información para responder a la pregunta "por qué" al cliente le de las extremidades.54
resulta difícil realizar movimientos o tareas específicas.
Movimiento asistido
Los clientes que han sufrido un derrame cerebral tienen dificultad Después de la evaluación del movimiento activo, los terapeutas usan sus
para mover el tronco y el brazo y la pierna del lado afectado debido a la manos mientras vuelven a probar los movimientos para obtener
presencia de deficiencias primarias y secundarias. Las medidas información adicional sobre las relaciones entre las deficiencias.
estandarizadas objetivas para las deficiencias primarias son pocas; Las Mientras que el uso del manejo debe ser prudente, el manejo se utiliza
pruebas musculares estándar han sido cuestionadas para los déficits del durante una evaluación para los siguientes propósitos:
SNC debido a los numerosos grados de libertad disponibles y la 1. Corregir la alineación para recopilar información adicional sobre
discrepancia en la fuerza funcional sobre la base de los grados crecientes fuerza, control y deficiencias ortopédicas (Figura 235).
de dificultad para controlar los patrones vinculados del tronco y las
extremidades a medida que el cuerpo pasa de la función en en decúbito 2. Limitar los grados de libertad de una de las articulaciones para
supino para funcionar sentado y para funcionar de pie. evaluar las relaciones entre los segmentos intramiembros.
3. Para ayudar al movimiento de un músculo débil.
4. Bloquear o estabilizar una articulación para evaluar el rendimiento
Movimiento Activo y Fuerza de un grupo de músculos más débil o limitar los grados de libertad
Cuando se evalúan los patrones de movimiento activo en el tronco y las de un segmento intraextremidad54 (Figura 236)
extremidades, el terapeuta mide tanto la fuerza como el control. La Ejemplo
parálisis, la debilidad y el rendimiento desequilibrado son determinantes Paso 1. Evaluación del alcance hacia adelante al sentarse por un cliente
de la fortaleza. El patrón de iniciación, la secuenciación y el control de los con hemiplejía izquierda. Patrones de movimiento activo a la izquierda:
patrones de disparo son indicadores de control. La debilidad y la parálisis el cliente inicia el movimiento proximalmente; el hombro se flexiona
después de un accidente cerebrovascular se han ignorado en gran medida a 60 grados, con rotación humeral interna; la escápula abducida y
debido a que se sigue prestando atención a la espasticidad. Algunos rotada hacia abajo se eleva durante el movimiento; el codo se flexiona,
estudios recientes han demostrado que la debilidad muscular, de hecho, el antebrazo se supina a 10 grados; La muñeca permanece en flexión
está presente e interfiere con la capacidad de generar suficiente fuerza para lograr y desviación radial. El cliente inclina el tronco
y uso de flexores del codo para levantar el brazo. Juicio clínico o

hipótesis 2: la posición del antebrazo, la muñeca y la mano impide la
iniciación distal y desvía el hombro en la rotación interna, bloqueando
así el uso de los extensores del codo.
Paso 3. Pruebe la hipótesis 1: el terapeuta usa sus manos para rotar
externamente el húmero a la posición neutral y le pide al cliente que
lo alcance nuevamente. Resultado: El cliente activa la extensión del
codo a mitad del recorrido con flexión del hombro hacia adelante y
coloca la muñeca y la mano sobre la mesa. Implicación de la
intervención clínica: un mayor control de la rotación externa humeral
y un mayor control del patrón escapular acompañante son objetivos
de intervención importantes para recuperar el alcance hacia adelante
del brazo. Vuelva a entrenar los patrones de movimiento del tronco,
A B la escápula y el húmero, con énfasis en la rotación externa del hombro
y la rotación escapular hacia arriba. Evaluar las alteraciones
Figura 235 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha que intenta realizar un desplazamiento secundarias de la tensión del pectoral y del manguito rotador (el
lateral del peso hacia la izquierda iniciado desde la parte superior del cuerpo. Tenga en manguito rotador se acorta si la escápula está en posición de
cuenta que la columna está recta y la cadera derecha está fuera de la superficie. B, El abducción). Si el resultado no cambia, pruebe la hipótesis 2: el
terapeuta usa sus manos para corregir y estabilizar la parte inferior del tronco mientras terapeuta sostiene la muñeca y la mano con una férula para la muñeca
el cliente inicia el movimiento lateral de la parte superior del cuerpo hacia la izquierda. o con su mano y le pide al cliente que la alcance nuevamente.
El terapeuta obtiene información sobre el control del tronco y la cadera y las Resultado: El cliente activa la extensión del codo y coloca la muñeca
alteraciones secundarias de la tensión de los músculos del tronco. Tenga en cuenta y la mano sobre la mesa. Implicación de la intervención clínica: la
que la columna comienza a curvarse a medida que el cliente utiliza la actividad prevención o el bloqueo de la flexión de la muñeca limita los grados
excéntrica de la musculatura lateral derecha para controlar el movimiento. El estiramiento de libertad, cambia el momento de rotación interna en la porción distal
activo del cuadrado lumbar y el dorsal ancho derechos se produce si hay músculos del brazo de palanca y permite el uso de los extensores del codo
tensos. existentes. Utilice una pequeña férula para la muñeca durante la
práctica independiente o utilice un objeto para ayudar o preestablecer
el segmento distal durante la práctica.
Tono
La evaluación del tono de las extremidades, a veces denominada

espasticidad, sigue siendo una parte integral de la investigación del
movimiento posterior al accidente cerebrovascular y forma parte del
examen neurológico del médico. A lo largo de los años, los principales
fisiólogos se han dividido en dos bandos sobre la definición de tono. A
principios del siglo XX, el tono se consideraba reflejos posturales. En la
década de 1950, el concepto de tono se consideraba como un estado de
excitación ligera o un estado de preparación.96 Granit97 nos animó más
tarde a pensar en la relación entre ambos puntos de vista. Creía que los
ganglios basales movilizan la misma organización espinal para producir
ambas manifestaciones del tono: un estado de preparación y los reflejos
posturales.97 En la década de 1980, los científicos cuestionaron el
concepto de que lo que conducía a un patrón de movimiento espástico
era la hipertonicidad. resultante de un reflejo de estiramiento
A B
exagerado.98,99 En los años siguientes surgió un nuevo constructo que
reconocía la contribución de elementos tanto neuronales como no
Figura 236 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha que pasa de estar sentado a estar de
neuronales al fenómeno de la “espasticidad”. Este concepto más nuevo
pie. Nótese la tendencia a utilizar la pierna izquierda más que la derecha, la rotación
de espasticidad explica por qué el reflejo de estiramiento o respuesta de
izquierda de la parte superior del cuerpo y la posición del brazo derecho. B, El terapeuta
golpe del tendón (realizado en una condición pasiva, durante el reposo)
usa sus manos para estabilizar la parte inferior de la pierna y ayudar a los movimientos
es un "epifenómeno y no es la causa del" problema de movimiento
de la parte inferior de la pierna mientras el cliente comienza a sentarse y ponerse de pie.
espástico "que interfiere con el movimiento". 100 Aunque la Escala de
Observe el cambio en la posición de la parte superior del cuerpo y la disminución en la postura
Ashworth Modificada es una medida objetiva de la espasticidad causada
de los brazos.
por el reflejo de estiramiento,101 no es una medida del problema funcional
que interfiere con el movimiento hábil. Es alentador escuchar discusiones
de este tipo entre fisiólogos porque a los terapeutas también se les
pregunta sobre sus anotaciones y cambios de tono y, a menudo, no
hacia adelante para ayudar con la tarea, pero no puede extender el brazo hacia adelante cuentan con un sistema clínico estándar objetivamente derivado para la
para colocarlo sobre la mesa. medición. El debate sobre el tono continúa, pero los pacientes con
Paso 2. Juicio clínico o hipótesis 1: La debilidad de la escápula y de los disfunción del SNC muestran clínicamente cambios en el tono muscular
rotadores externos humerales impide el uso antigravedad de los que resultan en
extensores del codo durante el alcance hacia adelante. La supinación
del antebrazo proviene de una fuerte iniciación proximal.
estancias de rehabilitación más largas y discapacidades secundarias establecimiento de control antigravedad. La transición, la segunda fase,
problemáticas.102 representa el punto de la actividad funcional en el que hay un cambio en
La respuesta de un músculo espástico al estiramiento difiere durante los grupos de músculos que proporcionan control antigravedad. La tercera
los movimientos pasivos y activos, lo que lleva a algunos a cuestionar la fase es la finalización de la actividad, que implica un cambio final de peso
utilidad de la clásica prueba numérica de espasticidad, la escala de y la capacidad de mantener el control postural.54
Ashworth. La Escala Ashworth califica la severidad del tono de 1 a 5.103
Si se utilizan dispositivos de asistencia, se deben hacer las siguientes
El primer cambio notable de tono es el cambio desde el estado preguntas: ¿Se utiliza siempre el dispositivo? Si no, ¿cuándo se utiliza?
premórbido. Los clientes en la fase aguda de hemiplejía exhiben, durante ¿Cómo se utiliza el dispositivo? ¿Se podría utilizar el dispositivo?
períodos de tiempo variables, un estado tonal más bajo de lo normal. Los ¿Otra forma que fomente la simetría del tronco y permita la actividad de las
clientes con parálisis de las extremidades presentan tono bajo o extremidades afectadas?
hipotonicidad. Las extremidades se sienten como “peso muerto” cuando
el terapeuta las mueve. A medida que comienza lentamente el retorno
Evaluación de deficiencias secundarias
neuromuscular, las extremidades se sienten pesadas, pero se detecta
cierto “seguimiento” de patrones de movimiento pasivo. Pérdida de rango articular y acortamiento muscular
En la hemiplejía, la pérdida del rango articular es causada por un
A medida que el cliente se vuelve más activo, utiliza todos los patrones acortamiento de los músculos debido a una mala alineación que es el
de movimiento disponibles. Ryerson y Levit han descrito tres situaciones resultado de debilidad o problemas de activación muscular. La pérdida de
específicas, que en realidad se superponen, en las que el tono aumenta alineación ocurre temprano en la recuperación, mientras que el acortamiento
(consulte la página 23 para una discusión detallada).54 Este aumento del muscular y la pérdida de rango ocurren con el tiempo. Al medir el rango de
tono, o hipertonicidad clínica, ocurre en el brazo y la pierna si el control movimiento articular y el acortamiento muscular, el terapeuta debe recordar
del tronco del cliente es menor que la demanda de la tarea, si la alineación considerar las consecuencias funcionales de la tensión muscular biarticular
articular alterada aumenta la tensión del músculo, o si el patrón de (multiarticular).
movimiento voluntario de la extremidad está desequilibrado y Ejemplo 1. Al estar sentado (con la rodilla doblada), el cliente tiene un
desorganizado.54,104 rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo de 0 a 10 grados; pero al
estar de pie (rodilla y cadera rectas), el rango de dorsiflexión de la
Una descripción clínica del aumento del tono de las extremidades articulación del tobillo es de 20 grados. Esta pérdida funcional del
presentada en la década de 1970 sigue siendo algo útil hoy en día: la alcance del tobillo provoca importantes problemas para estar de pie y
hipertonicidad grave imposibilita los movimientos coordinados; la caminar. La pérdida del rango de la articulación del tobillo al estar de pie
hipertonicidad moderada permite movimientos que se caracterizan por un puede ser el resultado de gastrocnemio y sóleo, tensor de la fascia lata o
gran esfuerzo, velocidad lenta y coordinación anormal; una ligera tensión de los músculos isquiotibiales (Figura 237).
hipertonicidad permite que se produzcan patrones generales de movimiento Las mediciones del rango de movimiento deben documentarse en
con una coordinación suave, pero los patrones de movimiento combinados términos de posición funcional. Los músculos de las extremidades que
y selectivos no están coordinados o son imposibles.105 cruzan múltiples articulaciones son los grupos más comunes que acortan
y limitan el rango articular en la hemiplejía. El desplazamiento muscular
(cambios en la posición de reposo de los vientres y tendones musculares)
Equilibrio y reacciones protectoras se produce con cambios prolongados en la alineación y pérdida del rango
Las reacciones de equilibrio nos ayudan a mantener o recuperar el equilibrio articular.
manteniendo el centro de gravedad dentro de la base de apoyo. Ejemplo 2. La flexión prolongada de la muñeca puede hacer que el
Las reacciones de equilibrio a menudo se denominan la “primera línea de extensor cubital de la muñeca se deslice volarmente y funcione como flexor
defensa” del cuerpo contra las caídas. Ocurren cuando el cuerpo tiene de la muñeca. De manera similar, una posición de flexión de la rodilla con
posibilidades de ganar la batalla contra la gravedad. Si las reacciones de flexión plantar del tobillo y varo subastragalina puede provocar un
equilibrio no pueden preservar el equilibrio, surge la segunda línea de desplazamiento lateral del vientre del músculo tibial anterior. A medida que
defensa: las reacciones protectoras. Una de las respuestas protectoras el músculo se desplaza hacia atrás, la tensión aumenta en sentido distal y
más conocidas del brazo es la "reacción del paracaídas". Las respuestas la supinación del pie se vuelve más pronunciada.
protectoras de la pierna en posición de pie incluyen saltar y dar pasos.
Dolor
Al evaluar el equilibrio o las reacciones de equilibrio en clientes con Dos escalas estandarizadas de medición del dolor comúnmente utilizadas
hemiplejía, el terapeuta recuerda la distinción entre reacciones de son la escala visual analógica de calificación del dolor y el Cuestionario de
equilibrio y reacciones protectoras. dolor de McGill.106,107 Estas escalas se centran principalmente en la
Las reacciones de equilibrio deben evaluarse mientras se aleja lentamente intensidad del dolor, pero proporcionan una medida objetiva de la eficacia
la extremidad o el tronco de la base de apoyo. La cantidad de control en de la intervención. Para una discusión en profundidad sobre el tema del
el tronco y la extremidad de apoyo, el tamaño de la base de apoyo y el manejo del dolor, consulte el Capítulo 32.
rango de movimiento disponible, así como las habilidades de manejo del La presencia de dolor en la hemiplejía es devastadora para el cliente
evaluador, afectan la respuesta (ver Capítulo 22). y dificulta la reeducación del movimiento. Hombro
el dolor es la queja de dolor más frecuente después de un accidente cerebrovascular.11,108
El dolor debe evaluarse específicamente y no debe permitirse que se
Análisis Descriptivo de Actividades Funcionales produzca durante la intervención; El mensaje “sin dolor no hay ganancia”
Al evaluar las actividades funcionales, el terapeuta evalúa tres fases del que a veces se usa en deportes o en intervenciones ortopédicas no
patrón de movimiento. La primera fase es la iniciación del acto, que incluye debe usarse en neurorrehabilitación. Dolor es
el segmento corporal que inicia el movimiento, la dirección del movimiento un indicador de que la alineación o los movimientos de las articulaciones son incorrectos.
y la Consulte el Cuadro 233 para preguntas generales.
Figura 237 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha con amplitud limitada en los músculos isquiotibiales, tensor de
la fascia latae y gastrocnemio y sóleo. B, La clienta tiene suficiente alcance en el tobillo para mantener el pie en
el suelo mientras está sentada y cuando inicia el ascenso para ponerse de pie. C, Cuando se pone de pie y
alcanza el límite de amplitud de estos dos grupos de músculos, su cuerpo lo compensa. La pelvis gira hacia la
derecha y el tendón de la corva medial tenso se aduce y rota internamente el fémur y extiende la rodilla a medida
que su inserción medial se vuelve más anterior a la articulación. D, A medida que la rodilla se extiende más, el
calcáneo se mueve hacia equino y varo. El pie supina como resultado del varo del calcáneo y la rotación tibial
externa debido al tensor de la fascia lata tenso.
Formularios de evaluación de motores RECUADRO 233 ■ PREGUNTAS PARA SUBJETIVOS

EVALUACIÓN DEL DOLOR
La información anterior, una vez recopilada, se puede incluir en un
formulario de evaluación de muchas maneras. Cada institución médica
Ubicación: ¿Dónde está el dolor? Señala la ubicación.
parece tener su propio formulario de evaluación y su propio sistema de
Tipo: ¿Qué se siente?
registro de datos. El movimiento activo en la articulación del hombro puede ■ Hormigueos y agujas
describirse en una institución en términos de porcentajes de etapas
■ Afilado y punzante
sinérgicas, en otra institución mediante una descripción de grados y planos
■ Dolor
de movimiento, y en otra más mediante resultados funcionales del ■ aburrido
movimiento del hombro. En un hospital la documentación del dolor puede
■ Tirando
ser descriptiva y en otro puede ser numérica. Es importante tener presente
Ocurrencia: ¿Cuándo ocurre el dolor?
el contenido del material de evaluación, no la forma en que se describe. ■ En reposo
Es necesario un formulario de evaluación motora detallado para establecer
objetivos realistas y para la planificación del tratamiento posterior, pero el ■ Durante el movimiento
Ejercicios de rango de movimiento
formulario específico depende tanto de las necesidades del entorno
Ejercicios con pesas
clínico específico como de la elección del médico.
Una parte específica del movimiento.
Reconocer las necesidades no puede levantarse para ponerse de pie. Las deficiencias primarias
La información obtenida de la evaluación total proporciona la base para comunes incluyen parálisis o debilidad del brazo y la pierna izquierdos,
responder a las siguientes preguntas: una pérdida de activación muscular que resulta en una incapacidad para
■ ¿Qué actividades son posibles? coordinar los movimientos del tronco y la parte inferior del cuerpo para
■ ¿Qué actividades no son posibles? permitir cambios de peso hacia adelante al sentarse y/o realizar
■ ¿ Cómo se relacionan las deficiencias del movimiento y las transferencias de la cama a la silla y/o o incapacidad para secuenciar los
deficiencias secundarias con el desempeño de la actividad? movimientos del brazo hacia adelante y deterioro de la propiocepción
Al comprender las deficiencias y su relación con las limitaciones de en las extremidades. Las deficiencias secundarias que comienzan a
la actividad, el terapeuta puede responder a la siguiente pregunta: ¿Qué aparecer al final de la fase de recuperación aguda pueden incluir
componentes importantes del movimiento faltan? La respuesta a esta asimetrías del tronco (flexión lateral del tronco con una convexidad
pregunta se convierte en una hipótesis para la planificación de la espinal izquierda; subluxación inferior del hombro; pérdida del rango de
intervención. Cómo se logra lo posible y por qué existe lo imposible dorsiflexión de la articulación del tobillo; acortamiento del músculo en el
brindan sugerencias lógicas para la selección de técnicas de intervención. pectoral). , flexores de la muñeca y gastrocnemios y edema en la mano y el pie;
En la fase de rehabilitación de la atención, las deficiencias primarias
La intervención terapéutica se produce ya sea al nivel de limitación de debilidad y pérdida del patrón de activación muscular (control motor)
de la actividad o al nivel de deficiencias primarias y secundarias comienzan a mejorar. A medida que el cliente realiza tareas que exceden
relacionadas con el movimiento. El proceso de establecer objetivos y su nivel de fuerza y control del tronco, la hipertonicidad clínica en el
seleccionar actividades para la intervención comienza con la toma de brazo y la pierna puede aumentar como estrategia para mantener el
decisiones clínicas o la resolución de problemas. equilibrio o reforzar el control del tronco. Las alteraciones secundarias
del dolor de hombro aumentan, junto con casos y grados cada vez
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Y mayores de tensión muscular y pérdida continua de la alineación del
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS tronco y las extremidades.
La resolución de problemas es un proceso de recopilación y análisis de
información de evaluación a partir del análisis del movimiento,
organización y reflexión sobre esta información para desarrollar hipótesis Desarrollo de hipótesis para deficiencias significativas
sobre relaciones causales entre limitaciones de actividad y deterioros
significativos, y establecimiento y priorización de objetivos para la El proceso de evaluación del desempeño motor da como resultado una
intervención terapéutica. El proceso de resolución de problemas también lista de actividades y deficiencias relacionadas. Sin embargo, no todas
se utiliza para plantear hipótesis sobre cómo se interrelacionan los estas deficiencias se relacionan directamente con cada limitación de
problemas de movimiento del tronco, el brazo y la pierna y cómo se actividad del cliente. El terapeuta, utilizando su juicio clínico, plantea la
relacionan estos problemas con la capacidad para realizar tareas. Los hipótesis de una relación causal entre las deficiencias que ocurren con
déficits de control del movimiento, las deficiencias secundarias y los frecuencia y la limitación de la actividad. Estas deficiencias, denominadas
patrones de movimiento compensatorios o atípicos deben identificarse deficiencias significativas, son las que deben modificarse para que se
en relación con cada limitación significativa de la actividad. produzcan cambios mensurables en el movimiento y la función.54 Las
otras deficiencias no se olvidan, sino que se reevalúan más tarde a
Análisis del material de evaluación medida que comienza la mejora y se eligen nuevos objetivos de actividad.
No se ha investigado la relación entre el desempeño de la actividad y las Las deficiencias significativas se utilizan a menudo como foco de metas
deficiencias primarias y secundarias en el accidente cerebrovascular. a corto y largo plazo porque son los componentes básicos de la meta de
Por lo tanto, esta relación, que es la base de la intervención terapéutica, actividad seleccionada.
debe derivarse de la experiencia y el juicio clínicos. La reflexión clínica Debido a que el movimiento funcional depende de la vinculación de los
guía el proceso de evaluación: qué se debe evaluar y cómo. Como movimientos del tronco y las extremidades, el terapeuta desarrolla
resultado de la evaluación, el terapeuta tiene una lista de habilidades hipótesis entre las deficiencias en las extremidades y los niveles
funcionales que son difíciles o imposibles de realizar para el cliente y una específicos de control del tronco para establecer metas que resulten en
lista de deficiencias primarias y secundarias que se relacionan con el un mejor desempeño de la actividad. Si la debilidad y los déficits de
intento de realizar esa tarea. El terapeuta analiza esta información con control del tronco, brazo y pierna se tratan por separado, el cliente puede
el objetivo de identificar deficiencias comunes en categorías de tareas: ver una mejora en las deficiencias pero no ver un cambio en la función
¿Qué deficiencias primarias son impedimentos principales en cada (Cuadro 234). (Consulte los Capítulos 4 y 9 para obtener más
tarea analizada? ¿Existen impedimentos secundarios que interfieren información).
con la capacidad del cliente para realizar componentes de movimiento
críticos específicos? El establecimiento de metas
Una vez que el terapeuta revisa el objetivo funcional deseado e identifica

¿Cuál es el nivel de control troncoextremidades durante la realización las deficiencias significativas subyacentes, se crea el plan de intervención
de la tarea en cada posición funcional evaluada? Mientras analiza el y se discute con el cliente.
material de evaluación, el terapeuta presta atención a todos los factores
Metas funcionales
importantes que limitan el desempeño de las tareas, incluidas las
barreras ambientales, cognitivas, perceptivas y emocionales. Los objetivos funcionales se basan en las necesidades y deseos del
cliente y en las deficiencias funcionales identificadas por el terapeuta
durante la evaluación inicial. Los objetivos funcionales deben representar
Ejemplo un cambio significativo en el nivel de independencia del paciente, ser
Un paciente después de un accidente cerebrovascular agudo con hemiplejía prácticos y reflejar una mejora en una limitación de actividad específica.
izquierda no puede realizar las actividades de cuidado diario matutino en el lavabo Indican la función deseada y el nivel esperado de desempeño.54
mientras está sentado en una silla de ruedas, no puede trasladarse de la cama a la silla y
RECUADRO 234 ■ COMPONENTE DEL MOVIMIENTO RECUADRO 235 ■ METAS DE LOS COMPONENTES EN
MODELO DE CONTROL DEL CONTROL POSTURAL ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
Tono postural y estabilidad. Objetivo del componente (potencia): Restaurar la fuerza en los patrones del
Control de maletero tronco y las extremidades (músculos individuales, componentes,
Nivel I: Componentes básicos del movimiento. secuencias)
Movimiento iniciado en la parte superior e inferior del cuerpo. Objetivo del componente (estructura): Minimizar o eliminar deficiencias
Anterior secundarias
Posterior Objetivo del componente (control): Reeducar patrones de control
Lateral (secuenciación y sincronización)
Nivel II: Patrones coordinados de tronco y extremidades.
Nivel III: Producción de energía
Equilibrio y protección
Elegir técnicas de intervención
Una vez finalizado el proceso de resolución de problemas de establecimiento de
objetivos, los terapeutas pueden seleccionar técnicas y actividades de intervención
Ejemplo. El cliente se mantendrá de pie de forma independiente y segura mientras específicas. Los terapeutas tienen muchas técnicas para elegir para alcanzar sus
realiza actividades de cuidado personal en el lavabo del baño. objetivos. Después de un derrame cerebral, la mayoría de los clientes no
recuperarán completamente los patrones de movimiento normales,
Metas a largo plazo independientemente del tipo de intervención que reciban.
Una meta a largo plazo debe reflejar una mejora importante en una deficiencia Existe controversia en cuanto a los medios para aumentar la movilidad
primaria o secundaria o un aumento en el nivel de desempeño de una funcional y el rendimiento en clientes que han sufrido un derrame cerebral.
habilidad existente. El logro de una meta a largo plazo acerca al cliente a la Una escuela de pensamiento enseña patrones compensatorios o esperanzas
meta funcional. de algún uso del lado afectado a través de la práctica de tareas específicas
El tiempo que lleva lograr un objetivo a largo plazo varía enormemente sin intervención directa para las deficiencias neurológicas. El otro patrón de
según la frecuencia del tratamiento y el tiempo transcurrido después del práctica predominante es aumentar los patrones de movimiento funcional
accidente cerebrovascular. El terapeuta puede establecer muchas metas a en el lado afectado para ayudar a lograr un objetivo de actividad aumentando
corto plazo para lograr una meta a largo plazo. Los objetivos a largo plazo el control y la fuerza de las secuencias de movimiento del tronco y las
pueden expresarse en términos funcionales, pero generalmente reflejan un extremidades a través de niveles específicos de reeducación.54,109111
cambio en una deficiencia primaria: un aumento en la fuerza, el control del
movimiento o el equilibrio.54 Una combinación de estas dos prácticas puede ser útil: estrategias de
Ejemplos intervención basadas en la discapacidad para reeducar el movimiento y
Objetivo funcional. El cliente podrá realizar actividades de preparación de comidas estrategias de entrenamiento para fomentar compensaciones deseables:
en la cocina de forma segura (mientras está de pie). una estrategia de reeducación funcional. Este tipo de intervención incluye
Metas a largo plazo fortalecer los patrones de movimiento vinculados al tronco y las extremidades,
1. El cliente realizará movimientos iniciados por la parte superior del cuerpo minimizar o eliminar deficiencias secundarias que interfieren con la
(lateral y rotacional) mientras está de pie, apoyando las caderas contra recuperación del control, enseñar compensaciones apropiadas y capacitar
la encimera de la cocina. al cliente para practicar patrones de movimiento funcionales en el contexto
2. El cliente se parará de manera segura cerca del mostrador de la cocina y de las tareas diarias54,112 (Cuadro 236). Los hallazgos de la investigación
mantendrá el equilibrio durante los movimientos de largo alcance del apoyan un vínculo entre el tronco y la extremidad superior y el tronco y la
brazo no involucrado. extremidad inferior durante las actividades de alcance.113,114
Metas a corto plazo

Un resultado de esta investigación ha sido diseñar intervenciones de
Un objetivo realista a corto plazo debería poder alcanzarse rápidamente y tratamiento que restrinjan los movimientos del tronco durante el
debería basarse en el resultado de la respuesta del paciente al manejo reentrenamiento del alcance hacia adelante para aumentar el control del
durante la evaluación del movimiento. Las metas a corto plazo deben estar movimiento de extensión del codo en el brazo parético.115,116
directamente relacionadas con el logro de la meta a largo plazo. Hay múltiples Para que la reeducación sea efectiva, los terapeutas deben permitir que
objetivos a corto plazo que se relacionan con un objetivo a largo plazo. Los el paciente inicie el patrón activo de tronco y extremidades,
objetivos a corto plazo se compilan a partir de la lista de deficiencias
secundarias relevantes o aumentos deseados de fuerza o control del
movimiento. Estos objetivos son mensurables pero no resultan por sí mismos
en un cambio funcional.54 RECUADRO 236 ■ ESTRATEGIA DE REEDUCACIÓN PARA
INTERVENCIÓN
Cuando se expresan en términos de control del movimiento en lugar de
Reeducar los componentes básicos del movimiento del tronco.
desempeño funcional, estos objetivos incluyen el restablecimiento de Vincular patrones coordinados de tronco y extremidades
patrones de movimiento generalizados que vinculan los patrones de ■ Soporte de peso
movimiento del tronco y las extremidades (Cuadro 235). ■ Movimientos en el espacio
Ejemplo. Disminuya los músculos isquiotibiales y gastrocnemios tensos en
Prevenir, minimizar y eliminar deficiencias secundarias.
posición de pie para permitir que el pie permanezca plano en el piso durante los
Enseñar compensaciones adecuadas
movimientos asistidos e independientes de la parte superior del cuerpo mientras está
Enseñar rutinas de práctica independiente.
de pie (p. ej., alcance hacia adelante más allá de la longitud del brazo).
debe pasar de la práctica asistida a la práctica independiente con la Para que la recuperación del movimiento aumente, los terapeutas deben
ayuda de objetos o señales verbales adecuadamente seleccionados, y analizar críticamente los resultados de la investigación e integrarlos
debe enseñar al paciente patrones de práctica adecuadamente juiciosamente con su experiencia y juicio clínicos.
organizados. Estudios basados en el fenómeno de “no uso aprendido”
descrito por Taub han demostrado que cuando se anima a los pacientes
DETERIOROS COMUNES Y
a utilizar el brazo afectado en lugar de recibir mensajes pesimistas sobre
SUGERENCIAS DE INTERVENCIÓN
su potencial, el movimiento y el uso funcional, aunque sean limitados, son
Debilidad y pérdida de control
posibles.117,118
Independientemente del tipo de intervención utilizada, la práctica de La disminución de la fuerza muscular, ya sea parálisis o debilidad, es una
ejecución de tareas o una estrategia de reeducación, llega un momento categoría importante de deterioro en la hemiplejía. Un músculo paralizado
en el proceso de recuperación en el que los terapeutas ayudan al cliente no puede contraerse para producir suficiente fuerza para moverse. Un
a seleccionar estrategias compensatorias prácticas. Se enseñan músculo débil se contrae de manera insuficiente para el movimiento de la
estrategias compensatorias cuando el cliente necesita funcionar de forma articulación o del segmento corporal o para permitir el desempeño
independiente y aún no puede utilizar el brazo afectado debido a una funcional.9092 En un cliente que ha sufrido un derrame cerebral agudo
recuperación insuficiente o a la gravedad del daño. Para ser apropiada, y severo, la parálisis o debilidad afecta a la mayoría de los músculos y
la estrategia debe incorporar el uso de las extremidades involucradas y resulta en una pérdida de capacidad funcional. Movimiento en la cara,
utilizar patrones de movimiento del tronco apropiados para maximizar el tronco, brazo y pierna. En clientes que han sufrido accidentes
retorno futuro del movimiento. Las compensaciones indeseables son cerebrovasculares menos graves, algunos grupos de músculos están
patrones tan asimétricos que no logran incorporar los movimientos débiles y producen movimiento, mientras que otros músculos están
disponibles del tronco y las extremidades afectados (Figura 238). paralizados y no pueden activarse.119
La debilidad por accidente cerebrovascular se diferencia de la
Aunque la literatura actual generalmente aplaude las técnicas debilidad generalizada y la debilidad ortopédica: afecta un lado completo
basadas en funciones, los terapeutas en entornos clínicos utilizan del cuerpo e incluye el tronco y las extremidades. Después de un ictus, el
enfoques prácticos para aumentar la fuerza y el control muscular y tronco, quizás por su inervación cortical bilateral, no presenta el grado
disminuir las deficiencias que bloquean la aparición de nuevos patrones de debilidad que encontramos en las extremidades. Como resultado de
funcionales.54 Como lo demuestran las investigaciones en ciencia del movimientolas
y diferencias en los métodos de prueba,
Figura 238 ■ A, Cliente con hemiplejía izquierda que utiliza su lado derecho para moverse hasta sentarse y no
incorpora el movimiento del lado izquierdo: una compensación indeseable. De B a D, el cliente se mueve hasta
sentarse mientras utiliza el mayor control posible en el lado izquierdo para ayudar en el movimiento hasta sentarse.
posición y diseño, no hay consenso sobre el grado de debilidad de los músculos está influenciado por la entrada de los tractos corticoespinales, el sistema
del tronco después de un accidente cerebrovascular: algunos hallazgos de vestibular, los sistemas alfa y gamma, y los receptores táctiles periféricos y
investigación indican una pérdida de la fuerza del tronco en el lado parético lateral,120 propioceptivos.138 El tono postural normal permite una interacción constante
otros no reportan diferencias significativas en la fuerza lateral del tronco,121,122 entre los diversos grupos de músculos del cuerpo e imparte una preparación
y otros encuentran una ligera debilidad en los extensores del tronco.123,124 Sin constante para moverse y reaccionar ante los cambios del entorno (interno y
embargo, está claro que la debilidad en las extremidades interfiere con el uso externo). Proporciona la capacidad de adaptarse automática y continuamente a
funcional, ya sea en el soporte de peso o en el movimiento en el espacio.54,125 los movimientos. Estos ajustes proporcionan la fijación proximal necesaria para
mantener una postura determinada contra la gravedad y al mismo tiempo
permiten superponer movimientos voluntarios y selectivos sin un esfuerzo
Modelo de Control Postural
consciente o excesivo.
El control del tronco permite que el cuerpo permanezca erguido, se ajuste al
cambio de peso, controle los movimientos contra la fuerza constante de la
gravedad y cambie y controle la posición del cuerpo para lograr equilibrio y Control de maletero. El control del maletero se puede dividir en niveles de complejidad
función. La terapia basada en modelos neurofisiológicos hizo hincapié en la creciente. El primer nivel de control del tronco es la capacidad de realizar los componentes
facilitación de la rotación del tronco para ganar control del tronco. Alrededor de básicos del movimiento.
1990 comenzaron a aparecer nuevos modelos clínicos de control postural y del La fuerza y el control del tronco en este nivel proporcionan una base que permite
tronco.104,126,127 La información procedente de la ciencia del control motor ha combinar y utilizar el movimiento de las extremidades para su función. Reentrenar
dado lugar a una revisión de las ideas de los terapeutas sobre el control del la fuerza y el control de los movimientos básicos del tronco en los tres planos
tronco.128130 cardinales es un requisito previo para la coordinación de los patrones del tronco
En un modelo de control postural con componentes de movimiento, el control y las extremidades para las tareas.
del tronco tiene niveles de dificultad creciente131 (ver Cuadro 234). El control Los movimientos del tronco al sentarse se inician desde el tronco superior o
del tronco no sólo nos ayuda a mantenernos erguidos sino que también permite inferior según las exigencias de la tarea. Al estar de pie, los movimientos
la transferencia de peso para liberar un brazo o una pierna para su funcionamiento. funcionales del tronco se inician desde la parte superior del tronco (si la cabeza
Para algunos movimientos funcionales, como sentarse, el control del tronco o el brazo inicia una tarea) o desde la extremidad inferior. Los dos patrones de
mantiene estables la parte superior e inferior del tronco durante el cambio de iniciación dan como resultado diferentes patrones espinales, diferentes tipos de
peso y el equilibrio. Para otras tareas, como alcanzar más allá de la longitud del actividad muscular y cambios en la distribución del peso54 (tablas 233 y 234).
brazo, la parte superior del tronco es estable y se ajusta al desplazamiento de Estos patrones de movimiento básicos permiten posicionar el cuerpo para un uso
peso anterior iniciado por la parte inferior del cuerpo.54 funcional.
Están bien documentados modelos adicionales de control postural, basados El segundo nivel de control del tronco, la coordinación de los patrones del
en un modelo de desarrollo o de sistemas.105,132134 tronco y las extremidades, puede explicarse mejor mediante el concepto de
La investigación en el campo del control postural muestra que el nivel de control control postural anticipatorio. El control anticipatorio permite la vinculación
y fuerza del tronco se correlaciona con el equilibrio sentado, que la función de coordinada de los patrones del tronco y las extremidades antes de la activación
las extremidades se correlaciona con el control del tronco y que la pérdida de de los movimientos de las extremidades: nos permite sentarnos y estirarnos más
fuerza del tronco ocurre en todos los planos.135137 allá de la longitud del brazo sin caernos hacia adelante o dar un paso adelante
Tono y Estabilidad Postural. Los clientes con hemiplejía frecuentemente presentan con una pierna cuando se inicia la marcha. Los investigadores han identificado
alteraciones tanto en el tono muscular como en el tono postural. El tono postural se respuestas posturales anticipatorias alteradas en personas después de un
refiere al estado general de tensión de la musculatura del cuerpo. El tono postural es accidente cerebrovascular, tanto en posición sentada como de pie. El patrón de
un tono que es lo suficientemente “alto” como para evitar que el cuerpo colapse ante respuestas anticipatorias posteriores al ictus parece conservarse, pero el
la gravedad, pero lo suficientemente “bajo” como para permitir que el cuerpo se mueva momento de la respuesta se ralentiza.139,140
contra la gravedad. Él
CUADRO 233 ■ PATRÓN DE CAMBIO DE PESO INICIADO EN LA PARTE SUPERIOR DEL CUERPO: SENTADO
CAMBIO DE PESO PATRÓN ESPINAL ACTIVIDAD MUSCULAR
Movimiento anterior: llegar hasta el suelo. Flexiones Actividad extensora excéntrica

Posterior: para volver a sentarse Se extiende Actividad extensora concéntrica
Lateral: alcance hacia los lados y hacia abajo hacia la derecha Se flexiona lateralmente con concavidad a la derecha. Actividad lateral excéntrica a la izquierda.
Lateral: regresa al medio La columna vuelve a la posición neutral Actividad lateral concéntrica a la izquierda.
CUADRO 234 ■ PATRÓN DE CAMBIO DE PESO INICIADO EN LA PARTE INFERIOR DEL CUERPO: SENTADO
CAMBIO DE PESO PATRÓN ESPINAL ACTIVIDAD MUSCULAR
Desplazamiento de peso hacia atrás Flexión Actividad flexora concéntrica

Desplazamiento de peso hacia delante Extensión Actividad de extensión concéntrica
Desplazamiento lateral del peso hacia la derecha Flexión lateral: convexidad hacia la derecha. Actividad lateral excéntrica a la derecha.
Actividad lateral concéntrica a la izquierda.
Este nivel de control del tronco permite que éste permanezca estable movimiento en el brazo, o para fortalecer las secuencias de movimiento
y al mismo tiempo se adapte al movimiento de los brazos y las piernas. en el brazo. No se utiliza para inhibir el tono (Figura 2310). Los músculos
Hay dos maneras diferentes en que esto sucede: los movimientos del del brazo están vinculados con los cambios de peso del tronco durante
tronco ocurren como ajustes posturales al movimiento de las extremidades la carga activa de peso.54 La tabla 235 presenta la actividad de los
alrededor de la línea media, o los movimientos del tronco pueden preceder músculos vinculados del tronco y el brazo durante la carga activa de peso
a los movimientos voluntarios para ayudar a extender el alcance de las para una tarea funcional.
extremidades. Estos movimientos coordinados pueden ocurrir en posición La capacidad de soportar el peso corporal en ambas piernas para lograr
supina, sentada o de pie, como se demuestra en los siguientes tres ejemplos. estabilidad y control del movimiento es importante en el reentrenamiento para
1. Mientras está sentado, el cliente se agacha o se inclina hacia el suelo para sentarse, pararse y caminar. Los movimientos del tronco al estar sentado y de
levantar un objeto. A medida que el brazo baja, la parte superior del cuerpo pie ocurren con cambios constantes de la actividad muscular en las piernas
inicia el desplazamiento anterior del peso. Para ampliar el alcance del como parte de la base de apoyo, para adaptarse a las demandas de los
brazo, la parte inferior del cuerpo proporciona estabilidad pero se ajusta y cambios de peso y para aumentar los niveles de actividad de los músculos de
adapta. las piernas para iniciar los cambios de peso de pie. La pérdida de control del
2. Cuando el cliente levanta una pierna para atarse un zapato, la parte inferior peso sobre ambas piernas o sobre una pierna tiene un efecto inmediato sobre
del cuerpo inicia un desplazamiento de peso hacia atrás. La parte superior el equilibrio. Pueden existir problemas de control de la carga de peso de la
del cuerpo se adapta al cambio de peso y a las demandas del brazo y la pierna debido a la debilidad; debido al acortamiento de los músculos de la
mano mientras se atan el zapato. pelvis, la cadera, la rodilla o el tobillo; o por la postura. Cuando la pierna no
3. Al estar de pie, los movimientos de la parte superior del tronco ocurren como puede soportar activamente el peso del cuerpo, se producen compensaciones
ajustes posturales cuando las piernas inician tanto la fase de postura asimétricas indeseables. Un prerrequisito importante y a menudo pasado por
(desplazamiento del peso hacia adelante) como la fase de balanceo alto para el control activo de la pierna al soportar peso es una parte superior
(pasos) de la marcha. del cuerpo estable y alineada. El uso de carga de peso con el antebrazo o el
El tercer nivel de control del tronco permite fuerza y estabilidad para la brazo extendido al estar de pie proporciona estabilidad externa a la parte
producción de potencia desde el brazo o la pierna. El movimiento y el control superior del cuerpo al tiempo que permite al terapeuta reeducar el control de
del tronco se utilizan para apoyar la producción de energía en las extremidades los movimientos de carga de peso bilaterales o unilaterales en la pierna.
para actividades de propulsión como subir escaleras, saltar, correr, lanzar,
golpear y remar.
El modelo completo se resume en el Cuadro 234.
Déficits de activación muscular (control motor)
Debilidad de las extremidades Los déficits comunes de activación muscular incluyen una iniciación
La debilidad en el brazo y la pierna resulta en patrones funcionales inadecuada, la incapacidad de graduar el tiempo y la producción de fuerza, y
ineficaces e ineficientes en la vida diaria. La intervención para la debilidad la incapacidad de secuenciar los músculos para la realización de tareas.
en las extremidades incluye la reeducación de los movimientos en el
espacio, la reeducación de los movimientos con carga de peso y el Iniciación inadecuada
entrenamiento y la iniciación y secuenciación apropiadas del movimiento. El inicio inadecuado del movimiento ocurre cuando el cliente intenta mover el
La mayoría de los clientes con hemiplejia recuperan suficiente control en brazo o la pierna en el espacio y sustituye los músculos proximales más
la pierna para pararse y caminar, pero es posible que esos mismos fuertes por músculos distales más débiles.54
pacientes no puedan usar el brazo para ningún propósito. Hoy en día, el
concepto de “no uso aprendido” puede ayudar a los terapeutas a Ejemplo 1. Si le pedimos a un cliente que levante un brazo hemipléjico
comprender por qué existe la discrepancia entre la recuperación de brazos y piernas.
y alcance un objeto, a menudo inicia el movimiento de manera proximal
Wolf y colegas118 concluyen a partir de estudios de pacientes hemipléjicos en lugar de distal con la mano y el antebrazo, utilizando los elevadores y
que el no uso aprendido existe en algunos pacientes que han sufrido un abductores más fuertes en lugar de la mano y el antebrazo más débiles.
derrame cerebral y sugieren un programa de entrenamiento de “uso forzado”. músculos.
Aunque el modelo de formación en investigación puede no ser directamente Esto también se ve al caminar.
transferible a la clínica, este estudio señala los beneficios de incorporar el uso Ejemplo 2. El cliente inicia la fase de balanceo de la marcha
del lado afectado en las estrategias de intervención. proximalmente en lugar de distalmente con el pie, utilizando los
elevadores pélvicos o rotadores más fuertes en lugar de los músculos
La reeducación distal es un componente importante de la reeducación más débiles del tobillo y el pie.
temprana que los terapeutas han descuidado debido a la creencia previa de
que el retorno proximal viene antes que el distal. Selección muscular inapropiada
La reeducación distal entrena al cliente para que sea capaz de iniciar La selección de músculos inapropiada para la tarea ocurre cuando el cliente
movimientos desde la mano o el pie, en lugar de los patrones de iniciación sustituye un grupo de músculos fuertes por un músculo paralizado aunque no
proximales comunes que se observan al intentar alcanzar o dar un paso sea apropiado para la función.
(Figura 239). Ejemplo. Cuando los isquiotibiales están débiles, el cliente puede usar
El soporte de peso sobre el antebrazo o el brazo extendido se utiliza como el cuádriceps para levantar la pierna un escalón. Esto produce fuertes
ayuda postural durante actividades de transición, como acostarse de lado a cambios de marcha en el maletero y hace que el equilibrio sea precario.
sentarse, o como medio para soportar el peso de la parte superior del tronco ous.
al estar sentado o de pie, y se utiliza para estabilizar objetos durante
desempeño de habilidades. La actividad de aceptar peso a través del brazo no Secuenciación inapropiada
es pasiva sino sumamente activa y dinámica. El peso del antebrazo al estar La secuenciación inapropiada incluye una iniciación inadecuada y una
sentado o de pie se utiliza para activar los movimientos del tronco, restablecer cocontracción excesiva. La cocontracción excesiva ocurre cuando el
el ritmo escapulohumeral y mantener el rango de movimiento. cliente activa demasiados músculos al mismo tiempo o fuera de secuencia
para la tarea.
Figura 239 ■ A a C, Cliente con hemiplejía izquierda. El terapeuta ayuda a los movimientos del antebrazo, la
muñeca y la mano mientras el cliente practica aumentando el control distal del brazo. D a F, el terapeuta introduce
el objeto y ayuda al cliente mientras aprende a controlar el objeto y el movimiento. G, Práctica independiente. H, el
Cliente usa los mismos movimientos con un objeto similar.
Producción excesiva de fuerza espasticidad

La producción excesiva de fuerza ocurre cuando el paciente activa los Existe un debate considerable en la comunidad de terapia académica y
músculos con un esfuerzo inadecuado durante el movimiento voluntario. clínica sobre la relevancia clínica de la espasticidad y la necesidad de
Cuando la fuerza es excesiva, el patrón de movimiento es lento y la extremidad abordarla en el tratamiento.90,141 Las características de un músculo
se siente rígida. Con frecuencia, estos músculos se fatigan fácilmente y la espástico incluyen una mayor resistencia al estiramiento dependiente de
extremidad vuelve lentamente a la posición inicial. Los terapeutas suelen la velocidad, un fenómeno de navaja e hiperactividad. respuestas
etiquetar este movimiento como un patrón "espástico" e intervenir con técnicas tendinosas activas. Es importante recordar que la espasticidad es el
de inhibición. aumento de la tensión en un músculo cuando se estira pasivamente. El
Sin embargo, si este patrón no se debe a espasticidad sino a un patrón de tipo de tono alto que se produce con el movimiento activo y voluntario es
activación muscular, la intervención debe centrarse en la reeducación del un fenómeno diferente: es el resultado de cambios tanto neurales como
control, no en la inhibición.54 no neurales en el músculo. Como se describió anteriormente en este
capítulo, Dietz100
hipotonicidad Recomendó que asignáramos nombres diferentes a estos dos fenómenos
Los músculos hipotónicos no ofrecen resistencia al movimiento pasivo y se diferentes de tono aumentado: sugirió "espasticidad" y "trastorno del
asocian clínicamente con parálisis y debilidad. movimiento espástico". Los médicos se dan cuenta de que, si bien las
Es posible que los clientes que han sufrido un derrame cerebral grave no intervenciones de movimiento pueden no cambiar la espasticidad, si el
tengan movimientos visibles en las extremidades; las extremidades no "trastorno del movimiento espástico" no se trata, la tarea de reeducación
muestran resistencia al movimiento pasivo y se sienten pesadas. A medida muscular se vuelve más difícil. Pueden producirse problemas secundarios
que aumentan la fuerza y el control de los músculos del tronco y las adicionales, como disfunción articular, dolor y movimientos compensatorios
extremidades, la hipotonicidad disminuye. Si la debilidad persiste, las indeseables. Sugiero cambiar el nombre de la segunda categoría de
deficiencias secundarias de una mala alineación de las articulaciones, la trastorno del movimiento espástico de Dietz a hipertonicidad clínica.
tensión de los músculos y los tejidos blandos y, eventualmente, la deformidad
o contractura de las articulaciones serán más predominantes que los problemas de espasticidad.
hipertonicidad clínica: (1) aumento del tono como resultado de la

inestabilidad proximal, ya sea control insuficiente del tronco para la tarea
o inestabilidad de la musculatura proximal de las extremidades (p. ej.,
debilidad de la cadera), (2) aumento de la tensión en un músculo de dos
articulaciones causado por una mala articulación alineación y el resultante
acortamiento o desplazamiento de los músculos, y (3) aumento del tono
que se produce voluntariamente durante los intentos de movimiento
activo, especialmente en las extremidades.54
Estas situaciones se dividen en tres grupos para facilitar la descripción,
pero, en realidad, se produce una superposición entre los grupos.
La estabilidad postural y el control insuficientes del tronco es la primera
explicación de la hipertonicidad clínica de brazos y piernas. Los patrones
de las extremidades de flexión de brazos o extensión de piernas ocurren
como una estrategia de equilibrio atípica cuando el cuerpo está inestable.
Ejemplo 1. Si un cliente tiene suficiente control del tronco al sentarse, el brazo y la
pierna muestran posiciones de descanso normales. Sin embargo, durante la puesta de
pie, el brazo se posiciona en flexión.
Las posturas del brazo son más obvias durante la fase de transición de la
posición de soporte, cuando las caderas están fuera de la superficie y el
centro de gravedad del cuerpo está detrás de los pies, la nueva base de
apoyo.
El tratamiento del tono aumentado, en este caso, no estaría dirigido al
brazo. Más bien, la intervención se centraría en aumentar la estabilidad
de la parte superior del cuerpo durante los patrones de bipedestación
iniciados en la parte inferior del tronco y en aumentar la fuerza y el control
de la pierna al soportar peso. A medida que el tronco y la pierna ganan
más control, la postura del brazo disminuye (consulte la Figura 236).
Figura 2310 ■ El cliente realiza un movimiento posterior iniciado por la parte Una segunda situación en la que existe hipertonicidad clínica es
inferior del cuerpo mientras soporta el peso del antebrazo sobre una mesa. El
cuando la tensión muscular aumenta en un músculo de dos articulaciones
terapeuta usa sus manos para estabilizar el húmero y, a medida que el paciente
debido a cambios en la alineación de una de las articulaciones.
retrocede, la mano izquierda del terapeuta estira o libera lentamente el tejido tenso
Ejemplo de Segunda Situación. Al sentarse, la tensión en el músculo
del manguito rotador.
gastrocnemio que cruza la rodilla puede no afectar la capacidad de
mantener el talón en el suelo. Sin embargo, cuando el cliente extiende la
rodilla, se alcanza el límite de tensión en el gastrocnemio y el extremo
TABLA 235 ■ VINCULADO AL TRONCO Y AL BRAZO distal del tendón se acorta y el tobillo se flexiona plantar. Cuando la
MOVIMIENTOS EN SOPORTE DE PESO EN EL ANTEBRAZO tensión del gastrocnemio empuja el calcáneo hacia el equino, también
mueve el calcáneo hacia el varo debido a la posición de su inserción en
TAREA FUNCIONAL el sustentaculum tali. La posición resultante, flexión plantar del tobillo y
Siéntate en una mesa con ambos antebrazos apoyados en la mesa. Manteniendo supinación del pie, se ha denominado “posición espástica del pie” (v.
ambos brazos sobre la mesa, avance hacia la mesa y luego aleje el cuerpo de figura 237).
la mesa.
TRONCO Y MOVIMIENTOS DEL CUERPO MOVIMIENTOS DEL CUERPO Sin embargo, después de alargar el gemelo a lo largo del tobillo y la
ENLACE DEL BRAZO ADELANTE ATRÁS rodilla al estar de pie y corregir la posición del calcáneo, el paciente
Columna vertebral
Se extiende Flexiones puede ponerse de pie y mantener el pie en el suelo.
Escápula Aductos y Abduce y eleva

Ejemplo 2 de Segunda Situación de Hipertonicidad Clínica. En una subluxación
deprimidos
anterior del hombro, el movimiento anterior de la cabeza humeral aumenta la tensión en el
Articulación Menos flexión Más flexión
bíceps proximalmente, lo que produce flexión del codo. A medida que aumenta la tensión,
glenohumeral
el antebrazo comienza a supinar. A medida que se reposicionan la cabeza humeral y la
Codo Flexiones Se extiende
escápula, disminuye la tensión sobre el bíceps. Si el terapeuta mantiene esta corrección
proximal, la actividad postural del codo y el antebrazo se detiene; el antebrazo se prona
lentamente y luego el codo se extiende.
Hipertonicidad clínica
La hipertonicidad clínica puede separarse de la espasticidad, en parte, Para que la postura se detenga permanentemente, la intervención
porque la hipertonicidad clínica responde a las intervenciones de terapéutica debe ayudar a aumentar la fuerza y el control en los patrones
movimiento. Los hallazgos de la investigación han ayudado a los médicos vinculados del tronco y escapulohumeral para prevenir la mala alineación.
a darse cuenta de que la espasticidad no es el principal problema en la hemiplejía. La tercera situación, la activación muscular voluntaria inapropiada,
Sin embargo, para que las intervenciones tengan éxito, es importante ocurre cuando el cliente intenta mover el brazo o la pierna. El cliente utiliza
comprender las situaciones en las que se produce la hipertonicidad. los músculos que han recuperado la fuerza de la única manera que sabe.
Al menos tres situaciones diferentes resultan en un aumento de Históricamente, estos
Los patrones fueron etiquetados como "sinérgicos o espásticos". Esta etiqueta Contorno inferior del hombro en el lado hemipléjico con acortamiento del tronco y
dio lugar a estrategias de intervención de inhibición. Si se piensa que estos concavidad de la columna. El gran peso del brazo débil empuja el cuadrante
patrones están desequilibrados o que se iniciaron o secuenciaron de manera superior hacia una flexión excesiva hacia adelante. En esta posición, la escápula
inapropiada, la intervención terapéutica se dirigirá de manera más apropiada. El se eleva y se inclina hacia adelante sobre una columna torácica flexionada y
movimiento anormalmente extendido o flexionado de la pierna cambia cuando el rotada (Figura 2311).
paciente aprende nuevos patrones de activación o fortalece secuencias musculares
más débiles. Otro patrón compensatorio es la flexión espinal excesiva en toda la columna,
A menudo, estos son patrones “aprendidos” y son difíciles de cambiar. La la convexidad en el lado débil y la rotación espinal hacia el lado afectado. Los
reeducación temprana debe incluir el entrenamiento en estas habilidades de clientes con esta asimetría suelen trasladar el peso a la cadera más fuerte. Este
controlar la secuencia, la intensidad y la duración de los disparos. patrón visto desde el frente o desde atrás da la apariencia de
La causa subyacente de cada una de estas situaciones es la debilidad o la

pérdida de control. Por lo tanto, para que los cambios en la hipertonicidad clínica
duren, las intervenciones terapéuticas deben abordar las causas subyacentes. En
cada una de estas situaciones, la causa es la debilidad o pérdida de control de los
patrones de activación.
En este modelo, la inhibición generalizada es inapropiada porque no se
centra en la causa subyacente. Las técnicas de intervención que se centran en la
inhibición global del tono de las extremidades (alargamiento máximo, vibración,
biorretroalimentación, frío o relajación) rara vez dan como resultado un cambio
permanente en el tono.
La disminución temporal de la hipertonicidad clínica que se produce con cualquiera
de estos métodos no conduce por sí sola directamente a un aumento de la función.
Si se utilizan, deben ir seguidos inmediatamente de ejercicio terapéutico para
crear un entorno de aprendizaje que mejore el rendimiento motor.142,143
Postura del dedo del pie
Hay dos patrones de postura de los dedos de los pies: dedos de los pies en garra
y dedos de los pies curvados. El arañazo del dedo del pie, hiperextensión
metatarsiana con flexión falange, es el resultado de la pérdida de alineación; y la
curvatura de los dedos del pie, la flexión metatarsiana y falángica, es una
respuesta a la inestabilidad del tronco y la pierna durante la bipedestación, es
decir, parte de una respuesta de equilibrio.54
Los dedos encorvados y en garra interfieren con la comodidad al estar de pie
y caminar. Los problemas de ampollas en las almohadillas de los dedos de los
pies y en la parte superior de la articulación interfalángica proximal y el dolor en
los dedos ocurren en la etapa intermedia y a largo plazo de la hemiplejía como
resultado de que los dedos rozan la parte superior de los zapatos y se clavan en
las suelas. El alivio de la presión y el dolor en las almohadillas (puntas) de los
dedos de los pies se produce con el uso de “almohadillas para la cresta del dedo
en martillo” disponibles comercialmente en distribuidores (por ejemplo, AliMed) o
en farmacias médicas.
Pérdida de alineación
La debilidad muscular o el control anticipatorio atípico en el tronco conduce a
patrones de alineación atípicos en el tronco y la cintura escapular y pélvica. Esta Figura 2311 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha. El contorno del hombro derecho
pérdida de alineación crea una posición inicial atípica para el movimiento funcional, parece más bajo y más largo que el del izquierdo. La pelvis se inclina hacia abajo
interfiere con los patrones de activación muscular y limita la transferencia de peso a la derecha. B, El terapeuta levanta la parte superior del cuerpo del cliente fuera
entre las extremidades. La pérdida de alineación del tronco al estar sentado y de de la flexión hacia adelante y corrige la posición de la articulación glenohumeral.
pie se analiza e incorpora a los objetivos de la intervención para reeducar los Tenga en cuenta que el contorno del hombro derecho ahora es más alto y más
movimientos coordinados funcionales del tronco y las extremidades. El patrón corto que el contorno del hombro izquierdo. El tronco está lateralmente flexionado
comúnmente descrito de acortamiento del tronco (flexión lateral con la concavidad) con la convexidad a la derecha. Estos componentes del movimiento, convexidad
en el lado afectado es sólo uno de los posibles problemas de alineación. De de una curva lateral, hombro alto y pelvis baja, son compatibles. C, los brazos del
manera más habitual, la debilidad del tronco en un lado produce un ensanchamiento cliente están sostenidos simétricamente por una mesa. Obsérvese la convexidad
de la caja torácica y una flexión lateral de la columna con la convexidad en el de la curva de la derecha y la pelvis baja de la derecha. D, El mismo cliente
lado afectado. La “apariencia” de acortamiento lateral proviene de una serie de avanza y baja con un desplazamiento del peso anterior de la parte superior del
ajustes compensatorios para equilibrar o como resultado del gran peso de un cuerpo. Esta posición permite al terapeuta evaluar la posición del tronco. Nótese
brazo débil. A menudo los terapeutas confunden la tendencia a evitar el peso en la cadera derecha. El tronco está flexionado
lateralmente con la convexidad a la derecha y el hombro derecho está más alto
que el hombro izquierdo.
un hombro bajo. Este patrón de rotación hacia el lado débil no ocurre de

manera aguda, sino que se desarrolla con el tiempo en clientes que se
sientan más que de pie o caminan.
La traslación lateral de la columna torácica desde el punto hipermóvil
de T10 se produce como una forma de equilibrio cuando la debilidad del
tronco produce una curva lateral, con la convexidad en el lado afectado.
Esta asimetría es común al sentarse cuando se anima al cliente a ponerse
de pie empujando hacia arriba con el brazo sano sin poner ningún peso
sobre la pierna afectada. Ocurre estando de pie cuando se utilizan
bastones cuádruples o hemiwalkers antes de reeducar el control de
bipedestación en ambas piernas. El bastón externo estable actúa como
una “tercera pierna estable” y el lado “largo y débil” se traslada lateralmente
cuando el brazo no afectado empuja hacia abajo el bastón para lograr
estabilidad.
Este patrón crea un “pliegue cutáneo” en el lado afectado que se ha
confundido con un acortamiento del lado afectado (véanse las figuras
231 y 234).
Al estar de pie, debido a que la necesidad de estabilidad de las
piernas y control del movimiento es mucho mayor que al estar sentado, el
tronco compensa para adaptarse a las demandas de la pierna. A menudo,
los patrones de la parte superior e inferior del cuerpo son opuestos (es
decir, contrarrotacionales). Si la pierna está en posición de flexión plantar
del tobillo y extensión de la rodilla, la cadera se flexiona con rotación
A B
pélvica hacia el lado afectado. Luego, la parte superior del cuerpo
contrarrota para proporcionar un patrón de equilibrio igual y opuesto que Figura 2312 ■ A, Cliente con hemiplejia izquierda y debilidad severa. El
permita al cliente ponerse de pie. También puede ocurrir lo contrario: si la brazo y la mano izquierdos están en rotación interna del hombro, extensión
pelvis y la cadera rotan hacia el lado no afectado debido a patrones del codo y pronación del antebrazo. La muñeca izquierda se flexiona y la
compensatorios aprendidos de balanceo y/o postura, la parte superior del mano se prona y se desvía radialmente sobre la muñeca. B, Cliente con
cuerpo rota hacia el lado afectado para proporcionar una contrarotación hemiplejía izquierda con movimientos atípicos. El brazo izquierdo se
para el equilibrio (v. figura 234). posiciona en rotación interna del hombro y flexión del codo. A medida que
el codo se flexiona, el antebrazo comienza a supinar sobre el húmero en rotación interna.
El patrón de alineación atípico en un cliente puede ser diferente al La muñeca se flexiona y se desvía radialmente con la flexión de los dedos.
estar sentado y de pie como resultado del patrón de pérdida de control en
la pierna. Al sentarse, la cadera está en flexión y proporciona apoyo, una
base, para la parte superior e inferior del tronco. La debilidad en la rodilla
y la parte inferior de la pierna no es tan crítica para el equilibrio y la función
sentado como lo es para las funciones de pie. Al estar de pie, la demanda Ejemplo
de la cadera es de extensión neutra para sostener el tronco; y para las Un cliente tiene una subluxación del hombro que resulta en rotación
actividades funcionales son necesarias combinaciones complejas de interna humeral. Esta tendencia a la rotación interna genera tensión en el
movimientos de rodilla, tobillo y pie. tendón del bíceps, lo que da como resultado el inicio de la flexión del codo
y la supinación del antebrazo. Con retorno desequilibrado y debilidad de
Las asimetrías de la cintura escapular se describen en las secciones los músculos del brazo, la actividad emergente del bíceps predomina y
sobre subluxación del hombro, y las asimetrías de la cintura pélvica y las refuerza un patrón postural de rotación interna del hombro, flexión del
piernas se describen en las secciones sobre estar de pie y caminar. codo con supinación del antebrazo (Figura 2312, B).
Los problemas de alineación en los segmentos distales de las
extremidades están relacionados con la pérdida de control del movimiento El patrón de debilidad de la flexión plantar del tobillo y los sesgos del
y cambios en la alineación proximal. Los patrones en el brazo distal y la equinovaro del calcáneo regresan en el tibial anterior y posterior. Durante
pierna distal son sorprendentemente similares. Cuando se extiende la los movimientos de la pierna en el espacio con flexión de cadera y rodilla,
articulación media, el codo o la rodilla, la asimetría de alineación rotacional este patrón de supinación distal empuja la tibia hacia la rotación externa.
proximal se traslada hacia el segmento inferior hasta la mano o el pie. La Para colocar el pie en supinación en el suelo, el cliente compensa
rotación interna del hombro se traslada a través de un codo extendido, lo proximalmente rotando la pelvis y el fémur, como una unidad, hacia el
que hace que el antebrazo se prone y la mano caiga en pronación lado no afectado. Esta rotación externa tibial incompatible y la rotación
carpiana (a menudo confundida con desviación cubital) (Figura 2312, A). interna femoral dan como resultado una hiperextensión de la rodilla.
De manera similar, con la extensión de la rodilla, las asimetrías de
rotación interna de la cadera se trasladan a través de la rodilla y causan La tensión muscular y tisular es un resultado común de los problemas
rotación interna tibial y pronación del mediopié. Sin embargo, a medida de alineación. Las técnicas de alargamiento de los músculos y tensión
que las articulaciones medias ganan actividad de flexión, el patrón de los tejidos deben equilibrarse con la reeducación muscular.
proximal ya no dicta asimetrías distales. El patrón de carga de peso distal El estiramiento aislado no produce una mejora duradera en el rango y
o patrón de iniciación activa provoca una rotación distal que puede ser puede disminuir la capacidad funcional si no se combina con actividades
opuesta al patrón de rotación proximal. Cuando esto ocurre, la articulación diseñadas para aumentar el control. En la hemiplejía, el estiramiento lento
media puede adoptar una postura con el resultado de una alineación en posiciones funcionales mediante el cambio activo de peso (es decir,
intraextremidad incompatible. estiramiento funcional) es más efectivo que
Estiramiento “ortopédico” porque reeduca la debilidad que subyace a la Si el cliente informa dolor en las articulaciones, el terapeuta debe bajar el
pérdida de longitud del músculo (Figura 2313). húmero inmediatamente, restablecer la movilidad de la escápula, volver a
Debido a que la debilidad es la causa subyacente de la pérdida de asentar el húmero si es necesario y mantener una rotación humeral adecuada
alineación y rango articular, en la fase aguda las articulaciones son mientras mueve el brazo hacia arriba nuevamente.
hipermóviles. Con el tiempo, los tejidos alrededor de algunas articulaciones Los movimientos del tronco mientras soporta el peso del antebrazo se utilizan
se tensan y los terapeutas suelen confundir esa "sensación" con hipomovilidad para enseñar una rutina de práctica de rango automático que garantiza el
articular. Rara vez se necesitan técnicas de movilización articular porque la ritmo escápulohumeral.
debilidad en la hemiplejía hace que las articulaciones sean hipermóviles. Es
Dolor de músculos y tendones
importante evitar una movilidad excesiva en las intrincadas articulaciones de
la mano y el pie. La tensión alrededor de una articulación puede indicar la Cuando un músculo acortado o en postura se estira demasiado rápido o más
necesidad de ejercicios de alargamiento, pero la articulación casi nunca allá de la longitud disponible, a menudo se informa un fuerte dolor de "tirón"
requiere movilización. en la región del vientre del músculo que se está estirando. Si la cantidad de
estiramiento se reduce unos pocos grados, el dolor informado desaparece.
Dolor
En el cliente con hemiplejia, el dolor en el brazo puede ser causado por un Si no se detiene el estiramiento inadecuado, el dolor muscular
desequilibrio de los músculos, patrones de movimiento inadecuados, disfunción progresa a dolor tendinoso. Las más comunes son la tendinitis proximal
articular, patrones inadecuados de carga de peso y acortamiento muscular, o del bíceps, la tendinitis distal del bíceps que se irradia hacia el antebrazo
puede estar relacionado con una disminución de la sensación y la interpretación y la tendinitis de los flexores de la muñeca. La causa habitual de tendinitis
sensorial. Aunque se deben utilizar enfoques basados en evidencia para es la carga inadecuada de peso, con el tronco inactivo y “colgado” del
controlar el dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular, las brazo con extensión forzada del codo y rotación interna del hombro. El
revisiones sistemáticas muestran que existen pocos estudios rigurosos que tratamiento de la tendinitis es reposo y modalidades (es decir, calor,
puedan usarse para guiar el tratamiento.144 ultrasonido o estimulación eléctrica) o inyección de corticosteroides.
Cuando se reinicia la reeducación del movimiento es importante evitar el
Dolor en las articulaciones
“ejercicio” que provocó el dolor y crear un nuevo plan de intervención.
El dolor en las articulaciones es causado por una mala mecánica de las
articulaciones del hombro durante el movimiento. Dos problemas de alineación
comunes son la pérdida del ritmo escapular y humeral y la rotación externa Síndrome de dolor regional complejo: síndrome de hombromano
humeral insuficiente.108,145 Con una subluxación del hombro, la cabeza
humeral no está asentada en la fosa y los movimientos pasivos del hombro Un tipo de dolor regional complejo ocurre en el hombro y la mano. Comienza
no ocurrirán con el ritmo escapulohumeral. Entre 60 y 90 grados de flexión con sensibilidad e hinchazón de la mano y dolor difuso debido a una
hacia adelante, se producirá un pinzamiento de la cápsula y el cliente sensibilidad alterada en el hombro y todo el brazo.146 Este dolor interfiere
informará de un dolor agudo en la cara superior de la articulación del hombro. con la reeducación de los patrones de movimiento y causa un deseo general
El dolor cesa cuando se baja el brazo. La subluxación y la pérdida del ritmo por parte del cliente de “ proteger” el brazo no moviéndolo. Pronto se produce
escápulohumeral resultan de la pérdida de los movimientos del tronco y del una amplitud de movimiento limitada en los hombros, las muñecas y los
brazo o de la tensión muscular debido a la postura persistente del brazo o a dedos.
la debilidad. La segunda etapa incluye una mayor pérdida de la amplitud de movimiento
de los hombros y las manos, edema severo y pérdida de elasticidad de la
piel. A esto le sigue la tercera etapa, que incluye la desmineralización del
hueso, deformidad grave de los tejidos blandos y contractura de la
articulación.146,147
No todas las manos hemipléjicas edematosas provocan un síndrome
A B
de dolor regional complejo hombromano. El edema de la mano resulta
de una extremidad superior que permanece dependiente y que no se
mueve durante largos períodos de tiempo. Es fundamental enseñar a la
persona con hemiplejía cómo cuidar adecuadamente la mano y darle la
responsabilidad del cuidado de la mano y el brazo al cliente.
Ryerson y Levit54 proponen cinco pasos para la intervención para el dolor

severo o crónico en el brazo: (1) eliminar el dolor de la intervención o del
programa en el hogar, (2) desensibilizar el brazo y la mano al tacto, (3)
eliminar el edema de la mano, (4) introducir movimientos indoloros del brazo
restableciendo la movilidad escapular, y (5) comenzar con movimientos
guiados del brazo por debajo de 60 grados, aumentar gradualmente la
variedad y complejidad de los movimientos del brazo.
Edema
Figura 2313 ■ A, Cliente con hemiplejía derecha practicando el programa en casa.
Mientras está de pie soportando el peso del antebrazo (lo que proporciona El edema en la mano y el pie es otro deterioro secundario común que se
estabilidad a la parte superior del cuerpo), inicia un movimiento hacia adelante y desarrolla como consecuencia de la pérdida del control del movimiento y
hacia atrás de la extremidad inferior. Mientras mueve las caderas y la parte inferior factores de hospitalización como los infiltrados intravenosos y la posición de
de la pierna hacia adelante, piensa en mantener la rodilla recta y estirar la pantorrilla. las extremidades. El edema limita el alcance de las articulaciones y la
B, A medida que mueve las caderas hacia atrás, puede sentir un estiramiento en la movilidad de los tejidos. El líquido edematoso estira la piel y actúa como un
parte posterior del muslo, en la cara lateral del tronco o debajo de la axila. "pegamento" intersticial que une la piel.
tejido fascial, tejido muscular y tendones. El edema de la mano se asocia Subluxación anterior
con el desarrollo del síndrome hombromano. El edema del pie es tan La subluxación anterior ocurre cuando la cabeza humeral se separa
común como el edema de la mano, limita el rango de dorsiflexión de la anteriormente de la fosa glenoidea. La subluxación anterior del hombro
articulación del tobillo y a menudo se ignora durante los programas de ocurre cuando la escápula rotada hacia abajo se eleva e inclina hacia
intervención. El edema comienza en la superficie volar de la mano y el pie, adelante sobre la caja torácica y el húmero se hiperextiende con rotación
progresa dorsalmente y luego continúa proximalmente a través de la interna. En una subluxación anterior, a medida que aumenta la tensión en
muñeca o el tobillo. el tendón proximal del bíceps, el codo se flexiona y el antebrazo se supina.
El edema interfiere con el reentrenamiento de los patrones de Esta subluxación se encuentra en clientes con patrones atípicos de retorno
movimiento funcionales al impedir el suave deslizamiento de los tejidos. y asimetrías de rotación del tronco.54
Debe eliminarse antes de que comience la reeducación activa.
El edema tiene etapas definidas. Cuando el tejido afectado se siente
suave y fluido, la afección responde al masaje retrógrado y a la elevación. Subluxación superior
Cuando el tejido es gelatinoso y tiene picaduras, el líquido edematoso no Una subluxación superior ocurre cuando la cabeza humeral se aloja debajo
puede exprimirse físicamente. En esta etapa, comienza a adherirse a los de la apófisis coracoides en una posición de rotación interna y ligera
tejidos subyacentes. El edema debe ablandarse y licuarse mediante abducción. La cabeza humeral está “bloqueada” en esta posición de modo
masaje transtisular. que cada movimiento del húmero va acompañado del movimiento
La última etapa del edema se caracteriza por un tejido duro y grumoso escapular. La posición escapular en esta subluxación es de abducción,
que no se “hunde” en respuesta a la presión manual. Esta etapa del edema elevación y rotación neutra. El antebrazo se aduce a lo largo del cuerpo a
requiere una compresión bilateral suave para dividir las áreas duras y medida que aumentan la abducción humeral y la flexión del codo. Se
sólidas en regiones blandas. Las regiones blandas actúan entonces como produce una subluxación superior en clientes con activación y cocontracción
espacios abiertos a los que se dirige el líquido liberado mediante el masaje muscular inadecuada.
del tejido duro. El objetivo es revertir el proceso de endurecimiento: de
duro a picado, blando y fluido. En las etapas con fóveas y duras, cuando La subluxación no es dolorosa, pero produce cambios en la relación
el tejido edematoso no es fluido, la elevación, los guantes elásticos, los longitudtensión de los músculos, acortamiento de los músculos y
vendajes y el masaje retrógrado no son efectivos. Cuando el tejido estiramiento permanente de la cápsula articular. Si existe una subluxación,
edematoso es blando y fluido, los patrones de movimiento activo y de el terapeuta la reduce corrigiendo los patrones de alineación del tronco, la
asistencia activa de las extremidades producen contracciones musculares escápula y el húmero antes de intentar reeducar los patrones de
que ayudan al retorno venoso y linfático del líquido.54 movimiento del brazo. En la literatura terapéutica se puede encontrar una
discusión sobre estas subluxaciones, los patrones de movimiento del
tronco que las acompañan y sugerencias de intervención.54 A medida que
Subluxación del hombro
el cliente aprende a mover el brazo en patrones de coordinación funcional,
La subluxación del hombro ocurre cuando se interrumpe cualquiera de los la subluxación y la postura asociada del brazo disminuyen.
factores biomecánicos que contribuyen a la estabilidad de la articulación
glenohumeral. En personas con hemiplejía, la subluxación se relaciona La prevención de la subluxación requiere (1) una evaluación adecuada
con un cambio en el ángulo de la fosa glenoidea que se produce debido a de los problemas de alineación secundaria (caja torácica, posición
la debilidad muscular. En el plano frontal, la escápula normalmente se escapular y humeral), (2) una reeducación temprana de los patrones
mantiene en un ángulo de 40 grados. Cuando la pendiente de la fosa relacionados con el tronco y los brazos al sentarse y pararse, y (3) prevenir
glenoidea se vuelve menos oblicua (y más vertical), el húmero se “desliza” el estiramiento de la cápsula del hombro. , incluido apoyo y posicionamiento
hacia abajo y fuera de la fosa.148 Ryerson y Levit149 describieron por mientras el cliente se sienta, se pone de pie y practica caminar.
primera vez tres tipos de subluxación en clientes con hemiplejía: inferior,
anterior y superior. . ACTIVIDADES FUNCIONALES
El análisis del movimiento de movilidad funcional, las técnicas de
Subluxación inferior
intervención, las estrategias compensatorias unilaterales y las sugerencias
El tipo más común de subluxación es la subluxación inferior. Ocurre en para la práctica de tareas están documentados en la literatura terapéutica.151153
clientes con debilidad severa y está presente en la etapa aguda. La En esta sección, se seleccionan habilidades de movilidad representativas
debilidad y el peso de un brazo pesado provocan la rotación de la en tres posiciones funcionales: supina, sentada y de pie. Para cada tarea
escápula hacia abajo. seleccionada, la atención se centra en los patrones básicos de control
La rotación hacia abajo orienta la fosa glenoidea verticalmente, se pierde del tronco y las extremidades utilizados, las deficiencias significativas
el mecanismo de desbloqueo de la cápsula y el húmero se subluxa hacia además de la debilidad que dificultan que el cliente realice la tarea y las
abajo con la rotación interna. A medida que el húmero rota internamente, observaciones clínicas que se relacionan con la intervención y la práctica.
la tuberosidad bicipital rueda hacia delante; esta prominencia anterior a En la literatura se pueden encontrar descripciones detalladas de cada
menudo se confunde con una subluxación anterior.54 A medida que se patrón de tronco y de cada patrón vinculado al tronco y las extremidades.54
produce la subluxación, la cápsula del hombro es vulnerable al estiramiento,
especialmente cuando el húmero está dependiente y descansa a un lado
del cuerpo. En esta posición, la cápsula está tensa superiormente, por lo
Supino
que cualquier distracción del húmero hacia abajo provocará un estiramiento
inmediato en la parte superior de la cápsula. El ligamento coracohumeral Laminación
refuerza la porción superior de la cápsula, que es crucial para la estabilidad Los patrones básicos de movimiento del tronco para rodar incluyen (1)
del hombro. Jenson150 ha discutido las implicaciones de la rotura de este inicio de flexión y rotación de la parte superior del tronco, (2) inicio de
ligamento como resultado de un movimiento pasivo anormal forzado como extensión y rotación de la parte inferior del tronco, y (3) inicio de flexión
causa de dolor de hombro en la subluxación. lateral simétrica (rodamiento de troncos). Estos patrones unen el tronco
con el brazo o la pierna durante el giro.
Patrones vinculados al tronco y las extremidades. El patrón de iniciación Se educa a la familia para que comprenda la naturaleza de la pérdida de
de flexiónrotación de la parte superior del tronco vincula la flexiónrotación de movimiento y sensación y los efectos de estas pérdidas en la conciencia corporal
la parte superior del tronco con la extensión del brazo a través del cuerpo. Se y la movilidad temprana en la cama. Se anima a los familiares a sentarse, visitar,
alientan los patrones de asistencia activa, en los que el cliente mantiene ambas hablar, alimentar y tocar a la persona del lado afectado del cliente. Se les
manos juntas para alcanzar un alcance bilateral del brazo, cuando la fuerza es instruye en movimientos simples como rodar para promover la simetría, el
insuficiente para levantar el brazo contra la gravedad o, mediante la control de la línea media y la activación de los músculos del tronco y las
manipulación del terapeuta, cuando la debilidad de los músculos del brazo extremidades.
produce una sensación de pesadez tal que el paciente no puede controlar la
extremidad con la mano no afectada. Si el terapeuta ayuda el brazo, el objetivo
de la práctica es que el cliente inicie el patrón activo antigravedad del tronco. Alimentación y deglución
Aunque la facilitación e inhibición detalladas del movimiento de los músculos
Un patrón de iniciación de extensiónrotación de la parte inferior del tronco orales y del cuello para la alimentación y el lenguaje articulado son una
se coordina con un patrón de extensión de piernas o un patrón de “empuje” con especialidad de los logopedas, el terapeuta del movimiento activa el control de
piernas flexionadas. Los patrones de asistencia activa se pueden implementar la parte superior del cuerpo para prepararse para una masticación y deglución
mediante el manejo del terapeuta para ayudar a entrenar la secuencia o para más automática.
calificar los patrones de activación de la pierna cuando empuja hacia la cama. Los patrones básicos del tronco que se deben reeducar incluyen (1) control
A medida que la parte inferior del cuerpo se mueve desde la posición supina del movimiento anterior y posterior de la parte inferior del cuerpo para moverse
hacia la posición lateral, la parte superior del cuerpo y el brazo siguen el hacia una mesa y de regreso a una silla y (2) control del movimiento anterior,
movimiento. Se anima al cliente a practicar de forma independiente centrándose posterior y lateral de la parte superior del cuerpo para proporcionar control
en la secuencia. Durante la práctica independiente, el terapeuta puede movimientos de cabeza y brazos.
proporcionar señales verbales para ayudar al cliente a cronometrar el
movimiento de la parte superior del cuerpo. Deficiencias que interfieren
El patrón simétrico de inicio de flexión lateral se conoce como “log roll”. En Los problemas bucales incluyen los siguientes:
este patrón, el tronco no gira sino que está activo de manera coordinada con el ■ Cabeza hacia adelante, mal cierre de los labios, pérdida de saliva y comida.
brazo y ■ Asimetría facial durante la función mayor que en reposo
pierna del mismo lado; el brazo y la pierna “alcanzan o empujan” en el lado ■ Incapacidad para tragar
delantero. Al rodar desde decúbito supino a decúbito lateral, los flexores del ■ Incapacidad para masticar
tronco inician el movimiento antigravedad, y al rodar de decúbito lateral a ■ Incapacidad para lateralizar los alimentos
decúbito supino, los flexores del tronco son los iniciadores del movimiento ■ Incapacidad para tomar líquidos de una taza o cuchara
antigravedad. ■ Debilidad muscular
Deficiencias que interfieren. El dolor en la articulación del hombro Los problemas centrales son los siguientes:
puede ocurrir cuando el cliente gira hacia el lado afectado. El dolor se ■ Control postural deficiente
produce si el hombro queda atrapado debajo del tronco cuando el cliente ■ Incapacidad para alimentarse por sí mismo
se coloca en decúbito lateral o cuando la alineación húmeroescapular Las compensaciones incluyen lo siguiente:
provoca que la cápsula del hombro quede atrapada. Si se produce dolor ■ Uso de la gravedad: extensión de cabeza y cuello.
durante el giro, el terapeuta debe enseñar al cliente a detenerse, retroceder ■ Masticar de un solo lado
unos grados, ajustar la posición del brazo lejos del tronco y luego continuar ■ Usar la mano para llevarse la comida a la boca
el giro. Los terapeutas deben enseñar a sus clientes cómo evitar el dolor ■ Usar la mano para sacar la comida de la mejilla
en el hombro durante todas las actividades, especialmente al rodar o al ■ Usar alimentos más espesos que los líquidos
acostarse sobre el lado más afectado.
Observaciones clínicas
En la atención de rehabilitación o ambulatoria, la tensión muscular en el El babeo excesivo ocurre con pérdida del control de la cabeza y disminución de
dorsal ancho, el cuadrado lumbar, el bíceps o el tensor de la fascia lata puede la capacidad para cerrar automáticamente la boca y tragar. Si el cliente intenta
limitar la rotación del tronco o los movimientos vinculados al tronco y las levantar la cabeza desde una posición flexionada y la columna cervical
extremidades. permanece flexionada, la cabeza puede sobresalir hacia adelante hasta una
Observaciones clínicas. La debilidad en las extremidades es un factor posición de extensión axial. Como resultado de la biomecánica de la posición
importante durante el rodaje porque el brazo y la pierna ayudan a los de la cabeza hacia adelante, la mandíbula se abre, la deglución automática se
patrones de iniciación del tronco. Los patrones de rotación son difíciles en vuelve difícil y la saliva sale por la boca abierta.
la etapa aguda porque requieren una integración y secuenciación de los
patrones de los músculos flexores y extensores. El balanceo simétrico Babear por un lado de la boca es molesto y vergonzoso. Es posible que el
puede ser un patrón independiente más fácil de entrenar. Los terapeutas cliente no pueda mantener los labios cerrados y, además, que no sienta que se
deben incorporar estrategias de asistencia activa y fortalecimiento de las le escapa la saliva o que no identifique la necesidad de tragar. El babeo
extremidades en el período de recuperación inicial. A los clientes les disminuye a medida que aumenta el control de la parte superior del cuerpo.
resulta más fácil rodar hacia el lado afectado porque utilizan la fuerza del
lado no afectado para iniciar el giro. Pero es posible que no quieran En la mayoría de los casos, los problemas para tragar son transitorios en
permanecer de ese lado debido al dolor de hombro, la inestabilidad de la personas con hemiplejía. Después del insulto inicial, muchos clientes muestran
cadera o la disminución de la sensibilidad y el miedo que esto conlleva. una disminución del reflejo nauseoso. En entornos de cuidados intensivos,
donde a menudo se administran dietas líquidas de forma rutinaria a personas
El cliente puede preferir rodar hacia el lado no afectado porque es más fácil con hemiplejía, se debe considerar la educación del personal del hospital sobre
descansar sobre él, pero iniciar el movimiento es difícil debido a la pérdida de las ventajas de utilizar alimentos más espesos.
control en el lado delantero afectado. Los alimentos más gruesos y picados son más fáciles de tragar que los alimentos blandos.
Los alimentos blandos son más fáciles de tragar que los líquidos. Líquidos con
el sabor o la textura distintivos son más fáciles de tragar que el agua. Los programas Deficiencias que interfieren
de alimentación específicos se indican en los Capítulos 9, 11 y 12. Los cambios en la alineación del brazo resultantes de la debilidad y el acortamiento
de los músculos afectan la posición de la columna torácica y la caja torácica. El peso
Sesión de un brazo extremadamente débil empuja la parte superior del tronco hacia la flexión
La función al sentarse se basa en la capacidad de mantener el tronco en posición hacia adelante; un aumento del tono de los flexores del brazo influye en las posiciones
vertical, ajustar automáticamente el tronco cuando los brazos o una pierna se mueven de la escápula y la caja torácica.
alrededor de la línea media y seguir los movimientos del brazo y la pierna a medida
que extienden su alcance. El control al sentarse también se utiliza para ayudar a La subluxación del hombro produce un acortamiento de los músculos
cambiar de posición, como pasar de estar sentado a pararse o acostarse. El (bíceps, pectorales, dorsal ancho, subescapular), altera la línea de
restablecimiento del control de la función al sentarse es un objetivo temprano tracción muscular e interfiere con el ritmo escapulohumeral. El acortamiento
importante en la atención de rehabilitación. muscular contribuye a la pérdida de alineación de la parte superior del
cuerpo e interfiere con el restablecimiento del control de brazos y tronco.
Los patrones básicos de movimiento del tronco incluyen los siguientes:
1. Movimientos iniciados en la parte anterior, posterior y lateral de la parte La pérdida de alineación del tronco como resultado de la debilidad de las
superior del cuerpo. Los movimientos de la parte superior del cuerpo extremidades y la pérdida de control del tronco crea una posición inicial atípica para
son más fáciles de volver a entrenar que los movimientos de la parte el movimiento y puede convertirse en una compensación indeseable.
inferior porque la base de apoyo (el contacto de las nalgas y los muslos)
permanece en la superficie. Observaciones clínicas
2. Movimientos iniciados por la parte anterior y posterior de la parte inferior del Los cambios de alineación en el brazo influyen en la fuerza y el control de la parte
cuerpo. Con el movimiento iniciado por la parte inferior del cuerpo, la parte superior del cuerpo. Por lo tanto, las técnicas de intervención para restaurar la
superior del cuerpo debe estar estable pero ajustarse y seguir el movimiento alineación y el control del brazo en relación con la parte superior del tronco deben
de la parte inferior del cuerpo. La reeducación del control de la parte superior incluirse en la lista de objetivos a corto plazo para lograr el objetivo funcional de
del cuerpo permite al terapeuta comenzar a reeducar el control de la parte realizar tareas seguras e independientes al sentarse.
inferior del cuerpo.
3. Movimientos laterales iniciados en la parte inferior del cuerpo. Estos El control activo de la pelvis en una posición neutra es necesario para
movimientos son más difíciles de reeducar que los movimientos de la parte la reeducación de los cambios de peso laterales y rotacionales de la parte
superior del cuerpo porque cuando comienza el movimiento, la base de inferior del cuerpo. La posición pélvica influye en la posición de las piernas.
apoyo se estrecha. Si la pelvis se mantiene en una inclinación posterior, la pierna inicialmente
4. Movimientos de rotación. Al estar sentado, los movimientos de rotación de la tiende a abducirse; y si se mantiene en una inclinación anterior, la pierna
parte superior del cuerpo son más fáciles de realizar que los patrones de inicialmente se aduce.
rotación de la parte inferior del cuerpo por la razón mencionada anteriormente. Los clientes con poco control de la cadera no recuperan los patrones funcionales
del tronco mientras están sentados hasta que puedan activar y fortalecer los músculos
de la cadera para lograr estabilidad durante los cambios de peso.
Patrones vinculados al tronco y al brazo (ejemplos representativos) La debilidad de la articulación de la cadera provoca un deseo de desplazar
el peso hacia el lado más fuerte, creando así una asimetría espinal o
Los ajustes posturales de los movimientos del brazo alrededor de la línea media pélvica. Los clientes que empujan hacia el lado afectado al sentarse
requieren que el tronco esté erguido, activo y realice pequeños ajustes. Cuando la necesitan fuerza de la pierna débil para lograr estabilidad como requisito
mano funciona delante del cuerpo, el tronco se ajusta con pequeños cambios de peso previo para el control de la línea media del tronco.
posteriores y un mayor control de los flexores, mientras que cuando las manos se Los patrones de desplazamiento lateral de peso iniciados en la parte inferior del
mueven para funcionar detrás del cuerpo, el tronco se ajusta con un pequeño cambio cuerpo son difíciles de entrenar porque requieren un estrechamiento de la base de
de peso anterior. apoyo. Los patrones de movimiento con carga de peso del antebrazo se utilizan para
aumentar la base de apoyo y permitir la práctica de estos patrones, que son necesarios
El tronco se mueve con un brazo para extender el alcance. Si el alcance para actividades funcionales como deslizarse, ir al baño y levantar una pierna de la
es hacia adelante y hacia abajo hasta el suelo, como si fuera a alcanzar un superficie. Este movimiento es difícil de practicar sin estabilidad de la parte superior
zapato, la parte superior del cuerpo inicia un desplazamiento anterior del del cuerpo (externa o interna).
peso y la columna se flexiona con el control de la contracción excéntrica de
los extensores espinales. Si el alcance es hacia adelante, como si fuera a
Transferencias
agarrar un objeto al otro lado de una mesa, la parte inferior del cuerpo inicia
un desplazamiento de peso anterior mientras la parte superior del cuerpo Las transferencias en el patrón de pivote de media posición requieren control de la
permanece estable y se ajusta a las demandas del movimiento del brazo. parte superior del cuerpo sobre la parte inferior del cuerpo y patrones de control
combinados del tronco y las piernas. La posición de sentadilla y pivote se entrena
Patrones vinculados al tronco y las piernas (ejemplos representativos) cuando la fuerza y el control de la pierna son débiles y el objetivo es entrenar al
cliente para que use la pierna afectada. Las transferencias implican patrones
Se producen pequeños ajustes en el tronco con los movimientos de las piernas provisionales que se entrenan antes de que sea posible pararse de manera segura.
alrededor de la línea media. Si los pies se mueven hacia atrás debajo de las caderas,
el tronco se ajusta con un pequeño desplazamiento anterior del peso. Cuando se El cliente practica transferencias a diferentes objetos (silla, cama, baño) a cada
levanta un pie para deslizarse dentro de una zapatilla, la parte inferior del cuerpo se lado. Esto promueve la simetría, fomenta el uso de la pierna afectada y permite la
ajusta con un pequeño desplazamiento lateral del peso. La estabilidad de la parte práctica con diversas limitaciones ambientales. Los traslados al lado no afectado
superior del tronco permite patrones iniciados por la parte inferior del tronco al tienen la ventaja de ser familiares para el personal del hospital porque son la forma
levantarse para ponerse de pie. A medida que las piernas se extienden y los glúteos “tradicional” de los libros de texto de trasladar a una persona con hemiplejía. Sin
se levantan de la silla, los ajustes del tronco acompañan el patrón cambiante de las embargo, las transferencias a
piernas para controlar la posición del tronco sobre las piernas.
Los terapeutas deben entrenar el lado afectado para permitir la función en cualquier mover la parte superior del tronco y el brazo en todos los planos con respuestas
dirección. apropiadas de las piernas y la capacidad de responder y ajustarse a la transferencia
de peso a cada pierna y proporcionar estabilidad postural para los movimientos de
Sentado a Parado cada pierna en el espacio. El control de las extremidades inferiores al estar de pie
Pasar de estar sentado a estar de pie es una habilidad importante que se debe tiene un componente de soporte de peso y un componente de movimiento en el
volver a entrenar poco después de un derrame cerebral porque se usa muchas veces espacio. Como requisito previo para la reeducación de estos movimientos, la parte
al día durante actividades funcionales. En un estudio que investigaba la relación superior del cuerpo debe tener suficiente fuerza y control para proporcionar estabilidad
entre estar sentado, estar de pie y caminar, Chou y sus colegas154 descubrieron que y ajustes posturales para los movimientos de la pierna.
un componente crítico de estar sentadoestar de pie era el desplazamiento de fuerza
vertical, la cantidad de peso transferido hacia el suelo. Aquellos que tenían una Los movimientos básicos del tronco a reeducar son los siguientes:
diferencia de fuerza vertical máxima de menos del 30% del peso corporal entre ambas
piernas mostraron velocidades de marcha más rápidas y parámetros de marcha más 1. Patrones de rotación anterior, posterior, lateral y de la parte superior del
típicos. cuerpo con ajustes críticos correspondientes en la pierna (ya sea estrategias
de cadera, rodilla o tobillo).
Habitualmente se utilizan dos patrones de iniciación, con o sin
impulso, para entrenar sentado y de pie. Se produce una transferencia de 2. Control de la parte superior del cuerpo sobre la parte inferior del tronco durante
peso anterior iniciada por la parte inferior del cuerpo con la columna recta los movimientos de carga de peso iniciados por las extremidades inferiores.
a medida que los hombros avanzan. Los terapeutas deben enfatizar el 3. Patrones vinculados de tronco y piernas durante los movimientos de la pierna
componente de desplazamiento del peso hacia adelante de este patrón en el espacio. Estos son más fáciles cuando la pierna se mueve alrededor
en lugar del componente de inclinación pélvica anterior; El requisito para de la línea media y aumentan en dificultad a medida que el movimiento en el
estar sentado o de pie es un desplazamiento hacia adelante de la parte espacio aumenta en amplitud o velocidad.
superior del cuerpo y los hombros. Una inclinación pélvica anterior suele 4. Mayor control de la parte superior del cuerpo para respaldar la producción de
provocar un movimiento hacia atrás de los hombros. La confusión sobre energía de los brazos para empujar, tirar o levantar objetos y mayor control
este movimiento se produce porque los clientes a menudo se sientan en de la parte inferior del cuerpo para respaldar la producción de energía de las
una posición de flexión con una inclinación pélvica posterior. Para ponerse piernas para saltar, correr y subir escaleras.
erguidos, deben extender la columna y mover la pelvis a la posición
neutral. Aunque los individuos con tendencia a la extensión lumbar
Patrones vinculados al tronco y al brazo
pueden tener una inclinación pélvica anterior cuando se desplazan hacia
adelante, la inclinación pélvica anterior no es un componente tan Los patrones vinculados al tronco y al brazo incluyen los siguientes:
importante como lo es el desplazamiento del peso hacia adelante. 1. Movimientos de flexión iniciados en la parte superior del cuerpo que ocurren
Una transferencia de peso anterior iniciada por la parte superior del con patrones de alcance de los brazos hacia adelante y hacia abajo.
cuerpo durante la posición sentada y de pie requiere control en la flexión 2. Extensión iniciada por la parte superior del cuerpo que ocurre cuando el
de la columna. Este patrón mantiene el peso corporal sobre los pies, la El brazo se extiende hacia arriba o hacia arriba y hacia atrás.
nueva base de apoyo, pero no vincula la extensión de las piernas con la 3. Flexión lateral iniciada por la parte superior del cuerpo cuando el brazo
parte inferior del tronco. La demanda sobre el tronco desde el despegue llega hacia abajo y hacia un lado
hasta la posición de pie es mayor que en el patrón anterior debido a la 4. Flexión y rotación de la parte superior del cuerpo cuando el brazo llega hacia
necesidad de mover la columna desde la flexión hasta la posición neutra abajo y hacia un lado.
erguida. En el patrón anterior, la columna comienza y permanece en una 5. Extensión y rotación de la parte superior del cuerpo cuando el brazo se
posición neutral hasta ponerse de pie. El patrón iniciado en la parte extiende hacia arriba y hacia un lado.
superior del cuerpo se utiliza en centros de rehabilitación y atención
prolongada porque permite a los cuidadores mantener el peso firmemente Patrones vinculados al tronco y las piernas en la carga
sobre los pies, lo que permite una transferencia segura y con máxima asistencia. de peso
Durante el entrenamiento de transferencia y de pie, las técnicas de dirigir la El control de la parte superior e inferior del tronco durante la postura
presión manual desde la parte superior de la rodilla a través de la tibia hacia el pie unilateral sobre cualquier pierna es uno de los patrones más difíciles de
ayudan al cliente a recordar mantener el peso en ambos pies y aumentar el movimiento volver a entrenar. El control del tronco en la postura unilateral está
de dorsiflexión en el tobillo. No se debe intentar ponerse de pie por completo si la relacionado con la necesidad de control de la abducción de la pierna en
pérdida de control de la pierna resulta en la falta de uso. Si el cliente no puede apoyo. En pacientes con hemiplejía, las complicadas demandas de
activar los músculos de las piernas en una posición de carga de peso al intentar control de las piernas y el tronco al estar de pie, combinadas con la
ponerse de pie, la posición de pie será precaria con patrones compensatorios presencia de debilidad y problemas de control, dan como resultado una
indeseables del tronco. pérdida de alineación en múltiples articulaciones y patrones
compensatorios indeseables.
Patrones vinculados al tronco y la pierna a medida que la pierna se

De pie
mueve en el espacio
Control permanente Cuando la pierna se mueve en el espacio en rangos pequeños, el movimiento de la
El control en bipedestación es un objetivo temprano difícil de lograr porque no sólo parte superior del tronco es pequeño y ocurre como un ajuste postural. El patrón de
existe la necesidad de movimientos coordinados del tronco y las piernas, sino que movimiento del fémur y la pelvis tiene un ritmo vinculado similar al del ritmo
también existe un requisito previo para que la parte superior del cuerpo (tronco y escapulohumeral: los primeros 30 a 45 grados de flexión de la cadera se producen
brazo) controle la parte inferior del cuerpo. El control de los patrones de movimiento sin movimientos pélvicos; de 45 a 90 grados la pelvis se flexiona (se inclina hacia
básicos al estar de pie se divide en la parte superior del cuerpo. atrás) con la cadera flexionada; con la flexión continua de la cadera, la parte superior
patrones de control iniciados y patrones de control iniciados en las extremidades del tronco se flexiona. Esta relación pelviscadera ocurre en
inferiores.134 El control de la parte superior del cuerpo al estar de pie incluye la capacidad
Observaciones clínicas
los otros planos de movimiento también y se ve durante los siguientes movimientos
funcionales: En la fase aguda, los terapeutas pueden ayudar al cliente a practicar pararse con las
1. La flexión de la pelvis y la parte inferior del tronco se produce cuando la pierna caderas y los hombros contra la pared para brindar apoyo al tronco y la pelvis y, al
se extiende hacia adelante y hacia arriba; intensificando. mismo tiempo, crear una situación segura para practicar movimientos activos de carga
2. La extensión de la pelvis y el tronco se produce cuando la pierna alcanza de peso con las piernas por iniciativa propia. El cliente puede deslizarse hacia abajo
atrás. por la pared, activando el control excéntrico en las piernas, y luego deslizarse hacia
3. La elevación o depresión de la pelvis con flexión lateral del tronco ocurre arriba, activando el control concéntrico. Al utilizar la pared para ayudar a ponerse de
cuando la pierna se mueve lateralmente. pie, el terapeuta libera sus manos para ayudar a corregir los problemas de alineación
de las piernas y permite al cliente practicar el inicio del movimiento de manera
Deficiencias que interfieren temprana, independiente y segura.
Al estar de pie, la pérdida de alineación de la parte superior del cuerpo en
el lado hemipléjico puede dar lugar a patrones compensatorios indeseables
que interfieren con los movimientos funcionales de pie y el equilibrio. El cliente puede practicar la transferencia de peso lateral controlada con una
Estos patrones incluyen (1) flexión hacia adelante de la parte superior del actividad adecuada del tronco en esta posición. Mientras que un estudio concluyó que
tronco, (2) rotación de la parte superior del cuerpo hacia el lado afectado no existe relación entre el desplazamiento lateral del peso y la marcha, los terapeutas
y (3) rotación de la parte superior del cuerpo alejándose del lado afectado. no deberían concluir que la aceptación unilateral del peso es un entrenamiento
funcional inapropiado.155 Lo que puede ser más importante que la transferencia
El rango del tobillo puede disminuir unos días después del accidente lateral del peso sobre la pierna es aprender a presionar el pie hacia el suelo, ya que
cerebrovascular y debe minimizarse para permitir funciones tempranas de bipedestación. iguala el peso entre las dos piernas.156
La pérdida del rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo interfiere con la
capacidad del cuerpo para reclutar estrategias del tobillo, y el rango limitado de El soporte de peso del antebrazo o del brazo extendido de la extremidad superior
dorsiflexión de la articulación del tobillo es una de las causas de la hiperextensión de proporciona estabilidad a la parte superior del tronco para las extremidades inferiores.
la rodilla al estar de pie. práctica iniciada. Este patrón de práctica también permite un medio de autocontrol
La pérdida de control de la rodilla al estar de pie puede ser el resultado de para el tobillo, la rodilla, la cadera y la pelvis.
debilidad en las piernas o pérdida de la secuenciación intraextremidad. La pérdida Esta posición no se utiliza para inhibir el tono de las extremidades sino para activar y
de control de la rodilla también está influenciada por la posición y el control del fortalecer el tronco y las piernas en patrones vinculados.
movimiento de las articulaciones de la cadera y el tobillo. Inicialmente, la rodilla se
flexiona a medida que se desplaza más peso hacia el lado no afectado y la pelvis se
inclina hacia abajo. Si la posición pélvica no se corrige (nivela) y el cliente endereza Caminando
activamente la rodilla, puede ocurrir una rotación pélvica compensatoria (hacia el lado Es difícil volver a entrenar la marcha independiente, funcional y segura en las
afectado). Debido a la inestabilidad de una pierna débil en flexión, el cliente puede primeras fases de la intervención porque requiere grados refinados de control del
aprender a “bloquear” la rodilla en hiperextensión como medio para ganar estabilidad tronco y las extremidades. Requiere un nivel avanzado de control del tronco,
(Figura 2314). movimientos vinculados del tronco y las piernas, y suficiente fuerza y control en la
pierna para soportar el peso corporal, mover las múltiples articulaciones de la pierna
en patrones complejos y controlar la velocidad, el impulso. y equilibrio.
Los patrones de marcha en clientes que han sufrido un accidente cerebrovascular se

caracterizan por una velocidad lenta, pasos y longitudes de zancada desiguales,
deterioro del equilibrio con la consiguiente postura de brazos y piernas y dependencia
A B de equipos de adaptación.
En el entorno actual de atención médica, con énfasis en visitas de terapia
limitadas, los terapeutas se enfrentan a importantes dilemas de intervención: ¿deben
obligar al cliente a caminar sin requisitos previos mínimos? ¿Deberían permitir
compensaciones indeseables aunque predigan problemas secundarios futuros?
¿Deberían utilizar los beneficios de los grandes sistemas de atención sanitaria para
dividir la responsabilidad del entrenamiento continuo de la marcha entre las divisiones
terapéuticas (pacientes hospitalizados, rehabilitación, atención domiciliaria, pacientes
ambulatorios)?
Los requisitos previos para caminar de forma funcional y segura incluyen los
siguientes:
■ Control de la parte superior del cuerpo para apoyar los movimientos de las piernas en uniforme.
postura lateral y durante el swing

■ Control de la parte inferior del tronco para prevenir patrones pélvicos atípicos.
charranes
■ Fuerza y control de la pierna para iniciar cambios de peso.

■ Fuerza y control de la pierna para moverse en el espacio.
Figura 2314 ■ A, Cliente con hemiplejía izquierda con hiperextensión Debido a que la marcha es la forma de intervención más estudiada, analizada y
de rodilla que usa una férula de ballesta posterior prefabricada y discutida, esta sección describe los requisitos previos para el entrenamiento de la
liviana que no controla la hiperextensión de su rodilla. B, Una tobillera marcha y las deficiencias comunes que interfieren con la marcha.157159 Las
sólida con control del pie que disminuye la hiperextensión de la rodilla deficiencias comunes que interfieren con la marcha se separan en tres
al proporcionar estabilidad distal.
Divisiones del ciclo de marcha: (1) progresión hacia adelante, (2) apoyo
de una y dos extremidades, y (3) balanceo.160,161
Las deficiencias que interfieren con la marcha funcional son
resumido en el Cuadro 237.
Las investigaciones y los equipos para el entrenamiento de caminata
en cinta rodante con apoyo parcial del peso corporal, con o sin asistencia
robótica, han aumentado en los últimos 10 años.162166 En una revisión
de 2004 de estudios controlados aleatorios, hubo pruebas sólidas para el
entrenamiento en cinta rodante después de un accidente cerebrovascular
con o sin soporte de peso corporal167 (Figura 2315). Se pensaba que
la especificidad de la tarea, la velocidad, la intensidad y la simetría de la
práctica en este tipo de equipo contribuían a mejorar el rendimiento al
caminar sobre el suelo.162 Sin embargo, la revisión Cochrane más
reciente no informa ningún efecto estadísticamente significativo del
entrenamiento en cinta rodante con o sin cuerpo. soporte de peso.168 A
RECUADRO 237 ■ RESUMEN DE SIGNIFICATIVOS
DETERIOROS FUNCIONALES
PROGRESIÓN HACIA ADELANTE: GOLPEO DEL TALÓN HACIA

A B
MEDIA POSTURA
Mal control del maletero Figura 2315 ■ A y B, Cliente con hemiplejía derecha caminando en una cinta rodante con soporte
■ Pérdida de alineación de la parte superior del tronco sobre la parte inferior del tronco parcial del peso corporal.
■ Pérdida de control de la parte superior del tronco cuando la pierna inicia el cambio de
peso hacia adelante.
Falta de un patrón y dirección de iniciación adecuados

■ Flexión excesiva del tronco hacia adelante
Ensayo controlado aleatorio de 2011 que compara el peso corporal.
■ Desplazamiento excesivo del peso lateral El entrenamiento locomotor apoyado con un programa de equilibrio y
Rango de dorsiflexión insuficiente de la articulación del tobillo ejercicio progresivo en el hogar supervisado por un terapeuta informa
■ Tensión muscular mejoras con ambos métodos de entrenamiento.169
■ Pérdida de control
■ Edema Observaciones clínicas

Contacto inadecuado con los pies Si la debilidad en el pie y el tobillo crea dificultad para despejar el pie al
■ Debilidad de los músculos del pie y del tobillo.
dar un paso, surgen estrategias compensatorias de elevación de la
■ Tensión muscular cadera, circunducción o inclinación pélvica posterior. Si se les permite
■ Postura del pie persistir, estas estrategias de iniciación atípicas se vuelven difíciles de
SOPORTE PARA MIEMBROS SIMPLES Y DOBLES volver a entrenar. Esto apunta a la necesidad de considerar un soporte
Control insuficiente del tronco para mantener la posición sobre una pierna. mínimo para el tobillo y el pie durante la marcha temprana como medio
■ Asimetrías durante la postura unilateral para crear patrones de iniciación distales apropiados y limitar la necesidad
■ Pérdida de control de la parte superior del tronco sobre la parte inferior del tronco. de estrategias compensatorias proximales (Figura 2316).
Mal control de las extremidades inferiores (Consulte el Capítulo 34 para obtener sugerencias adicionales).
■ Inestabilidad de la cadera Después de la identificación de deficiencias significativas en la fase
■ Pérdida del control de la rodilla en postura unilateral. de balanceo y en la fase de apoyo, se eligen técnicas de intervención
■ Pérdida del rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo. específicas. Ver ejemplo.
■ Arañarse o doblarse los dedos de los pies Ejemplo. Según la descripción realizada por Knutsson y Richards86,
Pérdida de la capacidad de transferir peso a través del pie. en un problema de control motor tipo I con activación prematura de los
■ Incapacidad para mantener la pierna en el suelo detrás del cuerpo. músculos de la pantorrilla, la intervención puede estresar el desplazamiento
■ Tensión muscular del peso hacia adelante iniciado por las extremidades inferiores. El control
■ Debilidad o activación inadecuada de los músculos de las piernas. del tobillo con una actividad adecuada de la rodilla permite que el centro
de gravedad avance por delante del pie antes de que la activación de los
SWING: TEMPRANO Y TARDE
músculos de la pantorrilla tire la parte inferior de la pierna hacia atrás. Con
Patrones atípicos de activación de los músculos de las piernas.
una alteración de tipo II, puede estar indicado el entrenamiento para
■ Falta de una iniciación adecuada
■ Pérdida de la dorsiflexión del tobillo y del pie. mejorar el control y la potencia de la pierna mientras está de pie o sentado
o de pie en diversas condiciones. En un problema de tipo III, la
■ Incapacidad para controlar el patrón de iniciación del tronco y las extremidades
intervención se dirige a lograr el control de la estabilidad de la parte
inferiores.
superior del tronco durante los patrones iniciados en las extremidades inferiores.
■ Patrón de iniciación
Incapacidad del cuerpo para seguir avanzando como pierna.
columpios
EQUIPO
Los equipos para personas con disfunción del SNC se pueden considerar
Postura del pie
como apoyos o ayuda adicional para permitir una mejor alineación o
estabilización para que el cliente pueda moverse y funcionar más.
se desliza debajo del hombro y la escápula para evitar la pérdida de

alineación: para prevenir la hiperextensión humeral y la rotación interna.
Un rollo de toalla suave o una almohada debajo de la pierna (trocánter
mayor o rodilla) mantiene la alineación de la pierna en los primeros días
después de un derrame cerebral. Una vez que el cliente comienza a
moverse hacia ambos lados de la cama, no se recomienda el uso de almohadas como apoy
necesario.
Sillas de ruedas
Las sillas de ruedas deben tener una superficie sólida y, cuando sea posible,
un respaldo de apoyo. Los suaves asientos y respaldos de cuero de las sillas
de transporte actúan como cabestrillos y permiten que la pelvis se incline
posteriormente y la columna se flexione. Los asientos y respaldos sólidos
permiten que la pelvis, el tronco y las extremidades estén alineados de manera más normal.
Las sillas de ruedas específicas para clientes con hemiplejia que no se
A B
espera que se conviertan en ambuladores domésticos tienen alturas de
asiento más bajas y manejo con un solo brazo (dos aros en una rueda).
Estas adaptaciones facilitan a los clientes impulsar la silla con la mano y
el pie no afectados.
El apoyo al brazo hemipléjico cuando el cliente está sentado en una
silla de ruedas reduce el efecto de la fuerza de gravedad hacia abajo sobre
el brazo débil o paralizado. Los portátiles sostienen ambos brazos y
proporcionan simetría a la parte superior del cuerpo. Sin embargo, en
algunos entornos de atención médica, se consideran una forma de sujeción
y no se pueden utilizar. El uso de una almohada en el regazo es otra
opción para el apoyo bilateral de los brazos. Para sostener el brazo se
utilizan medias tablas o bandejas para brazos. Si se utiliza un soporte para
el brazo, se debe enseñar al cliente cómo proteger el brazo y la mano
mientras está sobre el soporte.
Eslingas
C D Los cabestrillos se utilizan para sostener la articulación glenohumeral y
evitar el estiramiento capsular, para mantener temporalmente la alineación
Figura 2316 ■ A y B, Cliente con hemiplejía izquierda. Supinación del pie
que se obtiene durante el tratamiento y para quitar parte del peso del
durante el balanceo y durante el contacto del pie con la flexión plantar de la
brazo paralizado de la parte superior del tronco a medida que el cliente
articulación del tobillo y el varo del calcáneo. C y D, Pronación compensatoria
comienza a aprender a pararse y caminar. El estiramiento capsular
del mediopié para permitir que el pie entre en contacto con el suelo durante
postura.
acompaña a la subluxación del hombro y es difícil revertir una subluxación
existente una vez que se estira la cápsula. Debido a que la subluxación
no es inherentemente dolorosa, no se utiliza un cabestrillo para prevenir
el dolor. Sin embargo, el uso de un cabestrillo puede ayudar a romper el
independientemente. Demasiado apoyo o equipo puede obstaculizar el ciclo de dolor del síndrome hombromano.
desarrollo de nuevos controles de movimiento. El equipo nunca debe Se encuentran disponibles varias revisiones y comparaciones de
sustituir el tratamiento y no debe administrarse sin práctica durante el cabestrillos.170,171 La subluxación del hombro es el resultado de la
mismo. Los equipos con una sola mano que se utilizan como pérdida de fuerza y control en la cintura escapular y el tronco,
compensación del control del tronco tienen menos éxito que los equipos especialmente la rotación escapular hacia arriba. No hay ningún cabestrillo
que se utilizan para compensar la pérdida de función de las extremidades. disponible que corrija una subluxación porque ningún cabestrillo existente
Los terapeutas deben realizar evaluaciones continuas de la idoneidad proporciona control de rotación escapular hacia arriba. Los cabestrillos
del equipo en relación con los avances obtenidos en la terapia. actúan como ayuda para “mantener” la posición escapulohumeral que se
ha restablecido durante el tratamiento.
El cabestrillo ideal para el hombro ayuda a mantener la alineación
Ejemplo angular normal de la fosa glenoidea, disminuye la tendencia del húmero
Un “alcanzador” compensa la pérdida del control vinculado al tronco y las a rotar internamente, quita parte del peso del brazo de la parte superior
extremidades (llegar más allá del alcance del brazo), pero el uso de un del tronco y permite la libertad de movimiento de la extremidad superior.
alcancer puede impedir el desarrollo de este control; mientras que un Los terapeutas no deberían recetar cabestrillos que acunen el brazo
abrelatas eléctrico diseñado para usarse con una sola mano sustituye la delante del cuerpo, impidan cualquier movimiento y, de hecho, enseñen
capacidad de usar la mano afectada (cuando la recuperación no es posible). la no utilización aprendida. El cabestrillo tipo envolvente de tipo
ortopédico se utilizó en las décadas de 1950 y 1960. En la década de
1970, influenciado por Bobath,105 se pensaba que el uso de cabestrillos
Equipo de cabecera era indeseable. A medida que se dispuso de más información sobre el
En entornos agudos y de rehabilitación, se utilizan almohadas, mantas o tono y el movimiento, se diseñaron nuevos cabestrillos para permitir
toallas para colocar al cliente en la cama. Con el cliente en posición supina, sostener el brazo mientras se reeducaba el movimiento.
la almohada para la cabeza se puede inclinar de modo que Las eslingas tienen diferentes suspensiones, proporcionan diferentes medios de
control para el brazo, dan diferentes “mensajes” al brazo y al tronco, y El bastón actúa funcionalmente como una tercera pata. Esta compensación
tienen usos individuales. La tabla 236, adaptada del trabajo de Levit,172 unilateral fomenta la no utilización aprendida de la pierna afectada.
enumera las eslingas disponibles y sus características. Los bastones individuales ayudan al equilibrio. A menudo los clientes usan
el bastón mientras caminan al aire libre o en situaciones con mucha gente, pero
Los clientes que acuden a terapia con un cabestrillo pero que no lo necesitan no dentro de sus casas. Depender de un bastón para caminar elimina la
pasan de un cabestrillo de apoyo a uno menos controlador. Los clientes afirman posibilidad de transportar objetos y dificulta realizar tareas con una sola mano,
que el soporte para clavícula como abrir una puerta. Las muñequeras permiten al cliente utilizar la mano no
Proporciona apoyo durante las tareas domésticas que requieren flexión de la afectada sin tener que dejar el bastón a un lado. Las puntas de bastón con peso,
parte superior del cuerpo, como hacer la cama o pasar la aspiradora. Los clientes como la punta de bastón AbleTripod, son un puente entre los bastones cuádruples
que se quejan de “dolor” en el brazo al final del día pueden aliviar este dolor y los bastones rectos y permiten que un bastón estándar permanezca en posición
utilizando un soporte durante algunas horas alrededor del mediodía. vertical.
Si el brazo cuelga o golpea contra el cuerpo durante los períodos activos, el

Ortesis
cabestrillo del hombro se puede ajustar para proteger el brazo de hematomas.
Este cabestrillo también es útil para clientes con dolor severo en el hombro y la Las ortesis tobillopie (AFO) se utilizan para permitir espacio libre para el
mano porque permite un soporte total del brazo y el cliente puede ajustarlo para pie al caminar, para asegurar el apoyo del talón, para brindar estabilidad
permitir que el codo se extienda a medida que el dolor disminuye. El cabestrillo distal para levantarse y caminar temprano en clientes con debilidad
GivMohr severa, para brindar estabilidad lateral de la parte inferior de la pierna en
Combina un manguito humeral con un soporte para la mano. Los cabestrillos con clientes que Necesita ayuda debido a la debilidad lateral de la cadera y
manguito humeral son los menos prácticos desde un punto de vista funcional para controlar la hiperextensión de la rodilla causada por la pérdida del
porque no afectan la posición de la escápula ni del tronco. control de la dorsiflexión del tobillo. Los diferentes tipos de diseño
proporcionan diferentes funciones. La tobillera sólida con plástico más
Bastones allá de los maléolos limita la libertad distal pero permite a los clientes
Se dan bastones a clientes con hemiplejía para proporcionar equilibrio adicional, con debilidad severa practicar cómo ganar control del tronco y la cadera.
no como un medio para soportar el peso corporal. Los bastones deben usarse movimientos.
después del control de la parte superior del cuerpo y de las extremidades inferiores. El uso de aparatos ortopédicos de polipropileno para controlar la postura
Se han practicado movimientos iniciados. del pie en adultos comenzó en la década de 1970 con información de pediatría
Si se utilizan bastones cuádruples o hemiwalkers antes de que la actividad y podología. El control del pie con un aparato ortopédico detiene la supinación
del tronco y las piernas se establezca mínimamente, estimulan la traslación del pie en balanceo y la pronación compensatoria del pie en posición. Este
lateral de la columna o la rotación de la columna y las costillas. control se logra mediante la posición neutral del pie trasero y contadores de pie
Cuando los clientes cambian la pierna débil por el bastón estable, el largos mediales y laterales.
TABLA 236 ■ ESLINGAS DISPONIBLES Y SUS CARACTERÍSTICAS
TIPO BÁSICO PROVEEDOR SUSPENSIÓN MENSAJE USO COMÚN
soporte de clavícula DePuy (cabestrillo para fractura de Figura de 8 entre escápulas “Extensión de la columna, aducto de Cuidados agudos
clavícula con almohadilla de espuma la escápula” Soporte mínimo

suave para la axila de 1 pulgada) Soporte debajo de la axila Para desconectarse de otros
apoya
manguito humeral Rolyan Hemi Arm Sling Figura de 8 entre escápulas “Brazo arriba” Atención de rehabilitación
Soporte del manguito con velcro

para la diáfisis humeral
hombro unilateral Bauerfeind Rolyán En todo el cuerpo “Levantar el húmero” Atención de rehabilitación
ortesis Soporte del manguito elástico o
spandex para la diáfisis
humeral
Eslinga tipo silla de montar Sammons La silla se coloca encima del Máximo apoyo del brazo Para evitar “golpes” del brazo flácido
hombro. en actividad
Correa cruzada en el cuerpo. pacientes o durante
Brazalete del antebrazo— actividades deportivas
Las correas ajustables Para brindar apoyo al brazo
permiten cambios en la doloroso.
posición del codo.
Honda GivMohr GivMohr Figura de 8 entre escápulas “Brazo arriba” Para aliviar el peso del brazo
flácido “pesado”
Cono de plástico en la palma de
la mano.
Las técnicas de fabricación de Aquaplast han creado nuevas posibilidades baño por la noche sin aparato ortopédico. Los soportes ortopédicos para
para aparatos ortopédicos remoldables, inmediatos y económicos para el pie tobillos y pies ofrecen alternativas a los aparatos ortopédicos de plástico. La
y el tobillo.173 tobillera MalleoLoc controla el equino y el varo de la parte trasera del pie al
Los AFO hechos a medida proporcionan el mejor ajuste y control, pero tiempo que permite el movimiento del tobillo y el antepié (Bauerfeind USA/
hay excelentes aparatos ortopédicos de polipropileno prefabricados AliMed). Los clientes con postura de supinación moderada informan una
disponibles a través de empresas como Friddle's Orthopaedic Appliances, sensación tranquilizadora de seguridad con este apoyo mientras caminan
Orthomerica o Wheaton Brace. Estas ortesis tienen bordes mediales y distancias cortas y durante la participación deportiva. Este soporte, sustituto
laterales largos para el control de la postura del pie, vienen en múltiples del soporte Aircast y Ace, es una buena opción para actividades deportivas
modelos y tamaños y se pueden pedir con placas para los pies regulares o como golf, ciclismo, salto y carrera.
largas o como espacios en blanco que pueden recortarse por sí mismos
(consulte el Capítulo 34). Las funciones y limitaciones de los aparatos ortopédicos de uso común
Los sistemas de estimulación eléctrica funcional para el pie caído, Bioness se encuentran en la tabla 237 y los fabricantes de aparatos ortopédicos en
L300 y WalkAide, ya están disponibles para uso clínico. Estos sistemas el apéndice 23A.
utilizan actividad eléctrica de bajo nivel para estimular los nervios que levantan
el pie y se sincronizan con la postura al caminar y los patrones de balanceo. Superficies móviles
Las superficies móviles, como pelotas de gimnasia de distintos tamaños,

Se debe alentar a los clientes a pasar tiempo de pie o caminando rollos grandes y taburetes ajustables con ruedas, se utilizan como dispositivos
distancias cortas sin el aparato ortopédico para que no se establezca de asistencia para ayudar a los clientes a aumentar la fuerza y el control del
dependencia. A los clientes les gusta poder caminar hasta el tronco y las extremidades. Para estimular la actividad del tronco y las piernas, el
CUADRO 237 ■ ORTESIS DE TOBILLOPIE (AFO) UTILIZADAS EN CLIENTES CON HEMIPLEJIA POR ACV
DISEÑO ORTÓTICO FUNCIÓN LIMITACIONES TIPOS DE PACIENTES (CATEGORÍAS)
Tobillo sólido con control del pie. Golpe en el talón. Sin movilidad del tobillo Debilidad severa en el tronco y
Estabilidad distal Sin rotura de dedos pierna
Estabilidad lateral de la cadera Necesidad de estabilidad distal

Ayuda a la progresión hacia adelante.
Ayuda al control de la rodilla.
Detiene la postura del pie

Tobillo sólido modificado con control Golpe de talón Menos control de rodilla Aumentar la fuerza de las piernas
del pie. Más movilidad distal, menos control del tobillo Mensaje reducido de progresión hacia Aumentar el control del tronco y las piernas.
adelante.
Detiene la postura del pie Sin control de rodilla
Ballesta posterior Espacio libre para los dedos Sin control de la postura del pie. Buen retorno del control en tronco y pierna.
Necesidad de asistencia mínima para la

dorsiflexión.
Tobillo articulado Dorsiflexión libre Control limitado de la postura del pie. Rango normal del tobillo: si el rango es
Golpe del talón si se utiliza el tope plantar Voluminoso en el tobillo limitado, el movimiento del aparato
ortopédico se traduce en movimiento del pie.
Necesidades funcionales; subir colinas,

escaleras, moverse hacia y desde
el suelo
Ortesis supramaleolares del pie en Control de pies Sin control de rodillas Aumentar el control de las piernas
Aquaplast Ayudar al golpe del talón Corta vida útil del material. Deseo de comenzar a aumentar el
Utilizado para el destete de AFO nivel de actividad.
Deportes
Ortesis de pie Equilibra las pequeñas asimetrías del pie. No controla la postura del pie. Pie trasero persistente pero mínimo.
Sin control de tobillo o rodilla asimetrías en el antepié
Klenzak de metal, doble montante Espacio libre para los dedos Sin control de pie Se utiliza antes de la creación del polipropileno
Recordatorio de progresión hacia adelante Control de tobillo y pie. para proporcionar apoyo al talón y detener
a través del zapato la supinación del pie.
DISPOSITIVOS DE ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL ALTERNATIVOS PARA LA CAÍDA DEL PIE

Bioness L300 Control de pies Caro
Asistencia de control de rodilla Requiere capacidad cognitiva para ponerse y
Funciona mediante interruptor de presión del talón. ajustar la configuración.
WalkAide Control de pies Requiere capacidad cognitiva para ponerse y
Funciona mediante inclinación tibial ajustar la configuración.
Consulte el Capítulo 34 para obtener sugerencias adicionales.

El cliente se sienta sobre la pelota y la mueve en pequeños rangos hasta los Reeducación54 para un análisis paso a paso). El plástico suave y
límites del equilibrio percibido. Esta es una actividad que aumenta el control del calentado para entablillar captura esta posición corregida a medida que
tronco y las piernas, pero no conduce directamente a mejoras al estar de pie o se enfría. El terapeuta decide la longitud del soporte palmar después de
caminar. Las pelotas de gimnasia brindan soporte simétrico a la caja torácica evaluar el grado y la distribución del retorno muscular y los patrones de
cuando se usan en la posición de manos y rodillas y se usan para estirar tejidos tensión muscular. El pulgar está apoyado en su base en posición neutra,
tensos específicos. no de abducción. A medida que regresa el agarre inicial, el orificio para
Las rutinas de levantar la pelota con los brazos o las piernas fortalecen los el pulgar se ensancha para permitir la función.
movimientos de las extremidades en el espacio.
Cuando se consideraba que la espasticidad era el principal impedimento en Se han diseñado una variedad de férulas funcionales neutras. El diseño de
la hemiplejía, los terapeutas solían colocar a los clientes boca abajo sobre las férula neutral para la muñeca y el orificio para el pulgar hace que sea difícil
pelotas para "inhibir" el tono. Esta es una técnica inapropiada, considerando los mantener la férula en la mano de pacientes con debilidad severa. A veces les
avances en la comprensión del control y la recuperación del movimiento. resulta más fácil mantener las férulas cubital o radial o las férulas de oponente
ancho.
Férulas para las manos A medida que surge el control de la extensión de la muñeca contra la
La práctica de entablillar la mano hemipléjica es controvertida. Históricamente, gravedad, el terapeuta puede fabricar una férula de oponente ancha para
la mano de los pacientes con hemiplejía se entablillaba en posición de “reposo”. mantener los arcos palmares mientras el cliente comienza a practicar los
Después de la introducción de enfoques neurofisiológicos, el diseño de la movimientos de los dedos. La férula ancha del oponente sostiene la base de la
ferulización pasó a ser “inhibitorio” .174176 Ahora, entendiendo que la mano y ayuda a mantener la alineación del carpo.
espasticidad no es el problema principal, la ferulización de la muñeca y la mano Los pacientes pueden cambiar entre las dos férulas según sea necesario.
ha experimentado otro cambio. Una férula diseñada en 1982 por Levit177 como Los clientes con dolor intenso en la mano prefieren una férula neutra para la
férula funcional neutra promueve el reentrenamiento funcional y el uso de la muñeca con un área de descanso para el pulgar. Esta férula se fabrica
mano al tiempo que minimiza las deficiencias secundarias. Esta férula, diseñada inicialmente con poca o ninguna corrección, pero con un soporte suave para la
para mantener la muñeca y la mano en una posición ortopédica neutra, muñeca y los arcos palmar. A medida que el dolor disminuye, esta férula se
disminuye la hipertonicidad clínica que se produce por una mala alineación o un modifica para convertirse en la férula funcional neutra original.
retorno muscular desequilibrado. La férula promueve el soporte de la muñeca y
la mano para evitar los deterioros secundarios de la tensión muscular, el Aunque el alejamiento de las férulas “inhibitorias” y de las férulas nocturnas
desplazamiento de los músculos y el estiramiento excesivo de los músculos a las funcionales diurnas rompe muchas de las “reglas” del pasado, es más
débiles de la muñeca y los dedos. Se ha informado que este tipo de entablillado compatible con conceptos de investigación y expertos clínicos.
disminuye el edema y el dolor de la mano.178
Los recursos recomendados para soluciones prácticas para el
funcionamiento con una sola mano y dispositivos que ayudan a la independencia
Los terapeutas fabrican las férulas a medida con el objetivo de sostener la se enumeran en el Apéndice 23B al final de este capítulo.
muñeca en posición neutra, evitar la desviación radial o cubital con lados largos
y altos y mantener los arcos palmares. Los dedos no se incorporan a la férula ASPECTOS PSICOSOCIALES Y
sino que se dejan libres, para permitir la reeducación y práctica del movimiento. AJUSTES
Lo repentino de un derrame cerebral y el cambio dramático en el desempeño y
El aumento del tono en los flexores de los dedos, anteriormente denominado la retroalimentación motora, sensorial, visual y perceptiva pueden dejar a la
"espasticidad", se debe en parte al retorno incompleto o a la debilidad de la persona con hemiplejia confundida, desorientada, enojada, estresada, frustrada
actividad de los músculos de los dedos en una muñeca mal alineada. Una y temerosa.
posición de flexión de la muñeca produce una caída de la fila proximal de los Los problemas psicosociales pueden ser más perjudiciales que cualquier
carpianos y un aplanamiento de los arcos palmares. Si la muñeca se apoya en discapacidad funcional para los supervivientes de un accidente cerebrovascular
posición neutra y se preservan los arcos, la actividad muscular que regresa se a largo plazo.179 La disminución del interés en la actividad social dentro y fuera
reeduca en patrones funcionales. El soporte de los dedos en una férula debe del hogar y la disminución del interés en los pasatiempos como resultado de la
utilizarse sólo cuando existe una deformidad grave que requiere alargar en serie, discapacidad psicosocial obstaculizan el regreso de la persona hemipléjica a
de forma sistemática y lentamente los tejidos tensos. una vida normal. vida social normal.180 Los sentimientos de rechazo y
vergüenza pueden interferir con la interacción de la persona hemipléjica con
Este tipo funcional de férula se usa principalmente durante el día, cuando la personas fuera del entorno familiar. Las personas con hemiplejia de larga
postura del brazo es mayor y cuando el soporte de las articulaciones críticas duración a menudo sufren depresión clínica con síntomas de pérdida de sueño
permite comenzar a usar la mano. La postura de las manos es un problema y apetito, sentimiento de culpa y una perspectiva desesperada. Los ajustes
menor cuando el paciente se acuesta debido a la disminución de las demandas psicosociales habituales a la discapacidad se ven agravados en personas con
sobre el tronco y las piernas. Se indica a los clientes que no usen la férula por hemiplejia resultante de un accidente cerebrovascular por los problemas
la noche. asociados con el envejecimiento.
Consideraciones de diseño Los familiares y cónyuges pueden tener dificultades para evaluar las
Si el alcance articular es limitado, el terapeuta confecciona la férula para soportar capacidades de la persona hemipléjica y pueden ser sobreprotectores. La
el alcance disponible. La férula se puede revisar a medida que aumenta el sobreprotección entre los cónyuges puede ser una señal de afecto y apoyo o
rango. La alineación se corrige en tres pasos: (1) manteniendo la muñeca en una señal de culpa.181 Los matrimonios duraderos no tienden a disolverse
flexión, la desviación lateral se corrige alineando el tercer metacarpiano con la cuando uno de los miembros sufre un derrame cerebral. Sin embargo, los
mitad del radio; (2) se corrige la posición del carpo (generalmente levantándolo problemas matrimoniales anteriores y los rasgos de personalidad pueden
suavemente desde una posición baja debajo del radio); y (3) la mano se mueve volverse exagerados como resultado de la presencia de demandas y tensiones
a la posición neutral de la muñeca (consulte Movimiento funcional crecientes y cambiantes que ocurren cuando la persona regresa a casa.
Una comparación de la situación ocupacional de los supervivientes Los trastornos emocionales de la hemiplejía pueden causar incomodidad, pero
de un accidente cerebrovascular a largo plazo en los Estados Unidos y estos trastornos pueden superarse mediante la educación del cónyuge sobre
en Suecia revela que el 40% de los suecos regresaron a algún tipo de posiciones alternativas y formas de proporcionar experiencias sensoriales
empleo (incluido el trabajo a tiempo parcial), pero ninguno del grupo apropiadas. Los factores normales del envejecimiento también interfieren con el
estadounidense volvió a trabajar. 182 La escasez de trabajo a tiempo desempeño sexual de las personas con hemiplejía. La actividad sexual de una
parcial y un período de tratamiento más corto dictado por terceros persona antes del ictus es un buen indicador de la actividad sexual posterior al
pagadores en los Estados Unidos pueden explicar esta discrepancia. ictus. La cercanía entre las parejas lograda a través de una relación sexual
La edad es un predictor general del retorno al empleo y las personas más satisfactoria puede contribuir a la calidad de vida después de un accidente
jóvenes son más atractivas para los empleadores. Las barreras para que la cerebrovascular (ver Capítulo 6).
persona con hemiplejía regrese al trabajo incluyen déficits del habla, perceptivos
y cognitivos, junto con la necesidad de apoyo psicosocial. Las barreras
arquitectónicas también pueden crear problemas graves para los clientes RESUMEN
hemipléjicos con respecto tanto al trabajo como a las actividades recreativas. Los Este capítulo revisa la neuropatología del accidente cerebrovascular, la evaluación
clubes de accidentes cerebrovasculares, generalmente organizados a través de de las deficiencias que interfieren con los patrones de movimiento funcional y la
hospitales, la Asociación Nacional de Accidentes Cerebrovasculares o la planificación de la intervención. Se describen tanto la evaluación de resultados
Asociación Estadounidense del Corazón, brindan apoyo educativo, social y como la evaluación de los componentes del movimiento. El capítulo destaca
recreativo a la persona hemipléjica y a su cónyuge. deficiencias significativas y proporciona observaciones clínicas sobre áreas
críticas de intervención. Un proceso detallado de resolución de problemas clínicos
El impacto de la discapacidad psicosocial y la necesidad de su tratamiento a ayuda al terapeuta a organizar y priorizar las deficiencias para planificar programas
largo plazo es grande. Es necesario establecer y continuar durante años de intervención que reentrenen los componentes del movimiento y entrenen
programas que permitan a los clientes y sus familias afrontar los numerosos patrones compensatorios deseables para ayudar al cliente a obtener el más alto
problemas que resultan del derrame cerebral. Consulte el Apéndice 23C para nivel de desempeño funcional e independencia en la vida diaria. Un ejemplo de la
obtener recursos. síntesis de los conceptos e ideas de este capítulo se puede encontrar en el estudio
de caso 231.
Sexualidad
La mayoría de las personas con hemiplejía experimentan una disminución de la
Referencias
sexualidad a través de una disminución en la frecuencia de las relaciones sexuales
sin un cambio en el nivel de deseo sexual previo al accidente cerebrovascular.183 Para mejorar este texto y agregar valor para el lector, todas las
Al regresar a casa, la persona con hemiplejía se enfrenta a la incertidumbre sobre referencias se incluyen en el sitio complementario Evolve que acompaña
sus habilidades sexuales y al riesgo de fracasar. La disfunción sexual que resulta a este libro de texto. Este servicio en línea, cuando esté disponible,
de un derrame cerebral depende de la cantidad de daño cerebral e incluye una proporcionará al lector un enlace a un resumen de Medline del artículo
menor capacidad para lograr la erección y la eyaculación en los hombres y una citado. Hay 184 referencias citadas y otras referencias generales para
menor lubricación en las mujeres.184 Los factores sensoriales, motores, visuales este capítulo, y la mayoría de esos artículos son citas basadas en
y evidencia.
ESTUDIO DE CASO 231
Un cliente con hemiplejía izquierda fue atendido 4 días después del accidente Tensión muscular: pectorales, dorsal ancho, flexores de la muñeca,
cerebrovascular al ingresar en un centro de rehabilitación. La clasificación de los movimientos dorsiflexores del tobillo.
El trastorno mental fue una categoría de movimiento compuesta con déficits Pérdida de alineación de la parte inferior del tronco y la pelvis al sentarse: columna
de movimiento severos. flexionada lateralmente, convexidad a la izquierda, pelvis izquierda inclinada hacia abajo
LIMITACIÓN FUNCIONAL 1: EL CLIENTE NO PUEDE Pérdida de 10 grados del rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo izquierdo.
PARA REALIZAR EL AUTOCUIDADO MAÑANA AL LADO DE LA CAMA LIMITACIÓN FUNCIONAL 2: EL CLIENTE NO PUEDE
O SENTARSE EN SILLA DE RUEDAS FRENTE A UN FREGADERO TRANSFERENCIA DE CAMA A SILLA INDEPENDIENTEMENTE
¿Por qué? ¿Por qué?
El cliente no puede realizar movimientos anteriores, posteriores o laterales del tronco El cliente no puede controlar la parte superior del cuerpo mientras intenta activar la actividad
estando sentado sin perder el equilibrio y caer hacia la izquierda. bilateral de las piernas al iniciar transferencias a cualquier lado. El brazo izquierdo
El cliente no puede sentir el brazo izquierdo y éste cuelga a un lado. cuelga al lado con una subluxación del hombro inferior. No puedo levantar la pierna
Evaluación izquierda contra la gravedad al estar sentado. No puede presionar la pierna izquierda hacia la
Deficiencias primarias superficie. Tiende a utilizar el lado derecho exclusivamente durante la transferencia con
Debilidad en brazo y pierna izquierda. pérdida de equilibrio. El cliente utiliza el brazo derecho para apoyarse en el borde de la
Control motor deteriorado: incapacidad para coordinar troncoextremidades cama.
movimientos Deficiencias primarias
Disminución del sentido del tacto en el brazo, tronco y pierna izquierdos. Debilidad en la parte superior del tronco.
Pérdida de control postural. Debilidad en la pierna izquierda y en los patrones troncopierna.
Deficiencias secundarias Incapacidad para coordinar los patrones troncoextremidades al soportar peso.
Pérdida de alineación del tronco al sentarse. Incapacidad para secuenciar patrones de movimiento en la pierna izquierda con peso.
Subluxación del hombro izquierdo cojinete
Continuado
ESTUDIO DE CASO 231—cont.

Deficiencias secundarias B. Traslado de la silla a la cama y viceversa con protección de contacto
Pérdida de alineación de la parte superior del cuerpo. C. Ponerse de pie con la ayuda de una persona.
Pérdida del rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo izquierdo. II. Metas a largo plazo
LIMITACIÓN FUNCIONAL 3: EL CLIENTE NO PUEDE LEVANTARSE DE LA SILLA A. Siéntate de forma segura mientras realizas tareas con el brazo y la pierna
INDEPENDIENTEMENTE derechos alrededor de la línea media; es decir, realizar movimientos del
¿Por qué? tronco iniciados por la parte superior e inferior del cuerpo al sentarse
El cliente no puede controlar la parte superior del cuerpo sobre la parte inferior del tronco de forma independiente
durante las transferencias iniciadas con la parte inferior del cuerpo ni sentarse o pararse. El B. Aumentar el control de la parte superior del cuerpo para prepararse para patrones
cliente no puede utilizar la pierna izquierda para apoyarse y moverse durante la transición de movimiento independientes y seguros iniciados por la parte inferior del
de sentarse a ponerse de pie. El cliente no puede mantener el peso (presionar la pierna contra cuerpo (alcanzar el brazo extendido, sentarse o pararse y equilibrio de pie)
el suelo) sobre el pie izquierdo cuando está de pie. C. Aumentar la fuerza de las piernas y establecer la coordinación del tronco y las piernas.
Deficiencias primarias Patrones definidos en la carga de peso (para permitir transferencias, levantarse y
Incapacidad para controlar la parte superior del cuerpo sobre la parte inferior, lo que resulta en una ponerse de pie con mínima asistencia a la parte superior del cuerpo).
incapacidad para iniciar movimientos de la parte inferior del tronco y las piernas.
Debilidad en la pierna izquierda D. Establecer un programa en casa o junto a la cama que el cliente pueda realizar
Incapacidad para coordinar los patrones troncopiernas al soportar peso. de forma independiente
Deficiencias secundarias III. Metas a corto plazo
Pérdida del rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo izquierdo. A. Realizar patrones básicos de movimiento del tronco al sentarse con
Opresión en el gastrocnemio izquierdo protección de contactos
DETERIOROS SIGNIFICATIVOS PARA LAS FUNCIONES EVALUADAS B. Aumentar el control en la parte superior del cuerpo y la cintura escapular para
disminuir la subluxación del hombro
1. Pérdida de control de la parte superior del cuerpo durante los movimientos iniciados C. Proteger la articulación del hombro del estiramiento capsular excesivo
en la parte inferior del cuerpo, especialmente en el plano anteroposterior. D. Fortalecer el brazo izquierdo, poder levantar el brazo débil hacia
2. La subluxación del hombro contribuye a la pérdida de la parte superior del cuerpo. hundirse con el brazo no afectado, mantener el equilibrio sentado durante las
control actividades de AVD matutinas
3. Pérdida de control y debilidad del brazo y pierna izquierdos. E. Aumentar el rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo al estar de pie.
4. Pérdida del rango de dorsiflexión de la articulación del tobillo. F. Aumentar la fuerza en las piernas y en los patrones vinculados al tronco y las piernas
Objetivos del tratamiento durante las transferencias iniciadas con la parte inferior del cuerpo, al estar
I. Metas funcionales sentado y de pie y al estar de pie con apoyo para permitir la práctica
A. Realizar actividades de cuidado personal por la mañana en silla de ruedas en el baño. asistida por las extremidades inferiores.
habitación independiente
APÉNDICE 23A ■ Fabricantes de productos APÉNDICE 23B ■ Recursos para
Adaptaciones con una sola mano

Compañía de soporte Wheaton
391 S. Schmale carretera Una mano en un mundo de dos manos
Carol Stream, IL 60188 Tommye K. Mayer

Prensa del Príncipe Gallison
Ortomérica
Apartado postal 23
505 calle 31
Boston, MA 02113
Newport Beach, CA 92663
Recursos adaptables: una guía de productos y servicios
Aparatos ortopédicos de Friddle
Asociación Nacional de Accidentes Cerebrovasculares
12306 Carretera BHP
8480 E. Orchard Road
Camino de Honea, Carolina del Sur 29654
Englewood, CO 80111
AliMed
Apartado postal 9135
Dedham, MA 32703
Ortopedia DePuy
700 unidad ortopédica
Varsovia, IN 465810988
Patterson Médico/Sammons Preston
1000 Remington Boulevard, Suite 210

Bolingbrook, IL 60440
Bioness, Inc.
25103 Circuito del Cañón de Rye

Valencia, CA 91355
Sistema WalkAide
www.walkaide.com

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CAPÍTULO 23 Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía

SUSAN D. RYERSON, PT, DSc

TÉRMINOS CLAVE OBJETIVOS

control del maletero

Movimientos vinculados con el tronco y las piernas.

DESCRIPCIÓN GENERAL Ocurre con accidentes cerebrovasculares que involucran el hemisferio

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 713

Hallazgos clínicos ■ Dolor de cabeza intenso y repentino sin causa conocida

CUADRO 23­1 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LAS LESIONES VASCULARES

BUQUE AFECTADO SÍNTOMAS CLÍNICOS ESTRUCTURAS IMPLICADAS

Pérdida sensorial cortical

Síndrome de Horner en el lado opuesto, disminución del Fibras simpáticas descendentes

posición de la extremidad inferior mayor que la de la

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 715

CUADRO 23­1 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LAS LESIONES VASCULARES—cont.

BUQUE AFECTADO SÍNTOMAS CLÍNICOS ESTRUCTURAS IMPLICADAS

Pérdida sensorial de carácter táctil y propioceptivo. lemnisco medial

Hemiparesia de brazo y pierna. Tracto piramidal

Debilidad de las cuerdas vocales, disminución de las náuseas. Nervios craneales IX y X

CUADRO 23­2 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD NEUROVASCULAR.

TIPO DE ENFERMEDAD CUADRO CLINICO DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO

TROMBOSIS Extremadamente variable La presión del líquido cefalorraquídeo es normal.

Precedido o acompañado de un ictus

Se experimentan unos pocos ataques o cientos.

profundo y parálisis total. cefalorraquídeo sanguinolento.

A menudo es una manifestación de enfermedad cardíaca, incluida la auricular.

CUADRO 23­2 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD NEUROVASCULAR.

TIPO DE ENFERMEDAD CUADRO CLINICO DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO

Hemiplejía, paresia, hemianopsia homónima o afasia.

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 717

continuar durante meses o años.38,39 Medir la recuperación es difícil porque

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 719

Aunque el enfoque principal de este capítulo es la evaluación y el DETERIOROS SECUNDARIOS

habilidades funcionales. Puede haber deficiencias en el procesamiento Edema

sensorial (visión, sensación somestésica y sistemas vestibulares) y DETERIOROS DEL COMPUESTO

Los déficits de movimiento son el resultado de una debilidad o parálisis

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 721

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 723

La parte histórica de la evaluación neurológica conduce a una evaluación ■ Coordinación mano­ojo

La capacidad del cliente para describir la enfermedad proporciona ■ Relaciones espaciales

información sobre la memoria, la orientación en el tiempo y el lugar, la ■ Posición en el espacio

capacidad de expresar ideas y el juicio. Si el examinador sospecha un ■ Constancia de forma

aparentemente inconscientes de los déficits presentes. ■ Alteraciones en la imagen y el esquema corporal

Estos diferentes patrones de respuesta surgen de la participación ■ Deterioro de la capacidad de autocorregirse

hemisférica y de la especialización hemisférica previa. ■ Dificultad para retener información

excesivo, inapropiado o incontrolable suele ser resultado de un daño ■ Afecta la labilidad

por accidente cerebrovascular incluyen risa inapropiada. ■ Aparición de letargo

o ira. ■ Fluctuación en el desempeño

Las áreas estándar de prueba de reflejos incluyen los músculos

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 725

y uso de flexores del codo para levantar el brazo. Juicio clínico o

La evaluación del tono de las extremidades, a veces denominada

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 727

Formularios de evaluación de motores RECUADRO 23­3 ■ PREGUNTAS PARA SUBJETIVOS

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 729

Una vez que el terapeuta revisa el objetivo funcional deseado e identifica

Metas a corto plazo

CAPÍTULO 23 ■ Disfunción del movimiento asociada con hemiplejía 731

CUADRO 231 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LAS LESIONES VASCULARES

CUADRO 231 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LAS LESIONES VASCULARES—cont.

CUADRO 232 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD NEUROVASCULAR.

CUADRO 232 ■ SÍNTOMAS CLÍNICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD NEUROVASCULAR.

La parte histórica de la evaluación neurológica conduce a una evaluación ■ Coordinación manoojo

Formularios de evaluación de motores RECUADRO 233 ■ PREGUNTAS PARA SUBJETIVOS

RECUADRO 237 ■ RESUMEN DE SIGNIFICATIVOS

TABLA 236 ■ ESLINGAS DISPONIBLES Y SUS CARACTERÍSTICAS

ESTUDIO DE CASO 231

Pérdida de control postural. Debilidad en la pierna izquierda y en los patrones troncopierna.

ESTUDIO DE CASO 231—cont.

APÉNDICE 23A ■ Fabricantes de productos APÉNDICE 23B ■ Recursos para