Vesicula y via biliar: (14 de julio 2021) Natalia Rua

Términos:
- Colelitiasis
- Coledocolitiasis
- Colecistitis
- Colangitis
- Colecisto-coledocolitiasis

Vía biliar:
La bilis hepática es un líquido isotónico cuya composición electrolítica es similar a la del
plasma (cuando se altera esta composición es cuando se producen los cálculos). Los
principales solutos que componen la bilis (% molar)
son:
- Los ácidos biliares (80%)
- Lecitina fosfolípidos (16%)
- Colesterol no esterificado (4%)

La secreción total diaria de bilis hepática es de

aproximadamente 500-1000 ml (depende del
paciente y de su alimentación).
La bilis se produce a nivel hepático y se almacena
en la vesícula, y cuando tenemos una ingesta de
grasa, la vesícula se contrae para eliminar la bilis y poder hacer la digestión de las grasas a
nivel intestinal.

El cístico drena a la vía biliar, puede

ser muy corto, cuando hay
inflamaciones del conducto, puede
generar una obstrucción parcial de la
vía biliar sin haber cálculos.

La arteria cística es la principal arteria

que irriga la vesícula y es rama de la
hepática derecha. La vía biliar está
cerca de la arteria cística.

COLELITIASIS:

Definición:
La litiasis biliar es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de cálculos en el
interior de la vesícula biliar y por barro biliar. Es la patología más frecuente del aparato
digestivo

Epidemiología:
- Entre 10-15-20% de la población adulta tiene cálculos biliares
 - Causa principal de ingresos hospitalarios por trastornos gastrointestinales
- Tasa de mortalidad del 0.6%
- La mayoría asintomáticos
- Solo 20% experimentan síntomas
- 1-2% presentan complicaciones

COLELITIASIS:
- La litiasis biliar está compuesta por 3 tipos:
- Litiasis de colesterol (más frecuentes)
- Litiasis pigmentaria negra (compuesta por bilirrubinato cálcico o compuestos
de calcio y cobre)
- Litiasis pigmentaria marrón (sales de calcio y bilirrubina no conjugada) se
asocia a infecciones.

Cuando hay una alteración de la formación de las

sales biliares, por ejemplo si se aumenta el éxtasis, puede acumularse y promover la litiasis.
También alteraciones hormonales, como el caso de las embarazadas, con el aumento de los
progestágenos, disminuye la contracción de la vesícula produciendo dolor abdominal por
colecistitis

Factores de riesgo y fisiopatología:

Manifestaciones clínicas:
- Asintomáticos: 60-80%
- Sintomáticos: cólico biliar → dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho, intermitente, asociado a vomito
o no. De inicio abrupto, episódico y resuelve
espontáneamente (30 min - <6h). Generalmente
después de comer algo grasoso. No acolia ni coluria.
80% de probabilidad de recurrir.
- El dolor es intermitente y precedido de comida grasosa.

Diagnóstico:
- Examen físico:
- Murphy negativo
- Sin ictericia
- Afebril
- Estable hemodinámicamente
- Paraclínicos e imágenes→ la imagen (ecografía)
confirma el dx

Manejo:
- Cirugía
- Sintomáticos→ cx ambulatoria
- Cx sin síntomas cuando:
- Cálculos menores de 5 mm y mayores de 2.5 cm
- Vesícula en porcelana
- Asociado a anormalidades en el drenaje pancreático
- Desórdenes hemolíticos
- Van a ser llevados a Bypass gástrico - menos evidencia
- Expectativa de vida mayor a 30 años
- Mujeres en edad reproductiva que vayan a quedar en embarazo
COLEDOCOLITIASIS:
Puede tener obstrucción completa o parcial.
Los cálculos que salen de la vesícula con una contracción
dependiendo del tamaño o se pueden formar en la vía biliar o puede
ser un cálculo residual y hay un desplazamiento con una obstrucción
a nivel distal.
El principal punto de obstrucción de un cálculo, es a nivel del esfínter
de oddi.

El origen del cálculo puede ser:

- Primario: cuando se origina en la vía biliar principal
(colédoco, conductos hepáticos o el hepático común).
Asociado a los llamados cálculos pardos
- Secundario: cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de
composición similar al cálculo vesicular.
- Residual: menor de 2 años de la colecistectomía
- Recurrente: mayor de 2 años de la colecistectomía.
Clínica: puede ser muy variable
- Dolor intenso y continuo en el epigastrio o CSD
- Ictericia
- PUEDE SER CRÓNICO
Cuando el cálculo es muy pequeño, por un efecto de válvula, puede no haber obstrucción,
puede estar asintomático y que en el examen se vea el cálculo, sobre todo en ancianos que
hay dilatación de la vía biliar, pero no está ictérico.

Examen físico:
- Ictericia generalizada
- Dolor abdominal en hipocondrio y mesogastrio
- No hay signos de irritación peritoneal
- Generalmente no se palpa masa a no ser que tenga una colecistitis severa asociada
a coledocolitiasis.

Diagnóstico:
- El USG reduce su especialidad al 56%
- TAC no ha mostrado ventaja frente al USG
- Colangioresonancia alta sensibilidad y especificidad en la coledocolitiasis. (es más
demorado)
- Se necesita la imagen, pero si hay paciente ictérico, tener en cuenta el tiempo de
evolución de la ictericia y si está asociado a acolia, porque si lo está, debo hacerle
función hepática para ver qué patrón tiene (si es obstructivo o daño hepatocelular) y
si se beneficia de la imagen
- CPRE diferencial en coledocolitiasis vs neoplasia de páncreas→ no es para dx sino
para tratamiento.
- Laboratorios: En paciente ictérico o con sospecha de coledocolitiasis
- Bilirrubinas
- Transaminasas
- Fosfatasa alcalina
 - amilasa: se pide cuando está asociado a vómito
- Lipasa: se pide cuando está asociado a vómito

Ecografía:
- Dilatación de la vía biliar - > 6 mm
- Importante ver como esta la vía biliar.
- Coledocolitiasis
- Barro biliar
- Inflamación del colédoco
- Líquido peri colédoco
TAC: ALTA especificidad pero baja sensibilidad.

Riesgo de coledocolitiasis:
Determina cuándo pedir estudio adicional a la ecografía y dice si hay alto riesgo→ CPRE,
intermedio o bajo.
- Alto: ecografía que muestra coledocolitiasis, paciente con colangitis ascendente,
bilirrubinas totales mayores a 4 → se lleva a CPRE por alto riesgo de
coledocolitiasis.
- Intermedio: mayor de 55 años, dilatación de la vía biliar sin cálculo en la eco,
alteración en el perfil hepático sin que las bilirrubinas sean superior a 4 RMN antes
de procedimiento qx. Bilirrubina: 1,8 a menor de 4 + ecografía con dilatación pero sin
cálculo. → lo lleva a resonancia
- Bajo: no tiene ningún predictor puede ser llevado a colecistectomía.

Una vez determinado el riesgo:

 Bilis le da color a las heces si sale blanco es
por que tiene tapada la vía biliar = acolia.

Tratamiento:
· Analgesia
· Antibióticos
· Vitamina K: en obstrucción completa de la vía biliar, se alteran pruebas de
coagulación, porq hay factores vitamina K dependientes, entonces no hay
absorción de la vitamina k y por lo tanto se debe suplir el déficit
Dosis: 10 mg IV cada 24 horas por 3 días, luego cada semana hasta resolver la obstrucción
Hemocultivos: sólo en ictéricos con fiebre que piense en colangitis

Colecistitis:
Inflamación de la vesícula asociada a cálculos u otras enfermedades (isquemia, trastorno
de la motilidad)
La principal causa son los cálculos
Es la principal complicación de la colelitiasis
Diferentes grados de clasificación
Es el dolor tiene tiempo de evolución superior a 6 horas pienso en una colecistitis y si es
menor a 6 horas es un cólico biliar **
 Las F
son los factores de riesgo

Fisiopatología:
El desplazamiento cuando hay una ingesta de grasa y la vesícula contraerse para sacar la
bilis, si hay cálculos la bilis se impacta a nivel del cístico, aumentando la presión a nivel de
la pared vesicular, disminuye la irrigación como tal y esto vuelve tensa las paredes,
causando isquemia, lo que aumenta la inflamación.
Historia clínica:
· Edad 30-60 años
· Más en hombres
 · Dolor súbito en hipocondrio derecho, a menudo se irradia a través de la parte
posterior de la punta de la escápula
· El dolor es continuo mayor a 6 horas
· Exacerbado por el movimiento y la respiración.
· Orina oscura, picazón en la piel en caso de ictericia obstructiva

· Dolor que inicia cuando están comiendo algo grasoso

· Es un dolor continuo.

Signos y síntomas locales:

· Dolor CONTINUO mayor a 6 horas, empeora con movimientos
· Masa palpable (1/3 de los pacientes): en pacientes con colecistitis agudas por
tiempo de evolución.
Signos y síntomas sistémicos:
· Náuseas y vómitos
· Fiebre moderada mayor a 38,5
· Ictericia leve: aparece en el 20% de los pacientes, se explica por compresión de
la vía biliar principalmente por la vesícula tumefacta.
· Leucocitosis moderada: 12.000 a 15.000
· PCR elevada.

Diagnóstico: confirma el dx con una imagen, la sospecha es con clínica y laboratorio.

 Se ven las
paredes engrosadas.
La clasificación es según el tiempo de evolución y la severidad

El tiempo de
evolución para el cirujano es muy importante, debido al proceso inflamatorio y mayor riesgo
de daño en la vía biliar.
Lo ideal es operar en la aguda
Subaguda: tiene mayor dificultad de hacer la cirugía, se puede manejar médicamente y a
las 4 semanas realizar la cirugía

Severa:
disfunción de órgano. Moderada tiene leucos más de 18 mil… Leve ninguna de las
anteriores

Manifestaciones clínicas y examen físico:

- Antecedente personal de cólico biliar
- Fiebre
- Nauseas y vomito
- Murphy positivo ( S 62% y E: 96%)
No es común la ictericia.
Laboratorios:
- Hemograma: leucocitosis, neutrofilia.
- PCR
- Hemocultivos: sólo si falla de órgano, colecistitis severa
- Cultivo biliar: si opero al paciente, pero esto no se realiza.

Grado I o leve:
- No cumple criterios de grado II ni III
- Colecistitis aguda en paciente sano sin disfunción de órgano y cambios inflamatorios
leves en la vesícula biliar.
Grado II o moderada:
- Cualquiera de las siguientes condiciones:
- Leucocitos > 18.000
- Masa palpable en cuadrante superior derecho
- Duración de síntomas > 72h
- Marcada inflamación local.
Grado III o severa:
- Disfunción de cualquier órgano o sistema
- Hipotensión que requiera dopamina o norepinefrina
- Alteración de la conciencia
- PaFI <300
- Oliguria, Creatinina >2
- INR > 1.5
- Plaquetas < 100.000
Tratamiento:
Colecistitis leve, se opera de una.
En colecistitis severa y el paciente tiene disfunción de órgano, se debe estabilizar antes de
meterlo a cirugía.
Después del tratamiento antibiótico de la colecistitis aguda la enfermedad sintomática
recurre.
- Estabilización y monitoreo del paciente
- Liquidos endovenosos
- Analgesicos
- Cirugía
Cirugía definitiva:
En la aguda la infección en la bilis se encuentra en el 41-63% de los casos.
El cultivo es positivo en el 63% de los casos después de 24 horas de los síntomas
Gérmenes:
- Los mas comunes son E. Coli y la klebsiella.
Guía de tratamiento:

Leve: LEV, analgesia, ATB

profiláctico y cirugía inmediata colecistectomía laparoscópica
Moderada: ATB y si no mejora, se torna séptico se puede drenar por colecistostomía, si
está en buenas condiciones, va a colecistectomía laparoscópica. Si responde a ATB, se
hace cx ambulatoria en 4-6 semanas.
Severa o disfunción de órgano: primero manejo de la falla de órgano monitorizar,
estabilizar, analgesia, antibióticos y luego determinar el tiempo de la cirugía
colecistectomía ambulatoria. Si no responde, lo lleva a colecistostomía.
Formas especiales:
- Acalculosa: asociada con nutrición parenteral
- Xantogranulomatosa
- Enfisematosa: en pacientes con patología asociada y estancia en UCI.
- Torsión vesicular: poco frecuente
- Traumática
Colecistite enfisematosa:
Inicia como colecistitis aguda, seguida de una isquemia o gangrena de la pared vesicular y
de infección por microorganismos productores de gas (anaerobios).
Frecuente en varones ancianos y DM2. Dx por rx simple de abdomen mostrando gas en el
interior de la vesícula.
Tratamiento quirúrgico inmediato + ATB

Colecistostomia:
- Es un tubo que se dirige percutáneamente a la vesícula biliar ya sea transhepática o
transperitoneal
- Percutánea
- Endoscópica: no es frecuente por falta de experiencia en nuestro medio
- Transmural
- Transpapilar
- Tasa de éxito del 85-90%
- Indicaciones:
- Colecistitis aguda Grado III
- Pacientes críticos + colecistitis acalculosa
- Descompresión biliar en pacientes con alto riesgo quirúrgico - Embarazadas -
NO mejoría al 3er día del tratamiento ATB.

COLANGITIS:

Infección como tal de la vía biliar. Sucede por obstrucción completa a nivel del colédoco por
una coledocolitiasis sin efecto de válvula y que queda impactado en la ampolla.
Aumentan las colonias bacterianas a nivel de la vía biliar, aumenta la presión y pasa al
torrente generando la infección
Alta morbimortalidad, es una emergencia

Triada de charcot: fiebre, ictericia y dolor ***

Estos pacientes se deben drenar y desobstruir (si o si). **
Pentada de Reynolds: hipotensión y alteración neurológica
Diagnóstico:
Por clínica: ictericia fiebre y dolor
Se le hacen estudios para determinar severidad
Criterios diagnósticos:
- A:
- inflamación sistémica.
 - Fiebre y/o escalofríos (triada de charcot)
- Leucocitos menores a 4000 o mayores a 10.000 o PCR mayor a 1 mg/dl
- B:
- colestasis
- Ictericia, bilirrubina total mayor o igual a 2 mg/dl.
- Laboratorios FA, AST,ALT, GGT mayor al límite superior de la normalidad x
1.5
- La confirmación de la causa como tal la hace la imagen.
- C: imágenes: dilatación de la vía biliar, evidencia de etiología.
IDX: A+B o C
DX definitivo: A+B+C
Se deben hemocultivo, albúmina (no de entrada) y función renal.

Imágenes:
Ecografía abdominal:
- No sirve para el diagnóstico.
- Solo informa sobre estenosis o dilatación de la vía biliar.
- S: 38-46% y E: 96-100%
TAC:
- S: 25-90%
- Paciente con sospecha de neoplasia, síntomas constitucionales.
- Útil para visualizar cáncer y complicaciones.
Colangioresonancia magnética (CPRM)
- Muy buena opción para ver vía biliar
- Solo se utiliza cuando hay dudas con la ecografía.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se realiza con fines de tratamiento
drenaje
RMN: muy buena opción para dibujar toda la vida biliar, podemos mirar si tiene tumores.
Clasificación de la severidad:
Tratamiento:
Inicial:
- Reanimación: LEV- antibiótico-inotrópico-exámenes complementarios.
- Todos deben ser tratados en UCE o UCI.
- Drenaje de la vía biliar: Mediante 3 procedimientos
- Vía endoscópica: CPRE
- CTPH: acceso percutáneo transhepático, se usa si el drenaje no puede ser
endoscópico, sus siglas significan colaganiotransparietohepatica, acceso a la
vía biliar por el parénquima hepático y se le pone un dren.
- EVB (Exploración de la vía biliar): cirugía abierta biliar, se abre la vía biliar y
se saca el cálculo, solo se hace para cálculos no para tumor.
- CPRE: endoscópica, la principal forma de drenaje
Recomendaciones:
- Recomendamos el drenaje endoscópico como primera opcion en colangitis aguda
(Recomendacion 1, Nivel B)
- Recomendamos el drenaje percutaneo transhepatico cuando por via endoscopica es
dificultosa (recomendacion 2, Nivel C)
- Pacientes con papila inaccesible debido a obstruccion del TGI o anatomía
alterada (Whipple o Y de roux)
Guia de tratamiento:
 Siempre reanimar al paciente,
soporte y ATB basal en los 3 grados de severidad. En el grado I, se drena y si tiene
vesícula, después que este más estable, se le hace la colecistectomía. Si no tiene vesícula,
se le termina ATB y se le da de alta. En la grado II, se hace el drenaje. En la grado III, el
drenaje es emergente y el soporte es vital.

Se inicia con ATB empírico según las guías del hospital y la epidemiología que manejen. La
mortalidad es muy alta.

Gérmenes:
- Klebsiella la más frecuente
- Siempre controlar la fuente que es drenar la via biliar y hacer el manejo
Antibioticoterapia:
- Grado I:
- Ampicilina Sulbactam
- Cefazolina
- Ertapenem: si no hay, se pone Cefazolina + metronidazol.
- Grado II:
- Piperacilina tazobactam
- Ertapenem
- Ceftriaxona
- Grado II:
- Imipenem
- Aztreonam
- Meropenem
 - Piperacilina tazobactam en caso de tener la disponibilidad

Si está asociado a la salud le hago el manejo como una colangitis grado 3.

Conclusiones:
- Patologías muy comunes en el servicio de urgencias
- Fundamental el dx clínico
- Utilizar adecuadamente los recursos (paraclínicos, imágenes)
- Uso adecuado de ATB es fundamental
- Puede tener 2 o 3 patologias a la vez
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