Manejo Ictus 8

8.
Manejo del ictus tras el alta

hospitalaria
Preguntas para responder:
• ¿Cómo debe programarse el seguimiento de los pacientes que han sufrido un ictus, tras el alta hospitalaria?
• ¿Qué medidas generales referentes a la rehabilitación se deben tener en cuenta tras un ictus?
• ¿Cuáles son las secuelas y complicaciones más frecuentes en aquellos pacientes que han sufrido un ictus?
• ¿Qué déficits y alteraciones físicas deben valorarse?
• ¿Es eficaz el tratamiento de la espasticidad mediante fármacos orales? ¿Qué fármacos pueden emplearse?
• ¿Cómo debe ser el manejo del hombro doloroso?
• ¿Qué fármacos son eficaces en el tratamiento del dolor central post-ictus?
• ¿Cómo debe manejarse la disfagia en pacientes que han sufrido un ictus? ¿Cómo debe ser la dieta de un
paciente con disfagia alimentado por vía oral? ¿Qué tipo de sonda (nasogástrica o mediante gastrostomía) es
más apropiada para pacientes disfágicos que requieren nutrición enteral?
• ¿Qué estrategias y medidas deben adoptarse para prevenir las caídas y consecuencias de éstas en los
pacientes que han sufrido un ictus?
• ¿Debe realizarse un cribado de alteraciones del humor en pacientes que han sufrido un ictus? ¿son eficaces
la psicoterapia y/o los antidepresivos en la prevención y tratamiento de la depresión, ansiedad y labilidad
emocional?
• ¿Debe realizarse un cribado de deterioro cognitivo en pacientes que han sufrido un ictus? ¿Es eficaz la
rehabilitación cognitiva como terapia en pacientes que han sufrido un ictus y presentan deterioro cognitivo?
• ¿Debe realizarse una valoración de la independencia para las Actividades de la Vida Diaria en aquellos
pacientes que han sufrido un ictus? ¿Es eficaz la terapia ocupacional en la mejoría de la independencia para
las actividades de la vida diaria en pacientes que han sufrido un ictus?
• ¿Qué consejos sobre sexualidad, conducción y vuelta al trabajo se debe proporcionar a aquellos pacientes que
han sufrido un ictus?
• ¿Cuáles son los diagnósticos enfermeros relacionados con el ictus? ¿Qué intervenciones enfermeras requieren
y cómo se miden los resultados?
8.1. Monitorización del paciente tras el alta

Aunque las personas que han sufrido un ictus han sido examinadas Opinión de
expertos 4
por especialistas, a nivel de AP se pueden valorar de nuevo de manera
oportunista y así detectar problemas que no habían sido reconocidos
previamente o que pueden requerir cambios en su manejo. En este
sentido, uno de los objetivos específicos recogidos en la Estrategia del
Ictus del Sistema Nacional de Salud es que los equipos de AP realicen una
valoración integral de los pacientes dados de alta y de sus cuidadores2.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria 83
El médico de AP debe conocer los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusva-
lía, para facilitar el acceso al paciente, a través del equipo multidisciplinar de Rehabilita-
ción, a la cobertura social adecuada y garantizar el mejor estado de salud. Serán los equi-
pos de valoración de discapacidades de cada Comunidad Autónoma los que determinen el
grado de minusvalía que presenta el individuo.
No se ha definido un esquema de seguimiento específico en AP para pacientes que
han sufrido un ictus y la frecuencia de las visitas deberá programarse de acuerdo a las ne-
cesidades clínicas individuales.
Se deben establecer las medidas de prevención secundaria apropiadas en todos los
pacientes que han sufrido un ictus; para ello recomendamos consultar la Guía de Preven-
ción Primaria y Secundaria del Ictus41.
Recomendaciones
Al alta hospitalaria se deberá asegurar la continuidad asistencial por los equipos de AP, programándose las
 visitas requeridas en función de la situación clínica del paciente, y en coordinación con el resto de especialistas
implicados, para asegurar las ganancias obtenidas
Se debe valorar la limitación funcional post-ictus tras el alta hospitalaria y tras finalizar la rehabilitación, para así
 determinar el estado funcional conseguido. Para ello pueden utilizarse escalas como el índice de Barthel, Escala
de Rankin o la subescala motora del FIM (anexo 7)
 Se recomienda una evaluación neurológica antes de los tres meses tras el alta hospitalaria por un especialista
Se recomienda consultar la Guía de Prevención Primaria y Secundaria del Ictus para pautar las medidas de

prevención secundaria apropiadas en cada caso
8.2. Medidas generales en rehabilitación tras un ictus

La rehabilitación es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos, dirigido
a permitir que personas discapacitadas consigan un nivel funcional mental, físico y social
óptimo, y a proporcionarles las herramientas para cambiar su propia vida.
La rehabilitación del paciente con ictus tiene como objetivo fundamental tratar la
discapacidad para conseguir la máxima capacidad funcional posible en cada caso y facilitar
la independencia y la reintegración en el entorno familiar, social y laboral. Este objetivo se
consigue mediante la coordinación de un equipo multidisciplinar por el Médico Especia-
lista en Rehabilitación y Medicina Física.
Este proceso debería iniciarse lo antes posible durante el ingreso RS 1+
hospitalario, una vez que el paciente se encuentre estable. La literatura
evidencia que un inicio precoz de la rehabilitación se asocia con mejores
resultados183.
Los pacientes que inician la rehabilitación dentro de la primera semana Estudio de
tras el ingreso presentan mejores resultados a largo plazo que aquellos que cohortes 2++
inician la rehabilitación con posterioridad (OR=2,12; IC95%:1,35 a 3,34)184.
84 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

El equipo de rehabilitación debe ser multidisciplinar e incluir GPC (RS) 1+
médicos, enfermeras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales
y trabajadores sociales99,185. Los pacientes y familiares o cuidadores deben
involucrarse activamente en este equipo, si es posible, desde el inicio y
durante toda la rehabilitación99,185,186.
Una vez que los pacientes son dados de alta pueden seguir GPC
(metaanálisis)
beneficiándose del tratamiento rehabilitador si lo precisan. Los servicios
1++
de rehabilitación que ofrecen terapias (fisioterapia, terapia ocupacional y
otras intervenciones multidisciplinares) son eficaces a la hora de reducir
la probabilidad de un mal pronóstico (OR=0,72; IC95%:0,57 a 0,92) y
mejorar la independencia para las Actividades de la Vida Diaria (AVD)
(p=0,02) en pacientes ambulatorios que han sufrido un ictus, o han sido
dados de alta tras un ictus, hace menos de un año185,187.
También hay que tener en cuenta que no todos los pacientes son GPC (opinión de
expertos) 4
candidatos a realizar un programa de rehabilitación. Los pacientes que no
presentan secuelas no precisan rehabilitación, y aquellos que han padecido
un ictus grave con gran deterioro funcional o muy dependientes para las
AVD, con un desfavorable pronóstico de recuperación, no son candidatos
a la rehabilitación. En estos casos, los familiares y cuidadores deben ser
educados e instruidos en su cuidado186.
A nivel ambulatorio el paciente puede continuar o comenzar la rehabilitación en al-

guno de los siguientes ámbitos37:
Centro de larga estancia: recurso para individuos con condiciones similares a las de
convalecencia/media estancia, con apoyo sociofamiliar insuficiente para prever el regreso
al domicilio a medio plazo.
Hospital de día de rehabilitación: en el caso de individuos médicamente estables con
apoyo sociofamiliar suficiente para evitar la institucionalización a tiempo completo pero
insuficiente para ser atendidos durante el día en el domicilio.
Rehabilitación ambulatoria: para los individuos médicamente estables, sin déficits
cognitivos importantes, con discapacidades leves/moderadas en una o dos áreas funcio-
nales, con adecuado apoyo sociofamiliar y posibilidad de desplazamiento al servicio de
rehabilitación.
Atención de rehabilitación domiciliaria: indicada en individuos con discapacidad mo-
derada/grave y apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar en casa, con dificultades de
desplazamiento al servicio de rehabilitación de asistencia primaria.
No obstante, se debe tener en cuenta que el ámbito en el que se presta la rehabili-
tación puede ir cambiando a lo largo del proceso de rehabilitación, dependiendo de las
necesidades concretas de cada paciente, sin perder la coordinación ni la continuidad.
La mayor parte de la recuperación que los pacientes experimentarán ocurre en los tres
primeros meses tras el ictus. La recuperación prosigue, de manera más lenta, hasta al menos
los seis meses, y un 5% de los pacientes continúa recuperándose hasta el año. No todos los
pacientes se recuperan totalmente. Se señala que quizás tan sólo un 10% de los pacientes
que han sufrido un ictus grave o moderado alcanzan una completa recuperación188.
La rehabilitación debe durar hasta que no se identifiquen objetivos GPC (opinión de
funcionales que lograr189. expertos) 4
Resumen de la evidencia
1+/2++ Un inicio precoz de la rehabilitación se asocia con mejores resultados183,184
El equipo de rehabilitación debe ser multidisciplinar e incluir médicos, enfermeras, fisioterapeutas, logopedas,
1+
terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales99
Los pacientes ambulatorios, que han sufrido un ictus o han sido dados de alta tras un ictus hace menos de un
1++ año, y reciben asistencia por servicios de rehabilitación, tienen una menor probabilidad de un mal pronóstico y
mayor independencia para las actividades de la vida diaria187
Los pacientes que no presentan secuelas no precisan rehabilitación, y aquellos que han padecido un ictus grave
con gran deterioro funcional o muy dependientes para las AVD con un pronóstico de recuperación desfavorable,
4
no son candidatos a la rehabilitación. En estos casos, los familiares y cuidadores deben ser educados e instruidos
en su cuidado186
4 La rehabilitación debe durar hasta que no se identifiquen objetivos funcionales que lograr189
Recomendaciones
Se recomienda un programa de rehabilitación llevado a cabo por un equipo profesional multidisciplinar que cuente
con la participación activa de pacientes y familiares e incluya al especialista en Rehabilitación y Medicina Física
B
como coordinador del proceso rehabilitador en la fase posterior al alta hospitalaria y durante el año siguiente al
episodio ictal
Tras el alta hospitalaria, se recomienda que el médico de familia compruebe que los pacientes estén cumpliendo o
A hayan cumplido el tratamiento rehabilitador indicado en cada caso. Hay que asegurar que se realice el tratamiento
rehabilitador pertinente según los déficits que el paciente presente
Se recomienda instruir a los cuidadores o familiares de pacientes con gran deterioro funcional y no candidatos a
D
rehabilitación en los cuidados necesarios para estos pacientes
Cuando el paciente experimente un deterioro funcional por depresión, fracturas, caídas, espasticidad, dolor o
 cualquier otra causa, se recomienda derivar de nuevo a rehabilitación con el fin de intentar recuperar el nivel
funcional previo además de tratar las posibles causas desencadenantes

8.3. Secuelas y complicaciones comunes tras un ictus
Los pacientes que han sufrido un ictus pueden experimentar una gran variedad de limi-
taciones y complicaciones que quizás dificulten su recuperación óptima. En la tabla 13 se
exponen algunas de ellas185,190-204.
Tabla 13. Secuelas y complicaciones comunes en el seguimiento tras un ictus
Secuelas y complicaciones físicas
Más frecuentes Menos frecuentes
• Déficits motores totales o parciales

• Alteraciones sensitivas • Alteraciones visuales
• Alteraciones del lenguaje • Epilepsia
• Fatiga • Dolor central post-ictus
• Osteoporosis • Trombosis venosa profunda
• Dolor de hombro • Incontinencia fecal
• Caídas/ fracturas • Úlceras por presión
• Espasticidad • Infecciones urinarias
• Incontinencia urinaria • Infecciones pulmonares
• Contracturas • Estreñimiento
• Subluxación del hombro hemipléjico • Disfagia
• Disfunción sexual
Alteraciones del humor
• Depresión
• Labilidad emocional
• Ansiedad
Alteraciones cognitivas
• Apraxia
• Demencia
• Alteración de las funciones ejecutivas superiores
• Défictis de atención
• Negligencia espacial
• Alteración de la memoria
• Agnosia (visual y anosognosia)
Alteraciones para las actividades de la vida diaria
Dificultades para:
• Asearse
• Subir escaleras
• Alimentarse
• Vestirse
• Pasear
• Ir al baño
A continuación se expone el manejo de algunas de las secuelas y complicaciones mencio-

nadas en la tabla.
8.3.1. Problemas físicos
8.3.1.1. Valoración de déficits y alteraciones
Alteraciones motoras
Entre las alteraciones motoras tras un ictus se engloban secuelas tales GPC (opinión de
expertos) 4
como falta de coordinación, pérdida selectiva de movimientos, pérdida
de control motor y/o debilidad. Esta última es probablemente el factor
más discapacitante en términos de limitación de la movilidad. La guía del
Royal College of Physicians (RCP) recomienda describir y cuantificar la
discapacidad motora utilizando instrumentos validados189.
Alteraciones sensoriales
Los pacientes pueden sufrir alteraciones sensoriales en el tacto, sentido GPC (opinión de
expertos) 4
de la posición y otras. Probablemente la gravedad esté asociada al déficit
motor, por lo que se desconoce la importancia de este déficit de manera
aislada. Se debe valorar si existe una pérdida o alteración sensorial del lado
afectado, para lo que se puede utilizar en caso necesario un instrumento
formal como la Nottingham Sensory Assesment189.
Los pacientes con una marcada pérdida sensorial, y que conserven
buena función motora, deben ser instruidos en cómo cuidar del miembro
afecto y evitar heridas accidentales189.
Alteraciones visuales
En algunas ocasiones los pacientes que han sufrido un ictus presentan GPC (opinión de
expertos) 4
alteraciones visuales, por lo que la capacidad visual de los pacientes
debería ser examinada con el paciente utilizando las gafas apropiadas. En
el caso de que se detecten alteraciones visuales se debe informar de los
riesgos y consecuencias, especialmente si el paciente conduce. También es
necesario valorar la presencia de hemianopsia189.
Alteraciones del lenguaje
Las alteraciones del lenguaje deben ser examinadas y tratadas por GPC (opinión de
expertos) 4
especialistas (logopedas)185,186,189,205.
Los pacientes que han sufrido un ictus pueden presentar déficits motores, sensoriales, visuales y del
4 lenguaje, por lo que se considera necesario valorar la presencia de alguno de estos déficits utilizando escalas
validadas185,186,189,205

Recomendaciones
Se recomienda examinar las capacidades motoras, sensoriales, visuales y del lenguaje en todos los pacientes que
D
hayan sufrido un ictus, utilizando escalas validadas, siempre que estén disponibles
En el caso de que se detecte un nuevo déficit o alteración no reconocido previamente se derivará al paciente al

especialista correspondiente
8.3.1.2. Espasticidad
La espasticidad es uno de los problemas más frecuentes tras un ictus Estudios

(19-38% de los pacientes)199,206. Se desarrolla de manera gradual, descriptivos 3
manifestándose generalmente en los primeros meses. Aunque no siempre
causa molestias, puede interferir con la rehabilitación y las actividades de
la vida diaria (comer, vestirse, asearse) y ocasionar otras complicaciones,
como dolor y contracturas207. Hasta un 17% de los pacientes que han
sufrido un ictus presentan espasticidad al año del episodio, y un 4%
presenta una espasticidad discapacitante208.
No deben tratarse todos los casos de espasticidad; una espasticidad Opinión de
expertos 4
ligera puede que no requiera tratamiento, mientras que los casos más
graves a menudo no responden al mismo207.
Algunos fármacos orales pueden utilizarse si la espasticidad interfiere GPC (RS) 1+
con la actividad diaria o el cuidado personal del paciente186,189. En una RS
del año 2004 se estudió la eficacia de los fármacos antiespásticos orales
en enfermedades neurológicas no progresivas, incluyendo enfermedades
cerebrovasculares. Los resultados mostraron que los relajantes musculares
de acción central (baclofeno y tizanidina) mejoran la espasticidad medida
según la escala de Asworth en pacientes que han sufrido un ictus, en
comparación con placebo (p<0,001 y p<0,0001 respectivamente). El
dantroleno no mostró diferencias significativas comparado con placebo
en cuanto al tono muscular, actividades de la vida diaria (AVD) y escalas
de función motora, en uno de los estudios recogidos en la RS, aunque en
otro sí se observó una mejoría de la espasticidad en los pacientes tratados
con dantroleno. Este último estudio adolecía de graves deficiencias
metodológicas, ya que se retiró el cegamiento del estudio y los pacientes
asignados al grupo control decidieron tomar el fármaco, por lo que no
se pudieron comparar los resultados con placebo. No se encontraron,
diferencias significativas en aquellos estudios que comparaban distintos
fármacos entre sí (tizanidina versus diazepam y tizanidina versus
baclofeno)209.
Según un reciente ECA, la tizanidina se muestra menos eficaz que ECA 1+
las inyecciones de toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad
de los flexores de la muñeca, además de presentar un mayor porcentaje de
efectos secundarios. La tizanidina tampoco se mostró superior al placebo
a la hora de disminuir el tono flexor de la muñeca o del dedo, en ninguna
de las valoraciones realizadas (p>0,09)210.
La incidencia de efectos adversos en los grupos tratados con RS 1+

fármacos antiespásticos orales es elevada. Para la tizanidina, hasta un 60-
88% de los pacientes tratados sufrían efectos adversos, siendo los más
comunes sequedad de boca y sopor y menos frecuentemente elevación
de los enzimas hepáticos. Con el dantroleno entre un 64%-91% de
pacientes tratados sufrieron efectos adversos, principalmente sopor,
fatiga y debilidad muscular, mientras que entre el 25-27% de los pacientes
tratados con baclofeno sufrieron efectos adversos, los más frecuentes
sedación, mareos y debilidad muscular. Los efectos neurológicos fueron
dosis dependiente y tendían a disminuir cuando se reducía la dosis209.
La NSF reconociendo el efecto marginal de estos fármacos y sus GPC (RS) 1+

numerosos efectos secundarios, no recomienda su uso para tratar la
espasticidad posterior a un ictus205,209.
Otro relajante muscular que se ha utilizado en el tratamiento de RS 1+
la espasticidad tras un ictus es la tolperisona. En otra RS se encontró
evidencia de que la tolperisona reducía la espasticidad asociada tanto
al miembro superior como inferior, cuando se administraba a razón de
300-900 mg diarios. El 78,3% de los pacientes a los que se administró
tolperisona redujeron la espasticidad al menos en un punto en la escala
Ashworth frente al 45% de los pacientes a los que se administró placebo
(p<0.0001). La reducción media de puntuación en la escala Ashworth para
aquellos pacientes que recibieron tolperisona fue de 1,03 puntos frente a
una reducción de 0,47 puntos para los que recibieron placebo (p<0,0001).
Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos. En esta revisión
también se observó que el diazepam y el ketazolam son eficaces a la hora
de reducir los síntomas en pacientes con espasticidad, valorados tanto
clínicamente como con electromiografía, sin encontrarse diferencias entre
ambos fármacos211,212.
GPC
Sin embargo, el uso de diazepam u otras benzodiacepinas puede (estudios de
interferir en la recuperación del paciente186,213,214. cohortes) 2-
Ni el dantroleno ni la tolperisona son fármacos comercializados en

España por lo que estos fármacos no han sido considerados a la hora de
hacer recomendaciones.
Otras terapias, en principio no aplicables en AP, también han mostrado cierta eficacia en
la reducción de la espasticidad tras el ictus:

• Inyecciones de toxina botulínica tipo A, sola o en combinación con fisioterapia o
estimulación eléctrica215-217.
• Bloqueo nervioso211,212.
• Baclofeno intratecal211,218.
• Estimulación eléctrica211.
• Terapia con ultrasonidos211.
3 La espasticidad es frecuente tras un ictus (19-38%) y puede llegar a causar discapacidad (4%)199,206,208
La espasticidad ligera puede no requerir tratamiento mientras que los casos más graves a menudo no responden
4
al mismo207
La evidencia acerca de la efectividad de la tizanidina comparada con placebo es contradictoria. Tampoco ha

1+
mostrado ser más eficaz que otros fármacos (diazepam y baclofeno oral)209-211
La tizanidina parece ser menos eficaz que las inyecciones de toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad
1+
de los flexores de la muñeca en pacientes que han sufrido un ictus210
1+ El baclofeno oral reduce la espasticidad post-ictus209
1+ El dantroleno no parece reducir la espasticidad tras un ictus en comparación con placebo209
Los efectos adversos asociados a algunos fármacos antiespásticos orales son frecuentes: 60-88% de los pacientes
1+ tratados con tizanidina (sequedada de boca, sopor), 64-91% de los tratados con dantroleno (sopor, fatiga, debilidad
muscular) y 25-27% de los tratados con baclofeno oral (sedacción, mareos, debilidad muscular)209
La tolperisona reduce la espasticidad del miembro superior e inferior comparada con placebo, siendo similar la
1+
frecuencia de efectos adversos, si bien no está comercializada en España211,212
1+ El diazepam y el ketazolam disminuyen los síntomas de pacientes con espasticidad211
2- El uso de diazepam o de otras benzodiacepinas pueden afectar a la recuperación del paciente213,214
Recomendaciones
No se recomienda tratar la espasticidad ligera con fármacos orales si ésta no interfiere con la recuperación del
D
paciente
Aquellos pacientes que presenten espasticidad que interfiera con su vida diaria deben ser enviados al neurólogo

y/o rehabilitador para que se valore el tratamiento más apropiado
B Se pueden emplear fármacos orales como el baclofeno para tratar la espasticidad generalizada
8.3.1.3. Hombro doloroso
El hombro doloroso en el paciente hemipléjico es un problema común tras Estudios

descriptivos 3
sufrir un ictus. Hasta un 72% de los pacientes experimentarán al menos un
episodio de hombro doloroso durante el primer año, lo que puede retrasar
la rehabilitación y la recuperación funcional198. En un estudio acerca de
la historia natural del ictus se muestra que el 39% de los pacientes en
el momento del alta se quejaban de hombro doloroso, el 59% a las 8
semanas y un 36% a las 26 semanas219. Se relaciona habitualmente con
la espasticidad y puede estar causado también por una subluxación del
hombro del miembro pléjico201.
Una vez que el dolor se ha instaurado el manejo es difícil. Debido a Opinión de
expertos 4
la incertidumbre acerca de las causas que lo provocan, no se ha logrado
establecer el manejo ideal, por lo que se considera que actuar de manera
preventiva es la mejor aproximación al manejo del hombro doloroso220.
Los cabestrillos y otras medidas de soporte se suelen utilizar en las fases RS 1+
iniciales tras un ictus, para sujetar el brazo flácido hasta que se recupere el
tono muscular del hombro y así prevenir subluxaciones y contracturas201.
Según los resultados de una RS, la evidencia acerca de la eficacia del uso
de medios de soporte en la prevención de la subluxación del hombro en
pacientes hemipléjicos es insuficiente. Los medios de soporte no parecen
mejorar la función aunque tampoco aumentan las contracturas. Por otro
lado, los vendajes funcionales con cinta adhesiva (strapping), como medida
de soporte del hombro, parecen retrasar la aparición de dolor, pero no lo
previenen221.
En otro ECA posterior a esta RS se evaluó la eficacia de los vendajes ECA 1+
funcionales con cinta adhesiva durante la rehabilitación en pacientes que
tras un ictus presentaban alto riesgo de desarrollar hombro doloroso
(aquellos con pobre función muscular alrededor del hombro o ausencia
total de la misma). Los pacientes fueron aleatorizados a tres grupos: uno
con el vendaje en estudio, otro con un vendaje placebo y otro grupo control
sin placebo. Los vendajes se mantuvieron durante 4 semanas. Se observó
una diferencia significativa en la media de días libres sin dolor entre el
grupo de intervención y el grupo control, pero no con el vendaje placebo,
quizás debido al pequeño tamaño muestral del estudio222.
En el tratamiento activo del hombro doloroso, la relación con la GPC (varios tipos
de estudios)
espasticidad y otras alteraciones asociadas, como el hombro congelado,
1+/ 2+
sugieren que el manejo debe ir encaminado a mejorar la movilidad del
miembro pléjico. La evidencia actual no permite decantarse por ninguna
de las terapias disponibles, como la estimulación eléctrica funcional,
fisioterapia, ultrasonidos, o vendajes y soportes185,186,189,205,223-231. Tampoco RS 1+
está clara la utilidad de las inyecciones de toxina botulínica201.

Una RS recoge el resultado de dos ECAs que valoraron el uso de RS 1++
infiltraciones intraarticulares de esteroides en pacientes con dolor de hombro.
Ninguno de los ensayos encontró evidencia significativa de que los esteroides
(triamcinolona acetato) mejorasen ni el dolor ni la movilidad de la articulación,
ni comparados con placebo ni con inyecciones de toxina botulínica201.
En esta misma RS se menciona otro estudio en el que se observó que Estudio de
cohortes 2-
la administración de AINES en pacientes con dolor de hombro, de 30 a
60 minutos antes de someterse a terapia ocupacional, producía alivio del
dolor y mejoría en la recuperación232.
La guía del RCP recomienda valorar y monitorizar el hombro doloroso, GPC (opinión de
instaurar medidas preventivas y ofrecer analgesia simple (paracetamol, expertos) 4
AINES) durante los episodios de dolor agudo189.
Hasta un 72% de los pacientes que han padecido un ictus experimentarán al menos un episodio de hombro
3
doloroso durante el primer año198
El hombro doloroso en pacientes hemipléjicos se relaciona habitualmente con la espasticidad y puede estar
3
causado también por una subluxación del hombro201
No hay suficiente evidencia acerca del uso de cabestrillos u otros medios de soporte en la prevención de la
1+
subluxación del hombro pléjico221
Los vendajes funcionales con cinta adhesiva como soporte del brazo pléjico retrasan la aparición del dolor, pero
1+
no hay suficiente evidencia en cuanto a su utilidad en la prevención del mismo221,222
La evidencia disponible actualmente no permite decantarse por ninguna de las terapias disponibles como la
1+/2+ estimulación eléctrica funcional, fisioterapia, ultrasonidos, inyecciones de toxina botulínica o vendajes y soportes
en el tratamiento del hombro doloroso tras un ictus201,223-231
Las infiltraciones intraarticulares de corticoides (triamcinolona acetato) no mejoran ni el dolor ni la movilidad de

1++
pacientes hemipléjicos con hombro doloroso tras un ictus201
La administración de AINES antes de la terapia ocupacional produce un alivio de los síntomas y una mayor
2-
recuperación en pacientes con hombro doloroso tras un ictus232
La analgesia simple (paracetamol, AINES) puede ser de utilidad durante los episodios agudos de dolor en pacientes
4
con hombro doloroso hemipléjico189
4 Se considera necesario valorar y monitorizar el hombro doloroso189
Recomendaciones
Se recomienda la monitorización del hombro pléjico durante el primer año tras haber sufrido un ictus, con el fin
D
de detectar la presencia de episodios de hombro doloroso
Durante los episodios agudos de dolor se recomienda ofrecer al paciente analgésicos simples como paracetamol
D
o AINES
No se recomiendan las infiltraciones intraarticulares de esteroides para tratar los episodios agudos de dolor de
A
hombro en pacientes hemipléjicos
 Se recomienda derivar al paciente con dolor de hombro persistente a un especialista en rehabilitación
8.3.1.4. Dolor central post-ictus
Los pacientes con ictus son más propensos a desarrollar una forma de Estudios
dolor central superficial, quemante o lacerante que empeora al tacto, descriptivos 3
con el agua o los movimientos. En la mayoría de los casos se asocia con
disestesias y alodinia y ocurre aproximadamente en un 2-8% de los
pacientes233.
Frecuentemente los síntomas se manifiestan a partir del primer
mes tras el ictus, lo que puede ocasionar un retraso en su diagnóstico y
tratamiento234.
El VA/DoD186 recomienda valorar la etiología más probable (dolor GPC (opinión de
neuropático o musculoesquelético), así como la localización, duración, expertos) 4
intensidad y circunstancias en las que se agrava o alivia, y utilizar escalas
de 0 a 10 para determinar el grado de dolor.
La amitriptilina debe considerarse inicialmente en el tratamiento del GPC
(ECA) 1+
dolor central post-ictus185,235.
Una RS de la Cochrane encontró evidencia de la efectividad del uso RS 1+
de antidepresivos tricíclicos en el control del dolor neuropático. En el
caso concreto del dolor central post-ictus, 10 de 15 pacientes tratados con
amitriptilina aliviaron de manera total o parcial el dolor en comparación
con 1 de 15 en el grupo control (placebo). En la revisión también se informa
de la retirada del tratamiento al 20% de los participantes que recibieron
antidepresivos en los estudios incluidos, debido a los efectos adversos236.
Por otro lado, la amitriptilina no se mostró eficaz en la prevención del
dolor central post-ictus236.
Los anticonvulsivantes también se han considerado como otra RS 1+
opción en el tratamiento del dolor neuropático. La carbamazepina
parece aliviar el dolor, al menos de manera moderada, en pacientes
con dolor crónico neuropático secundario a otras patologías237, aunque
en el caso de pacientes con dolor central post-ictus, la carbamazepina GPC (ECA) 1+
ha mostrado sólo un pequeño efecto, no significativo comparado con
placebo, causando más efectos secundarios que la amitriptilina185,205,235.

Aunque no se ha podido demostrar la eficacia de la lamotrigina en RS 1+
el tratamiento del dolor neurogénico causado por otras patologías238, la
administración de 200 mg/día de lamotrigina (otro anticonvulsivante)
reduce el dolor medio en los pacientes con dolor central tras un ictus
(puntuación de 5 en escalas visuales) en comparación con placebo
(puntuación de 7) y puede considerarse como alternativa a los RS 1+
antidepresivos tricíclicos200. Entre los efectos adversos asociados a su
uso destaca la erupción cutánea, con una incidencia aproximada del 7%.
Además de los efectos adversos también deben tenerse en cuenta, a la hora
de la elección del tratamiento, las dificultades en los ajustes de dosis238.
La eficacia de la pregabalina, otro anticonvulsivante, para tratar el ECA 1+
dolor neuropático central se investigó en un ECA en el que se incluyeron,
entre otros, pacientes que presentaban dolor central post-ictus. Tras
cuatro semanas de tratamiento el grupo que recibió pregabalina redujo
la media de intensidad de dolor (medida en escala visual analógica) de
7,6 (±0,8) a 5,1 (±2,9), mientras que el grupo que recibió placebo pasó de
una puntuación media de 7,4 (±1,0) a 7,3 (±2,0), siendo significativas las
diferencias (p=0,01). Aunque no se presentan por separado los resultados
específicos para el grupo de pacientes con dolor central post-ictus, sí se
aclara que no existieron diferencias con respecto al alivio del dolor tras la
administración de pregabalina entre pacientes con dolor central por lesión
cerebral o medular. El estado de salud percibido por los pacientes, medido
según el EQ-5D, fue significativamente mejor en el grupo que recibió
pregabalina. Los efectos adversos para el grupo tratado fueron leves y
bien tolerados en general, no encontrándose diferencias significativas
con el grupo control. Consistieron sobre todo en náuseas, somnolencia,
disminución de la actividad intelectual y mareos239.
Recientemente ha concluido otro ECA multicéntrico en el que ECA 1+
se ha valorado la eficacia, tolerancia y seguridad de la pregabalina en el
tratamiento del dolor central tras un ictus242. En el ensayo se incluyó a 219
pacientes adultos que fueron aleatorizados a recibir pregabalina (de 150 mg
a 600 mg diarios) o placebo durante 13 semanas. El alivio del dolor (en
las 24 horas previas) registrado diariamente mediante escalas numéricas
de 0 a 10 no fue significativamente superior en el grupo tratado. Tampoco
se obtuvieron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron
pregabalina y el grupo asignado a placebo en las siguientes mediciones:
- reducción en las puntuaciones de otras escalas para medir el dolor
(diferencia=-0,2; IC95%: - 0,7, a 0,4)
- porcentaje de pacientes con una reducción en las puntuaciones del
dolor igual o superior al 30%
- reducción en la interferencia del dolor en el sueño
- disminución en las puntuaciones para ansiedad y depresión
- mejoría en la calidad de vida
En relación al sueño (medido mediante la escala del sueño del
Medical Outcomes Study), comparada con placebo, la pregabalina
mejoró la cantidad e idoneidad del sueño, los ronquidos y el índice global
de la escala, aunque no se vieron diferencias para alteraciones del sueño,
disnea/dolor de cabeza o somnolencia.
Con respecto a la seguridad, en el grupo tratado se registraron efectos
adversos en el 70% de los pacientes mientras que en el grupo que recibió
placebo fueron un 55% los que sufrieron algún efecto adverso. Los más
frecuentes fueron somnolencia, mareos y edema periférico. Ocho pacientes
sufrieron efectos adversos graves, seis de los que recibieron pregabalina
y dos del grupo control. De estos pacientes sólo se consideró que en uno
de ellos el efecto adverso (edema periférico) estaba relacionado con el
tratamiento240.
Otros fármacos intravenosos y orales también se han empleado para RS 1+
tratar el dolor central post-ictus. La lidocaína intravenosa alivia el dolor a
corto plazo, aunque el efecto no se mantiene más allá de las seis horas tras
la administración. Por su parte la naloxona intravenosa no reduce el dolor
central post-ictus y la morfina intravenosa presenta efectos analgésicos
en algunos de los componentes del dolor central (alodinia inducida por
roce con cepillos), aunque en otros no difiere significativamente del
placebo y parece que sólo una minoría de pacientes se beneficiarían de
un tratamiento a largo plazo. El agonista opioide levorfanol a altas dosis
(0,75 mg) reduce significativamente el dolor comparado con dosis más
bajas (0,15 mg) (36% de los pacientes frente a 21%, p=0,02)200.
Finalmente, fármacos como la gabapentina, los inhibidores de Series de casos 3
la recaptación de serotonina y mexiletina parecen aliviar el dolor en
algunos pacientes200. También se han descrito casos de pacientes con
dolor intratable que han respondido a opioides débiles (tramadol)241 y
antiepilépticos (zonisamida)242.
En el manejo del dolor central es útil descartar otros tipos de dolor (musculoesquelético), así como valorar la
4 localización, duración, intensidad y circunstancias en las que se agrava o alivia el dolor, y utilizar escalas de 0 a
10 para determinar el grado de dolor186
La amitriptilina es eficaz en el tratamiento del dolor central post-ictus en comparación con placebo, aunque no
1+
en la prevención235,236
Los antidepresivos tricíclicos presentan efectos secundarios que pueden causar la retirada del tratamiento hasta
1+
en un 20% de los pacientes236

1+ La carbamazepina no mejora significativamente el dolor central post-ictus en comparación con placebo235
1+ La administración de 200 mg/día de lamotrigina reduce el dolor en pacientes con dolor central post-ictus200
1+ La erupción cutánea asociada al uso de la lamotrigina se presenta en un 7% de los pacientes tratados238
La pregabalina no alivia de manera significativa el dolor central neurogénico tras un ictus comparado con placebo.
1+
Tampoco mejora la ansiedad, depresión o calidad de vida de los pacientes240
La lidocaína intravenosa es eficaz aliviando el dolor central post-ictus de manera precoz aunque el efecto no se
1+
mantiene más allá de las 6 horas200
1+ La naloxona intravenosa no reduce el dolor central post-ictus200
La morfina intravenosa presenta efectos analgésicos en algunos de los componentes del dolor central (alodinia
1+
inducida por roce con cepillos), aunque en otros no difiere significativamente del placebo200
1+ El levorfanol a dosis de 0,75 mg es más eficaz reduciendo el dolor que a dosis más bajas (0,25 mg) 200
3 La gabapentina, los ISRS y la mexiletina pueden producir un alivio del dolor central post-ictus200
3 Algunos casos de dolor intratable han respondido al tramadol y a la zonisamida241,242
Recomendaciones
Se debe valorar la etiología del dolor y describir su localización, duración, intensidad y circunstancias en las que
D
se agrava o alivia. Se recomienda utilizar escalas de 0 a 10 para determinar el grado de dolor
Se recomienda la utilización de amitriptilina como fármaco de primera línea, teniendo siempre en cuenta los
B
efectos secundarios asociados a su uso y estableciendo el balance riesgo/ beneficio en cada caso
Pueden considerarse también fármacos anticonvulsivantes (lamotrigina) como alternativa a los antidepresivos
B
(amitriptilina), si bien se debe tener en cuenta la posible aparición de efectos secundarios
Se recomienda derivar al paciente con dolor central post-ictus no controlado en Atención Primaria a atención

especializada en manejo del dolor
8.3.1.5. Disfagia
Entre el 27% y 69% de los pacientes con ictus agudo presentan disfagia202. Casi la mitad
o fallecen o se recuperan en los 14 días posteriores, quedando el resto con algún grado de
alteración en la deglución203. Las complicaciones asociadas a la disfagia incluyen neumonía
por aspiración, malnutrición o deshidratación por una reducción en la ingesta de alimentos
y fluidos. En otro ámbito, también puede afectar la vida social del paciente189.
Los síntomas y signos que pueden hacer sospechar que un paciente Opinión de
expertos 4
presenta disfagia se encuentran descritos en la tabla 14243.
Tabla 14. Signos y síntomas de disfagia243
Generales
• Dificultad para controlar las secreciones • Aspereza de la garganta frecuente

orales o la salivación (carraspera)
• Ausencia o debilidad de la deglución o tos • Higiene oral pobre
voluntaria • Cambios en los patrones de alimentación
• Cambios en la calidad/tono de la voz • Temperatura elevada
(ronquera/afonía) • Pérdida de peso y/o deshidratación
• Movimientos disminuidos de la boca y de la • Infecciones respiratorias de tracto bajo
lengua frecuentes
• Lengua caída/reflejos orales primitivos
Cuando se come o bebe
• Colocar la comida en los carrillos

• Lentitud para iniciar la deglución y/o retraso • Regurgitación oral o nasal de alimentos/
en la deglución (más de cinco segundos) líquidos
• Masticación o deglución descoordinadas • Demasiado tiempo empleado para
• Muchas degluciones para un solo bocado comer/beber
(bolo) • Toser o estornudar durante/tras la alimen-
tación
Tras la ingesta de alimentos y bebidas
• Afonía o voz ronca

• Cambios en el patrón respiratorio
• Fatiga
Existen algunos métodos sencillos, no instrumentales, que pueden utilizarse para valorar
la disfagia tras un ictus. Los más estudiados son variaciones del test del vaso de agua, con-
sistente en dar a beber al paciente diversa cantidad de agua (entre 30-90 ml) y observar si
aparecen síntomas como atragantamiento, tos o cambios en la voz. Algunas de estas prue-
bas combinan el “test del vaso de agua” con la monitorización de la saturación de oxígeno,
considerando la desaturación como un signo positivo de disfagia. La mayoría también
incluyen una exploración previa junto con un cuestionario sobre datos clínicos del pacien-
te. Estas pruebas se suelen aplicar como tests de cribado durante el ingreso hospitalario a
todos los pacientes que han sufrido un ictus202.

Las guías consultadas concuerdan en la necesidad de descartar GPC (opinión de
expertos) 4
la presencia de disfagia en pacientes con ictus agudo lo antes posible
y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta por vía oral. Cuando
se detecten dificultades en la deglución serán evaluados por el
especialista correspondiente, y se comprobará también si existen
problemas nutricionales asociados, por lo que, en principio, todos los
pacientes debieran haber sido valorados antes de ser dados de alta
hospitalaria78,186,189,244.
La RCP recomienda además que aquellos pacientes en los que persistan GPC (opinión de
expertos) 4
las dificultades al tragar, ya sea sólidos o líquidos, sean entrenados, ellos o sus
cuidadores, en la identificación y manejo de los problemas en la deglución189.
Alimentación por vía oral
Aunque no existe una única dieta para pacientes disfágicos, es común GPC (opinión de
incluir modificaciones en la textura y viscosidad de líquidos y sólidos. expertos) 4
Estas modificaciones pueden reducir el contenido nutricional de la dieta y
mostrar la comida como poco apetitosa, provocando una disminución de la
ingesta oral. Por ello, es recomendable enriquecer la comida de manera que
se cumplan los requerimientos nutricionales de los pacientes y presentarla
de manera apetecible y variada. Se debe monitorizar la alimentación de
los pacientes y si se considera necesario, derivar a un nutricionista244.
Algunos de los alimentos y modificaciones de las texturas que se
recomiendan son las siguientes245:
- Alimentos en forma de puré, evitando que queden demasiado líquidos
o con grumos.
- Alimentos picados o molidos, referido a alimentos blandos con los
que se puede formar un bolo homogéneo fácil de masticar.
- Líquidos espesados.
- Evitar los alimentos de consistencia mixta, que combinen sólidos y
líquidos, alimentos que puedan causar reflujo gastroesofágico, pan y
bollería, fluidos, líquidos y alimentos en pequeños trozos secos (arroz,
cereales, maíz, cacahuetes).
Aunque no se ha comprobado en ningún ECA que las modificaciones Opinión de
expertos 4
en la dieta reduzcan el riesgo de aspiración, en general se recomienda
una dieta basada en líquidos espesos y alimentos semisólidos con textura
homogénea (alimentos que mantienen la forma del bolo alimenticio y no
se esparcen por la cavidad bucal). A veces también se recomienda formar
un bolo alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados
para estimular y mejorar la deglución. Se deben evitar los alimentos fríos
en aquellos pacientes con reflejos hipertónicos, por riesgo de desencadenar
espasmos musculares243.
Por otro lado, también es conveniente que la dieta sea hipercalórica,
para así compensar la ingesta reducida y el esfuerzo físico que se realiza
para comer y beber243.
Aunque en general se aconseja que se eviten los líquidos poco densos Estudios
descriptivos 3
por riesgo de aspiración, la restricción absoluta de estos líquidos puede
conllevar una ingesta insuficiente de líquidos e incrementar el riesgo de
deshidratación246.
Sin embargo, en un ECA, no se mostraron diferencias entre pacientes ECA 1-
que recibían líquidos poco densos y aquellos que no. En el estudio se contó con
20 pacientes con disfagia tras un ictus, que fueron asignados a dos grupos. El
grupo control recibió una alimentación basada en dieta que incluía líquidos
espesos y el grupo de comparación añadía a la dieta anterior la libertad para
ingerir una cantidad ilimitada de agua. Ningún paciente en ninguno de los
grupos presentó neumonía por aspiración ni deshidratación247.
Por otro lado, en otro ECA se compararon dos dietas en 56 pacientes ECA 1-
con disfagia crónica. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una dieta
blanda y líquidos espesados o una dieta basada en alimentos en forma
de puré y líquidos poco densos. Durante los seis meses siguientes hubo 5
neumonías por aspiración en el grupo que recibió dieta blanda y líquidos
espesados en comparación con 28 en el grupo que recibió puré y líquidos
poco densos (p<0,05)248.
Alimentación por vía enteral
Cuando el paciente presenta una disfagia de alto riesgo o no es capaz de satisfacer las
necesidades nutricionales por vía oral, puede ser alimentado por vía enteral. Las dos mo-
dalidades existentes son la sonda nasogástrica (SNG) y la gastrostomía endoscópica per-
cutánea (GEP). Los dos métodos presentan sus ventajas e inconvenientes. Por un lado la
colocación de una SNG es un procedimiento rápido, sencillo, no invasivo, que no requiere
de entrenamiento y prácticamente sin mortalidad asociada249. Sin embargo la SNG, es peor
tolerada por los pacientes y necesita ser reemplazada frecuentemente. La GEP requiere
de una inserción quirúrgica que puede complicarse con sangrado, perforaciones o infec-
ciones250. Complicaciones más leves como infecciones menores de la piel, obstrucciones,
fugas o desplazamientos del tubo son relativamente frecuentes (13-62%). Las hemorragias
gástricas, infecciones graves de la pared abdominal, peritonitis o fístulas gástricas ocurren
en un 3-19%. La mortalidad asociada al procedimiento es de un 0-2,5%244,251,252.
Con ambos tipos de tubos se puede producir intolerancia gástrica y por lo tanto limi-
tar el aporte nutricional adecuado. Tanto el reflujo gastroesofágico como la aspiración son
frecuentes, y con ninguno de los tubos se reduce el riesgo de aspiración244,253.
Según una RS, la alimentación por GEP reduce la mortalidad (OR=0,28; RS 1+

IC95%:0,09 a 0,89), los fracasos del tratamiento (OR=0,10; IC95%:0,02 a 0,052)
y mejora el estado nutritivo de los pacientes en comparación con la alimentación
por SNG. Esta revisión sólo contó con dos ECA de pequeño tamaño250.

En otro ECA posterior de mayor tamaño muestral, se sugiere que ECA 1++
durante el primer mes tras un ictus, la alimentación a través de una SNG
conlleva mejores resultados funcionales que la alimentación por GEP
(p=0,05). Las diferencias en cuanto a mortalidad no fueron estadísticamente
significativas (p=0,9). Tras el ensayo, los autores efectuaron una RS y
metaanálisis de estudios previos en los que se comparaba la alimentación
vía SNG y GEP, sin que se encontrasen tampoco diferencias significativas
con respecto a la mortalidad entre ambos métodos de alimentación254.
Sin embargo cuando se requiere nutrición enteral por periodos GPC, opinión de
expertos, 4
prolongados existe una opinión de consenso que admite que si la disfagia
es grave y se espera que la alimentación enteral dure más de 4-6 semanas
está indicada la GEP185,189,202,205.
En un estudio se evaluó la eficacia de la alimentación enteral en 40 ECA 1+
pacientes ingresados (18 con ictus) con disfagia neurogénica persistente
(más de 4 semanas) que requerían nutrición enteral de manera prolongada.
Se les aleatorizó a recibir nutrición enteral vía SNG o GEP durante 28
días. Los resultados mostraron que el tratamiento fracasó en 18 de los 19
pacientes alimentados con SNG, mientras que no fracasó en ninguno de los
19 pacientes alimentados con GEP. Asimismo los pacientes alimentados
con SNG recibieron menos volumen de comida en comparación con los
alimentados con GEP (55% versus 93%)255.
En otro estudio de cohortes en pacientes de más de 65 años con Estudio de
cohortes 2+
indicación de nutrición enteral prolongada (entre ellos, pacientes con
disfagia tras un ictus), se observó que la supervivencia en aquellos
alimentados con GEP fue significativamente superior a los alimentados con
SNG (p=0,006). También presentaron un menor número de aspiraciones
y retirada de la sonda por el paciente, aunque no hubo diferencias
significativas con otras complicaciones (hemorragia gástrica, vómitos o
diarrea). Un 34% de los pacientes con GEP sufrió una pequeña irritación
cutánea alrededor del lugar de inserción de la sonda. En general no hubo
diferencias en el estado nutricional entre los dos grupos. Los pacientes
fueron seguidos un mínimo de 6 meses y durante el estudio 33,3% de los
pacientes alimentados vía SNG cambiaron el tipo de nutrición enteral a
GEP, mientras que sólo un 6,3% de los pacientes con GEP requirieron un
método de nutrición enteral distinto256.
En cualquier caso, aquellos pacientes con disfagia persistente tras un GPC (opinión de
expertos) 4
ictus deben seguir monitorizados de manera regular una vez sean dados de
alta, ya que pueden requerirse cambios en las recomendaciones dietéticas
e incluso en la vía de alimentación.
Se debe también pesar regularmente a los pacientes y comprobar que

no se encuentren desnutridos. Una pérdida no intencional de más de 6
kg de peso en pacientes de edad avanzada, una vez dados de alta, indica
riesgo de desnutrición244,246.
Se considera necesario descartar la presencia de disfagia en pacientes con ictus agudo lo antes posible y en
cualquier caso antes de iniciar la ingesta por vía oral. Cuando se detecten dificultades en la deglución serán
4
evaluados por el especialista correspondiente, y se comprobará también si existen problemas nutricionales
asociados78,186,189,244
Existen síntomas y signos de sospecha de disfagia: generales (dificultad para controlar la salivación, ronquera/
afonía, carraspera, higiene oral pobre, cambios en los patrones de alimentación, pérdida de peso y/o
4 deshidratación), mientras se come o bebe (deglución lenta y descoordinada, muchas degluciones para un solo
bocado, regurgitación oral o nasal, toser o estornudar) y/o tras la ingesta de alimentos y bebidas (afonía o voz
ronca, fatiga, cambios en el patrón respiratorio)243
Aquellos pacientes en los que persistan las dificultades al tragar, ya sea sólidos o líquidos, deben ser entrenados,
4
ellos o sus cuidadores, en la identificación y manejo de los problemas en la deglución189
En aquellos pacientes con disfagia que puedan recibir alimentación por vía oral243:
- Es adecuada una dieta basada en líquidos espesos y alimentos semisólidos con textura homogénea
(alimentos que mantienen la forma del bolo alimenticio y no se esparcen por la cavidad bucal).
- Formar un bolo alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados puede estimular y mejorar
4 la deglución.
- Los alimentos fríos en aquellos pacientes con reflejos hipertónicos pueden desencadenar espasmos
musculares.
- Una dieta hipercalórica puede compensar la ingesta reducida y el esfuerzo físico que se necesita realizar
para comer y beber
Aunque en general se aconseja que se eviten los líquidos poco densos por riesgo de aspiración248, la restricción
absoluta de estos líquidos puede conllevar una ingesta insuficiente de líquidos e incrementar el riesgo de
1-/3
deshidratación246, si bien hay estudios que muestran que no hay diferencia a la hora de añadir o no líquidos poco
densos en la dieta247
Las alimentación por SNG durante el primer mes tras un ictus se asocia con mejores resultados funcionales que
1++
la GEP, aunque no existen diferencias en cuanto a mortalidad de los pacientes254
La GEP ofrece mejores resultados (con respecto a supervivencia, fracaso del tratamiento y volumen de comida
1+/2+ recibida) que la sonda nasogástrica en aquellos pacientes con disfagia neurogénica persistente o mayores de 65
años que requieren alimentación enteral por periodos prolongados255,256
La monitorización de pacientes con disfagia persistente tras un ictus una vez dados de alta, de manera regular,
4
ayuda a programar cambios en las recomendaciones dietéticas e incluso en la vía de alimentación244
Una perdida no intencional de más de 6 kg de peso en pacientes de edad avanzada, una vez dados de alta, indica
4
riesgo de desnutrición244,246

Recomendaciones
Se debe comprobar si la presencia de disfagia ha sido valorada antes del alta hospitalaria, comprobándose
D
también si existen problemas nutricionales asociados
Se recomienda descartar la presencia de disfagia lo antes posible y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta
D
por vía oral
Aquellos pacientes en los que se detecten por primera vez dificultades en la deglución (generales, durante o tras
D
la deglución) deben ser evaluados por el especialista correspondiente
Se recomienda que los pacientes en los que persistan las dificultades al tragar y/o sus cuidadores sean entrenados
D
en la identificación y manejo de los problemas en la deglución
Los pacientes con disfagia persistente tras un ictus deben ser monitorizados una vez dados de alta, de manera
D regular, pesándoles regularmente, asegurando que no estén desnutridos, para valorar la necesidad de cambios
en la dieta y/o en la vía de alimentación
Se recomienda que aquellos pacientes con disfagia alimentados por vía oral reciban una dieta adecuada a su
estado (dieta hipercalórica basada en líquidos espesos y alimentos semisólidos con textura homogénea, bolo
D
alimenticio con temperatura, sabor y densidad proporcionados, evitando alimentos fríos en aquellos pacientes
con reflejos hipertónicos)
Se recomienda utilizar una sonda nasogástrica en pacientes con disfagia que requieran nutrición enteral durante
A
el primer mes tras un ictus
Se recomienda valorar la alimentación mediante Gastrostomía Endoscópica Percutánea en aquellos pacientes con
B
disfagia que necesiten alimentación enteral a largo plazo (más de 4 semanas)
8.3.1.6. Caídas
Las caídas, tanto en el hospital como en la comunidad, son habituales en pacientes que
han sufrido un ictus257-260. Se estima que hasta el 73% sufre al menos una caída durante
los seis primeros meses tras el alta204. A la elevada incidencia de caídas se le suma la
mayor pérdida de densidad mineral ósea, sobre todo en el lado hemiparético200 por lo
que no sólo se necesitan intervenciones para reducir la incidencia de caídas sino también
para limitar sus consecuencias. Además, no hay que olvidar que alguno de estos pacien-
tes puede estar recibiendo terapia antitrombótica y las caídas son uno de los factores de
riesgo de sangrado.
En una RS con metaanálisis se valoraron diferentes estrategias para la Metaanálisis

1++
reducción de caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los
resultados se presentan como cociente de tasa de caídas-CT (basado en el
número de caídas totales en un periodo determinado) y/o como cociente
de riesgos-CR (basado en el número de participantes que sufrieron al
menos una caída durante el seguimiento). Las siguientes intervenciones
reducen el riesgo y/o la tasa de caídas261:
Intervención CT (IC95%) CR (IC95%)
1. Ejercicios de componente múltiple (cuando se centra en 2 o

más de las siguientes categorías: fuerza, equilibrio, flexibilidad o
resistencia)
- Ejercicios en grupo 0,78 (0,71 a 0,86) 0,83 (0,72 a 0,97)
- Tai Chi 0,63 (0,52 a 0,78) 0, 65 (0,51 a 0,82)
- Ejercicios domiciliarios individualizados 0,66 (0,53 a 0,82) 0,77 (0,61 a 0,97)
2. Ejercicios de componente individual (marcha, equilibrio o

0,73 (0,54 a 0,98) 0,77 (0,58 a 1,03)
función)
3. Tratamiento farmacológico
- Retiro gradual de fármacos psicotrópicos 0,34 (0,16 a 0,73) 0,61 (0,32 a 1,17)
- Programa educativo sobre prácticas de prescripción para médicos

- 0,61 (0,41 a 0,91)
de familia: visitas, feedback y recompensas económicas
4. Cirugía
- Estimulación cardiaca con marcapasos en personas con

0,42 (0,23 a 0,75) -
hipersensibilidad del seno carotídeo
- Cirugía de cataratas para el primer ojo 0,66 (0,45 a 0,95) 0,95 (0,68 a 1,33)
5. Tecnología asistencial /ambiental (seguridad en el hogar y

dispositivos de ayuda para la movilidad personal)
- Dispositivo antideslizante para calzado en suelos helados 0,42 (0,22 a 0,78) -
6. Intervenciones múltiples (combinación de dos o más de las

anteriores categorías administradas a todos los participantes)
- Ejercicios + educación + seguridad en el hogar 0,69 (0,50 a 0,96) -
- Ejercicios + suplemento nutricional en mujeres con déficit de vit.

0,19 (0,05 a 0,68) -
D y Calcio
- Ejercicios + seguridad en el hogar - 0,76 (0,60 a 0,97)
- Ejercicios + evaluación de la visión - 0,73 (0,59 a 0,91)
- Ejercicios + evaluación de la visión + seguridad en el hogar - 0,67 (0,51 a 0,88)
- Intervención educativa + acceso gratuito a consultorio geriátrico - 0,77 (0,63 a 0,94)
7. Intervenciones multifactoriales (combinación de dos o más de

las categorías anteriores. Los participantes reciben diferentes
0,75 (0,65 a 0,68) 0,95 (0,88 a 1,02)
combinaciones de las intervenciones en función de la evaluación
individual)

El resto de intervenciones no redujeron ni el riesgo ni la tasa:
- otro tipo de ejercicios
- vitamina D (no reduce el riesgo de caídas en general, pero
podría hacerlo en personas con déficits de vitamina D)
- análogos de la vitamina D
- cirugía de cataratas para el segundo ojo
- administración oral de suplementos nutricionales
- intervención cognitivo conductual
- intervenciones de seguridad en el hogar (no redujeron las caídas
en general, aunque fueron efectivas para personas con deterioro
visual grave y otras personas con alto riesgo de caídas)
- intervenciones para mejorar la visión
- intervenciones educativas para incrementar el conocimiento
Las intervenciones para prevenir las caídas parecen reducir los
costes. Las variaciones en los métodos usados dificultan su comparación
en términos de coste/efectividad. Los resultados indican que, para
aprovechar al máximo los recursos, las estrategias efectivas deben dirigirse
a subgrupos particulares de personas de edad avanzada.
Otros estudios se han centrado en intervenciones para prevenir GPC (ECA) 1-
caídas dirigidas específicamente a pacientes que han sufrido un ictus. En
estos pacientes, tanto el entrenamiento en la capacidad del individuo para
mover el centro de gravedad voluntariamente siguiendo un estímulo visual,
como el entrenamiento en la habilidad para incorporarse desde la posición
de sentado mediante dispositivos específicos, se asocia con una reducción
en la frecuencia de caídas (p=0,059 y p<0,05 respectivamente)205,262,263.
Por otro lado, no se ha demostrado que la fisioterapia reduzca el GPC (ECA) 1+
número de caídas en pacientes en los que persisten los problemas de
movilidad un año después del ictus205,264.
Los protectores de cadera no han demostrado reducir Metaanálisis 1+
significativamente las fracturas de cadera asociadas a caídas en
personas mayores que viven en la comunidad (RR=1,16; IC95%:0,85 a
1,59). En personas mayores en instituciones se observa una efectividad
marginalmente significativa (RR: 0,77; IC95%:0,62 a 0,97). Debido a la
incomodidad que ocasiona se objetiva una baja adherencia a su uso,
sobre todo a largo plazo265.
En un ECA actualmente en marcha, el estudio FLASSH, se está
valorando la efectividad de una estrategia multifactorial (ejercicios para
el hogar junto con estrategias de prevención y minimización de daños
basadas en una valoración individual de los riesgos) para prevenir caídas en
pacientes que han sufrido un ictus una vez que regresan al domicilio266.
Las siguientes intervenciones pueden ser beneficiosas para reducir las caídas en personas mayores que viven
en la comunidad: ejercicios de componente múltiple (grupales, Tai Chi, domiciliarios individualizados), ejercicios
de componente individual (marcha, equilibrio o función), retiro gradual de fármacos psicotrópicos, programa
1++
educativo sobre modificación de la prescripción para los médicos de AP, estimulación cardiaca con marcapasos
en personas con hipersensibilidad del seno carotídeo, cirugía de cataratas del primer ojo, dispositivo antideslizante
para calzado en suelos helados, intervenciones múltiples y multifactoriales261
1++ La vitamina D no reduce el riesgo de caídas, pero podría hacerlo en personas con déficit de vitamina D261
Las intervenciones de seguridad en el hogar no reducen las caídas en general, aunque son efectivas para
1++
personas con deterioro visual grave y otras personas con alto riesgo de caídas261
En pacientes que han sufrido un ictus, tanto el entrenamiento en la capacidad del individuo para mover el
1- centro de gravedad voluntariamente siguiendo un estímulo visual, como el entrenamiento en la habilidad para
incorporarse desde la posición de sentado, se asocian con una disminución en la incidencia de caídas262,263
La fisioterapia un año después del ictus no reduce la frecuencia de caídas en pacientes en los que persisten los
1+
problemas de movilidad264
Los protectores de cadera no son efectivos a la hora de reducir las fracturas de cadera asociadas a caídas en
1+
personas mayores que viven en la comunidad. Son, además, poco tolerados por los pacientes265
Recomendaciones
 Se recomienda valorar el riesgo de caídas en todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ictus
Se recomiendan las siguientes estrategias para reducir las caídas en los pacientes mayores en la
comunidad: ejercicios de componente múltiple (grupales, Tai Chi, domiciliarios individualizados), ejercicios
de componente individual (marcha, equilibrio o función), retiro gradual de fármacos psicotrópicos, programa
B
educativo sobre modificación de la prescripción para los médicos de AP, estimulación cardiaca con marcapasos
en personas con hipersensibilidad del seno carotídeo, cirugía de cataratas del primer ojo, dispositivo antideslizante
para calzado en suelos helados, intervenciones múltiples y multifactoriales
No se recomienda la vitamina D en personas mayores en la comunidad para reducir el riesgo de caídas, salvo en
B
personas con déficit de vitamina D
No se recomiendan intervenciones de seguridad en el hogar para reducir las caídas en los mayores en la
B
comunidad, salvo en aquellos con deterioro visual grave o alto riesgo de caídas
No se recomienda la fisioterapia un año después del ictus como medida para prevenir caídas en pacientes en los
B
que persisten los problemas de movilidad
No se recomiendan los protectores de cadera para prevenir fracturas asociadas a caídas en personas mayores
B
que viven en la comunidad
8.3.2. Problemas psicológicos

Es frecuente que los pacientes que han sufrido un ictus presenten alguna alteración del
humor, especialmente depresión. Además pueden presentar ansiedad o labilidad emocio-
nal, en solitario o acompañando a la depresión.

8.3.2.1. Depresión
Los pacientes que han sufrido un ictus deberían considerarse como población de alto ries-
go a padecer depresión. Es una secuela bastante común que puede llegar a afectar hasta a
un 33% (IC95%: 29% a 36%) de los pacientes267.
La gravedad del ictus, la discapacidad física y el deterioro cognitivo son algunos de
los factores de riesgo asociados a la depresión post-ictus. Es más frecuente en mujeres, en
aquellos que ya han presentado depresión u otro trastorno psiquiátrico y en personas con
aislamiento social267-270. Aunque se puede padecer en cualquier momento, parece que los
primeros meses tras la vuelta a casa son los más críticos271.
En la mayoría de los casos se trata de depresiones leves272. Aun así, la depresión puede
influir en las actividades sociales y ser nefasta para la recuperación y rehabilitación del
paciente. También se asocia a un incremento de la mortalidad271. Por ello, muchas investi-
gaciones se han centrado en la instauración de tratamientos de manera precoz tras el ictus,
con la finalidad de evitar los episodios depresivos.
Prevención
Una RS de la Cochrane concluye que no existe, por el momento, RS 1+

suficiente evidencia sobre la utilidad de fármacos, tanto antidepresivos
como psicoestimulantes, en la prevención de la depresión post-ictus.
Tampoco existe evidencia de que estos fármacos mejoren las funciones
cognitivas, las actividades de la vida diaria o reduzcan la discapacidad, y
no difieren significativamente del placebo en la frecuencia de aparición
de efectos adversos. En algunos de los estudios incluidos se observó un
pequeño efecto preventivo con el uso de fármacos antidepresivos en
comparación con placebo pero en la mayor parte de los estudios no hubo
diferencias significativas. La heterogeneidad en las variables medidas,
en las escalas para diagnosticar la depresión y en la metodología de los
estudios impidió a los autores de la RS realizar un metaanálisis de los
resultados273.
Por el contrario, en esta misma RS, sí que se observó un pequeño pero
significativo beneficio de la psicoterapia en la prevención de la depresión
tras un ictus (OR=0,64; IC95%:0,42 a 0,98). Los autores de la revisión
señalan, sin embargo, que los criterios de inclusión de los estudios que
evaluaron la efectividad de la psicoterapia fueron muy restrictivos, lo cual
limita la generabilidad de dichos resultados al total de la población273.
En un ECA posterior a la RS descrita, se comparó la eficacia del ECA 1+
escitalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)
y la terapia de resolución de problemas frente a placebo. Durante un año
se administró a cada grupo escitalopram (10 mg/día en menores de 65 años
y 5 mg /día en aquellos con una edad igual o superior a 65 años), placebo
(todas las pastillas eran idénticas) o terapia de resolución de problemas (12
sesiones en total). Durante ese año el riesgo de desarollar depresión en el
grupo que recibió placebo fue 4,5 veces superior al del grupo que recibió
escitalopram (IC 95%:2,4 a 8,2) y 2,2 veces superior comparado con el
grupo asignado a la terapia de resolución de problemas (IC 95%:1,4 a 3,5).
No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de aparición de
efectos adversos entre los tres grupos. Al realizar un análisis por intención
de tratar, el grupo tratado con escitalopram siguió mostrando menos riesgo
de presentar depresión que el grupo asignado a placebo (p=0,007), no así
el grupo asignado a la terapia de resolución de problemas (p=0,51)274.
Otra RS con metaanálisis apoya la efectividad de los antidepresivos Metaanálisis 1-
en la prevención de la depresión post-ictus. Sin embargo, combinar los
resultados de manera estadística no parece del todo apropiado, dada la
variabilidad en la metodología empleada en los diferentes estudios271.
Como se ha visto, la evidencia sobre la eficacia de diferentes
estrategias para prevenir la depresión post-ictus es contradictoria. En
el caso de los estudios con antidepresivos, los criterios de selección
de pacientes suelen ser muy estrictos, dejando, a menudo, fuera de
los estudios a pacientes con problemas cognitivos, de comunicación y
enfermedades psiquiátricas previas, entre otros. El hecho de que hasta
la mitad de los supervivientes tras un ictus no cumple los criterios de
selección de alguno de estos estudios puede limitar la validez externa
de los mismos273.
Al margen de confirmar la eficacia de los ISRS u otros fármacos ECA 1+
en la prevención de la depresión post-ictus, quedan otras cuestiones
pendientes de respuesta, como el momento adecuado para iniciar la
terapia, la dosis y fármacos más apropiados, la duración del tratamiento y
las consecuencias de la retirada del mismo. Uno de los estudios incluidos
en las RS no mostró diferencias entre el tratamiento preventivo durante
tres meses con nortriptilina o fluoxetina y placebo. Sin embargo, cuando se
retiró el tratamiento, aquellos pacientes que habían recibido nortriptilina
presentaron un mayor riesgo de desarrollar depresión en los seis
meses siguientes y con síntomas más graves que los pacientes de los
otros dos gupos. A los 9 meses los pacientes tratados con nortriptilina
o fluoxetina presentaron un riesgo mayor de desarrollar depresión,
aunque no se encontraron diferencias entre grupos a los 12 y 24 meses275.

Cribado
A pesar de la elevada frecuencia e influencia en la recuperación y pronóstico del paciente,

la depresión post-ictus no es adecuadamente diagnosticada y/o tratada en muchos de los
pacientes267,276,277.
Las guías consultadas concuerdan en la necesidad de realizar un GPC (opinión de

expertos) 4
cribado para depresión en todos aquellos pacientes que han sufrido un
ictus185,186,189.
Sin embargo, no se ha determinado la eficacia de dicho cribado, ni tampoco el
momento apropiado para llevarlo a cabo. Tampoco está claro si todos los pacientes
que han sufrido un ictus debieran ser cribados o por el contrario hay que limitarlo
únicamente a aquellos pacientes que presentan factores de riesgo asociados a depresión
post-ictus278. Además, el diagnóstico de depresión en estos pacientes puede resultar
más complicado. Los déficits cognitivos pueden hacer que el paciente sea incapaz de
reconocer o referir síntomas de depresión y las escalas o instrumentos diagnósticos
habituales quizás no son útiles en pacientes con problemas de comunicación.
El VA/DoD186 no determina ninguna preferencia a la hora de elegir GPC (opinión de

expertos) 4
una herramienta diagnóstica concreta. Por su parte, el RCP189 considera que
se deben utilizar escalas de cribado simples e incluso se afirma que bastaría
con preguntar únicamente al paciente si está deprimido. Se considera útil
simplificar los cuestionarios a un formato si/no en aquellos pacientes con
dificultades en la comunicación279,280. El RCP también recomienda que
aquellos pacientes en los que la depresión interfiera con la rehabilitación
sean valorados por un especialista (psicólogo o psiquiatra)189.
En la tabla 15 se muestran algunas de las herramientas, que no requieren ser aplicadas

por personal entrenado, utilizadas como método de valoración de depresión en pacientes
que han sufrido un ictus278.
Tabla 15. Herramientas para la valoración de depresión post-ictus278
Interpretación de Tiempo de
Herramienta Puntos Ventajas Inconvenientes
la puntuación realización
Dificultad para
Test corto y ser completado
Depresión >10
Inventario de simple. por algunos
10-18: leve 5-10
depresión de 0-63 Poco énfasis pacientes.
19-29: moderada minutos
Beck en síntomas Falsos positivos
30-63: grave
somáticos. sobre todo en
mujeres.
Escala de
Uno de los Dificultad para
Depresión
7-12 instrumentos ser completado
del Centro 0-60 Depresión > 16
minutos mejor por algunos
de Estudios
esudiados. pacientes.
Epidemiológicos
Poco énfasis
La sensibilidad
en síntomas
puede estar
Depresión > 11 somáticos.
influenciada
Escala Geriátrica 11-20: leve 8-10 Existen
0-30 tanto por el
de la Depresión 20-30: moderada minutos versiones
género como por
a grave cortas, más
los problemas
apropiadas para
cognitivos.
AP.
Escala
Problemas con
Hospitalaria Simple de
0-42 Depresión > 8/9 2-6 minutos ítems de caracter
de Ansiedad y administrar.
somático.
Depresión
Es adecuada
Escala de Zung Depresión > 55 Puede no ser
10-15 para
de autoevaluación 25-100 (para mayores de apropiada para
minutos investigaciones
de la Depresión 60 años) todas las edades.
preliminares.
Adecuada para
pacientes con
Stroke Aphasic No ha sido
problemas de
Depression 30 Depresión > 15 3-4 minutos validada
comunicación
Questionnaire apropiadamente.
leves-
moderados.
Tratamiento
Las conclusiones de una RS de la Cochrane sugieren un efecto beneficioso Metaanálisis 1+

de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes que
han sufrido un ictus, en comparación con la administración de placebo
(OR=0,47; IC95%:0,22 a 0,98). Los pacientes tratados presentaron una
mejoría en el humor, aunque no en la función cognitiva, las actividades
de la vida diaria, ni tampoco una reducción de la discapacidad. Se

observó un incremento de efectos adversos en el grupo tratado,
especialmente del sistema nervioso (OR=1,96; IC95%:1,19 a 3,24) y
gastrointestinales (OR=2,37; IC95%:1,38 a 4,06). Los estudios excluían
frecuentemente a pacientes con dificultades cognitivas u otros trastornos
concomitantes, lo que dificulta la generabilidad de los resultados. Los
autores de la revisión concluyen que los antidepresivos pueden producir
una remisión de las alteraciones del humor, pero a su vez provocan un
incremento de los efectos adversos. Deben usarse con precaución en
aquellos pacientes con trastorno depresivo persistente tras un ictus,
dado que no se tienen demasiados datos acerca de los efectos adversos
asociados, especialmente convulsiones, caídas y delirio, principalmente en
pacientes de edad avanzada o en aquellos con medicación concomitante.
Por otro lado, no hay evidencia de que la psicoterapia produzca ningún
beneficio en pacientes con depresión tras un ictus281.
En otra RS en la que también se describe la eficacia de los RS /Metaanálisis 1+
antidepresivos tricíclicos en pacientes que han sufrido un ictus, se
recalca la importancia de los efectos adversos, sobre todo en pacientes
de edad avanzada. Para los ISRS los autores realizaron un metaanálisis
obteniéndose una OR=2,35 (IC95%:1,35 a 4,10) a favor del tratamiento.
Aparentemente los efectos adversos asociados a los ISRS eran pasajeros
y más leves que los asociados a los antidepresivos tricíclicos, aunque los
autores reconocen que son necesarios más estudios con un cegamiento
adecuado y una dosis óptima, en orden a clarificar las diferencias
metodológicas entre los estudios. En uno de los estudios incluidos en
la revisión, la reboxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de
noradrenalina) se mostró eficaz en aquellos pacientes que presentaban
una depresión retardada, caracterizada por letargia, lentitud a la hora
de iniciar una acción, hipoquinesia e hiponimia, sin que se observaran
efectos adversos serios. También se incluye un estudio acerca de la
eficacia de nefiracetam, (compuesto gamma aminobutírico), sin que se
encontrasen diferencias significativas en la mejoría de la depresión con
respecto al placebo271.
En esta RS también se estudian los fármacos psicoestimulantes como
otra alternativa para tratar la depresión post-ictus. El metilfedinato se
mostró más eficaz que el placebo, alcanzando la significación estadística
cuando la depresión se medía con una de las escalas (p=0,028), pero no
con el resto (p=0,55). Debe tenerse en cuenta que el metilfedinato debe
administrarse con precaución en pacientes que presentan alteraciones
cardiacas.
Por otro lado, los pacientes tratados con terapia cognitivo-conductual
no mostraron mejoría en comparación con los tratados con placebo271.
La evidencia acerca de la eficacia de los antidepresivos o psicoterapia para prevenir la depresión post-ictus
es contradictoria, quedando además otras cuestiones pendientes como el momento adecuado para iniciar la
1+/1-
terapia, la dosis y fármacos más apropiados, la duración del tratamiento y las consecuencias de la retirada del
mismo271,273,274
Dada la elevada frecuencia de la depresión post-ictus y su influencia en la recuperación y pronóstico del paciente,
4 se considera adecuado realizar un cribado de depresión en estos pacientes, aunque falta por determinar el
momento apropiado así como la prueba a utilizar185,186,189
Los antidepresivos, en pacientes que sufren depresión post-ictus, producen una mejoría en el humor, aunque no
1+
en la función cognitiva, las actividades de la vida diaria, ni tampoco una reducción de la discapacidad271,281
Los fármacos antidepresivos, en pacientes que presentan depresión post-ictus, provocan un incremento
1+
significativo de efectos adversos sobre todo del sistema nervioso y gastrointestinales271,281
No hay evidencia de que la psicoterapia en pacientes que sufren depresión post-ictus, poduzca ningún
1+
beneficio271,281
Recomendaciones
A falta de evidencia consistente acerca de la eficacia de los antidepresivos o psicoterapia para prevenir la
B
depresión post-ictus, no se recomienda su utilización con fines preventivos
Se recomienda la realización de un cribado para depresión en aquellos pacientes que han sufrido un ictus,
D
utilizando test sencillos
Se recomienda el uso de antidepresivos para el tratamiento de la depresión post-ictus, pero valorando

B
individualmente el riesgo de efectos adversos
8.3.2.2. Ansiedad
La ansiedad es casi tan común como la depresión, a menudo relacionada con el miedo a las
caídas o a una recurrencia del ictus189.
Se presenta habitualmente de manera concomitante con la depresión, GPC (opinión de
por lo cual las guías recomiendan que ante cualquier forma de alteración expertos) 4
del humor se valore la presencia de otras alteraciones186,189.
En un estudio de cohortes sobre la eficacia de la nortriptilina Estudio de

cohortes 2-
en el tratamiento de la ansiedad generalizada junto con depresión, la
nortriptilina produjo mejoras significativas tanto para la depresión como
para la ansiedad en los pacientes tratados282.

No hemos encontrado ningún otro ECA enfocado únicamente al GPC (opinión de
expertos) 4
tratamiento de la ansiedad en pacientes tras un ictus. Las guías consultadas
recomiendan considerar terapias habituales (tanto psicológicas como
farmacológicas) en el manejo de la ansiedad tras un ictus189,205.
Con frecuencia la ansiedad se presenta de manera concomitante con la depresión por lo que se considera
4 conveniente valorar su presencia cuando se detecte alguna otra forma de alteración del humor y tratarlo de la
manera habitual186,189,205
Recomendaciones
Se recomienda valorar la presencia de ansiedad en aquellos pacientes que presenten alguna otra forma de
D
alteración del humor
En pacientes que han sufrido un ictus, se recomienda tratar la ansiedad de la manera habitual (psicoterapia,
D
farmacoterapia)
8.3.2.3. Labilidad emocional
Los pacientes que han sufrido un ictus pueden atravesar por periodos de labilidad emo-
cional (fenómenos de llanto o risa desproporcionados o ante mínimos estímulos). Estos
síntomas tienden a desaparecer sin necesidad de medicación o intervenciones terapéu-
ticas186. Sin embargo, en algunos casos, el llanto puede ser persistente o interferir con la
rehabilitación del paciente o en su relación con los miembros de la familia. En tales casos
puede considerarse el tratamiento farmacológico186.
Los antidepresivos se han mostrado beneficiosos en pacientes RS 1+

con labilidad emocional tras un ictus. Los estudios incluidos en una RS
comparaban el uso de distintos antidepresivos (tricíclicos, IMAO, ISRS) con
placebo. Los antidepresivos estudiados reducían de manera significativa la
frecuencia y gravedad de los episodios de llanto o risa, sin embargo, los
intervalos de confianza obtenidos en los estudios fueron muy amplios, lo
que implica que quizás el efecto de los antidepresivos sea pequeño. No se
observaron diferencias entre los grupos con respecto a la incidencia de
efectos adversos, aunque sí se advirtió una mayor tasa de abandono entre
los participantes aleatorizados al grupo de tratamiento. Los autores de
la RS concluyen que sería razonable probar antidepresivos en aquellos
pacientes con labilidad emocional persistente, con episodios frecuentes y
graves, que justificase asumir todos los riesgos que implica prescribir estos
fármacos, sobre todo en pacientes de edad avanzada283.
En otro ECA adicional en el que se evaluó la eficacia de la fluoxetina ECA 1+
(ISRS) para el tratamiento de la labilidad emocional se comprobó que
tanto para el llanto como la risa excesiva o inapropiada, los pacientes
tratados con fluoxetina mejoraron en las evaluaciones realizadas durante
el seguimiento (1, 3 y 6 meses), aunque los resultados sólo fueron
significativos en los pacientes con llanto patológico. En la evaluación
que los propios pacientes hicieron sobre su estado, tanto en los pacientes
tratados por llanto como por risa, la proporción de pacientes que refirieron
mejoría fue mayor significativamente en el grupo tratado con fluoxetina
en todas las evaluaciones284.
Los antidepresivos (ISRS, tricíclicos, IMAO) reducen la frecuencia y gravedad de los episodios de llanto o risa en
1+
pacientes con labilidad emocional tras un ictus283,284
Los efectos adversos en pacientes con labilidad tratados con fármacos antidepresivos no son más frecuentes
1+ que con placebo, aunque se advierte una mayor tasa de abandono entre los participantes que reciben el
tratamiento283
Recomendaciones
Se recomienda considerar el tratamiento con antidepresivos en aquellos pacientes que, tras un ictus, presentan
B labilidad emocional persistente, con episodios frecuentes y graves, valorando los efectos adversos de estos
fármacos, sobre todo en personas de edad avanzada
8.3.3. Afectación cognitiva

Es muy probable que determinados cambios en las funciones cognitivas estén presentes, en
cierta medida, en todos los pacientes que han sufrido un ictus. Estos cambios pueden ser ge-
nerales (enlentecimiento en el procesamiento de la información), o específicos de algunas
áreas (orientación, atención, memoria, flexibilidad mental, planificación y organización)185,189.
El deterioro cognitivo y la demencia vascular son conceptos en constante evolución,

que plantean numerosos problemas en relación con la terminología. Actualmente se tien-
de a considerar el término deterioro cognitivo vascular como una categoría que incluye
todos los síndromes y enfermedades caracterizados por un deterioro cognitivo de etiología
cerebrovascular. Bajo este término se englobarían los siguientes285:
- Déficit cognitivo vascular, sin demencia

- Demencia vascular
- Enfermedad de Alzheimer junto con enfermedad cerebrovascular (Alzheimer
previo empeorado por un ictus)

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) define la demen-
cia como una pérdida de la capacidad intelectual que provoca un deterioro significativo de
la actividad laboral o social, y representa una merma importante del nivel previo de acti-
vidad, siempre acompañado de deterioro de la memoria y al menos uno de los siguientes:
afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad constructiva (planificación, organiza-
ción, secuenciación y abstracción)286. Son muchos los autores que consideran que esta de-
finición no es apropiada, dada la importancia que se le otorga al deterioro de la memoria,
y se proponen nuevas definiciones que enfatizan más la pérdida funcional y la alteración
de la actividad constructiva285.
Por otra parte, aunque no existen criterios de consenso para definir los déficits cogni-
tivos vasculares sin demencia de manera sencilla, se pueden considerar bajo esta categoría
todos los déficits cognitivos de origen vascular que no cumplen los criterios de demencia287.
Debido a la disparidad en los criterios definitorios entre estudios es Estudios

difícil saber cual es la verdadera incidencia y prevalencia del deterioro descriptivos 3
cognitivo. En un estudio descriptivo, la prevalencia de deterioro cognitivo
tras un ictus, definido como una puntuación en el Mini Mental State
Examination (MMSE) por debajo de 24, fue del 39% a los tres meses y entre
el 32-35% en sucesivas valoraciones hasta los 3 años288. Otros autores han
encontrado prevalencias de deterioro cognitivo por encima del 50%289,290.
En general, se admite que puede existir una infraestimación del deterioro
cognitivo ya que en muchos estudios se equipara con la demencia, cuando
el deterioro cognitivo sin demencia parece ser más prevalente291. Puede
que hasta dos tercios de los pacientes que han sufrido un ictus presenten
alteraciones cognitivas, y que aproximadamente un tercio desarrolle
demencia292. Mientras que en algunos pacientes el deterioro cognitivo
irá en progresión, se considera que entre un 16-20% de los pacientes
experimentará mejoría, sobre todo en los primeros meses tras el ictus292.
Dada la elevada prevalencia del deterioro cognitivo, es recomendable GPC (opinión de
realizar una valoración de las funciones cognitivas de manera rutinaria, a expertos) 4
todos los pacientes que han sufrido un ictus185,186,189,205. Se pueden utilizar
herramientas de medida simples, como el MMSE, test de concentración,
memoria u orientación189. Si un paciente en rehabilitación no progresa
como se esperaba, puede que un deterioro cognitivo no detectado sea el
responsable de esta falta de progreso, por lo que el paciente quizás debiera
ser sometido a una valoración de las funciones cognitivas más detallada189.
Es difícil elegir una herramienta de cribado, ya que no existe un “gold standard” ni para
el diagnóstico de demencia vascular ni para el diagnóstico de deterioro cognitivo292.
El MMSE293 ha sido ampliamente utilizado y se ha recomendado como test inicial en

el diagnóstico de demencia en aquellos individuos en los que se sospecha deterioro cog-
nitivo294,295, aunque en la actualidad están disponibles otras herramientas como el Gene-
ral Practitioner Assessment of Cognition(GPCOG), el test del dibujo del reloj (específico
para praxis y funciones ejecutivas), 7-minute screen o el 6 item Cognitive Impairment Test,
entre otros296.
Rehabilitación cognitiva como tratamiento del deterioro cognitivo
La rehabilitación cognitiva hace referencia a “los procesos terapéuticos utilizados con el

fin de incrementar o mejorar la capacidad individual del sujeto para procesar y usar infor-
mación entrante, así como para permitir un funcionamiento adecuado en su vida diaria”297.
Cada intervención específica puede incluir varios enfoques298:
- Reforzar, fortalecer o reestablecer patrones de conducta aprendidos previamente.

- Establecer nuevos patrones de actividad cognitiva a través de mecanismos cogniti-
vos compensatorios para los sistemas neurológicos deteriorados.
- Establecer nuevos patrones de actividad a través de mecanismos compensatorios
externos como ortosis externas o estructuras y apoyo del entorno.
- Capacitar a las personas a adaptarse a su discapacidad incluso en los casos en los
que no sea posible compensar el deterioro cognitivo.
La rehabilitación cognitiva puede estar dirigida a la mejora de diferentes áreas de la

cognición como la atención, memoria, comunicación, comprensión, razonamiento, resolu-
ción de problemas, juicio y planificación, entre otras298.
Según los resultados de una RS la rehabilitación cognitiva es GPC, RS (varios
tipos de estudios)
beneficiosa en el caso de pacientes que han sufrido un ictus o un
1+/2+/3
traumatismo craneoencefálico, aunque en ocasiones la mejoría observada
es pequeña y muy específica para algunas tareas concretas. Para pacientes
que han sufrido un ictus, las estrategias de entrenamiento para compensar
los déficits de atención durante la fase postaguda de la rehabilitación
son efectivas. También se ha mostrado eficaz el entrenamiento para la
resolución de problemas y técnicas de entrenamiento para la negligencia
espacial. Aunque los beneficios de algunas intervenciones concretas son
específicos para pacientes con traumatismo craneoencefálico (uso de notas
y otras ayudas externas, técnicas de entrenamiento compensatorio para
pacientes con déficits de memoria), los autores consideran extensibles los
resultados a la población con ictus186,298.
Una actualización posterior de esta revisión, halló nueva evidencia RS (varios tipos de
que apoyaba el uso de estrategias de rehabilitación cognitiva en pacientes estudios) 1+/2+/ 3
con negligencia espacial tras un ictus, con déficits de atención y/o memoria
tras traumatismo craneoencefálico y estrategias para la resolución de
problemas en ambos grupos de pacientes. Según esta RS la apraxia puede
ser tratada de manera eficaz mediante rehabilitación cognitiva y así
mejorar la independencia de los pacientes para las AVD. Para los déficits
de memoria graves es beneficioso el uso de dispositivos externos (agendas,
diarios, alarmas). Los autores concluyen que en general la rehabilitación
cognitiva produce un beneficio significativo en comparación con otros
tratamientos alternativos299.

En otra RS se valoró la utilidad de la rehabilitación y el entrenamiento RS 1+
cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular
en estadios iniciales. Los estudios no mostraron ninguna diferencia entre
el entrenamiento cognitivo y las medidas de comparación utilizadas
para ninguno de los desenlaces que se estudiaron, aunque los autores
recomiendan tomarse con cautela estos resultados dado el escaso número
de estudios y las limitaciones metodológicas de éstos. Por otro lado, en
la RS no se identificó ningún ECA sobre rehabilitación cognitiva en
pacientes con demencia de tipo vascular300.
Tres revisiones de la Cochrane se han ocupado de estudiar la
utilidad de la rehabilitación cognitiva en pacientes que han sufrido un
ictus, para los déficits de memoria301, déficits de atención302, y negligencia
espacial303.
Con respecto a los déficits de memoria, en la RS se consideró RS 1+
rehabilitación cognitiva todos aquellos intentos de mejorar la memoria
mediante educación por repetición y práctica, uso de ayudas de memoria
(internas, externas o ambas) o mediante la enseñanza de estrategias
para manejar los problemas de memoria. Ninguno de los dos ECAs
incluidos en la RS encontró un efecto inmediato o a largo plazo en las
medidas de memoria objetivas, subjetivas o en las calificadas por el
observador301.
En cuanto a la efectividad de la rehabilitación cognitiva en los RS 1+
déficits de atención, la RS concluyó que a pesar de que los dos estudios
incluidos en la revisión mostraron una mejora en el estado de alerta y
en la atención tras el entrenamiento, esta evidencia no es suficiente para
apoyar ni rechazar el entrenamiento rutinario como medida para mejorar
los déficits de atención302.
Tras la rehabilitación dirigida específicamente a la negligencia espacial, RS 1++
los pacientes mejoran su habilidad para completar test estandarizados para
medir la negligencia. Sin embargo, no está claro si estas intervenciones
ejercen alguna influencia en la independencia o mejora de las actividades
diarias de los pacientes303.
Hasta dos tercios de los pacientes que han sufrido un ictus presentarán deterioro cognitivo, y aproximadamente
3
un tercio desarrollará demencia292
La evaluación de las funciones cognitivas se considera parte integrante de la valoración general que debe hacerse
4
a aquellos pacientes que han sufrido un ictus185,186,189,205
1++ La rehabilitación cognitiva tras un ictus mejora algunas tareas concretas, si bien no hay suficiente evidencia
/1+/2+/ 3 que esto se traduzca en una mejoría funcional de los pacientes298-303
Recomendaciones
D Se recomienda realizar una valoración de las funciones cognitivas a todos los pacientes que han sufrido un ictus
Se recomienda la valoración por un especialista cuando se detecte un deterioro cognitivo que interfiera con la

rehabilitación o la vida diaria del paciente
8.3.4. Problemática social o familiar en el entorno

del paciente
8.3.4.1. Actividades de la vida diaria (AVD)
Las actividades de la vida diaria (AVD) pueden dividirse en dos categorías:
- AVD personales: incluyen tareas para un autocuidado básico como ducharse, ir al

baño, vestirse o comer.
- AVD instrumentales: hacen referencia las habilidades necesarias para ser indepen-
dientes en casa y en la comunidad tales como cocinar, comprar, conducir.
Las guías consultadas186,189 recomiendan hacer una valoración de las GPC (opinión
de expertos) 4
AVD. El RCP189 añade que esta valoración se debiera hacer utilizando
instrumentos validados y recomienda especialmente utilizar el índice
Barthel para AVD (anexo 7).
El índice de Barthel evalúa las actividades de la vida diaria mediante 10 categorías.

La puntuación total, que varía de 0 a 100, orienta sobre el grado de dependencia. Como
no considera las AVD instrumentales, la puntuación máxima no garantiza que la persona
pueda vivir sola304,305.
Además del índice de Barthel se pueden utilizar otras escalas. La escala de indepen-
dencia funcional (FIM) considera 18 ítems, de los cuales 13 corresponden a aspectos mo-
tores y 5 a aspectos cognitivos. Cada ítem se evalúa con una escala de 7 puntos, en la que
el mínimo corresponde a la dependencia completa y el máximo a la independencia total306.
La escala de Rankin modificada valora la discapacidad de manera global en siete niveles,
desde el 0 (sin síntomas) a 6 (muerte)62,63 (anexo 7).
En el caso en el que se detecten dificultades para las AVD es el terapeuta ocupacional
el que se encarga de ayudar a maximizar las habilidades de los pacientes para obtener el
mayor nivel de funcionalidad e independencia posible.

En aquellos pacientes que tras un ictus presentan problemas en GPC (metaanálisis)
1++
las AVD, la terapia ocupacional reduce el riesgo de una peor evolución
(cuando se utiliza como variable desenlace la muerte o deterioro del
paciente) (OR=0,67; IC95%:0,51 a 0,87) e incrementa las puntuaciones
para independencia en AVD. Aproximadamente es necesario tratar a 11
pacientes mediante terapia ocupacional para evitar el deterioro en uno
de ellos (NNT=11)307. En otro metaanálisis adicional se han comprobado
los beneficios de la terapia ocupacional comunitaria, sobre todo cuando
se utilizan intervenciones específicamente dirigidas205,308.
Se considera necesario realizar una valoración de la independencia para las AVD en aquellos pacientes que han
4
sufrido un ictus, a ser posible mediante instrumentos validados (índice de Barthel)186,189
La terapia ocupacional reduce el riesgo de deterioro y mortalidad e incrementa la independencia en las AVD en
1++
pacientes que tras un ictus presentan dificultades en el desempeño de las AVD307,308
Recomendaciones
Se recomienda hacer una valoración de las AVD (personales e instrumentales) utilizando instrumentos validados
D
como el índice de Barthel
En el caso en el que se detecten dificultades para las AVD se recomienda que el paciente sea tratado por un
A
terapeuta ocupacional
8.3.4.2. Retorno al trabajo
Dada la heterogeneidad de las definiciones de trabajo incluidas en los RS (estudios

estudios, el porcentaje de pacientes que regresa al trabajo tras un ictus descriptivos) 3
en la literatura es muy variable. Sí se han logrado identificar factores
que se relacionan con esta vuelta al trabajo. Los individuos con empleos
clasificados como de “cuello blanco” (trabajadores de oficinas) tienen más
probabilidad de retomar el trabajo que los trabajadores de “cuello azul”
(trabajos manuales). Los pacientes más jóvenes, así como los casados y con
un nivel educativo mayor, también tienen más probabilidades de volver
a trabajar. El grado de discapacidad, sobre todo una disminución de la
capacidad para caminar y los déficits cognitivos residuales se relacionan
de manera negativa con la reincorporación laboral. Lo que también se ha
observado en algún estudio es que en los trabajadores de “cuello blanco”
la vuelta al trabajo se asocia con una percepción subjetiva más favorable
del estado de bienestar y mayor satisfacción309.
En los trabajadores de “cuello blanco” la vuelta al trabajo se asocia con una percepción subjetiva más favorable
3
del estado de bienestar y mayor satisfacción309
Recomendaciones
 Se recomienda valorar la posible incorporación laboral o la posible solicitud de una incapacidad permanente
Se recomienda animar a aquellos pacientes que trabajaban previamente a retomar su trabajo, si las condiciones
D
lo permiten
8.3.4.3. Conducción
El haber sufrido un ictus supone un riesgo vial, no sólo por los déficits que el ictus ha podi-
do ocasionar (hemiplejia, hemianopsia, negligencia espacial, lentitud psicomotora, déficits
de atención, hemianestesia, demencia vascular), sino por el riesgo de volver a sufrir un
nuevo ictus al volante y por los efectos secundarios de los fármacos que esté recibiendo el
paciente. Todas estas cuestiones deben tenerse en cuenta a la hora de valorar la capacidad
de conducción del paciente310.
Según el “reglamento general de conductores” los pacientes que han LG (legislación)

sufrido un AIT no podrán obtener o prorrogar su permiso de conducción
hasta que hayan transcurrido al menos seis meses sin síntomas neurológicos
y deberán aportar un informe del neurólogo en el que conste la ausencia
de secuelas. Si tuviera secuelas neurológicas, y éstas no impidieran la
obtención o prórroga, precisará un informe favorable del especialista
y se limitará el período de vigencia como máximo un año. Los ataques
isquémicos recurrentes por su parte inhabilitan para obtener o prorrogar
el permiso de conducción311.
Los pacientes que han sufrido un AIT no podrán obtener o prorrogar su permiso de conducción hasta que
hayan transcurrido al menos seis meses sin síntomas neurológicos y deberán aportar un informe del neurólogo
en el que conste la ausencia de secuelas. Si tuviera secuelas neurológicas, y éstas no impidieran la obtención
LG
o prórroga, precisará un informe favorable del especialista y se limitará el período de vigencia como máximo
un año. Los ataques isquémicos recurrentes por su parte inhabilitan para obtener o prorrogar el permiso de
conducción311

Recomendaciones
Se recomendará a aquellos pacientes que tras un ictus presenten secuelas que puedan interferir con la conducción,

que eviten conducir y comuniquen su estado a la Dirección General de Tráfico
Se recomienda que aquellos pacientes que quieran retomar la conducción sean evaluados en un centro

psicotécnico acreditado
Se informará a aquellos pacientes que deseen obtener o prorrogar el permiso de conducción acerca de la
normativa, que exige demostrar al menos seis meses libres de sintomatología neurológica y la necesidad de
presentar informe favorable del especialista en el caso de que presente secuelas. Se informará además de

que se limitará el periodo de vigencia a un año máximo. Los pacientes que hayan sufrido AITs recurrentes
serán informados de que no podrán obtener o prorrogar su permiso de conducción según la legislación
vigente
8.3.4.4. Sexualidad
Es muy común que los pacientes que han padecido un ictus presenten dificultades en su
vida sexual. La prevalencia de la insatisfacción sexual es muy alta, tanto en los pacientes
como en sus parejas309.
Entre los factores que pueden afectar a la sexualidad tras un ictus, además de fac-
tores físicos, se pueden encontrar factores sociales y psicológicos. Una imagen física ne-
gativa de uno mismo, falta de comunicación con respecto a cuestiones sexuales entre la
pareja, alteraciones del lenguaje, miedo, angustia o falta de excitación son algunos de
estos factores309.
Algunos pacientes también han expresado miedo a que el sexo pueda GPC (estudios
descriptivos) 3
desencadenar otro ictus, aunque los estudios han demostrado que esto no
parece ser cierto185,312,313.
Los pacientes pueden volver a mantener relaciones sexuales tan GPC (opinión de
expertos) 4
pronto como se consideren preparados para ello. Es conveniente preguntar
a los pacientes y sus parejas, en el momento que se estime oportuno, sobre
sus preocupaciones y problemas en relación con su vida sexual. En el caso
de que exista una limitación de la actividad sexual se debe comprobar
si existen causas tratables, además de proporcionar información y
consejo185,189,205.
Aunque en algunos casos se recomienda valorar el tratamiento con GPC, Opinión de
expertos 4
sildenafilo en aquellos pacientes que presenten disfunción eréctil tras
un ictus189, según la ficha técnica del fármaco, la eficacia y seguridad del
sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo no ha sido estudiada en pacientes
que han sufrido un ictus isquémico reciente, por lo que su uso en estos
pacientes no está indicado314.
Algunos pacientes han expresado miedo a que el sexo pueda desencadenar otro ictus, aunque los estudios han
3
demostrado que esto no parece ser cierto312,313
Es conveniente preguntar a los pacientes y sus parejas, en el momento que se estime oportuno, sobre sus
4
preocupaciones y problemas en relación con su vida sexual185,189,205
4 La disfunción sexual puede estar originada por ciertas causas tratables que deben ser valoradas189
La eficacia y seguridad del sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, en pacientes con disfunción eréctil tras un ictus
4
isquémico reciente, no ha sido estudiada314
Recomendaciones
Se recomienda mantener una actitud de disponibilidad para poder discutir con el paciente y su pareja los problemas
 y preocupaciones relacionados con la sexualidad, en el momento que se considere apropiado, proporcionando la
información y apoyo necesarios
D En presencia de disfunción sexual se debe valorar la existencia de causas tratables
No se recomienda el uso de sildenafilo ni otros inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenafilo, tadalafilo) para

D
pacientes que presenten disfunción eréctil y hayan sufrido un ictus isquémico reciente
8.4. Papel de enfermería: diagnósticos enfermeros

El uso de los diagnósticos enfermeros es fundamental en la actividad enfermera, la cual a
su vez es fundamental para el buen abordaje global de los pacientes con ictus. La North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una sociedad científica de enfer-
mería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería, desarrollando la no-
menclatura, criterios y taxonomía de dichos diagnósticos. En 2002, NANDA se convierte
en NANDA Internacional, existiendo una Clasificación Internacional de Diagnósticos de
Enfermería conocida como Clasificación “NANDA”. Esta clasificación no incluye el diag-
nóstico de ictus como tal, pero existen otros diagnósticos relacionados fundamentalmente
con las secuelas y complicaciones de esta patología315. Más adelante se presentan los diag-
nósticos relacionados que el grupo ha considerado que debieran ser valorados en todo pa-
ciente con ictus. Cada diagnóstico relacionado incluye un apartado de “manifestado por”
(características definitorias de las personas, familias y comunidades que son observables y
verificables) y otro de “relacionado con” (factores relacionados que proporcionan el con-
texto para las características definitorias).
Los diagnósticos enfermeros incuidos se presentan junto con la Clasificación de Inter-
venciones Enfermeras (NIC) y la Clasificación de Resultados Enfermeros (NOC)316,317.
Los planes de cuidados incluidos en la guía representan una aproximación a los po-
sibles diagnósticos enfermeros estandarizados que puede presentar un paciente. No es
preciso abordar todos los NIC y NOC de cada uno de los diagnósticos enfermeros inclui-
dos en la guía, sino tan sólo los que el profesional valore como adecuados según su juicio
clínico.

Los diagnósticos de enfermería (NANDA) seleccionados e incluidos en los cuidados
de enfermería de los pacientes tras un ictus en AP son los siguientes:
PROBLEMAS FÍSICOS
00085 Deterioro de la movilidad física
Relacionado con:
Deterioro sensorio perceptivo. Manifestado por:
Deterioro neuromuscular o
musculoesquelético. Dificultad y/o incapacidad para moverse.
Intolerancia a la actividad o disminución de la Cambios en la marcha.
fuerza o resistencia. Limitación de la capacidad, para las habilidades motoras
Contracturas articulares. groseras, finas, y amplitud de movimientos.
Disminución del control muscular. Inestabilidad postural durante la ejecución de las
Disminución de la masa muscular. actividades habituales de la vida diaria.
Disminución de la fuerza muscular. Movimientos descoordinados.
Deterioro cognitivo.
Rigidez o contracturas articulares.
Falta de apoyo físico o social.
RESULTADOS (NOC)
0200 Ambular
Escala de evaluación:
020002 Camina con marcha eficaz.
1. Gravemente comprometido
020006 Sube escaleras.
2. Sustancialmente comprometido
020007 Baja escaleras.
3. Moderadamente comprometido
020010 Camina distancias cortas.
4. Levemente comprometido
020011 Camina distancias moderadas.
5. No comprometido
020012 Camina largas distancias.
0208 Movilidad
1. Gravemente comprometido
020801 Mantenimiento del equilibrio.
2. Sustancialmente comprometido
020809 Coordinación.
3. Moderadamente comprometido
020810 Marcha.
020803 Movimiento muscular.
5. No comprometido
INTERVENCIONES (NIC)
0840 Cambio de posición

Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.
0221 Terapia de ejercicios: ambulación
Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación
si el paciente no camina bien.
Instruir al paciente o cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de
personal.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
Determinar el nivel de motivación del paciente.
Explicar al paciente y familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa regular,
planificado.
Enseñar al paciente y familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o
activos.
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Factor de riesgo:
Inmovilidad física.
Alteración en la sensibilidad.
Alteración del estado nutricional.
Factores mecánicos: presiones, sujeciones.
Incontinencia fecal y/o urinaria.
Prominencias óseas.
RESULTADOS (NOC)
1902 Control del riesgo
1. Nunca demostrado
190201 Reconoce factores de riesgo. 2. Raramente demostrado
190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. 3. A veces demostrado
190205 Adapta las estrategias de control. 4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
3500 Manejo de presiones

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente.
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones
continuas.
Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.

3590 Vigilancia de la piel
Observar color, pulsos, textura, si hay inflamación, edema, ulceraciones, enrojecimiento y pérdida de la
integridad de la piel, zonas de presión y fricción.
Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si
procede.
00123 Desatención unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en

hemisferio derecho)
Manifestado por:
Parece no tener conciencia de la posición de las
Relacionado con:
extremidades afectadas.
Lesión cerebral por problemas vasculares Fallo de comer los alimentos de la porción del plato
cerebrales. correspondiente al lado afectado.
Hemiplejia izquierda por accidente vascular Fallo de vestir el lado corporal afectado.
cerebral del hemisferio derecho. Fallo en acicalar el lado afectado.
Lesión cerebral por enfermedad neurológica. Fallo en mover las extremidades, cabeza, tronco
en el hemiespacio del lado afectado a pesar de ser
consciente de los estímulos que se producen en él.
Marcada desviación de la cabeza, tronco, ojos hacia
el lado no afectado ante estímulos y actividades en
ese lado.
RESULTADOS (NOC)
1308 Adaptación a la discapacidad física

130801 E xpresa verbalmente capacidad para adaptarse a la
discapacidad. 1. Nunca demostrado
130802 E xpresa verbalmente reconciliación con la discapacidad. 2. Raramente demostrado
130803 Se adapta a limitaciones funcionales. 3. A veces demostrado
130804 M odifica el estilo de vida para acomodarse a la 4. Frecuentemente
discapacidad. demostrado
130810 Identifica un plan para cumplir las actividades 5. Siempre demostrado
instrumentales de la vida diaria.
2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo (Protección y recuperación segura de la parte
corporal afectada de un paciente, a la vez que se le ayuda a adaptarse a capacidades perceptivas
perturbadas)
Proporcionar afirmaciones realistas acerca del déficit perceptivo del paciente.
Realizar el cuidado personal de una forma consistente con una completa explicación.
Asegurar que las extremidades afectadas están en una posición correcta.
Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación.
Colocar la comida y bebidas dentro del campo visual y girar el plato, si es necesario.
Proporcionar recordatorios frecuentes para reconducir la atención del paciente, orientado al paciente en el
ambiente.
Realizar movimientos de amplitud y masajes del lado afectado.
5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Fomentar actividades sociales y comunitarias.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
00051 Deterioro de la comunicación verbal (habitualmente en pacientes con

lesiones en el hemisferio izquierdo)
Manifestado por:
Incapacidad para hablar el lenguaje dominante.
Relacionado con:
Dificultad para comprender el patrón de
Alteración de las percepciones. comunicación habitual.
Alteración de la autoestima. Dificultad para expresar los pensamientos
Defectos anatómicos. verbalmente.
Disminución de la circulación cerebral. Dificultad para formar palabras o frases.
Debilitamiento del sistema musculoesquelético. Dificultad e incapacidad para expresarse y
comprender.
Dificultad e incapacidad para usar expresiones
corporales y faciales.
Verbalizar con dificultad.
RESULTADOS (NOC)
0902 Comunicación
090201 Utiliza el lenguaje escrito.
090202 Utiliza el lenguaje hablado.
090203 Utiliza dibujos e ilustraciones. 1. Gravemente comprometido
090204 Utiliza el lenguaje de signos. 2. Sustancialmente comprometido
090205 Utiliza el lenguaje no verbal. 3. Moderadamente comprometido
090206 Reconoce los mensajes recibidos. 4. Levemente comprometido
090210 Interpretación exacta de los mensajes recibidos. 5. No comprometido
090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.
090208 Intercambia mensajes con los demás.
4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla

Escuchar con atención.
Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente.
Utilizar cartones con dibujos o gestos con las manos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla.
Animar al paciente a que repita las palabras.
Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede.
Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta.

00103 Deterioro de la deglución
Manifestado por:
Anomalía en la fase esofágica demostrada por
estudio de la deglución.
Tos al despertarse o nocturna.
Observación de evidencias de dificultad en la
deglución.
Relacionado con: Odinofagia. Vómitos.
Anomalía en la fase oral evidenciada por un estudio
Deterioro neuromuscular (P. ej. disminución o
de deglución.
ausencia del reflejo nauseoso, disminución de la
Tos antes de la deglución. Nauseas.
fuerza o distensión de los músculos implicados
Incapacidad para vaciar la cavidad oral.
en la masticación, deterioro perceptual, parálisis
Falta de masticación.
facial).
Falta de acción de la lengua para formar el bolo.
Alargamiento de las comidas con un menor
consumo de alimentos.
Sialorrea. Enlentecimiento en la formación del bolo.
Atragantamiento. Degluciones múltiples.
Infecciones pulmonares recurrentes.
Anomalía en la fase faríngea evidenciada por estudio
de la deglución.
RESULTADOS (NOC)
1010 Estado de deglución

101001 Mantiene la comida en la boca.
101004 Capacidad de masticación.
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral. 1. Gravemente comprometido
101008 N
úmero de degluciones apropiadas para el tamaño/ 2. Sustancialmente comprometido
textura del bolo. 3. Moderadamente comprometido
101010 Momento del reflejo de deglución. 4. Levemente comprometido
101012 Atragantamiento, tos o nauseas. 5. No comprometido
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado.
101018 Estudio de la deglución.
1918 Prevención de la aspiración
1. Nunca demostrado
191804 Se incorpora para comer o beber. 2. Raramente demostrado
191805 S
elecciona comidas según su capacidad deglutoria. 3. A veces demostrado
191808��
Utiliza espesantes líquidos, según precise. 4. Frecuentemente demostrado
3200 Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutida.
Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
Alimentación en pequeñas cantidades.
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
Trocear los alimentos en porciones pequeñas.
Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración.
Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación.
1860 Terapia de deglución
Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/ realización de las tareas
de ingesta y deglución.
Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente y familia.
Colaborar con el foniatra para enseñar a la familia del paciente el régimen de ejercicios de deglución.
Evitar el uso de pajas para beber.
Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta o colocar la cabeza flexionada hacia delante, para la
alimentación.
Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.
Enseñar al paciente a no hablar mientras come, si procede.
Proporcionar un chupachús al paciente para que succione y así fomentar la fortaleza de la lengua, si no
existe contraindicación.
Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
Observar el sellado de los labios y controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
Proporcionar un período de descanso antes de comer/hacer ejercicio para evitar una fatiga excesiva.
Enseñar a la familia/ cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente, las necesidades
nutricionales, las medidas de emergencia para los ahogos y si han quedado restos de comida después de
comer.
Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
Controlar el peso corporal.
Vigilar la hidratación corporal y proporcionar cuidados bucales, si es necesario.
00035 Riesgo de lesión (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio

derecho y desatención unilateral)
Factor de riesgo:
Alteración de la movilidad.
Deficiencias sensoriales.
Déficit de percepción del miembro afectado.
Falta de conciencia sobre el riesgo de lesión.
RESULTADOS (NOC)
1909 Conducta de prevención de caídas

190903 Colocación de barreras para prevenir caídas. Escala de evaluación:
190915 Uso de barandillas para agarrarse.
1. Nunca demostrado
190914 Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha.
2. Raramente demostrado
190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda.
3. A veces demostrado
190906 E
liminación de objetos, derramamientos y abrillantadores en
4. Frecuentemente
el suelo.
demostrado
190907 Fijación de alfombras.
190917 U
so de precauciones a la hora de tomar medicamentos que
aumenten el riesgo de caídas.

6490 Prevención de caídas

Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un
ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos
resbaladizos y escaleras sin barandillas).
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar.
Proporcionar dispositivos de ayuda.
Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas
antideslizantes.
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyan a las caídas y cómo
disminuir dichos riesgos.
Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.
Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura en actividades de ocio.
00020 Incontinencia urinaria funcional
Manifestado por:
Relacionado con:
El tiempo requerido para llegar hasta el inodoro
Deterioro de la cognición. excede el tiempo que pasa entre la sensación de
Deterioro sensitivo. urgencia y micción incontrolada.
Limitaciones neuromusculares. Pérdida de orina antes de llegar al inodoro.
Percepción de la necesidad de miccionar.
RESULTADOS (NOC)
0502 Continencia urinaria

050201 Reconoce la urgencia miccional.
050203 Responde de forma adecuada a la urgencia. 1. Nunca demostrado
050205 T
iempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la 2. Raramente demostrado
urgencia y la evacuación de orina. 3. A veces demostrado
050208 C
apaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina. 4. Frecuentemente demostrado
050217 Capaz de usar el inodoro de forma independiente. 5. Siempre demostrado
050209 Vacía la vejiga completamente.
0600 Entrenamiento del hábito urinario

Establecer un intervalo y horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina
habitual.
Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos prescritos.
Mantener el ir al aseo, tal y como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el hábito de
eliminación.
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
00120 Baja autoestima situacional
Relacionado con: Manifestado por:

Deterioro funcional. Expresiones de desesperanza e inutilidad.
Cambio del rol social. Verbalizaciones autonegativas.
RESULTADOS (NOC)
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida Escala de evaluación:

130502 Mantenimiento de la autoestima. 1. Nunca demostrado
130504 Expresiones de utilidad. 2. Raramente demostrado
130509 Uso de estrategias de superación efectivas. 3. A veces demostrado
130511 E
xpresiones de satisfacción con la reorganización de 4. Frecuentemente demostrado
la vida. 5. Siempre demostrado

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.
5400 Potenciación de la autoestima

Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
00146 Ansiedad
Manifestado por:
Relacionado con: Expresión de preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales.
Cambio o amenaza en:
Desesperanza creciente.
• El estado de salud.
Nerviosismo.
• Patrones de interacción.
Incertidumbre.
• Las funciones del rol.
Inquietud.
Crisis situacionales.
Aumento de la tensión, de la sudoración,
Conflicto inconsciente sobre las metas y valores de
respiración.
la vida.
Irritabilidad.
Preocupación.
Dificultad para la concentración.

RESULTADOS (NOC)
1402 Autocontrol de la ansiedad Escala de evaluación:

140202 Elimina precursores de la ansiedad. 1. Nunca demostrado
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes. 2. Raramente demostrado
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. 3 A veces demostrado
140215 R
efiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. 4. Frecuentemente
140216 R
efiere ausencia de manifestaciones de una conducta de demostrado
ansiedad. 5. Siempre demostrado
5820 Disminución de la ansiedad

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Crear ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
PROBLEMÁTICA SOCIAL O FAMILIAR
00102, 00108 y 00109 Déficit para el autocuidado (Alimentación / Baño / Higiene/

Vestido y Acicalamiento)
Manifestado por:
Relacionado con: Dificultad y / o incapacidad para comer.

Incapacidad para deglutir alimentos.
Deterioro cognitivo.
Incapacidad para usar dispositivos de ayuda.
Deterioro músculo esquelético.
Incapacidad para vestirse – desvestirse y deterioro
Deterioro neuromuscular.
de la habilidad para vestirse o quitarse las prendas
Deterioro perceptual.
de ropa necesarias.
Debilidad.
Incapacidad para lavar total o parcialmente el
cuerpo.
Incapacidad para entrar y salir del baño.
RESULTADOS (NOC)
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) 1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
030001 Come.
comprometido
030002 Se viste.
3. Moderadamente
030004 Se baña.
comprometido
030006 Higiene.
5. No comprometido
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación

Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
Abrir los alimentos empaquetados.
Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
Animar al paciente a que coma en el comedor, si estuviera disponible.
Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo.
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

Ayudar al paciente en el aseo/cuña a intervalos específicos.
Disponer de intimidad durante la eliminación.
Enseñar al paciente o a otras personas significativas la rutina del aseo.
Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede.
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

Proporcionar los objetos personales deseados.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente en higiene.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal

Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
00069 Afrontamiento Inefectivo
Manifestado por:
Cambio en los patrones de comunicación
habituales.
Reducción en el uso de apoyo social.
Conducta destructiva hacia los otros y hacia sí
Relacionado con:
mismo.
Falta de confianza en la capacidad para afrontar la Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas
situación. y expectativas de rol.
Percepción de un nivel inadecuado de control. Solución inadecuada de los problemas.
Inadecuación del apoyo social condicionado por Falta de conductas orientadas al logro de objetivos
las características de las relaciones. o a la resolución de problemas, incluyendo
Crisis situacionales. incapacidad para tratar la dificultad para organizar la
información.
Empleo de formas de afrontamiento que impiden
una conducta adaptativa.
Expresiones de incapacidad para pedir ayuda o
para afrontar la situación.
RESULTADOS (NOC)
1300 Aceptación: estado de salud Escala de evaluación:

130008 R
econocimiento de la realidad de la situación de 1. Nunca demostrado
salud. 2. Raramente demostrado
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud. 3. A veces demostrado
130010 Superación de la situación de salud. 4. Frecuentemente demostrado
130011 Toma decisiones relacionadas con la salud. 5. Siempre demostrado

1308 Adaptación a la discapacidad física
130801 E xpresa verbalmente capacidad para adaptarse a la
discapacidad.
130803 Se adapta a las limitaciones funcionales.
130804 M odifica su estilo de vida para acomodarse a la
discapacidad. 1. Nunca demostrado
130806 U tiliza estrategias para disminuir el estrés 2. Raramente demostrado
relacionado con la discapacidad. 3. A veces demostrado
130814 B usca grupos de apoyo en la comunidad para la 4. Frecuentemente demostrado
discapacidad. 5. Siempre demostrado
130815 Busca ayuda profesional según proceda.
130816 Utiliza apoyo social disponible.
130817 Informa de la disminución del estrés relacionado con
la discapacidad.

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su
estilo de vida o su papel necesario en ella.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
5250 Apoyo en toma de decisiones

Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores
sanitarios sobre la condición del paciente.
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
5820 Disminución de la ansiedad

Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
00059 Disfunción sexual
Manifestado por:
Relacionado con:
Limitaciones reales impuestas por la enfermedad o terapia.
Alteración de la función corporal. Percepciones de limitaciones impuestas por la enfermedad.
Verbalización del problema.
RESULTADOS (NOC)
0119 Funcionamiento sexual

011904 R
ealiza la actividad sexual con dispositivos de
1. Nunca demostrado
ayuda si es necesario.
011905 Adapta la técnica sexual cuando es necesario.
011907 E
xpresa capacidad de realizar la actividad sexual a
4. Frecuentemente demostrado
pesar de imperfecciones físicas.
011922 Comunica las necesidades sexuales.
5248 Asesoramiento sexual

Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que
las enfermedades, los medicamentos y el estrés a menudo alteran el funcionamiento sexual.
Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad.
Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos sobre sexualidad.
Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede.
Discutir acerca de formas alternativas de expresión sexual que sean aceptables para el paciente, si procede.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
00082 Manejo efectivo del régimen terapéutico
Manifestado por:
Elección de las actividades de la vida diaria apropiadas
para alcanzar los objetivos del tratamiento o del programa
de prevención.
Expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la
enfermedad y la prevención de secuelas.
RESULTADOS (NOC)
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado.
160906 Evita conductas que potencian la patología.
160912 Utiliza dispositivos correctamente.
160915 B
usca consejo de un profesional sanitario cuando es 1. Nunca demostrado
necesario. 2. Raramente demostrado
1601 Conducta de cumplimiento
4. Frecuentemente
160101 C
onfianza en el profesional sanitario sobre la información demostrado
obtenida. 5. Siempre demostrado
160102 Solicita la pauta prescrita.
160103 Comunica seguir la pauta prescrita.
160106 M
odifica la pauta orientada por el profesional sanitario.

5520 Facilitar el aprendizaje

Proporcionar información acorde con la posición de control del paciente.
Relacionar la información con los deseos / necesidades personales del paciente.
Repetir la información importante.
Reforzar la conducta cuando proceda.
Dar tiempo al paciente a que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
5510 Educación sanitaria

Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos, en
vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.
Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de
estilos de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de
incumplimientos.
Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas
saludables.
00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico
Manifestado por:
Relacionado con:
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir
Complejidad del régimen terapéutico. los objetivos de un tratamiento o programa de
Déficit de conocimientos. prevención.
Percepción subjetiva de gravedad. Verbalización de la dificultad para realizar una parte
Percepción de barreras. del tratamiento.
Falta de confianza en el régimen o en el personal Verbalización de no haber realizado las acciones
de cuidados de la salud. necesarias para incluir el tratamiento en los hábitos
diarios.
RESULTADOS (NOC)
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
1. Nunca demostrado
160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado. 2. Raramente demostrado
160903 Cumple los tratamientos prescritos. 3. A veces demostrado
160906 Evita conductas que potencian la patología. 4. Frecuentemente demostrado
1813 Conocimiento: régimen terapéutico
1. Ninguno
181310 D
escripción de la justificación del régimen
2. Escaso
terapéutico.
3. Moderado
181304 D
escripción de los efectos esperados del
4. Sustancial
tratamiento.
5. Extenso
1608 Control de síntomas 1. Nunca demostrado
160805 Reconoce la variación del síntoma.
160811 Refiere control de los síntomas.
4. Frecuentemente demostrado
4360 Modificación de la conducta

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente.
Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, si procede.
Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada tratamiento.
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
Instruir al paciente sobre posibles interacciones de fármacos /comidas, si procede.
Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrito.
00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
Manifestado por:
La persona expresa interés en entrar en contacto
Relacionado con: individual o a través de un grupo de ayuda mutua
con otra persona que haya experimentado una
Necesidades suficientemente satisfechas como
situación similar.
para permitir aflorar objetivos de autorrealización.
El miembro de la familia intenta describir el creciente
impacto de la crisis en sus propios valores,
objetivos, prioridades o relaciones.
RESULTADOS (NOC)
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia

260002 L a familia permite a los miembros desempeñar el papel de
flexibilidad. 1. Nunca demostrado
260003 La familia afronta los problemas. 2. Raramente demostrado
260006 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones. 3 A veces demostrado
260010 B usca atención para las necesidades de todos los 4. F
recuentemente
miembros de la familia. demostrado
260012 E stablece programas para la rutina y actividades familiares. 5. Siempre demostrado
260017 Utiliza el apoyo social.
7140 Apoyo a la familia

Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Facilitar la comunicación entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
Favorecer una relación de confianza con la familia.
Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia.
Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
Apoyar mecanismos de adaptación utilizados por la familia.

Recomendaciones
Los diagnósticos de enfermería (NANDA) que, como mínimo, deben ser valorados en AP en todos los pacientes
tras un ictus son:
- Deterioro de la movilidad física
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
- Desatención unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en hemisferio derecho)
- Deterioro de la comunicación verbal (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio
izquierdo)
- Deterioro de la deglución
- Riesgo de lesión (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y desatención

unilateral)
- Incontinencia urinaria funcional
- Baja autoestima situacional
- Ansiedad
- Déficit para el autocuidado: Alimentación/Baño/Higiene/Vestido y Acicalamiento
- Afrontamiento inefectivo
- Disfunción sexual
- Manejo efectivo/inefectivo del régimen terapéutico
- Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

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8.

Manejo del ictus tras el alta

8.1. Monitorización del paciente tras el alta

8.2. Medidas generales en rehabilitación tras un ictus

84 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

A nivel ambulatorio el paciente puede continuar o comenzar la rehabilitación en al-

1+/2++ Un inicio precoz de la rehabilitación se asocia con mejores resultados183,184

86 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Tabla 13. Secuelas y complicaciones comunes en el seguimiento tras un ictus

Secuelas y complicaciones físicas

Más frecuentes Menos frecuentes

• Déficits motores totales o parciales

Alteraciones del humor

Más frecuentes Menos frecuentes

Más frecuentes Menos frecuentes

Alteraciones para las actividades de la vida diaria

A continuación se expone el manejo de algunas de las secuelas y complicaciones mencio-

Alteraciones del lenguaje

88 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

La espasticidad es uno de los problemas más frecuentes tras un ictus Estudios

La incidencia de efectos adversos en los grupos tratados con RS 1+

La NSF reconociendo el efecto marginal de estos fármacos y sus GPC (RS) 1+

Ni el dantroleno ni la tolperisona son fármacos comercializados en

90 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

La evidencia acerca de la efectividad de la tizanidina comparada con placebo es contradictoria. Tampoco ha

1+ El baclofeno oral reduce la espasticidad post-ictus209

1+ El dantroleno no parece reducir la espasticidad tras un ictus en comparación con placebo209

1+ El diazepam y el ketazolam disminuyen los síntomas de pacientes con espasticidad211

2- El uso de diazepam o de otras benzodiacepinas pueden afectar a la recuperación del paciente213,214

El hombro doloroso en el paciente hemipléjico es un problema común tras Estudios

92 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Las infiltraciones intraarticulares de corticoides (triamcinolona acetato) no mejoran ni el dolor ni la movilidad de

4 Se considera necesario valorar y monitorizar el hombro doloroso189

 Se recomienda derivar al paciente con dolor de hombro persistente a un especialista en rehabilitación

8.3.1.4. Dolor central post-ictus

94 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

96 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

1+ La erupción cutánea asociada al uso de la lamotrigina se presenta en un 7% de los pacientes tratados238

1+ La naloxona intravenosa no reduce el dolor central post-ictus200

3 Algunos casos de dolor intratable han respondido al tramadol y a la zonisamida241,242

• Dificultad para controlar las secreciones • Aspereza de la garganta frecuente

Cuando se come o bebe

• Colocar la comida en los carrillos

Tras la ingesta de alimentos y bebidas

• Afonía o voz ronca

98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Alimentación por vía oral

Alimentación por vía enteral

Según una RS, la alimentación por GEP reduce la mortalidad (OR=0,28; RS 1+

100 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Se debe también pesar regularmente a los pacientes y comprobar que

102 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

En una RS con metaanálisis se valoraron diferentes estrategias para la Metaanálisis

1. Ejercicios de componente múltiple (cuando se centra en 2 o

- Ejercicios en grupo 0,78 (0,71 a 0,86) 0,83 (0,72 a 0,97)

- Tai Chi 0,63 (0,52 a 0,78) 0, 65 (0,51 a 0,82)

- Ejercicios domiciliarios individualizados 0,66 (0,53 a 0,82) 0,77 (0,61 a 0,97)

2. Ejercicios de componente individual (marcha, equilibrio o

- Programa educativo sobre prácticas de prescripción para médicos

- Estimulación cardiaca con marcapasos en personas con

Manejo del ictus tras el alta

1. Ejercicios de componente múltiple (cuando se centra en 2 o

2. Ejercicios de componente individual (marcha, equilibrio o

- Programa educativo sobre prácticas de prescripción para médicos

- Estimulación cardiaca con marcapasos en personas con

5. Tecnología asistencial /ambiental (seguridad en el hogar y

6. Intervenciones múltiples (combinación de dos o más de las

- Ejercicios + suplemento nutricional en mujeres con déficit de vit.

7. Intervenciones multifactoriales (combinación de dos o más de

- Reforzar, fortalecer o reestablecer patrones de conducta aprendidos previamente.

8.3.4. Problemática social o familiar en el entorno

- AVD personales: incluyen tareas para un autocuidado básico como ducharse, ir al