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    Ficha de Tos Ferina

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    Christian GALLEGOS PALERMO
    Este documento es una ficha de investigación epidemiológica para casos probables de tos ferina. Proporciona secciones para registrar información sobre el paciente, la fuente de notificación, los síntomas clínicos, los antecedentes de vacunación, factores epidemiológicos, medidas de control e información de laboratorio y diagnóstico. El objetivo es recopilar datos sobre posibles brotes de tos ferina para su monitoreo y control.

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    Christian GALLEGOS PALERMO
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    MINISTERIO DE SALUD PERTUSSIS, TOS FERINA FECHA ..........

    OFICINA GENERAL DE
    EPIDEMIOLOGIA O TOS CONVULSIVA CASO Nº.........
    FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
    CASO PROBABLE: PACIENTE CON TOS PARAXISTICA (REPETITIVA), QUE DURA MAS DE 15 DIAS CON
    INSPIRACION RUIDOSA Y ESTRIDOR TIPICO, PUEDE HABER VOMITOS DESPUES DEL ACCESO DE TOS,
    ANTECEDENTE DE OTRO CASO SEMEJANTE

    I.DATOS DEL PACIENTE:

    NOMBRE Y APELLIDOS

    FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD: AÑOS MESES SEXO M( ) F( )

    NOMBRE DE MADRE O PADRE

    DOMICILIO CON REFERENCIAS:

    LOCALIDAD DISTRITO

    PROVINCIA SUB REGION

    II.FUENTE DE NOTIFICACION

    1. TIPO 2. INSTITUCON INFORMANTE


    REGISTRO NOTIFICACION INMEDIATA ( ) MINSA ( )
    BUSQUEDA ACTIVA ( ) IPSS ( )
    HIS MIS ( ) SANIDAD FFAA ( )
    OTRO OTRO

    3. FUENTE
    MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) TECNICO SANITARIO ( ) OTRO

    NOMBRE

    DIRECCION

    PERSONA QUE HACE DIAGNOSTICO INICIAL


    ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA

    III. INFORMACION CLINICA SEMANA EPIDEMIOLOGICA ( )

    FECHA INICIO DE SINTOMAS / /

    SINTOMAS Y SIGNOS SI NO IGN COMPLICACIONES SI NO IGN

    TOS PAROXISTICA (REPETIDA) ( ) ( ) ( ) NEUMONIA ( ) ( ) ( )


    INSPIRACION RUIDOSA AL DESHIDRATACION ( ) ( ) ( )
    FINAL DEL ACCESO ( ) ( ) ( ) DESNUTRICION ( ) ( ) ( )
    VOMITOS DESPUES DE LA TOS ( ) ( ) ( ) OTRAS

    ATENCION

    PACIENTE ATENDIDO POR:

    MEDICO ( ) ENFERMERA ( ) TECNICO SANITARIO ( ) OTRO

    HOSPITALIZADO: SI ( ) NO ( ) IGN ( ) FECHA DE HOSPITALIZACION / / /


    HOSPITAL O C. SALUD Nº H. CLINICA

    TIEMPO DE HOSPITALIZACION DIAS

    CONDICION DE ALTA FECHA DE ALTA / / /

    FALLECIDO: SI ( ) NO ( ) IGNORADO ( ) FECHA DE DEFUNCION / / /


    IV. ANTECEDENTE DE VACUNACION

    CARNET DE VACUNACION TIENE ( ) NO TIENE ( )


    BCG RN ( ) 6 AÑOS ( )
    ANTIPOLIO RN ( ) 1ºD ( ) 2ºD ( ) 3ºD ( ) D.A.N. ( )
    ANTISARAMPION 1ºD ( ) D.A. ( )
    D.P.T.
    1ºD ( ) 2º ( ) 3º ( ) REF. ( )

    FECHA DE ULTIMA DOSIS / / /

    V. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

    1. POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO SI NO IGN NOMBRE LUGAR


    A) VIAJE EN LOS 12 DIAS ANTES DE ENFERMAR ( ) ( ) ( )
    B) VISITA RECIBIDA 12 ANTOS DEL INICIO DE
    ENFERMEDAD ( ) ( ) ( )
    C) HAY OTRO CASO DE TOS CONVULSIVA EN
    LA ZONA? ( ) ( ) ( )
    D) ESTUVO HOSPITALZIADO 12 DIAS ANTES? ( ) ( ) ( )
    OBSERVACIONES

    2. CONTACTOS EN DOMICILIO EDAD SEXO VACUNADO CON TOS HOY


    (menores de 15 años)
    M ( ) F ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) ( )
    M ( ) F ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) ( )
    M ( ) F ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) ( )

    3. OTROS CONTACTOS

    CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR O LUGAR QUE FRECUENTA


    NOMBRE VACUNADO? LUGAR
    SI ( ) NO ( )
    SI ( ) NO ( )
    SI ( ) NO ( )

    VI. MEDIDAS DE CONTROL SI NO FECHA DE VACUNACION


    a) VACUNACION A CONTACTOS DOMICILIARIOS ( ) ( ) / /
    b) VACUNACION EN ESTABLECIMIENTO ESCOLAR ( ) ( ) / /
    c) VACUNACION EN ZONA CERCANA AL CASO ( ) ( ) / /
    OTRAS

    VII. LABORATORIO FECHA RESULTADO


    TOMA DE MEUSTRA PARA CULTIVO / /
    OTRAS / /

    VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO FECHA / /


    CONFIRMADO POR: ( ) LABORATORIO DESCARTADO POR:
    OTRO DIAGNOSTICO:

    IX. INVESTIGADOR DEL CAMPO


    NOMBRE

    CARGO
    ESTABLECIMIENTO

    FECHA / / / FIRMA

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