CASO CLÍNICO

Tuberculosis intestinal, un reto diagnóstico: a propósito de un caso

Juan Paulo Villamizar Villamizar 1,5,6,7, Manuel Fernando Solano Álvarez1, Johan Sebastián Sepúlveda1, Silvia Tatiana
González2, Yardany Rafael Méndez 3,4

RESUMEN

La tuberculosis gastrointestinal, es una patología poco frecuente y de difícil diagnóstico, que se encuentra asociada a
diversos factores sociales, económicos así como al estado de salud de quien la padece. Se realizó este reporte de caso
acerca de tuberculosis intestinal en el departamento de Boyacá, en el que se describen los principales hallazgos clínicos,
paraclínicos, el proceso de diagnóstico y el plan de manejo instaurado en el paciente.
La afectación gastrointestinal de la tuberculosis tiene una baja incidencia, siendo el sexto lugar de mayor compromiso. Los
signos y síntomas que manifiesta el paciente no son específicos y con frecuencia sucede que el personal de salud sospecha y
enfoca primero otras patologías que tienen una mayor prevalencia. De este caso clínico se destaca las distintas sospechas
diagnósticas que se plantearon en el transcurso de la enfermedad hasta llegar a un diagnóstico de tuberculosis intestinal,
lo cual sirve de guía para que los médicos tengan más en cuenta esta patología en su práctica clínica.

Palabras clave: tuberculosis, Colombia, tuberculosis gastrointestinal, colonoscopía, tuberculina, biopsia (Fuente: DeCS
BIREME).

Intestinal tuberculosis, a diagnostic challenge: report of a case

ABSTRACT

Gastrointestinal tuberculosis is a rare and difficult pathology to diagnose, which is associated with various social and
economic factors as well as the state of health of the sufferer. This case report was made about intestinal tuberculosis in
the Department of Boyacá, in which the main clinical, paraclinical, the process of diagnosis and management plan in place
in the patient are described.

Gastrointestinal involvement of tuberculosis has a low incidence, being the sixth place of commitment. Signs and
symptoms manifested by the patient are not specific and often the health staff suspect and first focuses on other diseases
that are more prevalent. From this medical case, the various diagnostic suspicions that were raised in the course of the
disease are emphasized in order achieve a diagnosis of the intestinal tuberculosis, which provides a higher guidance for
doctors to take this disease into account in their clinical practice.

Key words: tuberculosis, Colombia, gastrointestinal tuberculosis, colonoscopy, tuberculin, biopsy (Fuente: MeSH).

1. Estudiante de Medicina. Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (UPTC). Tunja, Colombia.
2. Médico Interno. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
3. Médico internista. Hospital Regional de Duitama. Duitama, Colombia.
4. Profesor asistente de Medicina Interna. Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (UPTC). Tunja,
Colombia.
5. Miembro. Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia (ACEMED-UPTC).
Tunja, Colombia.
6. Miembro. Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM).
7. Miembro. Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL). Colombia.

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Johan Sebastián Sepúlveda, Silvia Tatiana González, Yardany Rafael Méndez

INTRODUCCIÓN nivel mundial (11). En Colombia, la mortalidad por

TBC presenta una tendencia a disminuir en los últimos
La tuberculosis es una de las enfermedades años; pasando de 3,02 muertes por 100.000 habitantes
transmisibles con una de las tasas de mayor en el 2000 a 2,07 en el 2012 (12).
mortalidad en el mundo (1). Diversos hallazgos a lo
largo de la historia han reducido la mortalidad Dentro de los principales factores de riesgo para
causada por esta infección, desde el descubrimiento padecer de tuberculosis se pueden encontrar
del bacilo Mycobacterium tuberculosis por el Dr. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),
Robert Koch, pasando por el descubrimiento de la inmunosupresión, micobacteriosis previa, neoplasia,
tuberculina, la vacuna con el bacilo de Calmette- hacinamiento, co-infección con VIH (13,14);
G u e ri n y e l d e sa rrollo d e u n tra ta mi e n to presentándose con mayor frecuencia en el sexo
farmacológico estandarizado, así como programas de masculino(15), cerca del 78% de los casos se asocian a
salud pública para el control de esta infección (2). Sin desnutrición y malnutrición con una proporción 11:1
embargo, han surgido nuevos retos para el control de con respecto al paciente bien nutrido (15). Luego del
esta enfermedad como lo son la aparición del Virus de diagnóstico de diabetes, el riesgo aumenta 5 veces
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), medicamentos más la probabilidad de contraer la tuberculosis y el
inmunosupresores y cepas resistentes de M. antecedente de alcoholismo predispone 3 veces más
tuberculosis, lo que ha llevado a diseñar nuevas las probabilidades de contraer tuberculosis (15). Hoy
estrategias para el control de la diseminación de la en día el factor de riesgo más relevante al momento
enfermedad y de sus complicaciones (3). de la reactivación de la tuberculosis latente y de la
progresión de infección a enfermedad es el VIH (16).
La forma extrapulmonar representa del 15-20 %
de todas las tuberculosis, y en pacientes El diagnóstico de la TBC no es fácil, ya que tiende a
inmunocomprometidos su frecuencia de confundirse con neoplasia, por lo que es importante
presentación aumenta (4,5). conocer la presentación clínica de estos casos para
poder identificarlos en la práctica clínica (17). En
El Sistema de salud colombiano cuenta con una red de Colombia el diagnóstico de TBC intestinal se realiza
vigilancia epidemiológica llamado SIVIGILA, en el con los lineamientos consignados en las Guías de
cual se reportó para el año 2014 la suma de 12.720 Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades
casos de tuberculosis en todo el país, de los cuales en la Salud Pública, del ministerio de Salud y
403 casos eran de tuberculosis extrapulmonar y 302 Protección Social de Colombia, los cuales se basan en
casos eran Multidrogoresistentes (MDR), sin embargo signos y síntomas como pérdida de peso, fiebre,
se estima que aproximadamente un 20% de los astenia, dolor abdominal crónico y ascitis. Sin
pacientes con tuberculosis no fueron diagnosticados embargo, al ser estos un espectro de signos y síntomas
(6,7). Entre las formas clínicas extrapulmonares de inespecíficos se requiere el uso de técnicas
tuberculosis se conocen: Genitourinaria 22,2 %, diagnósticas invasivas como la laparoscopía con
siendo la forma extrapulmonar más frecuente, con biopsia peritoneal. Se considera como prueba
compromiso renal en la mayoría de los casos; linfática diagnóstica confirmatoria el cultivo del bacilo de una
en el 20 % estando presente en ganglios cervicales; en muestra de biopsia (18). La sintomatología
anexos respiratorios sin incluir pulmón en el 15,5 %; inespecífica de TBC intestinal obliga a descartar otras
intraabdominal 8,8 %; ósea 6,6 %; sistema nervioso enfermedades inflamatorias intra-abdominales como:
central 6,6 %; diseminada 4,4 %; y otras localizaciones colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, parasitosis
extrapulmonares con una frecuencia del 15,5 % (8). intestinales como amebiasis, giardiasis,
estrongiloidiasis, linfoma intestinal y neoplasia
La incidencia de la Tuberculosis (TBC) en todas sus maligna intestinal (19).
formas en el año 2013 para Colombia fue de 32 por
cada 100.000 habitantes (9), y para el año 2014 se El diagnóstico de TBC intestinal se basa en hallazgos
reportaron 12.824 casos (10). Para las Américas la clínicos y paraclínicos como: hipoalbuminemia en el
TBC es la segunda causa de muerte por un agente 70 % de los casos, hematocrito menor al 35 %,
infeccioso luego del Virus de Inmunodeficiencia incremento en los valores de velocidad de
Humana (VIH) y en el año 2013 se reportaron 231.330 sedimentación globular, plaquetas mayores de
casos. En términos generales, el 60% de los casos de 400.000 por decilitro (18). Las pruebas con mayor
fallecimiento por TBC fueron hombres, 510.000 sensibilidad y especificidad son la Tinción de Ziehl
mujeres fallecieron por esta causa en 2013, y el 33% Nielsen en la biopsia, especialmente cuando hay gran
fueron VIH positivas. Para este mismo año se estima cantidad de bacilos en fluidos corporales, siendo el de
80.000 muertes por TBC en niños VIH negativos a preferencia el líquido peritoneal para la tuberculosis

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intestinales; prueba de Mantoux-PPD; Prueba de Elisa origen peritoneal por lo que se realiza estudio de
para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo líquido peritoneal, cultivo para Micobacterias,
tuberculoso, con una especificidad del 84,6 % (19). Adenosin Deaminasa (ADA), KOH y citología en bloque
Entre las entidades mencionadas en el diagnóstico de parafina. Se inicia cubrimiento antibiótico con
diferencial, la que presenta mayor dificultad para ampicilina-sulbactam 1,5 gr endovenoso cada 8 horas
determinarla es la Enfermedad de Crohn, por lo cual por 10 días como tratamiento empírico de una
la Prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa peritonitis asociada a catéter de diálisis, según
(PCR) tiene gran valor para la confirmación de TBC indicación de nefrología. Adicionalmente se
intestinal. La colonoscopía con biopsia tiene también considera importante descartar patología neoplásica
un gran valor diagnóstico para diferenciar TBC vs enfermedad diverticular por lo que se realiza
Intestinal y Enfermedad de Crohn, usando la tinción Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen
de Ziehl Nielsen (18,19). con contraste y colonoscopía. En este primer
abordaje diagnóstico se reciben paraclínicos con
La prueba de ELISA para IgA específica para el bacilo cultivo de líquido peritoneal negativo para gérmenes
de TBC, tiene una especificidad del 77,9% y comunes a las 72 horas, KOH negativo y citología
sensibilidad del 96,3% con lo cual se puede calcular el dentro de límites normales. En cuanto a los hallazgos
Cociente de Probabilidad Positivo: 0,963 / 1,0 - 0,779 imagenológicos se describe en radiografía simple de
= 4,357. Lo que quiere decir que la prueba es 4,357 tórax ausencia de compromiso pulmonar
más probable que de positiva en pacientes con compatibles con tuberculosis pulmonar (Figura 1); en
tuberculosis, independiente de su tipo; Cociente de la TAC de abdomen con contraste se observa
Probabilidad Negativo: 1,0 – 0,963/ 0,779= 0,0474. Lo hipertrofia de válvula ileocecal con aumento del
que quiere decir que la prueba es 0,0474 veces menos diámetro, sin compromiso total de la luz intestinal
probable que sea negativa en un paciente con asociado a ganglios perilesionales (Figura 2); riñón
tuberculosis, independiente de su tipo (20). izquierdo disminuido de tamaño; engrosamiento
concéntrico de paredes del ciego, colon ascendente,
CASO CLÍNICO íleon distal y válvula ileocecal, imagen compatible
con masa de contornos pobremente definidos en
Paciente de 55 años de edad, conductor de válvula ileocecal de carácter neoplásico vs
ambulancia, procedente de la ciudad de Duitama inflamatorio. En la colonoscopía se aprecian
(Boyacá), con antecedente de insuficiencia renal múltiples divertículos en colon sigmoide y
crónica estadio V en diálisis peritoneal automatizada descendente (Figura 3), lesiones petequiales en colon
desde hace cuatro años, quien consulta por cuadro ascendente y engrosamiento de la pared del ciego
clínico de dolor abdominal crónico generalizado que (Figura 4), con aspecto frondoso en la zona
se exacerba hace tres días, de tipo cólico con correspondiente a la válvula ileocecal.
intensidad de 6/10 en la Escala Visual Análoga (EVA), Figura 1. Radiografía de tórax normal
el cual se incrementa con la palpación y disminuye
con el reposo. Asociado refiere múltiples
deposiciones diarreicas acuosas, sin moco ni sangre
alternadas con episodios de estreñimiento, fiebre
cuantificada en 39 C. de predominio nocturno,
pérdida de peso de 12 kg en las últimas 3 semanas, un
episodio de lipotimia, hiporexia y aumento de la
fibrina en el líquido peritoneal.

Como antecedentes adicionales refiere hipertensión

arterial desde los 40 años, hipotiroidismo, Figura 2. Hipertrofía de válvula ileocecal
polineuropatía metabólica, paratiroidectomía a los
52 años, nefrectomía derecha a los 53 años por tumor
de células claras al cual se le realizó tinción de Ziehl
Neelsen resultando negativa para Bacilos ácido-
alcohol resistentes (BAAR) y alergia a las sulfas. Como
antecedentes familiares refiere padre con leucemia,
madre con cáncer de mama y hermana con
hipertensión arterial.

Ante el cuadro clínico descrito se sospecha que

paciente cursa con una infección bacteriana de

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Figura 3. Divertículos en colon sigmoide y descendente se da egreso hospitalario con indicación de continuar
tratamiento médico durante los siguientes 6 meses,
hasta la resolución completa del cuadro clínico.

DISCUSIÓN

Dentro del abordaje de un paciente con enfermedad

renal crónica en diálisis peritoneal que consulta por
dolor abdominal y fiebre, se deben considerar otras
posibilidades diagnósticas además de la peritonitis
relacionada con catéter. Si se tiene en cuenta los
lineamientos de la Sociedad Internacional de Diálisis
Peritoneal (ISPD por sus siglas en inglés), el abordaje
inicial es descartar inflamación peritoneal y
Figura 4. Engrosamiento de la pared del ciego peritonitis por catéter como primera medida luego
enfocarse en causas inflamatorias infecciosas como
enfermedad diverticular, colitis bacteriana o
parasitaria, absceso hepático, colección
intraabdominal extraluminal, posteriormente
enfermedades inflamatorias no infecciosas como la
enfermedad de Crohn (22-25), y colitis ulcerativa. En
el caso de no lograr determinar con cultivos e
imágenes estos diagnósticos, se debe contemplar la
posibilidad de absceso en el psoas, pielonefritis,
enfermedad pélvica inflamatoria para el caso de las
mujeres. La persistencia del dolor abdominal, en el
Dado que el paciente continúa con picos febriles
contexto de la fiebre obliga a incluir en las
luego de 3 días de tratamiento antibiótico, se decide
posibilidades diagnósticas neoplasia intra-
escalonar a piperacilina-tazobactam 2,25 gr
abdominal, trombosis mesentérica e infecciones
endovenoso cada 8 horas y metronidazol 500 mg
crónicas como la TBC intestinal (21).
endovenoso cada 8 horas previa toma de
hemocultivos, cultivo y estudio de líquido peritoneal,
En el caso clínico, ante la ausencia de mejoría clínica
los cuales reportan negativo para coloración GRAM y
y con los primeros resultados paraclínicos negativos
BAAR. Se adiciona vancomicina 1 gr endovenoso cada
para infección de origen bacteriano, se sospecha
72 horas al tratamiento ante la persistencia de los
patología neoplásica gastrointestinal, dado el
signos de respuesta inflamatoria sistémica; el reporte
contexto de un paciente con una condición de
de biopsia de válvula ileocecal descarta malignidad, y
inmunosupresión por la enfermedad renal crónica,
evidencia patología granulomatosa sugestiva de TBC;
dolor abdominal, cambio en el hábito intestinal
se re-interroga al paciente en compañía de familiar,
sumado a pérdida significativa de peso y fiebre de
quienes refieren antecedente a los 51 años de prueba
difícil control. Se realiza una colonoscopía que revela
de Mantoux fue positiva, con una induración de 17
presencia de masa de contorno pobremente definido
mm, y radiografía de tórax con calcificaciones
e hipertrofia de válvula ileocecal con aumento del
nodulares sin posterior manejo médico.
diámetro y sin compromiso total de luz intestinal,
cambios que son sugestivos de un proceso neoplásico
En este caso por criterios epidemiológicos, imagen
o inflamatorio crónico. La biopsia de válvula ileocecal
lógicos y pruebas de patología se confirma el
descarta malignidad y confirma una enfermedad
diagnóstico de TBC intestinal en un paciente con
granulomatosa tipo tuberculosis intestinal,
enfermedad renal crónica, con una prueba clínica de
descartando Enfermedad de Crohn.
mejoría con tratamiento antituberculoso acortado
supervisado. Recibió Rifampicina 150 mg, isoniazida
La tuberculosis intestinal es una patología de difícil
75 mg, pirazinamida 400 mg, clorhidrato de
diagnóstico porque no genera en el personal médico
Etambutol 275 mg en comprimidos, cuatro
una sospecha clínica inmediata como se aprecia en
comprimidos, una vez por día, 6 días a la semana,
este documento, ya que es necesario hacer un
durante 6 meses. Luego de 8 días de tratamiento y
intrincado recorrido descartando otras posibilidades
remisión de la fiebre y los síntomas gastrointestinales
diagnósticas. Sin embargo, siendo esta una entidad

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para la cual se dispone de tratamiento 27(4):1-2.

14. Mendoza A, Montes G, II Congreso Internacional del Hospital
farmacológico, por lo cual se considera relevante la de la Mujer, 2013. Fundación Galénica, Xengua 106 Col.
confirmación diagnóstica oportuna y el tratamiento Bosque Camelinas, C.P. 58290, Morelia, Michoacán, México
completo. 15. Morales L, Ferreira B, Castillo N, Castro Y, De la Torre I.
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Juan Paulo Villamizar Villamizar
10. Gobierno de Colombia, Fundación Santafé de Bogotá.
Universidad de los Andes, Organización Panamericana de la Dirección: Calle 28# 6b-11 Barrio Las Nieves, Tunja – Colombia
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