Formulario F10

Para registro de Mesa de Partes
FORMULARIO F10
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO N° 10: OTORGAMIENTO DE LICENCIA PARA LA

CAPTURA COMERCIAL O PARA LA PRÁCTICA DE CETRERÍA
Señor (a):
Administrador(a) Técnico Forestal y de Fauna Silvestre de…………………………………………
Presente.-
Solicito el Otorgamiento de licencia para la captura comercial o para la práctica de cetrería, para lo cual
detallo la siguiente información y cumplo con adjuntar los requisitos del TUPA:
Licencia para la Captura Comercial Licencia para la práctica de Cetrería
I. DATOS DEL SOLICITANTE (Llenar con letra imprenta)
1.1. Datos de la persona natural o jurídica
Nombres y Apellidos o
Razón Social:
N° DNI / Pasaporte1 / Carné de
Extranjería / RUC:
Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo Electrónico de
contacto:
Teléfono de contacto:
2
1.2. Datos del apoderado o representante legal 3
Nombres y Apellidos del

representante legal:
Documento de Identidad
del representante legal:
Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo electrónico de
contacto:
Teléfono de contacto
Poder registrado en
la Oficina N°
Persona
Jurídic
Poder registrado en
la Partida N°
a
Asiento N°
II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (MARCAR CON X SOLO UNA MODALIDAD)
2.1 De manera personal en la dirección de la persona 2.2 Al correo electrónico de la persona jurídica
jurídica o natural consignada en el o natural consignada en el
presente formulario. presente formulario
1
En caso de identificarse con pasaporte, debe adjuntar la copia simple de dicho documento.
2
Para el caso de apoderado de la persona natural, adjuntar carta poder simple.
3
Para comunidades campesinas o comunidades nativas, en caso de no contar con vigencia de poder inscrito, adjuntar copia simple del
acta de asamblea que acredite al representante de la comunidad.
III.DATOS NECESARIOS
3.1 Solo para captura comercial
A continuación, declaro que realizaré la captura del siguiente grupo de especies:
Aves (….) Mamíferos (….) Réptiles (…..)
A realizarse en los ámbitos geográficos de los siguientes Gobiernos Regionales:

…………………………………………………………………………………………………………
Señalar fecha y hora propuesta para rendir el examen de competencia
Fecha: ………/…………/…………….….. Hora:…………………………………
IV. DERECHO DE TRÁMITE

N° DE CONSTANCIA DE
FECHA DE PAGO / /
PAGO (OPERACIÓN)
V. DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE

5.1 Declaro bajo juramento no tener condenas vigentes vinculadas a los delitos ambientales, contra la fe pública, contra
la administración pública, contra la salud pública, contra la libertad personal en la modalidad de trata de personas o
contra el patrimonio cultural, ni ser reincidente en la comisión de los delitos señalados anteriormente. En caso de
persona jurídica, declaro que el representante legal y apoderado, así como el accionista o socio mayoritario que la
integran, no cuentan con condenas vigentes en los delitos descritos.
5.2 Declaro bajo juramento no figurar en el Registro Nacional de Infractores, conducido por el SERFOR, con sanción
de inhabilitación, por haber incurrido en infracciones consideradas muy graves. En caso se trate de una persona
jurídica, declaro que el representante legal y/o el accionista o socio mayoritario y apoderados que la integran,
tampoco figuren en el referido registro.
5.3 Declaro bajo juramento no estar impedido para contratar con el Estado.
5.4 Declaro bajo juramento no haber sido titular de algún título habilitante caducado en un plazo máximo de cinco
años anteriores a la fecha de la presente solicitud.
5.5 Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente documento es veraz, y que los
documentos presentados son auténticos, en caso contrario me someto al procedimiento y a las sanciones previstas
en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o normas modificatorias y
complementarias. 4
VI. REFRENDO DEL SOLICITANTE
Huella digital5
Nombre y Apellidos Firma del solicitante /

Representante legal
, de de
4
Artículo 34° numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
5
Artículo 124° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS (“Lugar, fecha, firma o huella digital, en caso de no saber firmar o estar
impedido”).

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PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO N° 10: OTORGAMIENTO DE LICENCIA PARA LA

Licencia para la Captura Comercial Licencia para la práctica de Cetrería

I. DATOS DEL SOLICITANTE (Llenar con letra imprenta)

1.1. Datos de la persona natural o jurídica

Nombres y Apellidos del

II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (MARCAR CON X SOLO UNA MODALIDAD)

A continuación, declaro que realizaré la captura del siguiente grupo de especies:

Aves (….) Mamíferos (….) Réptiles (…..)

A realizarse en los ámbitos geográficos de los siguientes Gobiernos Regionales:

IV. DERECHO DE TRÁMITE

V. DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE

VI. REFRENDO DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos Firma del solicitante /

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