CASOS CLNICOS

Varn de 79 aos con dolor abdominal y rectorragia

C. Piero Prez, J. Martnez Moreno y M.I. Martn Arribas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Caso clnico

arn de 79 aos, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arterial (HTA), fibrilacin auricular paroxstica y cardiopata isqumica. Como antecedentes quirrgicos indicaba una apendicectoma. Estaba en tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS), metformina, parches de nitroglicerina, furosemida, digoxina, valsartn y bisoprolol. Dos aos antes se le haba practicado una colonoscopia, por rectorragias, con el diagnstico de divertculos y hemorroides. No tena otros antecedentes digestivos. Acudi a su centro de salud por presentar desde 12 horas antes dolor abdominal moderado-intenso localizado fundamentalmente en hemiabdomen izquierdo, sin nuseas ni vmitos, con varias deposiciones lquidas en cantidad escasa y urgencia defecatoria. El paciente haba estado en tratamiento con levofloxacino durante siete das por una infeccin respiratoria, habiendo terminado dicho tratamiento haca cinco das. No haba tenido fiebre y ninguno de sus convivientes haba presentado una clnica similar. Se prescribi tratamiento con dieta y probiticos y se le remiti a su domicilio. Unas horas ms tarde comenz con rectorragia y empeoramiento del estado general, sin mejora del dolor abdominal, por lo que acudi al Servicio de Urgencias del hospital. La exploracin fsica puso de manifiesto los siguientes hallazgos: afectacin del estado general, sin sensacin de gravedad, tensin arterial (TA) 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por minuto y temperatura de 37 C. En la auscultacin cardiopulmonar pudieron observarse crepitantes en bases pulmonares. En la exploracin abdominal se apreci dolor con la presin en el flanco y fosa ilaca izquierdos, sin signos de irritacin peritoneal; ruidos intestinales normales; no se palpaban masas. La saturacin de O2 era del 97% y la glucemia capilar de 230 mg/dl.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

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VaRn de 79 aos con doloR aBdominal Y RectoRRaGia

Qu diagnstico diferencial se plantea inicialmente?

Los sntomas gua son dolor abdominal agudo y rectorragia. Las enfermedades que pueden manifestarlos son numerosas, por lo que hay que tener en cuenta los sntomas o signos asociados, o la ausencia de otros relevantes. Habra que tener en cuenta la siguientes entidades1: 1. Enterocolitis infecciosas. Suelen cursar con fiebre y puede haber datos epidemiolgicos que apoyen la sospecha clnica. Distinguimos entre: a) bacterianas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Klebsiella oxytoca, E. coli serotipo O157:H7; b) virales: citomegalovirus (CMV), se presenta en pacientes inmunodeprimidos; c) colitis seudomembranosa (toxina Clostridium difficile), cuando ha habido tratamiento antibitico reciente, es muy raro que aparezca rectorragia y d) parsitos: Entamoeba hystolitica, Angiostrongylus costaricensis. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal. Es infrecuente la presentacin tan aguda y a una edad avanzada. 3. Enfermedad diverticular del colon. La hemorragia por divertculos se manifiesta tpicamente como rectorragia sbita pero indolora. 4. Cncer colorrectal. Los sntomas no suelen ser agudos si no est complicado. 5. Colopata inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 6. Isquemia mesentrica aguda. Se manifiesta por dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales al comienzo, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes isqumicos a otros niveles. 7. Colitis isqumica (CI). La secuencia dolor abdominal agudo-rectorragia, sin fiebre es muy tpica. Hay que tener en cuenta los antecedentes de riesgo (enfermedades vasculares, diabetes, HTA) aunque con frecuencia no existen. Se han implicado algunos frmacos como la digital, diurticos, estrgenos, AINE y frmacos psicotropos. En los pacientes jvenes debe buscarse intencionadamente el uso de cocana. Puede estar desencadenada (10% de los casos) por una obstruccin del colon por neoplasia, diverticulitis, vlvulo, etc. (las lesiones aparecen en el segmento dilatado, proximal a la estenosis). En estos casos sera ms difcil la sospecha clnica.

13.000/l con 92% neutrfilos. Urea 95 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, iones sodio y potasio normales, perfil heptico normal, lactatodeshidrogenasa (LDH) 450 UI/l, amilasa y lipasa normales. Coagulacin: INR 1, fibringeno 800 mg/dl. La determinacin de creatinfosfocinasa (CPK) y otros marcadores de dao miocrdico fueron normales. El resultado de prueba de la protena C reactiva (PCR) fue de 10 mg/l (n 1). La gasometra venosa reflejaba un pH de 7,35, con lactato normal. El sedimento de orina no mostr alteraciones. Las radiografas simples de trax y abdomen no mostraban alteraciones relevantes. No haba gas extraluminal ni dilatacin de asas intestinales.

Qu diagnstico es ms probable?
La secuencia dolor abdominal (sntoma inicial en 80%), urgencia defecatoria y rectorragia (70%) es muy caracterstica de la CI2. Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y se produce cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular, normalmente en una de las tres reas ms vulnerables a los accidentes isqumicos: colon derecho, ngulo esplnico (punto de Griffith) y la unin rectosigmoidea (punto de Sudeck). Si la afectacin est limitada al colon izquierdo, el dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. En las formas graves, la afectacin transmural llega a irritar la serosa peritoneal. En estos casos aparece un dolor muy intenso, localizado justamente sobre el nivel del segmento afectado y acompaado de peritonismo. La diarrea suele estar presente en gran parte de los casos. Tambin pueden aparecer otros sntomas como nuseas y vmitos. La fiebre slo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinmica y disminucin del nivel de conciencia, fundamentalmente en pacientes ancianos. En casi la mitad se observa leucocitosis moderada. Puede haber elevacin de la urea y alteraciones en los electrolitos si hay deshidratacin. La elevacin de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH sugiere necrosis gangrenosa. El lactato plasmtico, producto del metabolismo bacteriano del colon, aumenta sus niveles de un modo precoz en la necrosis. La acidosis metablica se asocia con un mal pronstico. La radiografa simple de abdomen puede mostrar la presencia de impresiones dactilares, que reflejan la presencia de edema y hemorragia submucosa y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentacin clnica. En las formas graves puede apreciarse distensin de las asas y signos de leo.

Qu pruebas complementarias estaran indicadas inicialmente?

En todo paciente con dolor abdominal agudo intenso, tras una valoracin clnica inicial, se debe hacer una analtica general y obtener radiografas simples de trax y abdomen que nos permitirn tener una orientacin sindrmica o la exclusin de determinadas patologas (obstruccin intestinal, perforacin de vscera hueca, etc.). En algunos casos est indicado realizar ecografa o una tomografa axial computadorizada (TAC) abdominal urgente. En Urgencias se obtuvieron muestras de sangre y orina. Se tomaron tambin muestras de heces para cultivo, parsitos y toxina del C. difficile. En el hemograma se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos

Qu pruebas diagnsticas permitieron hacer un diagnstico de certeza?

El paciente fue valorado por el Servicio de Ciruga en Urgencias, donde se decidi iniciar un tratamiento conservador con sueroterapia y antibioterapia emprica, dada la ausencia
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EnfeRmedades DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

Fig. 1. Colonoscopia en la que puede observarse una mucosa edematosa, ulcerada, con reas de hemorragia submucosa en forma de ndulos rojo-violceos.

de irritacin peritoneal en la exploracin. Ingres en el servicio de digestivo, donde se realiz una colonoscopia sin preparacin a las 12 horas. En la colonoscopia se observ mucosa edematosa, ulcerada, con reas de hemorragia submucosa en forma de ndulos rojo-violceos (fig. 1) desde 15 cm del margen anal hasta el ngulo esplnico. Se tomaron biopsias. La colonoscopia constituye la prueba de eleccin para confirmar el diagnstico. Debe realizarse sin preparacin y con baja insuflacin para no agravar la hipoxia tisular y est contraindicada en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la

mucosa muestra un aspecto plido y edematoso con reas aisladas de hiperemia. Cuando la isquemia es intensa aparecen zonas de edema y hemorragia submucosa (ndulos rojo-violceos) que se corresponden con las impresiones dactilares que a veces se ven en la radiografa simple de abdomen o en la TAC. Estos signos se observan con mayor frecuencia en los 2-3 primeros das y desaparecen pronto. Por esta razn, la colonoscopia debera realizarse tan pronto como sea posible y preferiblemente dentro de los tres primeros das. Cuando la colonoscopia se realiza ms tarde, los hallazgos nicamente reflejan la evolucin natural de la enfermedad, con desaparicin completa de las lesiones o sustitucin de los ndulos hemorrgicos por un patrn de ulceracin segmentaria, indistinguible de otros tipos de colitis. En los casos ms graves, la endoscopia muestra reas de mucosa negruzca que reflejan la presencia de gangrena; en estos casos debe interrumpirse la exploracin por riesgo de perforacin. Si la endoscopia est contraindicada (peritonismo), la ecografa y la TAC del abdomen pueden ser de utilidad para mostrar el engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado. El engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de lquido libre en el peritoneo o la neumatosis coli indican gravedad3. En el caso de nuestro paciente se solicit TAC abdominal, donde se observ un engrosamiento de la pared del sigma. Varios das despus se recibieron los resultados de las biopsias, donde se describa un patrn inflamatorio agudo sobre un epitelio erosionado, reas de extravasacin sangunea y numerosos leucocitos polimorfonucleares, compatible con CI. En la figura 2 se muestra el algoritmo utilizado en la prctica clnica ante la sospecha de CI.

Sospecha clnica de colitis isqumica Peritonitis

S US/Doppler/TC Sospecha clnica de isquemia mesentrica aguda

No

Colonoscopia + biopsias Necrosis gangrenosa

No

S Angiografa

No

Laparotoma Fig. 2. Actuacin ante la sospecha de colitis isqumica.

Determinar topografa y extensin

Evaluar otras opciones en el diagnstico diferencial

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Cul fue el tratamiento y la evolucin del paciente?

Desde su estancia en Urgencias, el paciente comenz un tratamiento con reposo digestivo, sueroterapia y antibioterapia con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso. El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis. Se recomienda el reposo intestinal y la sueroterapia. La nutricin parenteral se inicia si no presentan mejora clnica en 24-48 horas. Debe de evitarse el bajo gasto y retirar los frmacos vasoconstrictores. No hay estudios clnicos que apoyen definitivamente el empleo de antibiticos. Su utilizacin se basa en estudios experimentales. Podran acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad4. El paciente present una evolucin favorable, con desaparicin del dolor y la rectorragia al segundo da del ingreso, y se normalizaron los parmetros analticos. El resultado de los estudios microbiolgicos de heces y la determinacin de la toxina de C. difficile fueron negativos. Fue dado de alta y se le cit para una revisin endoscpica dos semanas despus. En ese momento se encontraba con episodios de diarrea leve. En la endoscopia se constat la presencia de un edema de la mucosa, con pequeas lceras superficiales desde 15 cm del margen anal hasta el ngulo esplnico. Un mes despus se encontraba asintomtico. Es recomendable realizar una colonoscopia entre una o dos semanas despus del ingreso para certificar la curacin

de las lesiones o documentar la evolucin a una colitis ulcerativa segmentaria, en cuyo caso debe hacerse un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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mica Debe mejorarse el ndice de sospecha clnica? Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):181. 3. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 1999;211:381-8. 4. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clin J Med. 2003;70:920-34.

Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e4