Artículo Original

REINGENIERÍA DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUIRÚRGICA BAJO

ANESTESIA LOCAL EN UN HOSPITAL GENERAL.
RESULTADOS DESPUÉS DE 5 AÑOS DE OPERACIÓN.
Sergio Eduardo Posada Arévalo*, Julio César Landero Baños **,
Eyra Valenzuela Cabrera ***, Juan Manuel Amador Leal ****.

Posada-Arévalo S., Landero–Baños J. Valenzuela- Posada-Arévalo S., Landero–Baños J. Valenzuela-

Cabrera E., Amador-Leal J., Reingeniería del proceso de Cabrera E., Amador-Leal J., Reengineering ofambulatory
atención quirúrgica bajo anestesia local en un Hospital surgical procedures with local anesthesia in a general
General. Resultados después de 5 años de operación. hospital . Results after a five year performance.
Hitos de Ciencias Económico Administrativas Hitos de Ciencias Económico Administrativas
2002;22:123-128. 2002;22:123-128.

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo: Difundir los principales cambios en el Objective: To make known the main changes
proceso de reingeniería del módulo de cirugía observed in the reingeneering process of the
ambulatoria bajo anestesia local del Hospital General ambulantory surgical procedures with local
de Zona No. 2 del Instituto Mexicano del Seguro anesthesia in Hospital General of Zona 2 in the Ins-
Social en Tabasco; así como publicar los resultados tituto Mexicano del Seguro Social in Tabasco. As
obtenidos durante el periodo de octubre de 1997 a well as publishing the results obtained in the period
septiembre de 2002. October 1997 to September 2002.

Material y Métodos: Se consultó la normatividad y Material and methods: Norms and information
la información disponible en los sistemas available in the institutional systems were consulted.
institucionales. Se elaboraron flujogramas Flow charts were created to show key activities and
identificando actividades clave y momentos de la the most relevant moments . We measured the
verdad. Medimos la efectividad del proceso tradicional effectiveness of the traditional process using the
utilizando la matriz de contribución diseñada por el contribution matrix designed by the Instituto Avan-
Instituto Avanzado para la Calidad Total zado para la Calidad Total (IAQTMéxico®), in order
(IAQTMéxico®) a fin de identificar cada actividad to identify each activity performed as usful or
realizada, caracterizándola como útil, o desperdicio. waste.Changes were made in the processes by
Se hicieron cambios en los procesos eliminando la eliminating and reducing junk. Bibliography was
mayoría del desperdicio o minimizándolo. Se revisó reviewed and updated according to the utility of
la bibliografía actualizada sobre la utilidad de algunas certain rutines, and it was found out that most of
rutinas médicas identificando que la mayoría de las those rutines in use were already obsolete; it was
que se practicaban eran obsoletas, así mismo se also investigated the modernized and practically
indagó sobre el uso actualizado y prácticamente innocuous use of local anesthetics. It was made a
inocuo de los anestésicos locales. Se elaboró un Plan four sheets improvement plan which included 17
de Mejora de cuatro cuartillas que incluyó en ese basic actions from that time.
entonces 17 acciones básicas.
Results: 3221surgeries have been made with a
Resultados: Se han realizado 3221 intervenciones reduction of steps in the process from 28 to 11. The
quirúrgicas disminuyendo los pasos del proceso de number of workers intervening in the process of
28 a 11; se ha reducido el número de trabajadores surgical attention has been also diminished from 19
que intervienen en el proceso de atención quirúrgica to 7. The duration of the process has descended to
de 19 a 7; la duración del proceso ha descendido a 3 an average of three days; and the initial unit cost of
días promedio; y el costo unitario inicial de $7,704 $7,704 has become of $714, generating a saving of

(*) Cirujano General, (**) Director del Hospital. (***) Jefa de enfermería. Hospital General de Zona Número 2, Instituto Mexicano del Seguro
Social. Heroica Cárdenas, Tabasco.
(****) Delegado Estatal en Tabasco. Delegación Estatal del I.M.S.S. Villahermosa, Tabasco.

Fecha de recibido: 7 de Noviembre 2002. Fecha de aceptación: 4 de Diciembre de 2002.

SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2002. Año 8, Número 22. 123

REINGENIERÍA DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUIRÚRGICA BAJO ANESTESIA LOCAL EN UN HOSPITAL GENERAL.

ha pasado a ser de $714 pesos, generando un ahorro 17 million pesos. The user’s satisfaction surveys and
de 17 millones de pesos. Las encuestas de health results are favorable. Some weaknesses of
satisfacción de los usuarios y los resultados en salud the new process are also commented as well the
son favorables. Se comentan también algunas new oportunity areas.
debilidades del nuevo proceso y nuevas áreas de
oportunidad. Conclusions: In spite of the evident improvement of
the process in relation to quality of attention, the
Conclusiones: A pesar de la evidente mejora del institutional indicators do not have any measurement
proceso en lo relativo a calidad de la atención, los mechanism for it. The indicator of the IMSS
indicadores institucionales no tienen ningún ambulatory surgical program just shows the amount
mecanismo de medición para ello. El indicador del of interventions performed in the ambulatory process
programa de cirugía ambulatoria del IMSS se limita in relation to the total amount of interventions.
solo a conocer la proporción de intervenciones que Processes are still being carried out and new
se realizan en forma ambulatoria en relación al total evaluation forms have been implemented..
de intervenciones. Se continúan con los procesos
implementándose nuevas formas de evaluación.

Palabras Claves: Reingeniería. Atención quirúrgica. Key words: Reengineering. Surgical attention, Hospi-
Hospital General. Seguridad Social. tal General. Social Security.

DIRECCION PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA: Sergio Eduardo Posada Arévalo. Deportista No. 4, fracc. Santa Rita.H. Cárdenas, Tabasco,
México. CP 86553. Correo electrónico: [email protected]

Introducción. disminución o eliminación de filas de espera,

optimización de los recursos, incremento de la

E n 1991 la Delegación Tabasco del Instituto

Mexicano del Seguro Social emprendió un
programa intensivo de capacitación del
personal en materia de calidad, en especial para el
capacidad resolutiva del primer nivel de atención y
mayor participación de los usuarios en la toma de
decisiones.

uso de métodos y herramientas para la mejora de Se identificó como área de oportunidad el proceso
procesos. Con el impulso del IMSS el Gobierno del de atención quirúrgica de los pacientes con
Estado de Tabasco instituyó el Premio Tabasco a la padecimientos que requieren de procedimientos
Calidad de los Servicios Médicos siendo el primero quirúrgicos de baja complejidad y que pueden ser
nacional en su género. En todas las unidades realizados en forma ambulatoria bajo anestesia local.
médicas se puso en marcha un plan estratégico que No lográbamos la satisfacción de los usuarios ya
incluyó la detección de áreas de oportunidad. Uno que frecuentemente estas intervenciones quirúrgicas
de los procesos que requerían cambios drásticos se suspendían por presentarse urgencias, por salas
era el de atención quirúrgica. A continuación se ocupadas, ausentismos o falta de insumos. Por ello
describen los aspectos más relevantes sobre cómo el director de la unidad solicitó al personal quirúrgico
transformamos el proceso de atención quirúrgica integrar un equipo de proyecto para el análisis y
ambulatoria bajo anestesia local en el Hospital mejora del proceso.
General de Zona No.2 de Cárdenas, Tabasco (H.G.Z.
2), presentando los resultados a 5 años de su Se integró un equipo de proyecto del HGZ 2 con
implantación (periodo de octubre de 1997 a Cirujano General, Anestesiólogo, Médico Familiar,
septiembre de 2002) Jefe de Enfermeras, Enfermera Especialista
Quirúrgica y un representante de los usuarios a
MATERIAL Y MÉTODOS través del secretario de previsión social de la sección
respectiva del Sindicato Unico de Trabajadores de
El nivel central del IMSS identificó como servicio la Electricidad de la República Mexicana. (SUTERM)
prioritario de acuerdo a la opinión de los usuarios el
proceso clave de atención médica quirúrgica. En la Proceso de cambio
elaboración del Plan Estratégico 1997 del Equipo Se consultó la normatividad y la información
Natural de Administración del H.G.Z. 2 se incluyeron disponible en los sistemas institucionales.
como líneas de acción prioritarias el abatimiento del Elaboramos flujogramas identificando actividades
diferimiento en la prestación de los servicios, clave y momentos de la verdad. Medimos la

124 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS

 POSADA-ARÉVALO S.E., LANDERO–BAÑOS J.C., VALENZUELA-CABRERA E., AMADOR-LEAL J.M.

efectividad del proceso tradicional utilizando la integración de cuadro básico de medicamentos,

matriz de contribución diseñada por el Instituto instrumental, equipo médico y material de curación;
Avanzado para la Calidad Total (IAQTMéxico®) a elaboración de cronograma de trabajo con dos días
fin de identificar cada actividad realizada, para que el paciente asista a consulta sin requerir
caracterizándola como útil, o desperdicio cita previa; el paciente selecciona el día en que desea
(transporte, demora, inspección, almacenaje, operarse y estimulamos la presencia de un familiar
retrabajo y no conforme pero obligado). Estimamos acompañante durante la intervención; se garantiza
los tiempos utilizados en cada paso y graficamos la contrarreferencia al 100%; se diseño un sistema
su contribución al proceso. Con este conocimiento propio de información que se enlaza con el
nos percatamos de que si nos dedicábamos a institucional pero con indicadores de programa y de
trabajar para hacer que el proceso funcionará en la resultados que si son útiles para garantizar la calidad.
forma en que las normas y manuales estipulaban
no se podían obtener mejoras y solo contribuiríamos Al elaborar el manual de operación del Módulo de
más a que se hiciera bien lo que esta mal diseñado Cirugía Ambulatoria bajo anestesia local cada médico
o ya es obsoleto. Así se lo planteamos al cuerpo familiar conoce el listado de padecimientos que son
de gobierno y se nos pidió presentar un plan de susceptibles de ser atendidos con este nuevo
mejora. proceso. Selecciona los casos y los envía tramitar
cita a cirugía general ya que se tiene oferta de dos
Reingeniería. días fijos por semana. Solo se requieren pruebas de
Utilizando la matriz de contribución del laboratorio en casos aislados en los que exista una
IAQTMéxico® eliminamos la mayoría del desperdicio enfermedad subyacente. Al asistir el paciente a
del proceso o en algunos casos lo minimizamos. consulta con el cirujano se corrobora que el paciente
Revisamos la bibliografía actualizada sobre la es candidato a ser atendido por el módulo y se le
utilidad de algunas rutinas médicas identificando que ofrece día y hora de intervención quirúrgica que podrá
la mayoría de las que se practicaban eran obsoletas. ser seleccionada por el paciente, habitualmente al
También revisamos el uso actualizado y día siguiente, máximo tres días. El día de su
prácticamente inocuo de los anestésicos locales. intervención no se presenta en ayuno, ni se le pide
Elaboramos un Plan de Mejora de cuatro cuartillas que se desnude, se prepara solo el área necesaria y
que incluyó en ese entonces 17 acciones básicas. se realiza la intervención quirúrgica. Se permite y se
Este plan de mejora fue aprobado por el cuerpo de estimula la presencia de un familiar acompañante.
gobierno de la unidad. Posterior a la intervención quirúrgica se le
proporcionan analgésicos a granel evitándole asistir
RESULTADOS a la farmacia. Se elabora contrarreferencia que se
envía por mensajería diariamente a los médicos
En octubre de 1997 iniciaron las actividades del familiares. El control postoperatorio lo realizan los
Módulo de Cirugía Ambulatoria bajo anestesia local médicos familiares, así como el retiro de material de
del servicio de Cirugía General. El cambio más sutura. Se le ofrece al paciente que puede acudir al
relevante en el proceso fue la eliminación de módulo cualquiera de los días de consulta en caso
actividades desperdicio, como: de que así lo requiera. Ver figura 1.

Otorgamiento de citas; uso de quirófano; realización Mensualmente se elabora informe especial que
de estudios de laboratorio rutinarios; ayuno del incluye número de intervenciones; nombres;
paciente; desnudo del paciente; uso de venoclisis; diagnósticos; procedimientos; Unidad de adscripción;
verificación múltiple de vigencia de derechos; fecha; días transcurridos entre la solicitud de
elaboración de recetas; separación del binomio interconsulta y la realización de la intervención
familiar-paciente; documentos informe duplicados; quirúrgica; número de pacientes intervenidos el
expediente clínico duplicado; uso de archivo clínico mismo día de la consulta; costos unitarios y ahorro.
e intervención de personal no vital al proceso.
Los procedimientos realizados están entre los que
Otras actividades fueron: la creación de un Módulo habitualmente se realizan en los quirófanos de la
de Cirugía bajo Anestesia Local en un área física mayoría de los hospitales. (Tabla I).
previamente subutilizada; la elaboración del manual
de operación del módulo con catalogo de El proceso actual ha permitido la intervención
padecimientos incluidos y difusión del mismo a todos quirúrgica de pacientes el mismo día que acudieron
los médicos familiares de las Unidades de Medicina a consulta con su médico familiar, y la oferta de fecha
Familiar del área de influencia del H.G.Z. 2.; de intervención disminuyó de 74 a 2 días promedio.

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REINGENIERÍA DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUIRÚRGICA BAJO ANESTESIA LOCAL EN UN HOSPITAL GENERAL.

FIGURA 1 En la tabla II se muestran las principales diferencias

COMPARATIVO DE PROCESOS entre el proceso tradicional y el nuevo.
. Otras actividades realizadas en beneficio del proceso
fueron las siguientes:
Proceso tradicional Nuevo proceso
293 intervenciones quirúrgicas en las Unidades de
Paciente solicita Paciente solicita Medicina Familiar realizadas durante 1998 como
atención atención prueba piloto; la publicación de trabajos de
investigación realizados en el módulo, dos en revistas
estatales y una a nivel nacional; cursos de
Consulta M édico Consulta M édico adiestramiento en servicio a médicos familiares de
Fam iliar Fam iliar los Estados de Tabasco, Quintana Roo, Veracruz,
Chiapas y Distrito Federal. Médicos capacitados
en el módulo realizan intervenciones quirúrgicas en
la Unidad de Medicina Familiar del paciente, evitando
Pruebas de Envío al M ódulo
laboratorio del HG Z 2 el desplazamiento; la utilización de la técnica de
anestesia local tumescente con la que no se han
presentado reacciones adversas al uso de lidocaína.
(pendiente publicar reporte de resultados de trabajo
Consulta M édico Consulta C irujano
Fam iliar G eneral M ódulo
de investigación; la satisfacción de usuarios
documentada en encuestas; la difusión de la
estrategia en diversos foros del Sector Salud
estatales, regionales y nacionales.
Espera cita con
Program ación de
Cirujano G eneral
cirugía 0 a 3 días Este proceso ha sido difundido por el IAQTMéxico a
nivel internacional como historia de éxito. Se ha
incluido este nuevo proceso como “experiencia
Consulta con exitosa” en la página de la Dirección de Calidad de
Intervención
Cirujano G eneral la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la
quirúrgica en m ódulo
Secretaria de Salud del gobierno federal, siendo el
primero y hasta la fecha único trabajo registrado del
Espera hasta
IMSS.
fecha de cirugía Alta

Intervienen 7 trabajadores IM SS Discusión

Duración 0 a 7 días, 3 días promedio
Ayuno, desnudo
venoclisis La práctica diaria de la medicina está saturada de
rutinas en procesos clave. La manera en que estos
procesos funcionan ha sido transmitida de maestro
Intervención a alumno en forma tutorial de acuerdo al sistema de
quirúrgica educación médica imperante en la mayor parte del
sector salud. Así, un médico de reciente egreso, no
cuestiona la forma en que funciona un servicio
Alta
hospitalario puesto que así fue como lo observó
durante su formación y así es como funciona en todo
Intervienen 19 trabajadores IMSS el sistema. Sin embargo, al revisar un proceso
Duración 12 a 202 días, 74 días promedio
utilizando herramientas adecuadas es posible
encontrar múltiples oportunidades de mejora.
Algunas de las mejoras aplicadas a nuestro proceso
se alejan mucho del paradigma institucional, pero
están sustentadas en el conocimiento actualizado y
publicado en reportes indexados. La utilización de
pruebas de laboratorio rutinarias en pacientes
asintomáticos candidatos a anestesia local y cirugía
ambulatoria es ya obsoleta. El uso de lidocaína

126 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS

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TABLA I

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS REALIZADAS EN EL PERIODO OCTUBRE DE 1997 A SEPTIEMBRE DE 2002.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CON ANESTESIA LOCAL DE LOS SIGUIENTES PADECIMIENTOS:

Dia gnóstic o N úm ero %

Q uis te de la bo ls a seros a s in ov ial de la m u ñec a 4 45 1 3.8
T um or b enig no lipo m atos o 3 70 1 1.4
Q uis te trico dé rm ic o 3 28 1 0.1
T u m or ben igno d e la m am a 1 90 5.8
T u m or ben ig no d e la piel 17 8 5.5
V erru ga v írica (ex c lu ye ele ctr ofulgu ra ción ) 15 2 4.7
N ev o m ela noc ític o, ve rrugo so , y otr os . 15 0 4.6
E sterilizac ión m as cu lina.V as ec tom ía. 84 2.6
O tros . H ernia um bilic al n o c om p lic ad a, hernia v entra l,
hipe rtro fia de la m a m a, polida c tilia, sin dac tilia ,
a nq uiloglo sia , tum o res m a lig nos de p ie l, bio ps ias ,
inje rto libre d e piel. . 132 4 4 1.1
T ota l 32 21 10 0

TABLA II

COMPARATIVO DEL PROCESO TRADICIONAL Y EL REDISEÑADO

C once pto P roce so tra dicional N uev o p roces o

A c tiv idad es c lav e 28 11
Líde r del proc es o M é dic o F am ilia r Cirujan o G e ner al
P erso na l qu e inter vien e( núm ero ) 19 7
C os to u nitar io IM S S (pr om edio ) $ 770 4.00 $ 714 .0 0
D ías tr ans c ur rido s en tr e el en vío y la
in te rv enc ión q uirú rg ic a, pr om e dio. 74 3
P ac ientes interv en idos el m is m o día
de la c ons ulta. 0 38 6
Pa c ie ntes in te rv en id os en s u Un idad d e
M edic ina F a m iliar po r el C ir uja no. 0 29 3
Ahorro estimado producto del nuevo proceso
(por costos unitarios).- $ 17 006 636.00

como anestésico local con la técnica tumescente de mayor importancia en menores de edad o
minimiza, erradica prácticamente, la posibilidad de pacientes aprehensivos. Desde el punto de vista
complicaciones por lo que no es necesario que el institucional el gasto evitado es muy representativo
paciente acuda en ayuno ni requiere una vía venosa aún cuando sólo incluimos costos unitarios. Los $
permeable. La atención quirúrgica extramuros 17 000 000.00 de pesos son una parte del ahorro ya
institucional y la cuidadosa práctica de la técnica que no tenemos el alcance para cuantificar el costo
quirúrgica elimina la necesidad de salas de de días de incapacidad evitados, traslados, días
operaciones tradicionales. La eliminación del escuela, y otros conceptos que generan pérdidas
paradigma quirúrgico evita el desnudo del paciente económicas.
y facilita la presencia de un familiar durante el acto
quirúrgico. Hemos observado que este satisfactor es CONCLUSIONES
relevante para el paciente ya que deja de percibir el No todo es éxito y tenemos área de oportunidad
ambiente hostil de una sala de operaciones, factor nuevas. A pesar de la evidente mejora del proceso

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REINGENIERÍA DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUIRÚRGICA BAJO ANESTESIA LOCAL EN UN HOSPITAL GENERAL.

en lo relativo a calidad de la atención, los indicadores REFERENCIAS

institucionales no tienen ningún mecanismo de
medición para ello. El indicador del programa de
cirugía ambulatoria del IMSS se limita solo a conocer Auletta MJ. Local anestesia for dermatologic
la proporción de intervenciones que se realizan en surgery. Semminars in Dermatology 1994;13(1):35-
forma ambulatoria en relación al total de 42.
intervenciones. Obviamente este indicador nada tiene
que ver con calidad y no sirve para evaluar el nuevo Breuninger H; Wehner-Caroli J. Slow infusion
proceso. Por ello hemos implantado un sistema local tumescent anesthesia. Dermatol Surg 1998;24:759-
para el seguimiento y control del módulo basados 763.
en la opinión de los usuarios, resultados en términos
de salud del paciente, diferimiento de la atención y Grekin RC. Auletta MJ. Local anesthesia in
contención de costos. La operación del nuevo dermatologic surgery. Journal of the American
proceso esta cimentada en el apoyo del cuerpo Academy of Dermatology 1988; 19(4): 599-614.
directivo actual quien mediante reordenamiento de
recursos asigna el personal y equipo. Sin embargo, Guevara U. Normas mínimas de calidad de la FSARM
bastaría un cambio en el liderazgo del hospital para para la práctica de la anestesiología en México.
que este nuevo proceso deje de funcionar. El Anest. México. 1996;8(5):256-62.
esquema institucional mediante el cual se asigna
personal a los servicios del hospital no incluye un http://www.ssa.gob.mx/unidades/dgces/eeli.html
servicio que ha sido creado por el mismo cuerpo
directivo local creando incertidumbre sobre el futuro Johnson H. Are routine preoperative laboratory
de este nuevo proceso. screening test necessary to evaluate ambulatory
surgical patiens? Surgery 1988;104:639-45.
Debemos comentar que a pesar de haber presentado
este trabajo en varias instituciones y estados del Klein JA. The tumescent technique. Dermatol Clin
país, y que en todas partes se reconoce la utilidad 1990;8(3):425-37.
del cambio, no hemos sido imitados ni en el mismo
proceso de cirugía ambulatoria ni en procesos Macias R. Presidente IAQT. México,
similares. Nos queda la duda de si no somos lo www.calidadtotal.com
suficientemente convincentes; nuestro proceso solo
requería cambio a nivel local o hay apatía en el resto Narr B. Preoperative laboratory screening in healthy
del sistema. Los usuarios tienen la facultad de lograr Mayo patients: Cost-effective elimination of test and
esos cambios pero no la ejercen. unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 1991;66:155-
159.
El usuario es cada vez más demandante de calidad.
Antes no se sorprendía ante una programación de Parham S. Pasieka J. Effect of pH modification by
intervención quirúrgica en 60 o 90 días, ahora que bicarbonate on pain after subcutaneous lidocaine
ya conoce la existencia de nuestro nuevo proceso injection . Can J Surg 1996;39(1):31-5
muestra insatisfacción cuando se le programa para
el día siguiente a su consulta. Esto nos abre nuevos Posada-Arévalo SE. Improcedencia de las pruebas
caminos que debemos recorrer en la búsqueda de laboratorio preoperatorias rutinarias en pacientes
permanente de la calidad en la atención. asintomáticos susceptibles a cirugía ambulatoria.
Med Int Mex 2001; 17(3):138-45

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