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    Registro de Accidente

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:


    3. DOMICILIO
    1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
    2. RUC 4. TIPO DE ACTIVI
    SOCIAL provincia)

    6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDE
    N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
    N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE
    AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCON


    9. DOMICILIO
    7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, 10. TIPO DE
    8. RUC
    SOCIAL provincia) ECON

    12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDE
    N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
    N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE
    AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR:

    13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° DNI /

    17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO DE


    16. 21. TIPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN E
    ÁREA CONTRATO
    TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TRABA

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACTO D
    ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE


    TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
    (DE SER EL CASO)

    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL


    MORTAL
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
    MORTAL
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL

    31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):


    32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    -Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    -Declaración de testigos (de ser el caso).
    -Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

    33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRA

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus c

    34. MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓ
    DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA

    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    Insertar tantos renglones como sean necesarios.
    35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo:

    Nombre: Cargo:
    Accidente de Trabajo
    PRINCIPAL:

    5. N° TRABAJADORES EN EL
    4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
    CENTRO LABORAL

    PLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

    NOMBRE DE LA ASEGURADORA

    ÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL


    ECONÓMICA CENTRO LABORAL

    PLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

    NOMBRE DE LA ASEGURADORA

    ADOR:

    14. N° DNI / CE 15. EDAD

    22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA


    EXPERIENCIA EN EL LABORAL
    PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)

    TE DE TRABAJO

    26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

    N° DÍAS DE N° DE
    DESCANSO TRABAJADORE
    GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MÉDICO S AFECTADOS
    (DE SER EL CASO)

    PARCIAL TOTAL
    PERMANENTE PERMANENTE
    PARCIAL TOTAL
    PERMANENTE PERMANENTE

    TE DE TRABAJO

    RON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desa

    CTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el


    MES AÑO ESTADO de la implementación de la medida
    correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

    DE LA INVESTIGACIÓN

    Fecha: Firma:

    Fecha: Firma:

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