REVISIÓN 271

Rev Soc Esp Dolor

2015; 22(6): 271-274

Valoración del dolor en el anciano

M.P. Sáez López1, N. Sánchez Hernández2, S. Jiménez Mola3, N. Alonso García2 y J.A. Valverde García2

Unidad de Geriatría y 2Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Asitencial de Ávila.

1

Ávila. 3Unidad de Geriatría. Complejo Asistencial de León. León

test diagnósticos y algunas escalas. La elección del instrumento

Sáez López MP, Sánchez Hernández N, Jiménez Mola S, depende del nivel cognitivo, visual, auditivo y capacidad comu-
Alonso García N, Valverde García JA. Valoración del dolor nicativa de cada paciente.
en el anciano. Rev Soc Esp Dolor 2015;22(6):271-274.
Palabras clave: Dolor. Anciano. Valoración.

ABSTRACT

Pain is suffered by 50-80% of the population older than 65. EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiological data suggests increasing prevalence of chronic
pain and frailty with advancing age. Elderly patients are more La prevalencia cruda de cualquier tipo de dolor oscila
likely to have multiple chronic health pathologies, declining desde 0 al 93%. Esta variación puede ser debida al tipo de
function and frailty. The barriers present for patients, providers
población, y al método y definición utilizada en los estudios.
and health systems also negatively impact effective pain con-
trol. Pain assessment and determination of its mechanism is the La prevalencia de dolor crónico en ancianos que viven
key to optimal pain control. Pain can be rated using a medical en la comunidad es del 25-76%, mientras que en residencia
history, physical examination, diagnostic test and some scales. aumenta hasta 83-93%. La mayoría de los estudios encuen-
Choices of pain measurement tools are dependent upon the tran mayor prevalencia de dolor en mujeres (1:3 según el
patient´s cognitive, visual, auditory and communicative status. estudio EPIDOR) (1,2).
Hay numerosos estudios que evalúan la evolución del
Key words: Pain. Elderly. Assessment.
dolor con la edad, con resultados inconsistentes, aunque
predominando los que concluyen que el dolor aumenta en
RESUMEN los más mayores (2).
Tanto el sistema nervioso central como el periférico es-
Un porcentaje variable entre el 50 al 80% de los mayores tán afectados por la edad, con reducción de B-endorfina y
de 65 años sufren dolor. Según los datos epidemiológicos el síntesis de GABA en el tálamo lateral, menor concentra-
dolor aumenta en pacientes ancianos y frágiles. La prevalencia ción de GABA central y de receptores de serotonina, menor
de pluripatología, deterioro funcional y fragilidad aumenta con velocidad de procesamiento nociceptivo y menor función
la edad. Las barreras que existen por parte de pacientes, sani-
de las fibras C y Adelta (3).
tarios y administraciones en cuanto a los tratamientos farmaco-
lógicos dificultan el adecuado control del dolor. La evaluación y No existe clara evidencia de las diferencias en número de
determinación de la causa del dolor es la clave para conseguir su nociceptores o aferentes nociceptivos primarios en los ancia-
control. Su evaluación debe incluir historia clínica, exploración, nos. Sí que se han comunicado algunos hallazgos como des-
censo de la nocicepción para estímulos de presión, aumento
de la tolerancia al dolor cutáneo, reducción de la tolerancia al
dolor profundo y tiempo de reacción más largo a la percep-
Recibido: 01-12-14. ción del primer dolor. De estos resultados se puede deducir
Aceptado: 15-04-15.
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que en el anciano predominan las fibras C sobre las Adelta, registrando las distintas terapias utilizadas y su eficacia. Debe
caracterizando el dolor como más lento, sordo y profundo (4). continuarse con una exploración física, para concretar la loca-
Según 22 estudios consultados, la localización del dolor lización y tipo de dolor. Además, se debe interrogar sobre la re-
más frecuente en ancianos es espalda/columna, piernas (ro- percusión en la vida diaria, a nivel funcional, afectivo y social.
dilla o cadera) y otras articulaciones, causado por artrosis y Especial importancia tiene en el anciano la evaluación
lumbalgias crónicas (2), lo que hace del dolor nociceptivo estandarizada de la capacidad funcional, ya que el dolor con-
el más frecuente. diciona un deterioro de la misma, pudiendo provocar una
Pero también el dolor neuropático representado por neu- situación de dependencia a veces irreversible si no se detecta
ropatías diabéticas, polineuropatías dolorosas, nutricionales de forma precoz. Esta información puede ayudar al diagnós-
por déficit de vitaminas del complejo B, y especialmente la tico de dolor, ya que con frecuencia los ancianos pierden la
neuralgia postherpética son frecuentes en el anciano (5). La movilidad y la autonomía para evitar maniobras dolorosas.
repercusión del dolor en las personas mayores es aún peor También sirve para establecer los objetivos del tratamiento y
que en el adulto joven. Conlleva aislamiento, depresión, comprobar la eficacia, incluyendo la recuperación funcional
sufrimiento, insomnio, deterioro funcional, caídas, altera- entre dichos objetivos, además de la analgesia.
ción cognitiva, polifarmacia, malnutrición y aumento del Existen numerosos instrumentos de evaluación funcio-
coste (6,7), con la consiguiente pérdida de calidad de vida. nal, aunque los más utilizados son el Índice de Lawton y
Por otro lado, el 60% de dolor postoperatorio evoluciona Brody para actividades instrumentales y el Índice de Bar-
a dolor crónico, siendo la intensidad y el mal control el thel para actividades básicas.
principal factor de riesgo (8). Además de la información aportada por el paciente, el uso
La Encuesta EPIC (Dolor por cáncer en Europa) sobre de escalas de valoración aumenta la sensibilidad diagnóstica
prevalencia, tratamiento e impacto del dolor por cáncer, y facilita el seguimiento del síntoma y su propio tratamiento.
realizada en 12 países europeos, encontró que el dolor es el El instrumento ideal debe ser sencillo de aplicar y válido
primer síntoma que induce a los pacientes a buscar atención para cualquier paciente, incluyendo aspectos sobre la per-
médica, cuando se les detecta el cáncer. En el 33% de los cepción del dolor y estado psicológico del paciente (11).
europeos, el dolor es el síntoma clave para el diagnóstico – La escala analógica visual que mide la intensidad de
de cáncer y hasta el 75% de los pacientes con cáncer se dolor mediante una línea de 10 cm de longitud en
quejan de dolor asociado con la enfermedad, pero un cuarto cuyos extremos figura ausencia de dolor y dolor máxi-
de estos pacientes no recibían tratamiento analgésico (9). mo, suele ser sencilla y fácil de aplicar. De cualquier
En el anciano existen algunas circunstancias que com- forma, proporciona más fallos en ancianos con bajo
plican tanto la evaluación y diagnóstico del dolor como nivel cultural o deterioro cognitivo, déficit motor o
las posibilidades terapéuticas. Este grupo de edad suele ser en muy mayores. La escala verbal descriptiva, que
excluido de los ensayos clínicos, lo que dificulta el mejor contempla dolor leve-moderado-severo, puede resul-
conocimiento de sus problemas. La elevada prevalencia tar más fácil de entender para este tipo de pacientes.
de alteraciones senso-perceptivas, problemas cognitivos y – Los resultados obtenidos en escalas pictóricas (de
motores limitan la comunicación y por tanto el diagnóstico. caras) como FPS, se afectan menos en pacientes con
Se debe sospechar que sufra dolor ante síntomas tan ines- demencia o bajo nivel educativo. Cuentan con bue-
pecíficos como confusión, aislamiento y apatía. La pluripa- nas propiedades psicométricas en personas mayores
tología coexistente (40% de los ancianos tienen al menos 3 españolas con bajo nivel cultural porque solo tienen
enfermedades) y la polifarmacia, predispone a interaccio- que elegir entre diferentes caras, eliminando el com-
nes farmacológicas y mayor toxicidad, sin olvidar tasas de ponente verbal.
falta de adherencia del 50% y de automedicación del 80%. – Sin embargo, cuestionarios multidimensionales que
Además, con la edad ocurren múltiples cambios fisio- abarcan aspectos como localización, intensidad del
lógicos que pueden alterar la farmacocinética y farmaco- dolor, evolución temporal, repercusión afectiva y
dinamia de los fármacos, complicando aún más el manejo funcional como Cuestionario McGill o Brief Pain
del dolor (10). Inventory, suelen ser difíciles de aplicar y no resultan
válidos en deterioro cognitivo, por lo que se reservan
para investigación.
CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN
DEL DOLOR EN EL ANCIANO
VALORACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES
Gran parte de la valoración del dolor en el anciano coincide CON DEMENCIA
con la realizada a otras edades. Se debe iniciar con una com-
pleta historia clínica que contemple características del dolor, Los pacientes con demencia, especialmente si es mo-
forma de inicio, desencadenantes, variaciones, irradiación, derada o severa, suelen tener dificultades para expresar el
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dolor, lo que conlleva falta de diagnóstico y de tratamiento. para mejorar el diagnóstico. Para ello, son útiles los autoin-
Solo el 16% de pacientes dementes con patología dolorosa formes y la observación del paciente, que en estos casos se
recibían analgésicos en una residencia (12). También pa- pueden manifestar como vocalizaciones, quejidos, gritos,
cientes con fractura de cadera y demencia se utiliza 1/3 de muecas o gestos faciales, movimientos corporales anor-
la dosis de morfina habitual y el 76% no tenían tratamiento males, alteraciones de conducta, insomnio y delirium. Al-
para el dolor incidental (13). gunas variables fisiológicas pueden resultar útiles, aunque
El tratamiento empírico con paracetamol cada 8 h pau- no específicas, como: TA, frecuencia respiratoria, sudora-
tado en pacientes con demencia moderada-severa en 25 ción palmar, liberación hormonas de estrés, liberación de
residencias en un estudio randomizado, controlado con cortisol y concentraciones de endorfinas (21). También la
placebo consigue mayor interacción social y mejoría del información de familia y cuidador puede ser útil, aportando
lenguaje y del comportamiento (14). mayor valor cualitativo que cuantitativo.
En pacientes con demencia no se aprecian cambios en Existen escalas para evaluar el dolor en pacientes con
el umbral de respuesta al dolor, pero sí en la tolerancia demencia. Cuando esta es moderada se pueden utilizar las
al mismo, es decir, aunque el componente sensitivo está escalas descriptivas verbales. Sin embargo, en el grado
indemne, el componente afectivo sí que se encuentra mo- severo se deben utilizar las que evalúan gestos, verbaliza-
dificado (15). Existen algunas diferencias en la percepción ciones y lenguaje corporal como Doloplus 1, Algoplus 2 y
del dolor, según el tipo de demencia: DS-DAT Discomfort Scale-Dementia 3.
Se sabe que la respuesta autonómica al dolor decrece en Lo cierto es que aunque se dispone de numerosos ins-
pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), debido a la trumentos de evaluación, muchos de ellos requieren una
localización de las lesiones de la EA (16). validación, así como demostrar su utilidad en la práctica.
La demencia vascular tiene incrementado el componente Además no son capaces de distinguir entre el tipo de dolor,
emocional del dolor, ya que las lesiones de sustancia blanca ni su cronología y tampoco contemplan el dolor en dife-
incrementan la sensibilidad por desaferentación, lo que se rentes circunstancias (descanso, realización de actividades
relaciona con la presencia de dolor central (17). básicas o movilizaciones).
En la demencia frontotemporal se aprecia una reducción Las dificultades del reconocimiento del dolor en pa-
del procesamiento y del componente emocional, con mayor cientes con demencia, junto con las barreras existentes
tolerancia al mismo (18). sobre el uso de determinados analgésicos, contribuyen
En la demencia de Cuerpos de Lewy se reduce la percep- a que el personal que les atiende no esté suficientemen-
ción del dolor y del sufrimiento, con lesiones en la sustan- te preparado para detectarlo y tratarlo adecuadamente.
cia blanca similares a las de EA pero con mayor alteración Pero impartirles una adecuada formación y entrenamiento
en el área para–silviana (19). en la evaluación y manejo tanto farmacológico como no
El 60-80% de pacientes con demencia de una residen- farmacológico del dolor, puede mejorar en gran medida
cia sufrían dolor predominantemente de origen osteo- su competencia en el abordaje de este problema. Se pue-
muscular, gastrointestinal, genitourinario y por úlceras den encontrar recomendaciones prácticas y útiles para el
por presión (20). El dolor de órganos internos o piel es personal de enfermería que trabajan en residencias en la
más difícil de evaluar en estos pacientes que el osteo- página www.geriatricpain.org. No obstante, el cambio en
muscular que suele reproducirse con los movimientos. el manejo pasa por implicar a todo el equipo multidisci-
El dolor crónico también es más difícil de detectar que plinar que atiende a estos pacientes, con sensibilización,
el dolor agudo. y una formación adecuada (22).
Por tanto, en pacientes con demencia, debemos tener En la tabla I se sugieren las escalas más adecuadas según
aún más conciencia de la posibilidad de que sufre dolor el grado de deterioro cognitivo (15,23).

TABLA I. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DIFERENTES GRADOS

DE DETERIORO COGNITIVO
Nivel cognitivo Escala evaluación del dolor Comentario
Intacto EVA o VAS, NRS, VRS y FPS 1.º NRS y VRS
Utilizar VAS en vertical
Deterioro leve-moderado VRS, Pain Termometer, FPS Precisan más explicaciones y más tiempo
Deterioro severo Doloplus-2, Algoplus, DS-DAT 1.º Algoplus por ser más corto
VAS: visual analogue scale; NRS: numeric rating scale; VRS: verbal rating scale; FPS: facial pain scale.
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