Caso Clinico Abdomen

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Caso Clínico Abdomen
Parasitología médica (Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Managua)
StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Rickson Sequeira ([email protected])
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SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA

GASTROINTESTINAL
Caso clínico

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CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 45 años de edad, con antecedentes de acidez gástrica, dispepsia, reflujo
gastroesofágico e intolerancia a alimentos grasos desde hace 3 años, presentando dolor en
hipocondrio derecho intenso cuando ingiere huevos, crema o carne de cerdo. Estuvo bajo
tratamiento con estrógenos, corticosteroides, diuréticos tiazídicos y azatioprina, fumador,
bebedor sin otros antecedentes destacables, que consulta en el Centro de Salud por aparición
de un cuadro de abatimiento general con mialgias, febrícula y dolor epigástrico progresivo y
continuo, irradiado a hipocondrio derecho de 48 horas de evolución. Fue valorado en su
domicilio por su Médico de Cabecera y remitido a urgencias al Hospital ROBERTO CALDERÓN
con sospecha de perforación intestinal por apendicitis.
Acude al hospital con historia de presentar cuadro y dolor abdominal en hipocondrio derecho
de 24 horas de evolución, tipo cólico asociado a náuseas y vómitos en número de 3 de contenido
bilioso, presentando además fiebre de 38 grados centígrados, y leve tinte ictérico.
EXAMEN FÍSICO: Reveló Maniobra de Pron y signo de Murphy positivo y resistencia muscular
en cuadrante superior derecho. La paciente es manejada con líquidos iv, analgésicos y
antibióticos, y se practicó ultrasonido abdominal que reveló colecistitis aguda litiásica.
El cuadro mejora parcialmente, pero 24 horas después presenta dolor intenso en epigastrio y
mesograstrio irradiado al dorso, en cinturón asociado a vómitos intensos, deterioro del estado
general, distensión abdominal, ausencia de peristalsis, equímosis en flancos, con signo de
Blumberg positivo y franca rigidez abdominal.
Una BHC practicada revela hematócrito de 25%, plaquetas de 260,000, leucocitos 17,900,
segmentados 88%, linfocitos 12%, glicemia que reveló 280 mg/dl, amilasas 1350 u/lt, y
creatinina 2 mg/dl.
Por su evolución clínica la paciente fue llevada a sala de operaciones.

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1. Elabore una lista de problemas
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
LISTA DE PROBLEMAS
Fecha de No Condición del Problema
Registro Nombre del Problema Inactivo Resuelto
24 hrs 1 Colecistitis litiásica aguda X
3 años 2 Dispepsia funcional X
- 3 Tabaquismo
- 4 Alcoholismo
2. En base a las características del caso, enumere órganos o sistemas afectados.

a) Esófago f) Hígado
b) Estomago g) Vesícula biliar
c) Duodeno h) Sistema inmunitario (por la infección
d) Colon secundaria)
e) Páncreas i) Sistema porta
3. ¿Cómo se explica el cambio del patrón de dolor en la paciente, y explique su

fisiopatología?
La obstrucción del bacinete vesicular ocasionada por un cálculo biliar es el desencadenante
principal, llevando en primer lugar, a una contracción intensa y distensión vesicular, lo cual
explica el dolor cólico abdominal característico de este cuadro (Zarate, Álvarez, King, &
Torrealba).
El cólico biliar se produce por una obstrucción del cístico o del colédoco por la litiasis. Se trata
de un dolor súbito, frecuentemente posprandial (sobre todo tras la ingesta de grasas o tras la
ingesta después de un largo período de ayuno), de características no cólicas, localizado en
hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones irradiado al hombro derecho o región
interescapular (Domarus, Farreras Valenti, & Rozman, 2012).

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Dolor biliar, de localización epigástrica e hipocondrio derecho, con grandes irradiaciones que
siguen fundamentalmente el nervio frénico (patrón de irradiación del dolor). El paciente con sus
gestos le indica al médico cómo el dolor, saliendo del epigastrio, va al hipocondrio derecho y a
la región lumbar ascendiendo por detrás hasta el espacio interescapulovertebral y la región
anterior del pecho, y alcanza a menudo, el hombro y brazo derecho. A veces se difunde por
debajo, al resto del abdomen (LLanio Navarro & Perdomo González, 2005).
4. ¿Qué signos de interés semiológico presenta la paciente y explique su significado

clínico?
 Maniobra de Pron: Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano
derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula e invitar al enfermo a inspirar;
esto da datos clínicos de una colecistitis.
 Signo de Murphy: el signo de Murphy se refiere a la detención súbita de la inspiración
al palpar la vesícula biliar que esto se puede asociar a una colecistitis.
 Signo de Blumberg: consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al aflojar
bruscamente la presión ejercida previamente con la mano en dicha zona. el mero hecho
de la contractura intensa (fosa iliaca derecha aguda) obliga a pensar en procesos
inflamatorios con reacción peritoneal.
5. ¿Qué explicación puede atribuir a la leucocitosis e hiperamilasemia?

La leucocitosis se explica porque existe un proceso infeccioso agregado dado que la mitad de
los enfermos sufren bacterobilia secundaria, casi siempre por Escherichia coli. Lo que ocasiona
que exista un incremento de leucocitos en sangre, ademas, dado que es un proceso inflamatorio
por obstrucción existe un daño en las paredes de la vesícula lo que activa al sistema inmune.
La hiperamilasemia se explica porque puede coexistir una pancreatitis aguda sobreagregada

secundaria a la colecistitis aguda litiasica, dado que el 80% de los casos de pancreatitis se
deben por migración de los cálculos biliares a la parte distal del colédoco lo que provoca una
congestión de secreciones biliares y pancreáticas, aumentando así la concentración de amilasa
su valor basal en la sangre.

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6. ¿Qué otros procesos intrabdominales deben considerarse como diagnóstico

diferencial y justifique por qué?
Úlcera péptica perforada o penetrante: dado que el paciente posee antecedentes de dispepsia,
lo cual provoca alteración de los movimientos peristálticos normales del estómago, lo que es un
factor de riesgo para desarrollarla y ademas el uso de corticosteroides es otro factor que
interviene en la aparición de esta.
Apendicitis (en sus fases iniciales): dado que los signos y síntomas del paciente son
característicos de un proceso de apendicitis, porque presenta fiebre 38ºC, vómitos, dolor en el
epigastrio que se irradia hacia el hipocondrio derecho y en el signo de blumberg positivo.
Pancreatitis aguda: dado que presenta una hiperamilasemia característico de la pancreatitis

secundaria a la colecistitis aguda litiasica, ademas los corticosteroides tienen como RAM las
pancreatitis.
Colangitis aguda: dado que en un proceso de colecistitis aguda se ve un incremento en la flora

microbiana patógena en las vías biliares lo que conlleva a una inflamación de estas.
Hepatitis hepática: dado que posee antecedentes de ser un tomar alcohol siendo este un factor
que predispone a esta afección y ha estado bajo tratamiento de corticoesteroides e
inmunosupresores que son desencadenantes de hepatitis.
Peritonitis aguda: el paciente tiene un proceso infeccioso; ademas de su antecedente de toma

de alcohol el cual conforme pasa el tiempo causa daño renal que ocasiona retención de líquido
en el organismo.
Cólico renal: dado que el dolor se irradia hacia el dorso, es decir hacia la región lumbar, esta
posibilidad se toma en cuenta por sus antecedentes no patológicos.
7. ¿Qué otros medios diagnósticos de apoyo habrían de enviarse en el presente

caso?
 Ultrasonido abdominal: Este es, por lo general, el primer test que se hace para evaluar la
presencia de la colecistitis. El ultrasonido utiliza ondas sonoras para producir imágenes de
la vesícula biliar y de los conductos biliares. Se utiliza para identificar señales de inflamación

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que involucran la vesícula biliar y es muy bueno para mostrar la presencia de cálculos
biliares.
 TC abdominal: La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para producir imágenes

detalladas del abdomen, del hígado, de la vesícula biliar, de los conductos biliares y del
intestino, para ayudar a identificar la presencia de inflamación en la vesícula biliar o un
bloqueo en el flujo biliar. A veces (pero no siempre) también puede mostrar la presencia de
cálculos biliares.
 Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM): La CPRM es un tipo de

examen por RMN que produce imágenes detalladas del hígado, de la vesícula biliar, de los
conductos biliares, del páncreas y del conducto pancreático. Es muy buena para mostrar la
presencia de cálculos biliares, de inflamación de la vesícula biliar o del conducto biliar, y de
bloqueo del flujo biliar.
 Imágenes nucleares hepatobiliares: Este estudio por medicina nuclear utiliza una
radiosonda que se inyecta para ayudar a evaluar trastornos del hígado, de la vesícula biliar,
y del conducto biliar (sistema biliar). En el caso de la colecistitis aguda, puede detectar el
bloqueo del conducto cístico (el conducto que siempre está bloqueado en el caso de la
colecistitis aguda).
 Laparoscopia diagnóstica en casos dudosos: es la prueba diagnóstica invasiva que es

definitiva en los casos ambiguos.
 Pruebas bioquímicas: Las pruebas bioquímicas hepáticas muestran elevación de las

bilirrubinas con énfasis en la fracción directa, transaminasas en especial la alanino-amino
transferasa (AL T) y la fosfatasa alcalina, las cuales pueden llegar a tener un valor predictivo
negativo de más del 97% y uno positivo ante cualquier anormalidad de solo el 15%. Sin
embargo, algunos estudios han informado un aumento en el valor predictivo positivo ante la
alteración de las bilirrubinas, la fosfatasa alcalina o la gamma glutiltranspeptidasa, que
puede llegar a ser del 25 al 50%. Se asume que la alteración en las pruebas hepáticas
aumenta a medida que progresa la duración y la severidad de la obstrucción del conducto
biliar.

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Bibliografía
KUMAR, V., ABBAS, A. K., FAUSTO, N., & ASTER, J. C. (2010). Patología estructural y
funcional (8va ed.). Barcelona, España: Elsevier.
Molina López, J., López Martín, R., & Sánchez Vega, J. T. (2019). Microbiología y Parasitología
Médicas de Tay (5ta ed.). Ciudad de Mexico, Mexico: Méndez Editores.
Domarus, A. v., Farreras Valenti, P., & Rozman, C. (2012). Medicina Interna Farreras Rozman
(XVII ed ed., Vol. I). (Gea Consultoría Editorial, s. l., Ed.) Barcelona, España: ELSEVIER.
Recuperado el 01 de agosto de 2020
Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Longo, D. L., & Loscalzo, J. (2016).
Harrison Principios de Medicina interna (Vol. Vol.2). Ciudad de Mexico, Mexico:
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES.
LLanio Navarro, R., & Perdomo González, G. (2005). Propedéutica Clínica y Semiología Médica
Tomo II. (M. Váldez Lara, Ed.) La Habana, Cuba: Ec-Med Editorial Ciencias Médicas.
Recuperado el 01 de agosto de 2020
Porter, R., & Kaplan, J. (2014). El manual Merck. Barcelona: ELSEVIER España.
Rodés Teixidor, J., Guardia Massó, J., Trilla García, C., Aguirre Errasti, C., Arroyo Pérez, V.,
García-Conde Brú, J., . . . Vázquez Rodríguez, J. (1997). Medicina interna. Barcelona:
MASSON.
Zarate, A. J., Álvarez, M., King, I., & Torrealba, A. (s.f.). Colecistitis Aguda: Documento en la
web. Recuperado el 29 de julio de 2020, de Documento en la web:
https://www.medfinis.cl/img/manuales/Colecistitis%20aguda.pdf

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Pancreatitis aguda: dado que presenta una hiperamilasemia característico de la pancreatitis

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Peritonitis aguda: el paciente tiene un proceso infeccioso; ademas de su antecedente de toma

7. ¿Qué otros medios diagnósticos de apoyo habrían de enviarse en el presente

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 TC abdominal: La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para producir imágenes

 Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM): La CPRM es un tipo de

 Laparoscopia diagnóstica en casos dudosos: es la prueba diagnóstica invasiva que es

 Pruebas bioquímicas: Las pruebas bioquímicas hepáticas muestran elevación de las

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