24 Poliarteritis

Poliarteritis nodosa. Otras vasculitis.
Clasificación
Miguel Martí Masanet, Inmaculada Calvo Penadés
Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia
Martí Masanet M. Poliarteritis nodosa. Otras vasculitis. Clasificación. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:271-283.
RESUMEN
La clasificación general de las vasculitis infantiles y los criterios de clasificación para varias de
estas enfermedades fueron validados en 2008 en la conferencia de consenso de Ankara (con
el respaldo de EULAR, PRINTO y PReS).
La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrosante de arterias de mediano y pequeño

calibre, con afectación multiorgánica y que no presenta glomerulonefritis. Las lesiones cutá-
neas constituyen la clínica más característica: livedo reticularis, púrpura, nódulos dolorosos y
úlceras. En su etiopatogenia, las infecciones (principalmente estreptocócicas) tienen un papel
importante. Analíticamente, suele haber aumento de reactantes de fase aguda y anticuerpos
antinucleares (ANA) y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) negativos. El diag-
nóstico de PAN se basa en una combinación de clínica, hallazgos histopatológicos compatibles
y demostración radiológica de aneurismas u otros hallazgos angiográficos característicos. Ac-
tualmente, el gold standard sigue siendo la angiografía convencional, aunque las técnicas de
imagen no invasivas cada vez son más sensibles, proponiéndose la angiorresonancia magné-
tica (angio-RM) y la angiotomografía computarizada (angio-TC) como alternativas. También la
ecografía Doppler puede ser útil en el diagnóstico y seguimiento. El tratamiento de inducción
se basa en corticoides a dosis altas y agentes inmunosupresores, como la ciclofosfamida o el
micofenolato mofetilo (MMF), durante los 3-6 primeros meses. Respecto al tratamiento de
mantenimiento, la terapia más frecuentemente utilizada incluye prednisona diaria o a días
alternos y azatioprina oral (otros tratamientos utilizados son metotrexato, MMF y ciclospori-
na A). El uso de agentes biológicos puede ser necesario, principalmente en aquellos pacientes
que no responden a la terapia estándar o en los que preocupe la toxicidad acumulada.
Palabras clave: vasculitis; clasificación; poliarteritis nodosa; nódulos subcutáneos; aneurismas;

necrosis fibrinoide vascular; tratamiento.
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Protocolos • Poliarteritis nodosa. Otras vasculitis. Clasificación
Polyarteritis nodosa. Other vasculitis. Classification
ABSTRACT
The general classification of childhood vasculitis and the classification criteria for several of
these diseases were validated in 2008 at the Ankara consensus conference (with the support
of EULAR, PRINTO and PReS).
Polyarteritis nodosa (PAN) is a necrotizing vasculitis of medium- and small-sized arteries, with
multiple organ involvement and without glomerulonephritis. Skin lesions are the most charac-
teristic symptoms: livedo reticularis, purpura, painful nodules and ulcers. Infection (mainly by
streptococcus) plays an important role in its aetiopathogenesis. Laboratory tests usually detect
elevation of acute phase reactants with negative results for ANA/ANCA antibodies. The diagno-
sis of PAN is based on a combination of clinical manifestations, compatible histopathological
findings and radiologic evidence of aneurysms or other characteristic angiographic findings.
At present, conventional angiography continues to be the gold standard of imaging, although
non-invasive techniques are increasingly sensitive, and MR and CT angiography have been
proposed as alternatives. Doppler ultrasound can also be useful for diagnosis and followup.
Induction therapy is based on high-dose corticosteroids and immunosuppressive agents, such
as cyclophosphamide or mycophenolate mofetil (MMF), given for the first 3 to 6 months. As
for maintenance treatment, the most frequently used drug is prednisone given daily or every
other day combined with oral azathioprine (other treatments used are methotrexate, MMF
and cyclosporin A). Administration of biologic agents may be necessary, especially in patients
who do not respond to standard therapy or if there are concerns regarding cumulative toxicity.
Key words: vasculitis; classification; polyarteritis nodosa; subcutaneous nodules; aneurysms;

vascular fibrinoid necrosis; treatment.
1. CLASIFICACIÓN sin afectación mural; mientras que vasculopa-

tía es un término más amplio que indica una
El término vasculitis incluye un grupo de enfer- anomalía de los vasos sanguíneos que puede
medades multisistémicas caracterizadas por la ser originada por diversas causas (inflamatoria,
presencia de inflamación y necrosis de la pared degenerativa, proliferación de la íntima, etc.)1.
de los vasos sanguíneos, lo que puede generar
oclusión vascular e isquemia tisular. Las vasculi- En 2005 tuvo lugar la conferencia de consen-
tis primarias son una entidad rara en la edad peso pediátrico de Viena, en la que se propuso la
diátrica, a excepción de la púrpura de Schönlein- nueva clasificación general de las vasculitis in-
Henoch y la enfermedad de Kawasaki. Cuando se fantiles (Tabla 1) y los criterios de clasificación
habla de perivasculitis se refiere a la inflamación para varias de estas enfermedades2, que fueron
alrededor de la pared del vaso sanguíneo, pero validados en 2008 en la conferencia de consenso
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Tabla 1. Clasificación de las vasculitis pediátricas2 de consenso internacional Chapel Hill4, se ac-
tualizaron los nombres y las definiciones de las
Vasculitis predominantemente de gran vaso:
• Arteritis de Takayasu
enfermedades y las categorías de vasculitis que-
Vasculitis predominantemente de vaso mediano:
daron según el tamaño de los vasos sanguíneos
• Poliarteritis/panarteritis nodosa pediátrica predominantemente afectados: las vasculitis de
• Poliarteritis cutánea gran vaso involucran a arterias externas a los
• Enfermedad de Kawasaki órganos (incluyen músculos, nervios, riñones y
Vasculitis predominantemente de vaso pequeño: piel); las vasculitis de vasos medianos afectan a
• Granulomatosas: las principales arterias viscerales y sus ramas;
−Granulomatosis
− con poliangeítis (previamente denominada y las vasculitis de vasos pequeños involucran
granulomatosis de Wegener) a arterias intraparenquimatosas, arteriolas,
−Granulomatosis
− eosinofílica con poliangeítis (anteriormente
capilares y vénulas. En este punto cabe decir
denominada síndrome de Churg-Strauss)
• No granulomatosas:
que la nomenclatura de vasculitis asociadas a
−Poliangeítis
− microscópica ANCA positivos incluye la granulomatosis con
−Púrpura
− de Schönlein-Henoch (o vasculitis IgA) poliangeítis, la granulomatosis eosinofílica con
−Vasculitis
− leucocitoclástica cutánea aislada poliangeítis y la poliangeítis microscópica.
−Urticaria
− vasculitis hipocomplementémica
Otras vasculitis*:
• Enfermedad de Behçet 2. POLIARTERITIS NODOSA
• Vasculitis secundaria a infección (incluida poliarteritis nodosa
asociada a hepatitis B), malignidad y fármacos (incluyendo Es una vasculitis necrosante de arterias de
vasculitis por hipersensibilidad)
mediano y pequeño calibre, con afectación
• Vasculitis asociadas a enfermedades del tejido conectivo
• Vasculitis aislada del sistema nervioso central
multiorgánica y que característicamente no
• Síndrome de Cogan se presenta en arteriolas, vénulas y capilares,
• No clasificada ni tampoco presenta glomerulonefritis ni se
asocia a ANCA positivos5.
*Las vasculitis que se clasifican dentro del subgrupo de
“otras vasculitis” son entidades que generalmente pueden
afectar a vasos sanguíneos de diferentes tamaños. Aunque hoy en día todavía faltan datos para
describir una epidemiología más concreta de
la panarteritis nodosa (PAN), se considera la
de Ankara (con el respaldo de EULAR, PRINTO y tercera vasculitis más frecuente en niños y la
PReS)3. Es importante tener en cuenta que los mayoría de casos se presentan en la infancia
criterios de clasificación son una serie de hallaz- media (pico de incidencia alrededor de los 9-10
gos clínicos que permiten reconocer un conjunto años), aunque hay un amplio espectro de eda-
de pacientes con una determinada enfermedad des afectas6,7.
con el objetivo de generar grupos de pacientes
homogéneos para investigación (proporcio- 2.1. Criterios de clasificación
nan un conjunto de criterios que pueden ser
utilizados en cualquier parte del mundo), por Son los criterios derivados del consenso de
lo que no se deben confundir con los criterios Ankara 2008 para la validación de los criterios
diagnósticos. En el año 2012, en la conferencia de clasificación de las vasculitis pediátricas3:
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Evidencia de vasculitis necrosante en arterias macrófagos y linfocitos T (en particular CD8 +)8,
de mediano o pequeño calibre en biopsia, o de aunque también se ha descrito la participación
alteraciones angiográficas características (aneu- de linfocitos B.
rismas, estenosis u oclusión de arterias de pe-
queño o mediano calibre) más uno de los cinco En la PAN, las infecciones pueden actuar como
siguientes criterios: desencadenantes de la enfermedad, principal-
mente la infección estreptocócica (por acción de
•• Afectación cutánea: livedo reticularis, nódu- superantígenos bacterianos). La clásica asocia-
los cutáneos, infartos cutáneos superficiales ción de esta enfermedad con hepatitis B descri-
y profundos. ta en los adultos es muy rara en la edad pediá-
trica (de hecho, la PAN asociada a hepatitis B se
•• Mialgia o sensibilidad muscular. clasifica en el subtipo de vasculitis secundarias),
al igual que la asociación con citomegalovirus
•• Hipertensión arterial. (CMV), parvovirus, virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH) y malignidad. En cuanto a la
•• Neuropatía periférica: sensitiva (pérdida predisposición genética, se ha descrito la aso-
sensitiva en guante y calcetín) o mononeu- ciación entre PAN y mutaciones en el gen MEFV
ritis múltiple motora. (fiebre mediterránea familiar [FMF])7.
•• Afectación renal: proteinuria > 0,3 g/24 h o 2.3. Manifestaciones clínicas

cociente albúmina/creatinina > 30 mmol/
mg en muestra de orina de primera hora de Los pacientes suelen presentar síntomas cons-
la mañana; hematuria (>5 hematíes/cam- titucionales como malestar/fatiga, fiebre (sin
po o cilindros hemáticos en sedimento de un patrón específico) y pérdida de peso. Previa-
orina, o 2+ o más en tira de orina); afecta- mente se pensaba que la PAN en edad infan-
ción de la función renal (cálculo del filtrado til era una enfermedad menos severa que en
glomerular por fórmula de Schwartz con adultos, pero en la actualidad se sabe que esto
resultado <50% del normal). no es así y que la enfermedad es variable en su
presentación, desde una forma cutánea relati-
2.2. Etiopatogenia vamente benigna hasta una forma sistémica
grave que puede llegar a ser fatal9.
La etiología y la inmunopatogénesis de la PAN
todavía son desconocidas en gran parte, aun- Las manifestaciones clínicas más característi-
que se sabe que los desencadenantes ambien- cas de la PAN son las cutáneas5,7:
tales tienen un papel importante, así como la
susceptibilidad del individuo, siendo así una •• Livedo reticularis: patrón violáceo reticulado
enfermedad con un origen heterogéneo5. Los de la piel, de distribución irregular y que, a
procesos inmunológicos implicados parecen ser menudo, se acentúa con el frío.
similares a los que ocurren en otras vasculitis
sistémicas y se ha observado que los infiltra- •• Púrpura vasculítica: pueden llegar a ser le-
dos inflamatorios consisten principalmente en siones extensas e irregulares.
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•• Nódulos subcutáneos dolorosos: principal- servado con mayor frecuencia en pacientes

mente suelen aparecer en extremidades. con PAN y FMF asociada).
•• Úlceras: suelen aparecer sobre las lesiones •• Afectación neurológica: mononeuritis

de púrpura o los nódulos. Se producen por múltiple, neuropatía sensitiva periférica
infartos cutáneos superficiales o altera- (“en guante y calcetín”), defectos focales
ciones isquémicas menores (piel y tejido y hemiplejia (por infartos), afectación de
celular subcutáneo superficial, infartos en pares craneales/alteraciones visuales, al-
lecho ungueal, hemorragias en astilla) e in- teraciones psiquiátricas. En general, son
fartos cutáneos profundos (afectan al tejido manifestaciones menos frecuentes que
celular subcutáneo profundo y estructuras en adultos9.
subyacentes). Se puede llegar a producir
necrosis/gangrena del pulpejo digital y de •• Afectación isquémica cardiaca.
cualquier otra zona distal.
2.4. Diagnóstico
Otras manifestaciones que pueden presentar
los pacientes con PAN son5,7: El diagnóstico de PAN se basa en una combi-
nación de clínica, hallazgos histopatológicos
•• Mialgias intensas (frecuentes), dolor toráci- compatibles y demostración radiológica de
co y dolor testicular. aneurismas u otros hallazgos angiográficos ca-
racterísticos (no debidos a displasia fibromus-
•• Artralgias y, ocasionalmente, artritis. cular u otras enfermedades inflamatorias)10.
•• Afectación renal: hipertensión arterial, he- 2.4.1. Estudios analíticos

maturia y proteinuria. Constituyen otras
de las manifestaciones frecuentes en la Suele existir aumento de proteína C reactiva
infancia. Puede llegar a producir infartos (PCR) y velocidad de sedimentación globular
renales. Es importante tener en cuenta que (VSG), anemia, leucocitosis y trombocitosis.
la afectación renal se debe a la vasculitis de Los parámetros de función renal pueden es-
las arterias renales, lobares y arcuatas6. tar alterados, así como aparecer proteinuria
o hematuria en la orina. Ante la sospecha de
•• Afectación del tracto gastrointestinal: dolor proceso vasculítico, dentro del estudio analítico
abdominal, náuseas/vómitos, inflamación básico se deben solicitar también transamina-
intestinal inespecífica, hemorragia diges- sas, LDH y creatincinasa (CK), y realizar un frotis
tiva/perforación intestinal/peritonitis (por de sangre periférica.
infarto intestinal), pancreatitis. En algunos
pacientes, la rotura de los aneurismas arte- Típicamente, ANA, antígenos nucleares extraí-
riales puede causar hemorragia peritoneal y bles (ENA) y ANCA son negativos (aunque en
retroperitoneal, dando lugar a una manifes- algunos casos pueden positivizarse)7. El estudio
tación reconocida de este fenómeno como inmunológico debe incluir también inmunoglo-
es el hematoma perirrenal (lo que se ha ob- bulinas, factor reumatoide y complemento.
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También es importante solicitar estudio de he- convenientes de que es una técnica invasiva,
mostasia. El antígeno factor de Von Willebrand irradia al paciente y no permite evaluar los
suele estar aumentado. Este es un reactante cambios tisulares en los órganos afectados.
de fase aguda que es liberado por las plaque- Además, hay que tener en cuenta que en algu-
tas y las células endoteliales y constituye un nos casos el resultado puede ser normal (fases
marcador de daño vascular, que se eleva en las muy tempranas o exposición a tratamiento con
vasculitis, pero también en otras enfermedades corticoides)12.
reumáticas que asocian vasculopatía (como
puede ser dermatomiositis juvenil) y en casos Las técnicas de imagen no invasivas cada vez
de daño vascular no inflamatorio. A pesar de son más sensibles, proponiéndose la angio-RM
ser un marcador poco específico de vasculitis, y la angio-TC como alternativas (se ha llegado a
una vez establecido el diagnóstico podría ser sugerir que estas técnicas pueden detectar ha-
útil en la monitorización de la actividad de la llazgos de vasculitis temprana en casos en que
enfermedad, aunque concretamente en la PAN los resultados de la angiografía convencional
todavía no hay suficientes datos descritos al no sean evidentes)13. En cuanto a la angio-RM,
respecto11,21. todavía es una técnica que falla en la detec-
ción de pequeños aneurismas, pero es útil para
2.4.2. Estudios radiológicos demostrar aneurismas de mayor tamaño, así
como otros hallazgos radiológicos como las
Ante la sospecha de vasculitis, en todo pacien- estenosis/oclusiones de las arterias renales
te inicialmente se debe realizar radiografía de y sus ramas (de hecho, puede sobreestimar
tórax, ecografía abdominal y ecocardiografía las estenosis vasculares en niños pequeños)
o electrocardiografía (ECG) (además de afec- y áreas de isquemia/infarto. En cuanto al uso
tación de coronarias, puede haber pericarditis, de la angio-TC, también puede detectar gran-
miocarditis y alteración valvular) 12. des aneurismas, lesiones oclusivas y áreas de
isquemia/infartos, pero tiene el inconveniente
El hallazgo de aneurismas arteriales es un dato de la irradiación que supone para el paciente
muy importante en el proceso diagnóstico (los y la falta de sensibilidad para la detección de
más característicos son los que predominante- cambios vasculíticos que afectan a pequeñas
mente afectan a las arterias renales, hepáticas/ arterias7. Actualmente, se ha descrito una
cística y mesentéricas). Otros hallazgos que su- mayor sensibilidad con la angio-TC que con
gieren el diagnóstico de PAN son la presencia la angio-RM12. Hay que tener en cuenta que,
de estenosis segmentarias, irregularidades en si hay sospecha de afectación cerebral por la
el calibre de las arterias junto con alteraciones vasculitis, la prueba de imagen deberá incluir
en el árbol vascular periférico, alteración del esta región anatómica (en este caso, es más re-
espesor de la pared vascular, defectos de per- comendable la angio-RM). También la ecografía
fusión, arterias colaterales y vaciado retardado Doppler (hepática, renal, mesentérica, vesícula
de las arterias renales. biliar, testicular) tiene su papel al inicio del pro-
ceso diagnóstico y en el seguimiento, ya que
Actualmente, el gold standard sigue siendo es una técnica sencilla y barata de realizar, y
la angiografía convencional, pero tiene los in- si se encuentran hallazgos característicos pue-
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de permitir acortar el tiempo de diagnóstico; arterias de pequeño y mediano calibre se en-

además de detectar aneurismas, zonas de este- cuentran por debajo de la mucosa. Los estudios
nosis y engrosamiento edematoso de la pared de inmunofluorescencia habitualmente mues-
vascular (signo del halo) y alteraciones del flujo tran que no hay depósitos inmunes14.
(por trombosis y oclusiones), puede detectar al-
teraciones en los órganos como engrosamiento 2.5. Diagnóstico diferencial14
de la vesícula biliar y de la pared intestinal13.
•• Otras formas de vasculitis: enfermedad de
Otro dato indirecto que puede ser útil, sobre Kawasaki, púrpura de Schönlein-Henoch,
todo en casos en los que la histología o la an- granulomatosis con poliangeítis, polian-
giografía no son concluyentes pero la sospecha geítis microscópica, enfermedad de Behçet,
de PAN es alta, es la demostración de defectos vasculitis secundarias y vasculitis asociadas
de captación en el parénquima renal en la gam- a enfermedades del tejido conectivo.
magrafía con Tc-99m (no es un dato específico,
pero sí en el contexto adecuado es sugestivo de •• Sarcoidosis.
isquemia vascular)5,12.
•• Artritis idiopática juvenil sistémica
2.4.3. Hallazgos histopatológicos
•• Infecciones: endocarditis bacteriana e in-
La PAN se caracteriza por necrosis fibrinoide de fecciones víricas (hepatitis B/C, parvovirus,
la pared de las arterias de mediano y pequeño virus de Epstein-Barr [VEB], CMV, VIH). Al
calibre con una respuesta inflamatoria abun- realizar el estudio serológico es recomen-
dante en el interior o alrededor de la pared vas- dable determinar el estado inmune frente
cular. Las lesiones suelen ser focales o segmen- a virus varicela-zóster (VVZ).
tarias, por lo que la ausencia de estos hallazgos
en una biopsia no excluye el diagnóstico. Tam- •• Síndromes autoinflamatorios, como el défi-
bién puede observarse trombosis y, en el caso cit de ADA2 (adenosín deaminasa 2).
de la piel, se puede encontrar paniculitis septal.
•• Malignidad, como linfoma o leucemia.
Las biopsias de piel y músculo suelen ser las que
más rendimiento ofrecen, aunque las de nervio 2.6. Tratamiento
sural, hígado o testículo también pueden pro-
porcionar la lesión diagnóstica. En cuanto a la Dado que muchas de las características clíni-
biopsia cutánea, puede ser necesaria una mues- cas de la PAN son inespecíficas e imitan otras
tra de piel profunda (quirúrgica), a diferencia enfermedades inflamatorias crónicas o infec-
de una biopsia por punción, para aumentar la ciosas más comunes en la infancia, a menudo
rentabilidad diagnóstica12. La biopsia renal ge- hay un retraso considerable en el diagnóstico
neralmente es menos útil y conlleva un riesgo y, por consiguiente, en el inicio del tratamiento.
mayor de sangrado y formación de fístulas ar-
teriovenosas, y la biopsia de mucosa intestinal Actualmente, el tratamiento de inducción se
raramente detectará una vasculitis ya que las basa en corticoides a dosis altas y agentes inmu-
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nosupresores, como la ciclofosfamida, durante (estudio MYPAN) en el que se compara el MMF

los 3-6 primeros meses. Se recomienda pred- con la ciclofosfamida como terapia de induc-
nisona oral a dosis de 1-2 mg/kg/día (máximo ción. La dosis de MMF recomendada es de 600
60 mg/día), precedida de pulsos intravenosos mg/m2/12 horas.
de metilprednisolona en el caso de enfermedad
grave (dosis de 10-30 mg/kg/día durante 3 días La criopreservación de esperma debe conside-
consecutivos, máximo 1 g/día), y ciclofosfamida rarse en varones pospúberes antes de iniciar
por vía intravenosa a dosis de 500-1000 mg/m2 ciclofosfamida, aunque se reconoce que pue-
(máximo 1,2 g) cada 4 semanas (debe admi- de ser complejo de lograr, dada la situación
nistrarse con MESNA). Por regla general, la clínica de estos pacientes. Actualmente no
prednisona se disminuye a 0,8 mg/kg/día hay evidencia suficiente para recomendar la
durante el mes 1 y, posteriormente, se va redu- protección ovárica de rutina con triptorelina12.
ciendo 0,1-0,2 mg/kg/día por cada mes siguien-
te hasta llegar a 0,2 mg/kg/día (o 10 mg/día) Respecto al tratamiento de mantenimiento, un
en el sexto mes. También se suele utilizar ácido esquema frecuentemente utilizado para los si-
acetilsalicílico a dosis de 2-5 mg/kg/día como guientes 12-36 meses tras la inducción es el de
antiagregante y, si existe infección por estrepto- prednisona (o prednisolona) diaria o a días al-
coco, se debe tratar junto al tratamiento inmu- ternos a dosis de 0,2-0,4 mg/kg/día y azatiopri-
nosupresor. La plasmaféresis puede ser necesa- na oral a dosis de 1-3 mg/kg/día (previamente
ria durante la fase de inducción en situaciones medir actividad TPMT). Otros tratamientos uti-
que amenazan la vida, así como considerar el lizados para la terapia de mantenimiento son
epoprostenol intravenoso en caso de gangrena metotrexato (10-15 mg/m2/semanal), MMF
incipiente u otras complicaciones isquémicas y ciclosporina A. Se recomienda esperar para
graves5,12. iniciarlo al menos 14 días tras la última dosis
de ciclofosfamida. Durante el tratamiento in-
Los efectos secundarios a corto plazo de la te- munosupresor se debe considerar la profilaxis
rapia estándar (infecciones, síndrome de Cus- de osteoporosis y la protección gástrica.
hing, toxicidad…) y las complicaciones a largo
plazo de la ciclofosfamida (infertilidad y malig- El uso de agentes biológicos puede ser nece-
nidad) constituyen una preocupación hoy en sario en PAN pediátrica, principalmente en
día, por lo que se están buscando alternativas. aquellos pacientes que no responden a la te-
Existen datos en adultos que sugieren que el rapia estándar o en pacientes en que preocu-
micofenolato mofetilo (MMF) puede ser una pe especialmente la toxicidad acumulada. Los
alternativa menos tóxica y de eficacia compa- fármacos biológicos en los que se ha descrito su
rable a la ciclofosfamida, hecho que también se posible eficacia en la PAN son los anti-TNFα (in-
ha demostrado en la nefritis lúpica pediátrica fliximab iv 6 mg/kg a las 0,2 y 4 semanas y pos-
(incluso ya se ha introducido en los protoco- teriormente cada 6-8 semanas; adalimumab sc
los de tratamiento). En niños existen algunas 24 mg/m2/2 semanas, si el peso es inferior a 30
descripciones de casos de PAN y buena evolu- kg, o 40 mg/2 semanas, si el peso es mayor a
ción con el uso de MMF15,16. En este contexto, 30 kg; y etanercept 0.8 mg/kg/semana) y ritu-
actualmente hay en marcha un ensayo clínico ximab (dos dosis a 750 mg/m2 administradas
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con 2 semanas de diferencia). También existen de 3 meses de duración, precisando la inten-

algunas descripciones, aunque son más esca- sificación de la terapia inmunosupresora o el
sas, con tocilizumab y tofacitinib5, 6,12,17,18. aumento de dosis de corticoides10. Dependien-
do del momento de la recaída y de la gravedad
La PAN asociada a hepatitis B se clasifica en otro de la misma, valorar reiniciar pulsos de metil-
grupo como vasculitis secundarias y precisa un prednisolona iv durante 3 días consecutivos o
manejo terapéutico diferente (el tratamiento aumentar prednisona oral a 0,5-1 mg/kg/día
convencional con corticoides y ciclofosfamida (reduciendo la dosis posteriormente) y rein-
empeora la infección viral). troducir ciclofosfamida o cambiar de agente
de inducción, y cuando se alcance la remisión
2.7. Pronóstico valorar cambiar el agente utilizado en la terapia
de mantenimiento o aumentar la dosis12. Se ha
Es importante el reconocimiento temprano de observado que la tasa de recaída en niños pue-
la PAN para iniciar el tratamiento de inducción de llegar a ser hasta 3 veces mayor que en adul-
lo antes posible, lo cual mejora el pronóstico de tos (dependiendo de la serie descrita, las tasas
estos pacientes. Es una enfermedad donde la de recaídas varían entre el 9 y el 35 %), dato
remisión permanente se puede lograr con el que se debe tener en cuenta para el descenso
tratamiento adecuado, aunque también hay de medicación una vez se consigue la remisión.
que tener en cuenta que si el tratamiento se re- Se ha propuesto que uno de los factores que
trasa pueden aparecer complicaciones graves. intervienen en este hecho es la presencia de un
mayor número de desencadenantes (por ejem-
La actividad de la enfermedad y la respuesta plo, infecciones) en la infancia9. La afectación
al tratamiento se pueden evaluar utilizando intestinal se ha asociado a un mayor riesgo de
el Paediatric Vasculitis Activity Score (PVAS)12. recaída, mientras que un tiempo prolongado
La remisión habitualmente se define como la en inducir remisión y un aumento de la dosis
ausencia de signos y síntomas clínicos de vas- acumulada de ciclofosfamida se han asociado
culitis activa, normalización de los valores de a un menor riesgo (aunque con mayor toxici-
PCR y VSG, y PVAS de 0/63 en dos evaluaciones dad). Además, el daño vascular crónico puede
con al menos 1 mes de diferencia entre ellas. generar aterosclerosis precoz en estos pacien-
No existe evidencia sobre cuándo suspender el tes. Se ha descrito una mortalidad alrededor
tratamiento de mantenimiento, se recomien- de un 4 %, predominantemente en niños con
da valorarlo si, tras cumplir la fase de mante- enfermedad avanzada agresiva9,10.
nimiento (mínimo 12 meses), se suspende la
prednisona y el paciente no presenta actividad 2.8. Poliarteritis nodosa cutánea
de la enfermedad durante al menos 12 meses
después (se recomienda retirar de forma lenta Es una forma de vasculitis que afecta a los va-
durante al menos 6 meses). sos de mediano y pequeño calibre de la piel, en
la que las manifestaciones más características
La recaída se define como la recurrencia o apa- son fiebre, livedo reticularis y lesiones nodulares
rición de nuevos signos o síntomas (PVAS > 0) subcutáneas dolorosas. Pueden aparecer tam-
después de obtener una remisión mantenida bién manifestaciones osteomusculares como
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artralgias, mialgias y artritis no erosiva; sin otra nosa (IVIG), metotrexato, colchicina, dapsona
afectación sistémica. Se ha descrito que aproxi- (cuidado con la aparición de anemia hemolíti-
madamente un tercio de los pacientes pediá- ca), azatioprina, ciclofosfamida, pentoxifilina e
tricos diagnosticados de PAN pertenecen a la hidroxicloroquina12,14.
forma cutánea y, a menudo, se asocia con una
infección estreptocócica. Característicamente
los ANCA son negativos. 3. OTRAS VASCULITIS
El curso clínico se caracteriza por ser crónico 3.1. Urticaria vasculitis hipocomplementémica
recidivante, con exacerbaciones periódicas. La
duración de la enfermedad es variable (en mu- Se caracteriza por la presencia de urticaria recu-
chos pacientes persiste años). Además, se han rrente y niveles bajos de complemento más al
observado casos de PAN cutánea no recurrente menos dos de los siguientes: demostración de
en recién nacidos de madres con PAN cutánea venulitis (o vasculitis leucocitoclástica) en biop-
crónica5. sia cutánea, artritis, inflamación ocular (uveítis/
epiescleritis), dolor abdominal, positividad para
Todavía está en discusión si se debe considerar anticuerpos C1q y glomerulonefritis. La positivi-
como entidad separada o como parte del es- dad de ANA y anti-DNA son criterios de exclusión.
pectro de PAN, pues algunos casos de la forma
cutánea parecen evolucionar con el tiempo a Los brotes cutáneos se caracterizan por lesiones
forma sistémica (aunque no es frecuente). La urticariformes que suelen resolverse en 2-4 días
distinción no es sencilla y, por ello, en todo niño y dejan una pigmentación residual, y pueden
con diagnóstico de PAN cutánea se debe vigilar acompañarse de fiebre. Aproximadamente un
la aparición de manifestaciones sistémicas de 60% de pacientes presentan artralgias y artritis
forma periódica. La biopsia cutánea es similar un 30% (suele ser de pequeñas articulaciones y
a la observada en la forma sistémica14. de corta evolución). La glomerulonefritis puede
ser focal, mesangial, membranoproliferativa y
La PAN cutánea puede responder al tratamien- membranosa. En algunos pacientes también
to solo con antiinflamatorios no esteroideos puede haber afectación pulmonar (tos, disnea,
(AINE), aunque muchos casos suelen precisar hemoptisis), angioedema, fenómeno de Raynaud
corticoides orales en dosis moderadas para y pseudotumor cerebri (pueden aparecer con-
inducir remisión. Si se demuestra infección vulsiones).
estreptocócica debe asociarse tratamiento
antibiótico. Algunos autores han llegado a re- Esta vasculitis se ha asociado a otras entidades,
comendar continuar con penicilina profiláctica como LES, síndrome de Sjögren o secundaria a
durante la infancia debido a que las recaídas fármacos. En cuanto al tratamiento, en estos
son comunes y ocurren en hasta el 25% de pacientes se han utilizado antihistamínicos,
los casos en asociación con otras infecciones indometacina, hidroxicloroquina, colchicina,
estreptocócicas. También han demostrado su corticoides, IGIV e incluso fármacos inmuno-
eficacia en el tratamiento de la PAN cutánea supresores en casos severos (sobre todo con
la administración de inmunoglobulina intrave- afectación renal)19.
280
ISSN 2171-8172
3.2. Síndrome de Cogan ciclofosfamida (esta última principalmente en

caso de afectación vasculítica de vaso grande).
Es una enfermedad inflamatoria multisis- En adultos se han utilizado fármacos biológi-
témica muy rara, caracterizada por lesiones cos anti-TNF con éxito. En algunos pacientes
inflamatorias oculares (queratitis intersticial, puede ser necesaria la utilización de implante
uveítis y episcleritis) y alteraciones del oído coclear6,19.
interno (sordera neurosensorial y síntomas
de disfunción vestibular, como vértigo y acú- 3.3. Vasculitis monogénicas
fenos). Estos síntomas suelen aparecer con un
intervalo entre ellos generalmente menor a 2 3.3.1. Déficit de adenosin deaminasa 2 (DADA2)
años. Un 50 % de los pacientes suele presen-
tar síntomas sistémicos (rash, dolor abdomi- Es un trastorno autoinflamatorio autosómico
nal, esplenomegalia…) y musculoesqueléticos recesivo, causado por una mutación en el gen
(principalmente, artralgias); y en un 10-15 % se CECR1 y que se caracteriza por la aparición de
han observado signos de vasculitis (principal- una vasculopatía necrotizante de inicio tempra-
mente en forma de vasculitis de vaso grande, no que conlleva accidentes cerebrovasculares y
como aortitis e insuficiencia valvular aórtica). rash livedoide/vasculitis cutánea (puede llegar
Se considera que la patogénesis es de base au- a producir úlceras en la piel), fiebre recurrente,
toinmune, con una activación de linfocitos B y neuropatía periférica, hepatoesplenomegalia,
T, y frecuentemente el inicio del síndrome viene afectación oftalmológica (oclusión arteria re-
precedido de una infección. tiniana, alteración nervio óptico, diplopía), ar-
tralgias, aumento de reactantes de fase aguda
Habitualmente existe un aumento de reactan- e hipogammaglobulinemia. Estos pacientes
tes de fase aguda, aunque pueden ser norma- pueden presentar un fenotipo muy similar a
les en pacientes con afectación aislada ocular la PAN, al igual que los hallazgos histológicos
o auditiva/vestibular, y los autoanticuerpos y radiológicos también pueden ser compatibles
suelen ser negativos (algunos pacientes po- con dicha vasculitis en muchos casos. Por ello,
sitivizan ANCA y antifosfolípidos). Se deben la presencia de antecedentes familiares, el ini-
realizar controles de audiometría en todos los cio temprano o una PAN que no responde a los
pacientes (y valorar en función de evolución tratamientos habituales debe hacer plantear el
potenciales evocados auditivos), así como tam- diagnóstico diferencial con DADA2.
bién controles ecocardiográficos (valorando la
necesidad de RM torácica para evaluar la pre- El DADA2 a menudo no responde a los trata-
sencia de aortitis). mientos convencionales utilizados en otras
vasculitis. Los fármacos biológicos anti-TNF
En cuanto al tratamiento inicial, debe instau- han mostrado ser efectivos en esta enferme-
rarse terapia corticoidea a 1-2 mg/kg/día para dad, sobre todo en la reducción del número de
prevenir la pérdida auditiva, siendo necesario infartos cerebrales. El tratamiento curativo hoy
habitualmente prescribir algún fármaco aho- día, sobre todo si predominan manifestaciones
rrador de corticoides, como metotrexato. Otras hematológicas e inmunológicas, es el trasplan-
opciones son azatioprina, MMF, ciclosporina A y te de médula ósea8,20,21.
281
ISSN 2171-8172
3.3.2. Síndrome Stimulator of interferon genes 2. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et al. EULAR/PReS
(STING)-associated vasculitis of infancy (SAVI) endorsed consensus criteria for the classifica-
tion of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis.
Es otra de las enfermedades autoinflamato- 2006;65:936-41.
rias que conllevan un componente principal
3. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRIN-
vasculítico, enmarcada dentro de las interfe-
TO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura,
ronopatías y que se produce por una mutación
childhood polyarteritis nodosa, childhood We-
en el gen TMEM173. Se caracteriza por fiebre gener granulomatosis and childhood Takayasu
recurrente, adenopatías, alteraciones vascu- arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification
líticas que afectan principalmente a zonas criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69:798-806.
acras (como mejillas, nariz, pabellones auri-
culares, dedos…), dando lugar a ulceraciones, 4. Jennette JC, Falk RJ, Bacon P, et al. 2012 Revised
y fibrosis pulmonar intersticial progresiva con International Chapel Hill Consensus Conference
hipertensión pulmonar asociada. Se ha suge- nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum.
rido que el tratamiento precoz frente a la vía 2013;65:1-11.
del interferón (por ejemplo, inhibidores JAK)
5. Eleftheriou D, Ozen S. Polyarteritis Nodosa. En:
puede ser útil en el tratamiento de esta en-
Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB (eds.). Textbook
fermedad8,20,21.
of Pediatric Rheumatology. 7.ª ed. Filadelfia: El-
sevier; 2016. p. 462-66.
3.3.3. Haploinsuficiencia A20
6. Sag E, Batu ED, Ozen S. Childhood systemic
Se trata de una enfermedad monogénica, vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol.
autosómica dominante, que se presenta con 2017;31(4):558-75.
manifestaciones clínicas similares a la enfer-
medad de Behçet. El origen son mutaciones 7. Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA. Medium-size-
heterocigotas de alta penetrancia en el gen vessel vasculitis. Pediatr Nephrol. 2010;25:1641-52.
TNFAIP3, que codifica para la proteína A20 re-
guladora del factor nuclear kappa B. En la ha- 8. Demir S, Sonmez HE, OZen S. Vasculitis: Decade
ploinsuficiena A20 hay una pérdida de función in Review. Curr Rheumatol Rev. 2019;15(1):14-22.
de esta proteína, dando lugar a un aumento del
9. Iudici M, Quartier P, Pagnoux C, et al. Childhood-
proceso inflamatorio. Actualmente se utilizan
versus Adult-Onset Polyarteritis Nodosa Results
fármacos anti-TNF o anti-IL1 para tratar esta from the French Vasculitis Study Group Registry.
enfermedad8. Autoimmun Rev. 2018;17(10):984-989.
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severe polyarteritis nodosa refractory to im-
283
ISSN 2171-8172

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Poliarteritis nodosa. Otras vasculitis.

La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrosante de arterias de mediano y pequeño

Palabras clave: vasculitis; clasificación; poliarteritis nodosa; nódulos subcutáneos; aneurismas;

Polyarteritis nodosa. Other vasculitis. Classification

Key words: vasculitis; classification; polyarteritis nodosa; subcutaneous nodules; aneurysms;

1. CLASIFICACIÓN sin afectación mural; mientras que vasculopa-

•• Afectación renal: proteinuria > 0,3 g/24 h o 2.3. Manifestaciones clínicas

•• Nódulos subcutáneos dolorosos: principal- servado con mayor frecuencia en pacientes

•• Úlceras: suelen aparecer sobre las lesiones •• Afectación neurológica: mononeuritis

•• Afectación renal: hipertensión arterial, he- 2.4.1. Estudios analíticos

de permitir acortar el tiempo de diagnóstico; arterias de pequeño y mediano calibre se en-

nosupresores, como la ciclofosfamida, durante (estudio MYPAN) en el que se compara el MMF

con 2 semanas de diferencia). También existen de 3 meses de duración, precisando la inten-

3.2. Síndrome de Cogan ciclofosfamida (esta última principalmente en

10. Eleftheriou D, Dillon MJ, et al. Systemic Polyar-

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