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    Registro de Incidentes Peligrosos e Incidentes

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    Gianfranco Duffoò Valverde
    Este documento registra un incidente peligroso ocurrido en una empresa fabricante de recipientes de madera. Contiene secciones para registrar detalles de la empresa, el trabajador afectado, la descripción del incidente, las causas, medidas correctivas y los responsables de la investigación.

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    Gianfranco Duffoò Valverde
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    Título original

    REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

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    Nº REGISTRO

    REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES


    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

    5. Nº DE
    1. RAZON SOCIAL O 4. TIPO DE ACTIVIDAD
    2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
    ECONÓMICA
    TRABAJADORES EN EL
    DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

    FABRICACIÓN DE
    MADER PALLET'S S.A.C. 20600563492 CAL.MATEO PUMACAHUA NRO. 667 LIMA - HUAURA - HUALMAY
    RECIPIENTES DE MADERA
    Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización
    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    10. Nº DE
    6. RAZON SOCIAL O 9. TIPO DE ACTIVIDAD
    7. RUC 8. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
    ECONÓMICA
    TRABAJADORES EN EL
    DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

    DATOS DEL TRABAJADOR (A):


    Completar solo en caso que el incidente afecta a trabajador (es).
    11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 12. Nº DNI/CE 13. EDAD

    21. Nº HORAS
    20. TIEMPO DE
    15. PUESTO DE 16. ANTIGÜEDAD EN EL 17. SEXO 18. TURNO 19. TIPO DE TRABAJADAS EN LA
    14. AREA EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO JORNADA LABORAL (Antes
    PUESTO DE TRABAJO
    del suceso)

    INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


    22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
    23. INCIDENTE PELIGROSO 24. INCIDENTE

    Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
    AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCION EN
    PRIMERO AUXILIOS (DE SER EL
    Nº POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
    AFECTADOS

    25. FECHA Y HORA EN QUE


    26. FECHA DE INCIO DE LA
    OCURRIÓ EL INCIDENTE 27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
    INVESTIGACIÓN
    PELIGROSO O INCIDENTE

    DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

    28. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


    Describa solo los hecho, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    Declaración del afectado, de ser el caso.
    Declaración de testigos, de ser el caso
    Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    29. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


    Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de las causas que mejor se adapte a sus características.

    30. MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecución propuesta, el


    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE
    RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
    PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
    DIA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

    31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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