INV. CLINICA DEL META S.A.

892,000,401 PAG.1

HISTORIA CLINICA Imprime: YLGD 04/04/2021 08:33

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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 - 01 000016
-- -

Fecha Ingreso: Abr. 03/2021 Hora:20:59 Fecha de egreso: 04/04/2020 Hora:02:27 Grp Sang=A Rh=+
Edad: A028 F.Nac:17/06/1992 Sexo:Fem. E.Civil:SOLTERO Dir:MZ L CASA 19 CHARRASCAL VILLAVICENCIO
Teléfono: 3196853027 Tipo Afiliación: SIN DETERMINAR Acompañante: 1 1 Tel. Acompañante: 3102344581
Entidad:CAJACOPI ARS CAJA DE COMPEN-FL OCUPAC:PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Etnia: NO APLICA

URGENCIAS TRIAGE: 2 Sucursal:01 Folio:000016

PROCEDENCIA :
VILLAVICENCIO

ACOMPAÑANTE :
SIN ACOMPAÑANTE

MOTIVO DE CONSULTA:
accidnete laboral sx regional complejo

ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENT OCNA NTECEDETES DE ACCIDENTE LABORAL CONSISTENTE EN SINDROME REGIONAL COMPLEJO SECUNDA
RIO A ACCIDENTE LABORAL EL DIA 22/02/2018 REFIERE QUE EL DIA DE HOY A LAS 10+00 HORAS CUANDO S
E ENCONTRABA DUCHANDOSE SUFRE PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR CON CAIDA DE SU PRPIA ALTURA CON TR
AUMA EN REGION CILIAR DERECHA, POSTERIOR HERIDA MOTIVO POR ELCUAL CONSULTA

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: SINDROME REGIONAL COMPLEJO TOBILLO DERECHO
ALERGICOS: BUSCAPINA, DIPIRONA, TRAMADOL
QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA, QUISTE OVARICO IZQUIERDO
FAMILIARES: PADRE EPILEPSIA

ANTECEDENTES GENERALES
PATOLOGICOS: SINDROME REGIONAL COMPLEJO TOBILLO DERECHO
PATOLOGICOS :SINDROME REGIONAL COMPLEJO TOBILLO DERECHO
ALERGICOS: BUSCAPINA, DIPIRONA, TRAMADOL
ALERGICOS:
********** NIEGA ALERGIAS **********
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: NO
SALUD ORAL EN LOS ULTIMOS 6 MESES: NO

REVISION POR SISTEMAS

SENTIDOS
N

CARDIOPULMONAR
N

DIGESTIVO
N

DERMATOLOGICO
N

OSTEOARTICULAR
N
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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 -01 000016
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NEUROLOGICO
N

PSIQUIATRICO
N

GENITOURINARIO
N
GINECO-OBSTETRICO
N

OBSTETRICO
N

110/070 083 088 lmp 016 rpm 36.40° 099% 00 54.00 Kl 147cm 24.99 1.41m2 15/15

OBESIDAD CENTRAL: NO
CLASIFICACION IMC: NORMAL
CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO INGRESA DEMABULANDO POR SUS PROPIOS CON DIFICUL
TAD, AYUDADA POR BASTÓN
NORMOCEFALA BUENA IMPLANTAICON CAPILAR, PABELLON AURICULAR BIEN IMPLANTADO, OTOSCOPIA NORAMAL
, HERIDA DE APROXIMADAMENTE 1.5 CM EN ARCO CILIAR DERECHO, CON SANGRADO ESCASO, PINRL ESCLERA
S NORMOCROMCIAS COJUNTIVAS ANICTERICAS, TABIQUE NASAL EN LINEA MEDIA RINOSCOPIA NORMAL, MUCOSA
ORAL HUMEDA INTEGRA, CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS NI MASAS PALPABLES, NO INGURGITACION YUGULAR
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, NO TIRAJES, RSCSRS NO SOPLOS, MVU CONSERVADO, SIN AGREGADOS
ABDOMEN CON PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, NO SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL, NO DOLOR A LA PALPACION
GENITALES NO EXPLORADOS
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA PULSOS POSITIVOS LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGU
NDOS
SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENCITIVO APARENTE, GLASGOW 15/15, FUERZA MUSCULAR 5/5 REFLEJOS ++/+++ +

EVALUACION DEL RIESGO COVID-19

Transito o viajo en los ultimos 14 dias por un pais o region con circulacion viral confirmada de COVID 19? NO
En los ultimos 14 dias ha estado en contacto con alguna persona que haya sido diagnosticada con Coronavirus? NO
Es personal de la salud u otro ambito hospitalario con contacto estrecho de caso confirmado o probable para Covid-19? NO
Fiebre: NO
Tos: NO
Disnea: NO
Malestar general: NO
Rinorrea: NO
Odinofagia: NO

DIAGNOSTICO :
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA
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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 -01 000016
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S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

Y96X AFECCION RELACIONADA CON EL TRABAJO
ANALISIS
PACENTE CON ANTECEDENTES DE SINDROME REGIONAL COMPLEJO EN TOBILLO DERECO SECUNDARIO A ACCIDENT
E DE TRASITO, MOTIVO POR EL CUAL EN MULTIPLES OCACIONES PIERDE LA FUERZA DE LA ARTICULACION, SU
FRIENDO CAIDAS DE SU PROPIA ALTURA, ULTIMO EPISODIO EL DIA DE HOY EN HRAS DE LA MAÑANA MINTRAS
SE DUCHABA, SUFRE TRAUMA EN REGION CILIAR DERECHA CON POSTERIOR HERIDA EN ARCO CILIAR, EN EL MO
MENTO CON SANGRAD ESCASO, SE INDICA MAENEJO DEL DOLOR Y SUTURA DE HERIDA, ORDENO PROFILAXIS ANT
ITETANICO
TIPO DE DIAGNOSTICO: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA : ACCIDENTE DE TRABAJO
FINALIDAD : NO APLICA
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
SINTOMATICO PIEL : NO
VICTIMA DE MALTRATO : NO
VICTIMA DE VIOLENCIA : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
ENFERMEDAD ITS : NO
CANCER DE SENO : NO
CANCER DE CERVIX : NO
CITOLOGIA PREVIA : NO

TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.

Farmacia POM 02AM008701 MORFINA CLORIDRATO 100 MG/6 ML SOLUCION INYECTABLE 001 1.0 INT
ADMINISTRAR 30 Miligramos INMEDIATO I.M. 001 ( uno )

Farmacia POH02AB020101 DEXAMETASONA (ACETATO) 8 MG/ML DE BASE 1.0 INT

ADMINISTRAR 8 Miligramos INMEDIATO I.M. ( uno )

Farmacia POJ06AT018701 TOXOIDE DIFTERICO-TETANICO INYECTABLE 001 1.0 INT

ADMINISTRAR 40 U. Internac. INMEDIATO I.M. 001 ( uno )

Farmacia MQCLINICA92 JERINGA DESECHABLE 5 ML CON AGUJA 4.0

INT ( cuatro
)
Farmacia MQCLINICA96 JERINGA DESECHALE 1 ML 1.0 INT
( uno )
Farmacia MQ23270 SUTURA PROLENE 5-0 (P-3) X 45CM 2.0 INT
( dos )
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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 - 01 000016
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Farmacia PON01BLO11702 LIDOCAINA S/E 2% SOL INY AMPX10ML 001 1.0 INT

ADMINISTRAR 10 C.C. INMEDIATO I.DE 001 ( uno )

ERC: NO PRESENTA ERC

ATENDIDO POR: WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE Reg. 1321225

MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICILIARIA

TIPO DESCRIPCION DIAS TTO. CANT.

Ordenes Medicas S22104 SALA BASICA DE PROCEDIMIENTOS

1.0
INT ( uno )
Ordenes Medicas 865101 SUTURA DE HERIDA UNICA EN AREA GENERAL 1.0

Abr. 3/2021 20:59 evoluciono WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE MEDICO GENERAL id: 73,215,437
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA F
ORMULACION :

DIAGNOSTICO :
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

Y96X AFECCION RELACIONADA CON EL TRABAJO

PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL

WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE id: 73,215,437 REG:1321225 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

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HISTORIA CLINICA Imprime: YLGD 04/04/2021 08:33

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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 -01 000016
-- -

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil: SIN DETERMINAR

Abr. 3/2021 21:08 evoluciono WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE MEDICO GENERAL id: 73,215,437
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA F
ORMULACION :

( uno )

DIAGNOSTICO :
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
Y96X AFECCION RELACIONADA CON EL TRABAJO

PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL

WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE id: 73,215,437 REG:1321225 MEDICINA DE URGENCIAS Y D

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HISTORIA CLINICA Imprime: YLGD 04/04/2021 08:33

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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 - 01 000016
-- -
Farmacia POM 02AM008701 MORFINA CLORIDRATO 100 MG/6 ML SOLUCION INYECTABLE 001 1.0
ADMINISTRAR 30 Miligramos INMEDIATO I.M. 001
( uno
POH02AB020101 DEXAMETASONA (ACETATO) 8 MG/ML DE BASE ADMINISTRAR 8 Miligramos INMEDIATO I.M. )
Farmacia
POJ06AT018701 TOXOIDE DIFTERICO-TETANICO INYECTABLE ADMINISTRAR 40 U. Internac. INMEDIATO I.M. 1.0
001
( uno
Farmacia 001 )
MQCLINICA92 JERINGA DESECHABLE 5 ML CON AGUJA
1.0
Farmacia ( uno
MQCLINICA96 JERINGA DESECHALE 1 ML )

Farmacia MQ23270 SUTURA PROLENE 5-0 (P-3) X 45CM 4.0

INT (
Farmacia PON01BLO11702 LIDOCAINA S/E 2% SOL INY AMPX10ML ADMINISTRAR 10 C.C. INMEDIATO I.DE 001
cuatro
)
S22104 SALA BASICA DE PROCEDIMIENTOS 1.0
Farmacia 001
INT (
865101 SUTURA DE HERIDA UNICA EN AREA CABEZA uno )
Ordenes Medicas 2.0
( dos
Ordenes Medicas )
1.0
( uno
DIAGNOSTICO : )
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO 1.0
Y96X AFECCION RELACIONADA CON EL TRABAJO INT (
uno )
PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL 1.0
INT (
uno )

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

3. 4/20201 21:51 evoluciono WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE MEDICO GENERAL id: 73,215,437
NOTA : MEDICO GENERAL URGENCIAS
TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA F O R M U L
ACION :
TIPO DESCRIPCION DIAS
TTO.

CANT.
Incapacidad IC00004 ICAPACIDAD GENERAL 10 DIAS
20210403
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892,000,401 PAG.7

HISTORIA CLINICA Imprime: YLGD 04/04/2021 08:33

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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 -01 000016
-- -
Farmacia MQCLINICA92 JERINGA DESECHABLE 5 ML CON AGUJA 4.0
INT ( cuatro
)
Farmacia MQCLINICA96 JERINGA DESECHALE 1 ML 1.0
INT ( uno )
Farmacia MQ23270 SUTURA PROLENE 5-0 (P-3) X 45CM 2.0
( dos )
Farmacia PON01BLO11702 LIDOCAINA S/E 2% SOL INY AMPX10ML 001 1.0

ADMINISTRAR 10 C.C. INMEDIATO I.DE 001 ( uno )

DIAGNOSTICO :
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
Y96X AFECCION RELACIONADA CON EL TRABAJO

ADMINISTRAR 1 Ampolla INMEDIATO I.M. 001

( uno )
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892,000,401 PAG.8

HISTORIA CLINICA Imprime: YLGD 04/04/2021 08:33

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Nombre: CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 -01 000016
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PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL

( uno RETIRO DE PUNTOS ) 8 DIAS

DIAGNOSTICO :
S019 HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA
S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
Y96X AFECCION RELACIONADA CON EL TRABAJO

Incapacidad

CASTILLO CHACON JEISON ALEXIS id: 1030,594,544 REG:1030594544 MED. GENERAL

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DETERMINAR

Abr. 4/2021 00:14 evoluciono PALOMINO ROJAS DIANA CAROLINA MEDICO GENERAL id:1121,901,346 NOTA :
MEDICO GENERAL URGENCIAS
SE REALIZA SUTURA PREVIA ASEPSIAY ANTISPESIA, CON PROLENE 5-0 DOS PUNTOS SIMPLES SEPARADOS. SALDIA
CON RECOMENDAICOENS NO LUCES FUERTES NO COMPUTADORES INCAPACIDAD 10 DIAS SY SIGNOS DE ALARMA
RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS. TIPO DE DIAGN: 1-IMPRESION DIAGNOSTICA F O R M U L A C I O N :

TIPO DESCRIPCION DIAS CANT.

TTO.
Ordenes Medicas Z0036 RETIRO DE PUNTOS
IC00004 ICAPACIDAD GENERAL 10 DIAS 20210403 1.0
INT
ESTADO DE GRAVIDEZ: NO DECLARA
CAUSA EXTERNA : OTRO TIPO DE ACCIDENTE
ESTADO SALIDA: OBSERVACION PERS.ATIENDE: MEDICO GENERAL SINTOMATICO
RESPIRATORIO: NO
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INV. CLINICA DEL META S.A.

892,000,401
HISTORIA CLINICA Imprime:YLGD 12/09/2020 08:33

Nombre:CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY CC 000001000932625 - 01-000016

SINTOMATICO DE PIEL: NO
VICTIMA DE MALTRATO: NO
VICTIMA DE VIOLENCIA: NO
ENFERMEDAD MENTAL: NO
ENFERMEDAD ITS: NO
CANCER DE SENO: NO
CANCER DE CERVIX: NO
CITOLOGIA PREVIA NO

PALOMINO ROJAS DIANA CAROLINA id: 1121,901,346 REG:1121901346 MED. GENERAL

FORMULA VALIDA POR 30 DIAS Tipo Afil:SIN DE TERMINAR

CIERRE HISTORIA CLINICA WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE ABR 4 /2021 ESTADO SALIDA : VIVO (a)

ATENDIDO POR: WILCHES HERNANDEZ JUAN JOSE Reg. 1321225

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