[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2012; 23(4) 403-411]

ENFRENTAMIENTO DE LAS
VASCULITIS PRIMARIAS
CLINICAL ASPECTS OF PRIMARY VASCULITIS

Dr. Santiago Rivero D. (1) (2).

1. Profesor Asociado. Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile.

2. Unidad de Reumatología. Departamento de Medicina Interna. Clínica Las Condes.

Email: [email protected]

RESUMEN como mantenimiento de remisión. En los últimos años, se

Las Vasculitis Primarias son enfermedades poco frecuentes, ha destacado el uso de terapia biológica, con anticuerpos
potencialmente fatales, sin causa etiológica conocida, que monoclonales anti lifocitos B, el Rituximab, que resulta de
pueden comprometer a vasos sanguíneos de distinto tamaño, gran utilidad, muy especialmente en las vasculitis de pequeño
produciéndoles un proceso inflamatorio en la pared vascular, vaso ANCA positivo.
que conduce a la estrechez u obstrucción del vaso afectado, El diagnóstico diferencial incluye patologías muy diversas;
con consecuente isquemia o necrosis del tejido que irrigan. trombosis ateroesclerótica; embolias ateroescleróticas,
Sus manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, y embolias sépticas, el uso de drogas ilícitas, y la trombosis
frecuentemente inespecíficas. Sin embargo hay algunas que secundaria al Sindrome Antifosfolípido.
hacen sospechar el diagnóstico y que deben ser evaluadas
con detalle. Palabras clave: Vasculitis, ateroesclerosis, vasos sanguíneos,
El estudio diagnóstico de las vasculitis primarias, implica daño inmonológico del tejido.
varios aspectos que deben ser considerados. La actividad, la
extensión, el daño visceral y el diagnóstico diferencial. En este SUMMARY
sentido los exámenes bioquímicos; los exámenes funcionales Primary vasculitis is an infrecuent desease, and may present
organicos; los estudios de imágenes (radiológicos, tomografía in very different clinical pictures.
computarizadas, resonancia magnética, radio isotópicas, y Any size of blood vessels can be affected (aorta, large it;
de Pet –CT); y la histopatología (biopsias de riñón, sistema arteries, médium –size, and small), it may be produced by
nervioso periférico, pulmonar, etc.); y los estudios de immunological tissue damage mechanisms.
autoanticuerpos (muy especialmente los ANCA, en vasculitis Classification of primary vasculitis usually consider both
de pequeño vaso) ayudan a fundamentar el diagnóstico aspects.
definitivo. Histopathology includes, giant cells large vasculitis;
Su tratamiento debe considerar dos etapas. Inicialmente la granulomatous aortitis; systemic inflamatory necrotizing and
terapia de inducción de la remisión, y luego de lograrla, la de segmentary médium size arterities;
mantenimiento de la remisión. De la naturaleza de la vasculitis Granomalous necrotazing small vessel vasculitis, with or
y del éxito que se logre con el tratamiento, dependerá su without eosinofilic infiltration; and leucocitoclastic small
pronóstico. vessel vasculitis.
Las drogas tradicionales, más usadas en el tratamiento, y Clinicians should be awared of this deseases in order to
habitualmente más efectivas, son los corticoesteroides (orales diagnose promptly and do a proper therapy.
o EV en bolos ) y la ciclofosfamida (oral o preferentemente
en bolos EV). Tambien se han usado la Azatioprina, el Key words: Primary vasculitis, small vessel vasculitis, ANCA
metotrexato, y el micofenolato mofetil, especialmente positive vasculitis, treatment primary vasculitis.

Artículo recibido: 12-04-2012 403

Artículo aprobado para publicación:11-06-2012
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(4) 391-411]

GENERALIDADES
Las vasculitis son enfermedades inflamatorias que comprometen la TABLA 1. Clasificación de las vasculitis de
pared de los vasos sanguíneos, provocando una estrechez de su lu- acuerdo al tamaño del vaso sanguíneo
men, que se manifiesta por isquemia y/o eventual necrosis del tejido afectado
u órgano que irriga.
AORTA -Enfermedad de Takayasu
Su etiología y patogenia pueden ser muy variadas.
El calibre del vaso sanguíneo que puede comprometer, va desde gran- ARTERIAS GRANDES -Arteritis a células gigantes
des arterias (aorta y sus ramas principales, arterias temporales); vasos (arteritis de la temporal)
medianos (arterias musculares); y de pequeños vasos (arteriolas, ca-
ARTERIAS MEDIANAS -Poliarteritis nodosa (pan)
pilares y venulas). -Enfermedad de Kawasaki

Si se consideran ambos aspectos; calibre del vaso afectado y el me- VASOS PEQUEÑOS -Vasculitis Granulomatosa
canismo patogénico comprometido, el cuadro clínico puede ser muy ANCA POSITIVOS (Granulomatosis de Wegener)
variable y diferente para cada una. -Poliangeitis Microscópica
Esta diversidad clínica, ha sido uno de los motivos que han dificultado (PAM)
-Vasculitis granulomatosa
su clasificación y un enfrentamiento terapéutico especifico (1,2).
Alérgica (Sind.Churg-Strauss)

VASOS PEQUEÑOS -Púrpura de Schönlein-Henoch

PATOGENIA ANCA NEGATIVOS -Crioglobulinemia mixta
Un grupo significativo de vasculitis se produce por mecanismos in- -Vasc. Leucocitoclásticas Idiopáticas
munológicos de daño celular o tisular; daño directo por anticuerpos -Vasc Leucocitoclásticas secundarias:
específicos; complejos inmunes con activación del complemento; o -Alérgicas
-Infecciosas
citotoxicidad directa o inducida por anticuerpos.
-Tumorales
En el caso de aquellas vasculitis mediadas por complejos inmunes, los
-Enf. Autoinmunes TC
antígenos constituyentes son generalmente antígenos externos.
En mucha menor frecuencia, son de tipo autoantígenos, constituyendo
el grupo de las vasculitis autoinmunes. CLASIFICACIÓN
Otra causa importante es la hipersensibilidad a numerosas drogas, Las vasculitis pueden ser clasificadas de acuerdo a: patogenia; tipo de
medicamentos y productos químicos y físicos. Son las llamadas vascu- vaso sanguíneo comprometido; o si son producidas por causas conoci-
litis alérgicas o por hipersensibilidad. das (vasculitis secundarias); o por causas indeterminadas o idiopáticas
Otro grupo, las vasculitis infecciosas, se producen por la acción de (vasculitis primarias) (3).
agentes microbiológicos. Este grupo de las “Vasculitis Primarias” constituye el principal objetivo

TABLA 2. SÍntomas sospechosos de vasculitis según tamaño del vaso

GRANDES MEDIANOS PEQUEÑOS

Claudicación de extremidad Nódulos Cutáneos Púrpura palpable

Presión arterial asimétrica Úlceras de Piel Glomerulonefritis

Ausencia de pulsos Livedo Reticularis Hemorragia Alveolar

Soplos arteriales Necrosis Digital Granulomas cutáneos

Dilatación aórtica Mononeuritis Múltiple Uveitis

Trastornos de visión Microaneurismas Escleritis / Epiescleritis

Amaurosis

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 [ENFRENTAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIAS - Dr. Santiago Rivero D.]

de este trabajo. des), tiene un valor especial en el diagnóstico y en la clasificación de

La Tabla 1 presenta una clasificación de las “Vasculitis Primarias”, las “Vasculitis de Vasos Pequeños” (4).
fundamentada en el consenso diagnóstico (3). Con estos elementos en consideración podremos diagnosticar, clasi-
ficar y medir la extensión y el grado de actividad de la vasculitis que
presenta nuestro paciente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMUNES QUE ORIENTAN AL Esta información puede ser vital para decidir la intensidad y tiempo
DIAGNÓSTICO del tratamiento.
1. El diagnóstico se plantea a raíz de síntomas clínicos o signos al
examen físico, que sugieren la posibilidad de una vasculitis. 4. Otro punto de extrema importancia es el diagnóstico diferencial.
Todas comparten síntomas generales inespecíficos, fiebre y sensación Deben descartarse las vasculitis secundarias de causa conocida (in-
febril, mialgias, artralgias, decaimiento, producidos por mayor o menor fecciones, neoplasias, enfermedades hematológicas); y aquellos fe-
grado del componente inflamatorio del cuadro clínico. nómenos de obstrucción vascular que puedan imitar fenómenos tipo
A estos se pueden agregar elementos específicos o “sospechosos” dis- vasculíticos: trombosis, embolias y microembolias ateroescleróticas;
tintos, especialmente relacionados al tamaño vascular comprometido. medicamentos vaso espásticos; drogas ilícitas (cocaína).
La Tabla 2 presenta algunos de estos síntomas sospechosos de vascu- Especial mención merece el “Sindrome antifosfolípido”, que puede
litis, relacionados al calibre vascular afectado. producir obstrucción vascular clínicamente muy similar a una vasculi-
tis, asociado a anticuerpos antifosfolípidos, que junto a otros elemen-
2. El paso siguiente es confirmar la sospecha diagnóstica utilizando tos clínicos, permiten su diagnóstico diferencial.
estudios de laboratorio más específicos.
Considerando y valorando todos los aspectos discutidos previamen-
Pueden ser de especial valor la Electromiografía y Velocidad de Con- te, se puede diagnosticar, clasificar, medir la extensión y el grado de
ducción Nerviosa; la Resonancia Magnética del Sistema Nervioso actividad, de un cuadro clínico de vasculitis, y sobretodo planificar una
Central; la Angio Resonancia Magnética; la Arteriografía; y en forma estrategia terapéutica eficaz por el tiempo que sea suficiente.
destacada la biopsia del eventual órgano afectado, piel, riñón, pul- A continuación, se presenta información clínica general y resumida
món, nervio sural y otras. de las principales vasculitis que comprometen pequeños vaso sanguí-
neos.
3. A continuación se debe descartar otras enfermedades sistémicas,
especialmente infecciones, neoplasias solidas o hematológicas.
Tiene especial significado terapéutico cuantificar la extensión y la acti- VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA CUTÁNEA
vidad de la vasculitis a través de exámenes generales hematológicos y La inflamación leucocitoclástica vascular constituye un denominador
bioquímicos, que miden la funcionalidad y el grado de inflamación de clínico patológico común, a muy diversos tipos de vasculitis cutáneas
distintos órganos, muy en particular el riñón, Sistema Nervioso Central que comprometen vasos pequeños. Según su etiopatogenia, su signi-
y Periférico, cardiopulmonar, digestivo, músculo articular y cutáneo. ficado pronóstico puede ser muy variable.
La VHS y la PCR pueden ser de gran valor diagnóstico y de seguimien- Constituye el grupo de vasculitis más frecuentes. Se estima, en térmi-
to en algunas vasculitis. nos generales, que representan un 20% a 30% de todas las vasculitis
descritas.
Los estudios de crioglobulinas, e virus del SIDA, de hepatitis B y C, son
muy importantes de realizar. Generalmente se producen por depósito de complejos inmunes en la
pared vascular, y/o por anticuerpos que interactúan con antígenos de
Los exámenes de radiología convencional, radiografía, la ecotomo- la pared vascular. En ambos casos la inflamación está mediada por
grafía o tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, nos activación del complemento.
ayudan a demostrar o descartar alteraciones estructurales viscerales.
El estudio de los distintos autoanticuerpos (FR, AAN, ENA, DNA, anti- De todo este grupo tan frecuente, las “vasculitis idiopáticas”, en las
cardiolipinas, anti CCP), debe ser obligatorio para poder excluir enfer- cuales no podemos individualizar su causa, representan alrededor del
medades autoinmunes difusas del Tejido Conectivo, muy especialmen- 50% de los casos.
te Lupus Eritematoso Generalizado, Artritis Reumatoide, Sindrome de En la otra mitad de los casos, hay varios factores etiológicos que pue-
Sjögren, Poli / Dermatomiositis y Sindrome Anti Fosfolipido. den desencadenarlas.

Como se discute en otro trabajo de esta publicación, la determinación Las “vasculitis por hipersensibilidad” o “vasculitis alérgicas” induci-
del anticuerpo anti granulocito de neutrófilos (ANCA) , ya sea por mé- das por medicamentos, drogas, productos químicos, son frecuentes y
todo de inmunofluorescencia indirecta (ANCAc y ANCAp) o en forma constituyen cerca del 25% de este grupo de vasculitis.
más específica por ELISA (ANCA-PR3, ANCA-MPO y otras especificida- Las infecciones por microorganismos o “vasculitis infecciosas” son

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responsables de alrededor del 10%. 2. Compromiso pulmonar, o de vía aérea inferior.

Las enfermedades difusas del tejido conectivo son responsables de
otro 10% de las vasculitis leucocitoclásticas cutáneas, denominadas 3. Compromiso renal. Estas manifestaciones suelen no darse clínica-
“vasculitis autoinmunes secundarias”. mente juntas, y a veces, alguna de ellas precede a la otra (s).
Solamente un pequeño grupo, 5% aproximado, son propiamente las El compromiso de vía aérea superior puede manifestarse como “si-
“vasculitis primarias de vaso pequeño”, y de éstas, escasamente la nusitis a repetición” (casi 2/3 de los pacientes), como “coriza, obs-
mitad de los casos presenta anticuerpos ANCA positivos, las “Vascu- trucción nasal” (60%), “otitis crónica”, y/o compromiso ocular (25%),
litis ANCA positivas”. algunos con intensa infiltración y necrosis periocular e intraorbital,
(“pseudo tumor ocular”). Como esta inflamación es granulomatosa y
La manifestación común, de todo este grupo de vasculitis leucoci- necrotizante, puede conducir a una gran destrucción facial, conocida
toclásticas, es el compromiso cutáneo, que puede adoptar distintas como “Vasculitis letal de la línea media”.
formas clínicas: Púrpura palpable, petequias, equimosis, máculas
eritematosas, livedo reticularis, necrosis, úlceras, vesículas, pústulas, El examen otorrinológico orientado y biopsias del tejido afectado,
ampollas, nódulos subcutáneos, lesiones tipo eritema multiforme. En pueden ser de gran ayuda diagnóstica.
ocasiones el compromiso clínico puede ser mixto y su evolución pre- La manifestación pulmonar puede presentarse como imágenes radio-
sentarse en brotes. lógicas o de TAC pulmonar, sugerentes del diagnóstico, nódulo único o
múltiple; “nódulos cavitados”, que obligan al diagnóstico diferencial
La biopsia cutánea es característica demuestra inflamación del vaso con neoplasia primaria, metástasis pulmonares, e incluso TBC pulmo-
sanguíneo pequeño por neutrófilos en fase de desintegración (leuco- nar. En otras ocasiones las imágenes son más inespecíficas, tales como
citoclasia), que compromete toda su pared vascular. infiltrados localizados.
Su evolución depende de la causa y generalmente, en el grupo de las En el mismo estudio multicéntrico chileno, alrededor del 60% de los
idiopáticas, suele ser benigna, con remisión espontanea. Una situa- pacientes presentaba compromiso pulmonar (7).
ción similar se observa en las vasculitis alérgicas una vez reconocido y El compromiso renal es el más frecuente (80%) y puede ser inicial. Se
eliminado el antígeno causante. manifiesta histológicamente como una glomerulonefritis necrotizante
segmentaria, con tendencia a formar crescenticas glomerulares. Prác-
Totalmente opuesto es el comportamiento clínico de las “Vasculitis ticamente sin depósito de IGS ni complemento al estudio de inmu-
ANCA positivo”, ya que habitualmente puede afectar órganos inter- nofluorescencia, (“nefropatía pauciinmune”).
nos y presentar un compromiso multisistémico potencialmente muy
grave, que puede conducir al fallecimiento del paciente si no se toman Clínicamente produce grados variables de insuficiencia renal, con mi-
las medidas terapéuticas oportunas y adecuadas. crohematuria en el sedimento urinario. También puede comportarse,
Las vasculitis que constituyen este grupo ANCA positivo son: en ocasiones, como una “insuficiencia renal rápidamente progresiva” .
• La “Vasculitis de Wegener” o “Poli Angeitis Granulomatosa”; Otras manifestaciones clínicas reportadas, menos frecuentes, son:
• la “Poliangeitis Microscópica” (PAM); y “vasculitis cutáneas”, compromiso de sistema nervioso periférico,
• el “Sindrome de Churg-Strauss”, o “Vasculitis Granulomatosa Alér- “mononeuritis múltiple”, “mononeuritis recurrente” o “polineuropa-
gica” tia simétrica”. Solo ocasionalmente pueden dar compromiso del SNC,
en forma de déficit neurológico focal.
Las vasculitis de vaso pequeño ANCA negativo son principalmente:
• El “Púrpura de Schönlein-Henoch; Generalmente presenta aumento de la VHS y la PCR, acompañada de
• la “Vasculitis Crioglobulinémica ”; y anemia.
• la “Enfermedad de Behcet” (5,6). Los autoanticuerpos son negativos, con excepción del ANCA que es
positivo en un 80 a 90% de los casos, de tipo ANCAc y/o ANCA PR3.
La causa más frecuente de muerte es el compromiso renal. La sobrevi-
VASCULITIS DE WEGENER O POLIANGEITIS GRANULOMATOSA da depende de la precocidad y el tipo de tratamiento empleado.
Es una vasculitis granulomatosa necrotizante, produce compromiso La evolución natural, previa a los años 1960, sin tratamiento, tenía una
visceral grave y es potencialmente fatal. mortalidad de 50% a los 5 meses y de 90% a 1 año. Con el uso posterior
Su incidencia se estima en 3 por cada 100.000 habitantes (EE.UU.). En de los corticoides la sobrevida mejoró significativamente al 50% a 1 año.
nuestro país, aproximadamente afecta por igual a mujeres y hombres,
con una edad promedio de diagnóstico de alrededor de 50 años. Posterior a 1970 , con el uso de los inmunosupresores, especialmente
Sus manifestaciones clínicas suelen manifestarse como una triada sin- la ciclofosfamida, la sobrevida continuó mejorando hasta la actuali-
tomática: dad que alcanza al 80% a 8 años de seguimiento (8,9).
1. Compromiso de vía aérea superior (nariz, oídos, senos paranasales, Este conocimiento permite recalcar la gran importancia del diagnósti-
cavidad periorbitaria). co precoz y la premura de un tratamiento eficiente.

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 [ENFRENTAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIAS - Dr. Santiago Rivero D.]

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA (PAM) El cuadro clínico está siempre asociado a asma y eosinofilia mayor
Produce inflamación necrotizante, no granulomatosa, de los pequeños a 1.500 eosinófilos/mm3. Se presenta habitualmente en asmáticos
vasos sanguíneos (arteriolas, vénulas, y capilares). adultos, con enfermedad activa o antecedentes asmáticos previos,
Afecta a población de predominio femenino (alrededor de 2/3 de los que cursan con eosinofilia o que la desarrollan a corto plazo. Pronto
pacientes) entre los 45 a 70 años de edad (10). o paralelamente desarrollan compromiso multisistémico secundario a
Es infrecuente, su incidencia se estima en 3 a 4 pacientes cada vasculitis. En mucho menor frecuencia el daño visceral puede ser pro-
1.000.000 de habitantes, y prevalencia anual de 1 a 3 pacientes por 1 ducido por “infiltración granulomatosa eosinofílica”.
millón de habitantes (EE.UU.).
Presenta con gran frecuencia compromiso renal (70%), que se tradu- Se desarrollan manifestaciones generales y órgano especificas: “Mo-
ce en alteraciones inflamatoria del sedimento urinario e insuficiencia noneuritis Multiple”, “Púrpura o Nódulos subcutáneos”, “Infiltrados
renal progresiva. Pulmonares”, “Nefropatía”, “Dolor Abdominal”, “Compromiso Car-
Alrededor del 60% de los pacientes, tienen neuropatía periférica de diaco”, pericárdico o miocárdico y “Poliartralgias”.
tipo mononeuritis múltiple.
Así, esta enfermedad es generalmente multisistémica, aunque se des-
Otras manifestaciones descritas son: vasculitis cutáneas, infiltra- criben casos aislados con compromiso solamente de un órgano.
dos pulmonares y especialmente por su mal pronóstico hemorragia Las causas de mortalidad son, especialmente, la “glomerulonefritis
pulmonar. crescéntica rápidamente progresiva” y el “compromiso cardiaco gra-
ve” (por ejemplo el IAM por vasculitis coronaria).
Algunos pacientes que presentan Wegener y otros con PAM, pueden
desarrollar un compromiso renal intenso con grave hemorragia pul- El laboratorio demuestra siempre: Eosinofilia, entre 4.000 a 8.000 por
monar concomitante. Este cuadro clínico, conocido como “Sindrome mm3 relacionada a la actividad de la enfermedad; elevación de la IgE
Riñón-Pulmón” tiene una mortalidad mayor (38%) a la de cada gru- serica (75%).
po individual. Requiere de tratamiento muy agresivo con pulsos de Cerca del 40% de estos pacientes presenta ANCA positivos con espe-
metilprednisolona, ciclofosfamida, plasmaferesis y en algunos casos cificidad tipo ANCA-p y MPO.
Rituximab (11). Puede haber FR positivo, y los AAN suelen ser negativos.
La radiografía o TAC de tórax debe hacerse siempre y de forma pre-
Desde el punto de vista del laboratorio, fuera de las alteraciones pro- coz. Puede mostrar anormalidades en aproximadamente el 40% de
pias de una inflamación activa, tiene gran importancia la determina- los pacientes.
ción del ANCA, el cual resulta positivo, con especificidad ANCA-p y
MPO en cerca del 75% de los casos. El estudio histológico por biopsia debiera hacerse en caso de dudas
Esta especificidad característica facilita el diagnóstico diferencial con diagnósticas clínicas. Previo al tratamiento con CORTICOIDES, esta
otras vasculitis de vaso pequeño, especialmente Wegener. vasculitis era casi siempre fatal. Con el tratamiento esteroidal el pro-
La biopsia renal y/o la de nervio sural, en los casos indicados, resulta nóstico ha cambiado radicalmente, considerándose actualmente bue-
positiva en más de la mitad de los casos, por lo que se considera de no, con sobrevida a 5 años de 97%. Sin embargo un porcentaje de
utilidad diagnóstica. hasta un 25% de pacientes presenta recaídas (12).
Los corticoides a dosis de 1 mg/K/día son el tratamiento de elección.
Respecto de la mortalidad, las estimaciones nacionales coinciden con
datos extranjeros, en una mortalidad cercana al 20% en el primer año.
La insuficiencia renal y/o el compromiso pulmonar son las causas más POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
frecuentes (7,10). Es una vasculitis primaria, inflamatoria, necrotizante y sistémica, que
afecta la pared vascular de vasos medianos y pequeños. Evoluciona
característicamente en brotes, y con compromiso arterial localizado
VASC DE CHURG-STRAUSS o VASCULITIS GRANULOMATOSA y segmentario. Esta particularidad histopatológica muchas veces per-
ALÉRGICA mite la detección de microaneurismas arteriales, que aunque no son
Es una vasculitis granulomatosa con eosinofilos, necrotizante, sisté- específicos, pueden tener valor diagnóstico.
mica, que afecta a vasos sanguíneos predominantemente de pequeño
calibre. Tiende a aparecer hacia los 50 años, es más frecuente en hombres
y su prevalencia es muy baja (menor a 5 pacientes por 1 millón de
Su incidencia es muy baja, 0.5 a 2 nuevos pacientes anuales por 1 habitantes) (13).
millón de habitantes (EE.UU.). Se le considera una de las vasculitis
más infrecuentes y sólo se diagnostica en forma muy ocasional. Parece Produce frecuentemente compromiso renal (70%), afectación de la
predominar en hombres y aparece alrededor de los 45 años. piel (50%), del sistema nervioso periférico (60%) y en algunos casos

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isquemia o necrosis de dedos de las extremidades, por compromiso La Tabla 3 resume y compara las características clínicas más frecuentes
oclusivo de arteriolas terminales. de las vasculitis de pequeño vaso.

La nefropatía suele ser de tipo isquémico y puede complicarse de una

hipertensión arterial de tipo reno vascular acentuada. ARTERITIS PRIMARIAS DE GRANDES VASOS
La presencia de anticuerpos anti virus B, en hasta un 50% de los Arteritis de la temporal o arteritis de células gigantes
casos, descrito en la literatura anglosajona, hace obligatorio este estu- Es una vasculitis que afecta grandes vasos, característicamente a la
dio, al igual que la investigación de virus C y de VIH. Es posible que las arteria temporal.
cifras de frecuencia de anticuerpos anti virales en nuestros pacientes, La inflamación que afecta la pared de la arteria presenta células gi-
sea probablemente mucho menor. gantes.
Su prevalencia, en sujetos sobre 50 años, se estima en alrededor de
Los estudios de laboratorio son por lo general inespecíficos, el ANCA 220 pacientes por 100.000 habitantes; y su frecuencia aumenta pro-
es negativo. El sedimento urinario normal. En presencia de hiperten- gresivamente de acuerdo a la edad (14).
sión arterial, puede detectarse niveles elevados de angiotensina sérica. Por esta razón es lejos la vasculitis más frecuente en grupos etarios
En casos indicados, la arteriografía selectiva puede demostrar los mi- avanzados.
croaneurismas que pueden ayudar al diagnóstico. Afecta más a mujeres (2:1) y es exclusiva de la población caucásica.
También se han descrito formas localizadas de PAN, que pueden afec- Clínicamente se caracteriza por síntomas inespecíficos de una enfer-
tar un solo órgano, especialmente piel y testículo. Generalmente el medad inflamatoria importante. Aparece síndrome febril, sudoración
diagnóstico se hace con el estudio histopatológico y suelen tener muy nocturna, decaimiento y astenia; frecuentemente se acompaña de un
buen pronóstico. síndrome depresivo.

El tratamiento, como es habitual en las vasculitis activas sistémicas, se Un síntoma más especifico, es la aparición de cefalea fronto parietal,
hace con corticoides e inmunosupresores, ciclofosfamida de preferen- especialmente por primera vez en pacientes que no tenían anteceden-
cia, habitualmente en bolos EV. tes previos. Paralelamente aparece sensibilidad o dolor a la palpación
de la arteria temporal, frecuentemente con disminución progresiva del
El pronóstico individual es incierto, aunque el comportamiento general pulso, hasta hacerse indetectable. Junto con esta sintomatología la
sea favorable y depende de una respuesta adecuada al tratamiento (13). arteria puede verse y palparse engrosada, muchas veces con irregula-

TABLA 3. Algunos elementos de diagnóstico diferencial entre las vasculitis de vaso pequeño

WEGENER PAM CHURG-STRAUSS PAN

GLOMERULONEFRITIS +++++ ++++ ++ +

VIA AÉREA SUPERIOR ++++ (-) + (-)

OJO ROJO +++ + (+/-) (-)

COMPROMISO ++++ ++ ++++ +

PULMONAR

NEUROPATÍA (-) ++++ (-) +

PERIFÉRICA

TUBO DIGESTIVO (+/-) (+/-) ++ +++

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
(-) (-) (-) +++

TEST DE ANCA ANCAc ANCAp ANCAp Negativo

PR 3 MPO MPO Negativo
(+) 90% (+) 75% (+) 40% (-)

HISTOPATOLOGÍA Granuloma Vasculitis Granuloma Vasculitis

Necrotizante Necrotizante Eosinofílico Necrotizante
Vasculítico Segmentaria

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 [ENFRENTAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIAS - Dr. Santiago Rivero D.]

ridades en su pared en forma de nódulos. en dosis equivalentes a 1 mg x Kg peso/día, de prednisona.

El estudio de laboratorio demuestra, como elemento de importancia diag- Alrededor de un 50% de los pacientes que tienen “Arteritis de la Tem-
nóstica, aumento de la VHS, frecuentemente en valores de alrededor de poral” (AT) presentan un cuadro clínico de mialgias generalizadas,
100 mm /hr. También se acompaña de aumento significativo de la Proteí- intensas e invalidantes, que no se acompañan de debilidad muscular,
na C Reactiva (PCR), que suele ser más precoz y sensible que la VHS y por son de predominio proximal, de cintura escapular y pelviana. Este cua-
lo tanto un indicador muy útil para valorar la respuesta terapéutica. dro clínico ha sido denominado “Polimialgia Reumatica” (PMR) (15).
El estudio virológico y de autoinmunidad es negativo, y no se detecta com- Su característica clínica de dolor intenso hace plantear como diagnós-
promiso renal ni cardio pulmonar. En ocasiones las transaminasas pueden tico diferencial, neoplasias ocultas (en casos de sospechas fundadas,
experimentar un leve aumento. El estudio del ANCA es negativo. el PET-Scanner puede ser de gran utilidad ) y cuadros infecciosos sola-
pados, que requieren investigación microbiológica exhaustiva.
El diagnóstico es clínico, apoyado por la elevación de los parámetros
inflamatorios. Cuando hay dudas se realiza un ECO doppler dúplex de La otra mitad de pacientes con Polimialgia Reumática, (PMR) presen-
la arteria temporal, que puede demostrar alteraciones del flujo con tan síntomas y signos clínicos de una Arteritis de la Temporal, inclu-
engrosamiento de la pared arterial. yendo sus complicaciones, especialmente la ceguera. También pueden
presentarse solo como PMR y en el curso de la evolución, desarrollar
En determinadas condiciones, para confirmar el diagnóstico se rea- una AT, lo que debe hacer aumentar la dosis de corticoides para impe-
liza una biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en cuenta que dir el compromiso visual.
el compromiso inflamatorio de la pared arterial es segmentario, por
lo tanto el tamaño de la muestra es importante. Por la misma razón Esta situación hace plantear una relación estrecha entre ambas enti-
una biopsia negativa para arteritis no descarta este diagnóstico. Para dades, posiblemente a través de sus mecanismos patogénicos, pero
aumentar la sensibilidad del método, se sugiere practicar la biopsia aun la causa de esta asociación no ha sido bien definida (17).
temporal bilateral. Estos pacientes, solo con la sintomatología propia de una Polimialgia
Reumática, tienen aumento moderado de la VHS y la PCR, sin alte-
Otros síntomas, derivados del compromiso del flujo vascular, pueden ración de enzimas musculares, ni de la EMG, como tampoco, de la
ser sospechosos del diagnóstico: dolor facial, claudicación mandibular, biopsia muscular.
y ocasionalmente parestesias de la lengua.
Sin duda, la complicación más temida es el compromiso ocular, pro- Su tratamiento de elección son los corticoides orales, en dosis bajas
ducido por vasculitis de la arteria oftálmica y/o retineana. Se presenta (Prednisona 15 a 30 mg /día), hasta lograr remisión de los síntomas y
frecuentemente y de forma precoz, en un 25 a 30% de los pacientes de las alteraciones del laboratorio (+- 4 a 6 sem). Luego se va dismi-
con vasculitis de la temporal. nuyendo muy paulatinamente la dosis, en un tratamiento que debe ser
prolongado, por 1 a 2 años, para evitar las recaídas.
Se manifiesta por visión borrosa, disminución de la agudeza visual y
evoluciona hacia amaurosis total unilateral. Sin tratamiento, la cegue- En forma muy característica, el tratamiento corticoidal en los pacien-
ra puede hacerse bilateral afectando, dentro de las 2 semanas siguien- tes con PMR produce una mejoría notable en el curso de las primeras
tes, el ojo contralateral. Esta complicación debe ser considerada como 24 hrs de la dosis inicial. Esta característica tiene cierto valor diagnós-
una emergencia reumatológica. tico y puede ser utilizado como una prueba terapéutica.

Hay que tener presente que algunos pacientes con AT desarrollan La reaparición de los síntomas o de las alteraciones de la PCR y/o VHS,
compromiso inflamatorio de otras ramas carotideas, incluso intracra- debe hacer volver a una dosis mas alta. Algunos pacientes no logran
neanas. Por esto se recomienda hacer una exploración de imágenes bajar su dosis a menos de 7.5 mg /día, presentando reactivación. En
vasculares de aorta torácica, carótidas, vertebrales e intracerebrales. esos casos puede asociarse Metotrexato, con el fin de ahorrar dosis
Por la gravedad de esta complicación, el diagnóstico de “Arteritis de de esteroides (18).
la Temporal” debe plantearse siempre en sujetos de edad avanzada,
aunque solo sea por síntomas generales, o en otros, por aumento im-
portante, sin explicación aparente, de la VHS y la PCR. ENFERMEDAD DE TAKAYASU O AORTITIS GRANULOMATOSA
Es una inflamación granulomatosa, no eosinofilica, que compromete
El diagnóstico debe ser lo más precoz posible, y su tratamiento inme- la pared del cayado aórtico y de sus principales vasos eferentes.
diato (16). Produce engrosamiento de la pared aórtica y estrechez progresiva de
La arteritis temporal responde bien al uso de corticoides, los cuales ésta, produciendo fenómenos de isquemia de las extremidades supe-
deben usarse en bolos, en aquellos casos de sospecha clínica de com- riores, con síntomas de claudicación funcional, y disminución o ausen-
promiso ocular en evolución activa. Superada la urgencia se continúan cia de pulsos periféricos (carotideo, braqueal, cubital, radial) y puede

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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(4) 391-411]

acompañarse de soplos vasculares. mortalidad temprana y prevenir un daño visceral irreversible. General-
mente se usa la vía EV, en la modalidad de bolos o pulsos.
En ocasiones puede comprometer la aorta abdominal y producir fenó- El tiempo habitual de tratamiento para la remisión se estima entre 3
menos isquémicos del tubo digestivo, y/o la arteria renal, con desarro- a 6 meses.
llo eventual de una hipertensión reno vascular.
El examen cuidadoso de los pulsos periféricos y de las presiones arte- Para el tratamiento de mantención se deben usar drogas eficientes
riales en ambos brazos es clave para su diagnóstico. para reducir o bloquear las recaídas; con la menor toxicicidad posible,
Se complementa con arteriografía que demuestra claramente el en- considerando un tratamiento que se puede prolongar de 1 a 2 años,
grosamiento y la irregularidad de la pared aórtica y de sus principales de acuerdo a las características clínicas de cada caso.
vasos, y su estenosis secundaria. Los medicamentos o drogas que se utilicen en la fase de remisión no
necesariamente se mantienen como tratamiento de mantención.
El tratamiento en lo posible debe ser precoz. Se usan los corticoi-
des, asociados a veces con azathioprina, en un intento de detener En las “Vasculitis de pequeño vaso ANCA positivo” la metilpredniso-
su progresión. La mayoría de estos pacientes se beneficia con cirugía lona, combinada generalmente, con ciclofosfamida, es el tratamiento
vascular periférica (19). por excelencia. Ambas se usan en bolos mensuales por 3 a 6 meses,
hasta inactivar la enfermedad. En casos muy graves y agudos, se usa
Gama Globulina EV o Plasmaferesis, en un intento de ganar tiempo
ENFERMEDAD DE KAWASAKI hasta obtener una inmunosupresión eficiente.
Es una vasculitis necrotizante, que afecta especialmente vasos media- Luego se sigue con el de mantención, usando generalmente corti-
nos, aparece en población infantil. coides orales, asociados a inmunosupresores para mejorar la tasa de
recaídas.
Clínicamente se caracteriza por síndrome febril, conjuntivitis, exan-
tema cutáneo folículo eritematoso, enantema (“lengua aframbuesa- La elección de este inmunosupresor ha motivado controversias en
da“), adenopatías cervicales, palmas de las manos y plantas de los estudios a largo plazo, pero la conclusión actual más aceptada, se
pies eritematosas y con edema indurado, puede haber irritabilidad y refiere a preferir drogas que tengan la menor toxicidad a corto y largo
dolor abdominal. plazo, por lo que se trata de excluir ciclofosfamida y la necesidad de
La complicación más grave es el compromiso cardiaco, pericarditis, mio- cambiarla por otros inmunosupresores, de eficacia terapéutica similar
carditis, insuficiencia cardiaca, disfunción valvular y en casos muy graves con mejor perfil de toxicidad.
infarto agudo del miocardio (IAM), secundario a vasculitis coronaria.
El compromiso cardiaco se trata con Ácido Acetil Salicílico 3 a 5 mg El consenso general, es que la ciclofosfamida es el mejor inductor de
por kg de peso, al día. remisión, pero dada su alta toxicidad alejada no debiera usarse como
La sospecha de un IAM en evolución plantea el uso de Gama Globuli- terapia de mantenimiento. Se ha demostrado que otras drogas pueden
na EV, en dosis única, de 2 gramos por kilo de peso (20). funcionar como mantenimiento, con eficacia algo menor, pero sin sus
efectos secundarios. Con este propósito se ha utilizado, con relativo
buen resultado, el metotrexato y la azatioprina. También el micofe-
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE TRATAMIENTO DE LAS nolato mofetil, pero su eficacia como inductor y especialmente como
VASCULITIS PRIMARIAS terapia de mantención, ha resultado inferior a los anteriores (21).
El tratamiento medicamentoso de las “Vasculitis Primarias” debe con-
siderar dos etapas clínicas: En los últimos años, se ha destacado al rituximab, como muy buen tra-
1. Inicialmente, en plena actividad de la enfermedad, lograr la “induc- tamiento inductor y de mantención. Este tratamiento biológico parece
ción de remisión”. estar posicionándose como primera línea de tratamiento remisor y de
mantenimiento de las vasculitis ANCA positivas (21).
2. Posteriormente, la “mantención de la remisión”.
Como resulta evidente, con la inducción de la remisión, se intenta (En otra sección de esta revista se describe en detalle los distintos
detener la enfermedad con la mayor precocidad posible para evitar tratamientos y las drogas en uso).

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El autor declara no tener conflictos de interés, con relación

a este artículo.

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