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    Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 1098778791

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    Este documento es una autorización para que Karol Julieth Cubides Lagos asista a una consulta de primera vez con un especialista en ginecología en la Clínica Chicamocha. La autorización fue emitida por Salud Total EPS el 15 de julio de 2021 y es válida hasta el 11 de enero de 2022. La consulta fue autorizada sin cobro compartido para el paciente.

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    Descripción original:

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    Título original

    357259352_46995444

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 15 Jul 2021 08:11 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1098778791
    Nombre : KAROL JULIETH CUBIDES LAGOS Fecha Nacimiento : 30 Dic 1995
    Dirección : ASIGNACION SALUD VIDA Telefono :0
    Departamento : SANTANDER Municipio : Floridablanca
    Telefono Celular : 3008306878 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA CHICAMOCHA Nit : 890209698 Código : 4024
    Dirección : CL 40 27 A 22 Telefono : 6929991- 6929992
    Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Ene 2022
    Diagnosticos : Nap Anterior : 83760-2117812279
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07152021025501
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902501500 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LedysAQ Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

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