Formulario Xxx-Plan de Cierre-4

DIRECCIÓN DE MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO Nº XXX - 00X-DIA

Área para información de la OADA de la DIREPRO
Solicito Aprobacion del Plan de Cierre Desarrolladopara los Subsectores Pesca y Auicultura
Señor (a)
Director Regional de la Producción del Gobierno Regional de Ancash
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita la Aprobacion del Plan de Cierre Desarrollado de la Planta Pesquera o Centro Acuícola, para lo cual se detalla la siguiente información:
I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE O ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta y marcar con X los espacios según corresponda)
Persona Natural DNI N°………………………………… Otro: …………… N°…………

Apellido Paterno:
Apellido Materno :
Nombres:
Persona Jurídica RUC Nº :
Razón Social :
Datos de publicidd registral de la empresa N° de Partida:

Zona Registral: Titulo de acto
inscrito:
Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./Psj.)
Nº / Mz: Dpto. / Int. / Lote: Urb./ Localidad
Distrito: Provincia: Departamento:
Referencia del Domicilio:
Telefono fijo: Celular:
Correo electrónico:
REPRESENTANTE LEGAL(De la persona natural o juridica) Persona Natural Persona Juridica
DNI N°…………………… Otro: N°………………….…………………….
Apellido Paterno : Apellido Materno:
Nombres:
Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./Psje)
Nº / Mz: Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad:
Distrito: Provincia: Departamento:
Referencia del Domicilio:
Teléfono fijo: Celular:
Correo electrónico:
Datos del poder con el que se actua el representante:
1.Datos de publicidad registral d epoder vigente.
N° de Partida:
Zona registral:
N° de asiento de la partida en que se haya inscrito el poder:
Moldalidad de Notificacion:
Correo Electronico:
Domicilio de la Persona Juridica o Persona Natural:
*Al marcar el recuadro respectvio, las notificaciones seran dirigidas al correo electronico o direcion de la persona juridica o
natural que a consignado en las lineas anteriores.
Puede consignar otor correo electronico o direccion para efectos de notificacioness, para ellos debera consignar la informacion
respectiva en los puntos suspensivos.
Maracar la opcion de correo electronico, implica que usted a solicitado expresamente que las notificaciones de las actuaciones
administrativas realizen bajo dicha modalidad, dando asi cumplimiento a numeral 20.1.2 del articulo 20° del texto unico
ordenado de la Ley Del Procedimiento Administrativo General.
II. INFORMACION DE LA ENTIDAD AUTORIZADA PARA LA ELABORACION DE ESTUDIOS AMBIENTALES PARA PROYECTO DE INVERSON DEL SUBSECTOR PESCA Y ACUICULTURA.
Fecha de la inscripcion:..................................................... N° de Resolucion:...............................................................
III. INFORMACIÓN DETALLADA
Datos Generales del Proyecto de Inversion

Nombre del Proyecto:
Ubicación del Proyecto:
Monto de Inversion(en soles):
Debera de llenar según corresponda:
Resolucion Directoral que clasifico el proyecto y aprobo los TDR:
N°……………………………………………………………………………………………………...
-Actividad con clasificada anticipada

Norma aplicable:....................................... Fecha:................................................
IV. INFORMACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
Articulo 55°, 56°, 57°, 58°, 59°, 72° y Segunda Disposicion Complementaria Transitoria del Reglamento de Gestion Ambiental de los Subsectores Pesca y Acuicultura,
aprobado por D.S N° 012-2019-PRODUCE, Pub. 11/08/2019); Articulo 31 ° del Reglamento de la Ley N°27446, Ley del Sistema Nacional de Evaluacion de Impacto Ambiental,
aprobado por D.S N°019-2009-MINAM, Pub. (25/09/2009).
Un(01) ejemplar impreso y uno(01) en formato digital (*1) del estudio ambiental o instrumento de gestion ambiental complementario, de acuerdo a los terminos de
referencia aprobados, debidamente foliado y suscrito por el titular del proyecto, el representante de la Consultora y los profesionales responsables de su
elaboracion.Tanto la consultora como ambiental como su equipo profesional multidiciplinario deben estar debidamente inscritos en el regsitro de consultoras de los
subsectores pesca y acuicultura.
*1 Formantos editables(Word, Excel, dwg u otros), incluyendo los anexos; caso contrario escaneados (jpg. Pdf u otros).
V. DECLARACIONES JURADAS
Manifiesto con carácter de Declaración jurada:
1.- Que faculto se notifique las notificaciones de acuerdo a lo señalado en la presente solicitud.
2.- Q ue la actividad eonomica a
desarrollar es compatible con a zonificacion asignada por la entindad competente.
3.- Que el previo no cuenta con impedimeinto alguno ara desarrolllar la actividad.
4.- Que toda la informacion proporcionada es veraz, asi como los
documentos presentados son autenticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en el texto unico ordenado de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N °004-2019-JUS.
VI. REFRENDO SOLICITANTE (Firmado por el represenatante legal facultado por vigencia del poder)
NOMBRE Y APELLIDO :
FIRMA
DNI / Carné de Extranjería Nº
FECHA :

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Persona Natural DNI N°………………………………… Otro: …………… N°…………

Persona Jurídica RUC Nº :

Datos de publicidd registral de la empresa N° de Partida:

Nº / Mz: Dpto. / Int. / Lote: Urb./ Localidad

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del Domicilio:

Telefono fijo: Celular:

REPRESENTANTE LEGAL(De la persona natural o juridica) Persona Natural Persona Juridica

DNI N°…………………… Otro: N°………………….…………………….

Apellido Paterno : Apellido Materno:

Nº / Mz: Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del Domicilio:

Teléfono fijo: Celular:

Datos del poder con el que se actua el representante:

1.Datos de publicidad registral d epoder vigente.

Fecha de la inscripcion:..................................................... N° de Resolucion:...............................................................

III. INFORMACIÓN DETALLADA

Datos Generales del Proyecto de Inversion

Ubicación del Proyecto:

Monto de Inversion(en soles):

Debera de llenar según corresponda:

Resolucion Directoral que clasifico el proyecto y aprobo los TDR:

-Actividad con clasificada anticipada

IV. INFORMACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

DNI / Carné de Extranjería Nº

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