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    SSYMA P21.01 F03 Prueba de Alcotest en Campo

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    Eliana Ivette Castrejon Caruanambo
    Este documento es un reporte de una prueba de alcotest realizada en el campo a trabajadores. Contiene secciones para registrar el responsable de la prueba, lugar, equipo utilizado, lista de trabajadores con resultados positivos indicando nombre, empresa, cargo, porcentaje de alcohol y firma, y un resumen estadístico del número de trabajadores evaluados y el número que dieron positivo.

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    de 1

    U.E.A.

    CAROLINA I
    CERRO CORONA

    Código: SSYMA-P21.01-F03
    PRUEBA DE ALCOTEST EN CAMPO
    Versión: 01

    Fecha de aprob.: 24/04/2011

    Responsable de la Prueba: Fecha:

    Lugar de Evaluación : Hora:

    Equipo de Alcotest utilizado:

    TELEFONO DE
    N° APELLIDOS Y NOMBRES DE TRABAJADORES CON RESULTADO POSITIVO EMPRESA CARGO % DE ALCOHOL FIRMA TRABAJADOR SUPERVISOR OBSERVACION
    CONTACTO

    10

    # de Trabajadores evaluados: ________________________

    # de Trabajadores que dieron positivo:__________________

    Página 1 de 1

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