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    Anestesiologia

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    andres garcia
    Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica La Merced emitida por Salud Total EPS. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en anestesiología para Francisco Gámez de 65 años por un dolor abdominal. La consulta tendrá un costo de cuota moderadora de 3400 pesos.

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    anestesiologia

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 25 Sep 2020 13:25 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 19612790
    Nombre : FRANCISCO MIGUEL GAMEZ BERRIO Fecha Nacimiento : 04 Dic 1965
    Dirección : CL 76C 1 n 13 A 12 altos de las villas Telefono :0
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3003741881 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA LA MERCED Nit : 800094898 Código : 3666
    Dirección : CL 60 38 29 Telefono : 3197995
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Mar 2021
    Diagnosticos :R10.4 Nap Anterior : 03666-2028203205
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09252020072765
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902260300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : NairoUG Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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