Tratamiento del sangrado digestivo alto

PROTOCOLO MÉDICO
Tratamiento del sangrado digestivo alto

Upper digestive tract bleeding treatment

José David Guzmán Guzmán1, Esteban Santiago Dávila Bedoya2, Wilson

Fernando Palomeque Quevedo3.

Médico Tratante, Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital de Especialidades

1,2,3

Carlos Andrade Marín. Quito–Ecuador.

FICHA CATALOGRÁFICA
AUTORIDADES
Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín. Tratamiento del Dr. Juan Dante Páez Moreno, Gerente General HECAM
Sangrado Digestivo Alto. Protocolo
médico. Código: HCAM-GA-PR-154. Dr. Miguel Ángel Moreira, Director Técnico HECAM
Versión 1. Quito. Unidad Técnica
de Gastroenterología. Cambios rev
méd;2018;17(2):95-104
EQUIPO DE REDACCIÓN Y AUTORES
Cómo citar este documento: Dr. José David Guzmán Guzmán, Unidad Técnica de Gastroenterología HECAM.
Guzmán JD, Dávila ES, Palomeque WF. Tratamiento del San-
grado Digestivo Alto. Protocolo médico. Quito. Unidad Técnica Dr. Esteban Santiago Dávila Bedoya. Jefe de la Unidad Técnica de Gastroenterología
de Gastroenterología del Hospital de Especialidades Carlos HECAM.
Andrade Marín. Cambios rev méd; 2018;17(2):95-104

Correspondencia HECAM: EQUIPO DE REVISIÓN Y VALIDACIÓN

Avenida 18 de Septiembre S/N y Calle Ayacucho
Teléfono (593) 644900 Dr. Roberto Carlos Ponce Pérez, Coordinador General de Calidad HECAM.
Quito-Ecuador. 170402
Dra. Gloria del Rocío Arbeláez Rodríguez, PhD. Coordinadora General de Investigación.
Correspondencia Autor:
Dr. José David Guzmán Guzmán
Av. 18 de septiembre y Ayacucho. Unidad Técnica de
Gastroenterología. Quito-Ecuador. 170402

EDICIÓN GENERAL

Correo: [email protected] Unidad Técnica de Gastroenterología- HECAM.

Teléfono: (593) 979092574
Recibido: 2018-11-22 Este protocolo médico, provee de acciones basadas en evidencia científica para el manejo
Aprobado: 2018- 11- 22 del sangrado digestivo alto, con la finalidad de brindar atención oportuna especializada en
Publicado: 2018 -12-28 beneficio del usuario.
Copyright: HCAM

CONTENIDO
1. Introducción
2. Objetivos
3. Alcance
4. Definiciones
5. Involucrados
6. Actividades
7. Referencias Bibliográficas
8. Anexo

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 Tratamiento del sangrado digestivo alto

1. INTRODUCCIÓN In the Hospital of Specialties Carlos An- 3. Alcance

drade Marín, the SDA is a frequent reason Este protocolo clínico es un instrumento
El sangrado digestivo alto (SDA) se
for consultation in the emergency room, normativo, de orientación eminentemente
define como la presencia de sangre en
which also implies an important number de práctica médica1, en el que se busca
el tracto digestivo alto, proveniente de
of admissions to the critical area of Emer- unificar criterios y tener como resultado
la mucosa o vasos sanguíneos que se lo-
gency, Intensive Care Unit and hospita- adecuado el manejo del paciente con san-
calizan entre el esófago y el ángulo de
lization. Mortality from this cause is va- grado digestivo alto; va dirigido a Mé-
Treitz. Las principales manifestaciones
riable, it is estimated at 3,5% to 10,0% dicos Gastroenterólogos, Endoscopistas,
clínicas asociadas al SDA están dadas por
and this depends above all on the age of Emergenciólogos, Intensivistas, Médicos
la presencia de hematemesis, melena y en
the patient and their possible associated de Familia y de Atención Primaria, Ima-
algunos casos hematoquezia, esta última
diseases, the amount of bleeding and the genólogos Intervencionistas y Cirujanos
relacionada con sangrados que cursan con
findings that are found during the per- Generales de las diferentes unidades mé-
aceleración del tránsito intestinal.
formance of the endoscopic procedure. dicas del Sistema Nacional de Salud.
En el Hospital de Especialidades Carlos High digestive bleeding is self-limiting
Andrade Marín el SDA es un motivo fre- or ceases spontaneously in 80,0% of 4. Definiciones
cuente de consulta en urgencias, que im- cases. The most frequent cause is peptic
Sangrado Digestivo Alto: Es la pérdida
plica además un importante número de in- ulcer hemorrhage (25,0% duodenal ulcer
sanguínea situada por encima del ligamento
gresos tanto al área crítica de Urgencias, -23,0% gastric ulcer). With this clinical
de Treitz; Clínicamente se manifiesta en
Unidad de Cuidados Intensivos y hospi- protocol, we seek to regulate the hospital
forma de hematemesis de sangre fresca o en
talización. La mortalidad por esta causa management of patients who enter the
«poso de café», de melena o, con menor fre-
es variable, se estima en 3,5% al 10,0% Emergency Department to unify criteria
cuencia, como hematoquezia. El sangrado
y esta depende sobre todo de la edad del that lead to the proper management of pa-
digestivo alto (SDA) tiene una incidencia
paciente y sus posibles enfermedades aso- tients with high digestive bleeding.
aproximada de 50 a 150 cada 100.000 ha-
ciadas, la cuantía del sangrado y los ha- bitantes/año, presenta una mortalidad del
llazgos que se encuentren durante la reali- Keywords: Hematemesis; Duodenal
3,5% al 10,0%, y de 33,0% en los pacientes
zación del procedimiento endoscópico. El Ulcer; Hemorrhage; Gastric Ulcer; Clinical
hospitalizados por otra razón2,3. La hemo-
sangrado digestivo alto es autolimitado o Protocols; Angiography.
rragia digestiva aguda constituye un pro-
cesa espontáneamente en el 80,0% de los blema médico que conlleva una significa-
casos. La causa más frecuente es la hemo- 2. Objetivos tiva morbilidad, mortalidad y un elevado
rragia por úlcera péptica (25,0% ulcera consumo de recursos sanitarios.
duodenal–23,0% ulcera gástrica). Con
2.1 Objetivo general:
este protocolo clínico buscamos normar Melena: Se define como la deposición de
el manejo hospitalario de los pacientes • Establecer mecanismos y procedi- heces negras, “pegajosas”, “alquitranadas”
que ingresan al área de Urgencias con el mientos que permitan al personal y malolientes que hasta un 95,0% consti-
fin de unificar criterios que conlleven al médico asistencial del Hospital tuyen un sangrado digestivo alto (SDA) que
manejo adecuado de los pacientes con de Especialidades Carlos Andrade indica una extravasación de sangre proce-
sangrado digestivo alto. Marín un abordaje sistemático y efec- dente de tramos del tubo digestivo proxi-
tivo del sangrado digestivo alto. males al ángulo de Treitz. En el resto la
Palabras clave: Hematemesis; Úlcera
sangre procede de tramos más distales (in-
Duodenal; Hemorragia; Úlcera Gás-
2.2 Objetivos específicos: testino delgado o colon derecho)4.
trica; Protocolos Clínicos; Angiografía.
• Coadyuvar a los profesionales de la Hematemesis: significa vómitos de sangre
1. INTRODUCTION medicina en el proceso de toma de de- que puede ser de color rojizo si es reciente
cisiones sobre las intervenciones sani- y negro o en poso de café cuando es sangre
tarias de una condición clínica especia- digerida4.
Upper digestive tract bleeding (SDA) is
lizada y específica en circunstancias
defined as the presence of blood in the concretas. Sangrado Digestivo Oculto: El sangrado
upper digestive tract, coming from the digestivo oculto (SDO) hace referencia a
mucosa or blood vessels that are located • Proveer recomendaciones basadas en la presentación inicial de un test de sangre
la evidencia para una mejor práctica en oculta en heces (SOH) positivo y/o anemia
between the esophagus and the Treitz el manejo del sangrado digestivo alto. ferropénica (AF), sin evidencia de sangre
angle. The main clinical manifestations
• Reducir la mortalidad y la necesidad fecal visible por el paciente o el médico,
associated with SDA are given by the mientras que el sangrado digestivo de
de cirugía mayor en los pacientes con
presence of hematemesis, melena and in origen incierto (SDI) es aquél que persiste
sangrado.
some cases hematochezia, the latter o recurre (por ejemplo, test de SOH o AF
• Evitar hospitalización innecesaria de pa- recurrente o persistente o sangrado visible)
related to bleeding that occurs with the cientes con sangrado digestivo alto que tras un estudio inicial endoscópico alto o
acceleration of intestinal transit. no están en riesgo de complicaciones. colonoscopia5.

la ética en la investigación médica

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 Guzmán JD, Dávila ES, Palomeque WF.

Tabla 1. Causas de sangrado digestivo

meras 24 horas salvo contraindicación.
Esto reduce la necesidad de transfusiones,
Frecuentes Infrecuentes Menos frecuentes estancia hospitalaria y la necesidad de ci-
Ulcera duodenal (25,0%) Ulcera esofágica Erosiones gástricas / gastropatía rugía. Además, es importante para deter-
Ulcera gástrica (23,0%) Duodenitis erosiva Esofagitis minar los pacientes con riesgo de resan-
grado y para ello el factor pronóstico más
Várices esofágicas (25,0%) Fístula aorta entérica Lesiones De Cameron
importante para predecir el resangrado de
Desgarro de Mallory Weiss Hemofilia Lesiones de Dieulafoy una úlcera péptica es su aspecto endos-
Enfermedad pancreática Angiodisplasia cópico en el momento del diagnóstico, la
Enfermedad de Crhon Gastropatía por Hipertensión portal endoscopia ademas permite realizar tera-
peutica7,8.
Ectasia vascular antral gástrica
(estómago de sandía)
6.2.2 Arteriografía
Neoplasias.
Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores Se encuentra limitada a aquellos pacientes
con sangrado digestivo alto persistente
5. Involucrados y no ha podido localizarse su origen por
endoscopia alta o baja, y que, por su gra-
Cargo Responsabilidad / Autoridad / Funciones vedad, resulta necesario llegar a un diag-
Garantizar la aplicación y autorizar los procesos que permitan el nóstico de la lesión. Detecta una cantidad
Jefe de la Unidad
cumplimiento del presente protocolo. mínima de extravasación de sangre de 0.5
Médico Tratante, Médico
Contribuir con la recepción, atención, evaluación hemodinámica, ml/min. También puede tener utilidad te-
revisión de historial clínico del paciente para establecer el diagnóstico rapéutica actuando sobre la lesión san-
Postgradista, Médico General.
y tratamiento oportuno del paciente.
grante. Entre las complicaciones de la
Garantizar la aplicación y autorizar los procesos que permitan el
Jefa de Enfermeras
cumplimiento del presente protocolo.
embolización la más grave es la isquemia
intestinal7.
Administrar la medicación y permitir el cumplimiento de los procesos
Enfermeras
establecidos por el personal médico.
6.2.3 Cápsula Endoscópica

6. Actividades 6.2 Métodos Diagnósticos Tiene un mayor rendimiento diagnós-

tico como técnica alternativa en el san-
6.1 Abordaje Inicial Se basa en las manifestaciones clínicas de grado digestivo de origen oscuro. En el
sangrado, iniciando con el examen físico sangrado digestivo agudo está indicada
Evaluar el estado hemodinámico e iniciar en el cual es de suma importancia la reali- cuando la gastroscopia y la colonoscopia
las medidas de reanimación si se detecta zación del tacto rectal, analítica de labora- son normales, juntamente con la arterio-
shock o hipovolemia. Además de monito- torio y pruebas alteradas, historia clínica grafía o la angiotomografia, y previa en-
rizar las constantes vitales (presión arte- detallada. Al inicio el hematocrito suele teroscopía7.
rial y frecuencia cardíaca). Realizar una estar normal si se trata de una hemorragia
historia clínica detallada y exploración muy aguda7. Entre los métodos diagnós- 6.2.4 Enteroscopía
física adecuada. El objetivo es determinar ticos tenemos:
los requerimientos e intervención urgente Se realizará cuando se haya descartado el
del paciente (endoscopia, transfusión, ci- 6.2.1 Gastroscopia origen gastroduodenal por gastroscopia y
rugía, etc.) o incluso si se puede retrasar la del colon por colonoscopia. Es una téc-
endoscopia o si es posible el manejo am- Debe realizarse luego de la estabilización nica delicada, requiere sedar al paciente
bulatorio7. hemodinámica del paciente en las pri- y nos permitirá visualizar el intestino del-
gado más allá del ángulo de Treitz. Y en
caso de hallar una lesión sangrante rea-
Tabla 2. Gravedad del Sangrado Digestivo Alto según criterios clínicos lizar un tratamiento endoscópico7.

Gravedad Estado Hemodinámico 6.2.5 Gammagrafía marcada con tec-

necio 99
PAS
Leve
100 mmHg y FC < 100 lat/min Utiliza hematíes marcados con tecnecio
PAS < 100 mmHg y/o FC > 100 lat/min 99; la acumulación del radioisótopo en el
Grave lugar de la hemorragia puede ser detec-
Signos de hipoperfusión periférica
tada con el contador gamma. Es capaz de
PAS: Presión arterial sistólica; FC: frecuencia cardiaca. detectar sangrados con extravasación baja
Fuente. Gallach M, Calvet X, Lanas A, Piñera P, Castro M, Marín C, González G, Pérez A. Guía 0.1 ml/min, con una capacidad de diag-
práctica para el manejo de hemorragia digestiva alta no varicosa. Emergencias. 2013; 25 472-481. nóstico que varía del 50,0-70,0%. Se utili-
Elaborado por. Autores.

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 Tratamiento del sangrado digestivo alto

zará en aquellos casos de sangrado diges- pacientes de alto riesgo de recidiva y mor- La probabilidad de recidiva hemorrá-
tivo de origen no aclarado7. talidad tras el tratamiento endoscópico son: gica puede predecirse a partir de los es-
a) clínicos: edad avanzada, comorbilidad tigmas endoscópicos de alto riesgo des-
6.3 Valoración Pronóstica grave y shock hipovolémico, y b) endos- critos por Forrest. Así, en pacientes con
Tanto antes como después de la endos- cópicos: causa del sangrado (la úlcera pép- sangrado activo y en aquellos con vaso
copia se debe realizar una valoración pro- tica presenta un peor pronóstico que las visible no sangrante (Forrest I y IIa, res-
nostica. Como instrumento de soporte erosiones gastroduodenales o el síndrome pectivamente) el tratamiento endoscópico
para la estratificación se recomienda el de Mallory-Weiss), úlceras de tamaño su- reduce significativamente la probabilidad
uso de escalas pronosticas. Las más co- perior a 2 cm, hemorragia activa en al mo-
nocidas son las de Rockall y la de Blat- mento de la endoscopia, especialmente he- Tabla 4. Índice de Rockall

chford. La escala de Blatchford utiliza morragia pulsátil y la localización en la cara Variable Puntuación
datos clínicos y de laboratorio, mientras posterior de bulbo o porción alta de la cur-
vatura menor gástrica12. Edad (años)
que la escala de Rockall incluye también
< 60 0
variables endoscópicas. Una puntuación
de cero en la escala de Blatchford per- 60 – 79 1
mite identificar un pequeño subgrupo de Tabla 3. Escala Blatchford > 80 2
pacientes de muy bajo riesgo que podrían Marcador de Estado Circulatorio
ser dados de alta incluso sin necesidad de Variable riesgo Puntuación
en la admisión No schock (PAS > 100
realizar gastroscopia urgente9. 0
mmHg y Fc < 100 lat/min)
Urea sérica
≥ 6,5 – 7,9 2
En relación con el estado hemodinámico mmol/L
Taquicardia (PAS > 100
del paciente es importante mantener vi- 8-9,9 3 mmHg y Fc < 100 lat/min)
1
gilancia de signos vitales, los cuales nos
10-24,9 4
permiten estimar las perdidas hemáticas y Hipotensión (PAS < 100
2
clasificar al paciente de acuerdo a las alte- ≥ 25 6 mmHg)
raciones de los signos vitales, por lo que Enfermedades asociadas
es recomendable el uso de la clasificación Hemoglobina g/dl ≥ 12 – 13 1
Ninguna enfermedad 0
de la hemorragia10.
(hombres) 10 – 11,9 3
Cardiopatía isquémica,
Tras la endoscopia los pacientes de bajo < 10 6 insuficiencia cardiaca 2
riesgo de recidiva pueden ser dados de crónica, otras
alta inmediatamente si cumplen los crite- Hemoglobina g/dl ≥ 10 -12 1
rios adecuados. El alta hospitalaria tem- Insuficiencia renal crónica,
3
prana en estos pacientes reduce signifi- (mujeres) < 10 6 cirrosis, neoplasia
cativamente los costes y no aumenta las Diagnóstico
complicaciones ni la mortalidad. Los cri- Presión arterial
100 – 109 1
terios para el alta precoz son: úlcera de sistólica Mallory-Welss, no lesiones,
0
no signos de HR
base limpia o mancha de hematina, esta-
bilidad hemodinámica, ausencia de enfer- (mmHg) 90 – 99 2 Todos los demás
1
medades graves, fácil acceso al hospital y diagnósticos
< 90 3
adecuado apoyo familiar en el domicilio Neoplasia esofagoduodenal 2
del paciente11. Otros marcadores Pulso ≥ 100 1 Signos de HR

Por otro lado, es necesario ingresar a los No estigmas, hematina 0

Presentación con
1
pacientes de mayor gravedad que son fun- melena Sangre fresca en estómago,
2
damentalmente aquellos con estigmas en- Presentación con HDA activa, WNS, coagulo
2
doscópicos de alto riesgo que han reque- síncope
Bajo riesgo < 2 puntos*; Intermedio 3-4 puntos;
rido tratamiento endoscópico. Dado que la Enfermedad
2 Alto ≥ 5 puntos. *Serán de riesgo intermedio los
mayor parte de recidivas acontecen durante hepática pacientes que en la FGS no se identifica ninguna
Insuficiencia lesión y además, en el estómago hay sangre fresca
este período, se recomienda un ingreso 2 o el hematocrito es < a 30% o ha presentado
Cardiaca
mínimo de 72 horas. Debe valorarse el in- hipotensión. HR: hemorragia reciente; HDA:
greso de los pacientes con sangrados más El punto de corte para pacientes de bajo riesgo Hemorragia digestiva alta. PAS: presión arterial
se ha situado entre 0 y 3 puntos, en función del sistólica. FC: frecuencia cardiaca. WNS: vaso
graves en unidades de cuidados intensivos estudio. visible no sangrante.
o unidades de sangrantes, en especial si
Fuente. Gallach M, Calvet X, Lanas A, Piñera P, Fuente. Gallach M, Calvet X, Lanas A, Piñera
presentan inestabilidad hemodinámica y/o Castro M, Marín C, González G, Pérez A. Guía P, Castro M, Marín C, González G, Pérez A.
sangrado activa persistentes11. práctica para el manejo de hemorragia digestiva Guía práctica para el manejo de hemorragia
alta no varicosa. Emergencias. 2013; 25 472-481. digestiva alta no varicosa. Emergencias. 2013;
Los factores que permiten identificar a los Elaborado por. Autores. 25 472-481. Elaborado por. Autores

la ética en la investigación médica

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 Guzmán JD, Dávila ES, Palomeque WF.

de recidiva, la necesidad de cirugía ur- bina, tiempos de coagulacion, grupo san- necesidad de un contacto directo con el
gente y la mortalidad. En caso de coá- guíneo y factor RH11. tejido. Las ventajas potenciales es su fácil
gulo adherido (Forrest IIb) se recomienda aplicación, no requerir visión frontal de la
lavado vigoroso y realizar tratamiento en 6.4.1 Manejo Farmacológico lesión a tratar y no requerir contacto di-
función de la lesión subyacente. Si no se recto con el tejido15.
Se recomienda el empleo de inhibidores
desprende el coágulo, se recomienda tra-
de bomba de protones (IBP) adminis- 6.4.3 Fracaso de tratamiento inicial e
tamiento mediante inyección a su través.
trados inicialmente por vía endovenosa indicaciones Quirúrgicas
Finalmente, ante una úlcera limpia o con
(VEV) con bolo de inicio de 80mg VEV
mancha de hematina (Forrest III) no está
seguido de bomba de perfusión continua a En caso de recidiva, está indicada una se-
indicado tratamiento endoscópico ya que
dosis de 200 mg VEV cada 24 hrs durante gunda gastroscopia y tratamiento endos-
la probabilidad de recidiva es muy baja (<
72 hrs (3 días). No están indicados la so- cópico repetido. Un segundo tratamiento
5,0%)13.
matostatina o análogos, ya que no hay endoscópico es igual de eficaz que la ci-
La utilización de un second-look endos- evidencia científica de su eficacia11. rugía y tiene menor mortalidad y, en con-
cópico a las 12-24 horas de la endoscopia secuencia, reduce la necesidad de cirugía
6.4.2 Terapia Endoscópica y el número de complicaciones. Si fracasa
inicial puede ser útil en pacientes con alto
riesgo de recidiva tras el tratamiento en- o no es posible un segundo tratamiento
Método de Inyección: La inyección de
doscópico. Sin embargo, su uso sistemá- endoscópico, la angiografía con embo-
soluciones alrededor del vaso sangrante, e
tico no resulta coste-efectivo, por lo que lización selectiva es igualmente eficaz y
incluso dentro del mismo vaso. El primer
debe restringirse a pacientes seleccio- presenta menos efectos adversos que la
mecanismo es compresivo y luego vaso-
nados14. cirugía; está especialmente indicada en
constrictor, esclerosante o favorecedor de
pacientes de alto riesgo quirúrgico. Si no
la trombosis del vaso. Las sustancias em-
Tabla 5. Clasificación de Forrest es posible o tampoco se controla la hemo-
pleadas son cloruro sódico normal o hi-
rragia, la alternativa final es la cirugía11, 14.
Clasificación Hallazgo endoscópico pertónico, adrenalina al 1/10,000, polido-
Hemorragia activa canol al 1,0%, etanolamina, alcohol abso- 6.5 Fármacos y manejo pos-trata-
luto, trombina o goma de fibrina (las dos miento
Ia Hemorragia a chorro
últimas son poco empleadas)2.
Ib Hemorragia en babeo Las 3 medidas fundamentales para evitar
Métodos Térmicos: Es aplicación de calor la recidiva tras la HDA por úlcera péptica
para lograr hemostasia. Los más cono- son el diagnóstico y tratamiento de la in-
Hemorragia reciente
cidos son electrocoagulación multipolar, fección por H. pylori y la adecuada gas-
lla
Vaso visible no bipolar, argón plasma2. troprotección en pacientes que requieren
sangrante
tomar AINE y recomendaciones sobre an-
Métodos Mecánicos: La utilización de
llb Coágulo adherido ticoagulantes.
clips hemostáticos es aún un método poco
llc Hematina extendido. Pueden colocarse uno o múlti- 6.5.1 Infección por H. pylori: la cura-
ples en la misma sesión, procurando ha- ción de la infección reduce de manera
Ausencia de signos de cerlo siempre sobre el vaso sangrante, o muy marcada las tasas de recidiva hemo-
sangrado bien sobre el vaso visible situado en el rrágica. Por ello, debe investigarse y tra-
IIl Base de fibrina fondo de la úlcera. En los casos de le- tarse la infección en todos los pacientes
Fuente. Gallach M, Calvet X, Lanas A, Piñera
siones sangrantes activas es preferible la con SDA por úlcera péptica, duodenitis
P, Castro M, Marín C, González G, Pérez A. inyección de adrenalina en la lesión antes o gastritis erosiva. Si está presente, se
Guía práctica para el manejo de hemorragia de colocar el clip2. debe tratar y confirmar su erradicación.8
digestiva alta no varicosa. Emergencias. 2013;
25 472-481. Elaborado por. Autores. Los test para H. pylori (ureasa, test del
Hemospray: Es un nuevo agente hemos- aliento o biopsia) realizados durante el
6.4 Tratamiento tático diseñado para el tratamiento endos- episodio agudo presentan a menudo re-
cópico del sangrado digestivo. Se trata de sultados falsamente negativos. Esto es
Se basa en restaurar la volemia adminis- un polvo compuesto de partículas bioló- probablemente atribuible al tratamiento
tración de soluciones cristaloides, trans- gicamente inertes que, en contacto con con IBP administrado al ingreso y quizás
fundir concentrados de hematíes y man- la humedad, se convierte en adhesivo a la presencia de sangre en el estómago.
tener Hemoglobina en 8 mg/dl, colocar formando una barrera mecánica estable. Por lo tanto, todo test negativo para H.
vía central y sonda vesical fija, mantener También se ha visto que es capaz de po- pylori, realizado en fase aguda de la he-
monitoreo de constantes vitales presión tenciar la formación del coágulo y acortar morragia, debe ser confirmado mediante
arterial, frecuencia cardíaca, función res- el tiempo de coagulación. El polvo se ad- un segundo test diferido realizado en con-
piratoria y saturación de oxígeno, Soli- ministra a través de un catéter que se in- diciones óptimas11.
citar: Hematocrito, Glóbulos blancos, Pla- troduce en el canal de trabajo del endos-
quetas, Hemoglobina, urea, ionograma, copio y se pulveriza en el sitio de la he- Dada la alta prevalencia de infección por
transaminasas, fosfatasa alcalina, Bilirru- morragia bajo guía endoscópica, sin la H. pylori en los pacientes con úlcera pép-

99
 Tratamiento del sangrado digestivo alto

tica en nuestro medio, una posible estra- • Considerar la colocación de una • El papel del tratamiento endoscó-
tegia alternativa consiste en realizar trata- sonda nasogástrica en pacientes se- pico de las úlceras con coágulos ad-
miento empírico de la infección en todos leccionados porque los resultados herentes es controversial. El trata-
los pacientes con SDA por úlcera péptica. pueden tener valor pronóstico18. miento endoscópico puede ser consi-
Esta estrategia ha sido recomendada por derado, a pesar de intensa terapia con
• Las transfusiones de sangre se deben inhibidor de bomba de protones solo
las guías de práctica clínica en nuestro
administrar a un paciente con un puede ser suficiente18.
medio y puede resultar altamente cos- nivel de hemoglobina de ≤7 g /dl18.
te-efectiva. En este caso, también se reco- • El tratamiento hemostático endoscó-
mienda comprobar la ausencia de infec- • En pacientes que reciben anticoagu- pico está indicado para pacientes con
ción tras el tratamiento16. lantes, se recomienda la corrección estigamas de alto riesgo (sangrado
de la coagulopatia, pero no se debería activo o vaso visible en un lecho de
6.5.2 AINE: Los pacientes con historia retrasar la endoscopia18. la úlcera)18.
previa de hemorragia digestiva alta que
requieran un AINE deben tratarse con • Los agentes procineticos no deberían • Inyección de epinefrina sola propor-
un inhibidor selectivo de la COX-2 (p.ej. ser usados rutinariamente antes de la ciona una eficacia óptima y se debe
celecoxib) asociado a un inhibidor de la endoscopia para aumentar el rendi- utilizar en combinación con otro
bomba de protones11, 14. miento diagnóstico18. método18.
• Ciertos pacientes con hemorragia • Clips, termo coagulación, o la inyec-
6.5.3 Anticoagulantes: Después de la
digestiva por úlcera aguda quienes ción esclerosante se debe utilizar en
gastroscopia, la decisión de reiniciar el
tienen bajo riesgo de resangrado en pacientes con lesiones de alto riesgo,
tratamiento anticoagulante se debe indi- base a criterios clínicos y endoscó- solos o en combinación con la inyec-
vidualizar. En general, se puede consi- picos, pueden ser dados de alta rápi- ción de epinefrina18.
derar reiniciar la anticoagulación cuando damente después de la endoscopia18.
el riesgo de eventos tromboembólicos • Una segunda exploración endoscó-
supera el riesgo de resangrado. Esto • Se puede considerar tratamiento pica de rutina no es recomendable18.
sucede habitualmente a las pocas horas pre-endoscopico con inhibidor de la
bomba de protones para amenorar el • Se recomienda un segundo intento de
tras el tratamiento endoscópico de la
escenario de la lesión endoscópica y terapia endoscópica en casos de res-
lesión sangrante. Durante el ingreso se angrado18.
recomienda iniciar heparina de bajo peso disminuir la necesidad de interven-
ción endoscópica, pero no debería re-
molecular y en casos excepcionales de C. Manejo farmacológico
trasar la endoscopia18.
muy alto riesgo de eventos tromboembó-
licos (por ejemplo: pacientes portadores • Antagonistas de los receptores H2
B.- Manejo endoscópico no son recomendables para pacientes
de prótesis mitrales metálicas) utilizar
• Desarrollar protocolos específicos con hemorragia por ulcera aguda18.
heparina sódica. Se prefiere la heparina a
los anticoagulantes porque el efecto anti- de la institución para manejo multi- • No se recomiendan Somatostatina y
coagulante de la heparina sódica revierte disciplinario. Incluyen el acceso a un octreótido para los pacientes con he-
muy rápidamente al suspender la admi- endoscopista entrenado en la hemos- morragia por úlcera aguda18.
tasia endoscópica
nistración endovenosa. Además, en caso
necesario, el efecto anticoagulante puede • Se debe utilizar un bolo intravenoso
• Tener a disposición personal de base seguido de una infusión continua de
revertirse con sulfato de protamina. La de apoyo urgente capacitado, para IBP, para disminuir el resangrado y la
heparina e bajo peso molecular tiene una ayudar en la endoscopia18. mortalidad en pacientes con estigmas
vida media algo más larga (alrededor de de alto riesgo que han sido sometidos
12 horas)17. • La endoscopia temprana (dentro de
las 24 horas de presentación) está re- a terapia endoscópica exitosa18.
Recomendaciones del Consenso Inter- comendada para la mayoría de los pa-
nacional en los pacientes con sangrado • Los pacientes deben ser dados de alta
cientes con sangrado gastrointestinal con una receta para una sola dosis
gastrointestinal alto no variceal. agudo alto18. diaria oral de IBP con una duración
A.- Resucitación, evaluación del riesgo • El tratamiento hemostático endoscó- según lo dictado por la etiología sub-
y manejo pre-endoscópico yacente18.
pico, no está indicado para pacientes
con estigmas de bajo riesgo (una D. Manejo no endoscópico, no farma-
• Evaluar inmediatamente e iniciar una úlcera limpia o basado en un punto cológico
resucitación18. pigmentado no protuberante en un
lecho de la úlcera)18. • Los pacientes de bajo riesgo pueden
• Escalas pronosticas son recomen- alimentarse a las 24 horas después de
dadas para estratificación temprana • El hallazgo de un coágulo en el la endoscopia18.
lecho de una ulcera justifica apuntar
de pacientes dentro de categorías de a irrigar en un intento de retiro, con • La mayoría de los pacientes quienes
alto y bajo riesgo para resangrado y un tratamiento adecuado de la lesión habían pasado por hemostasia en-
mortalidad18. subyacente18. doscópica, por estigamas de alto

la ética en la investigación médica

100
 Guzmán JD, Dávila ES, Palomeque WF.

riesgo deben ser hospitalizados por F. Luego del alta, ASA, y AINES lopatía importante, divertículo de
lo menos 72 horas18. Zencker, cirugía de la región cervical,
• En los pacientes con hemorragia por falta de colaboración del paciente21.
• Solicite una consulta quirúrgica para úlcera previa que requieren un AINE,
pacientes en los que el tratamiento este debería ser admitido que el trata- • Absolutas: shock no compensado,
endoscópico ha fracasado18. miento con un AINE tradicional más angina inestable, aneurisma dise-
IBP, o un inhibidor COX-2 solo, to- cante de aorta, perforación gastroin-
• Cuando esté disponible, la emboli- davía se asocia con un riesgo de im- testinal21.
zación percutánea puede ser consi- portancia clínica para hemorragia ul-
derado como una alternativa a la ci- cerosa recurrente18. Complicaciones: la principal complica-
rugía, para pacientes en los que el tra- ción del Sangrado Digestivo Alto es la
tamiento endoscópico ha fracasado18. • En los pacientes con hemorragia por inestabilidad hemodinámica del paciente,
úlcera previa que requieren un AINE, la cual incluso puede provocar la muerte
• Test diagnósticos negativos en las la combinación de un IBP y un in-
pruebas de diagnóstico de H. pylori del paciente si no se realiza la resucita-
hibidor de la COX-2 se recomienda
obtenidos en la fase aguda se debe re- para reducir el riesgo de hemorragias ción oportuna con hemoderivados y solu-
petir18. recurrentes por la de los inhibidores ciones cristaloides según se establece en
de la COX-2.18 En los pacientes que el presente protocolo.
E.- Tiempos en la indicación de endos- reciben dosis bajas de ASA y el de-
copia. sarrollo de hemorragia digestiva por Plan de contingencia: descrito en el
úlcera aguda, el tratamiento con ASA punto 5.4.3 Fracaso de tratamiento ini-
• La prioridad en el Sangrado diges- cial e indicaciones Quirúrgicas: en el cual
tivo alto debe ser corregir perdidas de debe reiniciarse pronto porque el
riesgo de complicaciones cardiovas- se establece que si la terapia endoscópica
fluidos y restablecer la estabi-
lidad hemodinámica, se debe iniciar culares es mayor que el riesgo de san- falla se debe recurrir a radiología inter-
reposición de volemia con soluciones grado18. vencionista y si esta no tenemos o falla el
cristaloides, se debe complementar tratamiento es quirúrgico.
• En los pacientes con hemorragia por
con oxígeno y luego iniciar transfu-
úlcera previa que requieren profi- Alternativas Terapéuticas: descrito en
sión de concentrados globulares19.
laxis cardiovascular, se debe reco- punto 5.4 de tratamiento y luego se des-
• Luego de la estabilización hemodiná- nocer que el Clopidogrel solo tiene cribe las recomendaciones del consenso.
mica los pacientes deben someterse a un mayor riesgo de resangrado que
la realización de una endoscopia di- ASA en combinación con un IBP18. ABREVIATURAS
gestiva alta “temprana”, la cual debe HECAM: Hospital de Especialidades
G. Manejo Quirúrgico: Indicaciones
ocurrir a las 24 horas de ingresado el Carlos Andrade Marín; SDA: Sangrado
paciente19. • Hemorragia masiva: aquella que re- digestivo alto; ml/min: mililitros/minuto;
quiere la transfusión de más de 2000 SDO: Sangrado digestivo oculto, SOH:
• Pacientes considerados como de alto
ml de hemoderivados (5 unidades de Sangre oculta en heces, AF: Anemia Fe-
riesgo (síndrome coronario agudo) se
concentrado de hematíes) en las pri- rropénica, SDI: Sangrado Digestivo de
puede plantear la realización del pro-
meras 24 horas17.
cedimiento endoscópico hasta que Origen Incierto, IBP: inhibidor de bomba
mejore su condición clínica19. • Shock refractario a pesar de medidas de protones, VEV: vía endovenosa, H.
de reposición de volumen correctas y pylori: Helicobácter Pylori, AINE: antin-
• La endoscopia digestiva alta “muy
de tratamiento endoscópico20. flamatorio no esteroideo, COX-2: cicloxi-
temprana” es la que se realiza dentro
de las 2 y 12 horas de ingreso del pa- genasa-2.
• Hemorragia persistente, refractaria al
ciente y no ha demostrado ningún be- tratamiento endoscópico: aquella que
neficio adicional en comparación con CONTRIBUCIÓN DE LOS
continúa más allá de las 48 horas, a
la endoscopia digestiva alta “tem- pesar de tratamiento endoscópico20. AUTORES
prana”19. GJ: Concepción y diseño del trabajo. Re-
• Hemorragia recidivante, refractaria al colección y obtención de resultados. Aná-
• La endoscopia digestiva alta “muy tratamiento endoscópico: aquella que lisis e interpretación de datos. Redacción
temprana” tiene alto porcentaje de re- recidiva tras 48 horas y sigue siendo
petición del estudio para determinar del manuscrito. DE: Revisión crítica del
refractaria al tratamiento endoscó- documento. Aprobación de su versión
la exactitud del sitio de sangrado, ya pico20.
que este procedimiento “muy tem- final. Todos los autores leyeron y apro-
prano” se ve afectado por la pre- • Hemorragia complicada: cuando la baron la versión final del documento.
sencia de sangre o coágulos que im- HDA coexiste con obstrucción o per-
piden la adecuada visualización19. foración20. INFORMACIÓN DE LOS
AUTORES
• La endoscopia digestiva alta “tem- H. Contraindicación de realización de
prana” asegura la identificación pre- Endoscopia:
cisa del sitio de sangrado, facilita la José David Guzmán Guzmán, Médico
estratificación del riesgo de resangrado • Relativas: insuficiencia respiratoria Cirujano, Universidad De Oriente Bar-
basado en estigmas endoscópicos19. grave, cardiopatía grave, coagu- celona-Venezuela. Médico Especialista

101
 Tratamiento del sangrado digestivo alto

CONFLICTO DE INTERÉS 6. Rodríguez Z, Acosta D, Fong J, Pagés

Los autores no reportan ningún conflicto O. Conducta ante la hemorragia di-
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103
 Tratamiento del sangrado digestivo alto

8. Anexos

Figura 1. Flujograma Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta.

Fuente. Coordinación General de Calidad HECAM. Elaborado por. Autores.

Control de Cambios

No. Versión Fecha Descripción del Cambio

Se establecen tiempos para realización de endoscopia digestiva alta una vez ingresado el paciente, siendo la
1 11/13/2018
recomendación la endoscopia digestiva alta “temprana”, a las 24 horas de ingreso del paciente.

la ética en la investigación médica

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