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    F-SST-007 Registro de Accidentes V2

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    miguel angel navarro allcca
    Este documento presenta un formato para registrar accidentes de trabajo. Proporciona secciones para documentar la información del empleador, el trabajador accidentado, los detalles del accidente, las causas y las medidas correctivas. El objetivo es recopilar datos sobre accidentes laborales de manera uniforme.

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    Este documento presenta un formato para registrar accidentes de trabajo. Proporciona secciones para documentar la información del empleador, el trabajador accidentado, los detalles del accidente, las causas y las medidas correctivas. El objetivo es recopilar datos sobre accidentes laborales de manera uniforme.

    Descripción original:

    Formato editable de registro de accidentes

    Título original

    F-SST-007 REGISTRO DE ACCIDENTES V2

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    FORMATO Código: F-SST-007

    Versión N°: 2
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2/5/2021
    Página: 1 de 1
    Aplicable a: Toda la organización

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:


    3. DOMICILIO
    1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 5. N° TRABAJADORES EN EL
    2. RUC 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
    SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL

    6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
    N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:


    9. DOMICILIO
    7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL
    8. RUC
    SOCIAL provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

    12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
    N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR:

    13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° DNI / CE 15. EDAD

    17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
    16. 21. TIPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL LABORAL
    ÁREA CONTRATO
    TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL


    25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    ACCIDENTE
    DE LA INVESTIGACIÓN
    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    N° DÍAS DE N° DE
    27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE DESCANSO TRABAJADORE
    TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MÉDICO S AFECTADOS
    (DE SER EL CASO)
    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
    MORTAL
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

    31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):


    32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    -Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    -Declaración de testigos (de ser el caso).
    -Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

    33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.

    34. MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la


    DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En
    DÍA MES AÑO Ejecución).

    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    Insertar tantos renglones como sean necesarios.
    35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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