HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:

1. Nombre del paciente : …………………………………………..

2. Género : Femenino……….Masculino…………
3. Edad : ……………años…………….meses
4. Fecha de nacimiento : …………………………………………
5. Grado escolar : ………………………………………..
6. Nombre de la Institución Educativa : ………………………………………...
7. Lugar de la Institución Educativa : ………………………………………….
8. Tipo de Institución Educativa : Particular………Estatal…….Otros………
9. Lugar de nacimiento : …………………………………………………..
10. Domicilio actual : ………………………………………………….
11. Nivel socioeconómico del paciente : Alto…….Medio Alto………..Medio bajo…….Bajo…….
Muy bajo……..
12. Dominancia manual :
13. Fecha de la aplicación de la Historia : ………………………………………………………………..
Clínica
14. Nombre del Entrevistador : …………………………………………………………………………

RESUMEN DE LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN: __________________________________

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II. MOTIVO DE CONSULTA:

¿Cuál es la dificultad y/o enfermedad :

que presenta actualmente el paciente?

¿Desde cuándo presenta el problema? :

¿Cómo se dio cuenta Ud. de la dificultad :

del paciente?
¿Qué síntomas tenía? (precisar síntomas
principales y secundarios?
¿Ha recibido alguna vez algún tipo de :
tratamiento?
¿Hubo mejoría? ¿Por qué? :

• RESUMEN DEL MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________

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III. HISTORIA FAMILIAR:

PADRE:

Nombre del Padre :

Edad del padre :

Ocupación :
Grado de estudios :
¿Vive con el paciente? :

(Si es no) ¿Por qué? :

¿El padre padece alguna :
enfermedad?

¿Cuál? :
➢ ¿Alcoholismo?
➢ ¿Drogadicción?
➢ ¿Problemas de Aprendizaje?
➢ ¿Problemas Psiquiátricos?
➢ ¿Retardo Mental?
➢ ¿Problemas de Lenguaje?
➢ Otros
¿Qué tipo de personalidad tiene el :
padre? Descríbala

¿Cómo es la relación del padre con :

el paciente?

¿Cómo corrige el padre al paciente :

en caso de un mal comportamiento?

MADRE:

Nombre de la madre :
Edad de la madre :
Ocupación :
Grado de estudios :
¿Vive con el paciente? :

(Si es no) ¿Por qué? :

¿La madre padece alguna :
enfermedad?

¿Cuál? :
➢ ¿Alcoholismo?
➢ ¿Drogadicción?
➢ ¿Problemas de Aprendizaje?
 HISTORIA CLÍNICA

➢ ¿Problemas Psiquiátricos?
➢ ¿Retardo Mental?
➢ ¿Problemas de Lenguaje?
➢ Otros
¿Qué tipo de personalidad tiene la :
madre? Descríbala

¿Cómo es la relación de la madre con :

el paciente?

¿Cómo corrige la madre al paciente :

en caso de un mal comportamiento?

PAREJA, MIEMBROS DE LA FAMILIA Y CONDICIONES DE VIDA:

¿Cuál es el estado civil de los padres? :

¿Los padres tienen algún grado de
consaguineidad?
¿Cómo es la relación entre la pareja? :
(Si en caso es negativa) ¿Por qué? :
¿Cuántos hermanos tiene el paciente? :
¿Qué lugar ocupa entre los hermanos? :
¿Cuántas personas viven en casa?
¿Quiénes? :
En casa ¿cómo es la dinámica familiar? :
¿Con quién se lleva mejor el paciente en la
casa? ¿Por qué?
¿Con quién se lleva peor el paciente en la
casa? ¿Por qué?
¿Acostumbra la familia a realizar
actividades recreativas?
¿Existe algún miembro de la familia que :
padece algún tipo de trastorno (problemas
de aprendizaje, lenguaje, retardo mental o
problema psiquiátrico? (precisar quién y la
causa)

¿De qué material está hecho la vivienda?

¿Tiene agua, luz, desagüe? (precisar)
¿Cuántas habitaciones hay en la casa?
¿El paciente tiene una habitación propia?
¿Cómo calificaría su nivel socioeconómico?
(alto, medio alto, medio, bajo, muy bajo)
¿Cuáles son las condiciones del vecindario?
(precisar)
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El paciente ¿tiene amigos en el vecindario?

¿Qué tal se llevan?

• RESUMEN DE LA HISTORIA FAMILIAR:_____________________________________

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IV. HISTORIA DEL PACIENTE PRE, PERI Y POST NATAL:

¿Qué edad tenía la madre en el momento de la :
gestación?
¿Cuantos partos y/o abortos tuvo la madre? : Partos:……….
Abortos:…..
¿El niño fue deseado? :
(En caso contestó no) ¿Por qué? :
¿Tomó Ud. sustancias abortivas o tóxicas durante :
el embarazo?¿cuáles?
¿Tuvo dificultades o enfermedades en la :
gestación? (precisar cuáles)
¿Tuvo control médico durante el embarazo? :
¿Qué tiempo duró su embarazo? :
¿Cómo fue su parto? : Eutócico (normal):…….
Distócico (anormal):…….
¿Se usaron forceps o vacum en el parto? :
¿Dónde nació y quién atendió el parto?
¿El niño tuvo algún problema al nacer? ¿Cuál? :
¿Nació moradito y con problemas respiratorios?
¿Succionaba adecuadamente? :
¿Despertaba cada dos o tres horas para lactar? :
¿Sabe cuál fue su Apgar? : Al minuto:…………
A los 5 minutos:……..
¿Sabe si precisó algún tipo de hidratación? (si :
dice sí, preguntar ¿por qué?)
¿Cuál fue su peso? :
¿Cuál fue su talla? :
¿Sabe cuál fue su perímetro cefálico?
¿Recibió lactancia materna? :
¿Cuánto tiempo? :
¿Se le han administrado todas las vacunas? (¿en :
especial la que previene la meningitis?)
¿Ha recibido una dieta balanceada durante su :
desarrollo?
¿Ha presentado enfermedades durante su :
desarrollo? ¿Cuáles? Precisar

¿Ha sufrido algún traumatismo?(precisar) :

¿Ha sido hospitalizado por alguna razón? :
(precisar)
¿Es alérgico a alguna sustancia? (precisar) :
¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? :
(precisar)
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¿Alguna vez ha precisado de transfusión :

sanguínea?
¿Algún familiar cercano ha padecido de TBC,
epilepsia, problemas motores?

RESUMEN DE LA HISTORIA PRE, PERI Y POST NATAL: ___________________________

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V. DESARROLLO PSICOMOTOR:

¿A qué edad levantó la cabeza? (aprox. 3 :

meses)

¿A qué edad se sentó? (aprox. 6 meses)

¿A qué edad se paró? (aprox. 10 meses) :

¿A qué edad gateó? (si es que gateó) (aprox. 9

meses)

¿A qué edad caminó? (aprox. 1 año) :

¿A qué edad corrió? :

¿Ha presentado algún problema o retraso :
motor?

RESUMEN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: ___________________________________

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VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A qué edad empezó a hacer sus primeros

gorjeos? (3 meses)
¿A qué edad empezó a realizar sus primeros :
silabeos? ( 6 meses)
¿A qué edad empezó a realizar sus primeros
balbuceos? ( 9 meses)
¿Sus primeras palabras? (12 meses) :
¿A qué edad comenzó a decir frases?(24 meses) :
¿A qué edad comenzó a construir sus primeras
oraciones (30 meses)
 HISTORIA CLÍNICA

¿Actualmente presenta algún tipo de problema :

de lenguaje? (precisar si es problema de habla o
de lenguaje)

RESUMEN DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: _________________________________

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VII. DESARROLLO COGNITIVO , EMOCIONAL Y FORMACIÓN DE HÁBITOS

¿A qué edad empezó a controlar sus esfínteres? :

¿Ya logra control vesical de manera :
independiente?
¿Ya logra control anal de manera :
independiente?
¿Hasta qué edad tomó biberón? :
¿A qué edad empezó a comer solo? :
¿Tiene o tuvo problemas de apetito? :
¿Logra dormir solo? :
¿Se viste solo?
¿Se asea solo?
SE LE OBSERVA: :
 Tic nerviosos
 Sudoración de manos ( Hiperhidrosis
palmar)
 Se chupa el dedo (succión digital)
 Trastorno de sueño
 Mioclonías en el sueño (movimientos
involuntarios durante el sueño)
 Somniloquio (habla dormido)
 Sonambulismo
 Insomnio
 Bruxismo (rechinar de dientes)
 Desobediencia
 Rabietas
 Coprofagia
 Onicofagias
 Enuresis
 Encopresis
 Pica
 Insomnio
 Terrores nocturnos
 Inapetencia
 Anorexia
 Bulimia

¿Presenta dificultades de atención? (precisar) :

¿Presenta dificultades en su memoria? (precisar) :
¿Planifica sus actividades antes de ejecutarlas? :
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¿Presenta algún otro tipo de problema :

emocional? (precisar)

RESUMEN DEL DESARROLLO EMOCIONAL:_______________________________________

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VIII. DESARROLLO SOCIAL

Cuando el niño(a) nació ¿se dio Ud. cuenta que :

no le fijaba la mirada?
Cuando lactaba ¿notó que el bebé no fijaba la :
mirada en Ud.?
A los tres meses ¿se percató Ud. que el bebé :
sonreía ante la presencia de las personas?
Cuándo lactaba el bebé ¿exploraba el rostro con
sus manos?
¿Cuando lo vacunaban, el bebe lloraba? (debe
llorar)
A los seis meses ¿notaba que el bebé reía?
A los seis meses ¿notaba que el bebé respondía
ante un abrazo?
A los 9 meses ¿era capaz de diferenciar a los
familiares de los extraños?
Notó Ud. que el bebé imitaba acciones como por
ejemplo hacer “adiós”? (debe ser capaz de imitar)
A los 12 meses notó Ud. que el niño(a)¿ se
interesaba por las personas?
A los 12 meses notó Ud. que el niño(a) ¿se
interesaba por los juegos de interacción social
como taparse con el pañal, hacer “ojitos” o dar
“besitos”?
¿Observa que el niño(a) presenta algunas
conductas raras como concentrarse demasiado a
un punto determinado o “mecerse”, “cabecean”
o manipulan objetos de manera repetitiva?
(Precisar)
¿Observa que en la actualidad el niño(a) es hiper
excitable?
A los 18 meses ¿notó Ud. que el bebé no
respondía a su nombre? (parece sordo)
A los 18 meses ¿notó Ud. que el bebé no fijaba la
mirada?
¿El niño(a) responde a los intentos de interacción
que hacen los familiares?
¿Observa Ud. que el niño(a) se irrita ante
estímulos irrelevantes como escuchar un papel
arrugándose o el timbre de la casa?
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¿Constata Ud. que el niño(a) llora

desesperadamente y es difícil de consolar?
¿A los dos años observa que tiende a jugar solo,
tiene rechazo a las personas o a otros niños?
¿Se relaciona armoniosamente con otros niños? :
¿Se adapta fácilmente al grupo? :
¿Tiene amigos? ¿De qué edad? :
Su personalidad es: :
 Agresiva
 Tímida
 Sociable
 Retraída
 Impulsiva
 Cariñosa
 Colérico
 Poco tolerante
 Alegre

¿Le gusta el cine? :

¿Qué diversiones le gustan (radio, televisión, :
video juegos, internet etc.)?

¿Cuáles son sus juegos preferidos? :

¿Cuánto tiempo dedica en jugar? :

¿cómo se lleva con sus amigos y conocidos? :

¿Práctica algún deporte? ¿Cuál? :

¿Dónde pasa sus vacaciones? :

¿Es bien educado con todas las personas? :

RESUMEN DEL DESARROLLO SOCIAL:______________________________________________

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IX. DESARROLLO ESCOLAR

¿A qué edad inició su escolaridad? :

¿Cómo le fue? :
¿Asistió a centros de educación inicial? :
¿Desde qué edad? :
¿A qué edad inició su educación primaria? :
¿Tuvo frecuentes cambios de escuela? :
(Si dice si) ¿por qué? :
¿Presentó problemas de conducta en el aula? :
¿Cuánto tiempo? :
¿Presentó problemas con algún profesor? :
(Si dice sí) ¿Cuándo? ¿Por qué? :
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¿Presenta historia de repitencia escolar? :

¿Cuántas veces y en qué grados?
¿Cuál fue el motivo?
¿En qué áreas de aprendizaje presentó
(presenta) problemas de aprendizaje?
Actualmente, ¿Asiste regularmente a la escuela?
(Si es no) ¿Por qué?
¿Cumple con sus deberes escolares?
(Si es no) ¿Por qué?
¿Necesita ayuda para hacer sus deberes
escolares?¿Por qué?
¿Cuántas horas diarias dedica al estudio?
¿Le agrada leer?
(Si dice sí preguntar) ¿Cuáles son los libros que
más le gustan (de aventuras, religiosos, cuentos
de hadas, etc. ).
¿Le gusta la escuela?
¿Le gusta estudiar?
¿Tiene problemas para hablar frente a la clase?
¿Lo estiman sus compañeros? O siente que los
demás se burlan de él (bullying)

RESUMEN DEL DESARROLLO ESCOLAR: __________________________________________

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X. EXPERIENCIA LABORAL:

¿El paciente ha trabajado alguna vez? :

¿A qué edad? :
¿Durante cuánto tiempo? :

¿Qué hacía? :

¿Actualmente, trabaja? :
¿Dónde? :
¿Qué hace? :
¿Cómo se desempeña? :

RESUMEN DEL DESARROLLO LABORAL: __________________________________________

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FIRMA DEL ENTREVISTADOR (A)

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