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    Autorización Consulta Externa: Documento: 20876403

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    Diana De Ramirez
    Este documento es una autorización para una consulta de primera vez con un especialista en otorrinolaringología emitida por Salud Total EPS para Gloria Isabel Valencia Garzón. La consulta se llevará a cabo en la Sociedad de Especialista de Girardot y la autorización expira el 3 de abril de 2022. No se cobrará nada por el servicio.

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    Descripción original:

    actividad

    Título original

    374121652_49889288

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 12044-2147954497 Fecha y Hora: 05 Oct 2021 14:19 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 20876403
    Nombre : GLORIA ISABEL VALENCIA GARZON Fecha Nacimiento : 31 Mar 1983
    Dirección : TV 14B CA 3 RICAURTE Telefono :0
    Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Girardot
    Telefono Celular : 3138019630 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : SOCIEDAD DE ESPECIALISTA DE Nit : 890601210 Código : 12044
    GIRARDOT
    Dirección : CL 13 N° 10 49 BR SAN MIGUEL Telefono : 7943221-3174336095 w
    Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Abr 2022
    Diagnosticos : Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10052021113335
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902820200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 390 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : JessicaGoR Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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