FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TEMA

“INFORME DEL ESTUDIO DE CASO Cambio”

Evaluador(es):

Villanueva Calderón, Daniela

Asesor:

Dra. Roxana Eliza Urquiza Zavaleta

Trujillo – Perú

2021 - I
 RESUMEN

La evaluada de siglas P.C.V, con 10 años de edad, presenta dificultades para prestar
atención, no logra concentrarse. Le cuesta nivelarse al momento de tomar apuntes,
además presenta bajas notas en matemática, toda su etapa prenatal fue de alto riesgo.

La paciente suele ser, muy tranquila, pasible, no le gusta pelear y socializa poco debido
a que le gusta que el resto haga lo que ella quiere, suele concentrarse en cosas de su
interés, por ello la madre cuando la llama no reacciona y suele responder al tercer
llamado…falta
 “INFORME DE ESTUDIO DE CASO”

I. DATOS GENERALES
- Nombres y Apellidos: P.A.C.V
- Edad: 10 años
- Sexo: Femenino
- Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo- 17/05/2011
- Grado de instrucción: Primaria
- Institución Educativa: Institución Educativa Privada Champagnat
- Grado/ Año: 5to grado de primaria
- Domicilio Actual: Calle. Basilio Pacheco 368. El bosque
- Religion: Catolica
- Fechas de atenciones:
- Informantes y parentesco: F.E.V.V (Madre)
- Examinador (es):
II. TECNICAS UTILIZADAS
- Entrevista psicológica
- Observación
- Evaluaciones psicológicas
III. MOTIVO DE CONSULTA
- La informante refiere que su hija se distrae con facilidad, no presta
atención en clase y no logra concentrarse, este problema viene desde
jardín; se le dificulta la asignatura de matemática hasta la actualidad y
sus calificaciones son bajas por más que la asesora su hermana mayor y
profesor particular. Ha sido llamada por la docente indicando que
muchas veces, demora en comprender las tareas lo cual lo hace estar mas
lenta que sus compañeros.
IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
a. Descripción física del ambiente
- La entrevista y evaluaciones se realizo en el domicilio de la
paciente, en el área de estudio, teniendo a su disposición todos los
implementos para sus actividades académicas, cuenta con buena
iluminación, pizarra, mesa de trabajo amplia, ordenado y limpio.
b. Descripción física del evaluado
 - La paciente con iniciales P. C. V de 10 años, tez clara, cabello
lacio largo y negro, rostro ovalado, cejas delgadas, ojos pequeños
color marrón; nariz pequeña y labios finos. Usa lentes, expresa
una mirada temerosa, asustada, callada. Viste ropa acorde a la
estación, abrigo rosado, pantalón azul y zapatillas blancas.
Muestra aseo y cuidado personal.
c. Descripción de la conducta
- Durante la entrevista mientras la madre expresaba la situación y
dificultades la paciente, ella estaba escuchando y se asomaba
hacer preguntas como ¿Qué pasa mama?; a lo que la madre le
pedía que se retire a estudiar. Luego durante las evaluaciones,
manifestaba curiosidad, se distraía fácilmente y demoraba en
entender la consigna, tomaba cualquier objeto que este a su
alcance.

V. HISTORIA DEL PROBLEMA

La madre refiere que su última hija de iniciales P.C.V; tiene bajas
calificaciones 11 y 12, notas desaprobatorias en matemática; esto le
preocupa, se pregunta porque es que su hija no logra comprender; se le hace
difícil estudiar y retener información, desde jardín la evaluada ha
evidenciado que prefiere estar sola y jugar sola, su madre la cambiaba de
institución educativa cada cierto año, a partir de 3ero se queda en el colegio
champagnate hasta la actualidad, siendo llamada por los problemas que se
distrae fácilmente, demora para comprender las indicaciones, suele centrarse
en su mundo, pintando o haciendo manualidades creativas que deben
llamarla hasta tres veces para que responda. Durante el primer grado, la
docente llamo a su madre indicándole que la menor no va al mismo nivel que
los otros niños, algunos compañeros la molestan, su comportamiento es
retraído y habla de forma imaginaria. La madre suele gritarle cada que le
enseña, la ha castigado a lo que la menor llora, luego cuando tenía 7 años, se
alejaba, se encarraba y lloraba por las frecuentes peleas entre la madre y el
padre de forma verbal, siendo la madre más influyente dentro de la menor, le
dice que su padre hace las cosas mal y por eso le grita porque se lo merece.
Actualmente sigue presentando las mismas dificultades en su vida
 académica, suele confundirse las fechas, tiene 10 años, pero indica que tiene
8 o 7 años, también en los años, o los días de la semana. Las clases virtuales
se le es más difícil porque le parece aburrido y no sale, su hermana la ayuda
a realizar sus actividades académicas, le enseña y tiene un profesor particular
solo para el área de matemática.

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES

- Se distrae durante las clases fácilmente.
- Reacciona al tercer llamado
- Se le debe repetir la consigna durante las evaluaciones
-
VII. RESULTADOS DE EVALUACION
a. Área de personalidad
b. Área de inteligencia
c. Área de Organicidad
d. Área Familiar
VIII. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
IX. PRONOSTICO
X. RECOMENDACIONES
XI. REFERENCIAS
ANEXOS:

INFORME DE ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
- APELLIDOS Y NOMBRES: C.V.P
- FECHA DE NACIMINETO:17/05/2011
- EDAD: 10 años
- LUGAR DE NACIMIENTO: Hospital Regional- Trujillo
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria
- Grado / Año: 5to de primaria
- INFORMANTE: V.V.F (madre)
- FECHA DE LA ENTREVISTA: 09/04/21
II. MOTIVO DE CONSULTA
- La informante refiere que su hija se distrae con facilidad, no presta
atención en clase y no logra concentrarse, este problema viene desde
jardín; se le dificulta la asignatura de matemática hasta la actualidad y
sus calificaciones son bajas por más que la asesora su hermana mayor y
profesor particular. Ha sido llamada por la docente indicando que
muchas veces, demora en comprender las tareas lo cual lo hace estar más
lenta que sus compañeros.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
La madre refiere que su ultima hija de iniciales P.C.V; tiene bajas
calificaciones 11 y 12, notas desaprobatorias en matemática; esto le
preocupa, se pregunta porque es que su hija no logra comprender; se le hace
difícil estudiar y retener información, desde jardín la evaluada ha
evidenciado que prefiere estar sola y jugar sola, su madre la cambiaba de
institución educativa cada cierto año, a partir de 3ero se queda en el colegio
champagnate hasta la actualidad, siendo llamada por los problemas que se
distrae fácilmente, demora para comprender las indicaciones, suele centrarse
en su mundo, pintando o haciendo manualidades creativas que deben
llamarla hasta tres veces para que responda. Durante el primer grado, la
docente llamo a su madre indicándole que la menor no va al mismo nivel que
los otros niños, algunos compañeros la molestan, su comportamiento es
 retraído y habla de forma imaginaria. La madre suele gritarle cada que le
enseña, la ha castigado a lo que la menor llora, luego cuando tenía 7 años, se
alejaba, se encarraba y lloraba por las frecuentes peleas entre la madre y el
padre de forma verbal, siendo la madre más influyente dentro de la menor, le
dice que su padre hace las cosas mal y por eso le grita porque se lo merece.
Actualmente sigue presentando las mismas dificultades en su vida
académica, suele confundirse las fechas, tiene 10 años, pero indica que tiene
8 o 7 años, también en los años, o los días de la semana. Las clases virtuales
se le es más difícil porque le parece aburrido y no sale, su hermana la ayuda
a realizar sus actividades académicas, le enseña y tiene un profesor particular
solo para el área de matemática.
IV. HISTORIA FAMILIAR
La informante refiere que la evaluada es natural de la ciudad de Trujillo. Su
padre es Pablo Chuquipoma quien tiene 42 años de edad y cuenta con
educación primaria inconclusa, trabajaba como chofer de tráiler, ahora está
más tiempo en casa debido a que presenta un cáncer de estómago
diagnosticado en marzo del 2020. La informante Flor Villanueva, de 36
años, quien es técnica en Obstetricia, tiene un carácter muy explosivo y suele
enojarse con facilidad, desea que todo sea perfecto, no hay antecedentes en
la familia materna de alguna enfermedad mental.
Tiene una hermana mayo de 19 años, estudiante superior, su relación con la
mejor es buena, comenta la madre que a veces la menor desea más atención,
a pesar que la cuida y constantemente la ayuda en sus tareas. Luego tiene un
medio hermano por parte del padre, el cual no aceptan ninguna de las hijas y
mucho menos la madre, esto ha causado un distanciamiento del padre tras
enterarse.

V. DESARROLLO

Dentro del desarrollo prenatal, la informante refiere que la paciente es su

segunda hija, su gestión fue de alto riesgo a causa de una incompetencia
cervical con desprendimiento de cuello uterino, su embarazo su planificado,
llevo un control desde que se percató que estaba gestando. Llevo todo su
embarazo en cama por el riesgo que presentaba, no consumió sustancias
 psicoactivas, ni alcohol, tuvo dos abortos espontaneo antes de su hija debido
al problema ya mencionado.

Luego por el lado perinatal, la niña nación a las 32 semanas fue atendida
por un médico especialista en el hospital regional, por cesaría, no podía dar
parto normal, aplicándole anestesia parcial, naciendo con 1 kilo 900 de,
llorando al nacer con una coloración rosada, APGAR normal, luego fue
sometida en incubadora por 1 semana; en ese entonces la madre tenía 35
años y el papa 41.

Finalmente, en lo post natal, recibió una lactancia mixta debido a que la

madre tenía que trabajar y la cuidaba una niñera, no presentaba dificultades
para succionar, refiere que tampoco presento dificultades después del parto.
Comenta también la paciente levanto la cabeza a los 2 meses, logro sentarse
sin ayuda a los 6 meses, gateo y logro parase a los meses y medio. No tienen
tendencia a caerse o golpearse, tampoco tiene movimientos automáticos, sus
habilidades para caminar, correr, saltar pararse en un pie y desplazarse
saltando están preservadas, la menor es diestra. También, la paciente
balbuceo a los 5 meses, su primera palabra a los 7 meses la cual fue “pa”.
Comenta que la forma de hacerse entender con su hijo es hablando y
algunas veces gritando, la menor habla de manera fluida y articula palabras.

VI. EDUACION
La informante refiere que la menor comenzó inicial a los 3 años y le costó
adaptarse, no quería quedarse sola y algunos niños la molestaban, hubo
cambios de institución cada año. Luego en la primaria inicio a los 6 años,
estuvo su primer grado en la I.E.P Jhan komesky, donde no logro adaptarse
al ambiente y compañeros, por cuestiones que las clases avanzaban
demasiado rápido y ella no lograba ir al mismo ritmo, los compañeros la
molestaban, la docente le grito en tres oportunidades donde la menor bajo
sus calificaciones aun más y no quería asistir, en tercer grado paso al colegio
Champagnat hasta la actualidad, en todo momento se distrae, tiene
problemas para la asignatura de matemática y copia muy lento, no participa
en clase presencial, lo que menciona la docente es que la pacientes es lenta al
escribir, llega al corriente pero demora mucho. Durante las clases virtuales
 sigue presentando los mismos problemas, pero su hermana mayor realiza sus
tareas y le enseña, su madre le grita porque no entiende y la ha castigado más
de una vez por sus notas. Se le implemento un profesor particular para la
asignatura donde tiene dificultad que es matemática, tiene preferencias por
las artes y deportes.

VII. SEXUALIDAD
La madre refiere que la menor realiza preguntas sobre cómo nació y ella
logra explicar mediante las láminas educativas de anatomía tanto de hombre
y mujer, pero les cambia los nombres a los miembros reproductores. Tiene
amistades del sexo opuesto y no presenta conductas de exploración sexual en
su anatomía
VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
La informante refiere que no hay accidentes y enfermedades relevantes.
IX. SUEÑO
La madre refiere que la paciente duerme sus ocho horas o un poco más
cuando es fin de semana, que no presenta terrores nocturnos, siente miedo
cuando ve historias de terror, pero luego pasa.
X. HABITOS
La informante refiere que la menor recibió lactancia mixta, aparecen sus
primeros dientes de leche, al mismo tiempo empezó a darle alimentos
sólidos, usa cubiertos, no requiere ayuda, suele tener abundante apetito.
Comenta también que la menor empezó a tener control de la orina diurna y
nocturna a los dos años, actualmente la menor no pide ayuda para hacer sus
necesidades y logra asearse sola. Luego también comparte que duerme más
de ocho horas, suele tener pesadillas cuando ve algún programa que le cause
miedo, luego presenta un sueño tranquilo. Asimismo, realiza mandados
dentro y fuera del hogar como ir a la tienda por determinadas cosas, ayuda
en la casa en actividades que no sean de riesgo como limpiar, ordenar, le
gusta mantener su lugar de estudio y dormitorio muy ordenado y limpio,
suele motivarla a estudiar a cambio de regalos.

XI. ASPECTOS DE VIVIENDA

 La informante refiere que viven en una casa de cuatro pisos, ellos ocupan el
ultimo, donde el lugar es amplio, iluminado, sus hijas cada una tiene su
cuarto, su laptop, ellos también tienen su dormitorio amplio, un baño cerca a
los dormitorios, luego un cuarto de estudio el cual está bien implementado,
un taller de trabajo, cocina amplia que suelen usar para preparar postres, sala
comedor y sala de estar que usualmente ven series y la paciente sus videos
de artes y series infantiles.

INFORME DEL EXAMEN MENTAL

INFORMES PSICOLOGICO
INFORME DE LA ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER PARA
NIÑOS VISC-V
I. DATOS GENERALES
- Nombres y Apellidos : P.C.V
- Edad : años
- Fecha de nacimiento : 17 de mayo del 2011
- Lugar de nacimiento : Trujillo
- Grado de instrucción : Primaria
- Grado : 5to año
- Lugar entre hermanos : 2/2
- Fecha de evaluación : 22/05/21

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aplicación de la batería de Escala de Inteligencia de Wechsler para niños
WISV-V, para conocer el nivel de inteligencia de la paciente y fines del curso
psicopatología II.
III. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION
3.1. Observación:
a) Del ambiente:
La evaluación se realizó en domicilio de la paciente, en el cuarto de
estudio, siendo un ambiente amplio, iluminado, se apreció limpieza.
Se evidencio distractores sonoros durante la evaluación, la mamá
discutía con el padre lo que el menor comento que no le gustaba que
sus padres discutieran.
b) Del examinado:
La paciente con iniciales P. C. V de 10 años, tez clara, cabello lacio
largo y negro, rostro ovalado, cejas delgadas, ojos pequeños color
marrón; nariz pequeña y labios finos. Usa lentes, expresa una mirada
temerosa, asustada, callada. Viste ropa acorde a la estación, abrigo
rosado, pantalón azul y zapatillas blancas. Muestra aseo y cuidado
personal.
3.2. Entrevista:
Realizado para la obtención de datos como para la recolección de la
anamnesis.
3.3. Instrumento:
 Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC-V)
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES
- Se le dificulta el curso de matemática.
- Prefiere lo creativo y artístico.
- Suele confundirse en los números
- No logra dividir números de tres cifras
- Se le debe repetir dos veces la consigna
V. RESULTADOS

a. Cuantitativos

Perfil de puntuaciones escalares

Perfil de puntuaciones compuestas

Comprensió Visoespa
n Verbal cial
Comprensió Visoespa 62 75
n Verbal cial
62 75
CI Potencial CI Total
70 33

Variabilidad
b. Cualitativos

Después de haber analizado los resultados de la Escala de inteligencia

de Weschler para Niños. La paciente obtiene un CIT de 65
correspondiente a la categoría muy inferior, con un nivel de significación
de confianza del 90%.

Asimismo, en lo que concierne a los datos obtenidos a nivel de escalas

tenemos que el CI de la Escala de Comprensión Verbal es de 62, con
un rango percentil obtenido de 1 y un intervalo de confianza de 59-
73,ubicándolo en una categoría muy inferior, quedando de manifiesto que
la evaluada presente dificultades para el área de compresión y el
razonamiento verbal así como para atender materiales verbales; en cuanto
a la Escala de Visoespacial se revela un CI de 75,con un rango de 5 y
un intervalo de confianza de 70-85 con una categoría inferior al
promedio, indicándonos así que posee bajas capacidades para el
razonamiento fluido, asimismo para procesamiento espacial, atención de
los detalles e integración visual-motora.

Al analizar su coeficiente potencial el cual es de 70 se tiene que es

incompatible con su puntaje obtenido en la escala completa.
Probablemente provocado los constantes gritos durante la enseñanza de
la madre, las peleas que se presentan dentro del hogar, la
sobreprotección. Además, la madre comenta que paga profesores
particulares porque no tiene paciencia y está ocupada trabajando.

De igual manera se tiene que su rendimiento real oscila entre 62 y 75

ambos correspondientes al nivel muy inferior e inferior al promedio, lo
que nos indica que no existe discrepancia entre las áreas de desempeño.

Al realizar el análisis de su rendimiento a nivel de cada sub escala

encontramos en un nivel promedio, encontramos una adecuada
capacidad de resolver actividades visuales de forma rápida, memoria
visual de trabajo, analiza y sintetiza los estímulos visuales abstractos; así
como su competencia de las relaciones parte-todo y el procesamiento
simultáneo, esto indica que tiene una atención visual selectiva, control
inhibitorio, coordinación visomotora y velocidad psicomotora.
 Luego en nivel promedio-bajo la evaluada no logra hacer uso del
sentido común, probablemente debido a la falta de experiencias y
relaciones fuera de su entorno, teniendo marcado los conceptos, normas y
pensamiento de su ambiente familiar. Como también se ve afectada la
memoria de trabajo, memoria de trabajo visual siendo, atención sostenida
y focalizada. Esto quiere decir que la niña no logra realizar operaciones
básicas de razonamiento de acuerdo a su grado, dificultad en su criterio
cuantitativo afectando en su desarrollo cognitivo.

También, en un nivel inferior-promedio esto quiere decir que el

paciente tiene deficiencias en almacenar y recuperar conocimientos
referidos a hechos generales de su entorno, lo cual le dificulta tomar
decisiones, dificultades en los procesamientos numéricos como también
la agilidad mental, el razonamiento cuantitativo lógico.

Por último, en un nivel muy inferior no posee la capacidad para la

formación de conceptos verbales. Esto se relación con la memoria largo
plazo, capacidad para almacenar y recuperar información adquirida
durante su desarrollo.

En cuanto al análisis de fortalezas y debilidades, se puede decir que la

menor es capaz de analizar conceptos y expresarlos según su
conocimiento adquirido, memoria a largo plazo preservada. Luego en las
debilidades, demuestra dificultades en la atención focalizada, control
inhibitorio y excluir estímulos externos.

VI. CONCLUSIONES

En conclusión, el evaluado se encuentra en una categoría inferior al

promedio, es decir que presenta un C.I. de 65, lo cual lo coloca en un
porcentaje de 62 % inferior al promedio en comparación con individuos de
igual clasificación.

VII. RECOMENDACIONES

VIII. ANEXOS
 - Bender
- CPQ
- TES PROYECTIVO

                                      CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sra.:  

Flor Elvira Villanueva Velásquez

Con el debido respeto me presento a usted, mi nombre es Daniela A. Villanueva

Calderón, estudiante de psicología de la Universidad César Vallejo – Trujillo. En la
actualidad me encuentro realizando una investigación y estudio caso para el curso de
Psicopatología II; y para ello quisiera contar con su valiosa colaboración. 

De aceptar que su mejor hija de iniciales P.A.C.V; participar en la evaluación, afirmó

haber sido informado de todos los procedimientos de la investigación. En caso tenga
alguna duda con respecto a algunas preguntas se me explicará cada una de ellas. 

Gracias por su colaboración. 

                               Atte.                 

                 

                                                 

                                                            ESTUDIANTE DE LA EP DE PSICOLOGÍA
                          UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO                      

_______________________________________________________________

Yo, Flor Elvira Villanueva Velásquez

con número de DNI: 17887785 acepto la participación de mi menor hija en el estudio
caso del curso de Psicopatología II.
.
                                                
                                              

Firma