Manejo de La Apendicitis Aguda en Adultos - UpToDate

15/6/2021 Manejo de la apendicitis aguda en adultos - UpToDate
Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD

Editor de sección: Martin Weiser, MD
Editor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2021. | Última actualización de este tema: 15 de
febrero de 2021.
Qué hay de nuevo
Antibióticos orales versus intravenosos más orales para la apendicitis no

complicada (febrero de 2021)
Aunque los antibióticos parecen ser tan eficaces como la apendicectomía para la a…
Lee mas
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con un

riesgo de por vida del 8,6 por ciento en los hombres y del 6,9 por ciento en las mujeres [ 1 ].
Durante más de un siglo, la apendicectomía abierta fue el único tratamiento estándar para
la apendicitis. El tratamiento actual de la apendicitis es más sofisticado y matizado: la
apendicectomía laparoscópica ha superado la apendicitis abierta en uso, algunos pacientes
con apendicitis perforada pueden beneficiarse de la terapia inicial con antibióticos seguida
de apendicectomía de intervalo, y varios ensayos incluso han sugerido que es factible tratar
la apendicitis no complicada sin cirugía con antibióticos solos.
Aquí se revisará el tratamiento de la apendicitis en adultos . La apendicitis en niños y

mujeres embarazadas se analiza por separado:
● (Ver "Apendicitis aguda en niños: Manejo" ).

● (Consulte "Apendicitis aguda durante el embarazo" ).
Las manifestaciones clínicas y la evaluación diagnóstica de la apendicitis en adultos

también se tratan en otra parte.
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?search=manejo de apendicitis aguda en adultos y niños&source=se… 1/40

● (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" ).

● (Ver "Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica" ).
APENDICITIS NO PERFORADA
La apendicitis no perforada, también conocida como apendicitis simple o apendicitis no

complicada, se refiere a la apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o
radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria, flemón o absceso).
La mayoría de los casos de apendicitis no se perforan en el momento de la presentación.

Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, recomendamos la apendicectomía
oportuna, ya sea abierta o laparoscópica ( algoritmo 1). Los antibióticos se pueden usar
para aumentar en lugar de reemplazar la cirugía. Durante los últimos 120 años, la
apendicectomía ha resistido la prueba del tiempo como una terapia segura, eficaz y
definitiva para la apendicitis. (Consulte 'Apendicectomía para apendicitis no perforada' a
continuación).
A pesar de la evidencia de que los antibióticos por sí solos pueden ser suficientes para
controlar la presentación inicial de la apendicitis, no sugerimos su uso rutinario para
pacientes adultos que presentan apendicitis no complicada. Creemos que su aplicación
rutinaria en la práctica clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (p.
Ej., Selección de pacientes, ataques recurrentes y neoplasia no detectada). Los antibióticos
son una opción para quienes no son aptos para la cirugía o la rechazan. (Ver 'Evidencia para
el manejo no quirúrgico' a continuación).
Nuestra sugerencia está en línea con las pautas de tratamiento del Colegio Americano de
Cirujanos , la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos , la
Asociación Europea de Cirugía Endoscópica y la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia [ 2-4 ], que recomiendan la apendicectomía como tratamiento de elección para
pacientes adultos con apendicitis no perforada.
Un estudio internacional colaborativo de 2016 confirma que la estrategia de manejo

dominante para la apendicitis aguda no complicada sigue siendo operativa, con
apendicectomía abierta o laparoscópica. En este estudio, 4282 pacientes consecutivos de
44 países fueron tratados por apendicitis aguda durante el mismo período de seis meses
en 2016 [ 5 ]. De estos, el 95,7 por ciento se sometió a cirugía (42,2 por ciento
apendicectomía abierta, 51,7 por ciento apendicectomía laparoscópica, 1,8 por ciento otros
procedimientos). Solo el 4,3 por ciento se trató de forma no operatoria.

Evidencia del tratamiento no quirúrgico : hasta la fecha, varios ensayos aleatorizados
han comparado los antibióticos con la apendicectomía para la apendicitis no perforada en
adultos [ 6-12 ]. Se han publicado muchas más revisiones sistemáticas y metanálisis [ 13-18
]. De estas publicaciones sabemos que:
● La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una
reducción del recuento de glóbulos blancos [ 8 ], evitación de la peritonitis [ 6 ] y
reducción de los síntomas generales [ 7,9,10,12 ]. En comparación con los que se
sometieron a una apendicectomía inmediata, los pacientes tratados con antibióticos
tienen puntuaciones de dolor más bajas o similares [ 6-8 ], requieren menos dosis de
narcóticos [ 8 ] y menos días de trabajo perdidos para el paciente o el cuidador [ 7,8,12
]. En un ensayo, el estado de salud general a los 30 días de los tratados con antibióticos
no fue inferior al de los sometidos a apendicectomía [ 12 ].
● Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden

evitar la cirugía durante la admisión inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los
antibióticos requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no existe una
forma confiable de predecir quién responderá o no a los antibióticos.
● En los ensayos anteriores que solo incluyeron pacientes sin apendicolito,

aproximadamente el 70 por ciento de los tratados con antibióticos durante la admisión
inicial pudieron evitar la cirugía durante el primer año. El otro 30 por ciento
eventualmente requiere apendicectomía por apendicitis recurrente o síntomas de
dolor abdominal (tiempo medio hasta la apendicectomía de 4,2 a 7 meses [ 6,8,9 ]). En
el ensayo CODA, que incluyó pacientes con apendicolito, el 29% de los pacientes
requirió apendicectomía a los 90 días [ 12 ].
● Los datos de seguimiento más allá del primer año están disponibles para el ensayo
Apendicitis Acuta (APPAC). En el seguimiento observacional de cinco años de 257
pacientes tratados inicialmente con antibióticos por apendicitis aguda no complicada,
la incidencia acumulada de apendicitis recurrente fue del 27,3 por ciento en uno, 34,0
por ciento en dos, 35,2 por ciento en tres, 37,1 por ciento en cuatro y 39,1 por ciento.
por ciento a los cinco años [ 19 ]. Ningún paciente sufrió una complicación mayor. En
comparación con el grupo de antibióticos, el grupo de apendicectomía tuvo una tasa
de complicaciones general más alta durante cinco años (24,4 frente a 6,5 por ciento),
requirió una licencia por enfermedad más prolongada (11 días) y tuvo la misma
duración de estadía en el hospital. Sin embargo, la diferencia probablemente
disminuiría si la cirugía laparoscópica se sustituyera por la apendicectomía abierta.

En un seguimiento observacional de siete años de 423 pacientes, la calidad de vida fue

similar entre los pacientes con apendicectomía y los del grupo de antibióticos [ 20 ]. No
hubo diferencia en la satisfacción del paciente después de un tratamiento antibiótico
exitoso (sin apendicectomía) en comparación con la apendicectomía; ambos grupos
estuvieron más satisfechos que los pacientes que requirieron tanto terapia con
antibióticos como apendicectomía. A los siete años, el 39 por ciento de los del grupo de
antibióticos requirió apendicectomía (17 por ciento durante la hospitalización inicial; 83
por ciento debido a apendicitis recurrente), pero no está claro cómo se podría
identificar a estos pacientes a priori.
● Otro ensayo aleatorizado de Corea fue un paso más allá y comparó la atención de
apoyo sola frente a los antibióticos en 245 adultos con apendicitis no complicada
verificada por tomografía computarizada (TC) [ 21 ]. A los pacientes tratados solo con
cuidados de apoyo les fue tan bien como a los tratados con cuatro días de antibióticos.
Aproximadamente el 7 por ciento en cada grupo fracasó el tratamiento inicial, y la
mayoría requirió apendicectomía; un 13 a 16 por ciento adicional en cada grupo tuvo
recurrencias durante el seguimiento de 19 meses, y la mayoría requirió
apendicectomía.
A pesar de la creciente evidencia para el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no

perforada, seguimos preocupados por los siguientes problemas:
● La terapia con antibióticos está destinada únicamente a pacientes con apendicitis no

perforada (sin complicaciones). Sin embargo, la TC abdominal preoperatoria no puede
distinguir de forma fiable la apendicitis no complicada de la enfermedad complicada.
En un ensayo, por ejemplo, entre los pacientes del grupo de apendicectomía, el 20 por
ciento tenía una apendicitis complicada identificada en el momento de la cirugía [ 6 ].
● Los pacientes con apendicolitos en las imágenes tienen una alta tasa de apendicitis
complicada (hasta un 40 por ciento). No está claro si el tratamiento conservador es
aceptable para esos pacientes [ 6,22,23 ]. En el ensayo CODA, los pacientes con
apendicolito tratados de forma conservadora tenían más probabilidades de requerir
apendicectomía (41 frente a 25 por ciento) o tener complicaciones (20,2 frente a 3,6 por
100 participantes) a los 90 días [ 12 ].
● El tratamiento no quirúrgico presenta un mayor riesgo para los pacientes de edad

avanzada, inmunodeprimidos o con comorbilidades médicas. En estos pacientes, la
gravedad de la enfermedad puede subestimarse y el riesgo de malignidad inesperada
en el apéndice, como carcinoide y carcinoma, puede ser mayor [ 24-28 ]. Aunque estos

pacientes de alto riesgo podrían beneficiarse más del tratamiento no quirúrgico de la

apendicitis, fueron excluidos de la mayoría de los ensayos. Por lo tanto, se desconoce
la eficacia del enfoque de antibióticos en primer lugar para el tratamiento de la
apendicitis en este grupo de pacientes. (Consulte 'Hallazgos intraoperatorios
inesperados' a continuación).
Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o

fobia grave a la apendicectomía, se podría ofrecer un enfoque no quirúrgico como
alternativa a la cirugía inmediata ( algoritmo 1) [ 29 ]. Se debe advertir a los pacientes
que eligen un tratamiento no quirúrgico que entre el 15 y el 38 por ciento pueden
desarrollar síntomas recurrentes, que pueden dar lugar a visitas adicionales a la sala de
emergencias u hospitalizaciones que normalmente no se requieren después de la
apendicectomía inmediata [ 6,12,30 ]. No está claro si el éxito en evitar la cirugía inmediata
justifica el temor y la carga de una posible recurrencia o neoplasia apendicular perdida
(especialmente en adultos mayores). (Ver 'Neoplasias apendiculares' a continuación).
Los protocolos de los ensayos anteriores requerían antibióticos intravenosos iniciales

durante uno a tres días, seguidos de antibióticos orales durante hasta 10 días; las opciones
de antibióticos no estaban estandarizadas [ 16 ]. Por lo general, los pacientes son
ingresados en el hospital durante los primeros uno a tres días para una observación
cercana en caso de deterioro clínico, que requiere una rápida apendicectomía de rescate.
En un ensayo posterior (CODA), sólo el 51% de los pacientes del grupo de antibióticos
fueron admitidos inicialmente [ 12 ]. En el ensayo APPAC II, el 70 por ciento de los pacientes
que recibieron moxifloxacina oral durante siete días y el 74% de los pacientes que
recibieron ertapenem intravenoso durante dos días seguido de levofloxacina oral y
metronidazol oral durante cinco díasevitó con éxito la apendicectomía al año. Todos los
pacientes fueron controlados en el hospital durante 20 a 24 horas, tiempo durante el cual
del 8 al 9 por ciento requirió apendicectomía [ 31 ].
No está claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la utilización hospitalaria y, por lo

tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del tratamiento como para las recurrencias. Un
análisis de costos de uno de los ensayos (APPAC) asoció el enfoque de antibiótico primero
con un costo de cinco años más bajo que el enfoque de apendicectomía, aunque dentro de
una sola población finlandesa muy seleccionada [ 32 ].
Apendicectomía para la apendicitis no perforada : el tratamiento estándar actual para

la apendicitis es la apendicectomía, que puede realizarse abierta o por vía laparoscópica [
33 ].

Momento de la apendicectomía : los pacientes presentan apendicitis en todo

momento del día. Es controvertido si un paciente estable con apendicitis no perforada
requiere cirugía durante la noche oa la mañana siguiente. Sin embargo, un metanálisis de
11 estudios no aleatorizados mostró que un breve retraso en el hospital de 12 a 24 horas
antes de la cirugía en esa población de pacientes no se asoció con un mayor riesgo de
perforación (odds ratio [OR] 0,97; IC del 95%: 0,78 -1,19) [ 34 ]. Los ensayos aleatorizados
sobre el tratamiento de la apendicitis con antibióticos solos también proporcionaron
pruebas indirectas adicionales en apoyo de su seguridad [ 15 ]. Sin embargo, retrasar la
apendicectomía durante> 48 horas se asoció con un aumento de las infecciones del sitio
quirúrgico y otras complicaciones [ 34 ].
El momento de la cirugía también depende de la disponibilidad de cirujanos y de los

recursos del quirófano. Los hospitales que cuentan con un servicio quirúrgico de cuidados
agudos interno las 24 horas y el personal de la sala de operaciones pueden realizar una
apendicectomía siempre que haya una sala de operaciones disponible, de día o de noche.
En el caso de un hospital que no cuente con dichos recursos, es apropiada la
apendicectomía cuando se abre el quirófano a la mañana siguiente. En cualquier situación,
para la apendicitis aguda no perforada en un paciente estable, recomendamos la
apendicectomía dentro de las 12 horas. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital y
recibir hidratación intravenosa, control del dolor y antibióticos intravenosos mientras
esperan la cirugía.
Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una

hidratación adecuada con líquidos intravenosos, corrección de anomalías electrolíticas y
antibióticos perioperatorios [ 35 ]. Se deben controlar de cerca los signos vitales y la
producción de orina del paciente; Es posible que se requiera un catéter de Foley en
pacientes gravemente deshidratados. Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una
operación de apendicitis aguda, el paciente debe proceder al quirófano con la menor
demora posible para minimizar la posibilidad de progresión a perforación. (Consulte
'Momento de la apendicectomía' más arriba).
Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son

importantes para prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de
la apendicectomía [ 35 ]. La flora del apéndice refleja la del colon e incluye aerobios y
anaerobios gramnegativos.
Los pacientes que proceden directamente de la sala de urgencias al quirófano para la

apendicectomía sin más demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una
"ventana" de 60 minutos antes de la incisión inicial [ 36,37 ]. En general, es adecuada una
sola dosis de antibiótico preoperatorio para la profilaxis de heridas quirúrgicas. Las pautas
establecidas por Medical Letter y Surgical Care Improvement Project sugieren las
siguientes opciones para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o
cefotetan (2 g IV), o la combinación de cefazolina (2 g si <120 kg 3 g si ≥120 kg IV) MÁS
metronidazol (500 mg IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas,
clindamicinaMÁS uno de los siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o
aztreonam ( tabla 1) [ 38,39 ]. Los antibióticos posoperatorios son innecesarios [ 40 ].
(Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico
en adultos" y "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio
quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos", sección sobre
"Procedimientos gastroduodenales" ).
Los pacientes que se presenten por la noche y no se someterán a una apendicectomía

hasta la mañana siguiente deben ser ingresados en el hospital y comenzar con antibióticos
intravenosos lo antes posible (a menudo en la sala de emergencias), en lugar de esperar
hasta justo antes de la cirugía. En este caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista
destinados a pacientes con apendicitis perforada / complicada para brindar una cobertura
de amplio espectro (consulte 'Antibióticos para la apendicitis perforada' a continuación). Es
posible que se requieran antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no recibieron
antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.
Pacientes que toman aspirina o clopidogrel : la apendicectomía se suele

realizar con urgencia. En un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes
sometidos a apendicectomía laparoscópica, los que tomaban aspirina , clopidogrel (Plavix)
o ambos no tenían más pérdida de sangre o necesidad de transfusión que los controles
emparejados; tampoco hubo diferencias en las complicaciones, la duración de la estancia
hospitalaria, el reingreso o la mortalidad entre los dos grupos [ 41 ]. Por tanto, el uso
prehospitalario de aspirina o clopidogrel no debe impedir ni retrasar la apendicectomía
laparoscópica.
Abierta versus laparoscópica - La apendicectomía abierta y laparoscópica se ha

comparado en más de 70 ensayos aleatorizados y se ha analizado en muchas revisiones
sistemáticas y metanálisis [ 42-46 ]. Una revisión sistemática de 2015 de nueve metanálisis
de calidad moderada a alta (cada uno analizó de 8 a 67 ensayos aleatorizados) concluyó
que [ 47 ]:
El abordaje laparoscópico fue superior para:
● Una tasa más baja de infecciones de heridas (los nueve metanálisis; OR 0,3 a 0,52)

● Menos dolor en el primer día posoperatorio (dos de tres metanálisis; de 0,7 a 0,8
puntos en una escala analógica visual de 10 puntos [EVA])
● Duración más corta de la estancia hospitalaria (siete de ocho metanálisis; entre 0,16 y
1,13 días)
El enfoque abierto fue superior para:
● Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis; OR 1,56 a
2,29)
● Un tiempo operatorio más corto (ocho metanálisis; de 7,6 a 18,3 minutos)
Una revisión sistemática separada y un análisis combinado también encontraron que la

apendicectomía laparoscópica se asocia con menos obstrucciones intestinales adhesivas a
corto plazo (OR combinado 0,43, IC del 95%: 0,3 a 0,63) y a largo plazo (OR 0,33, IC del 95%:
0,19 a 0,56) 48 ].
Aunque la apendicectomía laparoscópica ha ganado una amplia aceptación, existen

beneficios y limitaciones para el abordaje laparoscópico. Como resultado, el cirujano decide
mejor el abordaje quirúrgico en pacientes con sospecha de apendicitis basándose en la
experiencia personal, las capacidades institucionales y factores individuales del paciente,
como la confianza en el diagnóstico; historial de cirugía previa; la edad, el sexo y el hábito
corporal del paciente; y gravedad de la enfermedad. La evidencia sugiere que la
laparoscopia puede ser el enfoque preferido en los siguientes entornos:
● Un diagnóstico incierto : el abordaje laparoscópico proporciona una ventaja en

pacientes en los que el diagnóstico es incierto, ya que permite la inspección de otros
órganos abdominales. Este beneficio puede ser mayor para las mujeres en edad fértil,
que tradicionalmente han tenido tasas de apendicectomía negativas más altas y en las
que la laparoscopia puede revelar otras causas de patología pélvica [ 24,49 ]. En un
estudio de 181 mujeres que se sometieron a laparoscopia por sospecha de apendicitis
aguda, 86 (48%) fueron diagnosticadas con un trastorno ginecológico como etiología
de los síntomas [ 49 ].
● Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es útil en el paciente con

sobrepeso u obesidad, ya que la exposición del cuadrante inferior derecho durante la
apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes, propensas a la
morbilidad [ 50-52 ]. (Consulte 'Pacientes obesos' a continuación).

● Pacientes adultos mayores: los pacientes adultos mayores pueden beneficiarse

significativamente de un abordaje laparoscópico, ya que la estancia hospitalaria es más
corta y las tasas de alta al hogar son más altas en esta población que con una
apendicectomía abierta. (Consulte 'Adultos mayores' a continuación).
Técnicas laparoscópicas - La apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera

vez por Semm en 1983 [ 53 ]. Aunque la apendicectomía abierta la precedió en casi 100
años, la apendicectomía laparoscópica ha superado a su contraparte abierta en
popularidad [ 42-44,54 ]. Un análisis de tendencias prospectivo encontró que las tasas de
complicación, conversión, reintervención y duración de la estancia hospitalaria asociadas
con la apendicectomía laparoscópica han disminuido durante una década de observación [
44 ].
● Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo anestesia

general.
● Preparación del paciente : en el abordaje laparoscópico, generalmente se coloca una

sonda orogástrica para descomprimir el estómago. La vejiga se puede descomprimir
con un catéter de Foley o haciendo que el paciente orine inmediatamente antes de
ingresar al quirófano.
● Colocación del paciente : el paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de la

sala de operaciones con el brazo izquierdo doblado. El monitor de video se coloca al
lado derecho del paciente porque una vez que se establece el neumoperitoneo, tanto
el cirujano como el asistente se colocan a la izquierda del paciente.
● Colocación de puertos: se han recomendado varias ubicaciones de puertos para la

apendicectomía laparoscópica. Estos métodos comparten el principio de triangulación
de puertos de instrumentos para asegurar una visualización y exposición adecuadas
del apéndice. En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto
periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y se realiza la
laparoscopia exploratoria. Los otros dos puertos se colocan bajo visión directa: un
puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm
en la línea media ( Figura 1). Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, se puede colocar
a través del trócar del cuadrante inferior izquierdo y el trócar umbilical de 12 mm se
puede utilizar como grapadora. La mayoría de las grapadoras requieren un puerto de
12 mm.
Cuando el apéndice se encuentra en posición retrocecal, también se puede lograr una

buena triangulación de los instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea
media superior. Este puerto permite colocar los instrumentos o el laparoscopio para
acceder a la canaleta entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de
conversión abierta es alto, todas las incisiones de la línea media deben orientarse
verticalmente para que puedan incorporarse fácilmente en una incisión de la línea
media inferior.
Un método de acceso abdominal alternativo a la laparoscopia convencional es la

laparoscopia de incisión única, en la que todos los instrumentos y el laparoscopio se
insertan a través de un portal multicanal colocado en el ombligo [ 55,56 ]. En un
metanálisis de 11 ensayos aleatorizados que compararon la apendicectomía
laparoscópica convencional con incisión única, la apendicectomía laparoscópica con
incisión única se asoció con una estancia más corta y un retorno más rápido a las
actividades, pero un tiempo quirúrgico más prolongado y una tasa de conversión más
alta [ 57 ] .
● Movilización : una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a

las estructuras circundantes se puede lisar con una combinación de disección roma y
cortante. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división de las inserciones
peritoneales laterales del ciego a la pared abdominal a menudo mejora la visualización.
Se debe tener cuidado para evitar las estructuras retroperitoneales subyacentes,
específicamente el uréter derecho y los vasos ilíacos.
● Disección del mesoapéndice : el apéndice o mesoapéndice puede agarrarse

suavemente con una pinza de Babcock y retraerse anteriormente. La arteria
apendicular, o el mesoapéndice que la contiene, se puede dividir en forma cortante
entre clips hemostáticos, con una grapadora de anastomosis gastrointestinal
laparoscópica (GIA), cauterio monopolar o uno de los dispositivos avanzados de
ligadura de vasos (p. Ej., Bisturí ultrasónico o LigaSure). Las diversas tecnologías
difieren en el tiempo y el coste de la operación, pero no en los resultados importantes
para el paciente, como la tasa de complicaciones y la duración de la estancia [ 58 ]. Por
lo tanto, los cirujanos pueden elegir una técnica en función de su experiencia personal,
el estado del apéndice y los recursos disponibles.
● Sección del apéndice: se despeja el apéndice hasta su unión con el ciego y se divide la
base del apéndice con una grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar
un muñón significativo [ 59 ]. A veces es necesario incluir parte del ciego dentro de la
grapadora para asegurarse de que las grapas se coloquen en tejido sano y no
infectado. Alternativamente, el apéndice se puede dividir claramente entre endoloops.
Usar endoloops para cerrar el muñón apendicular lleva más tiempo pero cuesta menos
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que usar una grapadora GIA laparoscópica; de lo contrario, la duración de la estancia

hospitalaria y la tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no
difieren [ 60,61]. Por lo tanto, cada cirujano puede elegir el método de cierre del
muñón apendicular en función de sus preferencias personales, la condición del
apéndice y los recursos disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre del
muñón apendicular (p. Ej., Nudo de sutura, clip, LigaSure), pero se utilizan con menos
frecuencia debido a la escasez de datos [ 62 ]. Por lo general, el muñón apendicular no
se invierte después de la apendicectomía laparoscópica.
● Cierre : luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa de
muestras para prevenir la infección de la herida. Se inspecciona el campo operatorio en
busca de hemostasia y se irriga con solución salina si es necesario, y luego se cierran el
defecto fascial y las incisiones cutáneas.
Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 63 ].
Desde entonces, la técnica se ha mantenido prácticamente sin cambios.
● Anestesia : la apendicectomía abierta en adultos se puede realizar bajo anestesia

general o regional (espinal).
● Incisión : se debe volver a examinar al paciente después de la inducción de la

anestesia general, ya que esto permite una palpación profunda del abdomen. Si se
puede palpar una masa que representa el apéndice inflamado, la incisión se puede
ubicar sobre la masa. Si no se detecta una masa apendicular, la incisión debe centrarse
sobre el punto de McBurney, un tercio de la distancia desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta el ombligo. Una incisión curvilínea en un pliegue cutáneo permite
un excelente resultado cosmético.
Es importante no hacer la incisión demasiado medial o lateral. Una incisión colocada

demasiado medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior, en lugar de los
músculos oblicuos deseados, mientras que una incisión colocada demasiado
lateralmente puede ser lateral a la cavidad abdominal. La incisión se puede orientar de
forma transversal u oblicua (perpendicular a la línea que conecta la espina ilíaca
anterosuperior con el ombligo) ( Figura 2). Algunos cirujanos prefieren una incisión
transversal porque puede extenderse más fácilmente para aumentar la exposición si es
necesario.
● Mobilization and resection – The dissection begins through the subcutaneous tissue
to the external oblique fascia, which is sharply incised lateral to the rectus sheath.
Using a muscle-splitting technique, the external oblique is bluntly separated in the
direction of the muscle fibers; the internal oblique and transversus abdominis muscles
are bluntly separated in a similar fashion. The peritoneum is sharply entered, avoiding
injury to the underlying intestine.
The surgeon can often locate the appendix by sweeping a finger laterally to medially in
the right paracolic gutter. Thin adhesions between the appendix and surrounding
structures may generally be freed with blunt dissection; occasionally, sharp dissection
is required for more dense adhesions. If the appendix cannot be identified through
palpation, it can be located by following the teniae coli to its origin at the cecal base.
Once identified and freed from adhesions, the appendix is delivered through the
incision. The mesoappendix may be grasped with a Babcock clamp, taking care not to
tear the appendiceal wall and cause spillage of enteric contents. The appendiceal
artery, which runs in the mesoappendix, is divided between hemostats and tied with 3-
0 absorbable sutures.
A nonabsorbable purse-string suture is placed in the cecal wall around the appendix.
After crushing the appendiceal base with a Kelly clamp, the appendix is doubly tied
with 2-0 absorbable sutures. The appendix is excised with a scalpel, and the remaining
stump is cauterized to prevent a mucocele. The appendiceal stump is typically inverted
into the cecum while the purse-string suture is tightened, although the usefulness of
stump inversion is debatable [64-70]. The surgical bed is then irrigated with saline.
● Closure – The incision is closed in layers with running 2-0 absorbable suture, beginning
with the peritoneum, followed by the transversus abdominis, internal oblique, and
external oblique. Irrigation is performed at each layer. To improve analgesia and limit
postoperative narcotic requirements, the external oblique fascia may be injected with
local anesthetic. Scarpa's fascia is closed with interrupted 3-0 absorbable suture,
followed by a subcuticular closure or staples for the skin. In nonperforated
appendicitis, the skin may be closed primarily with a low likelihood of wound infection.
Postoperative management — After either open or laparoscopic appendectomy for

nonperforated appendicitis, patients may be started on a clear liquid diet and advanced as
tolerated to a regular diet. Antibiotics are not required postoperatively. Most patients are
discharged within 24 to 48 hours of surgery. Same-day discharge is feasible, most
commonly following a laparoscopic appendectomy [71,72].
PERFORATED APPENDICITIS

Patients with perforated appendicitis may appear acutely ill and have significant
dehydration and electrolyte abnormalities, particularly if fever and vomiting have been
present for a long time. The pain usually localizes to the right lower quadrant if the
perforation has been walled off by surrounding intra-abdominal structures such as the
omentum but can be diffuse if generalized peritonitis ensues. On imaging studies,
appendicitis can present with a contained perforation (an inflammatory mass often
referred to as a "phlegmon," or an intra-abdominal or pelvic abscess) or, rarely, a free
perforation.
Other unusual presentations of appendiceal perforation can occur, such as retroperitoneal

abscess formation due to perforation of a retrocecal appendix or liver abscess formation
due to hematogenous spread of infection through the portal venous system. An
enterocutaneous fistula can result from an intraperitoneal abscess that fistulizes to the
skin. Appendiceal perforation can result in a small bowel obstruction, manifested by bilious
vomiting and obstipation. High fevers and jaundice can be seen with pylephlebitis (septic
portal vein thrombosis) and can be confused with cholangitis.
Perforation is found in 13 to 20 percent of patients who present with acute appendicitis

[73]. Perforation rate is higher among men (18 percent men versus 13 percent women) and
older adults [24,73]. Although perforation is a major concern when evaluating a patient
with symptoms that have lasted more than 24 hours, the time course of progression of
appendicitis to necrosis and perforation varies among patients, and perforation can
develop more rapidly and should always be considered. Approximately 20 percent of
patients with perforated appendicitis present within 24 hours of the onset of symptoms
[74].
The management of perforated appendicitis depends on the condition of the patient

(stable versus unstable), the nature of the perforation (contained versus free perforation),
and whether an abscess or phlegmon is present on imaging studies ( algorithm 1):
Unstable patients or patients with free perforation — A free perforation of the appendix
can cause intraperitoneal dissemination of pus and fecal material and generalized
peritonitis. These patients are typically quite ill and may be septic or hemodynamically
unstable, thus requiring preoperative resuscitation. The diagnosis is not always appreciated
before exploration.
For patients who are septic or unstable, and for those who have a free perforation of the
appendix or generalized peritonitis, emergency appendectomy is required, as well as
drainage and irrigation of the peritoneal cavity. Emergency appendectomy in this setting

can be accomplished open or laparoscopically; the choice is determined by surgeon

preference with consideration of patient condition and local resources. (See 'Appendectomy
for perforated appendicitis' below.)
Stable patients — Stable patients with perforated appendicitis who have symptoms

localized to the right lower quadrant can be treated with immediate appendectomy or
initial nonoperative management. Both approaches are safe. A 2017 Cochrane review of
two randomized trials concluded that the quality of the evidence was too low to make a
recommendation [75]. Thus, the decision ultimately rests with the treating surgeon. We
suggest the following initial approach based on imaging findings on presentation (
algorithm 1):
● Patients with a small (≤3 cm) appendiceal abscess may undergo immediate
appendectomy. Larger (>3 cm) abscesses should be treated with intravenous
antibiotics and percutaneous drainage first, although immediate appendectomy is
required if the abscess is not amenable to percutaneous drainage.
● Patients with a phlegmon of the right lower quadrant should be assessed for the
likelihood that an appendectomy can be safely performed without the need for an
ileocecal resection. If appendectomy is feasible and an ileocecal resection is not likely
required, immediate appendectomy may be performed. If the contrary is true, the
patient should be treated with intravenous antibiotics first.
Patients who fail initial antibiotic therapy clinically or radiographically require rescue
appendectomy, whereas those who respond to initial antibiotic therapy can be discharged
with oral antibiotics to complete a 7 to 10 day course (in total) and return for follow-up in
six to eight weeks. (See 'Initial nonoperative management' below.)
Initial nonoperative management — Stable patients with perforated appendicitis who

have symptoms localized to the right lower quadrant (ie, no free perforation or generalized
peritonitis) may be treated initially with antibiotics, intravenous fluids, and bowel rest,
rather than immediate surgery [76]. These patients will often have a palpable mass on
physical examination; a computed tomography (CT) scan may reveal a phlegmon or
abscess.
Immediate surgery in patients with a long duration of symptoms and phlegmon or abscess
formation has been associated with increased morbidity, due to dense adhesions and
inflammation [77]. Under these circumstances, appendectomy often requires extensive
dissection and may lead to injury of adjacent structures. Complications such as a
postoperative abscess or enterocutaneous fistula may ensue, necessitating an
ileocolectomy or cecectomy. Nonoperative management during the initial admission allows

the local inflammation to subside; interval appendectomy can be carried out at a lower risk.
Fortunately, many of these patients will respond to initial nonoperative management since
the appendiceal process has already been "walled off."
A 2010 meta-analysis of 17 nonrandomized studies showed that, compared with immediate

surgery, initial nonoperative management of perforated appendicitis with abscess or
phlegmon is associated with fewer complications and similar length of stay and duration of
antibiotics [78]. Although a small randomized trial published after the meta-analysis
showed immediate laparoscopic appendectomy to be feasible for perforated appendicitis
with abscess (median duration of symptom seven days) and resulted in fewer readmissions
and fewer additional interventions than nonoperative management, substantial portions of
patients who underwent immediate surgery required bowel resection (10 percent),
required conversion to open surgery (10 percent), or had incomplete appendectomy (13
percent) [77].
Initial nonoperative management includes intravenous antibiotics and fluids as well as

bowel rest; any accessible abscess should be drained percutaneously under image
guidance. Patients should be closely monitored in the hospital during this time. Treatment
failure, as evidenced by bowel obstruction, sepsis, or persistent pain, fever, or leukocytosis,
requires immediate rescue appendectomy. If fever, tenderness, and leukocytosis improve,
diet can be slowly advanced, usually within three to five days. Patients are discharged home
when clinical parameters have normalized and return for a follow-up in six to eight weeks.
(See 'Follow-up after initial nonoperative management of perforated appendicitis' below.)
Antibiotics for perforated appendicitis — In patients with perforated appendicitis,

the antibiotic regimen should consist of empiric broad-spectrum therapy with activity
against gram-negative rods and anaerobic organisms pending culture results. The choice of
agents is based on patient and disease factors (see "Antimicrobial approach to intra-
abdominal infections in adults", section on 'Regimens'):
● Most perforated appendices or appendiceal abscesses fall into the category of mild-to-
moderate community-acquired intra-abdominal infections without risk factors for
antibiotic resistance or treatment failure ( table 2). Coverage of streptococci, non-
resistant Enterobacteriaceae, and (in most cases) anaerobes is generally sufficient (
table 3).
● In cases of perforated appendicitis that are severe, or in patients at high risk for
adverse outcomes or resistance ( table 2), broader empirical coverage is warranted.

We generally include an agent with gram-negative activity broad enough to cover

Pseudomonas aeruginosa and Enterobacteriaceae that are resistant to non-
pseudomonal cephalosporins in addition to coverage against enteric streptococci and
(in most cases) anaerobes ( table 4).
● Although rare for appendicitis, in patients with healthcare-associated infections, the

likelihood of drug resistance is high. Thus, to achieve empiric coverage of likely
pathogens, in addition to coverage against streptococci and anaerobes, regimens
should at least include agents with expanded spectra of activity against gram-negative
bacilli (including P. aeruginosa and Enterobacteriaceae that are resistant to non-
pseudomonal third-generation cephalosporins and fluoroquinolones). We also usually
use an empiric regimen that has anti-enterococcal activity for patients with healthcare-
associated intra-abdominal infection, particularly those with postoperative infection,
those who have previously received cephalosporins or other antimicrobial agents
selecting for Enterococcus species, immunocompromised patients, and those with
valvular heart disease or prosthetic intravascular materials ( table 5).
Regardless of the initial empiric regimen, the therapeutic regimen should be revisited once
culture and susceptibility results are available. Recovery of more than one organism should
suggest polymicrobial infection including anaerobes, even if no anaerobes are isolated in
culture. In such circumstances, anaerobic coverage should be continued. The duration of
antibiotics is discussed separately. (See "Antimicrobial approach to intra-abdominal
infections in adults", section on 'Duration of therapy'.)
Percutaneous abscess drainage — If imaging studies demonstrate an intra-

abdominal or pelvic abscess, computed tomography- or ultrasound-guided drainage can
often be performed percutaneously or transrectally [79]. Studies suggest that
percutaneous drainage of appendiceal abscesses results in fewer complications and
shorter overall length of stay than surgical drainage [76,80,81]. It also allows inflammation
to subside before appendectomy, thereby negating the need for a more extended bowel
resection (eg, ileocecectomy) in some cases.
Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis

perforada : utilizando el enfoque conservador inicial descrito anteriormente, más del 80
por ciento de los pacientes que presentan un proceso apendicular "amurallado" (es decir,
perforación contenida) pueden evitar una apendicectomía durante el período inicial.
admisión [ 82 ].

Después de un tratamiento no quirúrgico satisfactorio de la apendicitis perforada, los

pacientes deben ser atendidos en seis a ocho semanas, momento en el que se debe ofrecer
una colonoscopia a los mayores de 40 años que no se hayan sometido a un cribado
colonoscópico de rutina. El riesgo de que estos pacientes presenten una neoplasia cecal o
apendicular puede ser alto [ 27 ]. (Consulte 'Adultos mayores' a continuación).
También sugerimos una apendicectomía de intervalo para todos los pacientes con
apendicitis perforada tratados de forma conservadora principalmente para excluir una
neoplasia apendicular [ 83 ].
● La prevalencia de neoplasia apendicular es un orden de magnitud mayor en las

muestras de apendicectomía de intervalo (10 a 29 por ciento [ 27,84,85 ]) que en las
muestras de apendicectomía de rutina (0,9 a 1,4 por ciento [ 24,85,86 ]), especialmente
en adultos más de 40 [ 84,87 ]).
● En un ensayo finlandés de 2019, 60 pacientes adultos con abscesos periapendiculares

tratados de forma no quirúrgica se sometieron a una apendicectomía de intervalo o un
seguimiento con imágenes por resonancia magnética (IRM). Después de un análisis
intermedio, el ensayo se terminó temprano y se recomendó la apendicectomía de
intervalo a todos los pacientes. Al final, la incidencia general de neoplasias fue de 12 de
60 (20 por ciento) y 12 de 41 (29 por ciento) en pacientes mayores de 40 años. Cinco de
los 12 tumores eran neoplasias mucinosas del apéndice de bajo grado (LAMN), tres
eran adenomas serrados, dos eran adenocarcinomas, uno era un tumor carcinoide y
uno era pseudomixoma peritoneo [ 87 ]. (Ver "Lesiones mucinosas apendiculares" .)
Aunque la apendicectomía de intervalo también tiene el beneficio adicional de prevenir la

apendicitis recurrente, que ocurre en el 5 al 38 por ciento de los pacientes [ 30,77,86,88 ],
esta no es la razón más convincente para la apendicectomía de intervalo de rutina, ya que
algunos argumentan la incidencia de síntomas recurrentes tras un tratamiento
conservador satisfactorio de la apendicitis perforada es demasiado baja para justificar una
cirugía de rutina en pacientes asintomáticos [ 89,90 ].
Apendicitis para la apendicitis perforada : es posible que se requiera una apendicitis
para tratar la apendicitis perforada en uno de los tres escenarios clínicos:
● La apendicectomía de urgencia es necesaria para los pacientes con perforación libre de

la apendicitis, con peritonitis difusa, sépticos o hemodinámicamente inestables como
resultado de una apendicitis perforada. (Consulte 'Pacientes inestables o pacientes con
perforación libre' más arriba).

● La apendicectomía de rescate es necesaria para pacientes con apendicitis perforada

que no responden al tratamiento conservador con antibióticos intravenosos con
drenaje percutáneo o sin él, independientemente de los hallazgos de imagen iniciales.
(Consulte 'Pacientes estables' más arriba).
● Se puede realizar una apendicectomía inmediata para la apendicitis perforada asociada

con un absceso pequeño pero bien contenido o un absceso más grande no accesible al
drenaje percutáneo. También se puede realizar en presencia de un flemón en el
cuadrante inferior derecho si el cirujano considera que el riesgo de requerir una
resección ileocecal es bajo. (Consulte 'Pacientes estables' más arriba).
Open versus laparoscopic — In the early days of laparoscopic appendectomy, it was

contraindicated in perforated appendicitis due to the severity of inflammation and
complexity of anatomy. In a study of 235,473 patients with suspected acute appendicitis
undergoing a laparoscopic or open appendectomy between 2000 and 2005 from the United
States Nationwide Inpatient Sample, the proportion of patients with uncomplicated
appendicitis was significantly higher in the laparoscopic group (76 versus 69 percent) [42].
For patients with complicated appendicitis, defined as an appendiceal perforation or
abscess, the laparoscopic approach was significantly associated with a shorter mean
hospital stay (3.5 versus 4.2 days), higher rates of intraoperative complications (odds ratio
[OR] 1.61, 95% CI 1.33-1.94), and higher hospital costs (9 percent) compared with patients
undergoing an open appendectomy.
As surgeons gained more experience with the technique, laparoscopic appendectomy

became feasible for patients with perforated appendicitis undergoing immediate surgery
[91]. A 2017 systematic review and meta-analysis of two trials and 14 retrospective studies
of perforated appendicitis showed that, compared with open surgery, laparoscopic
appendectomy reduced the risk of surgical site infection, length of hospital stay, and time
to oral intake without increasing the rate of intra-abdominal abscess. The operating time
was slightly longer with laparoscopic appendectomy, but only by 14 minutes [92].
We recommend that surgeons choose the technique with which they are more experienced
and prepare to convert to open surgery if unexpected findings occur during laparoscopic
exploration.
Techniques — Operative techniques are similar to those used for nonperforated

appendicitis described above, with the following exceptions (see 'Laparoscopic techniques'
above and 'Open techniques' above):

● Incision – In an open appendectomy for perforation, a larger incision may be required

to provide adequate exposure for drainage of abscesses, enteric contents, and
purulent material. In some instances, a lower midline incision is preferable to a right
lower quadrant incision (eg, free perforation or generalized peritonitis).
● Irrigation – In both open and laparoscopic approaches to perforated appendicitis, the

goal is to remove any infected material and drain all abscess cavities at the time of
appendectomy. Copious irrigation was traditionally used to reduce the likelihood of
postoperative abscess formation, although most [93-95], but not all [96], contemporary
studies failed to demonstrate a benefit. For perforated appendicitis with intra-
abdominal or pelvic contamination, we suggest first clearing the purulent collection
with suction. Peritoneal irrigation can then be applied judiciously, with frequent,
repeated suctioning of the irrigant. The goal is to dilute and remove infected material
without spreading the infection to the rest of the abdomen.
● Drains – Peritoneal drains are not necessary after an appendectomy for perforated
appendicitis [97,98]. A 2018 Cochrane systematic review of six trials found the effect of
abdominal drainage on the prevention of intra-peritoneal abscess or wound infection
after open appendectomy uncertain for patients with complicated appendicitis due to
low or very low quality of the evidence [99].
● Closure – Skin closure techniques include primary closure, loose partial closure, and
closure with secondary intention. Because of wound infection rates ranging from 30 to
50 percent with primary closure of grossly contaminated wounds, many advocate
delayed primary or secondary closure [100,101]. However, two meta-analyses showed
that, compared with primary closure, delayed closure increased the length of hospital
stay by 1.6 days without decreasing the wound infection rate [102,103]. A cost-utility
analysis of contaminated appendectomy wounds also showed primary closure to be
the most cost-effective method of wound management [104].
Para los pacientes con una herida contaminada debido a una apendicitis perforada,
sugerimos que no se retrase el cierre de la herida. Nuestra técnica preferida de cierre
de la piel después de una apendicectomía abierta consiste en suturas permanentes
interrumpidas o grapas cada 2 cm con un empaque de la herida suelto entre ellos. La
extracción del empaque en 48 horas a menudo deja un excelente resultado cosmético
con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si hay una fuerte contaminación
fecal, la piel a menudo se deja abierta para que se cierre de manera secundaria. Las
heridas generalmente se cierran después de una apendicectomía laparoscópica por
apendicitis perforada.
Manejo posoperatorio : del 3 al 7 por ciento de los pacientes con apendicitis

perforada pueden desarrollar íleo u obstrucción intestinal temprana después de la cirugía [
105,106 ]. Por lo tanto, la dieta solo debe avanzarse si la situación clínica lo justifica. Los
pacientes pueden ser dados de alta una vez que toleran una dieta regular, generalmente
en cinco a siete días. Se recomiendan de tres a cinco días de antibióticos intravenosos para
la apendicitis perforada después de la apendicectomía [ 107 ]. (Consulte "Abordaje
antimicrobiano de las infecciones intraabdominales en adultos", sección sobre "Duración
del tratamiento" ).
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS INESPERADOS
Apéndice normal : el diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios
históricos, más del 15% de los pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apéndice
normal en la laparotomía, con porcentajes más altos en lactantes, adultos mayores y
mujeres jóvenes [ 24,108 ]. Sin embargo, el uso de estudios de imagen y laparoscopia ha
reducido la tasa de apendicectomía negativa [ 109 ]. La tasa de apendicectomía negativa
contemporánea varía del 6% en los Estados Unidos (uso rutinario de imágenes
preoperatorias) y Suiza (uso rutinario de laparoscopia) al 21% en el Reino Unido (uso
selectivo de imágenes y laparoscopía) [ 109-111 ].
Si se encuentra un apéndice no inflamado en la apendicectomía, es importante buscar

otras causas de los síntomas del paciente, incluida la ileítis terminal; diverticulitis cecal o
sigmoidea; un carcinoma de colon perforante; Diverticulitis de Meckel; adenitis
mesentérica; o patología uterina, de Falopio u ovárica en una mujer.
Incluso si el apéndice parece normal, a veces se pueden encontrar cambios inflamatorios

intramurales o serosos tempranos en la evaluación microscópica posterior [ 112,113 ]. En
consecuencia, debe eliminarse el apéndice de apariencia normal. Además, si el dolor en el
cuadrante inferior derecho reaparece, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico
diferencial [ 114 ].
Apendicitis crónica - apendicitis crónica se refiere a la hallazgo patológico de la

inflamación crónica o fibrosis del apéndice en un subconjunto de pacientes sometidos a
apendicectomía [ 115116 ]. Estos pacientes se caracterizan clínicamente por dolor
prolongado (> 7 días) en el cuadrante inferior derecho que puede ser intermitente y un
recuento normal de glóbulos blancos. La mayoría de los pacientes resuelven el dolor con la
apendicectomía. La apendicitis crónica puede estar presente en el 14 al 30 por ciento de los
adultos sometidos a apendicectomía [ 115,116 ], pero es mucho más rara en los niños.

Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son raras y ocurren en menos del
1 por ciento de las apendicectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de
apendicitis, una masa palpable, invaginación intestinal, síntomas urológicos o una masa
descubierta accidentalmente en las imágenes abdominales o en la laparotomía con otro
propósito.
It is not uncommon for patients with an appendiceal neoplasm to have acute appendicitis
as well [85,117,118]. Typically, the diagnosis is not appreciated until surgery or pathologic
evaluation of the appendectomy specimen. The most common appendiceal tumors include
carcinoid tumors, adenocarcinoma, and mucinous neoplasms [119]. Among 697 patients
who underwent appendectomy in the CODA trial, nine appendiceal neoplasms were
identified (eight carcinomas and one mucinous neoplasm); patient age ranged from 21 to
74 years [12].
● Appendiceal neuroendocrine (carcinoid) tumor – Simple appendectomy is sufficient

in most cases of appendiceal carcinoid, while right hemicolectomy is indicated for
tumors >2 cm or if the adjacent mesenteric nodes are involved. Management of
carcinoid tumors is discussed elsewhere in detail. (See "Well-differentiated
neuroendocrine tumors of the appendix", section on 'Terminology and classification'.)
● Appendiceal adenocarcinoma – The standard treatment is right hemicolectomy, and

reoperation is recommended if the diagnosis is made on pathologic evaluation of an
appendectomy specimen. This is discussed in detail elsewhere. (See "Epithelial tumors
of the appendix", section on 'Adenocarcinoma' and "Well-differentiated neuroendocrine
tumors of the appendix".)
● Appendiceal mucocele – Sometimes referred to as mucoceles, mucinous neoplasms

of the appendix include a spectrum of diseases including retention cysts, serrated
polyps of the appendix, low-grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN), high-
grade appendiceal mucinous neoplasm (HAMN), mucinous adenocarcinoma of the
appendix (MACA), and pseudomyxoma peritonei [120]. If there is any preoperative
suspicion of an appendiceal tumor, care must be taken to avoid spillage of mucin-
secreting cells throughout the abdomen. These tumors are discussed in detail
elsewhere. (See "Appendiceal mucinous lesions".)
SPECIAL PATIENT POPULATIONS

Older adults — One in every 2000 adults over age 65 will develop appendicitis annually,
making appendicitis an important cause of abdominal pain in this age group [121]. Older
adults tend to have a diminished inflammatory response, resulting in fewer cases of
leukocytosis [122] and less remarkable findings on history and physical examination [123].
For these reasons, older patients often delay seeking medical care, and, as a result, they
have a considerably higher rate of perforation at the time of presentation [122,124,125].
Older patients may have comorbid cardiac, pulmonary, and renal conditions with resulting
morbidity and mortality from perforation. In one series, the mortality from perforated
appendicitis in patients over age 80 was 21 percent [126]. Older patients can also have a
redundant sigmoid colon that can cause right-sided pain from sigmoid diseases.
Accordingly, computed tomography (CT) scanning can improve diagnostic accuracy in this
population [127].
Laparoscopic appendectomy can be used successfully in the older adult population and
results in shorter hospitalization for older patients with both perforated and nonperforated
appendicitis [128,129]. In a database study of over 21,000 patients undergoing
appendectomy between 2016 and 2017, 9.5 percent were geriatric patients [122].
Compared with younger patients undergoing laparoscopic appendectomy, geriatric
patients had a higher rate of conversion to open surgery (4.2 versus 1.5 percent), a higher
percentage of tumor and/or malignancy on final pathology (2 versus 0.8 percent), and both
an increased risk of intraoperative perforation and/or abscess and postoperative intra-
abdominal abscess, but they had a similar risk for mortality.
Because colonic neoplasms are more common in older patients and can mimic
appendicitis, patients over 40 who are managed nonoperatively for perforated appendicitis
should undergo colonic screening with colonoscopy, CT, or both [27], in additional to
undergoing an interval appendectomy. (See 'Follow-up after initial nonoperative
management of perforated appendicitis' above.)
Además, en una revisión de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados

Finales (SEER) (2000 a 2014), el 28,6% de los pacientes con cáncer de apéndice mayores de
65 años fueron diagnosticados erróneamente inicialmente como apendicitis inflamatoria [
130 ]. Por lo tanto, el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis debe ofrecerse a los
adultos mayores con precaución y solo con imágenes de seguimiento y apendicectomía de
intervalo como parte del plan de tratamiento.
Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada

vez más común en la práctica quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos
y los que reciben terapia inmunosupresora para las enfermedades autoinmunes, el cáncer
y el SIDA. Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado de
inmunodepresión, la apendicitis sigue siendo motivo de preocupación [ 131,132 ]. (Consulte
"Problemas quirúrgicos en la infección por VIH" ).
Los inmunodeprimidos son susceptibles a la infección y su respuesta inmunitaria se

debilita debido a la medicación inmunosupresora o la enfermedad. Como resultado, es
posible que no presenten los signos y síntomas típicos de la apendicitis y que solo
presenten un leve dolor a la palpación en el examen. Además, las pruebas de laboratorio y
radiológicas pueden no mostrar el nivel esperado de inflamación. Un diagnóstico
diferencial ampliado incluye, entre otros, infecciones oportunistas (micobacterianas) y
virales (citomegalovirus), infecciones fúngicas, neoplasias malignas secundarias (linfoma y
sarcoma de Kaposi) y tiflitis. Debido a los diagnósticos diferenciales amplios, a menudo hay
un retraso en el diagnóstico y la presentación a la evaluación quirúrgica, lo que puede
aumentar el riesgo de perforación [ 131,133 ].
La TC es particularmente útil en esta población de pacientes, ya que no solo puede

diagnosticar apendicitis, sino que también puede excluir o diagnosticar otras causas
potenciales de los síntomas del paciente. Si hay una fuerte sospecha de apendicitis, no se
debe retrasar la operación, ya que no existe una contraindicación específica para la
operación en pacientes inmunodeprimidos.
Pacientes obesos : la apendicectomía laparoscópica es beneficiosa en pacientes con

sobrepeso u obesidad, ya que la exposición del cuadrante inferior derecho durante la
apendicectomía abierta puede requerir incisiones más grandes, propensas a la morbilidad [
50-52 ]. En un metanálisis de cinco estudios de pacientes con un índice de masa corporal
de> 30 kg / m 2 , la apendicectomía laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, se
asoció con menos complicaciones posoperatorias, incluidas infecciones de heridas y
abscesos intraabdominales, de corta duración. tiempo y estancia hospitalaria, y gastos
hospitalarios más bajos [ 134 ].
Niños : la apendicitis en niños se analiza en detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda
en niños: diagnóstico por imágenes" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: tratamiento" ).
Embarazo : el embarazo plantea desafíos únicos en el diagnóstico de apendicitis. La

apendicitis aguda en el embarazo se analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis
aguda durante el embarazo" ).

RESULTADOS
Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la
ubicación geográfica. En los países desarrollados, la tasa de mortalidad se sitúa entre el
0,09 y el 0,24 por ciento. En los países en desarrollo, la tasa de mortalidad es más alta,
entre el 1 y el 4 por ciento [ 107 ].
In a worldwide observational study of 4282 consecutive patients from 44 countries treated

for acute appendicitis in 2016 (95 percent surgically), the overall mortality rate was 0.28
percent [5]. In univariate analyses, predictors of mortality included age >80 years,
immunosuppression, severe cardiovascular disease, Charlson comorbidity score >5,
previous episodes of suspected appendicitis, previous antimicrobial therapy, World Society
of Emergency Surgery (WSES) appendicitis grade 3C to 4, and a pathologic report of
perforation. At multivariate analysis, however, only Charlson comorbidity score >5 (odds
ratio [OR] 52.45, p <0.05) and WSES grade 3C (OR 11.77, p <0.05) and 4 (OR 11.32, p <0.05)
were confirmed as independent variables that were predictors of mortality.
Morbidity — Overall complication rates of 8.2 to 31.4 percent, wound infection rates of 3.3
to 10.3 percent, and pelvic abscess rates of 9.4 percent have been reported following
appendectomy [107].
The most common complication following appendectomy is surgical site infection, either a
simple wound infection or an intra-abdominal abscess. Both typically occur in patients with
perforated appendicitis and are very rare in those with simple appendicitis. Thorough
irrigation and broad-spectrum antibiotics are used to minimize the incidence of
postoperative infections. Delayed primary closure of the wound has not decreased the rate
of wound infection compared with primary closure. (See 'Techniques' above.)
En comparación con la apendicectomía abierta, la apendicectomía laparoscópica se ha

asociado con un menor riesgo de infección de la incisión (OR 0,37; IC del 95%: 0,32 a 0,43)
pero un riesgo alto de infección del espacio orgánico (intraabdominal o pélvico) (OR 1,44, IC
del 95%) 1,21-1,73) [ 135 ]. (Consulte 'Abierto versus laparoscópico' más arriba).
Recurrente o muñón apendicitis - apendicitis recurrente puede ocurrir en el 5 al 38 por

ciento de los pacientes que son de forma conservadora, dependiendo del estudio y la
duración del seguimiento. La apendicectomía de intervalo elimina el riesgo de apendicitis
recurrente. (Ver "Seguimiento después del tratamiento inicial no quirúrgico de la
apendicitis perforada" más arriba).

La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con una
apendicectomía incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de una
cirugía abierta o laparoscópica, más comúnmente en la apendicitis perforada. Para
minimizar la apendicitis del muñón, el apéndice debe seccionarse a no más de 0,5 cm de su
unión con el ciego y extraerse en su totalidad. En caso de que se produzca apendicitis del
muñón, la resección del muñón se puede realizar abierta o por vía laparoscópica. Sin
embargo, un muñón apendicular perforado suele requerir una resección intestinal más
extensa para su control [ 136 ].
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: Apendicitis en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada.
Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y
que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Apendicitis en adultos (Conceptos

básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Para los pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos la apendicectomía

en lugar del tratamiento no quirúrgico con antibióticos ( algoritmo 1) ( Grado 2B ). A
pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser tan efectivos como la
cirugía para tratar la presentación inicial de la apendicitis, estos estudios muestran
tasas de recurrencia moderadas y neoplasias no detectadas. Los pacientes que eligen
la terapia con antibióticos solos deben recibir asesoramiento claro sobre los riesgos y
beneficios de esa opción. (Consulte 'Apendicitis no perforada' más arriba).
● Para la apendicitis aguda no perforada, la apendicectomía inmediata debe realizarse

dentro de las 12 horas posteriores al diagnóstico. (Consulte 'Momento de la
apendicectomía' más arriba).
• Para los pacientes que van directamente de la sala de emergencias al quirófano

para la apendicectomía sin más demora, se debe administrar una dosis única de
antibióticos profilácticos dentro de una "ventana" de 60 minutos antes de la
incisión ( tabla 1). Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la
infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía.
(Ver 'Preparación preoperatoria' más arriba).
• Los pacientes que se presenten por la noche y no se someterán a una

apendicectomía hasta la mañana siguiente deben ser ingresados en el hospital y
comenzar a recibir antibióticos por vía intravenosa lo antes posible (a menudo en
la sala de emergencias), en lugar de esperar hasta justo antes de la cirugía. En este
caso, sugerimos elegir antibióticos de la lista destinados a pacientes con
apendicitis perforada / complicada para brindar una cobertura de amplio espectro.
Es posible que se requieran antibióticos profilácticos adicionales si los pacientes no
recibieron antibióticos dentro de la "ventana" de 60 minutos antes de la incisión.
(Consulte 'Preparación preoperatoria' más arriba y 'Antibióticos para la apendicitis
perforada' más arriba).
● Tanto el abordaje abierto como laparoscópico para la apendicectomía son apropiados

para todos los pacientes; la elección es por preferencia del cirujano. En general, los
pacientes tratados con una apendicectomía laparoscópica tienen menos infecciones de
la herida, menos dolor y una estancia hospitalaria más corta, pero más abscesos
intraabdominales y un tiempo quirúrgico más prolongado. (Consulte 'Abierto versus
laparoscópico' más arriba).
● Los pacientes con apendicitis perforada que causa inestabilidad hemodinámica, sepsis,
perforación libre o peritonitis generalizada requieren apendicitis de emergencia,

irrigación y drenaje de la cavidad peritoneal y, a veces, resección intestinal (

algoritmo 1). Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son apropiados,
según la experiencia del cirujano, el estado del paciente y los recursos locales.
(Consulte 'Pacientes inestables o pacientes con perforación libre' más arriba).
● Para la mayoría de los pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas

localizados en el cuadrante inferior derecho, sugerimos un tratamiento inicial no
quirúrgico en lugar de una apendicectomía inmediata ( algoritmo 1) ( Grado 2C ). La
apendicectomía inmediata es razonable para pacientes que presentan un absceso
apendicular pequeño (≤3 cm) o si el absceso no es susceptible de drenaje percutáneo.
La apendicectomía inmediata también se puede realizar en presencia de un flemón si
el cirujano considera que el riesgo de requerir una resección ileocecal es bajo. El
manejo conservador inicial consiste en antibióticos intravenosos y, si hay un absceso,
drenaje percutáneo. La elección de los antibióticos depende de si la enfermedad es
leve o moderada ( Tabla 3), grave ( tabla 4), o si el paciente ha sido hospitalizado
recientemente ( tabla 5). Los pacientes que no responden a los antibióticos
requieren una apendicectomía de rescate. (Consulte 'Pacientes estables' más arriba).
● Después del tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis perforada con un

absceso o flemón apendicular, los pacientes deben ser atendidos en seis a ocho
semanas. A los pacientes mayores de 40 años que no se hayan sometido a un cribado
colonoscópico de rutina se les debe ofrecer una colonoscopia. Para todos los pacientes
con apendicitis perforada tratados de forma conservadora, sugerimos una
apendicectomía de intervalo para excluir una neoplasia apendicular ( Grado 2C ). La
prevalencia de neoplasias apendiculares asociadas con la apendicitis perforada es un
orden de magnitud mayor que la de la apendicitis no complicada. (Ver "Seguimiento
después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada" más arriba).
● Sugerimos extirpar un apéndice de apariencia normal en el momento de la exploración

quirúrgica en lugar de dejarlo in situ ( Grado 2C ). La inflamación subclínica se puede
detectar mediante evaluación microscópica. Además, si el dolor en el cuadrante
inferior derecho reaparece, la apendicitis puede excluirse del diagnóstico diferencial.
(Consulte el 'Apéndice normal' más arriba).
● Las neoplasias apendiculares ocurren en 1% de todas las apendicectomías, pero en 10

a 29% de las apendicectomías de intervalo por apendicitis perforada. Los tumores
apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides, adenocarcinoma y
neoplasias mucinosas. Los tratamientos se discuten por separado. (Consulte

'Neoplasias apendiculares' más arriba y "Tumores neuroendocrinos bien diferenciados

del apéndice" ).
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Tema 1383 Versión 66.0


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15/6/2021 Manejo de la apendicitis aguda en adultos - UpToDate

Autores: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD

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