Introducción A Los Cuidados Paliativos

Introducción a los cuidados paliativos
Los cuidados paliativos, son tal vez, una de las intervenciones en salud más antiguas en la
historia de la humanidad. Desde el principio de los tiempos, ha habido una actitud de
acompañamiento al que sufre y al moribundo, de múltiples maneras en las diferentes
culturas. Por ejemplo, en nuestros ancestros indígenas el taita sabio acompañaba y
entregaba a los moribundos a sus dioses. En algunas culturas cristianas, se cuidaba y
atendía al moribundo cubriéndolo con un manto o pallium, raíz que originó el término
“paliativo”.
En 1967, en el Reino Unido, Cicely Saunders un médico con gran sensibilidad hacia el
sufrimiento del ser humano moribundo, decide iniciar el movimiento hoy llamado Hospice, a
partir de la creación del primer hogar de asistencia a pacientes en condición terminal con el
fin de aliviarles el sufrimiento. A este hogar lo llamó Hospice St. Christopher.
Hoy en día, los cuidados paliativos se han posicionado en el ámbito clínico y en la

comunidad, como una forma de acompañar a aquellos pacientes que padecen enfermedades
que amenazan la vida, con el fin de aliviar el sufrimiento por medio del control efectivo del
dolor y otros síntomas asociados a la enfermedad y sus tratamientos, con énfasis también en
la atención de los síntomas psicológicos y de las necesidades espirituales del paciente y su
familia.
Al finalizar el módulo 1, usted estará en capacidad de:
1. Comprender y aplicar a su práctica profesional el concepto de cuidados paliativos.

2. Conocer los principios básicos de cuidado paliativo.
3. Reconocer la importancia, las particularidades y los objetivos principales de la
historia clínica en cuidados paliativos.
4. Realizar la historia clínica del paciente paliativo.
5. Utilizar adecuadamente las principales escalas de valoración (karnofsky, ECOG, PPS
– PPI, ESAS, ECAF), obteniendo información que permita: anticipar eventos, realizar
un adecuado proceso de toma de decisiones y formular un plan de manejo adecuado
y pertinente.
6. Diferenciar conceptos como: enfermedad avanzada y progresiva, enfermedad
terminal, fase de fin de vida, agonía.
7. Reconocer los modelos de atención y la organización de los cuidados paliativos en la
actualidad.
8. Comprender cómo se determina el mal pronóstico en cuidados paliativos
De tal forma, los cuidados paliativos oncológicos son progresivos en el tiempo y más
importantes al final de la enfermedad. En los últimos años y teniendo en cuenta la
variabilidad del curso de la enfermedad, se ha comenzado a hablar de los cuidados paliativos
enmarcados en un modelo de cuidado integrado realizado por un equipo multi e
interdisciplinario suficientemente capacitado; conformado por médico, enfermera, psicólogo,
trabajador social y un guía espiritual o sacerdote. La finalidad de la conformación de este
grupo de profesionales es cumplir con los principios del cuidado paliativo por medio del
trabajo cooperativo y en equipo con los demás servicios clínicos tratantes, donde siempre el
protagonista principal es la unidad paciente y familia.
Calidad de vida es un término que se refiere al bien-estar físico, emocional y social de un

individuo y a su capacidad para funcionar en las tareas cotidianas de la vida. En los cuidados
paliativos, la calidad de vida cobra gran importancia porque hace parte de su objetivo
principal; sin embargo, por lo subjetivo de este concepto, una medición objetiva de la calidad
de vida de individuo es difícil. Para objetivizar la valoración de la calidad de vida del paciente
en cuidado paliativo, se han realizado esfuerzos por cuantificar el bienestar en los diferentes
momentos de la enfermedad. La mejor información para la valoración de la calidad de vida la
aporta cada paciente en el interrogatorio, y está es susceptible de ser medida objetivamente
por el entrevistador aplicando una escala de valoración.
Escalas de valoración 1/2
Valoración del paciente en cuidados paliativos
Historia Clínica a profundidad en Cuidados Paliativos
La valoración del paciente paliativo oncológico está encaminada a realizar una historia clínica
multidimensional por medio de un interrogatorio a profundidad de los siguientes aspectos:
 Diagnóstico oncológico: Estadio actual, fecha del diagnóstico, tratamientos

oncológicos realizados y actuales.
 Comunicación y manejo de información: orientado a identificar qué tanta información
maneja el paciente, necesidades de información, existencia del cerco de silencio, qué
tanto se ha progresado con la información.
 Abordaje psicosocial (familiograma o genograma) para identificar los lazos
importantes, las personas que manejan la información y el dinero, el cuidador(es)
principal(es), las dinámicas favorables y nocivas en la familia.
 Establecer la funcionalidad del paciente (aplicación de escalas de valorización ECOG,
Karnofsky, PPS y PPI)
 Identificar síntomas asociados y el grado de control y disconfort. (aplicación de las
escalas de valoración ESAS, ECAF)
 Establecer cuál es el manejo farmacológico que viene recibiendo y cuáles son los
cambios a realizar.
HISTORIA CLINICA
Otros datos importantes de la son: religión (creencias), hábitos de
riesgo (consumo de cigarrillo, sustancia psicoactivas y alcohol) y examen físico detallado.
Funcionalidad
Para evaluar funcionalidad, son usadas las escalas de Karnofsky y ECOG, éstas permiten
establecer qué tan funcional es el paciente en su vida cotidiana.
En algunos estudios reportados en la literatura mundial, se ha podido establecer una relación

entre la funcionalidad del paciente y la sobrevida aproximada así:
 IK<30 y/o ECOG>4 se relaciona con una sobrevida menor a 3 meses

 IK<10 sobrevida de pocas semanas.
Escalas de valoración 2/2
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con enfermedades avanzadas oncológicas es difícil de

establecer; sin embargo, es útil la aplicación de las escalas PPS y PPI éstas que permiten
determinar un pronóstico cercano que orientan la toma de decisiones y la anticipación de
posibles eventos en el paciente paliativo.
Pasos para realizar el PPS y PPI
1. Se debe identificar un estado de fucionalidad en la tabla PPS (Ej: 30%)

2. Luego se debe correlacionar este porcentaje un puntaje demostrado en la siguiete
tabla. (Ej: 30 = 2.5 puntos)
3. Se deben identificar los síntomas predictores de pronóstico, tales como: tolerancia a
la vía oral, edemas, disnea en reposo y delirium y se debe establecer un puntaje
como se establece en la tabla.
4. Finalmente, se suman estos dos puntajes y el total se valora asi:
o PPI>6 supervivencia de 3 semanas
o PPI>4 supervivencia 6 semanas
Síntomas
Valoración de Síntomas
Para valorar la intensidad de los síntomas en cuidados paliativos existen dos escalas ESAS
(para pacientes en estado de alerta) y ECAF (pacientes con alteración del estado de
consciencia). Estas escalas tienen como beneficio permitirle al médico identificar el grado de
bienestar percibido por el paciente.
ESCALAS
Dolor: En cuanto a la valoración del dolor existen dos que ahora serán
conocidas, sin embargo, serán usadas en el módulo 5 y tienen que ver con la valoración
numérica y análoga subjetiva del dolor.
Mal pronóstico de manejo del dolor
Existen casos de pacientes que pueden tener mal control del dolor que muchas veces se
relaciona al consumo previo de drogas y alcohol y además al tipo de dolor que se presenta.
Para lo que existen Escalas como CAGE y Edmonton que nos ayudan a valorar esto y a
establecer indicadores del mal pronóstico y así anticiparse a un mal control del dolor.
Cuestionario CAGE
Según Bruera y cols. J Pain Symptom Manage 1995; 10(8): 599-603
Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente:
 ¿Sintió alguna vez que debía dejar de tomar bebidas alcohólicas?

 ¿Se ha sentido molesto por las personas que critican su hábito de tomar bebidas alcohólicas?
 ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su hábito de tomar bebidas alcohólicas?
 ¿Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohólicas como primera cosa en la mañana, o para sacar la
resaca?
CAGE positivo = 2 o más respuestas positivas = diagnóstico probable de alcoholismo.
Edmonton Classification System for Cancer Pain
Para cada una de las siguientes características, encierre en un círculo la más apropiada basado en su valoración clínica del
paciente.
1. Mecanismo del dolor

No No síndrome doloroso
Nc Alguna combinación de dolor nociceptivo (visceral y/o óseo o dolor de tejidos blandos)
Ne Síndrome de dolor neuropático con o sin alguna combinación de dolor nociceptivo.
Nx Insuficiente información para clasificar.
2. Dolor incidental
Io No dolor incidental
Ii Presencia de dolor incidental
Ix Insuficiente información para clasificar
3. Distres Psicológico
Po No distres psicológico
Pp Presencia de distres psicológico
Px Insuficiente información para clasificar
4. Comportamiento adictivo
Ao No comportamiento adictivo
Aa Presencia de comportamiento adictivo
Ax Información insuficiente para clasificar
5. Función cognitiva
Co No comprometida. Paciente capaz de relatar su historia de dolor actual y del pasado.
Ci Compromiso parcial. Compromiso suficiente para afectar la capacidad del paciente para
relatar su historia de dolor actual y pasado.
Cu Compromiso total. Paciente no responde, estado de delirium o demencia que impide que el
paciente relate alguna historia de dolor actual o pasado.
Cx Información insuficiente para clasificar.
Clasificación de ECS-CP: N__ I__ P__ A__ C__ (combinación de las 5 respuestas para cada categoría)
Trastornos cognitivos
Se valora mediante la escala de MDAS que permite diferenciar el delirium de los otros
trastornos cognitivos y además clasificar su severidad.
También podemos valorar los trastornos cognitivos con:
 Escala CAM, la cual permite diferenciar delirium vs demencia sin establecer

severidad.
 Escala Mini-mental, la cual se enfoca al diagnóstico del trastorno cognitivo, sin

embargo no puede establecer qué tipo.

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Hoy en día, los cuidados paliativos se han posicionado en el ámbito clínico y en la

Al finalizar el módulo 1, usted estará en capacidad de:

1. Comprender y aplicar a su práctica profesional el concepto de cuidados paliativos.

Calidad de vida es un término que se refiere al bien-estar físico, emocional y social de un

Historia Clínica a profundidad en Cuidados Paliativos

 Diagnóstico oncológico: Estadio actual, fecha del diagnóstico, tratamientos

En algunos estudios reportados en la literatura mundial, se ha podido establecer una relación

 IK<30 y/o ECOG>4 se relaciona con una sobrevida menor a 3 meses

El pronóstico de los pacientes con enfermedades avanzadas oncológicas es difícil de

Pasos para realizar el PPS y PPI

1. Se debe identificar un estado de fucionalidad en la tabla PPS (Ej: 30%)

Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente:

 ¿Sintió alguna vez que debía dejar de tomar bebidas alcohólicas?

CAGE positivo = 2 o más respuestas positivas = diagnóstico probable de alcoholismo.

Edmonton Classification System for Cancer Pain

1. Mecanismo del dolor

 Escala CAM, la cual permite diferenciar delirium vs demencia sin establecer

 Escala Mini-mental, la cual se enfoca al diagnóstico del trastorno cognitivo, sin

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