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    Autorización Consulta Externa: Documento: 65822141

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    Leidi Julieth Gualtero Bernal
    Este documento es una autorización para una consulta externa de primera vez con un especialista en dolor y cuidados paliativos para Fany Esther Waltero Romero en la Clínica Los Nogales. No requiere copago. El diagnóstico es D09.9 y la atención será ambulatoria.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 80899-2021180055 Fecha y Hora: 28 Jul 2020 09:10 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65822141
    Nombre : FANY ESTHER WALTERO ROMERO Fecha Nacimiento : 12 Sep 1968
    Dirección : BRR HUERTAS Telefono :0
    Departamento : TOLIMA Municipio : Melgar
    Telefono Celular : 3212460515 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
    Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Autorizaciones Masivas Fecha Vencimiento : 24 Ene 2021
    Diagnosticos :D09.9 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07282020018241
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902430000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LuisVN Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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