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    Registro de Accidentes de Trabajo

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    Cynthia Diaz
    Este documento es un formato para registrar accidentes de trabajo. Contiene secciones para documentar los datos del empleador, del trabajador accidentado, detalles del accidente como fecha, hora, gravedad y parte del cuerpo afectada. También incluye espacios para describir las causas del accidente, medidas correctivas implementadas, y responsables de llevar a cabo la investigación.

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    Registro de Accidentes de Trabajo

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    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Vigencia:
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    Página:

    Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:


    1 2 3 4 5
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    6
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    7 8 9
    10 11
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 10 TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    12
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :

    13 14 15
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    16 17 18 19 20 21 22 23
    TIEMPO DE EXPERIENCIA
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA TURNO EN EL PUESTO DE
    TRABAJO EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


    24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25 FECHA DE INICIO DE 26
    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    27 28 29 30
    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES
    MÉDICO AFECTADOS
    ACCIDENTE
    ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
    INCAPACITANTE MORTAL
    LEVE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

    31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):


    32
    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Adjuntar:
    - El reporte médico.
    - Declaración del afectado, de ser el caso.
    - Declaración de testigos, de ser el caso.
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    33
    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Adjuntar:
    - Registro de investigación de Accidentes, Incidentes, Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales

    34 MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el


    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida correctiva
    DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

    Adjuntar:
    - Ver el registro de investigación de Accidentes, Incidentes, Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales

    35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    COMENTARIOS DE LA ALTA DIRECCION

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:


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