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    M26. Introducción A La Ginecología (26.10.20)

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    M26. Introducción a la ginecología (26.10.20)

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    M26. Introducción A La Ginecología (26.10.20)

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    Grupo 21 Ginecología y Obstetricia

    Dr. Andia 26-10-20

    TEMA 26. INTRODUCCIÓN A LA


    GINECOLOGÍA
    1. Introducción
    Con este tema damos por finalizada la parte de la asignatura dedicada a la Obstetricia y comenzamos el
    estudio de la Ginecología, centrada en atender los posibles trastornos médicos-quirúrgicos en el aparato
    reproductor femenino. A continuación, nos centraremos en explicar cómo debe enfocarse una consulta
    ginecológica, desde la indispensable anamnesis hasta los diferentes tipos de exploraciones. Seguiremos el
    siguiente esquema:

    • Anamnesis
    • Exploración clínica general y exploración abdominal
    • Exploración ginecológica
    • Exploraciones complementarias

    Todos estos aspectos deben incluirse en la historia clínica de cada paciente. En la actualidad, cada mujer
    tiene una HC ginecológica concreta, enfocada a la especialidad. Requiere tener unos firmes conocimientos
    sobre la Ginecología para poder dirigirla correctamente.

    2. Anamnesis
    FILICIACIÓN

    - Edad
    - Profesión
    - Domicilio

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    - Enfermedades familiares transmisibles por herencia


    - Antecedentes oncológicos
    o Mama, 5-10% hereditarios (mutación genes BRCA I y II)
    o Ovario (mutación gen BRCA I)
    o Endometrio Síndrome de Lynch
    o Colon
    - Osteoporosis, por déficit estrogénico. Mayor probabilidad de fracturas (también pueden tener
    relación familiar)

    ANTECEDENTES PERSONALES

    - Enfermedades sistémicas
    - Intervenciones quirúrgicas previas
    - Alergias conocidas
    - Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas
    - Medicación habitual
    - Antecedentes ginecológicos

    1
    HISTORIA OBSTÉTRICA Y REPRODUCTIVA

    - Infertilidad
    - Gestación
    - Partos (y qué tipo)
    o eutócico
    Interesa saber el número: G-P-A (ej: 2G-2P-0A quiere decir: 2 embarazos, 2 partos)
    o instrumental
    o cesárea
    - Abortos

    DATOS MENSTRUALES. ANTICONCEPCIÓN

    - Edad menarquia, para estudiar aspectos endocrinológicos


    - Tipo menstrual (TM): relación entre los días de menstruación y el intervalo entre menstruaciones
    (un TM 5/28 significa que la duración de la menstruación es de 5 días y la duración del ciclo de 28
    días)
    - FUR. Cuando preguntamos por la fecha de la última regla, lo que nos interesa y debemos anotar es
    el 1º día de sangrado, es decir, el 1º día de la menstruación
    - Sintomatología asociada (dolor, cortejo premenstrual, etc.)
    - Relaciones sexuales y método anticonceptivo

    MOTIVO DE CONSULTA

    Las causas más frecuentes de la consulta ginecológica son:

    - Cribado de lesiones premalignas (cáncer de cérvix)


    - Sintomatología vulvar: leucorrea (muy frecuente), prurito, vaginismo…
    - Dolor pélvico que puede ser agudo, crónico, relacionado con la menstruación…
    - HUA o hemorragia uterina anormal. Para identificarla, debemos conocer cuáles son los parámetros
    normales de un sangrado menstrual, considerando un ciclo normal aquel con un intervalo entre 24-38
    días, sangrado entre 4´5 y 8 días y cantidad de sangrado entre 5-80 ml/ciclo (difícil de cuantificar).

    DEFINICIONES CLÁSICAS

    - Metrorragia = HUA. Hemorragia uterina anormal. Se estudiará en:


    • Premenopáusicas:
    ▪ Alteración del sangrado menstrual → Menorragia
    o longitud
    o frecuencia
    o duración
    ▪ 2 episodios o más de sangrado intermenstrual
    • Postmenopáusicas: Cualquier sangrado (descartar patología orgnánica)

    2
    - Menorragia. Alteración del sangrado menstrual.
    • Según cantidad (normal 5-80ml)
    ▪ Hipermenorrea: >80ml
    ▪ Hipomenorrea: <5ml
    • Según duración (normal 4,5-8 días)
    ▪ Polimenorrea: >8 días
    ▪ Oligomenorrea: <4,5 días
    • Según frecuencia
    ▪ Proiomenorrea: < 21 días
    ▪ Opsomenorrea: > 35 días.

    3. Exploración clínica general y exploración abdominal


    EXPLORACIÓN GENERAL

    - Fenotipo. Importante, ya que su inspección nos permite intuir cuál puede ser el problema.
    o distribución de grasa
    o cicatrices
    o estrías
    o signos de androgenización (vello, hipertrofia de clítoris)

    EXPLORACIÓN ABDOMINAL

    - Inspección
    o aumento del volumen
    - Palpación abdominal
    o dolor
    o reacción peritoneal
    o masas
    o ascitis
    o adenopatías inguinales
    - Percusión
    - Auscultación

    4. Exploración ginecológica
    Debe realizarse en una mesa de exploración adecuada, donde la paciente esté cómoda, con perneras o
    musleras con altura regulable, así como con una iluminación potente y centrada (se recomienda luz fría y
    potente: tipo LED).

    INSPECCIÓN VULVAR Y PALPACIÓN

    - Anatomía de genitales externos


    - Distribución vello púbico
    - Descartar patología vulvar
    o prolapsos
    o fístulas vesicales o rectales

    Cáncer de vulva Prolapso vaginal


    3
    INSPECCIÓN CERVICOVAGINAL

    Colocación del espéculo de forma cuidadosa, explicando cada paso a la paciente para minimizar las
    molestias que pueda causar.

    - Se introduce cerrado, en sentido descendente (dirección de la


    vagina), y se va abriendo progresivamente hasta ver el fondo vaginal
    y cérvix.
    - Hay varios tipos: Desechable (genera más residuos) o inventariable
    (hay que esterilizarlo tras su uso) y de distintos tamaños (virginal, de
    24mm -los normales- o de 30 mm para multíparas o pacientes con
    vagina larga).
    - Valorar el uso de valvas o instrumentos metálicos que permitan la
    exploración de ciertas patologías.
    - Objetivo: Exploración de la vagina (caras laterales, fondo de saco) y
    cérvix.

    TACTO VAGINAL

    Se realiza con la paciente relajada y lo más cómoda posible, y se utiliza


    lubricante para minimizar la fricción. Es una exploración bimanual, con
    una mano en la vagina y la otra en la parte baja del abdomen. De esta
    manera, se consigue delimitar el aparato genital interno (útero,
    trompas y ovarios).

    Nos permite valorar:

    - Fondos de saco
    - Vagina y cérvix
    o forma
    o tamaño
    o consistencia
    o movilidad

    TACTO RECTAL

    Se realiza únicamente en situaciones especiales:

    - Agenesias
    - Atrofias vaginales
    - Valoración del saco de Douglas (bolsa rectouterina)

    EXPLORACIÓN MAMARIA

    Poco útil como cribado del cáncer de mama (la prueba de screening
    estándar es la mamografía), pero práctica cuando se consulte por
    alguna alteración mamaria (ej.: Enfermedad de Paget).

    - Inspección
    - Palpación
    - Exploración axilar y supraclavicular
    4
    5. Exploraciones complementarias
    CITOLOGÍA CERVICOUTERINA (CCU)

    Técnica de cribado para el cáncer de cuello de útero. Puede ser:

    - Convencional. Se realiza una doble toma:


    o Con espátula de madera (para exocérvix) (a) Espátula de madera
    o Con citobrush (para endocérvix)
    (b) y (c) Citobrush
    - Medio líquido. Se realiza una única toma con citobrush.

    Una vez obtenido el material celular se realiza una extensión, y tras una serie de
    tinciones, se observa con el microscopio en busca de coilocitos (sugestivos de VPH,
    factor de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer de cérvix). Además,
    también se puede realizar una determinación del virus mediante la captura de
    híbridos RNA-DNA o mediante una PCR.

    COLPOSCOPIA

    Sistema de lentes que permiten visualizar el cuello uterino entre 10 y 40


    aumentos. Aplicamos tinciones para detectar zonas del cérvix con signos de
    lesión precancerosa.

    Indicación: alteraciones citológicas en pruebas de cribado de cáncer uterino.


    No es un método de cribado, sino que permite observar con mayor
    magnificación las zonas sospechosas y así elegir el mejor lugar para biopsiar.

    Pólipo cervical Mioma Condilomas Cáncer de cérvix

    CULTIVOS

    Una de las principales razones de consulta ginecológica son las infecciones vulvovaginales. Mediante el
    cultivo, podremos descartar o confirmar infecciones tanto de cérvix como de vagina. Entre las infecciones
    más frecuentes se encuentran las producidas por cándida o chlamydia. Esta última siempre debe ser

    5
    tratada, ya que si asciende puede producir consecuencias muy graves para la mujer desde el punto de vista
    reproductivo.

    BIOPSIA

    La obtención de material para su estudio histológico nos va a dar el diagnóstico definitivo.

    - Vulva. Se utiliza anestesia local y no hacen falta puntos.


    o Punch (a), que permite obtener un pequeño cilindro de material de 3-5mm

    - Endometrio. Más difícil y doloroso (no lleva anestesia).


    o Cánula de Cornier (b), hueca, flexible y de 3cm para acceder a la profundidad del útero de la
    manera menos molesta posible. Tiene pequeños orificios y un émbolo de vacío para extraer la
    muestra de tejido.
    o Cánula de Novak (c), que permite el raspado de la cavidad uterina para obtener una muestra y
    descartar, por ejemplo, un carcinoma de endometrio en casos de metrorragia
    postmenopáusica.

    - Cérvix. Se realiza sin anestesia, ya que el cérvix es prácticamente indoloro.


    o Pinzas de Schumacher (d). Se realiza tras la colposcopia. También se emplea una varilla con
    nitrato de plata para poder realizar hemostasia en caso de ser necesario.

    (a) (b) (c)

    (d)

    ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

    La gran cantidad de líquido amniótico permite una buena transmisión del ultrasonido, por lo que se trata
    de una técnica rutinaria en la especialidad. Nos permite ver el útero (pared y cavidad uterina), los ovarios
    y las trompas, para así descartar patología en casos de sangrado uterino anormal o masas anexiales.

    6
    Variantes de la ecografía:

    - Histerosonografia. Mediante la
    instilación de suero fisiológico en la cavidad
    uterina, se mejora la sensibilidad y especificidad
    para la visualización de miomas o pólipos.

    - Eco-Doppler. Valora la vascularización


    uterina y anexial y el índice de resistencia vascular
    (una resistencia baja orienta hacia malignidad). Por
    lo tanto, es de gran importancia para descartar
    patología oncológica.

    Ecografía transvaginal

    RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR y TAC

    - RMN - TAC
    o Malformaciones congénitas uterinas o Masas anexiales
    o Adenomiosis o Orientación hacia neoplasia benigna o
    o Tumores uterinos maligna antes de una cirugía
    o Estadiaje oncológico o Adenopatías pélvicas y
    retroperitoneales

    HISTEROSCOPIA

    Técnica endoscópica para la visualización de la cavidad uterina. Puede ser ambulatoria o quirúrgica:

    - Histeroscopia ambulatoria. Se realiza en consulta, sin anestesia.


    o Se introduce líquido para “inflar” la cavidad uterina y tener una mejor perspectiva
    o Ópticas de 2-3 mm y camisas (para introducir el líquido) de 4-5 mm
    o Permite realizar pequeños procedimientos como biopsias, resección de pólipos, bloqueos
    tubáricos, etc.
    o Gold estándar para el estudio de la cavidad uterina

    - Histeroscopia quirúrgica. En quirófano, con anestesia.


    o Se debe dilatar el cérvix
    o Permite la realización de procedimientos quirúrgicos, como
    resecciones de tumoraciones de la cavidad uterina, mediante
    resectoscopio
    o Cirugía de buena recuperación y evolución, sin ingreso

    Indicaciones: Sangrados menstruales abundantes, en los siguientes casos:

    - Ecografía no concluyente
    - Patrón endometrial alterado por tamoxifeno
    - Incapacidad de entrar en cavidad endometrial con la cánula de aspiración
    - Ausencia de material valorable en caso de sospecha clínica de cáncer de endometrio

    7
    - Falta de respuesta al tratamiento tras un estudio adecuado

    CIRUGÍA

    Sirven para el estudio del aparato genital interno en la cavidad abdominal.

    - Laparoscopia. Consiste en introducir una óptica dentro de la cavidad abdominal, la cual se distiende
    con CO2 para ver y trabajar mejor. Introducimos trócares por puertas accesorias para poder tener
    acceso y poder meter pinzas que permitan realizar todo tipo de intervenciones.
    - Robótica
    o Ventajas (con respecto a la laparoscopia convencional):
    • más cómodo
    • más preciso
    • mejor calidad
    • anatómica, ya que aporta imágenes 3D
    • las pinzas robóticas permiten gestos imposibles con una mano
    • ideal para trabajar en pequeños espacios, ya que permite ampliar la imagen
    • elimina temblor del cirujano
    • menos agresiva para el paciente

    o Desventajas:
    • campo quirúrgico único
    • pérdida sensación táctil del cirujano
    • precio muy elevado (1 millón de euros)

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