MIOCARDIOPATIA

CLINICA REINA CATALINA
- IMPRESION HISTORIA CLÍNICA-

Paciente: KEILIMAR ADRIANA GONZALEZ GONZALEZ Identificación: PE 5498840
Sexo: F Edad: 16 AÑOS Doc. Cotizante:
Cotizante: Ubicacion Historia D2
OTROS PATOLOGICOS.: NIEGA

Desde: 15/02/2023 20:01:12 Hasta: 08/05/2023 21:03:30
TRANSFUSIONALES.: NO
MEDICAMENTOS.: NIEGA
ALÉRGICO A QUÉ MEDICAMENTO: NIEGA
ATENCIÓN EN TRIAGE
FAMILIARES.: ABUELA PATERNA DIABETICA
Folio No. 16372987 Fecha/Hora: 15/02/2023 20:01:12
DETALLE-: PACIENTE INGRESA REMITIDA DE CLINICA SAN JUAN BAUTISTA
POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 2 MESES DE EVOLUCION
SIGNOS VITALES EN TRIAGE CARACTERIZADA POR DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS ES VALORADA
EN CENTRO REMISOR DONDE DIAGNOSTICAN CARDIOPATIA DILATADA
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 75 POR LO QUE REMITEN PARA VALORACIÓN ESPECIALIZADA
TENSIÓN ARTERIAL: 110 REVISION POR SISTEMAS.: LO DESCRITO
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 37 GRUPO SANGUINEO: A+
FRECUENCIA CARDIACA: 80 OBSTETRICOS.: G2 C1 A1
GLASGOW: 15 HOSPITALARIOS.: NIEGA
TEMPERATURA: 15 QUIRURGICOS / TRAUMATICOS.: CESAREA HACE 5 MESES
ATENCIÓN EXAMEN FISICO
MOTIVO DE CONSULTA: " INGRESA REMITIDA " CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS
EXAMEN FISICO: CARDIOPATIA DILATADA GENITALES EXTERNOS: NO EXPLORADOS
CLASIFICACIÓN DE TRIAGE: 2 ORL: MUCOSA ORAL
PLAN: INGRESAR ABDOMEN: BLANDO DEBLESIBLE NO DOLORSO
TEMPERATURA (ºc): 36,5
PRESION ARTERIAL: 90/70
FORMULACIONES TALLA (cm): 150
CARDIOPULMONAR: CREPITOS BILATERALES , RUIDOS CARDIACOS
Guardado por: KATHY PAOLA VARELA GOMEZ ARRITMICOS
INDICE DE MASA CORPORAL: 31,1
CC 1124051569
PESO ACTUAL (kg): 70
MEDICO GENERAL
TACTO VAGINAL: NO
TACTO RECTAL: NO
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS PIEL FANERAS: SIN LESION
Folio No. 16373056 Fecha/Hora: 15/02/2023 20:09:24 MUSCULO ESQUELETICO: SIN LESION
CRANEO: NOMOCEFALA PUPILAS ISOCORICAS
LLEGADA DEL PACIENTE.
ESTADO DEL PACIENTE: CONSCIENTE
DESCRIPCION: CONSCIENTE
GLASGOW (/15): 15
CUBICULO O CAMA: CUBICULO 2
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 20
DATOS ADICIONALES DEL PACIENTE
PULSO (x min): 100
PARENTESCO DEL RESPONSABLE: MADRE
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
OCUPACIÓN DEL PACIENTE: ESTUDIANTE
Detalle:: 1. MIOCARDITIS POSTPARTO A DESCARTAR
NÚMERO DE TELÉFONO DEL RESPONSABLE: 30043654542 2.FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
3.MIOCARDITIS DILATADA
NOMBRE DEL RESPONSABLE: DIANA GONZALEZ 4. INJURIA HEPÁTICA
ESTADO CIVIL: SOLTERA ANALISIS
ORIGEN DE LA ENFERMEDAD. ANALISIS: PACIENTE NORMOTENSA TAQUICARDIA , NORMOSATURADA
CON HIPERGLICEMIA ( 159) AL EXAMEN FISICO EDEMA DEMIEMBROS
CAUSA: ENFERMEDAD GENERAL INFERIORES, DOLOR EN REJA COSTAL DERECHA SOLICITO PARACLINICOS
Y VALORACIONPOR MEDICA INTERNA PARA DEFINIR CONDUCTA
EN CASO DE ACCIDENTE,INTOXICACION O VIOLENCIA.
INTERCONSULTAS
SITIO DE OCURRENCIA: ...
-LIBRE-: MEDICINA INTERNA
NOTIFICACION: AL SERVICIO DE SALUD
Detalle:: " INGRESA REMITIDA "
PLAN_
ANTECEDENTES PERSONALES Y REVISION POR SISTEMA. PLAN: VOM

INCAPACIDAD: NO
TOXICOS.: NIEGA
Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 1 de 551

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV

[HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO
DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO
[CLORURO]|311855[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146
Guardado por: KATHY PAOLA VARELA GOMEZ [x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO
OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]|
CC 1124051569 TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]|
326024[x1]|CREATIN QUINASA TOTAL CK- CPK|301519[x1]|GASES
MEDICO GENERAL ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|GLUCOSA EN
SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730[x1]
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
Folio No. 16373250 Fecha/Hora: 15/02/2023 20:39:48 SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON
INSTRUCCIONES MEDICAS BAR|303906[x1]
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004044256] SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |

1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: CARVEDILOL 6.25MG VO ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO|526201676[x1]|
CADA DIA ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD|300335[x1]
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: PLAN-
ESPIRONOLACTONA 25MG VO DIA
3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
FUROSEMINA 20MG IV CADA 12H
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CONS 3
FECHA ORDEN MEDICA: 02/15/2023
DIETA:: HIPOSODICO
MEDIDAS GENERALES: OBSERVACION
ATI
CARVEDILOL 6.25 DIA VO Guardado por: KATHY PAOLA VARELA GOMEZ
ESPIRONOLACTORA 25MG VO DIA
FUROSEMIDA 20MG IV CADA 12 H CC 1124051569
DICOLFENACO CADA 8H
ECOCARDIGRAMA MEDICO GENERAL
GASES ARTERIALES
ELECTROCARDIOGRAMA
GASTO URINARIO
CONTROL DE LE Y AD SOLICITUD DE INTERCONSULTA
TOMA DE PRESION CADA 4 HORAS
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA
-LIBRE-: MEDICO GENERAL
ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD_COD: ESP251
CONDUCTA: HOSPITALIZAR EN URGENCIAS HABITACION DE 4 O MAS RESUMEN CLINICO
CAMAS
MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA -LIBRE-: 1.MIOCARDIOPATIA POSTPARTO
2.FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
POSICIÓN:: ACOSTADA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: ATI
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
ORDENES PARA LABORATORIOS

Guardado por: KATHY PAOLA VARELA GOMEZ
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: GLICEMIA EN
AYUNA CC 1124051569
MEDICO GENERAL
ESCALA DE NORTON

ESTADO NUTRICIONAL DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
Valor - Criterio: (4) Excelente
ESTADO MENTAL
Valor - Criterio.: (4) Alerta
ACTIVIDAD
Guardado por: BETSY PAOLA BEDOYA MENDIVIL
Valor - Criterio: (4) Deambula
CC 1045722863
MOVILIDAD
ENFERMERA
Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones
INCONTINENCIA
ANOTACION DE ENFERMERIA
Valor - Criterio: (4) Ninguna
ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA
INGRESO
Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: URGENCIAS
RIESGO Y OBSERVACIONES
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 15-02-23
RIESGO: MEDIO
PROCEDENTE DE :: URGENCIAS
EDUCACION PARA LA SALUD RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: CONSCIENTE
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA PARA :: ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE E
HIDRATACION DE LA PIEL Y EL CAMBIO DE POSICIONES DEL PACIENTE EMITIDA POR :: NUEVA EPS
CON EL FIN DE EVITAR DAÑOS A NIVEL DE LA ESTRUCTURA CORPORAL.
EN :: EN SILLA DE RUEDAS
EN COMPAÑÍA DE :: FAMILIAR
DESCRIPCION
ESTADO GENERAL: BUENO
Guardado por: BETSY PAOLA BEDOYA MENDIVIL DE LA ATENCION
CC 1045722863 PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO
ENFERMERA
DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL
ÚLCERA POR PRESIÓN
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO
CC 1045722863
ENFERMERA
SOLICITUD DE INSUMOS
INSTRUCCIONES
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/15/2023


OBSERVACIONES: ***INGRESA PACIENTE FEMENINO MENOR DE EDAD 16 Guardado por: GABRIELA STEFANIA CHACON PEÑA
AÑOS A LA CLÍNICA REINA CATALINA / BARRANQUILLA , REMITIDO EN SILLA
DE RUEDAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR CLÍNICO Y FAMILIAR, CONSCIENTE CC 1146534051
Y ORIENTADO
AUXILIAR ENFERMERIA
***CON DIAGNOSTICO: CARDIOPATIA DILATADA
SE INSTALA EN SU UNIDAD
SE INGRESA A CUBÍCULO DE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS, ESCALA DE DOWNTON
USO DE EPP, GORRO, GAFAS, VISOR,CUBRE BOCA N95, VISOR, OVEROL Y
GUANTES Folio No. 16373703 Fecha/Hora: 15/02/2023 22:39:58
***AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO CAIDAS PREVIAS
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO NO: 1
OXIGENO DE AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX
SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, SI: 0
GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO,
MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES SIN EDEMA MIEMBROS INFERIORES MEDICACION
PRESENTES SIN EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA
Ninguno: 0
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS Antiparkinsonianos: 0
ACCESORIOS DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, Otros Medicamentos: 1
MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO,
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Tranquilizantes - Sedates: 0
Diuréticos: 0
***ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES A
Hipotensores (No diuréticos): 0
SEGUIR Y SE CUMPLEN
Antidepresivos: 0
***PACIENTE CON VÍA PERIFÉRICA EN MSD CON ABOCATH #20 + LÍQUIDOS
ENDOVENOSOS INSTALADOS DE ORIGEN EXTRA INSTITUCIONAL DEFICIT SENSORIAL
***SE CANALIZA VÍA PERIFÉRICA EN MSI CON ABOCATH #20 + ATI Ninguno: 1
***TÉCNICO DE LABORATORIO TOMA MUESTRAS DE PARACLINICOS Extremidades (Ictus): 0

ORDENADOS
Alteraciones Visuales: 0
***SE TRASLADA PACIENTE A REALIZACIÓN DE RX DE TÓRAX SIN Alteraciones Auditivas: 0
COMPLICACIONES
ESTADO MENTAL
***REGRESA PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO CON VÍA PERIFÉRICA
PERMEABLE SIN NOVEDADES Confuso: 0
***PREVIO LAVADO DE MANOS Y APLICANDO LOS 5 CORRECTOS SE Orientado: 1
ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN SUS
HORARIOS ESTABLECIDOS SIN NINGUNA COMPLICACIÓN DEAMBULACION
CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 10:00 PM
ESPIRONOLACTONA 25mg 10:00 PM Segura con ayuda: 0
FUROSEMIDA 20mg/2mL 10:00 PM
Imposible: 0
Normal: 1
***ENFERMERÍA REALIZA BAÑO CON AYUDA DE FAMILIAR + CAMBIO DE
TENDIDO + REALIZO ARREGLO DE LA UNIDAD Insegura con Ayuda / sin ayuda: 0
***SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD CON BARANDAS CALIFICACION ASIGNADA

ELEVADAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR
:: 5
***SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA
***07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE ORIENTADO RIESGO
CON BARANDAS ELEVADAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CON VÍA
PERIFÉRICA PERMEABLE BAJO OBSERVACIÓN MEDICA Y CUIDADOS DE RIESGO: MEDIO
ENFERMERÍA.
EDUCACION PARA LA SALUD
.
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES:
DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS
ACCESORIOS DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS,
CON ABOCATH No: 20 MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO,
SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
Guardado por: GABRIELA STEFANIA CHACON PEÑA

CC 1146534051
AUXILIAR ENFERMERIA
ANOTACION DE ENFERMERIA Guardado por: STEYLEEN VIVIANA LOPEZ SOLANO
Folio No. 16374596 Fecha/Hora: 16/02/2023 8:01:20 CC 1045752929
DE LA ATENCION AUXILIAR ENFERMERIA
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS RESULTADO DE LA INTERCONSULTA
OBSERVACIONES: 07:00AM RECIBO PACIENTE FEMENINO MENOR DE EDAD Folio No. 16375333 Fecha/Hora: 16/02/2023 10:20:03
16 AÑOS A LA CLÍNICA REINA CATALINA / BARRANQUILLA , EN SU UNIDAD
EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CONSCIENTE Y ORIENTADO
EVALUACION
CON DIAGNOSTICO: CARDIOPATIA DILATADA
SE INGRESA A CUBÍCULO DE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS, MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: REMITIDA PARA VALORACION Y MANEJO
USO DE EPP, GORRO, GAFAS, VISOR,CUBRE BOCA N95, VISOR, OVEROL Y POR CARDIOLOGIA EN CONTEXTO DE CUADRO CLINICO DE 2 MESES DE
GUANTES EVOLUCION, DADOPOR DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS
ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA Y EDEMA
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO SIMETRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS PRESETA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESAREA POR LO QUE
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO SOSPECHAN MIOCARDIOPATIA PERIPARTO.
OXIGENO DE AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX
SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, ANTECEDENTES:
GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, - PATOLÓGICOS: NIEGA
MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES SIN EDEMA MIEMBROS INFERIORES - MEDICAMENTOS: NIEGA
PRESENTES SIN EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA - ALERGIAS: NIEGA
- QUIRÚGICOS: NIEGA
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD - HABITOS: NIEGA
ACCESORIOS DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, ALERTA Y CONSCIENTE, ORIENTADO.
MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, TOLERA DECUBITO Y O2 AMBIENTE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES EN META.
ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES A SEGUIR Y CCC: NORMOCEFALO. MUCOSA ORAL HUMEDA, PINRAL, ESCLERAS
SE CUMPLEN ANICTÉRICAS. CUELLO MOVIL, SIMÉTRICO Y SIN MASAS.
C/P: TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANSIBLE. NO TIRAJES. RSCSRS NO SOPLOS.
SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS PULMONES BIEN VENTILADOS, NO AGREGADOS.
ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO Y
RECIBO PACIENTE SIN VIA PERIFERICA DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL, NI PROFUNDA, NO
PALPO MASAS, NI MEGALIAS.
SE INTENTA CANALIZAR EN MSD CON ABOCAT #22 + ATI EXT: SIMETRICAS Y MOVILES, NO EDEMAS.
SNC: SIN DEFICIT MOTOR, NI SENSITIVO APARENTE. GLASGOW 15/15.
VALORADO POR MEDICINA INTERNA QUIEN DEJA ORDENES A SEGUIR Y SE PIEL. SIN LESIONES.
CUMPLEN
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN ANALISIS Y MANEJO: DX:

SUS HORARIOS ESTABLECIDOS SIN NINGUNA COMPLICACIÓN 1. MIOCARDIOPATIA PERIPARTO A DETERMINAR.
FUROSEMIDA 10MG IV 12PM 2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR
CARVEDILOL 6.25MG VO 06PM ESPECIALIDAD:: MEDICINA INTERNA
SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD CON BARANDAS RESULTADO DE AYUDAS DIAGNOSTICAS: LEUCOS:9.67 NEUTRO:65.59%
ELEVADAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR LINF:26.40% HB:12.0 HCTO:38.5% PLAQ:183.0 PCR:3.8 SODIO:132
POTASIO:3.8 CLORO:98 CREAT:0.87 BUN:22 ALT:19 AST:48 CK TOTAL:101
SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA PH GASES:7.37 PCO2:35 PO2:24.8 HCO3:19.7 %SO2:43.9
SE TRASLADA A 4+CAMA
. SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
PLAN-
SIGNOS VITALES..
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONCIENTE
TEMPERATURA: 36
OXIMETRIA: 98
PULSO: 70
RESPIRACION: 20
T.A.: 100/70

DESCRIPCION DEL PLAN :: HOSPITALIZAR EN PISO CARDIOLOGIA CC 1079884908

CABECERA 35°
DIETA CARDIOSALUDABLE + RESTRICCION 1000 ML VO DIA. MEDICO GENERAL
ATI
MEDICAMENTOS:
CARVEDILOL 3.125 MG VO CADA 12 HORAS
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
S/S Folio No. 16375488 Fecha/Hora: 16/02/2023 10:39:57
ECO TT
VALORAR Y DEFINIR POR CARDIOLOGIA PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA
CUANTIFICAR DIURESIS
CONTROL LA Y LE -LIBRE-: MED INTERNA
RESUMEN CLINICO
-LIBRE-: .
Guardado por: LAURA FUENTES MARQUEZ
CC 1140815297
MEDICO ESPECIALISTA
Guardado por: BLANCA DE LA ROSA MEDINA

CC 1079884908
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES MEDICAS
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004044873]

1) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 40mg/0.4mL ANOTACION DE ENFERMERIA
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis: 40MG SC DIA
2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 10MG Folio No. 16375839 Fecha/Hora: 16/02/2023 11:31:41
IV CADA 8 HORAS
3) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 3.125 MG VO CADA 12
HORAS

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
MEDIDAS GENERALES: HOSPITALIZAR EN PISO DE CARDIOLOGIA
S/S ECO TT
VALORAR Y DEFINIR POR CARDIOLOGIA
CONTROL LA Y LE
POSICIÓN:: CABECERA 35°
DIETA:: CARDIOSALUDABLE+RESTRICCION 1000ML VO DIA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CONS 3
SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO|526201676[x1]
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM

Guardado por: BLANCA DE LA ROSA MEDINA

DE LA ATENCION AUXILIAR ENFERMERIA
OBSERVACIONES: 07:00AM RECIBO PACIENTE FEMENINO MENOR DE EDAD

16 AÑOS A LA CLÍNICA REINA CATALINA / BARRANQUILLA , EN SU UNIDAD
EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CONSCIENTE Y ORIENTADO
CON DIAGNOSTICO: CARDIOPATIA DILATADA Folio No. 16377345 Fecha/Hora: 16/02/2023 17:37:13
SE INGRESA A CUBÍCULO DE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS, INGRESO

USO DE EPP, GORRO, GAFAS, VISOR,CUBRE BOCA N95, VISOR, OVEROL Y
GUANTES INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: HOSPITALIZACION PISO
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE

CABELLUDO BIEN IMPLANTADO PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS PROCEDENTE DE :: URGENCIAS
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO
OXIGENO DE AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: CONSCIENTE
SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO,
GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, EMITIDA POR :: NUEVA EPS
MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES SIN EDEMA MIEMBROS INFERIORES
PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA EN :: EN SILLA DE RUEDAS
DESCRIPCION
PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR
MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, SE RECIBE CON OXIGENO POR :: CANULA NASAL
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO
ESTADO GENERAL: REGULAR
ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES A SEGUIR Y
SE CUMPLEN PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
RECIBO PACIENTE SIN VIA PERIFERICA
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL
SE CANALIZA EN MSD CON ABOCAT #20 + ATI
CON ABOCATH No: 20
VALORADO POR MEDICINA INTERNA QUIEN DEJA ORDENES A SEGUIR Y SE CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
CUMPLEN
DE LA ATENCION
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN
SUS HORARIOS ESTABLECIDOS SIN NINGUNA COMPLICACIÓN PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: ELIMINACION
FUROSEMIDA 10MG IV 12PM ESPONTANEA EN BAÑO .
SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD CON BARANDAS
SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA
SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION HAB 502 EN

COMPAÑÍA DE AUXILIAR CLÍNICO, FAMILIAR Y JEFE EN TURNO CON
HISTORIA CLÍNICA EN MANO, EN SILLA DE RUEDAS, CONSCIENTE Y
ORIENTADO CON VIA PERIFERICA PERMEABLE

SIGNOS VITALES..

TEMPERATURA: 36
PULSO: 80
OXIMETRIA: 98
RESPIRACION: 20
T.A.: 100/70
Guardado por: STEYLEEN VIVIANA LOPEZ SOLANO
CC 1045752929

OBSERVACIONES: 05:00 PM INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE Guardado por: CATHERINE MILENA CASSERES GUTIERREZ
HOSPITALIZACION 5 PISO PROCEDENTE DE URGENCIA CONSCIENTE Y
ORIENTADO EN COMPAÑIA DE AUXILIAR CLÍNICO JEFE EN TURNO Y CC 1143224553
FAMILIAR CON HISTORIA CLINICA COMPLETA
AUXILIAR ENFERMERIA
CON DIAGNOSTICO: CARDIOPATIA DILATADA
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO

CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS NOTA DE INGRESO
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXIGENO POR
CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS,MUCOSA ORAL HÚMEDA , Folio No. 16377416 Fecha/Hora: 16/02/2023 17:56:56
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS,MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES
CON VENA CANALIZA EN MIEMBROS SUPERIOR DERECHO CON TAPÓN INGRESO A
VENOSO PARA TRATAMIENTO MEDICO, TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE,
ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, INGRESO A:: HOSP PISO 5
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS INFERIORES
PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA ENFERMEDAD ACTUAL.
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD SOSPECHA COVID 19: NO
ACCESORIOS DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, RIESGO DE VENTILACION: NO APLICA
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO DESCRIPCION DEL INGRESO: PACIENTE DE 16 AÑOS QUIEN LLEGA
PROCEDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIA, PRESENTA CUADRO CLINICO
05:00 PM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR DISNEA
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA , DISNEA
PAROXISTICA NOCTURNA , EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES , CON
* SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS SOSPECHA DE MIOCARDIOPATIA POST PARTO.
PENDIENTE VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA

*PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA PENDIENTE ECO TT
VENTILACION MECANICA: NO
06:00 PM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 6.25 MG EXAMEN FISICO DE INGRESO
V.O
HALLAZGOS: AL EXAMEN FISICO SIGNOS VUITALES TA120/ 72 FC 77 FR
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN 18 X MIN T 37
COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA . PACIENTE SE ENCUENTRA CONSCIENTE ALERTA
PULMONES CLAROS NORMOVENTILADOS, CORAZON RSCSRS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR NO DATOS E IRRITACIÓN
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
PERITONEAL PERISTALSIS PRESENTE
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
EXTREMIDAD EUTROFICAS
RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE
HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO..
HIPOTESIS DX: MIOCARDIOPATIA DE PARTO A DETERMINAR
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS PLAN
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL REPORTE A ICBF: NO
PACIENTE VALORADO POR DR(A): PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO DESCRIPCION DEL PLAN: VOM
GENERAL EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: 05.00 PM 36.5.C .

T.A.: 05:00 PM 120/80.
RESPIRACION: 05:00 PM 20 XMIN
Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA
PULSO: 05:00 PM 79 XMIN .
CC 1045677565
OXIMETRIA: 99 %
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO . MEDICO GENERAL
MEDICAMENTOS APLICADOS
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
6 P.M: CARVEDILOL 6.25 MG V.O .
INSUMOS UTILIZADOS Folio No. 16377685 Fecha/Hora: 16/02/2023 19:06:39
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS . DIAGNOSTICO:
DX:: ICC DESCOMPENSADA

CARDIOPATIA DILATADA
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

SOSPECHA COVID 19: NO NOTA

UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE -LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS
MEDICOS ES VALIDO SOLO PARA EL PROCEDIMIENTO AQUI DETALLADO Y
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA
ORDEN DE SERVICIO Y SERA VALIDO POR EL TERMINO DE 60 DIAS
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
SOLICITUD AMBULANCIA
HIPOTESIS DX:: --
REQUIERE AMBULANCIA: NO
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: --
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
INSUMO: --
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA
-EXAMEN FISICO- CC 72169104
DESCRIP:: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE MEDICO ESPECIALISTA

SIN ANGOR O DISNEA
ASCITIS
HEPATOMEGALIA
MMII CON EDEMA G II ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTOS DE HONORARIO
MEDICOS
ANALISIS:
NOTA::
EKG SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR FECHA DE ATENCION
RX TORAX CARDIOMEGALIA
PLAN- -LIBRE-: 16 FEBRERO 2023
CONCEPTO
DESCRIPCION DEL PLAN :: ECOCARDIOGRAMA
ECOGRAFIA ABDOMINAL -LIBRE-: EVOLUCION MEDICA
TSH, T4 LIBRE, PERFIL HEPATICO, HEMOGRAMA, PROTEINURIA 24 H
CONTROL LA- LE VALOR
CONTROL PESO DIARIO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -LIBRE-: ISS 2001
PROCEDIMIENTO REALIZADO
-LIBRE-: EVOLUCION MEDICA
NOTA
-LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS

Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA MEDICOS ES VALIDO SOLO PARA EL PROCEDIMIENTO AQUI DETALLADO Y
CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA
CC 72169104 ORDEN DE SERVICIO Y SERA VALIDO POR EL TERMINO DE 60 DIAS
MEDICO ESPECIALISTA SOLICITUD AMBULANCIA
ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTOS DE HONORARIO

MEDICOS
FECHA DE ATENCION
Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA
-LIBRE-: 16 ENERO 2022
CONCEPTO CC 72169104
-LIBRE-: EVOLUCION MEDICA MEDICO ESPECIALISTA
VALOR
-LIBRE-: ISS 2001

PROCEDIMIENTO REALIZADO Folio No. 16377859 Fecha/Hora: 16/02/2023 19:46:17
-LIBRE-: EVOLUCION MEDICA DESCRIPCION
PACIENTE EN POSICION: DE TREDELEMBURG

PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO

SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA RESPIRACION: 08:00 PM 17XMIN

12:00 AM 18XMIN
ESTADO GENERAL: REGULAR 04.00 AM 15XMIN
DE LA ATENCION ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA MEDICAMENTOS APLICADOS

PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO 8 P.M: FUROSEMIDA 1AMP IV
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO .. 4 A.M: FUROSEMIDA 1AMP IV
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS 6 A.M: CARVEDILOL 3.125 VO
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN 10 P.M: HBPM 40MG SC
COMPAÑIA DE FAMILIAR

CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS,MUCOSA ORAL HÚMEDA ,
CON VENA CANALIZA EN MIEMBROS SUPERIOR DERECHO CON TAPÓN
Guardado por: Yuleidis Milena Lubo Lemus
ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
CC 1001852830
PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA
AUXILIAR ENFERMERIA
ACCESORIOS DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES
A SEGUIR Y SE CUMPLEN INSTRUCCIONES MEDICAS
* SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS LIQUIDOS ENDOVENOSOS: ATI

SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VO CADA 12/HR
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 1AMP
2) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 40mg/0.4mL
IV
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis: 40 MG SC DIA
3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 1 AMP
RONDA DE ENFEREMRIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD
IV CADA 8/HR
RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD
POSICIÓN:: SEMIFLOWER
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: HBPM 40MG SC
SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES OXIGENO OBSERVACIONES:: .
SE REALIZA ASEO DE UNIDAD, + CAMBIO DE TENDIDOS POR EL PERSONAL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
DE ENFERMERIA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502 A
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: FUROSEMIDA 1AMP
IV OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES P/ ECO TT
SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: CARVEDILOL 3.125 CUANTIFICAR DIURESIS
VO CONTROL LA Y LE
07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN DIETA:: CARDIOSALUDABLE

COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE INDICACIONES NUTRICIONALES: .
ENFERMERIA .
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: .
SIGNOS VITALES.. SUMINISTROS FAMILIARES
PULSO: 08:00 PM 85XMIN MEDICAMENTO 1: ..
12:00 AM 74XMIN
04:00 AM 84XMIN MEDICAMENTO 5: .
TEMPERATURA: 08.00 PM 36 MEDICAMENTO 3: .
12:00 AM 36.2
04:00 AM 36 MEDICAMENTO 4: .
T.A.: 08:00 PM 120/80 MEDICAMENTO 2: .
12:00 AM 110/70
04:00 AM 120/80 ORDENES PARA LABORATORIOS
OXIMETRIA: ****
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: .

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HORMONA ESTIMULANTE Folio No. 16378793 Fecha/Hora: 16/02/2023 23:19:58
DEL TIROIDES [TSH]|526173085[x1]|TIROXINA LIBRE [T4L] +|325935[x1]|
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO SOLICITUD DE DIETA
TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]| TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE
326024[x1]|FOSFATASA ALCALINA|306757[x1]|HEMOGRAMA IV
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|PROTEÍNAS EN ORINA DE 24 HORAS|
306988[x1]
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: .

Guardado por: NAYELI PAOLA ZAMBRANO MARQUEZ
DATOS CLINICOS ANTECEDENTES Y SOSPECHA DIAG (OBLIGATORIO TAC
Y RESONANCIA): . CC 1001999592
SERVICIOS SOLICITADOS PARA ECOGRAFÍA: |ULTRASONOGRAFÍA DE
ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VI|326219[x1] ENFERMERA
ORDENES PARA PATOLOGIA
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE PATOLOGIA: . ESCALA DE DOWNTON

ORDENES PARA OTROS SERVICIOS Folio No. 16379256 Fecha/Hora: 17/02/2023 6:36:38
OBSERVACIONES PARA FISIOTERAPIA: ..
CAIDAS PREVIAS
OBSERVACIONES PARA ENDOSCOPIA: .
NO: 0
SERVICIOS SOLICITADOS PARA NUTRICION: .
MEDICACION
SERVICIOS SOLICITADOS PARA ONCOLOGÍA: .
Ninguno: 0
SOLICITUD PARA ENDOSCOPIA: END010
DEFICIT SENSORIAL
PLAN-
Ninguno: 0
DESCRIPCION DEL PLAN :: .
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ESTADO MENTAL
Orientado: 1
DEAMBULACION
Normal: 1
CALIFICACION ASIGNADA
Guardado por: CAROLINA BARRENECHE ORTEGA
:: 2
CC 22478368
RIESGO
MEDICO GENERAL
RIESGO: BAJO
INSTRUCCIONES
CC 1001999592
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES ENFERMERA
ESCALA DE NORTON
ESTADO NUTRICIONAL
Valor - Criterio: (3) Adecuado
CC 1001999592
ESTADO MENTAL
ENFERMERA
ACTIVIDAD
SOLICITUD DE DIETA

MOVILIDAD DE LA ATENCION
Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN
INCONTINENCIA
*AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO
Valor - Criterio: (4) Ninguna CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS,MUCOSA ORAL HÚMEDA ,
Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente CON VENA CANALIZA EN MIEMBROS SUPERIOR DERECHO CON TAPÓN
RIESGO Y OBSERVACIONES ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
RIESGO: BAJO PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA
*SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD

Guardado por: NAYELI PAOLA ZAMBRANO MARQUEZ * PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
CC 1001999592
8:00AM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS + PACIENTE RECIBE
ENFERMERA DIETA Y LA TOLERA.
12:00PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO : FUROSEMIDA 20MG VO + SE

MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
*PACIENTE RECIBE DIETA Y AL TOLERA
* SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
4;00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
* PACIENTE RECIBE DIETA Y LA TOLERA
6:00PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO : CARVEDILOL 6.25 MG VO
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN

ENFERMERIA .

CC 1001999592 PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
ENFERMERA PACIENTE VALORADO POR DR(A): medico en turnio
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO
ANOTACION DE ENFERMERIA MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

DESCRIPCION
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: 8:00AM 36.5. C
ESTADO GENERAL: REGULAR 12:00PM 37.C
CON ABOCATH No: 20 PULSO: 8:00AM 84 XMIN
12:00PM 86 XMIN
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO 4:00PM 85 XMIN
PACIENTE EN POSICION: FOWLER T.A.: 8:00AM 120/80 MMHG
12:00PM 110/70 MMHG
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR 4:00PM 120/75 MMHG
RESPIRACION: 8:00AM 19 XMIN
12:00PM 17 XMIN
4:00PM 16 XMIN
OXIMETRIA: 98%
12 P.M: FUROSEMIDA 20MG IV

6 P.M: CARVEDILOL 6.25MG

-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 120/70 MMHG, FC: 78 LPM, FR: 19 RPM,
SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC.
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ANICTÉRICAS,

CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS
Guardado por: MARLIBIS DEL CARMEN POLO MUNIVE NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL,
NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
CC 1083017135
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE
AUXILIAR ENFERMERIA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
SOLICITUD DE INSUMOS PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS.
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
Folio No. 16379670 Fecha/Hora: 17/02/2023 8:13:06 - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA.
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5,
INSTRUCCIONES GLASGOW 15/15.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ANALISIS:
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
ANOTADOS ANTERIORMENTE. ACTUALMENTE ESTABLE
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/17/2023 HEMODINÁMICAMENTE. CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS,
TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE
SENTIRSE BIEN.
INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ

POR CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 2 MESES DE EVOLUCIÓN,
CARACTERIZADO POR DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS
ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA
Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE
PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR LO QUE
CC 1048300557 SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO
ESPECIALIZADO.
ENFERMERA
A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
HOSPITALIZAR, AJUSTA MANEJO MÉDICO, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT
EL CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE Y VALORACIÓN POR CARDIOLOGÍA
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA QUIEN REVISA EKG SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR,
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON CARDIOMEGALIA, INDICA PARACLÍNICOS DE
Folio No. 16380176 Fecha/Hora: 17/02/2023 9:49:20 CONTROL SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, HB EN RANGO ACEPTABLE,
FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, PERFIL TIROIDEO NORMAL.
DIAGNOSTICO: AGUARDA FINALIZAR RECOLECCIÓN DE PROTEINAS EN ORINA DE 24
HORAS SÁBADO 18/02/2023 - 06:00 A.M. REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA DE
DX:: MEDICINA INTERNA. ABDOMEN TOTAL PARA REVALORAR.
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE: POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA
1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A DETERMINAR A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
3. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
PARACLÍNICOS:
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA - 17/02/2023: LEUCOS 8.05, NEUTROS% 63.71, LINFOS% 28.10, ERITROS 4.67,
HB 10.7, HTO 34.9, PLT 165.0, FA 119.5, ALT 18, AST 39, BIL TOTAL 4.93, BIL
DIRECTA 3.77, BIL INDIRECTA 1.16, TSH 4.62, T4 LIBRE 1.09.
SOSPECHA COVID 19: NO - 16/02/2023: LEUCOS 9.67, NEUTROS% 65.59, LINFOS% 26.40, ERITROS 5.12,
HB 12.0, HTO 38.5, PLT 183.0, CLORO 98, POTASIO 3.8, SODIO 132, CK-CPK
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE 101, CREATININA 0.87, BUN 22, ALT 19, AST 48, PCR 3.8.
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO PLAN-
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
HIPOTESIS DX:: IDEM DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ FINALIZAR PROTEÍNAS EN ORINA DE 24

HORAS SÁBADO 18/02/2023 - 06:00 A.M
SINTOMAS DESCRITOS:
- P/ ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN. - P/ ECOCARDIOGRAMA TT
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL - P/ REVALORAR POR CARDIOLOGÍA CON REPORTE DE ESTUDIOS
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ

CC 72185116 CONCLUSIONES
MEDICO ESPECIALISTA CONCLUSIÓN: 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA

DEPRIMIDA - FEVI 25%
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
INFORME DE IMAGENOLOGIA 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO II
4.- TROMBOS APICALES DESCRITOS
Folio No. 16380427 Fecha/Hora: 17/02/2023 10:47:11 5.- DILATACION SEVERA DE AI
EXAMEN
TRANSCRIPTOR/A: MADELINNE DIFILIPO CC:1143457098

NOTA ACLARATORIA: Se realiza procedimiento bajo los estrictos protocolos y
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 17 DE FEBRERO DE 2023 lineamientos de proteccion para el paciente y el personal medico, según las
normativas dadas por el ministerio de salud, durante la pandemia por COVID 19.
-LIBRE-: Con transductor covex de 3.5 Mhz se realiza barrido sonográfico
observando:
Hígado aumentado de tamaño DL 183mm, de contornos y ecogenicidad
conservada, de ecoestructura heterogénea difusa.
Vesícula biliar contraída, con múltiples imágenes litiasicas en su interior.
DR. CARLOS ALCALA MANJARRES.
Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal.
CARDIOLOGO - MEDICINA INTERNA
Páncreas y retroperitoneo de morfología normal.
RM. 08-793-05
Riñones de forma, tamaño, ecogenecidad y localización normal, con adecuada
diferenciación corticomedular, espacios pararenales libres, no hay evidencia de
dilatación del sistema colector.
Bazo de aspecto sonográfico normal.
Mínima cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.
Vejiga adecuadamente distendida de paredes delgadas sin lesiones intraluminales.
OPINION:
HEPATOMEGALIA
COLELITIASIS
LEVE ASCITIS
ESTUDIO:: ABDOMINAL TOTAL

TIPO ESTUDIO: ECOGRAFÍA
Guardado por: CARLOS ALCALA MANJARRES
CC 72251412
Guardado por: LUISA JOHANNA FABREGAS RAMIREZ
MEDICO ESPECIALISTA
CC 55313890
MEDICO ESPECIALISTA
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO DOPPLER COLOR
DETALLE DEL RESUMEN
RESUMEN: SE TRATA DE PACIENTE DE 16 AÑOS QUIEN CURSA CON DX
HALLAZGOS CARDIOPATIA AGUDA CON FE DEL 25%- DISFUNSION DIASTOLICA TIPO II.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR
HALLAZGOS: VENTRICULO IZQUIERDO: Dilatado, con hipoquinesia difusa TA: 120/80 ,MMHG FC 100 XMIN - FR 22 X MIN T 37C SO 2 99 %
generalizada, FE 25%. En la zona apical se opbservar dos imagenes homogeneas SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES , CON PALIDEZ CUTANEO
de contornos bien definidos, en la zona postelateral uno de 18x12 cm2 con area de MUCOSA, MUCOSA ORAL SEMISECAS, CP: PULMONES SE AUSCULTA
2.4 cm2, y el segundo hacia la zona septoapical de 17X12 AREA2.1 cm2. DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN BASES,
AURICULA IZQUIERDA: Severamente dilatada con disfuncion severa. ABDOMEN GLOBOSO , EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, SNC:
AURICULA DERECHA: Tamaño y morfología conservados. CONSCIENTE ALERTA
VALVULA MITRAL: Aspecto normal, con adecuada movilidad de sus valvas, sin ANALISIS: PACIENTE CON DX ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENTRA CON
alteración funcional. CARDIOPATIA CON FRACCIÓN DE EYECCION DEL 25%. HGB 10 , SE
VALVULA AORTICA: Trivalva, con adecuada apertura y movilidad de sus valvas, ENCUENTRA EN CONDICIONES VULNERABLES, ADEMAS CURSA CON TOS
sin alteración funcional. PERSISTE SE INDICA B IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS-
VALVULA TRICUSPIDE: Estructural y funcionalmente normal. BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS MEJORAR TOS. RESTO DE
VALVULA PULMONAR: Aspecto normal, con motilidad conservada, sin alteración INDICACIONES IGUALES, CONTINUA MANEJO POR CARDIOLOGIA.
funcional.
VENTRICULO DERECHO: Tamaño y morfología normal, con función sistólica
deprimidada. TAPSE 10 mm CIRUGIAS REALIZADAS
SEPTUM INTEAURICULAR: Aspecto normal sin defectos de continuidad.
PERICARDIO: De aspecto normal, sin derrame. Detalle:: VER INDICACIONES MEDICAS
VENA CAVA INFERIOR: Normal, con adecuado colapso inspiratorio.
ARCO AORTICO: Aspecto normal, con diámetros dentro de límites normales.


2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 1 AMP
IV CADA 8 HORAS
3) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25MG VO CADA 12
Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA HORAS
CC 1045677565
P/ ECO TT
MEDICO GENERAL SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
CONTROL LA Y LE
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS FECHA ORDEN MEDICA: 02/18/2023
Folio No. 16381929 Fecha/Hora: 17/02/2023 16:41:14 PLAN-
INSTRUCCIONES MEDICAS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

1) BECLOMETASONA DIPROPIONATO 250mcg/DOSIS Cantidad: 1 Dosis: 2
PUFF CADA 12 HORAS
2) BROMURO DE IPRATROPIUN INAHALADOR 20mg Cantidad: 1 Dosis: 2
PUFF CADA 8 HORAS
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS
INDICACIONES NUTRICIONALES: . CC 1140862860
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] MEDICO GENERAL

MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502 A
PLAN-
DESCRIPCION
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA
PACIENTE EN POSICION: FOWLER
Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA DE LA ATENCION
CC 1045677565 PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO ....
MEDICO GENERAL

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 18/02/23
INDICACIONES NUTRICIONALES: .
DIETA:: CARDIOSALUDABLE+RESTRICCION 1000ML VO DIA

OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN 6 A.M: CARVEDILOL 3.125 VO.

10 P.M: HBPM 40MG SC.
ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, Guardado por: Yuleidis Milena Lubo Lemus
PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA CC 1001852830
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD AUXILIAR ENFERMERIA

ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO SOLICITUD DE DIETA
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES Folio No. 16382653 Fecha/Hora: 17/02/2023 19:55:34
A SEGUIR Y SE CUMPLEN
SOLICITUD DE DIETA
* SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS
TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE
SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 1AMP OBSERVACION: RESTRICCIÓN 1000ML VO DIA
IV
RONDA DE ENFEREMRIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: HBPM 40MG SC
SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES Guardado por: NAYELI PAOLA ZAMBRANO MARQUEZ
SE REALIZA ASEO DE UNIDAD, + CAMBIO DE TENDIDOS POR EL PERSONAL CC 1001999592

DE ENFERMERIA
ENFERMERA
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: FUROSEMIDA 1AMP
IV
SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES Folio No. 16384036 Fecha/Hora: 18/02/2023 6:47:26
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: CARVEDILOL 3.125 DESCRIPCION

VO
07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN
COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
ENFERMERIA .. CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
SIGNOS VITALES..
CON ABOCATH No: 20
PULSO: 08:00 PM 85XMIN
12:00 AM 74XMIN. CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
04:00 AM 84XMIN
OXIMETRIA: ****.
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE .
TEMPERATURA: 08.00 PM 36
12:00 AM 36.2.
04:00 AM 36
T.A.: 08:00 PM 120/80
12:00 AM 110/70.
04:00 AM 120/80
RESPIRACION: 08:00 PM 17XMIN.
12:00 AM 18XMIN
04.00 AM 15XMIN
8 P.M: FUROSEMIDA 1AMP IV .

4 A.M: FUROSEMIDA 1AMP IV .

DE LA ATENCION TEMPERATURA: 8:00AM 36.4. C

12:00PM 36.2C
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN 04.00PM 36.5.C
COMPAÑIA DE FAMILIAR PULSO: 8:00AM 80 XMIN
12:00PM 77 XMIN
*AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO 4:00PM 80 XMIN
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXIGENO POR RESPIRACION: 8:00AM 20 XMIN
CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS,MUCOSA ORAL HÚMEDA , 12:00PM 18 XMIN
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS,MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES 4:00PM 20 XMIN
PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE PIEL INTEGRA 4 P.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
*SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD 6 P.M: CARVEDILOL 6.25MG
DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS HBPM 60 MG SC
* PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA

8:00AM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS + PACIENTE RECIBE Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA
DIETA Y LA TOLERA.
CC 52701252
SE OBSERVA ANSIOSA LLORANDO MANIFESTANDO QUE SE QUIERE IR SE
LE INFORMA A LA DRA EN TURNO QUIEN VALORA PACIENTE AUXILIAR ENFERMERIA
*PACIENTE RECIBE DIETA Y AL TOLERA SIN NOVEDAD
PASANDO BUEN TURNO SIN NOVEDAD DIAGNOSTICO:
VALORADO POR MEDICO E ESPECIALISTA EN TURNO QUIEN DEJA
DX:: MEDICINA INTERNA.
ORDENES MEDICAS SE MODIFICA HBPM 60 C/12 HORAS
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
4;00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD SE LE
1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A DETERMINAR
ADMINISTRA TRATAMIENTO ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR
* PACIENTE RECIBE DIETA Y LA TOLERA
6:00PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO : CARVEDILOL 6.25 MG VO+ HBPM
60 MG SC SOSPECHA COVID 19: NO
SE OBSERVA TRANQUILO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PASANDO BUEN VENTILACION MECANICA: NO

TURNO
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
ENFERMERIA .
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO .. INSUMO: .
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL

SIGNOS VITALES..
OXIMETRIA: ****.
T.A.: 8:00AM 110/70 MMHG
12:00PM 110/60 MMHG
4:00PM 120/70 MMHG

-EXAMEN FISICO- INSTRUCCIONES
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 115/77 MMHG, FC: 80 LPM, FR: 19 RPM, TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL,
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
VISCEROMEGALIAS.
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. CC 1048300557
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA.
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, ENFERMERA
GLASGOW 15/15.
ANALISIS:
NOTA:: CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE. TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE Folio No. 16385635 Fecha/Hora: 18/02/2023 14:30:07
ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN ACTUALMENTE.
DIAGNOSTICO:
SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO
ESPECIALIZADO. A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA VENTILACION MECANICA: NO
QUIEN INDICA HOSPITALIZAR, AJUSTA MANEJO MÉDICO, ESTA A LA SOSPECHA COVID 19: NO
ESPERA DE REALIZACION DE ECOCARDIOGRAMA TT Y REPORTE DE
PROTEINURIA DE 24 HORAS. FUE VALORADA POR CARDIOLOGÍA QUIEN UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
REVISA EKG SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX CON CARDIOMEGALIA, INDICA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN. UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR
POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. HIPOTESIS DX:: --
SINTOMAS DESCRITOS:
17/02/2023 LEUCOS 8.05 NEUTROS% 63.71 LINFOS% 28.10 ERITROS 4.67 HB
10.7 HTO 34.9 PLT 165.0 FA 119.5 ALT 18 AST 39 BIL TOTAL 4.93 BIL DIRECTA DETALLE.-: --
3.77 BIL INDIRECTA 1.16 TSH 4.62 T4 LIBRE 1.09
12.0 HTO 38.5 PLT 183.0 CLORO 98 POTASIO 3.8 SODIO 132 CK-CPK 101 INSUMO: --
CREATININA 0.87 BUN 22 ALT 19 AST 48 PCR 3.8
-EXAMEN FISICO-
PLAN-
DESCRIP:: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SIN ANGOR O DISNEA
MMII CON EDEMA ASIMETRICO
ANALISIS:
NOTA:: TSH NORMAL, PROTEINURIA NORMAL

ECO: VI DILATADO CON HIPOCINESIA DIFUSA FE 28%, 2 IMAGENES DE
TROMBO APICALES, AI DILATADA
PLAN-
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ DESCRIPCION DEL PLAN :: OPTIMIZAR MANEJO DE FALLA CON
ESPIRONOLACTONE, DAPAGLIFLOXINA,
CC 72185116 HBPM PLENA
INVESTIGAR TVP EN MII CON DOPPLER VENOSO
MEDICO ESPECIALISTA SE CIERRA IC X CARDIO
CONTINUA MANEJO X MEDICINA INTERNA

CC 72169104
MEDICO ESPECIALISTA
ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTOS DE HONORARIO CC 1045677565

MEDICOS
MEDICO GENERAL
FECHA DE ATENCION
-LIBRE-: 18 FEBRERO 2023
CONCEPTO
VALOR NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502 A

-LIBRE-: ISS 2001
-LIBRE-: EVOLUCION MEDICA 1) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: -1 TABLETA VO DIA
NOTA SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12 HORAS

POSICIÓN:: A 30 GRADOS
CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA DIETA:: CARDIOSALUDABLE
INDICACIONES NUTRICIONALES: .
SERVICIOS SOLICITADOS PARA ECOGRAFÍA: |DOPPLER DE VASOS

VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES|300857[x1]
PLAN-
CC 72169104
MEDICO ESPECIALISTA

CC 1045677565
DETALLE DEL RESUMEN
MEDICO GENERAL
RESUMEN: PACIENTE CON DX DE FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
CON FE 25%.
SE VALORA EN CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
MODIFICACIONES RECETARIO
-ENOXAPARINA 60 MG SUC CADA 12 HORAS
-ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA 24 HORAS Folio No. 16385733 Fecha/Hora: 18/02/2023 15:16:38
-APIXABAN 5 MG CADA 12 HORAS ( NO INICIAR , PENDIENTE REPORTE
DE DOPPLER VENOSO) R/
-DAPAGLIFOZINA 10 MG VO DIA
-DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO
-VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA
-CONTINUAR INDICACIONES IGUALES -LIBRE-: DAPAGLIFLOZINA TABLETA 10 MG
USO TOMAR 1 TABLETA VO DIA POR 30 DIAS (30)
CIRUGIAS REALIZADAS
Detalle:: X

CC 1045677565 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
MEDICO GENERAL SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
SIGNOS VITALES..
ANOTACION DE ENFERMERIA PULSO: 08:00 PM 85XMIN

12:00 AM 74XMIN
Folio No. 16386255 Fecha/Hora: 18/02/2023 19:09:49 04:00 AM 84XMIN
DESCRIPCION 12:00 AM 36.2
04:00 AM 36
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: LA MADRE T.A.: 08:00 PM 120/80 MMHG
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE 12:00 AM 110/70 MMHG
04:00 AM 120/80 MMHG
CON ABOCATH No: 20
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
OXIMETRIA: 98%
RESPIRACION: 08:00 PM 17XMIN
ESTADO GENERAL: REGULAR 12:00 AM 18XMIN
04.00 AM 15XMIN
DE LA ATENCION MEDICAMENTOS APLICADOS
4 A.M: FUROSEMIDA 20MG
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO BROMURO DE IPRATROPIUN 2PUFF
6 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG
ENOXAPARINA 60MG
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO 10 P.M: BECLOMETASONA 2PUFF
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN 8 P.M: FUROSEMIDA 20MG IV
COMPAÑIA DE FAMILIAR BROMURO DE IPRATROPIUN 2PUFF
*EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO
CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS, CANALIZADA EN MSI CON
ABOCATH # 20 + TAPÓN VENOSO PARA TRATAMIENTO MEDICO, TÓRAX
SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO,
Guardado por: MARLIBIS DEL CARMEN POLO MUNIVE
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE
PIEL INTEGRA
CC 1083017135
DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS AUXILIAR ENFERMERIA
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
* PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES
A SEGUIR Y SE CUMPLEN.
8:00PM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS + SE LE ADMINISTRA INSTRUCCIONES MEDICAS

TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD
ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 1 AMP IV NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A
*RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD
10:00PM SE REALIZAN 2 PUFF DE BECLOMETASONA
12:00AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
* PACIENTE SE OBSERVA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
4:00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + SE ADMINISTRA FECHA ORDEN MEDICA: 02/19/2023
TTO ORDENADO : FUROSEMIDA 20MG IV + 2 PUFF DE BROMURO DE
IPRATROPIUN., ARREGLO DE UNIDAD DIETA:: CARDIOSALUDABLE+RESTRICCION 1000ML VO DIA
*RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004047505]

1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 20MG
* SE HACE EL INTENTO DE CANALIZAR POR VARIAS OCACIONES, PERO NO IV CADA 8 HORAS
ES POSIBLE 2) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60MG SC CADA 12 HORAS
6:00AM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: CARVEDILOL 3) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25MG VO CADA 12
3.125 VO + ENOXAPARINA 60MG SC HORAS
4) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 1 TAB VO DIA
COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE INDICACIONES NUTRICIONALES: .
ENFERMERIA ..

PLAN- DE LA ATENCION
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN


SIN VIA PERIFERICA MULTIPUNSIONADA, TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE,
Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS
CC 1140862860 ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS INFERIORES
MEDICO GENERAL *SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD
SOLICITUD DE DIETA MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO,
SOLICITUD DE DIETA
TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE DIETA Y LA TOLERA. SIN NOVEDAD
SE LE REALIZA PUFF DE BECLOMETAZONA
SE CANALIZA VIA PERIFERICA CON ABOCAT 22 EN MSI ATI
SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD PASANDO BUEN TURNO SIN

NOVEDAD
Guardado por: DESIRETH PAOLA MORALES PALMA
CC 1046692645 MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
ENFERMERA *PACIENTE RECIBE DIETA Y AL TOLERA SIN NOVEDAD

PASANDO BUEN TURNO SIN NOVEDAD
Folio No. 16387781 Fecha/Hora: 19/02/2023 7:03:12 4;00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD SE LE
DESCRIPCION
* PACIENTE RECIBE DIETA Y LA TOLERA SIN NOVEDAD
6:00PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO : CARVEDILOL 6.25 MG VO+ HBPM
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR 60 MG SC
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER SE OBSERVA TRANQUILO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PASANDO BUEN

TURNO SIN NOVEDAD
PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA 07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN
ENFERMERIA .
PACIENTE VALORADO POR DR(A): PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO

GENERAL E ESPECIALISTA EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE
CUMPLE
CON ABOCATH No: 22
SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
SIGNOS VITALES..

T.A.: 8:00AM 100/60 MMHG

12:00PM 110/60 MMHG VENTILACION MECANICA: NO
4:00PM 110/70 MMHG
OXIMETRIA: ***
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
12:00PM 20 XMIN HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
4:00PM 18 XMIN
PULSO: 8:00AM 88 XMIN HIPOTESIS DX:: X
12:00PM 80 XMIN
4:00PM 84 XMIN SINTOMAS DESCRITOS:
TEMPERATURA: 8:00AM 36.2. C DETALLE.-: X
12:00PM 36.6C
04.00PM 36.4.C SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
MEDICAMENTOS APLICADOS REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
12 P.M: FUROSEMIDA 20MG IV -EXAMEN FISICO-
4 P.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
6 P.M: CARVEDILOL 6.25MG SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.4ºC.
HBPM 60 MG SC
Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO,
CC 52701252 PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS.
AUXILIAR ENFERMERIA
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA EN MIEMBROS
INFERIORES, DOLOR A NIVEL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO,
PULSOS PERIFERICOS PRESENTES
SOLICITUD DE INSUMOS - NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5,
GLASGOW 15/15.
INSTRUCCIONES

Guardado por: YANINA ANDREA PEREZ VILLEGAS
CC 1001886610
ENFERMERA
DIAGNOSTICO:
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:

2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR
RIESGO DE VENTILACION : MEDIA
SOSPECHA COVID 19: NO

ANALISIS: Guardado por: YANINA ANDREA PEREZ VILLEGAS
NOTA:: CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE CC 1001886610

HEMODINÁMICAMENTE. TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE
ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN ACTUALMENTE. ENFERMERA

CARACTERIZADO POR DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ANOTACION DE ENFERMERIA
SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE Folio No. 16389592 Fecha/Hora: 19/02/2023 18:49:27
SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO DESCRIPCION
ESPECIALIZADO. A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA
QUIEN INDICA HOSPITALIZAR, AJUSTA MANEJO MÉDICO, ESTA A LA PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
ESPERA DE REALIZACIÓN DE ECOCARDIOGRAMA TT Y REPORTE DE
PROTEINURIA DE 24 HORAS. FUE VALORADA POR CARDIOLOGÍA QUIEN ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
REVISA EKG SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, RADIOGRAFÍA DE
CON ABOCATH No: 22
TÓRAX CON CARDIOMEGALIA, INDICA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN.
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
FUNCIÓN SISTOLICA DEPRIMIDA 25% - DISFUNCIÒN DIASTOLICA TIPO II PACIENTE EN POSICION: FOWLER
TROMBOS APICALES DESCRITOS -DILATACIÓN SEVERA DE AI
ES VALORADO POR EL DIA DE AYER CARDIOLOGIA QUIEN AJUSTA ESTADO GENERAL: REGULAR
TRATAMIENTO E INDICA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
PARA DESCARTAR ENFERMEDAD TROMBOTICA Y CIERRA DE LA ATENCION
INTERCONSULTA.
POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO, PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO
SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA . SE EXPLICA A PACIENTE Y
FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES REFIEREN ENTENDER Y PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
ACEPTAR.
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO
18-02-2023 PROTEINA EN ORINA 17.11 77
17/02/2023 LEUCOS 8.05 NEUTROS% 63.71 LINFOS% 28.10 ERITROS 4.67 HB MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
10.7 HTO 34.9 PLT 165.0 FA 119.5 ALT 18 AST 39 BIL TOTAL 4.93 BIL DIRECTA
3.77 BIL INDIRECTA 1.16 TSH 4.62 T4 LIBRE 1.09

12.0 HTO 38.5 PLT 183.0 CLORO 98 POTASIO 3.8 SODIO 132 CK-CPK 101
CREATININA 0.87 BUN 22 ALT 19 AST 48 PCR 3.8
PLAN-

CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES


OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN


CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS, CANALIZADA EN MSI CON Guardado por: MARLIBIS DEL CARMEN POLO MUNIVE
ABOCATH # 22 + TAPÓN VENOSO PARA TRATAMIENTO MEDICO, TÓRAX
SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, CC 1083017135
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMATIZACION. RESTO DE AUXILIAR ENFERMERIA
PIEL INTEGRA

DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, Folio No. 16390620 Fecha/Hora: 19/02/2023 23:57:51
A SEGUIR Y SE CUMPLEN. FECHA ORDEN MEDICA: 02/20/2023
8:00PM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS + SE LE ADMINISTRA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A
TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD
ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 1 AMP IV MEDIDAS GENERALES:
-SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
*RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD -CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
-CSV Y AC
10:00PM SE REALIZAN 2 PUFF DE BECLOMETASONA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI
12:00AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
01.00AM SE ATIENDE AL LLAMADO, PACIENTE EL CUAL REFIERE TENER
DOLOR PRECORDIAL, SE INFORMA A MEDICO EN TURNO , EL CUAL DA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ORDEN MEDICA. SE REALIZA EKG POR JEFE EN TURNO, SE TOMAN GASES POSICIÓN:: -CABECERA A 35 GRADOS
ARTERIALES
DIETA:: -CARDIOSALUDABLE+RESTRICCION 1000ML VO DIA
4:00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + SE ADMINISTRA
TTO ORDENADO : FUROSEMIDA 20MG IV + 2 PUFF DE BROMURO DE OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
IPRATROPIUN., ARREGLO DE UNIDAD
*RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD 1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VO CADA 12
HORAS
6:00AM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: CARVEDILOL 2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 1 TABLETA VO
3.125 VO + ENOXAPARINA 60MG SC CADA 24 HORAS
3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 20 MG
07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN IV CADA 8 HORAS
COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE 4) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL
ENFERMERIA .. SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12 HORAS
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 20-02-23
SIGNOS VITALES.. PLAN-
PULSO: 08:00 PM 85XMIN PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

12:00 AM 74XMIN DESCRIPCION DEL PLAN :: ...
04:00 AM 84XMIN
12:00 AM 36.2
04:00 AM 36
T.A.: 08:00 PM 120/80 MMHG
12:00 AM 110/70 MMHG
04:00 AM 120/80 MMHG
Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONCIENT
CC 1084733304
12:00 AM 18XMIN
04.00 AM 15XMIN MEDICO GENERAL
OXIMETRIA: 98%
MEDICAMENTOS APLICADOS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

4 A.M: FUROSEMIDA 20MG Folio No. 16390694 Fecha/Hora: 20/02/2023 0:57:57
BROMURO DE IPRATROPIUN 2PUFF
6 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG INSTRUCCIONES MEDICAS
ENOXAPARINA 60MG
BROMURO DE IPRATROPIUN 2PUFF JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502 OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN

OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXIGENO POR
ORDENES PARA LABORATORIOS CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS,MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES
SIN VIA PERIFERICA MULTIPUNSIONADA, TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE,
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |TROPONINA I|526191577 ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
[x1] ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS INFERIORES
SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD|300335[x1]
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: ... ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 8:00AM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS + PACIENTE RECIBE
DIETA Y LA TOLERA. SIN NOVEDAD.
SE LE REALIZA PUFF DE BECLOMETAZONA.

NOVEDAD
Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ
CC 1084733304 MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
*PACIENTE RECIBE DIETA Y AL TOLERA SIN NOVEDAD

MEDICO GENERAL
Folio No. 16391129 Fecha/Hora: 20/02/2023 7:42:44 4;00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD SE LE
DESCRIPCION * PACIENTE RECIBE DIETA Y LA TOLERA SIN NOVEDAD
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR 6:00PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO : CARVEDILOL 6.25 MG VO+ HBPM
PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR 60 MG SC
ESTADO GENERAL: REGULAR SE OBSERVA TRANQUILO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PASANDO BUEN

TURNO SIN NOVEDAD.
CON ABOCATH No: 22 COMPÑAIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO ENFERMERIA.

SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO
DE LA ATENCION MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
PACIENTE VALORADO POR DR(A): PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
CUMPLE. SIGNOS VITALES..
OXIMETRIA: XXX
TEMPERATURA: 8:00AM 36.4. C
12:00PM 36.6C
04.00PM 36.4.C
PULSO: 8:00AM 84 XMIN
12:00PM 80 XMIN
4:00PM 84 XMIN
T.A.: 8:00AM 100/60 MMHG
12:00PM 110/60 MMHG
4:00PM 110/80 MMHG
12:00PM 20 XMIN
4:00PM 18 XMIN

ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ALERTA DIAGNOSTICO:

MEDICAMENTOS APLICADOS DX:: MEDICINA INTERNA.
12 P.M: FUROSEMIDA 20MG IV. PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
6 P.M: CARVEDILOL 6.25MG
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA CON FEVI 25%
HBPM 60 MG SC.
4 P.M: ESPIRONOLACTONA TAB 25 MG VO

Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
CC 32580345 HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
AUXILIAR ENFERMERIA HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
SOLICITUD DE DIETA DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN.
Folio No. 16391242 Fecha/Hora: 20/02/2023 8:05:28 SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
SOLICITUD DE DIETA REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE -EXAMEN FISICO-
OBSERVACION: RESTRICCION HIDRICA DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 120/70 MMHG, FC: 78 LPM, FR: 19 RPM,

Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
CC 1048300557 DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
ENFERMERA VISCEROMEGALIAS.
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA EN MIEMBROS
SOLICITUD DE INSUMOS INFERIORES, DOLOR A NIVEL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PULSOS
PERIFÉRICOS PRESENTES.
Folio No. 16391495 Fecha/Hora: 20/02/2023 8:59:55 GLASGOW 15/15.
INSTRUCCIONES

Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
CC 1048300557
ENFERMERA

ANALISIS: DESCRIPCION DEL PLAN :: - WARFARINA 5 MG VO CADA 24 HORAS

*INICIAR*
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS - FUROSEMIDA 60 MG IV EN 150 CC DE SSN 0.9% PASAR EN 6 HORAS
ANOTADOS ANTERIORMENTE. ACTUALMENTE ESTABLE AHORA, CONTINUAR 20 MG IV CADA 6 HORAS *MODIFICADO*
HEMODINÁMICAMENTE. CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, - CARVEDILOL 12.5 MG VO CADA 12 HORAS *MODIFICADO*
TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE
SENTIRSE BIEN. - SE SOLICITA HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA, FUNCIÓN RENAL,
IONOGRAMA, ANAS, ANCAS, ENAS, C3, C4, ANTIDNA, ANTICOAGULANTE
INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ LUPICO, BETA2 GLICOPROTEINA Y ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
POR CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, INMEDIATAMENTE
ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA - SE SOLICITA VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE - SE SOLICITA REVALORAR POR CARDIOLOGÍA
SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO
ESPECIALIZADO.

HOSPITALIZAR, AJUSTA MANEJO MÉDICO, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT
QUE REPORTÓ MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS
SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO
TROMBOS APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. VALORADA POR
CARDIOLOGÍA QUIEN REVISA EKG SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y CC 1140839353
ANTERIOR, RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON CARDIOMEGALIA, INDICA
PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, HB EN MEDICO ESPECIALISTA
RANGO ACEPTABLE, FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, PERFIL
TIROIDEO NORMAL. PROTEINAS EN ORINA DE 24 NO EN RANGO
NEFROTICO, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL QUE INFORMÓ
HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. REVALORA POR DICHO ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
SERVICIO QUIEN AJUSTA MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA,
EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO Folio No. 16392184 Fecha/Hora: 20/02/2023 12:20:49
QUE SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA
DESCARTAR TVP LO CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE Y CIERRA INSTRUCCIONES MEDICAS
INTERCONSULTA.
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO,
CON RECIENTE CESÁREA HACE APROXIMADAMENTE 5 MESES, QUIEN NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A
INGRESA CON EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A
DIFICULTAD RESPIRATORIA, A QUIEN SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
EVIDENCIANDO CARDIOMEGALIA IMPORTANTE, EKG CON TAQUICARDIA
SINUSAL CON BAJO VOLTAJE POBRE PROGRESIÓN DE ONDA R EN
POSIBLEMENTE POR CARDIOPATIA DILATADA NO ESTUDIADA OBSERVACIONES: - FUROSEMIDA 60 MG IV AHORA, CONTINUAR 20 MG IV
PREVIAMENTE, VALORO EL DIA DE HOY A PACIENTE QUE SE ENCUENTRA CADA 6 HORAS *MODIFICADO*
EDEMA MARCADO DE MIEMBROS INFERIORES GRADO III CON FÓVEA Y - WARFARINA 5 MG VO CADA 24 HORAS *INICIAR*
TOS SECA, POR LO CUAL AJUSTO TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR - CARVEDILOL 12.5 MG VO CADA 12 HORAS *MODIFICADO*
DESCONGESTIÓN, LLAMA LA ATENCIÓN QUE EN EL DIA DE AYER EN LA
NOCHE PRESENTA DATOS DE SENSACIÓN DE MAREO Y DE DEBILIDAD DE OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN CUENTA ESTA SINTOMATOLOGÍA,
REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA CON TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD
Y FUNCIÓN SISTOLICA, DILATACIÓN DE AURICULA IZQUIERDA Y COMO MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004049241]
DATO IMPORTANTE TROMBO APICAL, SE CONSIDERA PRUDENTE INICIAR 1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 60 MG
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA QUE NO SE TIENE CLARO EL IV AHORA, CONTINUAR 20 MG IV CADA 6 HORAS
ORIGEN DE ESTE, SIN EMBARGO, EN ESTOS MOMENTOS SE ENCUENTRA 2) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 12.5 MG VO CADA 12
CON HEPARINA, POR LO CUAL, AL ALCANZAR INR ENTRE 2-3 SE HORAS
SUSPENDERÁ Y SE DEJARÁ UNICAMENTE CON WARFARINA. ADEMÁS, SE 3) WARFARINA S0DICA 5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 5 MG VO CADA 24
SOLICITA PARACLÍNICOS PARA ESTUDIO DE ENFERMEDADES DEL HORAS
COLAGENO.
EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR DETALLE ANATÓMICO, ETIOLOGIA ORDENES PARA LABORATORIOS

DE TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD, SE CONSIDERA
PRUDENTE REALIZAR CARDIORESONANCIA PARA EVALUAR REALCE RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: SE SOLICITA
TARDÍO DE GADOLINEO Y DEFINIR CAUSA ISQUEMICA O NO. EN TODO BETA2 GLICOPROTEINA INMEDIATAMENTE
CASO SE DECIDE SOLICITAR ACOMPAÑAMIENTO ADECUADO DURANTE SU TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
HOSPITALIZACIÓN POR SERVICIO DE CARDIOLOGÍA A CONSIDERAR
SEGUN SU CRITERIO MEDIDAS ADICIONALES.
SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL INMEDIATAMENTE Y

VALORACIÓN POR NUTRICIÓN.
POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA

A PACIENTE Y FAMILIAR RIESGOS Y CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR.
QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN-

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV RESUMEN CLINICO

ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901 -LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|CREATININA DE:
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] | 1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A DETERMINAR
306725[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|SODIO EN 2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA CON FEVI 25%
SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS 3. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
FLUIDOS|301631[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|CLORO [CLORURO]|311855
[x1]|ANTICUERPOS NUCLEARES EXTRACTABLES TOTALES [ENA] SS-A [RO] PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE
SS-B [LA] RNP Y SM|3912[x1]|CITOPLASMA DE NEUTROFILOS ANTICUERPOS ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON RECIENTE CESÁREA HACE
TOTALES [C-ANCA O P-ANCA] POR IFI|301864[x1]|DNA n ANTICUERPOS POR APROXIMADAMENTE 5 MESES, QUIEN INGRESA CON EDEMA DE
EIA|312746[x1]|DNA N ANTICUERPOS POR IFI|305959[x1]|NUCLEARES MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A DIFICULTAD RESPIRATORIA, A QUIEN
ANTICUERPOS [ANA] POR IFI|302338[x1]|NUCLEARES ANTICUERPOS [ANA] SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EVIDENCIANDO CARDIOMEGALIA
POR RIA|301214[x1]|NUCLEARES, ANTICUERPOS [ANA] POR EIA|306922[x1]| IMPORTANTE, EKG CON TAQUICARDIA SINUSAL CON BAJO VOLTAJE
COMPLEMENTO SERICO C3 CUANTITATIVO POR NEFELOMETRÍA|306516 POBRE PROGRESIÓN DE ONDA R EN POSIBLEMENTE POR CARDIOPATIA
[x1]|COMPLEMENTO SERICO C4 CUANTITATIVO POR NEFELOMETRIA| DILATADA NO ESTUDIADA PREVIAMENTE, VALORO EL DIA DE HOY A
300703[x1]|ANTICOAGULANTE CIRCULANTE [LUPICO]|310825[x1]| PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EDEMA MARCADO DE MIEMBROS
CARDIOLIPINA ANTICUERPOS Ig G POR EIA|301782[x1] INFERIORES GRADO III CON FÓVEA Y TOS SECA, POR LO CUAL AJUSTO
TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR DESCONGESTIÓN, LLAMA LA
PLAN-
ATENCIÓN QUE EN EL DIA DE AYER EN LA NOCHE PRESENTA DATOS DE
SENSACIÓN DE MAREO Y DE DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES,
TENIENDO EN CUENTA ESTA SINTOMATOLOGÍA, REPORTE DE
ECOCARDIOGRAMA CON TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD Y FUNCIÓN
SISTOLICA, DILATACIÓN DE AURICULA IZQUIERDA Y COMO DATO
IMPORTANTE TROMBO APICAL, SE CONSIDERA PRUDENTE INICIAR
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA QUE NO SE TIENE CLARO EL
ORIGEN DE ESTE, SIN EMBARGO, EN ESTOS MOMENTOS SE ENCUENTRA
CON HEPARINA, POR LO CUAL, AL ALCANZAR INR ENTRE 2-3 SE
SUSPENDERÁ Y SE DEJARÁ UNICAMENTE CON WARFARINA. ADEMÁS, SE
Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO SOLICITA PARACLÍNICOS PARA ESTUDIO DE ENFERMEDADES DEL
COLÁGENO. EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR DETALLE ANATÓMICO,
CC 1140839353 ETIOLOGIA DE TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD, SE
CONSIDERA PRUDENTE REALIZAR CARDIORESONANCIA PARA EVALUAR
MEDICO ESPECIALISTA REALCE TARDÍO DE GADOLINEO Y DEFINIR CAUSA ISQUEMICA O NO. EN
TODO CASO SE DECIDE SOLICITAR ACOMPAÑAMIENTO ADECUADO
DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN POR SERVICIO DE CARDIOLOGÍA A
CONSIDERAR SEGUN SU CRITERIO MEDIDAS ADICIONALES.
SOLICITUD DE INTERCONSULTA

Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO
CC 1140839353
MEDICO ESPECIALISTA

RESUMEN CLINICO PLAN-
-LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DE:
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE

ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON RECIENTE CESÁREA HACE
APROXIMADAMENTE 5 MESES, QUIEN INGRESA CON EDEMA DE
MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A DIFICULTAD RESPIRATORIA, A QUIEN
SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EVIDENCIANDO CARDIOMEGALIA CC 1140839353
IMPORTANTE, EKG CON TAQUICARDIA SINUSAL CON BAJO VOLTAJE
POBRE PROGRESIÓN DE ONDA R EN POSIBLEMENTE POR CARDIOPATIA
DILATADA NO ESTUDIADA PREVIAMENTE, VALORO EL DIA DE HOY A MEDICO ESPECIALISTA
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EDEMA MARCADO DE MIEMBROS
INFERIORES GRADO III CON FÓVEA Y TOS SECA, POR LO CUAL AJUSTO
TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR DESCONGESTIÓN, LLAMA LA SOLICITUD DE INSUMOS
SISTOLICA, DILATACIÓN DE AURICULA IZQUIERDA Y COMO DATO INSTRUCCIONES
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA QUE NO SE TIENE CLARO EL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ORIGEN DE ESTE, SIN EMBARGO, EN ESTOS MOMENTOS SE ENCUENTRA FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/20/2023
SUSPENDERÁ Y SE DEJARÁ UNICAMENTE CON WARFARINA. ADEMÁS, SE DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
SOLICITA PARACLÍNICOS PARA ESTUDIO DE ENFERMEDADES DEL
COLÁGENO. EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR DETALLE ANATÓMICO,
ETIOLOGIA DE TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD, SE
CONSIDERA PRUDENTE REALIZAR CARDIORESONANCIA PARA EVALUAR
REALCE TARDÍO DE GADOLINEO Y DEFINIR CAUSA ISQUEMICA O NO. EN
DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN POR SERVICIO DE CARDIOLOGÍA A
CONSIDERAR SEGUN SU CRITERIO MEDIDAS ADICIONALES. SE SOLICITA
VALORACIÓN POR NUTRICIÓN PARA AJUSTAR DIETA. Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
CC 1048300557
ENFERMERA
CC 1140839353
DESCRIPCION
MEDICO ESPECIALISTA
CON ABOCATH No: 22
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
INSTRUCCIONES MEDICAS CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
FECHA ORDEN MEDICA: 02/20/2023 PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A ESTADO GENERAL: REGULAR
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL DE LA ATENCION
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RESONANCIA NUCLEAR

MAGNETICA DE CORAZON CON VALORACION DE LA MORFOLOGIA
+GADOLINEO (Medio d|526194475[x1]
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: - SE SOLICITA RNM DE
CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN TISULAR
CON GADOLINEO

OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN RESPIRACION: 08:00 PM 21XMIN

REGULAR ESTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR 12:00 AM 18XMIN
04.00 AM 17XMIN
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS MEDICAMENTOS APLICADOS
CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS, CON MIEMBRO SUPERIORES 8 P.M: WUALFARINA 5 MG VO
CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CANALIZADA EN MSI BROMURO DE IPRATROPIUN 2PUFF
CON ABOCATH # 22 + TAPÓN VENOSO PARA TRATAMIENTO MEDICO, 4 A.M: FUROSEMIDA 20MG
TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, BROMURO DE IPRATROPIUN 2PUFF
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL 10 P.M: BECLOMETASONA 2PUFF
INTEGRA FUROSEMIDA 10 MG IV
6 A.M: CARVEDILOL 12.5 MG
*SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD ENOXAPARINA 60MG

A SEGUIR Y SE CUMPLEN.
Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA
8:00PM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS + SE LE ADMINISTRA
TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD CC 52701252
ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : WUALFARINA 5 MG VO +BROMURO
DE HIPATROPIO 2 PUFF
AUXILIAR ENFERMERIA
*RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR SIN OVEDAD
SOLICITUD DE DIETA
10:00PM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO FUROSEMIDA 20
MG IV SE REALIZAN 2 PUFF DE BECLOMETASONA Folio No. 16393874 Fecha/Hora: 20/02/2023 20:06:33
12:00AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD
SOLICITUD DE DIETA
02.00AM EN RONDA DE ENFERMERIA SE OBSERVA DORMIDA EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE
4:00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + SE ADMINISTRA

TTO ORDENADO : FUROSEMIDA 20MG IV + 2 PUFF DE BROMURO DE
IPRATROPIUN., ARREGLO DE UNIDAD
*RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD
SE LE REALIZA AREGLO DE LA UNIDAD MAS CAMBIO DE SABANAS Guardado por: YANINA ANDREA PEREZ VILLEGAS
6:00AM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: CARVEDILOL CC 1001886610

12.5 MG VO VO + ENOXAPARINA 60MG SC
ENFERMERA
ENFERMERIA ..
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDEN
MEDICA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A
OBSERVACIONES: -BROMURO DE IPATROPIUM 2 PUFF CADA 8 HORAS
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL -BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO -DAPAGLIFLOZINA 10 MG VO CADA 24 HORAS (SF)

SIGNOS VITALES.. -CUANTIFICAR DIURESIS
-CONTROL DE PESO DIARIO
PULSO: 08:00 PM 90XMIN -CONTROL DE LA/LE
12:00 AM 78XMIN
04:00 AM 88XMIN MEDIDAS GENERALES:
-SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE .ALERTA -CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
-CSV Y AC
T.A.: 08:00 PM 110/60 MMHG
12:00 AM 120/70 MMHG
04:00 AM 110/80 MMHG TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
TEMPERATURA: 08.00 PM 36.3.C OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
12:00 AM 36.6.C
04:00 AM 36.1.C MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA
OXIMETRIA: **** LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI

POSICIÓN:: -CABECERA A 35 GRADOS ENFERMERA

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004049839] ESCALA DE NORTON
1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 12.5 MG VO CADA 12
HORAS Folio No. 16394887 Fecha/Hora: 21/02/2023 6:47:28
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 1 TABLETA VO
CADA 24 HORAS
ESTADO NUTRICIONAL
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12 HORAS
4) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 20 MG Valor - Criterio: (4) Excelente
IV CADA 6 HORAS
ESTADO MENTAL
5) WARFARINA S0DICA 5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 5 MG VO CADA 24
HORAS
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 21-02-23 ACTIVIDAD

FECHA ORDEN MEDICA: 02/21/2023 Valor - Criterio: (4) Deambula
PLAN- MOVILIDAD
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones
DESCRIPCION DEL PLAN :: ... INCONTINENCIA
Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ RIESGO Y OBSERVACIONES
CC 1084733304 RIESGO: BAJO
MEDICO GENERAL
ESCALA DE DOWNTON
Folio No. 16394886 Fecha/Hora: 21/02/2023 6:47:23 Guardado por: YANINA ANDREA PEREZ VILLEGAS
CAIDAS PREVIAS CC 1001886610
NO: 0 ENFERMERA
MEDICACION
Ninguno: 0 SOLICITUD DE INSUMOS

DEFICIT SENSORIAL Folio No. 16395327 Fecha/Hora: 21/02/2023 8:35:25
Ninguno: 0 INSTRUCCIONES
ESTADO MENTAL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
Orientado: 1 DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
DEAMBULACION FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/21/2023
Normal: 1
:: 2
RIESGO
RIESGO: BAJO
CC 1048300557
ENFERMERA
Guardado por: YANINA ANDREA PEREZ VILLEGAS Folio No. 16395405 Fecha/Hora: 21/02/2023 8:52:03
CC 1001886610

DESCRIPCION MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE
ESTADO GENERAL: REGULAR PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO PACIENTE VALORADO POR DR(A): PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CUMPLE.
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL SIGNOS VITALES..

CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO OXIMETRIA: XXX
DE LA ATENCION T.A.: 8:00AM 100/70 MMHG

12:00PM 110/60 MMHG
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO 4:00PM 110/80 MMHG
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO TEMPERATURA: 8:00AM 36.6. C

12:00PM 36.6C
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN 04.00PM 36.4.C
COMPAÑIA DE FAMILIAR PULSO: 8:00AM 78 XMIN
12:00PM 80 XMIN
*AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO 4:00PM 84 XMIN
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXIGENO POR ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS,MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES RESPIRACION: 8:00AM 18 XMIN
VIA PERIFERICA EN MS IZQ ATI TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE, 12:00PM 20 XMIN
ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, 4:00PM 16 XMIN
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS INFERIORES MEDICAMENTOS APLICADOS
12 P.M: FUROSEMIDA 20MG IV.
DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS 4 P.M: ESPIRONOLACTONA TAB 25 MG V.O
MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, 6 P.M: CARVEDILOL 6.25 MG
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO HBPM 60 MG SC.
FUROSEMIDA AMP 20 MG I.V

DIETA Y LA TOLERA. SIN NOVEDAD.
SE LE REALIZA PUFF DE BECLOMETAZONA.

Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE
SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD PASANDO BUEN TURNO SIN CC 32580345

NOVEDAD
AUXILIAR ENFERMERIA
POR ORDEN MEDICA SE TRASLADA A PACIENTE AL SERVICIO DE RX EN HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE AUXILIAR CLÍNICO Y ENFERMERA
JEFE DE EL SERVICIO Folio No. 16395732 Fecha/Hora: 21/02/2023 10:12:22
PACIENTE REGRESA DE ESTUDIO SIN NOVEDAD DIAGNOSTICO:
*PACIENTE RECIBE DIETA Y AL TOLERA SIN NOVEDAD RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
* SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR SOSPECHA COVID 19: NO
4;00PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD SE LE DX:: MEDICINA INTERNA.
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
* PACIENTE RECIBE DIETA Y LA TOLERA SIN NOVEDAD 1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A DETERMINAR
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA, CON FEVI 25%
6:00PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO : CARVEDILOL 12.5 MG VO + 3. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
HBPM 60 MG SC FUROSEMIDA AMP 20 MG IV
SE OBSERVA TRANQUILO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR PASANDO BUEN
TURNO SIN NOVEDAD. UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

ENFERMERIA. HIPOTESIS DX:: IDEM

SINTOMAS DESCRITOS: ANALISIS:
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE TOS SECA. NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL HEMODINÁMICAMENTE. CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS,
TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE ADECUADAMENTE.
-EXAMEN FISICO- POR CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 2 MESES DE EVOLUCIÓN,
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 110/70 MMHG, FC: 79 LPM, FR: 19 RPM, ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA
SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC. SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS ESPECIALIZADO.
NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR. A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS. DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO, APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA REVISA EKG
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
VISCEROMEGALIAS. QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FISICO
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA EN MIEMBROS EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO
INFERIORES, DOLOR A NIVEL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PULSOS QUE SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA
PERIFÉRICOS PRESENTES. DESCARTAR TVP LO CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE Y CIERRA
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, INTERCONSULTA.
GLASGOW 15/15.
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO,
CON RECIENTE CESÁREA, A QUIEN SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
EVIDENCIANDO CARDIOMEGALIA IMPORTANTE, EKG CON TAQUICARDIA
SINUSAL CON BAJO VOLTAJE POBRE PROGRESIÓN DE ONDA R EN
POSIBLEMENTE POR CARDIOPATIA DILATADA NO ESTUDIADA
PREVIAMENTE, EL DIA DE AYER CON EDEMA MARCADO DE MIEMBROS
TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR DESCONGESTIÓN, EL DIA DE HOY
CON MEJORÍA, LLAMA LA ATENCIÓN QUE PRESENTÓ DATOS DE
ECOCARDIOGRAMA TT COMO DATO IMPORTANTE TROMBO APICAL, SE
CONSIDERA PRUDENTE INICIAR ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA
QUE NO SE TIENE CLARO EL ORIGEN DE ESTE, SE SUSPENDERÁ
HEPARINA CON INR ENTRE 2-3. AGUARDA REPORTE DE PARACLÍNICOS
PARA ESTUDIO DE ENFERMEDADES DEL COLÁGENO.
EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR DETALLE ANATÓMICO, ETIOLOGIA

DE TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD, SE CONSIDERA
PRUDENTE REALIZAR CARDIORESONANCIA PARA EVALUAR REALCE
TARDÍO DE GADOLINEO Y DEFINIR CAUSA ISQUEMICA O NO LA CUAL SE
ENCUENTRA PENDIENTE. EN TODO CASO SE DECIDE SOLICITAR
ACOMPAÑAMIENTO ADECUADO DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN POR
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA A CONSIDERAR SEGUN SU CRITERIO MEDIDAS
ADICIONALES.
PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, HB EN

RANGO ACEPTABLE, HIPONATREMIA ISOOSMOLAR NO REQUIERE
REPOSICIÓN, RESTO DE IONOGRAMA NORMAL, FUNCIÓN RENAL
CONSERVADA, TROPONINA I NEGATIVA, C3 NORMAL, C4 LIGERAMENTE
FUERA DE RANGOS. PENDIENTE VALORACIÓN POR NUTRICIÓN.
EL DIA DE HOY REFIERE PERSISTENCIA DE TOS SECA, AL EXAMEN FÍSICO

COLORACIÓN VIOLÁCEA DE LABIOS POR LO QUE SE SOLICITAN GASES
ARTERIALES INMEDIATAMENTE Y TAC DE TORAX SIMPLE PARA
DESCARTAR PATOLOGÍA PULMONAR. SE AJUSTA MANEJO CON
PROTECTOR GÁSTRICO, SE INDICA CONTROL DE COAGULOGRAMA EN AM
Y VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA PARA ACOMPAÑAMIENTO.

A PACIENTE Y FAMILIAR RIESGOS Y CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR.
PARACLÍNICOS:
- 20/02/2023: LEUCOS 7.64, NEUTROS% 58.47, LINFOS% 34.60, ERITROS 4.47,
HB 10.2, HTO 33.3, PLT 182.0, TP 13.7, INR 1.40, CONTROL DIA TP 9.7, TPT
29.4, CONTROL DIA TPT 24.8, CALCIO 8.3, CLORO 97, POTASIO 3.6, SODIO
128, CREATININA 0.60, BUN 29, UREA 62, C3 96.0, C4 14.3, TROPONINA I 12.4.
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: - OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS, EN PLAN-

AYUNAS *INICIAR*
- SE SOLICITA GASES ARTERIALES INMEDIATAMENTE
- SE SOLICITA COAGULOGRAMA EN AM
- SE SOLICITA TAC DE TORAX SIMPLE
- SE SOLICITA VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA
- P/ DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

- P/ RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO
TISULAR CON GADOLINEO
CC 1140839353
- P/ VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
- P/ REVALORAR POR CARDIOLOGÍA MEDICO ESPECIALISTA
- P/ SUSPENDER HEPARINA CUANDO INR SE ENCUENTRE ENTRE 2-3

- P/ REPORTE DE ANAS, ANCAS, ENAS, ANTIDNA, ANTICOAGULANTE
LUPICO, BETA2 GLICOPROTEINA Y ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA DEL
20/02/2023 Folio No. 16395811 Fecha/Hora: 21/02/2023 10:32:03

JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
CC 1140839353
MEDICO ESPECIALISTA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS TOMAR MUESTRA: EN AM
Folio No. 16395736 Fecha/Hora: 21/02/2023 10:12:27 RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: EN AM
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |TIEMPO DE
PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
[TTP]|325906[x1]
PLAN-
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

1) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 20 MG VO CADA 24
HORAS, EN AYUNAS
MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO

OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] CC 1140839353
OBSERVACIONES: - OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS, EN AYUNAS
*INICIAR* MEDICO ESPECIALISTA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN SOLICITUD DE INTERCONSULTA

REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO:
INMEDIATAMENTE
DATOS CLINICOS ANTECEDENTES Y SOSPECHA DIAG (OBLIGATORIO TAC
Y RESONANCIA): PACIENTE EN CONTEXTO DE CARDIOPATIA DILATADA, ESPECIALIDAD_COD: ESP275
QUIEN REFIERE TOS SECA PERSISTENTE POR LO QUE SE SOLICITA TAC
DE TORAX SIMPLE PARA DESCARTAR PATOLOGÍA PULMONAR
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTADA DE TORAX|325969[x1]
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: - SE SOLICITA TAC DE TORAX
SIMPLE

RESUMEN CLINICO CIRUGIAS REALIZADAS
-LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS Detalle:: X

DE:
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE

ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON RECIENTE CESÁREA HACE
APROXIMADAMENTE 5 MESES, QUIEN INGRESA CON EDEMA DE
MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A DIFICULTAD RESPIRATORIA, A QUIEN
SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EVIDENCIANDO CARDIOMEGALIA CC 1045677565
IMPORTANTE, EKG CON TAQUICARDIA SINUSAL CON BAJO VOLTAJE
POBRE PROGRESIÓN DE ONDA R EN POSIBLEMENTE POR CARDIOPATIA
DILATADA NO ESTUDIADA PREVIAMENTE, VALORO EL DIA DE HOY A MEDICO GENERAL
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EDEMA MARCADO DE MIEMBROS
TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR DESCONGESTIÓN, LLAMA LA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
SISTOLICA, DILATACIÓN DE AURICULA IZQUIERDA Y COMO DATO INSTRUCCIONES MEDICAS
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA QUE NO SE TIENE CLARO EL MEDIDAS GENERALES:
ORIGEN DE ESTE, SIN EMBARGO, EN ESTOS MOMENTOS SE ENCUENTRA -SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
CON HEPARINA, POR LO CUAL, AL ALCANZAR INR ENTRE 2-3 SE -CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
SUSPENDERÁ Y SE DEJARÁ UNICAMENTE CON WARFARINA. ADEMÁS, SE -CSV Y AC
COLÁGENO. EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR DETALLE ANATÓMICO, JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 22/02/23
CONSIDERA PRUDENTE REALIZAR CARDIORESONANCIA PARA EVALUAR MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA
TODO CASO SE DECIDE SOLICITAR ACOMPAÑAMIENTO ADECUADO LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI
DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN POR SERVICIO DE CARDIOLOGÍA A FECHA ORDEN MEDICA: 02/22/2023
CONSIDERAR SEGUN SU CRITERIO MEDIDAS ADICIONALES. SE SOLICITA
VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA PARA ACOMPAÑAMIENTO. NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502A
OBSERVACIONES: -BROMURO DE IPATROPIUM 2 PUFF CADA 8 HORAS
-BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS
-DAPAGLIFLOZINA 10 MG VO CADA 24 HORAS (SF)
-CUANTIFICAR DIURESIS
Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO -CONTROL DE PESO DIARIO
-CONTROL DE LA/LE
CC 1140839353 POSICIÓN:: -CABECERA A 35 GRADOS
MEDICO ESPECIALISTA OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]

Folio No. 16396753 Fecha/Hora: 21/02/2023 16:14:54 1) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 20 MG VO EN AYUNAS
2) WARFARINA S0DICA 5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 5 MG VO CADA 24
DETALLE DEL RESUMEN HORAS
3) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 1 TAB VO DIA
RESUMEN: PACIENTE DE 16 AÑOS QUIEN CURSA CON DX CARDIOPATIA 4) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 12.5 MG VO CADA 12
AGUDA CON FE DEL 25%- DISFUNSION DIASTOLICA TIPO II. HORAS
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA A DETERMINAR 5) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 20 MG
SIGNOS VITALES TA: 120/80 ,MMHG FC 115 XMIN - FR 22 X MIN T 37C SO IV CADA 6 HORAS
2 99 % OXIGENO POR CANULA NASAL 6) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL
SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES , CON PALIDEZ CUTANEO SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12 HORAS
MUCOSA, CON CIANOSIS PERIBUCAL, CP: PULMONES SE AUSCULTA
DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN BASES,
ABDOMEN GLOBOSO , EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, SNC:
PLAN-
CONSCIENTE ALERTA
ANALISIS: PACIENTE CON DX ANOTADOS, SE ENCUENTRA CON
EPISODIOS DE TAQUICARDIA NO DOLOR TORÁCICO, TOS SECA
INTERMITENTE, SE ENCUENTRA SIN DATOS DE DISNEA, SE REVISAN
GASES ARTERIALES CON TENDENCIA A LA HIPOXEMIA PH7.42 - PCO2
18 - PO 2 57 - HCO3 16 -SO2 91 , ACTUALMENTE REQUIRIENDO OXIGENO ,
SE REVISA TAC DE TORAX SIN REPORTE NO SE EVIDENCIA NEUMONIA
NI DERRAMES.
PLAN: SE SUSPENDE B IPRATROPIO, RESTO DE INDICACIONES IGUALES, Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS
CC 1140862860

MEDICO GENERAL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE .ALERTA

T.A.: 100/60
ANOTACION DE ENFERMERIA PULSO: 118XMIN

RESPIRACION: 26XMIN
OXIMETRIA: 90%
DESCRIPCION

CON ABOCATH No: 22 Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA
ESTADO GENERAL: REGULAR CC 52701252
AUXILIAR ENFERMERIA
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
SOLICITUD DE DIETA
DE LA ATENCION
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN SOLICITUD DE DIETA
REGULAR ESTADO DE SALUD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
MANIFESTANDO SENTIRSE MAL TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE

CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS, CON MIEMBRO SUPERIORES
CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CANALIZADA EN MSI
CON ABOCATH # 22 + TAPÓN VENOSO PARA TRATAMIENTO MEDICO,
TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, Guardado por: YANINA ANDREA PEREZ VILLEGAS
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL CC 1001886610
INTEGRA
ENFERMERA
MANTENER ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE EN RONDA SE OBSERVA CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
TAQUICARDIA SE LE INFORMA A MEDICO EN TURNO DETALLE DEL RESUMEN
* PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDENES RESUMEN: SE ATIENDE AL LLAMADO DE ENFERMERIA.
A SEGUIR Y SE CUMPLEN. SE LE COLOCA OXIGENO POR VENTURY SAT 88 PCT EN SU 2 DA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNISTICO DE 1.
FC 118 TA 100/60 GLUCOMETRIA 143MG/DL MIOCARDIOPATIA PERIPARTO A DETERMINAR 2. ICC AGUDA FEVI 25 % 3.
POP CESAREA HACE 5 MESES. ACTUALMENTE CON PALIDEZ
MEDICO EN TURNO PRESENTA PACIENTE A UCI CARDIO EL CUAL ACEPTA GENERALIZADA DESATURADA TAQUICARDIA TAQUIPNEICA RUIDOS
SE LE INFORMA A FAMILIAR Y PACIENTE EL CUAL ACEPTA TRASLADO SE CARDIACOS CON GALOPE NO SE AUSCULTA SOPLO AHORA MURRMULLO
LE REALIZA EKG SE TRASLADA A UCI CARDIO CUBICULO UNO EN CAMILLA VESICUALR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS BLANDO DEPRESIBLE
EN COMPAÑIA DE MEDICO, FISIOTERAPEUTA Y ENFERMERA JEFE PERSITALSIS +++/++++ SIN SIGNSO DE IRRITACION PERITONEAL NO
MASAS NO MEGALIAS EDEMA GRADO III CON FOVEA GLASGOW 15/15
CONCIENTE
SE RECIBE PCT EN REGULARES CONDICIONES GENERALES SE REVISA
GASES ARTERIALES QUE MUESTRA LEVE HIPOXEMIA CON ALCALOSIS
RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA SE ORDENA EKG CON
TAQUICARDIA SIN DATOS CORANARIOS. PCT EN MALAS CONDICIONES
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL GENERALES CON PRONOSTICO RESERVADO DADO A LO ANTERIOR SE
DECIDE TRASLADO A UCI CARDIO DEBIDO A ALTO RIESGO DE
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA PROGRESION A INESTABILIDAD HEMODINAMICA
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO CIRUGIAS REALIZADAS
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDEN Detalle:: N
MEDICA
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: 36.1.C
Guardado por: JOSE ANTONIO RODRIGUEZ MORENO

CC 1065650137 HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO
MEDICO GENERAL HIPOTESIS DX: MIOCARDIOPATIA PERIPARTUM CON FEVI DEL 25%
TROMBOS APICALES
CESAREA HACE 5 MESES PUERPERIO TARDIO G 2,C1.A1
TALLA 150CM,PESO 70 KG,IMC 31.1

PLAN
INSTRUCCIONES
DESCRIPCION DEL PLAN: MEDIDAS GENERALES
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
MONITOREO CONTINUO
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/21/2023 GASES SEGUN EVOLUCION CLINICA ,LAB CON PROTEINAS
TOTALES,FUNCION HEPATICA EN AM
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SEGUIR POR CARDIOLOGIA
REPORTE A ICBF: NO
Guardado por: LEIDIS JOHANIS GUZMAN TAPIA
CC 1051818644
Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
OTRO PERSONAL MEDICO
CC 452188
MEDICO ESPECIALISTA
NOTA DE INGRESO
Folio No. 16397805 Fecha/Hora: 21/02/2023 20:26:42 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
INGRESO A Folio No. 16397976 Fecha/Hora: 21/02/2023 20:59:53
INGRESO A:: UCI CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD ACTUAL.
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 1
DESCRIPCION DEL INGRESO: SE RECIBE PACIENTE 16 AÑOS DE EDAD
,PEDIATRICA GRAVE ,MAL ESTADO GENERAL ,HIPOTENSA CON TERCER
RUIDO ,SUBICTERO,TENGO HC CON DIAG DE MIOCARDIOPATIA DILATADA LIQUIDOS ENDOVENOSOS: TAPON VENOSO
CON FEVI DETERIORADA ,CESAREA HACE 5 MESES ,TENGO POR HC FEVI
DEL 25%,INFIERO DAÑO HEPATICO TIENE ASCITIS MAS ICTERO,INDICO OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 40% 50% x HORA Y/O MASCARA DE
FUNCION HEPATICA Y DEMAS ,ALTA MORTALIDAD POR EL CURSO LOGICO RESERVORIO|305161387[x12]
DE LA ENFERMEDAD SOBRE TODO HAY QUE SEÑALAR EL NIVEL DE
INFORMACION ES MUY MALO ,NO ME CONJUGA NI FAMILIAR EL TIEMPO A
DETERMINAR Y VER SI YA ANTES DEL ULTIMO EMBARAZO TENIA DAÑO MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004050840]
MIOCARDICO 1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 12.5 MG VO CADA 12H
ALTA MORTALIDAD POR EL CURSO DE LA ENFERMEDAD ,POSIBILIDAD DE 2) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 1 CAP VO DIA
TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCION ,SE LE PLANTEA,FAMILIARES 3) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO DIA
INFORMADOS DE MANERA AMPLIA 4) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL
INTERNISTA SOLICITA RESONANCIA CARDIACA ADEMAS DE DOPPLER SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12H
RIESGO DE VENTILACION: ALTA 5) WARFARINA S0DICA 5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 5 MG VO DIA
6) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 12 Dosis: 40
SOSPECHA COVID 19: NO MG IV CADA 6H
7) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 2 Dosis: 250
VENTILACION MECANICA: NO MG EN 100 CC A D/R
EXAMEN FISICO DE INGRESO
HALLAZGOS: PACIENTE GRAVE ,MAL ESTADO GENERAL CON
SUBICTERO,ASCITIS ,POR CONCEPTO EN ANASARCA AL EXAMEN FISICO ORDENES PARA LABORATORIOS
SIGNOS VITALES TA 90/ 60 MMHG FC 110/MTO FR 23 X MIN T 36.6C,SAT
DE O2 DEL 94% VENTURY 50% SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
PACIENTE SE ENCUENTRA CONSCIENTE ALERTA,QUEJUMBROSA ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|
MV DISMINUIDO CON CREPITANTES ,TORAX SIMETRICO UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|CREATININA EN SUERO U
RC TAQUICARDICOS CON TERCER RUIDO AL MOMENTO OTROS FLUIDOS|312146[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640
ABDOMEN DISTENDIDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR NO DATOS E [x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
IRRITACIÓN PERITONEAL PERISTALSIS PRESENTE,ASCITIS CON TARRAL 301631[x1]|CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|TIEMPO DE
POSITIVA PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE [TTP]|325906[x1]|GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)|301154
EXTREMIDAD EUTROFICAS ,EDEMA GRADO III [x2]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|TRANSAMINASA
GENITALES CONFIGURADOS GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]|
USO DE EPP EN SU VALORACION TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]|
326024[x1]|PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|
PROTEINAS DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]

TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE INSUMOS UTILIZADOS

ORDENES PARA IMAGENOLOGIA 9 P.M: GUANTE ESTERIL NUMERO 6.5 1
JERINGA D E10CC 2
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX LANCETAS 2
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON TRILLAS 2
BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes ELECTRODOS 5
(practicado en habitacion)|326472[x1] SONDA FOLEY NUMERO 18 1
PLAN- CYSTOFLO 1
LIDOCANIANJALESA AL 2% 1
BURETROL 1
EQUIPO MACRO 1
SSN AL 0.9% 500C 1
EXTENSION DE ANESTESIA 1
SENSOR 1
Guardado por: Ronal Elías Escalante Abiantún
CC 1140876578
MEDICO GENERAL Guardado por: DIANA PATRICIA MENDOZA HINESTROSA
CC 35602468
AUXILIAR ENFERMERIA
INGRESO SOLICITUD DE INSUMOS

EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE Folio No. 16398161 Fecha/Hora: 21/02/2023 21:43:26
REMITIDO DE :: 8: 20 PM INGRESA A LA UNIDAD CARDIOVASCULAR MENOR
DE EDAD FEMENINA DE 16 AÑOS PROCEDENTE DE SALA DE INSTRUCCIONES
HOSPITALIZACIÓN E5 PISO EN MAL ESTADO GENERAL EN CAMILLA CON
02 X VENTURY CONECTADO A BALA DE 02 PTE CON ESCLERAS ICTÉRICAS DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
PTE POS CESAREA DE HACE 5 MESES Y CON CICATRIZ EN REGION PÚBICA FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/21/2023
PTE CON DX DE MIOCARDIA DILATADA PTE EN ANASARCA CON ASCITIS Y
CON PIEL ESCAMAS AY CON SECUELAS DE MANCHAS Y CON BROTE SE TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
INSTALA EN LA UNIDAD SE MONITORIZA SE LE INSTALA 02 X VENTURY SL
50% X ORDEN MÉDICA PTE FUE VALORADO POR DR ALMEIDA INTERNISTA
EN TURNO Y DR RONAL ESCALANTE MEDICO GENERAL
SE EL REALIZA GLUCOMETRÍA 143MGDL
SE CINTLA EXTENSION ANESTESIA + EQUIPO + BURETROL Y SE SINTLA
INFUSION DE DOBUTAMINA 250MG EN 100CC DE SSN AL 0.9% A 10CC X
HORA X BOMBA DE INFUSION CONTINUA
S E ADMINISTRA 2MG IV DE MORFINA X ORDEN DR RONAL VERBAL
PTE ÁLGIDA QUEJUMBROSA ANSIAS GRITANDO CON INTENTOS DE Guardado por: HEIDY CALA VILLADIEGO
QUERER TIRARSE DE LA CAMA
CC 1143154240
S E ADMINISTRÓ 40MG IV DE FUROSEMIDA
JEFE EN TURNO PREVIO ASEPSIA + ANTISEPSIA LE COLOCA SONDA
FOLEY NUMERO 18 + CYSTOFLO PTE POCO COLABORADORA ENFERMERA
DICE QUE NO QUIERE LA SONDA QUE SE LA RETIRARA
X ORDEN VERBAL MEDICA Y PTE AGITADA GRITANDO DICE QU SE
RETIRARA LA SONDA PARE EVITAR ESO FUE NECESARIO X ORDEN ESCALA DE NORTON
MEDICA VERBAL SUJECIÓN MECÁNICA DE MSI Y MSD CON FIJADORES DE
TELA
PTE S ERETIA EN 02 X VENTURY SE LE COLOCA D E NUEVO Folio No. 16398172 Fecha/Hora: 21/02/2023 21:45:04
SE LE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACIÓN DE PIEL + CAMBIO DE
BANAS ESTADO NUTRICIONAL
TÉCNICO D LABORATORIO EL TOMA MUESTRA DE SANGRE PARA Valor - Criterio: (3) Adecuado
LABORATORIOS CONTROL
ESTADO MENTAL
EN SU UNIDAD DESPIERTA ALERTA BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA CON 02 X VENTURY AL 50% CON VIA PERIFERICA EN MSI Valor - Criterio.: (4) Alerta
CON INFUSION DE DOBUTAMINA A 10CC X HORA X BOMBA DE INFUSIÓN
CON MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES + OXIMETRÍA DE
ACTIVIDAD
PULSO
MOVILIDAD
EN :: EN CAMILLA Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones

PROCEDENTE DE :: HOSPITALIZACION INCONTINENCIA
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Valor - Criterio: (4) Ninguna
CARDIOVASCULAR

ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA ENFERMERA
RIESGO Y OBSERVACIONES DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL
RIESGO: MEDIO Folio No. 16398175 Fecha/Hora: 21/02/2023 21:45:12
EDUCACION PARA LA SALUD ÚLCERA POR PRESIÓN

EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO
HIDRATACION DE LA PIEL Y EL CAMBIO DE POSICIONES DEL PACIENTE
Guardado por: HEIDY CALA VILLADIEGO
CC 1143154240
ENFERMERA
CC 1143154240
ENFERMERA
SOLICITUD DE DIETA
ESCALA DE DOWNTON Folio No. 16398419 Fecha/Hora: 21/02/2023 23:26:51
Folio No. 16398174 Fecha/Hora: 21/02/2023 21:45:08 SOLICITUD DE DIETA

CAIDAS PREVIAS
NO: 0
MEDICACION
Ninguno: 0
DEFICIT SENSORIAL Guardado por: HEIDY CALA VILLADIEGO
Ninguno: 0 CC 1143154240
ESTADO MENTAL ENFERMERA
Orientado: 0
DEAMBULACION REGISTRO DE OXIGENO

Segura con ayuda: 1 Folio No. 16398796 Fecha/Hora: 22/02/2023 6:01:01
CALIFICACION ASIGNADA DATOS DEL SUMINISTRO
:: 1
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM
RIESGO DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
RIESGO: MEDIO FECHA/HORA INICIAL:: 9:00 PM
EDUCACION PARA LA SALUD DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTURY 40% 50% x HORA Y/O
MASCARA DE RESERVORIO [X12]|
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES:
Guardado por: DIANA PATRICIA MENDOZA HINESTROSA
CC 35602468
AUXILIAR ENFERMERIA

CC 1143154240

DIAGNOSTICO: ANALISIS:
RIESGO DE VENTILACION : ALTA NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
HEMODINÁMICAMENTE. CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS,
VENTILACION MECANICA: NO TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO AMBIENTE ADECUADAMENTE.
DX:: POR CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 2 MESES DE EVOLUCIÓN,
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE: ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA
1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A DETERMINAR SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA, CON FEVI 25% PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR LO QUE
3. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO
4-INSUF HEPATICA A DEFINIR CAUSA POSIBLE SD CARDIOHEPATO ESPECIALIZADO.
5-HIPONATREMIA EN TTO
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA REVISA EKG
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
HIPOTESIS DX:: DIAG ANOTADOS QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA
SINTOMAS DESCRITOS: MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FISICO
EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO
DETALLE.-: AL MOMENTO MAS TRANQUILA
DESCARTAR TVP LO CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE Y CIERRA
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL INTERCONSULTA.
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO,

BAJO ESTE CONTEXTO INGRESA EN UCI AYER EN MALAS CONDICIONES
-EXAMEN FISICO- ,LAS CUALES MEJORAN PARCIALMENTE DESPUES DEL INICIO DE
SOPORTES POR EL BAJO GASTO,MEJOR CONTROL DE LA FRECUENCIA ASI
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 106/70 MMHG, FC: 88 LPM, FR: 19 RPM, COMO LA RESPIRATORIA,HOY,HUMORALMENTE HIPONATREMIA QUE
SATO2: 98% OXÍGENO VENTURY 50%, Tº: 36.4ºC. INDICO REPONER SEGUN FORMULA INDICO BPN,TIENE ADEMAS
IMPORTANTE ELEVACION DE BILIRRUBINAS ,CON ECO DUDOSO DONDE
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS HOY ICTÉRICAS,FRANCA MUESTRAN COLELITIASIS ,LLAMO A CIRUGIA GENERAL PERO EN ESTE
CONJUNTIVAS PALIDAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA INTERIN DE TENER EDAD PEDIATRICA CON CONTROLES DE EMBARAZOS
LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO DESCONOCIDOS INDICO VIH,PREVIA VALORACION CON PSICOLOGIA
INGURGITACIÓN YUGULAR. ADEMAS DE HABLAR CON FAMILIARES ,INDICAMOS MARCADORES
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS VIRALES HEPATICOS ,CLARO SIN DEJAR DE PENSAR POR LA PESIMA FEVI
CARDIACOS RÍTMICOS CON TERCER RUIDO MURMULLO EN SD CARDIOHEPATO,POR TODO LO ANTERIOR COMUNICO A AUDITORIA
VESICULAR,DISMINUIDO CON CREPITANTES BUSCAR CONCEPTO PARA TRASPLANTE ,PACIENTE JOVEN PRIMA
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, DISTENDIDO ADEMAS SEGUIMIENTO POR NUTRICION
BLANDO, , NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, PLAN-
NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS.MANIOBRA DE TARRAL POSITIVA DESCRIPCION DEL PLAN :: MEDIDAS GENERALES
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. CUIDADOS DE ENFERMERIA
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA IMPORTANTE CUIDADOS DE LA PIEL
EN MIEMBROS INFERIORES,HASTA LA RODILLA DOLOR A NIVEL DE MARCADORES HEPATICOS
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, FAMILIAR INFORMADO DE MANERA AMPLIA
GLASGOW 15/15.
USO DE EPP EN SU VALORACION PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CC 452188
MEDICO ESPECIALISTA

RESUMEN CLINICO CON MONITOREO: CONTINUO
-LIBRE-: COLELITIASIS SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTURY
DE LA ATENCION

SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE MOVILIZA EN CAMA ,
APLICO CREMA PROTECTORA.
SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE
CC 1140876578
MEDICO GENERAL OBSERVACIONES: EN SU UNIDAD , DESPIERTA, AFEBRIL, EXAMEN FÍSICO
SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO CABELLUDO BIEN
IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXIGENO POR VENTURI AL 50 %
FIO2 , CUELLO MOVIL, TORASX ESPANDIBLE CON ELECTRODOS
CONECTADOS A MONITOR DE SIGNOS ITALES + OXIEMTRO DE PULSO,
Folio No. 16399494 Fecha/Hora: 22/02/2023 8:39:34 MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS
EXTRAINSTITUCIONAL CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 22 +
INSTRUCCIONES MEDICAS INFUSION DE DOBUTAMINA 250 MG EN 100 CC DE SSN 0.9 % A 10 CC POR
HORA POR B.I, SS 0.3 % A 20 CC POR HORA POR B.I. ABDOMEN GLOBOSO
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS POR
SONDA VESICAL A DRENAJE LIBRE A CYSTOFLO, , MIEMBROS INFERIORES
OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 40% 50% x HORA Y/O MASCARA DE
PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA , BAJO TTO MEDICO Y
RESERVORIO|305161387[x12]
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS &

*+|326381[x1]|Hepatitis B ANTÍGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs]|305958[x1]|
Hepatitis C ANTICUERPO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO|306246 A RAZON DE: A CC X BOMBAQ DE INFUSION
[x1]|AMILASA|310715[x1]|LIPASA|526173260[x1]
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): AM RONDA MEDICA DR JOSE CARLOS
PLAN- ALMEIDA INTERNISTA .
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA DR RONALD ESCALANTE MEDICO GENERAL.
AM RECIBE VISITA DE LA FAMILIA, RECIBEN INFORME MEDICO.
PM DRA LAURA FUENTES INTERNISTA

DRA OLGA RAMIREZ MEDICO GENERAL.
8 A.M: CARVEDILOL 12,5 MG VO.
CC 1140876578 FUROSEMIDA 40 MG IV.
MEDICO GENERAL 12 P.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG VO.
WARFARINA 5 MG VO.
3 P.M: SE INSTALA SS 0.3 % A 20 CC POR HORA POR B.I. X 18 HORAS .
ANOTACION DE ENFERMERIA 2 P.M: FUROSEMIDA 40 MG VI.
Folio No. 16400116 Fecha/Hora: 22/02/2023 10:25:50 6 P.M: HBPM 60 MG S.C
DESCRIPCION INSUMOS UTILIZADOS
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9 % 100 CC + 250 MG DE DOBUTAMINA A 10 A.M: GUANTES LIMPIOS.
10 CC POR HORA POR B.I. 5 P.M: GUANTES LIMPIOS.
2 P.M: GUANTES LIMPIOS.
3 P.M: 1 EQUIPO MACROGOTEO .}
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA GUANTES LIMPIOS
CON SONDA: VESICAL 8 A.M: GUNATES LIMPIO.

TIRILLA
ESTADO GENERAL: REGULAR LANCETA
1 ERINGA DE 10 CC
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 1

REGISTRO DE GLUCOMETRIA ANALISIS Y MANEJO: HORA 8: AM SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA 16

AÑOS DE EDAD, CON DX DESCRITOS ANTERIORMENTE, ACTUALMENTE EN
4 P.M: REPORTA 128 MG /DL. UCI CARDIO AL MOMENTO DEL ABORDAJE SOMNOLIENTA, RESPONDE A
LO QUE LE PREGUNTA, LENGUAJE BIEN ARTICULADO, ORIENTADA,
8 A.M: REPORTA 129 MG / DL. PACIENTE COMPARTE APARTES DE SU HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL.
PACIENTE REFIERE "QUE DESDE SU SEGUNDO EMBARAZO PRESENTO
SÍNTOMAS, POSTERIOR A LA CESÁREA LOS CUALES SE EXACERBARON ,
AUMENTO EL EDEMA". PACIENTE BAJA ESCOLARIDAD, NACIONALIDAD
VENEZOLANA. RESIDE CON PAREJA, MADRE EN RIOHACHA. EN EL
DISCURSO SE IDENTIFICAN DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD, SE
BRINDAN PAUTAS A LA PACIENTE PARA PROMOVER ADAPTACION A LA
ESTANCIA, MEJORAR RESPUESTA ANTE LOS REQUERIMIENTOS DEL
Guardado por: MAYERLINE VILLALOBOS GARCIA PERSONAL MEDICO ASISTENCIAL FRENTE A ESTUDIOS SOLICITADOS,
CONDUCTA COLABORATIVA. SE TRABAJA EN LA PERCEPCIÓN DE SU
CC 49725650 CONDICIÓN CLINICA. SE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR PACIENTE
ASIENTE. SE SOLICITA A PERSONAL ASISTENCIAL CITAR A FAMILIARES
PARA EL ABORDAJE DE ACOMPAÑAMIENTO, VALORACION POR TRABAJO
AUXILIAR ENFERMERIA
SOCIAL, REPORTE A ICBF PARA EL ACOMPAÑAMIENTO DEL CASO
TENIENDO EN CUENTA PACIENTE MENOR DE EDAD. NOTIFICADO
PERSONAL MEDICO ASISTENCIAL, ATENTOS A EVOLUCION
RESULTADO DE LA INTERCONSULTA
Folio No. 16400896 Fecha/Hora: 22/02/2023 13:16:55 SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

EVALUACION REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE PLAN-

EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE: 1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A
DETERMINAR 2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA CON FEVI 25% 3. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES PACIENTE FEMENINA DE 16
AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO DESCRIPCION DEL PLAN :: LO DESCRITO
ESTUDIADO, CON RECIENTE CESÁREA HACE APROXIMADAMENTE 5
MESES, QUIEN INGRESA CON EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
ASOCIADO A DIFICULTAD RESPIRATORIA, A QUIEN SE REALIZA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EVIDENCIANDO CARDIOMEGALIA IMPORTANTE,
EKG CON TAQUICARDIA SINUSAL CON BAJO VOLTAJE POBRE
PROGRESIÓN DE ONDA R EN POSIBLEMENTE POR CARDIOPATIA
DILATADA NO ESTUDIADA PREVIAMENTE, VALORO EL DIA DE HOY A
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EDEMA MARCADO DE MIEMBROS Guardado por: DULFA ESCORCIA ESCORCIA
TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR DESCONGESTIÓN, LLAMA LA CC 32823159
SENSACIÓN DE MAREO Y DE DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, OTRO PERSONAL MEDICO
SISTOLICA, DILATACIÓN DE AURICULA IZQUIERDA Y COMO DATO
IMPORTANTE TROMBO APICAL, SE CONSIDERA PRUDENTE INICIAR HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA QUE NO SE TIENE CLARO EL
ORIGEN DE ESTE, SIN EMBARGO, EN ESTOS MOMENTOS SE ENCUENTRA Folio No. 16400918 Fecha/Hora: 22/02/2023 13:23:38
SUSPENDERÁ Y SE DEJARÁ UNICAMENTE CON WARFARINA. ADEMÁS, SE DIAGNOSTICO:
COLÁGENO. EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR DETALLE ANATÓMICO, DX:: .
CONSIDERA PRUDENTE REALIZAR CARDIORESONANCIA PARA EVALUAR RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN POR SERVICIO DE CARDIOLOGÍA A VENTILACION MECANICA: NO
CONSIDERAR SEGUN SU CRITERIO MEDIDAS ADICIONALES. SE SOLICITA SOSPECHA COVID 19: NO
VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA PARA ACOMPAÑAMIENTO.
ESPECIALIDAD:: PSICOLOGIA UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
RESULTADO DE AYUDAS DIAGNOSTICAS: - UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
ESPECIALIDAD_COD: ESP275 HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: .

ANALISIS: HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
NOTA:: -CX GENERAL- HIPOTESIS DX:: IDEM

PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS:
1. COLELITIASIS SINTOMAS DESCRITOS:
2. COLEDOCOLITIASIS??
DETALLE.-: ----
PTE REFIERE APSAR BUENA NOCHE CON MEJORIA DEL DOLOR .
PTE ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON SIGNOS
VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
AMBIENTE ADECUADAMENTE.
INSUMO: -----
A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA -EXAMEN FISICO-
HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
DESCRIP:: ALERTA Y CONSCIENTE, TOLERA CABECERA 35º Y O2
DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
AMBIENTE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES:
SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
TA: 92/66 MMHG, FC: 97/LPM, FR: 24/RPM, SATO2: 99%, AFEBRIL.
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS LIGERAMENTE
QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA
ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA
MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FISICO
ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR.
DESCARTAR.
CARDIACOS RÍTMICOS CON TERCER RUIDO MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDO CON CREPITANTES UNIVERSALES ESCASOS.
PTE CON REPORTE DE ECO DE ABDOMEN CON COLELITIASIS CON
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A EXPENSDAS DE DIRECTA EN 5 POR LO QUE SE
BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO
SOLICITA REALZIACION DE CPRE, PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS.
PLAN
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN
1. S/S CPRE + PAPOLITOMIA + EXTRACION DE CALCULO + COLOCACION DE
MIEMBROS INFERIORES.
STEM
PLAN- GLASGOW 15/15.
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ANALISIS:

NOTA:: PACIENTE ACTUALMENTE EN MEJORÌA DE SUS SIGNOS DE
SOBRECARGA POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA, SE ENCUENTRA
BAJO MANEJO MÈDICO PARA LA MISMA Y ADEMÁS ANTICOAGULACION
POR PRESENCIA DE TROMBOS APICALES. SE ENCUENTRA RECIBIENDO
MANEJO INOTROPICO, CON INDICACIÓN DE CONTINUAR LA TERAPIA.
SE CALCULA OSMOLARIDAD 285, CORROBORANDO HIPONATREMIA
HIPOOSMOLAR, POR LO QUE INDICO REPONER POR VIA ENDOVENOSA,
TENIENDO EN CUENTA SU FEVI.
Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA FUE VALORADA POR CIRUGÌA GENERAL, QUIEN CONSIDERA REALIZAR
CPRE, SIN EMBAERGO, EN EL MOMENTO NO SE OTORGA AVAL POR
CC 5166719 MEDICINA INTERNA DEBIDO A INESTABILIDAD HEMODINÀMICA DE LA
PACIENTE, REQUERIMIENTOS DE INOTROPÌA, Y DATOS DE AGUDIZACIÒN
MEDICO ESPECIALISTA DE SU FALLA CARDIACA. SE SOLICITA PERFIL BIOQUIMICO HEPATICO
PARA ESTABLECER PATRON COLESTASICO VS HEPATOCELULAR, DEBIDO
A QUE SE SOSPECHA POSIBLE ORIGEN HIPOXICO - ISQUEMICO POR SU
FEVI DEPRIMIDA.
PLAN-
DIAGNOSTICO: DESCRIPCION DEL PLAN :: S/S PERFIL BIOQUIMICO HEPATICO PARA
DETERMINAR COLESTASIS VS PATRON HEPATOCELULAR.
RIESGO DE VENTILACION : BAJA
PENDIENTE RMN CARDIACA Y DOPPLER VENSO DE MSIS.
DX:: UCI CARDIOVASCULAR TARDE
DX:
4. INSUF HEPATICA A DEFINIR CAUSA POSIBLE SD CARDIOHEPATO
4.1 HEPATOPATÍA HIPÓXICO-ISQUEMICA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA Guardado por: LAURA FUENTES MARQUEZ
CARDIACA.
5. HIPONATREMIA EN TTO CC 1140815297
VENTILACION MECANICA: NO MEDICO ESPECIALISTA
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR Folio No. 16401334 Fecha/Hora: 22/02/2023 15:09:05

INSTRUCCIONES MEDICAS ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: SE REALIZA EDUCACION

NUTRICIONAL Y SE DAN RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
OBSERVACIONES: SSN 3% 20CC/H NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS Y 11 MESES DE
S/ GGT LDH FOSFATASA ALCALINA , PROTEINAS TOTALES, ALBUMINA, EDAD, HOSPITALIZADA EN UCI CARDIO CON INDICACIÓN DE VALORACIÓN
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 01 NUTRICIONAL, SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP,
ENCONTRÁNDOSE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES A LA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SSN 3% 20CC/H X 18 HORAS VALORACIÓN ANTROPOMETRICA PESO: 61 KG (RESTANDO EDEMA) TALLA:
163 CM IMC: 23 KG/M2 INDICADORES ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD:
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: TTO MEDICO 162.8 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD: 21 KG ENTRE 0 Y 1 DESV
MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA CLASIFICACION NUTRICIONAL: IMC ADEUCADO CON TALLA ADECUADA
PARA LA EDAD, PACIENTE NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES Y
OXIGENO OBSERVACIONES:: NO REFIERE FAMILIARES DE HTA, NIEGA ALERGIAS E INTOLERANCIAS
ALIMENTARIAS, REFIERE BUEN APETITO, BUEN CONSUMO DE ALIMENTOS,
DIETA:: CARDIOSALUDABLE ANAMNESIS ARROJA MALOS HABITOS DE ALIMENTACION POR LO QUE SE
REALIZA AJUSTE A PLAN NUTRICIONAL A DIETA HIPERPROTEICA
GLUCOMETRIA: EN AYUNAS CARDIOSALUDABLE CON APORTE CALORICO DE 2440 CAL/KG/DIA Y
FECHA ORDEN MEDICA: 02/22/2023 PROTEICO DE 61 GR/KG/DIA 1 GR/KG/DIA, SE REALIZA EDUCACION
CALORÍAS: |
INDICACIONES NUTRICIONALES: CARDIOSALUDABLE VOLUMEN: |
VIA DE ADMINISTRACION: ORAL
POSICIÓN:: CABECERA A 35ªC
1) CLORURO DE SODIO 11.7% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 9
Dosis: 9 AMPOLLAS DE NATROL + 410CC SSN 0.9% A RAZON DE 20CC/H
MEDIDAS GENERALES: X
Guardado por: LAURA VANESA BARRIOS JIMENEZ
CC 1143263908
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GAMMA GLUTAMIL
TRANSFERASA [GGT]|306235[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692 OTRO PERSONAL MEDICO
[x1]|FOSFATASA ALCALINA|306757[x1]|PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y
OTROS FLUIDOS|303954[x1]|ALBUMINA|303284[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: AHORA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
PLAN-
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SSN 3% A RAZON DE 20CC/H X 18 HORAS
GLUCOMETRIA: X
OBSERVACIONES: X
DIETA:: CARDIOSALUDABLE
Guardado por: OLGA PATRICIA RAMIREZ ESCOBAR MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA

OXIGENO OBSERVACIONES:: NO
CC 1045743060
MEDICO GENERAL
INDICACIONES NUTRICIONALES: CARDIOSALUDABLE
HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL POSICIÓN:: CABECERA A 35ªC
Folio No. 16401461 Fecha/Hora: 22/02/2023 15:31:33 MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004051673]
1) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 1 CAP VO DIA
DIAGNOSTICO: 2) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 12.5 MG VO CADA 12H
3) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 2 Dosis:
DX:: MIOCARDIOPATIA PERIPARTO A DETERMINAR DOBUTAMINA250 MG EN 100 CC A D/R
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 4) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO DIA
INSUFICIENCIA HEPATICA A DEFINIR 5) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12H
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE IV CADA 6H
7) WARFARINA S0DICA 5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 5 MG VO DIA
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR
DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: X

TIPO DE ALIMENTO: |

TOMAR MUESTRA: EN AM
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]| Guardado por: HEIDY CRISTINA BELEÑO ARIAS
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|GLUCOSA EN SUERO
LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730[x1]|TIEMPO DE CC 1048286332
[TTP]|325906[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO ENFERMERA
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|
CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|GASES ARTERIALES (EN
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
BAR|303906[x1] DESCRIPCION
PLAN- PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9 % 100 CC + 250 MG DE DOBUTAMINA A

10 CC POR HORA POR B.I.
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM soluion al 3% por 18h
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE

CON SONDA: VESICAL
CON MONITOREO: CONTINUO
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
Guardado por: OLGA PATRICIA RAMIREZ ESCOBAR CON ABOCATH No: 22
CC 1045743060 PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER

MEDICO GENERAL
DE LA ATENCION
INSTRUCCIONES

Guardado por: HEIDY CRISTINA BELEÑO ARIAS
CC 1048286332
ENFERMERA
SOLICITUD DE DIETA
SOLICITUD DE DIETA
OBSERVACION: NO CARNES

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN AUXILIAR ENFERMERIA


CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
VENTURY AL 50% ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN Folio No. 16403054 Fecha/Hora: 22/02/2023 20:55:09
ADENOPATIAS,MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES SE OBSERVA CON
EDEMA SE OBSERVA VIA PERIFERICA EN MS IZQ PASANDO INFUSION DE DIAGNOSTICO:
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN0.9% A 10CC/H +SOLUCION AL 3%
POR 18H TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDIBLE, CON MONITOREO DE SIGNO RIESGO DE VENTILACION : MEDIA
VITALES ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL CONECTADA A BOLSA DE DX:: UCI CARDIOVASCULAR TARDE
CYSTOFLOW , MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMATIZACION.
RESTO DE PIEL INTEGRA DX:
* PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA 4. INSUF HEPATICA A DEFINIR CAUSA POSIBLE SD CARDIOHEPATO
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN 4.1 HEPATOPATÍA HIPÓXICO-ISQUEMICA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA
CARDIACA.
8:00AM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS 5. HIPONATREMIA EN TTO
NOVEDAD SOSPECHA COVID 19: NO
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
REGISTRAN
SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD SE LE HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

ADMINISTRA TRATAMIENTO
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADA
BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA. SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
CUMPLE INSUMO: .
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE MOVILIZA EN CAMA , -EXAMEN FISICO-

PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA DESCRIP:: ALERTA Y CONSCIENTE, TOLERA CABECERA 35º Y O2
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA SIGNOS VITALES:
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS LIGERAMENTE
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR.
MEDICAMENTOS APLICADOS - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
8 P.M: CARVEDILOL 12.5 MG VO DISMINUIDO CON CREPITANTES UNIVERSALES ESCASOS.
FUROSEMIDA 40 MG IV - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
2 A.M: FUROSEMIDA 40 MG IV BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO
6 A.M: ENOXAPARINA 60 MG S/C - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
OMEPRAZOL 20 MG VO - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN
INSUMOS UTILIZADOS MIEMBROS INFERIORES.
GLASGOW 15/15.
6 A.M: 1 TIRILLA +LANCETA
REGISTRO DE GLUCOMETRIA ANALISIS:

6 A.M: 108MG/DL NOTA:: PACIENTE QUE EVOLUCIONA EN ACEPTABLES CONDICIONES
GENERALES, BUEN NIVEL DE CONCIENCIA, CON ESTABILIDAD DE SU
PATOLOGÍA DE BASE, EN MANEJO DE COMPENSACIÓN DE FALLA
CARDIACA. REQUIERE INOTRÓPICO POSITIVO. POR HALLAZGOS DE
COLEDOCOLITIASIS E INDICACIÓN DE CPRE, SE INDICA NO AVAL POR
MEDICINA INTERNA, POR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE INESTABILIDAD
HEMODINAMICA, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION CLINICA.
PLAN-
Guardado por: LUZ ROMERO MEZA
DESCRIPCION DEL PLAN :: VER ORDENES MEDICAS
CC 1049320604

-EXAMEN FISICO-

SIGNOS VITALES:
Guardado por: NADIN MALDONADO ORTIZ - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS LIGERAMENTE
CC 1042346323 ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN
YUGULAR.
MEDICO ESPECIALISTA - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
SOLICITUD DE INSUMOS BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO
Folio No. 16404317 Fecha/Hora: 23/02/2023 7:32:24 - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
INSTRUCCIONES MIEMBROS INFERIORES.
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/23/2023 GLASGOW 15/15.
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS Y ANTECEDENTES

ANTERIORMENTE DESCRITOS, ACTUALMENTE EN REGULARES
CONDICIONES CLINICAS, CON REQUERMIENTOS DE SOPORTE
INOTROPICO POR FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, INDICO DISMINUIR
DOSIS DE DIURETICO DE ASA, PACIENTE SE REVISA PARACLINICOS CON
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO TIPO HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR E
Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON HIPOKALEMIA LEVE, INIDICO REPOSICION DE POTASIO, SODIO YA EN
REPOSICION CON SOLUCION HIPERTONICA LA CUAL INDICO SUSPENDER
CC 1085039868
DE MOMENTO Y REALIZAR CONTROL DE SOCIO. INDICO REALIZAR
DESESCALONAMIENTO DE DOBUTAMINA. CONTINUA MANEJO MEDICO EN
ENFERMERA UCI.
PLAN-
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA DESCRIPCION DEL PLAN :: PAUSAR SOLUCION HIPERTONICA
SS SODIO CONTROL
Folio No. 16404319 Fecha/Hora: 23/02/2023 7:33:11 REPOSICION DE POTASIO
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6H (MODIFICADO)
DIAGNOSTICO: MONITOREO DE UCI
CUIDADOS ENFERMERIA
DX:: UCI CARDIOVASCULAR DIA DIURESIS HORARIA
MEDIDAS ANTIESCARA ANTITROMBOS
DX: GASTROPROTECCION
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA, CON FEVI 25% PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
4.1 HEPATOPATÍA HIPÓXICO-ISQUEMICA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA
CARDIACA.
5. HIPONATREMIA EN TTO
VENTILACION MECANICA: NO Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
SOSPECHA COVID 19: NO CC 452188

UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE MEDICO ESPECIALISTA
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO Folio No. 16404719 Fecha/Hora: 23/02/2023 8:49:53

OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 28% 35% x HORA|305161488[x12]
OBSERVACIONES: FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6H

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL OBSERVACIONES: EN SU UNIDAD , DESPIERTA, AFEBRIL, EXAMEN FÍSICO
SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO CABELLUDO BIEN
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004052430] IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA
1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 2 LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR VENTURI AL 50 %
Dosis: 2 AMP EN 250 CC DE LEV PARA 6 HORAS FIO2 , CUELLO MÓVIL, TÓRAX EXPANDIBLE CON ELECTRODOS
CONECTADOS A MONITOR DE SIGNOS VITALES + OXIMETRO DE PULSO,
ORDENES PARA LABORATORIOS MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS
EXTRAINSTITUCIONAL CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 20 +
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |SODIO EN SUERO U INFUSIÓN DE DOBUTAMINA 250 MG EN 100 CC DE SSN 0.9 % A 5 CC POR
OTROS FLUIDOS|325640[x1] HORA POR B.I, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES
ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL A DRENAJE LIBRE
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE A CYSTOFLO, , MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO
DE PIEL INTEGRA , BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PLAN-
SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO

CON ABOCATH No: 20
CC 1140876578
MEDICO GENERAL PACIENTE VALORADO POR DR(A): AM RONDA MEDICA DR JOSE CARLOS
ALMEIDA INTERNISTA .
ANOTACION DE ENFERMERIA DR RONALD ESCALANTE MEDICO GENERAL.
AM RECIBE VISITA DE LA FAMILIA, RECIBEN INFORME MEDICO.

Folio No. 16404944 Fecha/Hora: 23/02/2023 9:44:18 VALORADA POR EL CX GENERAL DR DAZA.
DESCRIPCION
PM DR DEWAR NIEVES INTERNISTA
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9 % 100 CC + 250 MG DE DOBUTAMINA A DRA WENDY AHUMADA MEDICO GENERAL.
10 CC POR HORA POR B.I.
solución al 3% A 20 CC POR HORA POR B.I.
CON SONDA: VESICAL
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTURY 8 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG VO.
FUROSEMIDA 40 MG IV.
ESTADO GENERAL: REGULAR 12 P.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG VO.
CON MONITOREO: CONTINUO WARFARINA 5MG VO.
10 A.M: SE INSTALA REPOSICIÓN DE KATROL 2 AMPOLLAS EN 250 CC DE
SSN 0.9
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO % PARA 6 HORAS POR B.I-.
2 P.M: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV.
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER 6 P.M: HBPM 60 MG S.C.
ION K 10 CC VO.
11 A.M: SE TERMINA SS 0.3 % -
PACIENTE CON EDEMA EN: MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
INSUMOS UTILIZADOS
DE LA ATENCION
4 P.M: TIRILLA
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO LANCETA
RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE GUANTES LIMPIOS.
2 P.M: BURETROL
SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE 2 EQUIPO MACROGOTEO .
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE MOVILIZA EN CAMA , GUANTES LIMPIOS.
ABOCATH N 20
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA 8 A.M: GUANTES LIMPIO.
TIRILLA
LANCETA
1 ERINGA DE 10 CC
REGISTRO DE GLUCOMETRIA
8 A.M: REPORTA 109 MG / DL.

4 P.M: REPORTA 111 MG / DL.

ANALISIS:
NOTA:: -CX GENERAL-

1. COLELITIASIS
Guardado por: MAYERLINE VILLALOBOS GARCIA
CC 49725650
AUXILIAR ENFERMERIA VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
Folio No. 16405597 Fecha/Hora: 23/02/2023 11:35:40 DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
DIAGNOSTICO: SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA
DX:: . EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO
DESCARTAR.
SOSPECHA COVID 19: NO PTE CON REPORTE DE ECO DE ABDOMEN CON COLELITIASIS CON
BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A EXPENSDAS DE DIRECTA EN 5, PENDIENTE
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE REALZIACION DE CPRE, PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO PLAN

1. PEDIENTE CPRE + PAPOLITOMIA + EXTRACION DE CALCULO +
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: COLOCACION DE STEM
2. AMPCISILINA SULBACTAM 1.5GR IV C/6 H
HIPOTESIS DX:: .
PLAN-
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: . Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA
CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004052576]

1) AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO
RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: ADMINISTRAR 1.5 GR IV CADA 6 HORAS

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI CARDIO-CUB 1
OXIGENO:: |OXIGENO CANULA NASAL x HORA|305161616[x12]
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: X

-EXAMEN FISICO-

SIGNOS VITALES:
CC 1140876578 ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA
MEDICO GENERAL YUGULAR.
SOLICITUD DE INSUMOS - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
Folio No. 16405786 Fecha/Hora: 23/02/2023 12:11:01 SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS.
INSTRUCCIONES - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/23/2023 - NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5,
GLASGOW 15/15.
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES ANALISIS:

CONDICIONES CLINICAS, CON REQUERIMIENTOS DE SOPORTE
INOTRÓPICO POR FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, SE INDICO
DISMINUIR DIURÉTICO DE ASA, PACIENTE SE REVISA PARACLINICOS CON
TRASTORNO HIDROELECTROLITICO TIPO HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR
Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON REPUESTA, E HIPOKALEMIA LEVE EN REPOSICION, A LA ESPERA DE
CONTROL DE SODIO SERICO. ADEMAS, CON PERFIL BILIAR ELEVADO, Y
CC 1085039868 ECOGRAFIA ABDOMINAL INSTITUCIONAL CON HALLAZGOS DE
COLELITIASIS POR LO QUE FUE VALORADA EL DIA DE HOY POR CX
ENFERMERA GENERAL QUIEN INDICO INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA POR ALTO RIESGO
DE COLANGITIS. A LA ESPERA DE CPRE INDICADA POR CX. SE INDICO
REALIZAR DESESCALONAMIENTO DE DOBUTAMINA. CONTINUA MANEJO
MEDICO EN UCI.
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA PLAN-
Folio No. 16406091 Fecha/Hora: 23/02/2023 13:54:07 PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DIAGNOSTICO: DESCRIPCION DEL PLAN :: P/ SODIO CONTROL
REPOSICION DE POTASIO
DX:: UCI CARDIOVASCULAR TARDE FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6H (MODIFICADO)
MONITOREO DE UCI
DX: CUIDADOS ENFERMERIA
1. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO A DETERMINAR DIURESIS HORARIA
2. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA, CON FEVI 25% MEDIDAS ANTIESCARA ANTITROMBOS
3. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES GASTROPROTECCIÓN
4.1 HEPATOPATÍA HIPÓXICO-ISQUEMICA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA
CARDIACA.
5. HIPONATREMIA EN TTO
Guardado por: DEWARD ALEXIS NIEVES VELEZ
CC 1047400979
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR MEDICO ESPECIALISTA
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS: Folio No. 16406483 Fecha/Hora: 23/02/2023 15:34:24
DETALLE.-: NO ANGOR, NI PALPITACIONES, NI DISNEA DETALLE DEL RESUMEN

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL RESUMEN: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD CON DX DE FALLA
CARDIACA TIPO CARDIOPATIA POSTPARTUM CON FRECUENCIA CARDIACA
INSUMO: X CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA, EN EL MOMENTO EN 98 LPM, POR LO
QUE INDICO BETABLOQUEADOR TIPO CARVEDILOL PARA MEJORAR
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO CONTRACTILIDAD CARDIACA, POSCARGA Y FRECUENCIA CARDIACA.
PLAN: CARVEDILOL 25 MG VO CADA 12 HORAS

CIRUGIAS REALIZADAS
Detalle:: X
Guardado por: Wendy Paola Ahumada Rodríguez
CC 1042448187
MEDICO GENERAL
CC 1047400979
REGISTRO DE OXIGENO
MEDICO ESPECIALISTA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS DATOS DEL SUMINISTRO
Folio No. 16406511 Fecha/Hora: 23/02/2023 15:38:13 DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DR NIEVES
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTURY 40% 50% x HORA Y/O
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MASCARA DE RESERVORIO [X12]|
OBSERVACIONES: - ION K 10 CC VO CADA 12 HR

- SUSPENDER INFUSION DE POTASIO
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 1
OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 40% 50% x HORA Y/O MASCARA DE
FECHA ORDEN MEDICA: 02/23/2023 Guardado por: MAYERLINE VILLALOBOS GARCIA
PLAN- CC 49725650
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA AUXILIAR ENFERMERIA
INSTRUCCIONES
CC 1042448187
MEDICO GENERAL
Guardado por: HEIDY CRISTINA BELEÑO ARIAS
1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 3 Dosis: 25 MG VO CADA 12 HR CC 1048286332
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DR NIVES ENFERMERA

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 1 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 40% 50% x HORA Y/O MASCARA DE Folio No. 16407922 Fecha/Hora: 23/02/2023 20:22:20
FECHA ORDEN MEDICA: 02/23/2023 INSTRUCCIONES MEDICAS
PLAN- NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 01

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004053052] DIAGNOSTICO:

DOBUTAMINA250 MG EN 100 CC A D/R DX:: *****EVOLUCION UCI CARDIOVASCULAR NOCHE****
2) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: CARVEDIDOL 25 MG VO
C/ 12HRS DX:
3) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL 1 CHOQUE CARDIOGENICO -SCAI CATEGORÍA C/ EN RESOLUCION
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12H 1- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
4) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 1 CAP VO DIA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR ( PERIPARTO/ISQUEMICO?/POS STRESS)
5) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO DIA 2- TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRICULO IZQ (X2)
6) WARFARINA S0DICA 5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 5 MG VO DIA 3- DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
7) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 4- DISFUNCION VENTRÍCULO DERECHO ( TAPSE 10MM)
FUROSEMIDA 20 MGIV C/ 6 HRS 5- COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VIA INTRAHEPATICA
8) AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO 5.1 HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESION
RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV CADA 6 ESTABLECIDO.
H 6.0 HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 mOsm/kg)
7.0 ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: ATI RIESGO DE VENTILACION : MEDIA
OXIGENO OBSERVACIONES:: O2 X CANULA NASAL A 3 LT X MIN SOSPECHA COVID 19: NO
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: X
GLUCOMETRIA: X UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR
DIETA:: CARDIOSALUDABLE HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO HIPOTESIS DX:: IGUAL
FECHA ORDEN MEDICA: 02/23/2023 SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: AHORA MEJORIA DE SU PATRON RESPIRATORIO.CONCIENTE,
POSICIÓN:: CABECERA A 35ªC NO ANGOR,NO FIEBRE, DIURESIS AMPLIA
OBSERVACIONES: X SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
MEDIDAS GENERALES: X INSUMO: X
ORDENES PARA LABORATORIOS REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV -EXAMEN FISICO-

ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]| DESCRIP:: ALERTA Y CONSCIENTE, TOLERA CABECERA 35º Y O2
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|GLUCOSA EN SUERO AMBIENTE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730[x1]|TIEMPO DE SIGNOS VITALES:
PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL TA: 115/28 MMHG, FC: 80/LPM, FR: 20/RPM, SATO2: 99%, AFEBRIL.
[TTP]|325906[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO, ESCLERAS LIGERAMENTE
CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1] ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA
TOMAR MUESTRA: EN AM YUGULAR.
PLAN- CARDIACOS RÍTMICOS CON TERCER RUIDO MURMULLO VESICULAR
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
GLASGOW 15/15.
Guardado por: OLGA PATRICIA RAMIREZ ESCOBAR
CC 1045743060
MEDICO GENERAL

ANALISIS: SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
NOTA:: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
INTERNADA EN UCI CARDIOVASCULAR POR DIAGNÓSTICOS ANOTADOS. SONDA VESICAL CONECTDA A BOLSA DE CYSTOFLOW
ESTA PACIENTE PRESENTA CARDIOPATIA DILATADA CON FEVI SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
SEVERAMENTE DEPRIMIDA SIN ETIOLOGIA CLARA, CON DATOS DE
TRASTORNOS DE LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA Y TROMBO MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
INTRACAVITARIO AD ETERMINAR ORIGEN PROMEDIO DE
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD
CARDIORESONANCIA , ADEMAS CON TTO ANTICOAGULANTE EN TERAPIA
CONSCIENTE ORIENTADA
PUENTE CON HBPM Y WARFARINA HOY CON INR (1.3). DESDE EL PUNTO
DE VISTA CARDIOLÓGICO SE AGUARDA SGTO POR CARDIOLOGIA DE SU
EPS. VALORADA POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL POR DOLOR
ABDOMINAL CON ICTERICIA SIN PATRÓN DE DAÑO ESTABLECIDO
(TRANSAMINASAS FUERA DE CITOLISIS/ FOSFATASA ALC NORMAL),
VENTURY AL 50% ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
QUIENES AGUARDAN DEFINIR REALIZACIÓN DE CPRE POR COLELITIASIS,
ADENOPATIAS,MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES SE OBSERVA CON
POR RIESGO DE COLANGITIS INICIAN COBERTURA ATB CON AMPICILINA
EDEMA SE OBSERVA VIA PERIFERICA EN ANTEBRAZO IZQ PASANDO
SULBACTAM. EN ESTOS MOMENTO LA PACIENTE SE ENCUENTRA
INFUSION DE DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN0.9% A /D/R TÓRAX
SOPORTADA HEMODINÁMICAMENTE CON DOBUTAMINA A DOSIS BAJAS.
SIMÉTRICO Y EXPANDIBLE, CON MONITOREO DE SIGNO VITALES
SE MANTIENE SIN ANGOR, SIN DISNEA, AFEBRIL. RECIBE MANEJO PARA
FALLA CARDIACA CON FEVI REDUCIDA. PARA MAÑANA SOLICTAR
ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL CONECTADA A BOLSA DE
PARACLICNISOCOMPLETOS DE CONTROL, EKG, RX DE TORAX. DEBE SER
CYSTOFLOW , MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMATIZACION.
VALORADA POR CARDIOLOGIA Y CONTINUAR SGTO CON CX
RESTO DE PIEL INTEGRA
GENERAL.PRONOSTICO RESERVADO SUJETO A CAMBIOS EN SU
CONDICIÓN CLINICA.
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM 8:00AM SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS
SE OBSERVA PACIENTE ANCIOSA INTRANQUILA QUEJUMBROSA

MANIFESTANDO QUERERSE IR
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE

REGISTRAN
CC 1140839353 SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD SE LE

ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO
MEDICO ESPECIALISTA
ANOTACION DE ENFERMERIA 07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADA

CON VIA PERMEABLE PASANDO INFUSION DE DOBUTAMINA 1AMP EN 100
Folio No. 16408028 Fecha/Hora: 23/02/2023 20:49:27 CC DE SSN.9% A/D/R BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA.
DESCRIPCION
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9 % 100 CC + 250 MG DE DOBUTAMINA
A/D/R 2 A.M: FUROSEMIDA 20 MG IV
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 1 AMPICILINA SULBACTAM 1.5 MG IV
CON SONDA: VESICAL 8 P.M: CARVEDILOL 25 MG VO

ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE FUROSEMIDA 20 MG IV
AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA 6 A.M: ENOXAPARINA 60 MG S/C
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER OMEPRAZOL 20 MG VO
ION K 10 CC VO
INSUMOS UTILIZADOS
6 A.M: 1 TIRILLA +LANCETA
CON ABOCATH No: 20
8 P.M: 2 JERINGA DE 10 CC
2 A.M: 2 JERINGA DE 10 CC
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTURY
DE LA ATENCION
6 A.M: 116MG/DL
CUMPLE
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE MOVILIZA EN CAMA ,
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA

Guardado por: LUZ ROMERO MEZA -EXAMEN FISICO-

CC 1049320604 DESCRIP:: ALERTA Y CONSCIENTE, TOLERA CABECERA 35º Y O2
AUXILIAR ENFERMERIA

REGISTRO DE OXIGENO ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA
Folio No. 16409144 Fecha/Hora: 24/02/2023 6:01:01 YUGULAR.
DATOS DEL SUMINISTRO CARDIACOS RÍTMICOS CON TERCER RUIDO MURMULLO VESICULAR
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO CANULA NASAL x HORA [X12]| SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS.
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. MIEMBROS INFERIORES.
GLASGOW 15/15.
ANALISIS:

Guardado por: LUZ ROMERO MEZA CONDICIONES CLINICAS, AUN CON DOBUTAMINA A DOSIS BAJAS
CONTINUA EN DESESCALONAMIENTO, REVISO PARACLINICOS SION
CC 1049320604 LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS DENTRO
DE PARAMETROS NORMALES, COAGULOGRAMA SIN ALTERACIONES
AUXILIAR ENFERMERIA TENIENDO EN CUENTA ANTICOAGULACION, ELECTROLITOS SERICOS CON
HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, INDICO FLUIDOTERAPIA A TASA HIDRICA
BAJA POR FEVI SEVERAMENTE DEPRIMIDA, SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL INDICA CPRE POR COLELITIASIS E HIPERBILIRRUBINEMIA A
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA EXPENSAS DE LA DIRECTA COMPATIBLE CON PATRON OBSTRUCTIVO, SIN
EMBARGO, SERVICIO DE CIRUGIA ENDOSCOPISTA REFIERE DE MNANERA
Folio No. 16409354 Fecha/Hora: 24/02/2023 7:25:31 VERBAL QUE ESTA CONTRAINDICADA CPRE POR SER MENOR DE EDAD,
INDICO REALIZAR COLANGIORESONANCIA PARA DEFINIR MANEJO, SIN
DIAGNOSTICO: EMBARGO EXISTE POSIBILIDAD QUE REQUIERA CPRE, ANTE ESTO
SOLICITO MEDICA POR CIRUGIA GENERAL Y ENDOSCOPISTA, MEDICINA
RIESGO DE VENTILACION : BAJA INTERA-CRITICA Y CARDIOLOGIA PARA DEFINIR CONDUCTA DE PACIENTE.
DEBE CONTINUAR MANEJO MEDICO EN UCI, SOLICITAR PERFIL
DX:: UCI CARDIOVASCULAR DIA BILIOPANCREATICO EN AM.
DX: PLAN-
1 CHOQUE CARDIOGENICO -SCAI CATEGORÍA C/ EN RESOLUCION
1- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DE ETIOLOGIA A DETERMINAR ( PERIPARTO/ISQUEMICO?/POS STRESS) DESCRIPCION DEL PLAN :: SSN 0.9% A 21 CC/H
2- TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRICULO IZQ (X2) SS COLANGIO RMN
3- DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA SOLICITO JUNTA MEDICA CON CX GENERAL, ENDOSCOPISTA Y
4- DISFUNCION VENTRÍCULO DERECHO ( TAPSE 10MM) CARDIOLOGIA
5- COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VIA INTRAHEPATICA MONITOREO DE UCI
5.1 HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESION CUIDADOS ENFERMERIA
ESTABLECIDO. DIURESIS HORARIA
6.0 HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 mOsm/kg) MEDIDAS ANTIESCARA ANTITROMBOS
7.0 ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES. GASTROPROTECCIÓN
SOSPECHA COVID 19: NO AMPICILINA/SULBACTAM D1

CC 452188
MEDICO ESPECIALISTA

INSTRUCCIONES MEDICAS Guardado por: Ronal Elías Escalante Abiantún
FECHA ORDEN MEDICA: 02/24/2023 CC 1140876578
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 1 MEDICO GENERAL

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SSN 0.9% A 21 CC/H
OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 28% 35% x HORA|305161488[x12] DIAGNOSTICO:
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA SOSPECHA COVID 19: NO

DX:: .
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: COLANGIORESONANCIA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |COLANGIOGRAFIA CON
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA|5016[x1]
PLAN- VENTILACION MECANICA: NO
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
CC 452188 SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
MEDICO ESPECIALISTA INSUMO: .
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS -EXAMEN FISICO-
Folio No. 16409950 Fecha/Hora: 24/02/2023 9:20:46 DESCRIP:: .
INSTRUCCIONES MEDICAS ANALISIS:
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI CARDIO-CUB 1 NOTA:: -CX GENERAL-

FECHA ORDEN MEDICA: 02/24/2023 1. COLELITIASIS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTURY 28% 35% x HORA|305161488[x12] PTE REFIERE APSAR BUENA NOCHE CON MEJORIA DEL DOLOR .
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL PTE ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON SIGNOS
VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
INDICACIONES NUTRICIONALES: CARDIOSALUDABLE AMBIENTE ADECUADAMENTE.
ORDENES PARA LABORATORIOS A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |BILIRRUBINAS TOTAL Y MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS
DIRECTA|301666[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
[ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]|TRANSAMINASA APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA REVISA EKG
GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]| SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1]|GAMMA GLUTAMIL FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
TRANSFERASA [GGT]|306235[x1]|ALBUMINA|303284[x1]|FOSFATASA QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA
ALCALINA|306757[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FISICO
TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1] EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE QUE SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA
DESCARTAR.
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: X BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A EXPENSDAS DE DIRECTA EN 5, PENDIENTE
REALZIACION DE CPRE, PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
PLAN
COLOCACION DE STEM
2. AMPCISILINA SULBACTAM 1.5GR IV C/6 H.
PLAN-

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA OBSERVACIONES: FEMINA MENOR DE EDAD,DESPIERTA CONCIENTE

ORIENTADA, TOLERANDO O2 AMBIENTE, NORMOCÉFALA, MUCOSA
HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SIMÉTRICO, ABDOMEN BLANDO,
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, CON VÍA
PERIFÉRICA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CON ABBOCATH 20 PASANDO
INFUSIÓN DE DOPAMINA PASANDO A 5 CC/H, GENITALES EXTERNOS
NORMALES CON SONDA VESICAL, ZONA SACRA Y RESTO DE PIEL
INTEGRA.
Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA
SE INDICA CERRARÁ DOBUTAMINA.
CC 5166719
SE LLEVA A REALIZAR COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA ORDENADA,
PERO LA PACIENTE NO COLABORA POR LO QUE NO SE REALIZA.
MEDICO ESPECIALISTA
RECIBE DIETA Y TOLERA.
ANOTACION DE ENFERMERIA SE DA INFORME A FAMILIAR DURANTE VISITA,

FAMILIAR DEJA TELEFONO CELULAR, JEFE EN TURNO SE LO RETIRA. EN
CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO INSTITUCIONAL, PERO EL ESPECIALISTA
DE LA TARDE DA ORDEN DE DEJARLO.
DESCRIPCION TEC DE LAB TOMA MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMENES ORDENADO
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9 % 100 CC + 250 MG DE DOBUTAMINA MEDICAMENTOS APLICADOS
A/D/R
10 A.M: WARFARINA 5 MG VO
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
CON ABOCATH No: 20 ION K 10 CC O
6 P.M: ION K 10 CC VO
CON SONDA: VESICAL
8 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG VO.
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 2 P.M: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV.
INSUMOS UTILIZADOS
PACIENTE CON: PALIDEZ MUCOCUTANEA
2 P.M: GUANTES, JERINGA DE 10 C
10 A.M: LANCETA, TIRILLA DE GLUCOMETRIA
8 A.M: GUANTES, JERINGAS DE 10 CC
DE LA ATENCION
4 P.M: GUANTES, LANETA
10 A.M: 110 MG/DL
PACIENTE NADA VIA ORAL: POR REALIZACIÓN DE RESONANCIA
MAGNÉTICA 4 P.M: 129 MG/DL
RECIBE DIETA: NORMAL
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
SONDA VESICAL
Guardado por: MELVI MEZA SERRANO
CC 32743996
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: MÁS LUBRICACIÓN DE PIEL
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA AUXILIAR ENFERMERIA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): CARLOS DAZA ACOSTA
RONAL ESCALANTE ABIANTUN SOLICITUD DE PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA

JOSE ALMEIDA PINA
WENDY AHUMADA
DEWAR NIEVES. DETALLES DE LA SOLICITUD
TIPO DE ANESTESIA: SEDACION

FECHA (MM/DD/AAAA): 02/24/2023
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 998702-SOPORTE DE SEDACIÓN
PARA CONSULTA O APOYO DIAGNÓSTICO
883434-COLANGIORESONANCIA
CLASE(S) DE CIRUGIA(S): TIPO I (DE 0 HORA A 1 HORA)

HORA.: 8AM TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

SERVICIO: HOSPITALIZACION NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 1
PROGRAMACION PARA: CIRUGIA OBSERVACIONES: - SUSPENDER WARFARINA
- ENTRESTO 50 MG VO CADA 12 HR
DETALLES DE LA PROGRAMACION
OBSERVACIONES PROGRAMACION: ESPERANDO PROGRAMACIÓN
PLAN-
FECHA HORA PROGRAMADA: ESPERANDO PROGRAMACIÓN

CC 1042448187
CC 1042448187
MEDICO GENERAL
MEDICO GENERAL
SOLICITUD DE PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA

DETALLES DE LA SOLICITUD
DIAGNOSTICO:
DX:: ****UCI TARDE *****
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 998702-SOPORTE DE SEDACIÓN PACIENTE FEMENINO CON IDX DE:
PARA CONSULTA O APOYO DIAGNÓSTICO 1 CHOQUE CARDIOGENICO -SCAI CATEGORÍA C/ EN RESOLUCION
883434-COLANGIORESONANCIA 1- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
DE ETIOLOGIA A DETERMINAR ( PERIPARTO/ISQUEMICO?/POS STRESS)
2- TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRICULO IZQ (X2)
3- DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
HORA.: 8AM 4- DISFUNCION VENTRÍCULO DERECHO ( TAPSE 10MM)
5- COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VIA INTRAHEPATICA
SERVICIO: HOSPITALIZACION 5.1 HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESION
ESTABLECIDO.
PROGRAMACION PARA: CIRUGIA 6.0 HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 mOsm/kg)
FECHA HORA PROGRAMADA: ESPERANDO PROGRAMACIÓN VENTILACION MECANICA: NO
OBSERVACIONES PROGRAMACION: ESPERANDO PROGRAMACIÓN SOSPECHA COVID 19: NO
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HIPOTESIS DX:: PARACLINICOS

Guardado por: Wendy Paola Ahumada Rodríguez HB 10 HTO 33 LEUC 8280 NEU 61% PLT 201.00
CREA 0.68 BUN 19
CC 1042448187 TP 15 TPT 30 INR 1.6
NA 130 K 3.7 CL 95 CA 7.9 MG 1.4 GLUCOSA 89MG/ DLÑ
MEDICO GENERAL
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: REFIERE DISCRETA MEJORIA, AUN LEVE DISNEA, NIEGA

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS DOLOR, NIEGA
INSUMO: .
1) BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2.5mg Cantidad: 2 Dosis: 2.5 MG VO CADA
12 HR POR 2 SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO DIA POR 6 SEMANAS
2) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5 MG VO DIA POR 1 MES


-EXAMEN FISICO- CC 1047400979
DESCRIP:: FC 105 KXN FR 18RXM T36.6C TA 110/60 MMHG SAT 98%. MEDICO ESPECIALISTA
ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, CON INGURGITACIÓN
YUGULAR. ANOTACION DE ENFERMERIA
CARDIACOS RÍTMICOS CON TERCER RUIDO MURMULLO VESICULAR Folio No. 16412709 Fecha/Hora: 24/02/2023 19:38:26
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO, DESCRIPCION
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS. CON SONDA: VESICAL
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTURY
MIEMBROS INFERIORES PULSOS PERIFERICOS PRESENTES
GLASGOW 15/15. CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE FEMEINO CON DIAGNOTICOS ANOTADOS CON FALLA
CARDAICA DESCOMPENSADA DIALTADA, SEVERAMENTE DEPRIMIDA CON PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
TROMBO APICAL DESCRITO EN ECOCARDIOGRAMA SE ENCUENTRA EN
REGULARES CONDICIONES GENERALES HEMODINAMIAMENTE CON
MEJOR CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES CON TENDENCIA ALA DE LA ATENCION
TAQUICARDIA NO REQUIERE VASOACTIVOS E INOTROPIA POR EL
MOMENTO CON DISCRETA MEJORIA DE MECANICA RESPIRATORIA CON
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: ELIMINA ESPONTANEO.
DISMINUCIONDE APROTE DE OXIGENO AUN CON DATOS DE SOBRECARGA
REALIZO BAÑO EN CAMA , ARREGLO DE LA UNIDAD, LUBRICACION DE LA
HIDRICA ULTIMO CONTROL PARACLINCSO CONNIVELS DE HEMOGLOBINA
PIEL, ENJUGUE BUCAL.
EN METAS AZOADOS SIN ALTERACIONES, SIN TRASTORNO
HIDROELECTROLITICO, MANTIENE ADECUADO RITMO DIURETICO, BUEN PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
CONTROL METABOLICO, AUN CON DATOS DE SOBRECARGA HIDRICA POR
LO QUE SE MANTIENE EN PLAN DE COMPENSACION DE FALLA, SE PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
AJUASTA MANEJO MEDICO TENIENDO EN CUENTA EDAD DEL PACIENTE SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE
ANTECEDETES DE CESAREA MENOS DE 6 MESES PROBABLE CAUSA DE
CARDIOPATIA SEC A MIOCARDIOPATIA PERIPARTO SE INDICA INICIAR MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
BROMOCRIPTINA Y COLCHICINA ORAL, SE AJUSTA MANEJO PARA FALLA
CARDAICA SE INICIA INHIBIDOR DE SLGT2, ARNI, SE MANTIENE RESTO DE SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
MANEJO MEDICO IGUAL EN ESPERA DE REALIZAR CPRE POR CIRUGIA
GENERAL,PENDEINTE AUTORIZACION DE CARDIORESONANCIA, PACIENTE SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
ACTUALMENTE EN MANENO PACIENTE VALORADO POR DR(A): PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO
CON WARFARINA AUNEN RANGO SUBTERAPEUTICO SIN EMBARGO GENERAL E ESPECIALISTA EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE
PACIENTE CON ALTO RIESO DE NO ADHERENCIA A TRAAIENTO CUMPLE.
AMBULATORIO Y O SEGUIMIENTOS RUTINARIOS PARACLINCOS PARA DR MAURICIO GONZÁLEZ RUBIO
CONTROL DE TIEMPÒS DE COAGULACION LO QUE LIMITA EL DR ANDRÉS GIRALDO.
TRATAMIENTO AMBULATORIO CON WARFARINA POR LO QUE SE
MANTIENE ATICOAGULACION POR HBPM, A CONSIDERA SEGUIN AM SE TOMA MUESTRA PARA EXAMENES DE LABORATORIO.
EVOLUCION INICIO DE NOAC , SE MANTIENE EN LA UNIDAD PARA MANEJO JEFE EN TURNO REALIZA ECG DE CONTROL.
Y MONITOREO, PRONOSTICO RESERVADO ALTO RIESGO DE DETERIOR
HEMODIANMICO, VENTIALTORIO ARRITMIAS FATALES Y MUERTE, OBSERVACIONES: ENTREGO PACIENTE EN SU UNIDAD , DESPIERTA,
FAMILIARES ENTERADOS DE ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE Y AFEBRIL, EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA
CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS
ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON
PLAN- OXÍGENO POR VENTURI AL 50 % FIO2 , CUELLO MÓVIL, TÓRAX
EXPANDIBLE CON ELECTRODOS CONECTADOS A MONITOR DE SIGNOS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA VITALES + OXIMETRO DE PULSO , MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES
DESCRIPCION DEL PLAN :: CONTINUAR EN UNIDAD CORONARIA
CON ABOCATH # 20 + ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES
RESTRICCION HIDRICA 800CC DIA
ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL A DRENAJE LIBRE
CABECERA 35º
A CYSTOFLO, , MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO
DIETA HIPOSODICA
DE PIEL INTEGRA , BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
OXIGENO PORCANULA NASAL 3 LXM
BROMOCRIPTINA 2.5 MG VO CADA 12 HORAS X 7 DIAS CONTINUAR 2.5 MG
VO DIA POR 6 SEMANAS
COLCHICINA 0.5 MG VO CADA 12 HR POR 1 MES
SACUBITRIL VALSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS.
CONTINUAR DIURESTIOCOS DE ASA
PENDINETE CARDIORESONANCIA
PENDIENTE COLANGIO RESONANCIA
PARACLINICOS CONTROL EN AM
RESTO IGUAL
6 A.M: OMEPRAZOL 20 MG VO.

HBPM 60 MG S.C.
2 A.M: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV
FUROSEMIDA 20 MG IV
ION K 10 CC VO

8 P.M: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV. -EXAMEN FISICO-

CARVEDILOL 25 MG VO
FUROSEMIDA 20 MG IV DESCRIP:: MAL ESTADO GENERALK -. SOMNOLIENTA DESPERTABLE -
MOVILIZA CUAYTYRO EXTREMIDADES - LENGUAJE COHERENTE BIEN
INSUMOS UTILIZADOS
ARTICULADO - GLASGOW 15/15
TA 101/63 - FC 88 - FR 22- SAT 96%%
6 A.M: JERINGAS DE 10 CC
CUELLO MOVIL SIMETRIICO NO MASAS
GUANTES LIMPIOS,.
TORAX SIMETRICO NO IRAJES - MURMULLO VESICULAR DIMINUIDO EN
2 A.M: 2 JERINGAS DE 10 CC BASES
GUANTES LIMPIOS ABDOMEN BLANDO HEPATOLMELAGLALIA DOLOROSA - ASCITIS
EXTREMIDADES EUTOFICAS EDEMA GRADO II EXTREM INFERIORES
8 P.M: 2 JERINGA DE 10 CC
GUANTES LIMPIOS. ANALISIS:
12 A.M: tirilla
lanceta NOTA:: FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA _
guantes limpios.
PLAN-
12 A.M: REPORTA 174 mg /dl
DESCRIPCION DEL PLAN :: SIGUE MANEJO EN LA UNIDAD / MONITOREO
HEMODINAMICO _
MANEJO DE FALLA _
Guardado por: MAYERLINE VILLALOBOS GARCIA
CC 49725650 Guardado por: MAURICIO GONZALEZRUBIO GALOFRE

AUXILIAR ENFERMERIA CC 85475243
MEDICO ESPECIALISTA
Folio No. 16412824 Fecha/Hora: 24/02/2023 19:58:14 ESCALA DE DOWNTON

DIAGNOSTICO: Folio No. 16412835 Fecha/Hora: 24/02/2023 20:00:24
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA CAIDAS PREVIAS
DX:: ___ EVOLUCUCIION
1 CHOQUE CARDIOGENICO -SCAI CATEGORÍA C/ EN RESOLUCION NO: 0
1- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
MEDICACION
Ninguno: 0
4- DISFUNCION VENTRÍCULO DERECHO ( TAPSE 10MM) DEFICIT SENSORIAL
5.1 HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESION
Ninguno: 0
ESTABLECIDO.
6.0 HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 mOsm/kg) ESTADO MENTAL
SOSPECHA COVID 19: NO Orientado: 0
DEAMBULACION
Normal: 1
:: 2
RIESGO
HIPOTESIS DX:: -
RIESGO: ALTO
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: FALLA CARDIACA CON DISFUCION SISTOLICA SEVERAMENTE

REDUCIDA - MAL ESTADO GENERAL - DATOS CLIICOS DE SOBRECARGA -
NO TOLERA DECUBITO _
INSUMO: - Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON

REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO CC 1085039868
ENFERMERA

ESCALA DE NORTON
1) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO DIA
Folio No. 16412837 Fecha/Hora: 24/02/2023 20:00:28 2) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 1 CAP VO DIA
3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis:
ESTADO NUTRICIONAL FUROSEMIDA 20 MGIV C/ 6 HRS
Valor - Criterio: (3) Adecuado SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 60 MG SC CADA 12H
5) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: CARVEDIDOL 25 MG VO
ESTADO MENTAL C/ 12HRS
Valor - Criterio.: (4) Alerta RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV CADA 6
H D/1
ACTIVIDAD 7) BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2.5mg Cantidad: 2 Dosis: 2.5 MG VO CADA
12 HR POR 2 SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO DIA POR 6 SEMANAS
Valor - Criterio: (1) En cama
MOVILIDAD
Valor - Criterio: (2) Muy limitada
INCONTINENCIA
Valor - Criterio: (3) Ocasional OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA ORDENES PARA LABORATORIOS
Valor - Criterio:: (2) Problema Potencial TOMAR MUESTRA: EN AM
RIESGO Y OBSERVACIONES SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
RIESGO: ALTO ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|
CLORO [CLORURO]|311855[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452
[x1]
Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
CC 1085039868 BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes
(practicado en habitacion)|326472[x1]
ENFERMERA
PLAN-

INSTRUCCIONES

DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES Guardado por: ANDRES FELIPE GIRALDO VARGAS
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/24/2023 CC 1234091808
MEDICO GENERAL

Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON
CC 1085039868 INSTRUCCIONES

ENFERMERA

Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON -EXAMEN FISICO-

CC 1085039868 DESCRIP:: FC 90 LPM FR 17 RXM T36ºC TA 94/66 MMHG SAT 100%.
ENFERMERA ICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, CON INGURGITACIÓN
YUGULAR.
SOLICITUD DE INSUMOS CARDIACOS RÍTMICOS CON TERCER RUIDO MURMULLO VESICULAR
Folio No. 16414128 Fecha/Hora: 24/02/2023 23:56:52 - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, NO DISTENDIDO,
INSTRUCCIONES SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS.
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN
MIEMBROS INFERIORES PULSOS PERIFERICOS PRESENTES
GLASGOW 15/15.
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS Y ANTECEDENTEWS

ANTERIORMENTE DESCRITOS, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RECIBIENDO
OXIGENOTERAPIA POR CANULA NASAL, DISMINUCION DE EDEMA DE
Guardado por: MARIA VIRGINIA CARO LEON MIEMBROS INFERIORES, EL DIA DE HOY YA SIN INOTROPICOS, AGUARDA
REALIZACION DE COLANGIORESONANCIA BAJO SEDACION, PACIENTE
CC 1085039868 PUEDE SER TRASLADADA A SALA DE HOSPITALIZACION GENERAL,
CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
ENFERMERA PLAN-

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA DESCRIPCION DEL PLAN :: TRASLADO A PISO
P/COLANGIO RMN
Folio No. 16414875 Fecha/Hora: 25/02/2023 7:35:27 MONITOREO DE UCI
CUIDADOS ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: DIURESIS HORARIA
RIESGO DE VENTILACION : BAJA GASTROPROTECCIÓN
AMPICILINA/SULBACTAM D2
DX:: UCI CARDIOVASCULAR DIA
1 CHOQUE CARDIOGENICO -SCAI CATEGORÍA C/ EN RESOLUCION
1- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
4- DISFUNCION VENTRÍCULO DERECHO ( TAPSE 10MM)
5.1 HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESION Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
ESTABLECIDO.
6.0 HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 mOsm/kg) CC 452188
SOSPECHA COVID 19: NO MEDICO ESPECIALISTA
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL DESCRIPCION
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO

SE RECIBE CON OXIGENO POR :: CANULA NASAL
CON ABOCATH No: 20
CON SONDA: VESICAL

PACIENTE EN POSICION: FOWLER AUXILIAR ENFERMERIA
DE LA ATENCION
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: MÁS LUBRICACIÓN DE PIEL HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO Folio No. 16416414 Fecha/Hora: 25/02/2023 13:20:40
DIAGNOSTICO:
PACIENTE NADA VIA ORAL: POR REALIZACIÓN DE COLANGIORESONANCIA
MAGNÉTICA BAJO SEDACION SOSPECHA COVID 19: NO
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA CUATRO HORAS DX:: .
SONDA VESICAL VENTILACION MECANICA: NO
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
PACIENTE VALORADO POR DR(A): RONAL ESCALANTE ABIANTUN
JOSE ALMEIDA PIÑA UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
WENDY AHUMADA
IVAN RUIZ
HIPOTESIS DX:: .
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA SINTOMAS DESCRITOS:

OBSERVACIONES: FEMINA MENOR DE EDAD, DESPIERTA CONCIENTE DETALLE.-: .
ORIENTADA, TOLERANDO O2 AMBIENTE, NORMOCÉFALA, MUCOSA
HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SIMÉTRICO, ABDOMEN BLANDO, SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, CON VÍA
PERIFÉRICA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CON ABBOCATH 20 CON ATI, INSUMO: .
GENITALES EXTERNOS NORMALES CON SONDA VESICAL, ZONA SACRA Y
RESTO DE PIEL INTEGRA. REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
E RONDA MEDICA SE INDICA TRASLADO A PISO -EXAMEN FISICO-
SE LLEVA A REALIZAR COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA ORDENADA, DESCRIP:: .

SE REALIZA SIN SEDACIÓN YA QUE LA PACIENTE HOY SI COLABORO SE
BAJA EN COMPAÑÍA DE LA MAMA ANALISIS:
RECIBE DIETA Y TOLERA. NOTA:: -CX GENERAL-

SE DA INFORME A FAMILIAR DURANTE VISITA, 1. COLELITIASIS
EN RONDA DE LA TARDE SE INDICA BETAMETILDIGOXINA 1 AMP DIA.
QUEDA EN SU UNIDAD PENDIENTE TRASLADO A PISO
MEDICAMENTOS APLICADOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
8 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG VO.
FUROSEMIDA 20 MG IV. A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
10 A.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
ION K 10 CC O APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA REVISA EKG
4 P.M: BETAMETILDIGOXINA 1 AMP IV SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
2 P.M: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV. QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA
FUROSEMIDA 20 MG IV. MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FISICO
COLCHICINA 0.5 MG VO EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO
INSUMOS UTILIZADOS QUE SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA
DESCARTAR.
10 A.M: LANCETA, TIRILLA DE GLUCOMETRIA
8 A.M: GUANTES, JERINGAS DE 10 CC BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A EXPENSDAS DE DIRECTA EN 5, PENDIENTE
REALZIACION DE CPRE, PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
4 P.M: GUANTES, LANETA , JERINGA DE 10 CC,
PLAN
COLOCACION DE STEM
2. AMPCISILINA SULBACTAM 1.5GR IV C/6 H.
PLAN-

CC 32743996

PLAN-
CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
CC 1042448187
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES MEDICAS HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

FECHA ORDEN MEDICA: 02/25/2023 Folio No. 16416993 Fecha/Hora: 25/02/2023 16:53:18
DIAGNOSTICO:
ORDENES PARA LABORATORIOS VENTILACION MECANICA: NO

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
URGENTEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
DX:: CARDIOPATIA DILATADA
EEEEEEEEEEEEEEEEEEE
TROMBOS INTRACAVITARIOS
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |DIMERO D COLELITIASIS
AUTOMATIZADO|302263[x1]
SERVICIOS SOLICITADOS PARA ECOGRAFÍA: |DOPPLER DE VASOS
VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES|300857[x1] HIPOTESIS DX:: --
PLAN- SINTOMAS DESCRITOS:
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA DETALLE.-: --

INSUMO: --
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: TA 110/70,FC 113,FR 200, SAT 99%
CC 1042448187
DESPIERTA SIN DEFICIT MOTOR
PULMONES CON MV PRESENTE
MEDICO GENERAL RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
ABDOMEN CON ASCITIS,DIURESIS +
MMII CON EDEMAS G II
ANALISIS:
NOTA:: EVOLUCION ESTABLE
PLAN-
1) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: DESCRIPCION DEL PLAN :: DOPPLER VENOSO MMIIS
0.2 MG IV DIA MANTENER HBPM PLENA
TRASLADO A PISO
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DR IVAN RUIZ

CC 72169104 OBSERVACIONES: 7PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD , DESPIERTA,

FEBRIL, EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA
MEDICO ESPECIALISTA CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS
ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON
OXÍGENO POR VENTURI AL 50 % FIO2 , CUELLO MÓVIL, TÓRAX
EXPANDIBLE CON ELECTRODOS CONECTADOS A MONITOR DE SIGNOS
REGISTRO DE OXIGENO VITALES + OXIMETRO DE PULSO , MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES
Folio No. 16417191 Fecha/Hora: 25/02/2023 18:01:01 CON ABOCATH # 20 + ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO,
GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL A
DATOS DEL SUMINISTRO DRENAJE LIBRE A CYSTOFLO, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON
EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA .
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO CANULA NASAL x HORA [X12]| 7:20 PM SE TRASLADA A SALA DE HOSPITALIZACIÓN 5TO PISO EN SILLA DE
RUEDAS ACOMPAÑADA DE ENFERMERA JEFE, AUXILIAR CLÍNICO ,
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM CONSCIENTE , ORIENTADA ACOMPAÑADA DE LA MADRE , SE ENVIA
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA , OBJETOS DE ASEO PERSONAL. SE
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
REALIZA DEVOLUCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS .
CC 32743996 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
AUXILIAR ENFERMERIA
Folio No. 16417533 Fecha/Hora: 25/02/2023 19:32:24 Guardado por: MAYERLINE VILLALOBOS GARCIA
DESCRIPCION CC 49725650
CON SONDA: VESICAL AUXILIAR ENFERMERIA

CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO ANOTACION DE ENFERMERIA
INGRESO
ESTADO GENERAL: REGULAR EN :: EN SILLA DE RUEDAS
EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE
DE LA ATENCION
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: CONSCIENTE
PACIENTE VALORADO POR DR(A): DR JOSE CARLOS ALMEIDA INTERNISTA
EMITIDA POR :: NUEVA EPS
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: HOSPITALIZACION PISO
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 25-02-23
PROCEDENTE DE :: UNIDAD CARDIOVASCULAR
DESCRIPCION

CON ABOCATH No: 20

DE LA ATENCION PULSO: 08:00 PM 78 XMIN .

12:00 AM 69 XMIN
OBSERVACIONES: 07:51 PM INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE 04:00 AM 79 XMIN
HOSPITALIZACION 5 PISO CONSCIENTE Y ORIENTADA EN COMPAÑIA DE
AUXILIAR CLÍNICO JEFE EN TURNO Y FAMILIAR CON HISTORIA CLINICA
COMPLETA .
6 A.M: OMEPRAZOL 20 MG V.O , HEPARINA 60 MG V.O , FUROSEMIDA 20
MG I.V .
EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS 10 P.M: CARVEDILOL 25 MG V.O , FUROSEMIDA 20 MG I.V .
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR
VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN INSUMOS UTILIZADOS
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO
SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC .
EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH #
20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , 6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10CC.
ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL CONECTADO A
CYSTOFLOWER A LIBRE DRENAJE , MIEMBROS INFERIORES PRESENTES
CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA .
80 :00 PM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO Guardado por: CATHERINE MILENA CASSERES GUTIERREZ
QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE
CC 1143224553
* SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA
AUXILIAR ENFERMERIA
10 :00 PM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 20 MG
I.V , CARVEDILOL 25 MG V.O
SOLICITUD DE DIETA
12.00 AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA Folio No. 16417944 Fecha/Hora: 25/02/2023 20:56:09
02:00 AM SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD DORMIDA EN COMPAÑIA SOLICITUD DE DIETA
DE FAMILIAR
04:00 AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA
OBSERVACION: RETRICCION HIDRICA, NO MAS DE 1000ML/DIA
SE LE REALIZA CAMBIO DE SABANAS + ARREGLO DE UNIDAD + BAÑO EN

BAÑO BAJO LA SUPERVICION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA
06: SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : OMEPRAZOL 20 MG
V.O , FUROSEMIDA 20 MG I.V , HEPARINA 60 MG SUB
07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD BAJO ORDENES MEDICA Y
CUIDADOS DE ENFERMERIA
CC 1046692645
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO .
ENFERMERA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): ES VALORADO POR MEDICO GENERAL
EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE
NOTA DE INGRESO
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: ELIMINACION INGRESO A
ESPONTANEA EN SONDA VESICAL CONECTADO A CYSTOFLO A .LIBRE
DRENAJE INGRESO A:: HOSP PISO 5
SIGNOS VITALES..
RESPIRACION: 08.00 PM 20 XMIN .

12.00 AM 18 XMIN
04:00 AM 22 XMIN
T.A.: 08:00 PM 120/70
12.00 AM 110/80 .
04.00 AM 100/80
TEMPERATURA: 08.00 PM 36.2 .C .
12.00 AM 36 .C
04:00 AM 36.5 .C
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO. .
OXIMETRIA: 100 % .

ENFERMEDAD ACTUAL. MEDIDAS GENERALES: HOSPITALIZACION EN SALA GENERAL

SEGUIMIENTO POR CARIDIOLOGIA, MI Y CX GENERAL
DESCRIPCION DEL INGRESO: INGRESA PACIENTE FEMENINO DE 16 AÑOS P/ REALIZAR CPRE
DE EDAD PROCEDENTE DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, CON P/ REALIZAR RMN CARDIACA
CARDIOPATIA DILATADA, CON FEVI 25% SEVERAMENTE DEPRIMIDA SIN P/ RTE COLANGIORESONANCIA 25/02/23
EIOLOGIA CLARA, CON DATOS DE TRASTORNOS DE LA CONTRACTILIDAD A CUIDADOS DE ENFERMERIA
DETERMINAR ORIGEN POR MEDIO DE CARDIORESONANCIA, ADENAS CON CSV Y AC
TTO ANTICOAGULANTE. EN SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA QUIEN JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DE INGRESO
AGUARDA REALIZCION DE RMN DE CORACION CON FUNCION.
MORFOLOGIA Y CARACTERIZACION TISULAR CON GADOLINEO. EN ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004055748]
SEGUIMIENTO POR CX GENERAL POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL 1) AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO
CON ICTERISIA SIN PATRON DE DAÑO ESTABLECIDO, QUIEN SOLICITA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI: 23/02/2023)
REALIZACION DE ECO DE ABDOMEN TOTAL DONDE EVIDENCIAN DIA 2
COLELITIAIS POR LO QUE SOLICITA REALIZACION DE CEPRE, LA CUAL SE
AGUARDA, Y POR RIESGO DE COLANGITIS INICIA MANEJO ATB
ENDOVENOSO CON AMPICILINA SULBACTAM. ADEMAS PACINTE ES MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004055757]
VALORADO POR SERVIICO DE CX ENDOSCOPIA DE MANERA VERBAL 1) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 20MG VO EN AYUNAS
QUIEN INDICA QUE ESTA CONTRAINDICADA LA REALIZAION DE CPRE POR 2) BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2.5mg Cantidad: 1 Dosis: 2.5 MG VO CADA
SER MENOR DE EDAD, E INDICA REALOZAR COLANGIORESONANCIA PARA 12 HORAS POR 2 SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO CADA 24 HORAS POR 6
DEFINIR MANEJO, SIN EMBARGO POR EXISTIR POSIBILIDAD QUE SEMANAS (FI: 24/02/2023)
REQUIERA CPRE, SE SOLICITA JUNTA MEDICA POR CX GENERAL, 3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 20 MG
ENDOSCOPISTA, MEDICINA INTERNA Y CARDIOLOGIA PARA DEFINIR IV CADA 6 HORAS
CONDUCTA. EL DIA DE HOY PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE 4) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 25 MG VO CADA 12
VASOPRESOR, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, DECIDEN TRASLADAR A HORAS
SALA DE HOSPITALZIACION GENRAL PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO. 5) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 60mg/0.4mL
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis: 60 MG SC CADA 12 HORAS
RIESGO DE VENTILACION: NO APLICA
SOSPECHA COVID 19: NO TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
VENTILACION MECANICA: NO OBSERVACIONES: - RESTRICCION HIDRICA, NO AMS DE 1000ML/ DIA

- CUANTIFICAR DIURESIS
EXAMEN FISICO DE INGRESO - CONTROL DE PESO DIARIO
- CONTROL DE LA Y LE
HALLAZGOS: FC:90 LPM, FC:18, TA:100/70MMHG SAT:97% OXIGENO POR
CANULA NASAL
CCC: NORMOCEFALO ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS, MUCOSA
RESTRICCION HIDRICA, NO MAS DE 1000ML/DIA
ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
TOAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A
TERCER RUIDO, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON CREPITANTES
UNIVERSLES ESCASOS. OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
ABDOMEN: BLANDO CON PERISTALSIS POSITIVA, NO DISTENDIDO, NO
DOLOROSO A LA PALPACIO , NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN PLAN-
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: EDEMA GRADO II EN MIEMBROS INFERIORES, PULSOS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
PERIFERICOS PRESENTES.
SNC: GLASGOW 15/15
PLAN
DESCRIPCION DEL PLAN: VOM

REPORTE A ICBF: NO
CC 1140862860
MEDICO GENERAL
Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
CC 1140862860 Folio No. 16418271 Fecha/Hora: 25/02/2023 22:14:08
MEDICO GENERAL INSTRUCCIONES MEDICAS

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS MEDIDAS GENERALES: HOSPITALIZACION EN SALA GENERAL
SEGUIMIENTO POR CARIDIOLOGIA, MI Y CX GENERAL
Folio No. 16417983 Fecha/Hora: 25/02/2023 21:03:10 P/ REALIZAR CPRE
P/ REALIZAR RMN CARDIACA
INSTRUCCIONES MEDICAS P/ RTE COLANGIORESONANCIA 25/02/23
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: ATI CSV Y AC
FECHA ORDEN MEDICA: 02/26/2023 OXIGENO:: |OXIGENO CANULA NASAL x HORA|305161616[x12]

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004055768] Guardado por: CATHERINE MILENA CASSERES GUTIERREZ

1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25 MG VO CADA 12
HORAS CC 1143224553
2) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5 MG VO CADA 24
HORAS POR 1 MES (FI: 24/02/2023) AUXILIAR ENFERMERIA
3) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO CADA 24
HORAS
4) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis:
0.2 MG IV CADA 24 HORAS ANOTACION DE ENFERMERIA
5) BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2.5mg Cantidad: 2 Dosis: 2.5 MG VO CADA
12 HORAS POR 2 SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO CADA 24 HORAS POR 6 Folio No. 16419055 Fecha/Hora: 26/02/2023 6:59:45
SEMANAS (FI: 24/02/2023)
6) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 20 MG VO CADA 24 DESCRIPCION
HORAS, EN AYUNAS
7) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 20 MG PACIENTE EN POSICION: FOWLER
IV CADA 6 HORAS
OXIGENO OBSERVACIONES:: O2 X CANULA NASAL A 3 LT X MIN ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 26/02/23 SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA
ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004055762] ESTADO GENERAL: REGULAR
RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI: 23/02/2023) DE LA ATENCION
DIA 3
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO
OBSERVACIONES: - ION K 10CC VO CADA 12 HORAS
- SACUBITRIL/VALSARTAN 50MG VO CADA 12 HORAS (SF)
- RESTRICCION HIDRICA, NO AMS DE 1000ML/ DIA

- CUANTIFICAR DIURESIS
- CONTROL DE PESO DIARIO
- CONTROL DE LA Y LE

PLAN-
CC 1140862860
MEDICO GENERAL
REGISTRO DE OXIGENO
DATOS DEL SUMINISTRO

DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO CANULA NASAL x HORA [X12]|

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN T.A.: 08:00 AM 120/70

COMPAÑIA DE FAMILIAR 12.00 AM 110/80
04.00 AM 100/80
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL
PACIENTE ENLA HABITACION Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS MEDICAMENTOS APLICADOS
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS
,CALZADO CORRRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABIATCION 4 P.M: BETAMEILDIGOXINA 0.2 MG IV
LAVADODE MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A COLCHICINA TAB 0.5 MG VO
ENFERMERIA . 10 A.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
CARVEDILOL 25MG VO
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR 6 P.M: AMPICILINA 1AMP IV 1.5 GR
VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN FUROSEMIDA 1AMP IV 20MG IV
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO GLUCONATO DE CALCIO AMP IV
SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS ION K 10 CC
EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 12 P.M: AMPICILINA 1AMP IV 1.5 GR
20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , FUROSEMIDA 1AMP IV 20 MG
ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ESPIROMOLACTONA 25 MG VO
ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL CONECTADO A
CYSTOFLOWER A LIBRE DRENAJE , MIEMBROS INFERIORES PRESENTES
CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA.
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA

ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE Guardado por: Yuleidis Milena Lubo Lemus
*8:00 AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA CC 1001852830
10;00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION :CARVEDILOL 25 MG AUXILIAR ENFERMERIA
V.O

12:00 PM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: AMPICILINA
1AMP IV, FUROSEMIDA 1AMP IV Folio No. 16419966 Fecha/Hora: 26/02/2023 11:29:49
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA DIAGNOSTICO:
RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

4:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA , SE ADMINISTRA TTO
MEDICO ORDENADO BETAMETILDIGOXINA AMP 0.2 MG VO , COLCHICINA DX:: .
TAB 4 MG VO
RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD EN VENTILACION MECANICA: NO

6:00 AM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: AMPICILINA
1MAP1.5 GR IV, FUROSEMIDA20 MG 1AMP IV
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIR
BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA E TURNO HIPOTESIS DX:: .
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: POR SONDA
VESICAL. SINTOMAS DESCRITOS:
RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE DETALLE.-: .
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: SEIS HORAS
INSUMO: .
SIGNOS VITALES..
-EXAMEN FISICO-
RESPIRACION: 08.00 AM 20 XMIN .
12.00 AM 18 XMIN DESCRIP:: .
04:00 AM 22 XMIN
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.2 .C .
12.00 AM 36 .C
04:00 AM 36.5 .C
PULSO: 08:00 AM 78 XMIN .
12:00 AM 69 XMIN
04:00 AM 79 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO. ..
OXIMETRIA: *****

ANALISIS: UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
NOTA:: -CX GENERAL- UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO

1. COLELITIASIS HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN.
HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS -EXAMEN FISICO-
SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 120/70 MMHG, FC: 80 LPM, FR: 19 RPM,
FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC.
MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FISICO - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS,
EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS
QUE SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL,
DESCARTAR. NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
PTE CON REPORTE DE ECO DE ABDOMEN CON COLELITIASIS CON CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE
BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A EXPENSDAS DE DIRECTA EN 5, PENDIENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
REALZIACION DE CPRE, PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO. - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO,
PLAN PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
1. PEDIENTE CPRE + PAPOLITOMIA + EXTRACION DE CALCULO + VISCEROMEGALIAS.
COLOCACION DE STEM. - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
PLAN- - NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5,
GLASGOW 15/15.
DESCRIPCION DEL PLAN :: . - PIEL: TINTE ICTERICO GENERALIZADO.
CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO:


1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES)
2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESIÓN
ESTABLECIDO
6. HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 MOSM/KG)

ANALISIS: DESCRIPCION DEL PLAN :: - SE SOLICITA HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA,

FUNCIÓN RENAL, IONOGRAMA INMEDIATAMENTE
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON - P/ DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO - P/ RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN
AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN. TISULAR CON GADOLINEO
INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ - P/ CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO + COLOCACIÓN DE
POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR STENT LUNES 27/02/2023 - 02:00 P.M
DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA,
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. - P/ REPORTE DE COLANGIORNM BAJO SEDACIÓN DEL 25/02/2023
LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR - P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO, BETA2 GLICOPROTEINA Y
LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA DEL 20/02/2023
MANEJO ESPECIALIZADO.

MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS
APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA AJUSTA MANEJO DE
FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FÍSICO EVIDENCIANDO Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA
DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA DESCARTAR TVP Y CC 1140839353
CIERRA INTERCONSULTA.
MEDICO ESPECIALISTA
CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON
RECIENTE CESÁREA, PRESENTÓ DATOS DE SENSACIÓN DE MAREO Y DE
DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN CUENTA ESTA
SINTOMATOLOGÍA, REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT COMO DATO ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN CARDIORRESONANCIA Folio No. 16420057 Fecha/Hora: 26/02/2023 11:49:14
PARA EVALUAR REALCE TARDÍO DE GADOLINEO LO CUAL SE ENCUENTRA
PENDIENTE. INSTRUCCIONES MEDICAS
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES QUE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
MUESTRAN LEVE HIPOXEMIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ORDENA,
MALAS CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
UCI DONDE INFIEREN DAÑO HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA,
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A
CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE BILIRRUBINAS, ECOGRAFÍA DE
ABDOMEN DUDOSA DONDE MUESTRAN COLELITIASIS. VALORADA POR FECHA ORDEN MEDICA: 02/26/2023
CIRUGÍA GENERAL QUIEN ENCUENTRA CON BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A
EXPENSAS DE DIRECTA EN 5 POR LO QUE SOLICITA REALIZACIÓN DE OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO + COLOCACIÓN DE
STENT. INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA/SULBACTAM POR ORDENES PARA LABORATORIOS
ALTO RIESGO DE COLANGITIS, HOY EN SU DIA 3. SOLICITAN
COLANGIORNM DE LA CUAL SE ESPERA REPORTE. SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
CON MEJOR CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES, NO REQUIERE ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901
VASOACTIVOS E INOTROPIA, MEJORÍA DE MECÁNICA RESPIRATORIA CON [x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|CREATININA
DISMINUCIÓN DE APORTE DE OXÍGENO, ADECUADO RITMO DIURÉTICO, EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |
INICIAN BROMOCRIPTINA Y COLCHICINA ORAL, AJUSTAN MANEJO PARA 306725[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|SODIO EN
FALLA CARDIACA, PACIENTE EN MANEJO CON WARFARINA AUN EN RANGO SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS
SUBTERAPEUTICO, SIN EMBARGO, CON ALTO RIESGO DE NO ADHERENCIA FLUIDOS|301631[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|CLORO [CLORURO]|311855
A TRATAMIENTO AMBULATORIO Y/O SEGUIMIENTOS RUTINARIOS DE INR [x1]
LO QUE LIMITA EL TRATAMIENTO POR LO QUE SE MANTIENE RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO:
ANTICOAGULACIÓN POR HBPM, A CONSIDERAR SEGÚN EVOLUCIÓN INICIO INMEDIATAMENTE
DE NOAC. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN
TRASLADO A PISO. TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL INMEDIATAMENTE. PLAN-
POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN-
CC 1140839353
MEDICO ESPECIALISTA

Folio No. 16420092 Fecha/Hora: 26/02/2023 11:58:39 DESCRIPCION
INSTRUCCIONES ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES CON ABOCATH No: 20
FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/26/2023 SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ESTADO GENERAL: REGULAR

PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA
Guardado por: LEYDY JOHANA BOTTO RAMOS DE LA ATENCION
CC 1140892716 PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO

ENFERMERA

1) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
Dosis: 1 AMPOLLA IV CADA 8 HORAS
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: PACIENTE CON HIPOKALEMIA E

HIPOCALCEMIA
OBSERVACIONES: - ION K 15 CC VO CADA 8 HORAS *INICIAR*
- GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA IV CADA 8 HORAS *INICIAR*
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |POTASIO EN SUERO U

OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: EN AM
PLAN-
Guardado por: MARIA JOSE BALLESTEROS PINEDO
CC 1045731836
MEDICO GENERAL

OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE DESPIERTA Y CONCIENTE TEMPERATURA: 08.00 PM 36.5 C

EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR. 12.00 AM 36.0 C
04:00 AM 36.5 C
***SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL
PULSO: 08:00 PM 80 XMIN
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
12:00 AM 75 XMIN
04:00 AM 79 XMIN
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN, USO
CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA . T.A.: 08:00 PM 110/70
12.00 AM 110/80
EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO 04.00 AM 120/80
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR MEDICAMENTOS APLICADOS
VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO 8 P.M: ION K 15 CC.
SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS 4 A.M: IONK 15 CC
20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO, 10 P.M: CARVEDILOL 6.25 MG VO.
ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL CONECTADO A 2 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
CYSTOFLOWER A LIBRE DRENAJE, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES
CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA. 6 A.M: AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR IV
FUROSEMIDA 20 MG IV
12 A.M: AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR IV
08:00 PM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO FUROSEMIDA 20 MG IV
QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN.
***SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD, IONK 15 CC.
Guardado por: AURIS LIANETH ANGARITA DURAN

BIOSEGURIDAD, CARVEDILOL 25 MG VO. CC 1192812219
AUXILIAR ENFERMERIA
12:00 AM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: AMPICILINA
1AMP IV, FUROSEMIDA 1AMP IV, AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR IV.
SOLICITUD DE DIETA
***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA. Folio No. 16421578 Fecha/Hora: 26/02/2023 20:16:44
02:00 AM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADA BAJO NORMAS DE

SOLICITUD DE DIETA
BIOSEGURIDAD, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV.
OBSERVACION: PACIENTE PARA CX SOLO LLEVAR ALMUERZO Y COMIDA
PREGUNTAR PRIMERO
04:00 AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA. TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE

BIOSEGURIDAD, IONK 15 CC
***SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD + CAMBIO DE TENDIDO +

PACIENTE SE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS.
06:00 AM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
CC 1001886610
BIOSEGURIDAD, AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR IV, FUROSEMIDA 20 MG
IV.
ENFERMERA
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD DESPIERTA Y CONCIENTE EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICA Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN TURNO. ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: NO
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: NO APLICA
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS INSTRUCCIONES MEDICAS
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL OXIGENO:: |OXIGENO CANULA NASAL x HORA|305161616[x12]
SIGNOS VITALES.. ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004056681]

RESPIRACION: 08.00 PM 20 XMIN RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 23/02/23 D:4
12.00 AM 20 XMIN
04:00 AM 20 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO.
OXIMETRIA: XXX

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004056688] CC 1192812219

0.2MG IV DIA AUXILIAR ENFERMERIA
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25MG VO DIA
Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS
4) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12 SOLICITUD DE INSUMOS
HORAS
5) OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg Cantidad: 1 Dosis: 20MG VO EN AYUNAS Folio No. 16423487 Fecha/Hora: 27/02/2023 9:32:16
IV CADA 6 HORAS INSTRUCCIONES
7) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA POR 1 MES.
FI: 24/02/23 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
OXIGENO OBSERVACIONES:: O2 X CANULA NASAL A 3 LT X MIN
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A Guardado por: NAYELI PAOLA ZAMBRANO MARQUEZ
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO CC 1001999592
MEDIDAS GENERALES: HOSPITALIZACION EN SALA GENERAL
SEGUIMIENTO POR CARIDIOLOGIA, MI Y CX GENERAL ENFERMERA
P/ REALIZAR CPRE 27/02/23
P/ REALIZAR RMN CARDIACA
P/ RTE COLANGIORESONANCIA 25/02/23
CUIDADOS DE ENFERMERIA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
CSV Y AC
OBSERVACIONES: - ION K 15 CC VO CADA 8 HORAS
FECHA ORDEN MEDICA: 02/27/2023 DIAGNOSTICO:
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: ATI RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
PLAN- DX:: .

HIPOTESIS DX:: .
CC 1140862860
SINTOMAS DESCRITOS:
MEDICO GENERAL
DETALLE.-: .

REGISTRO DE OXIGENO
INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: .

ANALISIS: OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN

NOTA:: -CX GENERAL-
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS: SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL
1. COLELITIASIS PACIENTE ENLA HABITACION Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
2. COLEDOCOLITIASIS?? BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS
,CALZADO CORRRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABIATCION
PTE REFIERE APSAR BUENA NOCHE CON MEJORIA DEL DOLOR . LAVADODE MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A
ENFERMERIA .
VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO
AMBIENTE ADECUADAMENTE. CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO
MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS
DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH #
APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA REVISA EKG 20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO ,
SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES
QUE INFORMÓ HEPATOMEGALIA, COLELITIASIS Y LEVE ASCITIS. AJUSTA PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA.
QUE SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
DESCARTAR. ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
PTE CON REPORTE DE ECO DE ABDOMEN CON COLELITIASIS CON *8:00 AM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
BILIRRUBINA TOTAL EN 6 A EXPENSDAS DE DIRECTA EN 5, PENDIENTE
REALZIACION DE CPRE, PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO. 10;00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION :CARVEDILOL 25 MG
PLAN V.O, GLUCONATO DE CALCIO 1 AM IV
COLOCACION DE STEM. 12:00 PM SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO: AMPICILINA
1 AMP IV, FUROSEMIDA 1AMP IV , ESPIRONOLACTONA TAB 25
PLAN- SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD

DESCRIPCION DEL PLAN :: . 1:30 PM SE TRASLADA A PACIENTE AL SERVICIO DE HEMODINAMIA
DESPIERTA ALERTA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE AUXILIAR
CLÍNICO Y ENFERMERA DE EL SERVICIO
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN LA UNIDAD DE HEMODINAMIA

CC 5166719 EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
MEDICO ESPECIALISTA PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO

SIGNOS VITALES..
RESPIRACION: 17XMIN
DESCRIPCION
OXIMETRIA: ***
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO T.A.: 120/80
CON ABOCATH No: 20 PULSO: 85XMIN
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO TEMPERATURA: 36
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE
10 A.M:
ESTADO GENERAL: REGULAR CARVEDILOL 25MG VO.
12 P.M: AMPICILINA 1AMP IV 1.5 GR
DE LA ATENCION FUROSEMIDA 1AMP IV 20 MG
ESPIROMOLACTONA 25 MG VO .

ANALISIS:

ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON
SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN.
CC 1001852830 POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR
AUXILIAR ENFERMERIA DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR
LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA
Folio No. 16424356 Fecha/Hora: 27/02/2023 11:51:43 HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
DIAGNOSTICO: DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FÍSICO EVIDENCIANDO
SOSPECHA COVID 19: NO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA DESCARTAR TVP EL
CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE.
SINTOMATOLOGÍA, REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT COMO DATO
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN CARDIORRESONANCIA
PARA EVALUAR REALCE TARDÍO DE GADOLINEO PROGRAMADA PARA EL
DIA JUEVES 02/03/2023 - 12:30 P.M EN LA CLÍNICA GENERAL DEL NORTE.
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES QUE
ESTABLECIDO
MALAS CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A
7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES.
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN.
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE ABDOMEN DUDOSA DONDE MUESTRAN COLELITIASIS. VALORADA POR
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO EXPENSAS DE DIRECTA EN 5 POR LO QUE SOLICITA REALIZACIÓN DE
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: STENT PROGRAMADA PARA EL DIA DE HOY . INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA
CON AMPICILINA/SULBACTAM POR ALTO RIESGO DE COLANGITIS, HOY EN
HIPOTESIS DX:: IDEM SU DIA 4. SOLICITAN COLANGIORNM DE LA CUAL SE ESPERA REPORTE.
SINTOMAS DESCRITOS:
CON MEJOR CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES, NO REQUIERE
VASOACTIVOS E INOTROPIA, MEJORÍA DE MECÁNICA RESPIRATORIA CON
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN.
DISMINUCIÓN DE APORTE DE OXÍGENO, ADECUADO RITMO DIURÉTICO,
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL INICIAN BROMOCRIPTINA Y COLCHICINA ORAL, AJUSTAN MANEJO PARA
FALLA CARDIACA, PACIENTE EN MANEJO CON WARFARINA AUN EN RANGO
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO SUBTERAPEUTICO, SIN EMBARGO, CON ALTO RIESGO DE NO ADHERENCIA
A TRATAMIENTO AMBULATORIO Y/O SEGUIMIENTOS RUTINARIOS DE INR
-EXAMEN FISICO- LO QUE LIMITA EL TRATAMIENTO POR LO QUE SE MANTIENE
ANTICOAGULACIÓN POR HBPM, A CONSIDERAR SEGÚN EVOLUCIÓN INICIO
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 110/70 MMHG, FC: 82 LPM, FR: 19 RPM, DE NOAC. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN
SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC. TRASLADO A PISO.
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS, PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS, CON NEUTROFILIA,
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS ANEMIA SIN CRITERIO TRANSFUSIONAL, HIPOCALCEMIA LEVE EN
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, REPOSICIÓN, RESTO DE IONOGRAMA NORMAL, FUNCIÓN RENAL
NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR. CONSERVADA. SE AJUSTA MANEJO.
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS. A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO PARACLÍNICOS:
VISCEROMEGALIAS. - 27/02/2023: CALCIO 7.6, POTASIO 4.0.
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA. - 26/02/2023: LEUCOS 8.93, NEUTROS% 70.69, LINFOS% 24.40, ERITROS 4.29,
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, HB 9.7, HTO 32.9, PLT 182.0, CALCIO 7.7, CLORO 95, POTASIO 3.3, SODIO
GLASGOW 15/15. 130, CREATININA 0.56, BUN 15, UREA 34.
- PIEL: TINTE ICTERICO GENERALIZADO. PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: - ION K 10 CC VO CADA 12 HORAS RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: CONSCIENTE
*MODIFICADO*
EN :: EN CAMILLA
- P/ DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
EMITIDA POR :: NUEVA EPS
- P/ RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN
TISULAR CON GADOLINEO JUEVES 02/03/2023 - 12:30 P.M CLÍNICA DESCRIPCION
GENERAL DEL NORTE
- P/ CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO + COLOCACIÓN DE
STENT LUNES 27/02/2023 - 02:00 P.M CON ABOCATH No: 20
- P/ REPORTE DE COLANGIORNM BAJO SEDACIÓN DEL 25/02/2023 PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0,9%
- P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO, BETA2 GLICOPROTEINA Y
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA DEL 25/02/2023 ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION
SE INICIA ACTO QUIRURGICO (FECHA-HORA: DR NESTOR PROCEDE A
REALIZAR CEPRE LLEGANDO CON DEUDENOSCOPIO A VÍA BILIAR SIN
CC 72185116
COMPLICACIÓN
MEDICO ESPECIALISTA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
Folio No. 16424357 Fecha/Hora: 27/02/2023 11:52:13 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PACIENTE A QUIEN SE LE SOLICITA REALIZACION DE: COLANGIOGRAFIA
CIRUJANO: DR NESTOR FORTIS
OBSERVACIONES: CON RECOMENDACIONES MEDICA
SE INSTALA OXIGENO POR: CANULA NASAL
CIRCULANTE: ALEX ,LAUDY,
OBSERVACIONES: - ION K 10 CC VO CADA 12 HORAS *MODIFICADO*
PACIENTE QUE ES TRASLADADO A: HOSPITALIZACION PISO
SE PREPARA AREA PARA ANESTESIA: GENERAL
SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO:
FECHA ORDEN MEDICA: 02/27/2023 FAMILIAR
PLAN- PACIENTE VALORADO POR DR(A): DR NESTOR FORTIS SOSA DR LOPERA

INGRESA PACIENTE A QUIROFANO PARA PROCEDIMIENTO: INGRESA
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PACIENTE AL SERVICIO DE HEMODINAMIA DESPIERTO EN COMPAÑÍA DE
ENFERMERA JEFE SE INSTALA EN CAMA QX SE MONITOR IZA Y SE
COLOCA EN POSICIÓN VENTRAL SE APLICA LIDOCAINA ESPRAY Y SE
COLOCA BOQUILLA
ANESTESIOLOGO EN TURNO PROCEDE A REALIZAR SEDACION

ANESTESIOLOGO: 1
CC 72185116
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: 15 MINUTOS
MEDICO ESPECIALISTA
ESTUDIO PROGRAMADO PARA (FECHA-HORA): CPRE
PACIENTE NADA VIA ORAL: NVO
ANOTACION DE ENFERMERIA TERMINA ACTO QUIRURGICO (HORA): SE TERMINA PROCEDIMIENTO SE
RETIRA BOQUILLA Y SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE SALA DE
Folio No. 16425984 Fecha/Hora: 27/02/2023 18:19:23 RECUPERACIÓN BAJO EFECTOS DE SEDACION CON LEV P HARTMAN A
100 X HORA
INGRESO
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: HEMODINAMIA SIGNOS VITALES..

EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE TEMPERATURA: 36.5
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 27/02/23 T.A.: 130/80
140/80
PARA :: PROCEDIMIENTO
RESPIRACION: 12"
PROCEDENTE DE :: HOSPITALIZACION 10"

OXIMETRIA: 100% INSTRUCCIONES

100%
PULSO: 78" DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
80" TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE
Guardado por: MAYERLIS TROUT ARIZA

CC 32775596
CC 32775596
AUXILIAR ENFERMERIA
AUXILIAR ENFERMERIA
HOJA DE GASTOS HEMODINAMIA

DESCRIPCION QUIRURGICA
MEDICAMENTOS E INSUMOS
SERVICIO
MEDICAMENTOS E INSUMOS: CLÍNICA REINA CATALINA
DEPARTAMENTO DE HEMODINAMIA SERVICIO EN EL QUE SE HACE LA CIRUGÍA: HEMODINAMIA
HOJA DE GASTO DE C.P.R.E
HORA DE INICIO
DR: FORTI ANESTESIOLOGO: LOPERA
HORA: 1810 PM
HORA DE FINALIZACION
MATERIALES CAT
-LIBRE-: 18:50 PM
*ESFINTEROTOMO EN ARCO -----------1
*GUÍA HIDROFILICA 0.38 X450 BOSTON--1 CIRUJANO
BOQUILLA DESECHABLE-------------------1
GUANTES LIMPIOS ----------------------20 -LIBRE-: DR. NESTOR FORTI
SOLUCIÓN HARTMAN 1000 CC--2
SOLUCIÓN SALINA 0.9 % 250 CC----1 AYUDANTE
GORRO DESECHABLE---------------------5
PLACA DE ELECTROCAUTERIO -------1 -LIBRE-: X
POLAINAS------------------------------------2
MASCARILLAS-------------------------------5 ANESTESIOLOGO
ELECTRODOS ------------------------------8
JERINGAS DE 10CC ---------------------5 -LIBRE-: DR. LOPERA
JERINGAS DE 5CC ------------------------2
JERINGAS DE 50CC ----------------------2 INSTRUMENTADOR(A)
EQUIPO MACRO----------------------------1
EQUIPO BOMBA DE INFUISION --------1 -LIBRE-: JEFE ALEX
MEDIO DE CONTRASTE------------------1
PROPOFOL------------------------------------1 PERFUSIONISTA
KETAMINA AMP --------------------------1
LIDOCAINA ----------------------------1 -LIBRE-: X
CANULA OXIGENO ------------------------1
COMPRESAS--------------------------------10 TIPO DE ANESTESIA
MIDAZOLAM---------------------------------1
-CAUCHO DE SUCCION----------------1 -LIBRE-: GENERAL ENDOVENOSA
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO
-LIBRE-: 1. ICC
2. ICTERICIA A DETERMINAR
3. COLELITIASIS
DIAGNOSTICO POST. OPERATORIO
-LIBRE-: 1. VIA BILIAR NORMAL.

Guardado por: MAYERLIS TROUT ARIZA 2. COLELITIASIS
CC 32775596 NOMBRE DE LA INTERVENCION
AUXILIAR ENFERMERIA PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 511000-COLANGIO-

PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA SOD
SOLICITUD DE INSUMOS TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA
Folio No. 16425988 Fecha/Hora: 27/02/2023 18:19:41 -LIBRE-: X

HALLAZGOS VALOR
HALLAZGOS: 1. PAPILA PROPTRUIDA DESPLAZADA LATERALMETE CON -LIBRE-: LO ACORDADO

OSTIUM PERMEABLE.
2. VISA BILIAR EXTRA HEPATICA E INTRA HEPATICA DE CALIBRE NORMAL ( PROCEDIMIENTO REALIZADO
4 mm/ 2 a 3 mm) rRESPECTIVAMENTE SIN EVIDENCIA DE LITIASIS.
3. PLENIFICADA LA VESICULA BILIAR CON IMAGEN DE LTIIASIS. -LIBRE-: CPRE +COLANGIOGRAFIA
DESCRIPCION QUIRURGICA OBSERVACIONES:
Detalle:: INDICACCIÓN: -LIBRE-: SEDE BARRANQUILLA
Previa explicación del procedimiento, beneficios, riesgos y posibles
complicaciones, se firma el consentimiento informado y con los efectos de la NOTA
sedación endovenosa controlada y administrada por el anestesiólogo se realiza
estudio endoscópico con equipo de alta resolución : -LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS
PAPILA CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA
PAPILA PROTRUIDA CON OSTIUM FINO. ORDEN DE SERVICIO Y SERA VALIDO POR EL TERMINO DE 60 DIAS
WIRSUNG
NO SE CANULO NI SE PLENIFICO SOLICITUD AMBULANCIA
VIA BILIAR
SE CANULA SELECTIVAMENTE LA VIA BILIAR CON ESFINTEROTOMO DE REQUIERE AMBULANCIA: NO
ARCO, OBSERVANDO LA VIA BILIAR EXTRA HEPATICA E INTRA HEPATICA
DE CALIBRE NORMAL , AL PLENIFICARSE NO SE EVIDENCIA CALCULOS.
PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO :
CANULACION SELECTIVA DE LA VIA BILIAR, COLANGIOJGRAFIA SIN
ESFINTEROTOMIA
OBSERVACIONES:
EN VISTA A LOS HALLAZGOS Y PREDISPOCISION A PANCREATITIS SE
SUGIERE: Guardado por: NESTOR FORTI SOSA
1. MANTENER EN DIETA CERO HASTA DESCARTAR CUADRO DE
PANCREATITIS CC 677968
2. HIDRATACION SEGUN ESQUEMA DEL SERVICIO
3. ANALGESIA IV: . DIPIRONA 2 GR IV DILUIDO CADA 6 HORAS. OTRO PERSONAL MEDICO
4. OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
5. SONDA NASOGASTRICA SI PRESENTA VOMITOS CON DOLOR
ABDOMINAL. ( CLINICA DE
PANCREATITIS POST CPRE) ANOTACION DE ENFERMERIA
6. SEGUIR INDICACIONES DE CIRUGIA
7 METOCLOPROPAMIDA 1 AMPOLLA CADA 8 HJORAS SI PRESENTA
VOMITOS /NAUSEAS. DE LA ATENCION
Diagnostico
1. VIA BILIAR NORMAL OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA, PACIENTE QUE NO
2. COLELITIASIS. SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD POR PROCEDIMIENTO EN HEMODINAMIA.
ANALISIS : HEPATOMEGALIA GRADO III DE PROBABLE INSUFICIENCIA 08:00 PM PACIENTE ES VALORADA POR MEDICO EN TURNO QUIEN DA
CARDIACA CONGESTIVA SUELEN PRESENTAR CIERTO GRADO DE ORDENES A SEGUIR DE TRASLADO DE HEMODINAMIA A UCI CARDIOLOGIA.
COLESTASIS SIN CAUSA OBSTRUCTIVA. LA CPRE DESCARTA ICTERICIA
OBSTRUCTIVA POR CALCULOS. CONSIDERAR TRATAMIENTO MEDICO .
EVITAR SU COLECISTECTOMIA YA QUE LA PAC. NO PRESENTA
COLECISTITIS AGUDA.
CC 1192812219
Guardado por: NESTOR FORTI SOSA
AUXILIAR ENFERMERIA
CC 677968
OTRO PERSONAL MEDICO SOLICITUD DE DIETA

MEDICOS SOLICITUD DE DIETA
Folio No. 16426149 Fecha/Hora: 27/02/2023 18:58:43 OBSERVACION: HIPOGLUCEMICA

FECHA DE ATENCION
-LIBRE-: 27/02/2023
CONCEPTO
-LIBRE-: HONORARIOS PROFESIONALES DR. NESTOR FORTI CIRUJANO

ENDOSCOPISTA

CC 1001886610 HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO
ENFERMERA HIPOTESIS DX: - POP INMEDIATO DE CPRE 27/02/23 ( COLELITIASIS)

-MIOCARDIOPATIA PERIPARTUM CON FEVI DEL 25% TROMBOS APICALES
-CESAREA HACE 5 MESES PUERPERIO TARDIO G 2,C1.A1
TALLA 150CM,PESO 70 KG,IMC 31.1

PLAN
DE LA ATENCION
DESCRIPCION DEL PLAN: ESTANCIA EN UCI CARDIOVASCULAR
OBSERVACIONES: NOTA ACLARATORIA ,,,PACIENTE DELICADA AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 23/02/23
SOMNOLIENTA DESPUÉS DE PROCEDIMIENTO , SE LE INFORMA A GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA CADA 8 HORAS
MEDICO DE 6 TO PISO QUIEN DECIDE TRASLADO A UCI CARDIO, FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS
BMETILDIGOXINA 0.2 MG IV DIA
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DORMIDO OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
CARVEDILOL 25 MG VO CADA 12 HORAS
COLCHICINA 0.5 MG VO CADA 24 HORAS POR UN MES FI: 24/02/2023
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
AGUARDA RMN CARDIACA
SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA
Guardado por: MAYERLIS TROUT ARIZA S/ PARACLINCIOS DE INGRESO A LA UNIDAD- AMILASA- LIPASA
CC 32775596 CSV Y AC
AUXILIAR ENFERMERIA
REPORTE A ICBF: NO
NOTA DE INGRESO
INGRESO A
INGRESO A:: UCI CARDIOVASCULAR Guardado por: MAURICIO GONZALEZRUBIO GALOFRE

ENFERMEDAD ACTUAL.
CC 85475243
DESCRIPCION DEL INGRESO: MOTIVO DE CONSULTA
PROCEDENTE DE SU POP DE CPRE MEDICO ESPECIALISTA
ENFERMEDAD ACTUAL
INGRESA PACIENTE FEMENINO DE 16 AÑOS DE EDAD ANTECEDENTES DE DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL
CARDIOPATIA DILATADA, CON FEVI 25% SEVERAMENTE DEPRIMIDA SIN
ETIOLOGIA CLARA, EN EL DIA DE HOY LO PROGRAMAN PARA REALIZACION
DE CPRE CON HALLAZGOS DE COLELITIASIS, CONSIDERAN
HEPATOMEFALIA GRADO III DE PROBABLE INSUFICIENCIA CRDIACA
CONGESTIVA, SUELEN PRESENTAR CIERTO GRADO DE COLESTASIS SIN ÚLCERA POR PRESIÓN
CAUSA OBSTURCTIVA. LA CPRE DESCARTA ICTERICIA OBSTRUCTIVA POR
CALCULOS. CONSIDERAR TRATAMIENTO MEDICO. EVITAR SU PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO
COLECISTECTOMIA, YA QUE LA PACIENTE NO PRESENTA COLECISTITIS, OBSERVACIONES: PIEL INTEGRA A SU INGRESO
DEJAN INDICADO, MANEJO ANALGESICO , ANTIEMETICO ENDOVENOSOS,
INHIBIDOR DE BOMDA DE PROTONES, SE DEJA INDICADO PARACLINCIOS
DE INGRESO A LA UNIDAD, CONTINUA SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA,
CX GENERAL, SE INDICA AMILASA Y LIPASA PARA DESCARTAR CUADRO
DE PANCREATITIS POST-CPRE, CONTINUA VIGILANCIA EN LA UNIDAD,
BAJO VIGILANCIA Y MONITOREO HEMODINAMICO ESTRICTO
RIESGO DE VENTILACION: NO APLICA Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
VENTILACION MECANICA: NO CC 1048300557
EXAMEN FISICO DE INGRESO ENFERMERA
HALLAZGOS: FC:88 LPM, FC:29, TA:110/70MMHG SAT:100% OXIGENO

AMBIENTE
CCC: NORMOCEFALO ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS, MUCOSA ESCALA DE NORTON
ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
TOAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON Folio No. 16426806 Fecha/Hora: 27/02/2023 20:42:44
TERCER RUIDO, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON CREPITANTES
UNIVERSLES ESCASOS. ESTADO NUTRICIONAL
ABDOMEN: BLANDO CON PERISTALSIS POSITIVA, NO DISTENDIDO, NO
DOLOROSO A LA PALPACIO , NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN Valor - Criterio: (3) Adecuado
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: EDEMA GRADO II EN MIEMBROS INFERIORES, PULSOS
PERIFERICOS PRESENTES.
SNC: GLASGOW 15/15

ESTADO MENTAL Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
Valor - Criterio.: (4) Alerta CC 1048300557
ACTIVIDAD ENFERMERA
MOVILIDAD ANOTACION DE ENFERMERIA
Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones Folio No. 16426970 Fecha/Hora: 27/02/2023 21:13:39
INCONTINENCIA INGRESO
Valor - Criterio: (4) Ninguna PROCEDENTE DE :: HEMODINAMIA
ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA REMITIDO DE :: 8.15 PM INGRESA A LA UNIDAD CARDIOVASCULAR
FEMENINA DE 16 AÑO DE EDAD BAJO EFECTOS DE SEDACION
Valor - Criterio:: (2) Problema Potencial SOMNOLIENTA PROCEDENTE DE SALA DE HEMODINAMIA POST CEPRE
CON VIA PERIFERICA EN MSI CON VIA PERIFERICA EN MSI CON
RIESGO Y OBSERVACIONES EDEMA GENERALIZADO SE INSTALA EN LA UNIDAD SE MONITORIZA ES
VALORADA POR DR MAURICIO GONZÁLEZ INTERNISTA Y DRA OLGA
RIESGO: ALTO RAMIREZ MEDICO GENERAL SE INSTALA EN LA UNIDAD SE MONITORIZA
SE REALIZA GLUCOMETRIA 105 MGDL SE LE COLOCA ATI
SE REALIZA CAMBIO D E PAÑAL+ LUBRICACIÓN DE PIEL
PTE CON ABDOMEN GLOBOSO EDEMA GENERALIZADO PIEL SECA
EN SU UNIDAD DESPIERTA BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA PTE CON ATI EN MSI CON 02 HUMEDO X CANULA NASAL A
3 LT RMIN
Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA EN :: EN CAMILLA

CC 1048300557 RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: DESPIERTO
ENFERMERA EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE

INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CARDIOVASCULAR
ESCALA DE DOWNTON INSUMOS UTILIZADOS
Folio No. 16426807 Fecha/Hora: 27/02/2023 20:42:49 8 P.M: LANCETAS 1
TIRILLAS 1
CAIDAS PREVIAS ELECTRODO 5
ATI 1
NO: 0
MEDICACION
Otros Medicamentos: SI
DEFICIT SENSORIAL
Guardado por: DIANA PATRICIA MENDOZA HINESTROSA
Extremidades (Ictus): 0
Ninguno: 0 CC 35602468
Alteraciones Auditivas: 0 AUXILIAR ENFERMERIA

ESTADO MENTAL ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Orientado: 5 Folio No. 16427054 Fecha/Hora: 27/02/2023 21:28:02
DEAMBULACION
Normal: 5
INDICACIONES NUTRICIONALES: NADA VIA ORAL
CALIFICACION ASIGNADA DIETA:: NADA VIA ORAL
:: 2 OBSERVACIONES: VIGILANCIA DE SU POP INMEDIATO
RIESGO POSICIÓN:: CABECERA A 35ªC
RIESGO: MEDIO MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS DE ENFERMERIA


MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004058152] INSTRUCCIONES

FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 20MG IV CADA 6 HORAS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
2) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis:
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
Dosis: GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE 1 AMP IV FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/27/2023
CADA 8 HORAS
4) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA
1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 23/02/23 D:4
BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml 0.2MG IV DIA Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
8) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 25MG VO CADA 12 CC 1048300557
HORAS
9) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA POR 1 MES. ENFERMERA
FI: 24/02/23
10) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8 Dosis: DIPIRONA
2 GR IV CADA 6 HORAS
SOLICITUD DE DIETA
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: TTO MEDICO
SOLICITUD DE DIETA
GLUCOMETRIA: EN AYUNAS TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: ATI OBSERVACION: RESTRICION HIDRICA
OXIGENO OBSERVACIONES:: NO

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |AMILASA|310715[x1]|
LIPASA|526173260[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO CC 1048300557
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|
NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS ENFERMERA
FLUIDOS|312146[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE
A ORINA|301730[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]| ANOTACION DE ENFERMERIA
[x1] Folio No. 16428413 Fecha/Hora: 28/02/2023 7:56:16
DESCRIPCION
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: NO APLICA
SE OBSERVA EN SITIO DE VENO PUNCION SIGNO DE: INFILTRACION
BAR|303906[x1] CON MONITOREO: CONTINUO
PLAN- PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0,9% A RAZON DE 40CC HORAS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ESTADO GENERAL: DELICADO
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 1
ESTADO DE CONCIENCIA: ORIENTADO
DE LA ATENCION
Guardado por: OLGA PATRICIA RAMIREZ ESCOBAR
CC 1045743060 COJUNTO A MEDICINA INTERNA EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR
Y SE CUMPLE.
MEDICO GENERAL PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO

OBSERVACIONES: 07:00RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CONSIEBNTE

ORIENTADA
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES , MUCOSA ORAL
HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO
EXPANDIBLE C, MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS Guardado por: OSCAR JUNIOR DE LEON BOBEA
EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON
ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO CC 1001939434
MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES AUXILIAR ENFERMERIA
PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA.
08:00SE EVIDENCIA EN VIA PERIFERICA FLEVITIS PACIENTE REFIERE DOLO

SE REALIZA RETIRO DE VIA PERIFERICA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
SE CANALIZA EN MSD CON ANGIOCATH #20 SE CONECTA ATIPARA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOSE ADMINISTRA TRATAMIENTO Folio No. 16428535 Fecha/Hora: 28/02/2023 8:18:42
ORDENADO DE AMPICILINA + SULBACTAM 1.5GR IV DILUIDO Y LENTO
TOLERANDO DIAGNOSTICO:
SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO DE CARVEDIDOL 25MG VO
TOLERANDO SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO DE FUROSEMIDA RIESGO DE VENTILACION : BAJA
20MG IV DILUIDO Y LENTO TOLERANDO
SE TRASLADA PACIENTE A REALIZAR ESTUDIO ORDENADO SOSPECHA COVID 19: NO
09:00 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA DX::

10:00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO DE ESPIRONOLACTONA 1-POP CPRE NORMAL
25MG VO TOLERANDO 1.1 CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
12:00 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES)
14:00 SE AQDMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO DE 1.5GR IV DILUIDO Y 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
LENTO TOLERANDO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO DE FUROSEMIDA 20MG IV 5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
DILUIDO Y LENTO TOLERNADO 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXP DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LESIÓN
ESTABLECIDO
15:00 SE REALIZA RONDA EN COMPAÑIA DE MEDICO GENERAL COJUNTO A 6. HIPONATREMIA CRÓNICA ISOOSMOLAR (285 MOSM/KG)
ESPECIALISTA EN TURNO 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES.
16:00 RECIBE VISITA DE FAMILIAR MEDICO EN TURNO ENTREGA INFORME VENTILACION MECANICA: NO
A FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
18:00 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA
19:00 QUEDA EN SU UNIDAD CONSIENTE ORIENTADA BAJO CUIDADOS DE
MEDICO Y ENFERMERIA. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE HIPOTESIS DX:: DIAG ANOTADOS
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: AL MOMENTO NO ANGOR
SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
CON ABOCATH No: 20
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 110/75MMHG, FC: 92 LPM, FR: 19 RPM,
10 A.M: ESPIRONOLACTONA 25MG V.O SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC.
2 P.M: AMPICILINA + SULBACTAM 1.5GR IV DILUIDO Y LENTO AL MOMENTO NO ANGOR,TOLERA DECUBITO
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS,
FUROSEMIDA 20MG IV CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS
8 A.M: AMPICILINA +SULBACTAM 1.5GR IV DILUIDO Y LENTO NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
CARVEDILOL 25MG VO CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
EN BASES
FUROSEMIDA 20MG IV DILUIDO Y LENTO - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO,
INSUMOS UTILIZADOS PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS.
6 P.M: GUANTES DE MANEJO
TIRILLA
CATETER 20
LANCETAS
GLASGOW 15/15.
JERINGA DE 10
- PIEL: TINTE ICTERICO GENERALIZADO.
USO DE EPP EN SU VALORACION

ANALISIS: PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA


POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. CC 452188
LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MEDICO ESPECIALISTA

HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS Folio No. 16428958 Fecha/Hora: 28/02/2023 9:33:57
FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FÍSICO EVIDENCIANDO
DIAGNOSTICO:
DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA DESCARTAR TVP EL
CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE.
CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON VENTILACION MECANICA: NO

DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN CUENTA ESTA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
SINTOMATOLOGÍA, REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT COMO DATO
DX::
1-POP CPRE NORMAL
1.1 CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES QUE
MALAS CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A
ESTABLECIDO
ABDOMEN DUDOSA DONDE MUESTRAN COLELITIASIS. VALORADA POR
EXPENSAS DE DIRECTA EN 5 POR LO QUE SOLICITA REALIZACIÓN DE UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
STENT PROGRAMADA PARA EL DIA DE HOY . INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
CON AMPICILINA/SULBACTAM POR ALTO RIESGO DE COLANGITIS, HOY EN
SU DIA 4. SOLICITAN COLANGIORNM DE LA CUAL SE ESPERA REPORTE. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
CON MEJOR CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES, NO REQUIERE HIPOTESIS DX:: X
VASOACTIVOS E INOTROPIA, MEJORÍA DE MECÁNICA RESPIRATORIA CON
DISMINUCIÓN DE APORTE DE OXÍGENO, ADECUADO RITMO DIURÉTICO, SINTOMAS DESCRITOS:
INICIAN BROMOCRIPTINA Y COLCHICINA ORAL, AJUSTAN MANEJO PARA
FALLA CARDIACA, PACIENTE EN MANEJO CON WARFARINA AUN EN RANGO DETALLE.-: X
SUBTERAPEUTICO, SIN EMBARGO, CON ALTO RIESGO DE NO ADHERENCIA
A TRATAMIENTO AMBULATORIO Y/O SEGUIMIENTOS RUTINARIOS DE INR SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
LO QUE LIMITA EL TRATAMIENTO POR LO QUE SE MANTIENE
ANTICOAGULACIÓN POR HBPM, A CONSIDERAR SEGÚN EVOLUCIÓN INICIO INSUMO: X
TRASLADO A PISO. REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
-EXAMEN FISICO-
POR EL MOMENTO RONDA EN AM ESTABLE,SIN SOPORTES .NO 24
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 110/70MMHG, FC: 92 LPM, FR: 19 RPM,
HORAS,CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO.CPRE NORMAL EN
DESCRIPCION,LLAMO A CIRUGIA GENERAL PUES TIENE LITIASIS A
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
OBTENER SU CONCEPTO ,HB 9.4G/L,INDICO BILIRRUBINAS ,AMILASA
EN BASES
65,LIPASA 103,CREAT 0.58, PLAQ 86 MIL,SE EXPLICA A PACIENTE Y
FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR.
VISCEROMEGALIAS.
PLAN- - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA.
DESCRIPCION DEL PLAN :: MONITOREO DE UCI GLASGOW 15/15.
CUIDADOS ENFERMERIA
DIURESIS HORARIA
GASTROPROTECCIÓN
INDICO BILIRRUBINAS

ANALISIS:
NOTA:: MUJER DE 16 AÑOS CON COLELITIASIS SIN COLECISTITIS AGUDA
CON UN POP DE CPRE DENTRO DE LO NORMAL
PCTE ASINTOMATICA SIN DOLOR
CON TOLERANCIA DE LA VIA ORAL SIN ELEVACION DE ENZIMAS
PANCREATICAS INSTRUCCIONES MEDICAS
SE CIERRA INTERCONSULTA MEDICA
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: CIERRE DE INTERCONSULTA MEDICA - SUSPENDER DIPIRONA
PLAN-
Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CC 72165641
MEDICO ESPECIALISTA
INFORME DE IMAGENOLOGIA
CC 1042448187
EXAMEN
MEDICO GENERAL
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: FEB 28 DE 2023
ESTUDIO:: VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
TIPO ESTUDIO: ECOGRAFÍA DOPPLER
TRANSCRIPTOR/A: MONICA DE LA CERDA CC:32717462
-LIBRE-: Ultrasonido Doppler Venoso de Miembros Inferiores ultrasonido Duplex DIAGNOSTICO:
Doppler y color Doppler con un equipo ATL Ultramark 9, con transductor lineal
electrónico de 5 Mhz de frecuencia. SOSPECHA COVID 19: NO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:
DX:: ****** UCI TARDE ****
SISTEMA VENOSO PROFUNDO: Vena Femoral Común, Venas Femoral
PACIENTE FEMENINO CON IDX DE
Superficial, Profunda, Poplítea, Tibiales Anterior, Posterior y Pedia permeables
1-POP CPRE NORMAL
colapsables a la maniobra de compresión externa, flujo fásico con la respiración,
1.1 CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
competentes. No hay imágenes sugestivas de TROMBOS.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: Venas Safenas Interna y Externa permeables,
SISTEMA PERFORANTE: No se evidenció.
MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
SISTEMA VENOSO PROFUNDO: Vena Femoral Común, Venas Femoral
Superficial, Profunda, Poplítea, Tibiales Anterior, Posterior y Pedia permeables
ESTABLECIDO
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: Venas Safenas Interna y Externa permeables,
colapsables a la maniobra de compresión externa, flujo fásico con la respiración, RIESGO DE VENTILACION : BAJA
SISTEMA PERFORANTE: No se evidenció.
MULTIPLES BANDAS ANECOICAS EN MUSLO Y PIERNAS SUGESTIVO DE VENTILACION MECANICA: NO
LIQUIDO. UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
DIAGNOSTICO:
1- SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Y PROFUNDO DE AMBOS MIEMBROS UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR
INFERIORES SIN ALTERACIONES.
2- EDEMA DE MMII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: PARACLINICOS CONTROL
HB 9.4 HTO 30.3 LEUC 6480 NEU 75% PLT 86.200

CREA 0.5 BUN 10
TP 13 TPT 21 INR 1.4
NA 144 K 3.9 CL 96 CA 8.1 MG 1.6 GLUC 83
Guardado por: CESAR SANCHEZ GOMEZ
AMILASA 65 LIPASA 103
CC 559381
MEDICO ESPECIALISTA

SINTOMAS DESCRITOS: OBSERVACIONES: 07:00RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CONSIEBNTE

ORIENTADA
DETALLE.-: REFIERE SENTIR MJORIA NIEGA DOLOR ABDOMINAL NIEGA EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO
FIEBRE , NIEGA DISNEA PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS
NASALES PERMEABLES , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO
SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS
INSUMO: . EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH #
20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO ,
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
-EXAMEN FISICO- ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES
08:00SE RECIOBE TTOORDENADO SE TRASLADA A PISO CONCIENTE
DESCRIP:: FC 84 LXM FR 20RXM T36.6C TA 130/90 MMHG SAT 98%
ORIENTADA HC Y EXAMENES DE LAB
PESO 58 KG
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA HORA
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
EN BASES PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO
VISCEROMEGALIAS.
GLASGOW 15/15.
Guardado por: ROCIO MEJIA IRIARTE

ANALISIS:
CC 32646163
NOTA:: FEMENIN CO DIAGNOSTICOS ANOTADOS Y ANTECEDEETES
CONCIDOS CUMPLIENDO SUS PRIMERAS 24 HR DE MONITOREO EN LA AUXILIAR ENFERMERIA
UNIDAD SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALS
HEMODINAMICAMETNE ESTABLE HIDRATADA FEBRIL NORMOTENSA
TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, MANTIENE ADECUADO
RITMO DIURETICO BUEN CONTROL METABOLICO ULTIM CONTROL ANOTACION DE ENFERMERIA
PARACLINCSO CO HIPOKALEMIA LEVE POR LO QUE SE INDICA
REPOSICION ORAL DE POTASIO, MANTIEN ADECUADO RITMO DIURETICO, Folio No. 16432347 Fecha/Hora: 28/02/2023 21:01:36
POR EL MOMENTO SIN REQUERIMMIENTO DE VASOACTIVOS , SIN DATOS
DE BAJO GASTO SIN HIPOPERFUSION DISTAL SE INDICA TRASLADO A
INGRESO
SALA GENERAL PARA CONTINUAR MANEJO
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: HOSPITALIZACION PISO
PLAN-
EN :: EN SILLA DE RUEDAS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PARA :: HOSPITALIZACION
DESCRIPCION DEL PLAN :: TRASLADO A SALA GENERAL EMITIDA POR :: NUEVA EPS
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: DESPIERTO
EN COMPAÑÍA DE :: FAMILIAR
PROCEDENTE DE :: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 02/28/2023
DESCRIPCION
CC 1047400979
MEDICO ESPECIALISTA ESTADO GENERAL: REGULAR
ANOTACION DE ENFERMERIA DE LA ATENCION
Folio No. 16431668 Fecha/Hora: 28/02/2023 19:23:40 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
DESCRIPCION

PACIENTE: HIPERTENSO
DE LA ATENCION
SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE


OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN ENFERMEDAD ACTUAL.

PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS DESCRIPCION DEL INGRESO: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS QUIEN INGRESA AL SERVICIO REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE DONDE CONSULTÓ POR CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 2
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR DISNEA PROGRESIVA
. HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA
NOCTURNA Y EDEMA SIMÉTRICO Y PROGRESIVO DE MIEMBROS
EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO INFERIORES. LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS CESÁREA POR LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO.
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR DERIVAN PARA MANEJO ESPECIALIZADO.
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS
20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA REVISA EKG
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES SINUSAL HPI, ARV INFERIOR Y ANTERIOR, INDICA PARACLÍNICOS CON
PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA. FUNCIÓN HEPÁTICA FUERA DE RANGOS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA MANEJO DE FALLA CON FEVI REDUCIDA, AL EXAMEN FÍSICO
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE. EVIDENCIANDO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA. DESCARTAR TVP Y CIERRA INTERCONSULTA. PACIENTE CON
ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON RECIENTE
SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE CESÁREA, A QUIEN SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EVIDENCIANDO
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION CARDIOMEGALIA IMPORTANTE, EKG CON TAQUICARDIA SINUSAL CON
BAJO VOLTAJE POBRE PROGRESIÓN DE ONDA R EN POSIBLEMENTE POR
RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD CARDIOPATIA DILATADA NO ESTUDIADA PREVIAMENTE, CON EDEMA
MARCADO DE MIEMBROS INFERIORES GRADO III CON FÓVEA Y TOS SECA,
07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR POR LO CUAL AJUSTO TERAPIA DIURÉTICA PARA GARANTIZAR
BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO . DESCONGESTIÓN, LLAMA LA ATENCIÓN QUE PRESENTÓ DATOS DE
ECOCARDIOGRAMA TT COMO DATO IMPORTANTE TROMBO APICAL, SE
CONSIDERA PRUDENTE INICIAR ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA YA
QUE NO SE TIENE CLARO EL ORIGEN DE ESTE, SE SUSPENDERÁ
HEPARINA CON INR ENTRE 2-3. EN ARAS DE ACLARAR Y DE MEJORAR
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO .. DETALLE ANATÓMICO, ETIOLOGÍA DE TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA CONTRACTILIDAD, SE CONSIDERA PRUDENTE REALIZAR
CARDIORRESONANCIA PARA EVALUAR REALCE TARDÍO DE GADOLINEO Y
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO DEFINIR CAUSA ISQUÉMICA O NO, C3 NORMAL, C4 LIGERAMENTE FUERA
DE RANGOS. DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES
SIGNOS VITALES.. QUE MUESTRAN LEVE HIPOXEMIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA
PARCIALMENTE COMPENSADA SE ORDENA EKG CON TAQUICARDIA SIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE DATOS CORONARIOS. EN MALAS CONDICIONES GENERALES POR LO QUE
SE DECIDE TRASLADO A UCI. A SU INGRESO A LA UNIDAD VALORADA POR
RESPIRACION: 17XMIN MEDICINA INTERNA QUIEN INFIERE DAÑO HEPÁTICO, AL EXAMEN FÍSICO
CON ASCITIS MAS ICTERICIA, ALTA MORTALIDAD POR EL CURSO DE LA
PULSO: 85XMIN
ENFERMEDAD, POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN.
TEMPERATURA: 36 POSTERIORMENTE CON MEJOR CONTROL DE FRECUENCIA ASÍ COMO LA
RESPIRATORIA, PARACLÍNICOS CON HIPONATREMIA POR LO QUE SE
T.A.: 120/08 CALCULA OSMOLARIDAD 285, CORROBORANDO HIPONATREMIA
HIPOOSMOLAR, POR LO QUE INDICAN REPONER POR VÍA ENDOVENOSA,
OXIMETRIA: **** CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE BILIRRUBINAS, CON ECOGRAFÍA DE
EXPENSAS DE DIRECTA EN 5 POR LO QUE SOLICITA REALIZACIÓN DE
STENT. SIN EMBARGO, EN EL MOMENTO NO SE OTORGA AVAL POR
MEDICINA INTERNA DEBIDO A INESTABILIDAD HEMODINÀMICA DE LA
PACIENTE, REQUERIMIENTOS DE INOTROPÍA Y DATOS DE AGUDIZACIÓN
Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE DE SU FALLA CARDIACA. INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA CON
AMPICILINA/SULBACTAM POR ALTO RIESGO DE COLANGITIS.
CC 32580345
AUXILIAR ENFERMERIA 9.4 HTO 30.3 PLT 86.2 TP 13.8 INR 1.40 CONTROL DIA TP 9.7 TPT 21.8
CONTROL DIA TPT 23.9 AMILASA 65 LIPASA 103 CALCIO 8.1 CLORO 96
MAGNESIO 1.6 POTASIO 3.9 SODIO 133 CREATININA 0.58 BUN 10 GLICEMIA
83
NOTA DE INGRESO
INGRESO A
INGRESO A:: HOSP PISO 5

EXAMEN FISICO DE INGRESO MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004059656]

HALLAZGOS: FC:88 LPM, FC:29, TA:110/70MMHG SAT:100% OXIGENO Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS
AMBIENTE 2) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA POR 1 MES.
CCC: NORMOCEFALO ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS, MUCOSA FI: 24/02/23
ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS 3) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
TOAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON 10 MG IV CADA 8 HORAS
TERCER RUIDO, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON CREPITANTES 4) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 25 MG VO CADA 12
UNIVERSLES ESCASOS. HORAS
ABDOMEN: BLANDO CON PERISTALSIS POSITIVA, NO DISTENDIDO, NO 5) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 20 MG
DOLOROSO A LA PALPACIO , NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN IV CADA 6 HORAS
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL 6) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: 1
EXTREMIDADES: EDEMA GRADO II EN MIEMBROS INFERIORES, PULSOS AMP IV CADA 24 HORAS
PERIFERICOS PRESENTES. 7) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 2 GR IV
SNC: GLASGOW 15/15 CADA 6 HORAS
8) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 1 TABLETA VO
CADA 24 HORAS
HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO 9) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG
IV CADA 12 HORAS
HIPOTESIS DX: 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C
RESUELTO
1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DE INGRESO
DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) DIETA:: -NADA VIA ORAL
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004059646]
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) 1) AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI:23/02/23) DIA
5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE 6
LESIÓN ESTABLECIDO
7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI
8. COLELITIASIS OXIGENO OBSERVACIONES:: -CANULA NASAL A 3 LT X MIN
OBSERVACIONES: - ION K 10 CC VO CADA 12 HORAS
PLAN
REPORTE A ICBF: NO
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: ...
Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CC 1084733304
MEDICO GENERAL
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ
INSTRUCCIONES MEDICAS MEDICO GENERAL

MEDIDAS GENERALES: -SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA
-CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
-CSV Y AC REGISTRO DE OXIGENO
POSICIÓN:: -CABECERA A 35ªC


Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN
CC 32580345 POSICION DE CUBITO DORSAL .
AUXILIAR ENFERMERIA SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL

,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
ANOTACION DE ENFERMERIA MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA
.
DESCRIPCION CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON
VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE
ESTADO GENERAL: REGULAR EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA
EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PIEL INTEGRA.
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 08:00 AM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO
CON ABOCATH No: 20 *SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
DE LA ATENCION * PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: ELIMINACION 10 :00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS
ESPONTANEA EN BAÑO. DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION:
METOCLOPRAMIDA 10 MG I.V , FUROSEMIDA 20 MG I.V , GLUCONATO DE
CALCIO 1 AMP I.V , AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR I.V
12: 00 AM SE LE ADMINISTRA ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION : ESPIRONOLACTONA
25 MG V.O , COLCHICINA 0.5 MG V.O
* PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA
02:00 SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGUIRIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION :BETAMETIL
DIGOXINA 1 AMP I.V
04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA
* SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 20 MG
I.V , AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR I.V
05.00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : METOCLOPRAMIDA
20 MG I.V , GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP I.V , CARVEDILOL 25 MG V.O
07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR

BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO .

GENERAL EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE

SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.5 .C
12.00 PM 36.C
04.00 PM 36.2 .C
RESPIRACION: 08:00 AM 20 XMIN DIAGNOSTICO:
12:00 PM 16 XMIN
04.00 PM 22 XMIN DX:: MEDICINA INTERNA.
PULSO: 08:00 AM 79 XMIN
12:00 PM 80 XMIN PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
04.00 PM 77 XMIN 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
OXIMETRIA: 100 % DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES)
EN ESTUDIO
T.A.: 08:00 AM 110/80
2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
12:00 PM 120/60
TRATAMIENTO
04:00 PM 110/80
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
MEDICAMENTOS APLICADOS 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
LESIÓN ESTABLECIDO
4 P.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V , AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR I.V . 6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023)
2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V
10 A.M: METOCLOPRAMIDA 10 MG I.V , FUROSEMIDA 20 MG I.V ,
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP I.V AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR I.V SOSPECHA COVID 19: NO
6 P.M: METOCLOPRAMIDA 10 MG I.V , GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP I.V ,
CARVEDILOL 25 MG V.O .. VENTILACION MECANICA: NO
12 P.M: ESPIRONOLACTONA 25 MG V.O , COLCHICINA 0.5 MG V.O UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
INSUMOS UTILIZADOS UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
2 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +2 JERINGAS DE 10 CC HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
10 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +2 JERINGAS DE 10 CC
HIPOTESIS DX:: IDEM
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10CC
SINTOMAS DESCRITOS:
12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN. NIEGA ANGOR, NIEGA
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10CC DISNEA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA CEFALEA.
-EXAMEN FISICO-
Guardado por: CATHERINE MILENA CASSERES GUTIERREZ SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC.
CC 1143224553 - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS,
AUXILIAR ENFERMERIA NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL,
SOLICITUD DE INSUMOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO,
Folio No. 16434277 Fecha/Hora: 01/03/2023 9:43:43 DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
INSTRUCCIONES VISCEROMEGALIAS.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO I EN
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES - PIEL: TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO.
GLASGOW 15/15.
CC 1046692645
ENFERMERA

ANALISIS:

POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR CC 72185116
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. MEDICO ESPECIALISTA
HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ Folio No. 16435391 Fecha/Hora: 01/03/2023 12:38:35
APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA EVIDENCIA
DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES DENTRO DE LIMITES
NORMALES.

SINTOMATOLOGÍA, Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN
ESTUDIOS DEL COLÁGENO NEGATIVOS. PENDIENTE REPORTE DE
ANTICOAGULANTE LUPICO.
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE

HIPOXEMIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ORDENA, MALAS
CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI
DONDE INFIEREN DAÑO HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA,

CIRUGÍA GENERAL QUIEN ENCUENTRA CON BILIRRUBINA TOTAL A
EXPENSAS DE DIRECTA POR LO QUE SOLICITAN CPRE QUE REPORTÓ VIA
BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, SIN EVIDENCIA DE
LITIASIS. VESÍCULA BILIAR CON LITIASIS SIN INDICACIÓN DE
COLECISTECTOMIA POR NO TENER COLECISTITIS. INICIA
ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA/SULBACTAM POR ALTO RIESGO DE
COLANGITIS, HOY EN SU DIA 6 Y SOLICITA COLANGIORNM QUE REPORTÓ
CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL DERECHO, HEPATOMEGALIA
HOMOGÉNEA, LITIASIS VESICULAR MÚLTIPLE, ASCITIS MODERADA.
CIERRA INTERCONSULTA.
PACIENTE EN MANEJO CON WARFARINA AUN EN RANGO

TRASLADO A PISO.

PARACLÍNICOS:
- 20/02/2023: ANTICARDIOLIPINAS IGG 4.2, ANTICUERPOS ANTIBETA-2
GLICOPROTEINA IGM 9.0.
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN,
MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO JUEVES
02/03/2023 - 12:30 P.M, CLÍNICA GENERAL DEL NORTE
- P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO DEL 20/02/2023

DETALLE DEL RESUMEN

RESUMEN: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON
DIAGNÓSTICOS DE:
MEDICOS
1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO Folio No. 16436002 Fecha/Hora: 01/03/2023 15:03:31
DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) FECHA DE ATENCION
EN ESTUDIO
2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN -LIBRE-: 02/03/23
TRATAMIENTO
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CONCEPTO
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA -LIBRE-: RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZON
5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
LESIÓN ESTABLECIDO VALOR
6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023)
7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES -LIBRE-: LO ACORDADO
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, INGRESA REMITIDA DE PROCEDIMIENTO REALIZADO

CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ POR CUADRO CLÍNICO
DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR DISNEA PROGRESIVA -LIBRE-: RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN
HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA
NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. LO ANTERIOR SE NOTA
SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA MANEJO -LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS
ESPECIALIZADO. A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA MEDICOS ES VALIDO SOLO PARA EL PROCEDIMIENTO AQUI DETALLADO Y
QUIEN INDICA HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA
REPORTÓ MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS ORDEN DE SERVICIO Y SERA VALIDO POR EL TERMINO DE 60 DIAS
SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II,
TROMBOS APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA SOLICITUD AMBULANCIA
EVIDENCIA MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE
SOLICITA DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES DENTRO DE DESTINO DEL PACIENTE: CARRERA 48 N 70 . 38
LIMITES NORMALES. CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIO A REALIZAR: RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZON
ESTUDIADO, CON RECIENTE CESÁREA, PRESENTÓ DATOS DE SENSACIÓN
DE MAREO Y DE DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN HORA DE INICIO SERVICIO: 12 PM
CUENTA ESTA SINTOMATOLOGÍA, Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO
APICAL, INICIAN ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN TIPO AMBULANCIA: BASICA
CARDIORRESONANCIA PARA EVALUAR REALCE TARDÍO DE GADOLINEO
PROGRAMADA PARA EL DIA JUEVES 02/03/2023 - 12:30 P.M EN LA CLÍNICA SERVICIO AMBULANCIA: IDA Y REGRESO
GENERAL DEL NORTE. ESTUDIOS DEL COLÁGENO NEGATIVOS. REQUIERE AMBULANCIA: SI
PENDIENTE REPORTE DE ANTICOAGULANTE LUPICO. DURANTE SU
ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE HIPOXEMIA CON FECHA TRASLADO (MM/DD/AAAA): 03/02/2023
ALCALOSIS RESPIRATORIA ORDENA, MALAS CONDICIONES GENERALES
POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI DONDE INFIEREN DAÑO
HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA, POSIBILIDAD DE TRASPLANTE
CARDIACO COMO OPCIÓN. CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE
BILIRRUBINAS, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN DUDOSA DONDE MUESTRAN
COLELITIASIS. VALORADA POR CIRUGÍA GENERAL QUIEN ENCUENTRA
CON BILIRRUBINA TOTAL A EXPENSAS DE DIRECTA POR LO QUE
SOLICITAN CPRE QUE REPORTÓ VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA DE
CALIBRE NORMAL, SIN EVIDENCIA DE LITIASIS. VESÍCULA BILIAR CON
LITIASIS SIN INDICACIÓN DE COLECISTECTOMIA POR NO TENER
CC 1046692645
COLECISTITIS. INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA/SULBACTAM
POR ALTO RIESGO DE COLANGITIS, HOY EN SU DIA 6 Y SOLICITA
COLANGIORNM QUE REPORTÓ CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL ENFERMERA
DERECHO, HEPATOMEGALIA HOMOGÉNEA, LITIASIS VESICULAR MÚLTIPLE,
ASCITIS MODERADA. CIERRA INTERCONSULTA. PACIENTE EN MANEJO
CON WARFARINA AUN EN RANGO SUBTERAPEUTICO, SIN EMBARGO, CON SOLICITUD DE INSUMOS
ALTO RIESGO DE NO ADHERENCIA A TRATAMIENTO AMBULATORIO Y/O
SEGUIMIENTOS RUTINARIOS DE INR LO QUE LIMITA EL TRATAMIENTO POR
LO QUE SE MANTIENE ANTICOAGULACIÓN POR HBPM, A CONSIDERAR
SEGÚN EVOLUCIÓN INICIO DE NOAC. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA
POR LO QUE INDICAN TRASLADO A PISO. SE EXPLICA A PACIENTE Y INSTRUCCIONES
FAMILIAR CONDUCTA MEDICA A SEGUIR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR. DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
CIRUGIAS REALIZADAS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
Detalle:: - FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/01/2023
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ Guardado por: DESIRETH PAOLA MORALES PALMA
CC 72185116 CC 1046692645
MEDICO ESPECIALISTA ENFERMERA

SOLICITUD DE INSUMOS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A
Folio No. 16436115 Fecha/Hora: 01/03/2023 15:29:14 POSICIÓN:: A 45 GRADOS

INSTRUCCIONES
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901
[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|CREATININA
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |
306725[x1]
PLAN-
CC 1046692645
ENFERMERA
Folio No. 16436504 Fecha/Hora: 01/03/2023 17:03:40 Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA
INSTRUCCIONES MEDICAS CC 1045677565
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] MEDICO GENERAL

1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 4 Dosis: 1
SOLICITUD DE DIETA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL Folio No. 16437095 Fecha/Hora: 01/03/2023 19:31:14
SOLICITUD DE DIETA
POSICIÓN:: A 45 GRADOS
OBSERVACION: DESAYUNO AGUA ARROZ Y FRUTA
FECHA ORDEN MEDICA: 03/01/2023 PREGUNTAR ALMUERZO Y CENA
PLAN-
CC 1001999592
Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA ENFERMERA
CC 1045677565
MEDICO GENERAL
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS INSTRUCCIONES MEDICAS
Folio No. 16436542 Fecha/Hora: 01/03/2023 17:11:28 ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004060522]

INSTRUCCIONES MEDICAS RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 23/02/23 D:7
OBSERVACIONES: SS LABORATORIOS COAGULOGRAMA -tiempos

decoagulacion- CREATININA - BUN AHORA se actualizan ordenes de
laboratorio para procedimento

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004060526] OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD EN

1) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: 1 COMPAÑIA DE FAMILIAR
AMP IV DIA
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25MG VO DIA SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL
3) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS
4) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 20MG ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
IV CADA 6 HORAS MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA
5) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12 .
HORAS
6) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO
10MG IV CADA 8 HORAS CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
7) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA POR 1 MES, REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR
FI:23/02/23 D:7 VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE C, MIEMBRO
SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS
MEDIDAS GENERALES: -SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA 20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO ,
-CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
-CSV Y AC ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
DIETA:: CARDIOSALUDABLE SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD EN
SE MIDEN Y REGISTRAN SINOS VITALES
PLAN-
SE REALIZA ASEO DE UNIDAD + CAMBIO DE TENDIDOS POR EL PERSONAL
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA DE ENFERMERIA,
SE ADMINISTRA MEDICAMENTO MEDICO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD
RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD EN

Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES
CC 1140862860 RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD
MEDICO GENERAL 07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR

QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD PREPARADA PARA SU PROCEDIMIENTO

ANOTACION DE ENFERMERIA .
DESCRIPCION
SIGNOS VITALES..
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO OXIMETRIA: ******.
PACIENTE EN POSICION: FOWLER TEMPERATURA: 08.00 PM 36.5 .C

12.00 AM 36.C
DE LA ATENCION 04.00 AM 36.2 .C
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS 12:00 AM 80 XMIN
04.00 AM 77 XMIN
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO ...
T.A.: 08:00 PM 110/80
12:00 AM 120/60
04:00 AM 110/80
12:00 AM 16 XMIN
04.00 AM 22 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO .

MEDICAMENTOS APLICADOS ESTADO MENTAL
2 A.M: METOCLOPRAMIDA 1AMP IV Valor - Criterio.: (4) Alerta

GLUCONATO 1AMP IV
ACTIVIDAD
4 A.M: FUROSEMIDA 1AMP IV
AMPICILINA 1AMP IV Valor - Criterio: (4) Deambula
10 P.M: FUROSEMIDA 1AMP IV
AMPICILINA 1AMP IV MOVILIDAD
6 A.M: CARVEDILOL 25MG VO Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones
INCONTINENCIA
Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente
CC 32580345
RIESGO: BAJO
AUXILIAR ENFERMERIA
ESCALA DE DOWNTON
CAIDAS PREVIAS Guardado por: NAYELI PAOLA ZAMBRANO MARQUEZ
NO: 0 CC 1001999592
MEDICACION ENFERMERA
Ninguno: 0
DEFICIT SENSORIAL DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL
Ninguno: 0 Folio No. 16438761 Fecha/Hora: 02/03/2023 6:38:50

ESTADO MENTAL ÚLCERA POR PRESIÓN
Orientado: 1 PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO
DEAMBULACION
Normal: 1
:: 2
RIESGO
CC 1001999592
RIESGO: BAJO
ENFERMERA

CC 1001999592
ENFERMERA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A
ESCALA DE NORTON MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA
Folio No. 16438760 Fecha/Hora: 02/03/2023 6:38:47 OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
ESTADO NUTRICIONAL
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO:
INMEDIATAMENTE

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |CREATININA EN SUERO U OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1] POSICION DE CUBITO DORSAL.
PLAN- PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA
.
***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO

Guardado por: MARIA JOSE BALLESTEROS PINEDO PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON
CC 1045731836 EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO
DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA
MEDICO GENERAL EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE
PIEL INTEGRA.
08:00 AM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO

ANOTACION DE ENFERMERIA QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
Folio No. 16438994 Fecha/Hora: 02/03/2023 7:55:57 ***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
DESCRIPCION 11:00 PACIENTE QUE EGRESA DE SU UNIDAD EN SILLA DE RUEDAS EN

COMPAÑIA DE AUX CLÍNICO Y FAMILIAR, SE TRASLADA EN AMBULANCIA
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO PARA PROCEDIMIENTO CARDIO RESONANCIA A CLINICA GENERAL DEL
NORTE.
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: CANULA NASAL
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR 02:00 INGRESA PACIENTE NUEVAMENTE A SU UNIDAD CONCIENTE Y
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER ORIENTADA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE AUXILIAR CLÍNICO Y
FAMILIAR.
PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA ***SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGUIRIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION, BETAMETIL
DIGOXINA 1 AMP IV, COLCICHINA 0.5 MG VO, ESPIROLACTONA 25 MG VO.
CON ABOCATH No: 20
DE LA ATENCION 04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO ***SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD, FUROSEMIDA 20 MG IV , AMPICILINA + SULBACTAM 1.5 GR
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA IV
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO 05:00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA.

20 MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV, CARVEDILOL 25 MG V.O.

BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO.

PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: NO
SIGNOS VITALES..
RESPIRACION: 08:00 AM 20 XMIN

04:00 PM 20 XMIN
04.00 PM 77 XMIN
TEMPERATURA: 08.00 PM 36.5 C
04.00 AM 36.2 C

OXIMETRIA: XXX DX:: MEDICINA INTERNA.

ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADA PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
T.A.: 08:00 AM 120/80
04:00 PM 110/80
MEDICAMENTOS APLICADOS EN ESTUDIO
4 P.M: FUROSEMIDA 20 MG IV TRATAMIENTO
AMPICILINA 1.5 GR IV 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
2 P.M: BETAMETIL DIGOXINA 1 AMP 5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
COLCICHINA 0.5 MG VO 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
ESPIROLACTONA 25 MG VO LESIÓN ESTABLECIDO
6 P.M: METOCLOPRAMIDA 10 MG IV 6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023).
CALVEDILOL 6.25 MG VO 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
HIPOTESIS DX:: IDEM
Guardado por: AURIS LIANETH ANGARITA DURAN SINTOMAS DESCRITOS:

CC 1192812219 DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN. NIEGA ANGOR, NIEGA
DISNEA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA.
AUXILIAR ENFERMERIA

-EXAMEN FISICO-
SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC, PESO: 74.1 KG.
INSTRUCCIONES
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL,
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/02/2023 - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
VISCEROMEGALIAS.
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO I EN
- PIEL: TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO.
CC 1048300557
GLASGOW 15/15.
ENFERMERA
DIAGNOSTICO:

ANALISIS: DESCRIPCION DEL PLAN :: - SUSPENDER AMPICILINA/SULBACTAM

POSTERIOR A ULTIMA DOSIS DEL DIA
ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON - P/ RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN
SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO TISULAR CON GADOLINEO HOY JUEVES 02/03/2023 - 12:30 P.M, CLÍNICA
AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN. GENERAL DEL NORTE
INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ - P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO DEL 20/02/2023
POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS CC 72185116
APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA EVIDENCIA MEDICO ESPECIALISTA
NORMALES.
RECIENTE CESÁREA, PRESENTÓ DATOS DE SENSACIÓN DE MAREO Y DE Folio No. 16440140 Fecha/Hora: 02/03/2023 10:50:37
SINTOMATOLOGÍA, Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN INSTRUCCIONES MEDICAS
PARA EVALUAR REALCE TARDÍO DE GADOLINEO PROGRAMADA PARA EL NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A
DIA DE HOY JUEVES 02/03/2023 - 12:30 P.M EN LA CLÍNICA GENERAL DEL
NORTE. ESTUDIOS DEL COLÁGENO NEGATIVOS. PENDIENTE REPORTE DE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
ANTICOAGULANTE LUPICO.
CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. OBSERVACIONES: - SUSPENDER AMPICILINA/SULBACTAM POSTERIOR A
ADMINISTRACIÓN DE ULTIMA DOSIS DEL DÍA
CIRUGÍA GENERAL QUIEN ENCUENTRA CON BILIRRUBINA TOTAL A PLAN-
BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, SIN EVIDENCIA DE PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
COLANGITIS, HOY EN SU DIA 7 POR LO QUE SE INDICA SUSPENDER
POSTERIOR A ULTIMA DOSIS DEL DIA Y SOLICITA COLANGIORNM QUE
REPORTÓ CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL DERECHO,
HEPATOMEGALIA HOMOGÉNEA, LITIASIS VESICULAR MÚLTIPLE, ASCITIS
MODERADA. CIERRA INTERCONSULTA.
SUBTERAPEUTICO, SIN EMBARGO, CON ALTO RIESGO DE NO ADHERENCIA CC 72185116
LO QUE LIMITA EL TRATAMIENTO POR LO QUE SE MANTIENE MEDICO ESPECIALISTA
TRASLADO A PISO.
PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS, CON NEUTROFILIA,
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCRÓMICA SIN CRITERIO TRANSFUSIONAL Folio No. 16442039 Fecha/Hora: 02/03/2023 19:05:15
EN EL MOMENTO, COAGULOGRAMA NORMAL, FUNCIÓN RENAL
CONSERVADA. DIAGNOSTICO:
POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. SOSPECHA COVID 19: NO
PARACLÍNICOS:
- 02/03/2023: LEUCOS 7.76, NEUTROS% 69.00, LINFOS% 22.50, ERITROS 4.24,
HB 9.8, HTO 31.6, PLT 233.0, TP 14.8, INR 1.60, CONTROL DIA TP 9.7, TPT DX:: CARDIOPATIA DILATADA
24.6, CONTROL DIA TPT 24.8, CREATININA 0.78, BUN 17. TROMBOS INTRACAVITARIOS
PLAN- UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO

HIPOTESIS DX:: -
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: - Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL CC 72169104
INSUMO: - MEDICO ESPECIALISTA

-EXAMEN FISICO- ANOTACION DE ENFERMERIA

DESCRIP:: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE Folio No. 16442070 Fecha/Hora: 02/03/2023 19:12:28
SIN ANGOR O DISNEA
ANALISIS: DESCRIPCION
NOTA:: ECO: VI DILATADO CON HIPOQUINESIA DIFUSA FE28%,2 TROMBOS PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
APICALES
DOPPLER VENOSO:NEGATIVO TVP ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
PLAN- ESTADO GENERAL: REGULAR

DESCRIPCION DEL PLAN :: OPTIMIZAR TTO: ENTRESTO 50 MG CD 12 H,
APIXABAN 5 MG VO CD 12H PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR
CONTROL DIURESIS
CONTOL LA- LE CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
CONTROL PESO DIARIO
SE CIERRA IC X CARDIO CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
CONTINUA MANEJOX MEDICINA INTERNA CON ABOCATH No: 20
DE LA ATENCION

EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
CC 72169104 SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO.
MEDICO ESPECIALISTA

MEDICOS
FECHA DE ATENCION
-LIBRE-: 2 MARZO 2023
CONCEPTO
VALOR
-LIBRE-: ISS 2001
NOTA


OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN TEMPERATURA: 08.00 PM 36.3 .C

SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR 12.00 AM 36.1 .C
04.00 AM 36.2 ..C
OXIMETRIA: 99%
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS RESPIRACION: 08:00 PM 16 XMIN
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE 12:00 AM 18 XMIN
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA 04.00 AM 24 XMIN
.
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO
VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN 2 A.M: METOCLOPRAMIDA 1 AMP IV
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES GLUCONATO 1 AMP IV .
PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON 10 P.M: FUROSEMIDA 1 AMP IV
EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO
DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA 4 A.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V
PIEL INTEGRA. INSUMOS UTILIZADOS
08:00 PM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO 4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC
10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC
* SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION: FUROSEMIDA 20 MG 6 A.M: PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC
I.V

12 :00 AM SE MIDEN Y REGISTRAN SINOS VITALES
02.00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE Guardado por: CATHERINE MILENA CASSERES GUTIERREZ
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDA EN LA INSTITUCION : METOCLOPRAMIDA 10
MG I.V , GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP I.V CC 1143224553
RONDA DE ENFERMERIA, SIN NOVEDAD AUXILIAR ENFERMERIA
04.00 AM SE REALIZA ASEO DE UNIDAD + CAMBIO DE TENDIDOS POR EL

PERSONAL DE ENFERMERIA,
* ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 20 MG Folio No. 16443118 Fecha/Hora: 02/03/2023 22:22:31
I.V
COMPAÑIA DE FAMILIAR TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
* SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES MEDIDAS GENERALES: -SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA
06.00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE -CSV Y AC
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25 MG
V.O
BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO . OBSERVACIONES: - ION K 10 CC VO CADA 12 HR
. - ENTRESTO

SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS 1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12
HORAS
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: ELIMINACION 2) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
ESPONTANEA EN BAÑO. Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS
3) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: 1
AMP IV DIA
SIGNOS VITALES.. 4) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
10MG IV CADA 8 HORAS
T.A.: 08:00 PM 120/60
12:00 AM 100/70
IV CADA 6 HORAS
04:00 AM 110/80
7) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA POR 1 MES
PULSO: 08:00 PM 70 XMIN FI: 23/02/23 D:8
12:00 AM 65 XMIN
04.00 AM 79 XMIN

MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI POSICION DE CUBITO DORSAL.
PLAN- PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
.

Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON
CC 1140862860 EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO
MEDICO GENERAL EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE
PIEL INTEGRA.

SOLICITUD DE DIETA QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
Folio No. 16443140 Fecha/Hora: 02/03/2023 22:27:27 ***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
SOLICITUD DE DIETA ***PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA.
TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE 10:00 AM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD, METOCLOPRAMIDA 10 MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1
AMP IV.
12:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD, ESPIROLACTONA 25 MG IV, COLCICHINA 0.5 MG VO,
***PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA, BIEN TOLERADA.
CC 1046692645
ENFERMERA BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMO IV.
ANOTACION DE ENFERMERIA 04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
Folio No. 16444384 Fecha/Hora: 03/03/2023 8:23:01 05:00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA.
DESCRIPCION
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : METOCLOPRAMIDA
20 MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV, CARVEDILOL 25 MG V.O,
ESTADO DE CONCIENCIA: NO APLICA
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 07:00 AM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
CON ABOCATH No: 20 PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
ESTADO GENERAL: REGULAR PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO
DE LA ATENCION MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): ES VALORADO POR MEDICO GENERAL PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: NO

SIGNOS VITALES.. DIAGNOSTICO:
T.A.: 08:00 AM 120/80 SOSPECHA COVID 19: NO

12:00 PM 120/70
04:00 PM 110/80
12:00 PM 80 XMIN DX:: MEDICINA INTERNA.
04.00 PM 77 XMIN
OXIMETRIA: XXX 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADA
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.5 C EN ESTUDIO
12.00 PM 36.0 C 2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
04.00 PM 36.2 .C TRATAMIENTO
RESPIRACION: 08:00 AM 20 X MIN 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
12:00 PM 20 X MIN 5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
04:00 PM 22 X MIN 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
MEDICAMENTOS APLICADOS LESIÓN ESTABLECIDO
6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023).
2 P.M: BETAMETIL DIGOXINA 1 AMP IV 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES.
6 P.M: CARVEDILOL 25 MG VO
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
FUROSEMIDA 20 MG IV UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
10 A.M: METOCLOPRAMIDA 1 AMP IV
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
12 P.M: ESPIROLACTONA 20 MG VO HIPOTESIS DX:: IDEM
COLCHICINA 0.5 MG VO
FUROSEMIDA 20 MG IV SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE Y

SENTIRSE BIEN. NIEGA ANGOR, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL,
NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA.

-EXAMEN FISICO-
CC 1192812219
AUXILIAR ENFERMERIA SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC, PESO: 74.1 KG.

Folio No. 16444759 Fecha/Hora: 03/03/2023 9:29:10 - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
INSTRUCCIONES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES VISCEROMEGALIAS.
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/03/2023 - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
GLASGOW 15/15.
CC 1001886610
ENFERMERA

ANALISIS:

DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS INSTRUCCIONES MEDICAS
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
NORMALES. MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA
RECIENTE CESÁREA, PRESENTÓ DATOS DE SENSACIÓN DE MAREO Y DE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
SINTOMATOLOGÍA, Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN OBSERVACIONES: - APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS (SF) *INICIAR*
DE LA CUAL SE ESPERA REPORTE. ESTUDIOS DEL COLÁGENO FECHA ORDEN MEDICA: 03/03/2023
NEGATIVOS. PENDIENTE REPORTE DE ANTICOAGULANTE LUPICO.
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE SUMINISTROS FAMILIARES
CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI MEDICAMENTO 1: - APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS *INICIAR*
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. PLAN-
CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE BILIRRUBINAS, ECOGRAFÍA DE PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
COLANGITIS POR 7 DIAS Y SOLICITA COLANGIORNM QUE REPORTÓ
CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL DERECHO, HEPATOMEGALIA Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
CIERRA INTERCONSULTA. CC 72185116
PACIENTE EN MANEJO CON WARFARINA AUN EN RANGO MEDICO ESPECIALISTA

ANTICOAGULACIÓN POR HBPM, A CONSIDERAR SEGÚN EVOLUCIÓN INICIO ANOTACION DE ENFERMERIA
TRASLADO A PISO. Folio No. 16447423 Fecha/Hora: 03/03/2023 19:12:40
REVALORADA POR CARDIOLOGIA QUIEN OPTIMIZA MANEJO PARA FALLA DESCRIPCION

CARDIACA E INICIA MANEJO ANTICOAGULANTE.
A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
PLAN-
CON ABOCATH No: 20
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL
DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR
FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO
DEL 02/03/2023 (CLÍNICA GENERAL DEL NORTE) CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
- P/ REVALORAR POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE RNM CARDIACA
DE LA ATENCION


SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS T.A.: 08:00 PM 110/80
12:00 AM 90/70
OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN 04:00 AM 120/80
SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
TEMPERATURA: 08.00 PM 36.5 .C
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL 12.00 AM 36.4 .C
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS 04.00 AM 36 ..C
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE Y ORIENTADO .
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA RESPIRACION: 08:00 PM 22 XMIN
. 12:00 AM 18 XMIN
04.00 AM 28 XMIN
VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN 12 A.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V
ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES 2 A.M: METOCLOPRAMIDA 1 AMP IV
PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON GLUCONATO 1 AMP IV ..
EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO 6 A.M: CARVEDILOL 25MG VO , FUROSEMIDA 20 MG I.V
EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE INSUMOS UTILIZADOS
PIEL INTEGRA.
6 A.M: PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC .
08:00 PM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO
QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE. 12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC
2 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE ANEJOS +1 JERINGA DE 10 CC
* SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.

12 :00 AM SE MIDEN Y REGISTRAN SINOS VITALES
*SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : FUROSEMIDA 20 MG Guardado por: CATHERINE MILENA CASSERES GUTIERREZ
I.V
CC 1143224553
02.00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDA EN LA INSTITUCION : METOCLOPRAMIDA 10 AUXILIAR ENFERMERIA
MG I.V , GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP I.V

SOLICITUD DE DIETA
04.00 AM SE REALIZA ASEO DE UNIDAD + CAMBIO DE TENDIDOS POR EL
PERSONAL DE ENFERMERIA, Folio No. 16447536 Fecha/Hora: 03/03/2023 19:39:38
RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE EN SU UNIDAD EN SOLICITUD DE DIETA

* SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES
06.00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25 MG
V.O , FUROSEMIDA 20 MG I.V

. CC 1046692645
ENFERMERA
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO.

PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: ELIMINACION
ESPONTANEA EN BAÑO..
MEDIDAS GENERALES:
SIGNOS VITALES.. -SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA
PULSO: 08:00 PM 75 XMIN -CSV Y AC
12:00 AM 77 XMIN
04.00 AM 80 XMIN POSICIÓN:: -CABECERA A 45 GRADOS
OXIMETRIA: 100%. JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 04-03-23

MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
FECHA ORDEN MEDICA: 03/04/2023 CON ABOCATH No: 20
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
-APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS (SF) SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN
POSICION DE CUBITO DORSAL.
AMP IV CADA 24 HORAS
HORAS
FI: 23/02/23 D:8
.
IV CADA 6 HORAS
10 MG IV CADA 8 HORAS
PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON
HORAS
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA
DIETA:: -CARDIOSALUDABLE PIEL INTEGRA.
PLAN- 08:00 AM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
***PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA.
10:00 AM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

AMP IV.
Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ 12:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD, ESPIROLACTONA 25 MG IV, COLCHICINA 0.5 MG VO,
CC 1084733304 FUROSEMIDA 20 MG IV.
PACIENTE VALORADA POR MEDICO ESPECIALISTA QUIEN DEJA ORDENES
MEDICO GENERAL A CUMPLIR.

Folio No. 16449263 Fecha/Hora: 04/03/2023 7:47:11 BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMO IV.
DESCRIPCION
04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
CON ABOCATH No: 20
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR 05:00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA.
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO 06:00 PM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 20 MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV, CARVEDILOL 25 MG V.O, .
DE LA ATENCION

SIGNOS VITALES..
T.A.: 08:00 AM 120/80
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA 12:00 PM 120/70
04:00 PM 110/70
RESPIRACION: 08:00 AM 20 XMIN
RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE 12:00 PM 18 XMIN
04.00 PM 22 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA

OXIMETRIA: XXX DIAGNOSTICO:

PULSO: 08:00 AM 80 XMIN DX:: MEDICINA INTERNA.
04.00 PM 80 XMIN
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.5 C PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
12.00 PM 36.4 C 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
04.00 PM 36.2 .C 1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
MEDICAMENTOS APLICADOS EN ESTUDIO
2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V . TRATAMIENTO
6 P.M: CARVEDILOL 25 MG VO
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV
*
LESIÓN ESTABLECIDO
10 A.M: METOCLOPRAMIDA 10 MG I. 6. POSTOPERATORIO DE CPRE, (27/02/2023)
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
12 P.M: ESPIROLACTONA 20 MG V.O
COLCHICINA 0.5 MG VO VENTILACION MECANICA: NO
FUROSEMIDA 20 MG IV
Guardado por: Yuleidis Milena Lubo Lemus HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
CC 1001852830 HIPOTESIS DX:: IDEM
AUXILIAR ENFERMERIA
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES E

INSOMNIO. NIEGA ANGOR, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL,
SOLICITUD DE INSUMOS NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA.
INSTRUCCIONES
-EXAMEN FISICO-
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC, PESO: 74.5 KG.
Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
CC 1048300557 VISCEROMEGALIAS.
ENFERMERA - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA GLASGOW 15/15.

ANALISIS: DESCRIPCION DEL PLAN :: - TRAZODONA 50 MG VO CADA 24 HORAS

*INICIAR*
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS - FUROSEMIDA 40 MG IV CADA 8 HORAS EN 100 CC DE SSN 0.9% PASAR EN
ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON 6 HORAS *MODIFICADO*
AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN. - SE SOLICITA PROTEINOGRAMA EN AM
INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ - P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y
POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO DEL 02/03/2023 (CLÍNICA
DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA, GENERAL DEL NORTE)
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. - P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO DEL 20/02/2023
LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA - P/ REVALORAR POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE RNM CARDIACA

MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
NORMALES. CC 72185116
CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON MEDICO ESPECIALISTA

ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN CARDIORRESONANCIA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
DE LA CUAL SE ESPERA REPORTE. ESTUDIOS DEL COLÁGENO
NEGATIVOS. PENDIENTE REPORTE DE ANTICOAGULANTE LUPICO. Folio No. 16451135 Fecha/Hora: 04/03/2023 12:40:41
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE INSTRUCCIONES MEDICAS
CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE BILIRRUBINAS, ECOGRAFÍA DE MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA

1) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50 MG VO
CADA 24 HORAS, EN LA NOCHE
IV CADA 8 HORAS EN 100 CC DE SSN 0.9% PASAR EN 6 HORAS
COLANGITIS POR 7 DIAS Y SOLICITA COLANGIORNM QUE REPORTÓ OBSERVACIONES: - FUROSEMIDA 40 MG IV CADA 8 HORAS EN 100 CC DE
CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL DERECHO, HEPATOMEGALIA SSN 0.9% PASAR EN 6 HORAS *MODIFICADO*
CIERRA INTERCONSULTA. - TRAZODONA 50 MG VO CADA 24 HORAS, EN LA NOCHE *INICIAR*
SUBTERAPEUTICO, SIN EMBARGO, CON ALTO RIESGO DE NO ADHERENCIA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 505A
LO QUE LIMITA EL TRATAMIENTO POR LO QUE SE MANTIENE FECHA ORDEN MEDICA: 03/04/2023
DE NOAC. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN ORDENES PARA LABORATORIOS
TRASLADO A PISO.
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |PROTEINAS TOTALES EN
AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES POR SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|PROTEINAS DIFERENCIADAS
LO QUE SE AJUSTA MANEJO DIURETICO. ADEMÁS, REFIERE INSOMNIO [ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]|ALBUMINA|303284[x1]
POR LO QUE SE INICIA MANEJO. SE SOLICITA PROTEINOGRAMA EN AM. TOMAR MUESTRA: EN AM
POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: EN AM
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. PLAN-
PLAN- PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA


SOLICITUD DE INSUMOS OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
INSTRUCCIONES PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL .
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/04/2023 ***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO
EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS
ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO
MEDICO, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES
CC 1048300557
ENFERMERA QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
SOLICITUD DE DIETA ***SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD, TRAZODONA 50 MG VO.
SOLICITUD DE DIETA 10:00 PM SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA EN SU UNIDAD, EN

COMPAÑIA DE FAMILIAR, SIN NOVEDAD.
12:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES.
02:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDA EN LA INSTITUCION: METOCLOPRAMIDA 10
MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
CC 1001886610 BIOSEGURIDAD, FUROSEMIDA 40 MG IV.
ENFERMERA ***SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.

Folio No. 16453537 Fecha/Hora: 04/03/2023 20:17:08 06:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION: CARVEDILOL 25 MG
DESCRIPCION VO

07:00 AM QUEDA PACIENTE DESPIERTO EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
TURNO.
CON ABOCATH No: 20
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO
PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SIGNOS VITALES..
ESTADO GENERAL: REGULAR OXIMETRIA: XXX
DE LA ATENCION ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO Y ALERTA.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS T.A.: 08:00 AM 110/80
12:00 PM 120/60
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL 04:00 PM 110/80
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: NO APLICA PULSO: 08:00 PM 80 XMIN

12:00 AM 80 XMIN
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: NO 04.00 AM 77 XMIN

RESPIRACION: 08:00 PM 20 XMIN ESTADO NUTRICIONAL

12:00 AM 19 XMIN
04.00 AM 22 XMIN Valor - Criterio: (3) Adecuado
TEMPERATURA: 08.00 PM 36.4 C
12.00 AM 36.5 C
ESTADO MENTAL
04.00 AM 36.2 .C
ACTIVIDAD
6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO
FUROSEMIDA 40 MG IV Valor - Criterio: (4) Deambula
8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO. MOVILIDAD
2 A.M: METOCLOPRAMIDA 10 MG IV
INCONTINENCIA
Valor - Criterio: (3) Ocasional

CC 1192812219
RIESGO: MEDIO
AUXILIAR ENFERMERIA
ESCALA DE DOWNTON

CAIDAS PREVIAS
CC 1001886610
NO: 0
ENFERMERA
MEDICACION
Ninguno: 0
DEFICIT SENSORIAL
Ninguno: 0
ESTADO MENTAL INSTRUCCIONES MEDICAS
Orientado: 1 OBSERVACIONES:
-APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS (SF)
DEAMBULACION MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004064635]
Normal: 1 IV CADA 8 HORAS EN 100 CC DE SSN 0.9% PASAR EN 6 HORAS
2) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50 MG VO
CALIFICACION ASIGNADA CADA 24 HORAS, EN LA NOCHE
:: 2 10 MG IV CADA 8 HORAS
RIESGO
FI: 23/02/23
RIESGO: MEDIO
HORAS
HORAS

CC 1001886610 MEDIDAS GENERALES:
-SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA
ENFERMERA -CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
-CSV Y AC
POSICIÓN:: -CABECERA A 45 GRADOS
ESCALA DE NORTON
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 05-03-23
Folio No. 16453607 Fecha/Hora: 04/03/2023 20:26:08 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN

DIETA:: -CARDIOSALUDABLE POSICION DE CUBITO DORSAL.
FECHA ORDEN MEDICA: 03/05/2023 PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
PLAN- ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
DESCRIPCION DEL PLAN :: ... .
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO

Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA
CC 1084733304 PIEL INTEGRA.

MEDICO GENERAL
***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.

***PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA.
INSTRUCCIONES
AMP IV.
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 12:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/05/2023 FUROSEMIDA 40MG IV.
A CUMPLIR.

BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMO IV.
CC 1001999592
ENFERMERA
05:00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA.
20 MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV, CARVEDILOL 25 MG V.O, .
DESCRIPCION
CON ABOCATH No: 20 BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO.
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
ESTADO GENERAL: REGULAR MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR SIGNOS VITALES..
DE LA ATENCION T.A.: 08:00 AM 120/80

12:00 PM 120/70
PACIENTE VALORADO POR DR(A): ES VALORADO POR MEDICO GENERAL 04:00 PM 110/80
EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE. RESPIRACION: 08:00 AM 20 XMIN
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO 12:00 PM 18 XMIN
04.00 PM 16 XMIN

PULSO: 08:00 AM 80 XMIN SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

04.00 PM 78 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
OXIMETRIA: XXX -EXAMEN FISICO-

TEMPERATURA: 08.00 AM 36.5 C DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 120/80 MMHG, FC: 79 LPM, FR: 19 RPM,
12.00 PM 36.4 C SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC, PESO: 74.5 KG.
04.00 PM 36.4.C
MEDICAMENTOS APLICADOS CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS
2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP IV, NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
10 A.M: METOCLOPRAMIDA 10 MG I. - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV, CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE
12 P.M: ESPIROLACTONA 20 MG V.O - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO,
COLCHICINA 0.5 MG VO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
FUROSEMIDA 40 MG IV. PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
6 P.M: CARVEDILOL 25 MG VO VISCEROMEGALIAS.
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV, - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO II EN
* MIEMBROS INFERIORES.
GLASGOW 15/15.
CC 1001852830
AUXILIAR ENFERMERIA
DIAGNOSTICO:


EN ESTUDIO
TRATAMIENTO
LESIÓN ESTABLECIDO
6. POSTOPERATORIO DE CPRE, (27/02/2023)
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE MEJORÍA DE EDEMA DE MIEMBROS

INFERIORES E INSOMNIO. NIEGA ANGOR, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR
ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA.

ANALISIS:

DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA -LIBRE-: MEDICINA INTERNA
NORMALES. ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON ESPECIALIDAD_COD: ESP259

DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN CUENTA ESTA RESUMEN CLINICO
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN CARDIORRESONANCIA -LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
DE LA CUAL SE ESPERA REPORTE. ESTUDIOS DEL COLÁGENO DE:
NEGATIVOS. PENDIENTE REPORTE DE ANTICOAGULANTE LUPICO. 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES)
HIPOXEMIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ORDENA, MALAS EN ESTUDIO
CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI 2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
DONDE INFIEREN DAÑO HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA, TRATAMIENTO
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE BILIRRUBINAS, ECOGRAFÍA DE 5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
ABDOMEN DUDOSA DONDE MUESTRAN COLELITIASIS. VALORADA POR 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
CIRUGÍA GENERAL QUIEN ENCUENTRA CON BILIRRUBINA TOTAL A LESIÓN ESTABLECIDO
EXPENSAS DE DIRECTA POR LO QUE SOLICITAN CPRE QUE REPORTÓ VIA 6. POSTOPERATORIO DE CPRE, (27/02/2023)
BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, SIN EVIDENCIA DE 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES.
COLECISTECTOMIA POR NO TENER COLECISTITIS. INICIA PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, AL EXAMEN FISICO SE
ANTIBIOTICOTERAPIA CON AMPICILINA/SULBACTAM POR ALTO RIESGO DE EVIDENCIA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES POR LO QUE SE AJUSTA
COLANGITIS POR 7 DIAS Y SOLICITA COLANGIORNM QUE REPORTÓ MANEJO DIURETICO. PROTEINOGRAMA CON HIPOALBUMINEMIA POR LO
CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL DERECHO, HEPATOMEGALIA QUE SE INDICA VALORACIÓN POR NUTRICIÓN.
CIERRA INTERCONSULTA. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA POR LO QUE PARACLÍNICOS.
INDICAN TRASLADO A PISO. - 04/03/2023: PROTEINAS TOTALES 5.61, ALBUMINA 2.7, GLOBULINAS 2.9,
RELACION A/G 0.9.
AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES POR
LO QUE SE AJUSTA MANEJO DIURETICO. PROTEINOGRAMA CON
HIPOALBUMINEMIA POR LO QUE SE INDICA VALORACIÓN POR NUTRICIÓN.

PARACLÍNICOS.
- 04/03/2023: PROTEINAS TOTALES 5.61, ALBUMINA 2.7, GLOBULINAS 2.9, CC 72185116
RELACION A/G 0.9.
PLAN- MEDICO ESPECIALISTA

DESCRIPCION DEL PLAN :: - SE SOLICITA VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
- P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y Folio No. 16457282 Fecha/Hora: 05/03/2023 18:54:28
CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO DEL 02/03/2023 (CLÍNICA
GENERAL DEL NORTE) DESCRIPCION

CON ABOCATH No: 20 SIGNOS VITALES..

DE LA ATENCION T.A.: 08:00 AM 120/80
12:00 PM 130/70
PACIENTE VALORADO POR DR(A): ES VALORADO POR MEDICO GENERAL 04:00 PM 120/80
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO 12:00 PM 81 XMIN
04.00 PM 78 XMIN
OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA
***SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL OXIMETRIA: 99%.

12:00 AM 20XMIN
04.00 AM 18 XMIN
. TEMPERATURA: 08.00 PM 36.46C
12.00 AM 36.5 C
***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO 04.00 AM 36.3 .C
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES , MUCOSA ORAL MEDICAMENTOS APLICADOS
EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS 8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO.
EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON FUROSEMIDA 40 MG IV
ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO 6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES
PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA. 4 A.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V

***SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA SIN NOVEDAD

BIOSEGURIDAD, TRAZODONA 50 MG VO.FUROSEMIDA 40 MG IV
Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA
10:00 PM SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA EN SU UNIDAD, EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR, SIN NOVEDAD. CC 52701252
AUXILIAR ENFERMERIA
12:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES. SIN NOVEDAD
02:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE SOLICITUD DE DIETA

MG IV, GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV Folio No. 16457364 Fecha/Hora: 05/03/2023 19:16:31
SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR SOLICITUD DE DIETA

PASANDO BUEN TURNO
BIOSEGURIDAD, FUROSEMIDA 40 MG IV.
***SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION: CARVERIDOL 25 MG CC 1001886610
VO
ENFERMERA

FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
TURNO.
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA INSTRUCCIONES MEDICAS

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004065375] OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN

1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12 SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN
HORAS POSICION DE CUBITO DORSAL.
IV CADA 8 HORS EN 100CC DE SSN0.9% PASAR EN 6 HORAS ***SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL
3) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA, POR 1 MES PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
FI: 23/02/23 BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS
4) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50MG VO ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
NOCHE MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA
5) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25MG VO DIA .
AMP IV DIA ***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO
7) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR
8) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN
10MG IV CADA 8 HORAS ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES
MEDIDAS GENERALES:
-CSV Y AC
PIEL INTEGRA.
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502B
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
* SUSPENDER GLUCONATO DE CALCIO
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI *SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
OBSERVACIONES: **PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA.

DIETA:: -CARDIOSALUDABLE
MEDIDA DE AISLAMIENTO: AÉREA FUROSEMIDA 40MG IV.
FECHA ORDEN MEDICA: 03/06/2023 A CUMPLIR.
PLAN- **PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA, BIEN TOLERADA.
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 02:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMO IV.

Guardado por: KAREN MARGARITA RANGEL LLANOS BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25
MG V.O, .
CC 1140862860
MEDICO GENERAL
ANOTACION DE ENFERMERIA MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
Folio No. 16459124 Fecha/Hora: 06/03/2023 7:56:07 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
DESCRIPCION
SIGNOS VITALES..
CON ABOCATH No: 20 TEMPERATURA: 08.00 AM 36.5 C
12.00 PM 36.0 C
PACIENTE EN POSICION: FOWLER 04.00 PM 36.2 .C
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR PULSO: 08:00 AM 79 XMIN

12:00 PM 80 XMIN
DE LA ATENCION 04.00 PM 77 XMIN
OXIMETRIA: 98%
T.A.: 08:00 AM 120/80 MMHG
12:00 PM 120/70 MMHG
04:00 PM 110/80 MMHG

RESPIRACION: 08:00 AM 20 X MIN RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

12:00 PM 20 X MIN
04:00 PM 22 X MIN UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
MEDICAMENTOS APLICADOS UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
METOCLOPRAMIDA 10MG IV
6 P.M: CARVEDILOL 6.25MG HIPOTESIS DX:: IDEM
12 P.M: ESPIROLACTONA 20 MG V.O SINTOMAS DESCRITOS:

FUROSEMIDA 20 MG IV DETALLE.-: PACIENTE REFIERE MEJORÍA DE EDEMA DE MIEMBROS
ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA, NIEGA TOS.
-EXAMEN FISICO-
CC 1083017135 SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC, PESO: 74.3 KG.
AUXILIAR ENFERMERIA - CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS,

SOLICITUD DE INSUMOS - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
Folio No. 16459584 Fecha/Hora: 06/03/2023 9:17:23 EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
INSTRUCCIONES DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL VISCEROMEGALIAS.
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES - OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO I EN
GLASGOW 15/15.
CC 1048300557
ENFERMERA
DIAGNOSTICO:

EN ESTUDIO
TRATAMIENTO
LESIÓN ESTABLECIDO
8. HIPOALBUMINEMIA

ANALISIS: CC 72185116
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS MEDICO ESPECIALISTA

POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR Folio No. 16460266 Fecha/Hora: 06/03/2023 11:17:40
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. INSTRUCCIONES MEDICAS
LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: PACIENTE CON CALCIO EN RANGO
NORMAL POR LO QUE SE SUSPENDE REPOSICION
DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
OBSERVACIONES: - SUSPENDER GLUCONATO DE CALCIO
NORMALES.
RECIENTE CESÁREA, PRESENTÓ DATOS DE SENSACIÓN DE MAREO Y DE PLAN-
SINTOMATOLOGÍA Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
CON IMPORTANTE ELEVACIÓN DE BILIRRUBINAS, ECOGRAFÍA DE CC 72185116

CIRUGÍA GENERAL QUIEN ENCUENTRA CON BILIRRUBINA TOTAL A MEDICO ESPECIALISTA
HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
COLANGITIS POR 7 DIAS Y SOLICITA COLANGIORNM QUE REPORTÓ Folio No. 16461349 Fecha/Hora: 06/03/2023 14:58:48
HOMOGÉNEA, LITIASIS VESICULAR MÚLTIPLE, ASCITIS MODERADA. DIAGNOSTICO:
CIERRA INTERCONSULTA. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA POR LO QUE
INDICAN TRASLADO A PISO. DX:: CHOQUE CARDIOGENICO RESUELTO
MIOCARDIOPATIA DILATADA A DETERMINAR
AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA MEJORÍA DE EDEMA DE MIEMBROS TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRICULO IZQUIERDO EN
INFERIORES CON RESPUESTA ADECUADA A MANEJO DIURETICO. TRATAMIENTO
PROTEINOGRAMA CON HIPOALBUMINEMIA POR LO QUE SE ESPERA
VALORACIÓN POR NUTRICIÓN.
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR. DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
PLAN-
VOLUMEN: º
TIPO DE ALIMENTO: º
DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: SE REALIZA EDUCACION
- P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y
CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO DEL 02/03/2023 (CLÍNICA CALORÍAS: º
GENERAL DEL NORTE)

NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS Y 11 MESES DE PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO..
EDAD, HOSPITALIZADA EN UCI CARDIO CON INDICACIÓN DE VALORACIÓN
NUTRICIONAL, SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP, SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
ENCONTRÁNDOSE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES A LA
VALORACIÓN ANTROPOMETRICA PESO: 61 KG (RESTANDO EDEMA) TALLA:
163 CM IMC: 23 KG/M2 INDICADORES ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD:
162.8 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD: 21 KG ENTRE 0 Y 1 DESV
CLASIFICACION NUTRICIONAL: IMC ADEUCADO CON TALLA ADECUADA
PARA LA EDAD, AL EXAMEN FISICO: CABELLO BIEN IMPLANTADO UÑAS
SANAS, PIEL HIDRATADA CON EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES.
PACIENTE REFIERE ANTECEDENTES PERSONALES DE HIPERTENSION Y
REFIERE FAMILIARES DE HTA, NIEGA ALERGIAS E INTOLERANCIAS
.
ALIMENTARIAS, REFIERE BUEN APETITO, BUEN CONSUMO DE ALIMENTOS,
ANAMNESIS ARROJA MALOS HABITOS DE ALIMENTACION POR LO QUE SE
REALIZA AJUSTE A PLAN NUTRICIONAL A DIETA HIPERPROTEICA
CARDIOSALUDABLE CON APORTE CALORICO DE 2440 CAL/KG/DIA Y
PROTEICO DE 61 GR/KG/DIA 1 GR/KG/DIA, SE REALIZA EDUCACION
VIA DE ADMINISTRACION: ORAL EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON

CC 1143263908
BIOSEGURIDAD, TRAZODONA 50 MG VO. FUROSEMIDA 40 MG IV
INSTRUCCIONES 02:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MG IV,
SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/06/2023 PASANDO BUEN TURNO


CC 1048300557 06:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION: CARVERIDOL 25 MG
ENFERMERA VO

TURNO...
DESCRIPCION
SIGNOS VITALES..
RESPIRACION: 08:00 PM 22 XMIN .
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA 12:00 AM 18 XMIN
04.00 AM 28 XMIN
ESTADO GENERAL: REGULAR .12:00 AM 77 XMIN
04.00 AM 80 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA .
DE LA ATENCION
OXIMETRIA: *****.
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO 12.00 AM 36.4 .C
04.00 AM 36 ..C

T.A.: 08:00 PM 110/80. MEDIDAS GENERALES:

12:00 AM 90/70 -SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA
04:00 AM 120/80 -CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
-CSV Y AC
6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO..
8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO. FECHA ORDEN MEDICA: 03/07/2023

FUROSEMIDA 40 MG IV..
4 A.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V .
. MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
PLAN-

CC 1001852830
AUXILIAR ENFERMERIA

SOLICITUD DE DIETA
CC 1140862860
MEDICO GENERAL
SOLICITUD DE DIETA

OBSERVACION: HIPERPROTEICA
DESCRIPCION

CON ABOCATH No: 20
CC 1001999592 ESTADO GENERAL: REGULAR
ENFERMERA PACIENTE EN POSICION: FOWLER
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS DE LA ATENCION
Folio No. 16463500 Fecha/Hora: 06/03/2023 22:26:19 PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
OBSERVACIONES:
AMP IV DIA
10MG IV CADA 8 HORAS
FI: 23/02/23
IV CADA 8 HORAS
6) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12
HORAS
7) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50MG VO
NOCHE

OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN MEDICAMENTOS APLICADOS

POSICION DE CUBITO DORSAL. 6 P.M: CARVEDILOL 25MG
***SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL 2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS METOCLOPRAMIDA 10MG IV
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS 12 P.M: ESPIROLACTONA 20 MG V.O
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE COLCHICINA 0.5 MG VO
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA FUROSEMIDA 20 MG IV
.

VENA CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE Guardado por: MARLIBIS DEL CARMEN POLO MUNIVE
DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA CC 1083017135
PIEL INTEGRA. AUXILIAR ENFERMERIA

* SUSPENDER GLUCONATO DE CALCIO
*SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA. Folio No. 16464977 Fecha/Hora: 07/03/2023 9:25:28
**PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA. DIAGNOSTICO:
12:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

FUROSEMIDA 40MG IV. DX:: MEDICINA INTERNA.
A CUMPLIR. PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
**PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA, BIEN TOLERADA. 1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
02:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE EN ESTUDIO
BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMO IV. 2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
05:00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA. 5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
06:00 PM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE LESIÓN ESTABLECIDO
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25 6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023)
MG V.O, . 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO
BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO. VENTILACION MECANICA: NO

RECIBE DIETA: HIPOSODICA
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS HIPOTESIS DX:: IDEM
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO SINTOMAS DESCRITOS:

MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA DETALLE.-: PACIENTE REFIERE MEJORÍA DE EDEMA DE MIEMBROS
SIGNOS VITALES.. ABDOMINAL Y TORACICO, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA, NIEGA TOS.
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONCIENTE, DESPIERTA SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
PULSO: 08:00 AM 80 XMIN REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
04.00 PM 80 XMIN
OXIMETRIA: 98%
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.5 C
12.00 PM 36.4 C
04.00 PM 36.2 .C
T.A.: 8:00AM 130/80 MMHG
12:00 PM 120/70 MMHG
04:00 PM 110/70 MMHG

-EXAMEN FISICO- ANALISIS:
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 120/70 MMHG, FC: 77 LPM, FR: 18 RPM, NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.2ºC, PESO: 74.2 KG. ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS, AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN.
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ
NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR. POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA,
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS. LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI MANEJO ESPECIALIZADO.
VISCEROMEGALIAS. A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO I EN MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI 25%, TRASTORNOS SEGMENTARIOS
MIEMBROS INFERIORES. DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
- PIEL: TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO. APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA EVIDENCIA
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA
GLASGOW 15/15. DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES DENTRO DE LIMITES
NORMALES.

SINTOMATOLOGÍA Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN


COLANGITIS POR 7 DIAS Y SOLICITA COLANGIORNM QUE REPORTÓ
CIERRA INTERCONSULTA. CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA POR LO QUE
INDICAN TRASLADO A PISO.
AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA MEJORÍA DE EDEMA DE MIEMBROS

INFERIORES CON RESPUESTA ADECUADA A MANEJO DIURETICO.
PROTEINOGRAMA CON HIPOALBUMINEMIA POR LO QUE FUE VALORADA
POR NUTRICIÓN QUIEN AJUSTA DIETA.
SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL EN AM.

PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: - SE SOLICITA HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA,
FUNCIÓN RENAL, IONOGRAMA, GLUCOSA CENTRAL EN AYUNAS EN AM
- P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y

CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO DEL 02/03/2023 (CLÍNICA
GENERAL DEL NORTE)

Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
CC 72185116 CC 1048300557
MEDICO ESPECIALISTA ENFERMERA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ESCALA DE NORTON
Folio No. 16464979 Fecha/Hora: 07/03/2023 9:25:31 Folio No. 16465060 Fecha/Hora: 07/03/2023 9:38:40
INSTRUCCIONES MEDICAS ESTADO NUTRICIONAL
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL Valor - Criterio: (3) Adecuado

JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA ESTADO MENTAL
FECHA ORDEN MEDICA: 03/07/2023 Valor - Criterio.: (4) Alerta
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
[HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES INCONTINENCIA
[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|CREATININA Valor - Criterio: (4) Ninguna
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |
306725[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|SODIO EN ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA
SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|301631[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|CLORO [CLORURO]|311855 Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente
[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730
[x1] RIESGO Y OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: EN AM RIESGO: MEDIO
PLAN-
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE E

CC 72185116
CC 1048300557
MEDICO ESPECIALISTA
ENFERMERA
ESCALA DE DOWNTON
INSTRUCCIONES
CAIDAS PREVIAS
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES NO: 0
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/07/2023 MEDICACION
DEFICIT SENSORIAL

Alteraciones Auditivas: 0 DE LA ATENCION

Ninguno: 0 OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
Alteraciones Visuales: 0 SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
ESTADO MENTAL ***SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL

Orientado: 5 BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS
DEAMBULACION MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA
.
Normal: 5
CALIFICACION ASIGNADA CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
:: 2 HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS , TÓRAX SIMÉTRICO
RIESGO EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA CANALIZADA EN MSI CON
RIESGO: BAJO MEDICO, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,


CC 1048300557 BIOSEGURIDAD, TRAZODONA 50 MG VO. FUROSEMIDA 40 MG IV

ENFERMERA
DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL 12:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES. SIN NOVEDAD

ÚLCERA POR PRESIÓN MG IV,
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
OBSERVACIONES: PIEL INTEGRA DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA PASANDO BUEN TURNO


CC 1048300557 06:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE

ENFERMERA VO

ANOTACION DE ENFERMERIA FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
TURNO.....
DESCRIPCION
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO..
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
ESTADO GENERAL: REGULAR SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO SIGNOS VITALES..
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONCIENTE, DESPIERTA.
12:00 AM 18 XMIN .
04.00 AM 28 XMIN
OXIMETRIA: *****.

TEMPERATURA: 08.00 PM 36.5 .C . MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004068399]

12.00 AM 36.4 .C . 1) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5 MG VO DIA POR 1 MES
04.00 AM 36 ..C FI: 23/02/23
PULSO: 08:00 PM 75 XMIN...
12:00 AM 77 XMIN
04.00 AM 80 XMIN
HORAS
T.A.: 08:00 PM 110/80.. 4) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO CADA 24
12:00 AM 90/70 HORAS
04:00 AM 120/80 5) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50 MG VO
CADA 24 HORAS, NOCHE
MEDICAMENTOS APLICADOS 6) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: 1
10 P.M: METOCLOPRAMIDA 1AMP IV 7) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 40 MG
4 A.M: FUROSEMIDA 40 MG I.V . IV CADA 8 HORAS
.
6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 08-03-23
METOCLOPRAMIDA 1AMP IV LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI
8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO.
FUROSEMIDA 40 MG IV...
Guardado por: Yuleidis Milena Lubo Lemus PLAN-
CC 1001852830 PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
AUXILIAR ENFERMERIA DESCRIPCION DEL PLAN :: ...
SOLICITUD DE DIETA
SOLICITUD DE DIETA Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ
TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE CC 1084733304
MEDICO GENERAL
Guardado por: NAYELI PAOLA ZAMBRANO MARQUEZ Folio No. 16469590 Fecha/Hora: 08/03/2023 7:49:11
CC 1001999592 DESCRIPCION
ENFERMERA PACIENTE CON LIQUIDOS: ATI

INSTRUCCIONES MEDICAS CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
OBSERVACIONES: CON ABOCATH No: 20
MEDIDAS GENERALES:
-CSV Y AC

DE LA ATENCION SIGNOS VITALES..
OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN RESPIRACION: 08:00 AM 18/ X MIN
SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN 12:00 PM 20 X MIN
POSICION DE CUBITO DORSAL. 04:00 PM 18X MIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA .
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS T.A.: 08:00 AM 120/70 MMHG
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS 12:00 PM 120/80 MMHG
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE 04:00 PM 110/60 MMHG
. PULSO: 08:00 AM 80 XMIN
12:00 PM 78 XMIN
***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO 04.00 PM 75 XMIN
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS TEMPERATURA: 08.00 AM 36.6 C
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO POR 12.00 PM 36.5 C
VENTURI AL 50 % , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN 04.00 PM 36.4 .C
PRESENTES CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON OXIMETRIA: 98%
EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO MEDICAMENTOS APLICADOS
EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE 2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V
PIEL INTEGRA. METOCLOPRAMIDA 10MG IV
08:00 AM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO COLCHICINA 0.5 MG VO
QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE. FUROSEMIDA 40 MG IV
*SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.
**PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA.
10.00AM SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE

FAMILIAR Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA
12:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE CC 52701252
BIOSEGURIDAD, ESPIROLACTONA 25 MG VO+ COLCHICINA 0.5 MG VO,+
FUROSEMIDA 40MG IV.
AUXILIAR ENFERMERIA

A CUMPLIR. SOLICITUD DE INSUMOS
**PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA, BIEN TOLERADA. Folio No. 16469950 Fecha/Hora: 08/03/2023 8:40:58
BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMO IV.METOCLOPRAMIDA 10 MG INSTRUCCIONES
IV
SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/08/2023

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25
MG V.O, .

BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TURNO. Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA
CC 1048300557
ENFERMERA
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO Folio No. 16470303 Fecha/Hora: 08/03/2023 9:49:27
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO.. DIAGNOSTICO:

DX:: MEDICINA INTERNA. ANALISIS:

PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE: NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO ANOTADOS ANTERIORMENTE. ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE. CON
1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE SENTIRSE BIEN.
EN ESTUDIO
2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ
TRATAMIENTO POR CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA,
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR
5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA
LESIÓN ESTABLECIDO MANEJO ESPECIALIZADO.
7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO. HOSPITALIZAR, SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TT QUE REPORTÓ
VENTILACION MECANICA: NO DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
SOSPECHA COVID 19: NO MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA Y DOLOR POR LO QUE SOLICITA
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE NORMALES.
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN CUENTA ESTA
HIPOTESIS DX:: IDEM ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN RNM CARDIACA DE LA
CUAL SE ESPERA REPORTE. PENDIENTE REPORTE DE ANTICOAGULANTE
SINTOMAS DESCRITOS: LUPICO.
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, MEJORÍA DE EDEMA DE DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE
MIEMBROS INFERIORES E INSOMNIO. NIEGA ANGOR, NIEGA DISNEA, HIPOXEMIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ORDENA, MALAS
NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA, NIEGA TOS. CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL DONDE INFIEREN DAÑO HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA,
POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. CON EVOLUCIÓN
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN TRASLADO A PISO.
-EXAMEN FISICO- PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, ANEMIA

MICROCITICA HIPOCRÓMICA SIN CRITERIO TRANSFUSIONAL EN EL
DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 120/80 MMHG, FC: 79 LPM, FR: 19 RPM, MOMENTO, GLICEMIA, IONOGRAMA Y COAGULOGRAMA NORMALES,
SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC. FUNCIÓN RENAL CONSERVADA.
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS, POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR. QUIENES
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS PARACLÍNICOS:
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE - 08/03/2023: LEUCOS 6.51, NEUTROS% 57.26, LINFOS% 30.70, ERITROS 4.20,
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS. HTO 32.3, HB 9.7, PLT 217.0, CREATININA 0.60, BUN 9, UREA 20, SODIO 141,
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, CLORO 99, POTASIO 3.9, CALCIO 8.4, TP 12.8, CONTROL DIA TP 9.7, TPT
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI 23.9, CONTROL DIA TPT 24.9, INR 1.30, GLICEMIA 83.
PLAN-
VISCEROMEGALIAS.
MIEMBROS INFERIORES. DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON
- PIEL: TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO. FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, DEL 02/03/2023, (CLÍNICA GENERAL DEL NORTE)
GLASGOW 15/15. - P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO DEL 20/02/2023
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA

Folio No. 16472083 Fecha/Hora: 08/03/2023 16:17:40 PLAN-
DETALLE DEL RESUMEN DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
RESUMEN: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

DIAGNÓSTICOS DE:
EN ESTUDIO
TRATAMIENTO
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA CC 1045677565
LESIÓN ESTABLECIDO MEDICO GENERAL
PESO: 61.9 KG TA 120/74 MMHG - FC 77XMIN - FR 19 FR 19 X MIN - T 37
S02 98% ANOTACION DE ENFERMERIA
REFIERE DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, NIEGA VÓMITOS, NIEGA
FIEBRE Folio No. 16472590 Fecha/Hora: 08/03/2023 19:19:29
CONJUNTIVAS PÁLIDAS ,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA DESCRIPCION
LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO
INGURGITACIÓN YUGULAR. ESTADO GENERAL: REGULAR
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
- GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS +, BLANDO, CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
CON ABOCATH No: 20
VISCEROMEGALIAS. PACIENTE EN POSICION: FOWLER
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EDEMA GRADO I DE LA ATENCION
GLASGOW 15/15. PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
PACIENTE DE 16 AÑOS QUIEN CURSA CON CÓLICOS ABDOMINALES,
SIN DOLOR EN EL PECHO, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
SIGNOS VITALES NORMALES, SE INDICA HIOSCINA EV AHORA - RESTO
DE INDICACIONES IGUALES.
CIRUGIAS REALIZADAS
Detalle:: LAS DESCRITAS
CC 1045677565
MEDICO GENERAL

OBSERVACIONES: HIOSCINA EV AHORA

OBSERVACIONES: 07:00 PM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: COCNIENTE
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS 8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO.
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS FUROSEMIDA 40 MG IV..
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE 6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA METOCLOPRAMIDA 1AMP IV
.
4 A.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V .
***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO .
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS 10 P.M: METOCLOPRAMIDA 1AMP IV
* PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE. CC 1083017135
8:00PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA SIN NOVEDAD + SE AUXILIAR ENFERMERIA

ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
10:00 PM SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTA EN SU UNIDAD, EN SOLICITUD DE DIETA

COMPAÑIA DE FAMILIAR, SIN NOVEDAD. + SE ADMINISTRA TTO
ORDENADO , METOCLOPRAMIDA 10MG IV Folio No. 16472752 Fecha/Hora: 08/03/2023 19:57:23
12:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES. SIN NOVEDAD SOLICITUD DE DIETA

SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR TIPO DE DIETA: CARDIOSALUDABLE
PASANDO BUEN TURNO

**SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.

PACIENTE SE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS. Guardado por: DESIRETH PAOLA MORALES PALMA
CC 1046692645
VO ENFERMERA

FAMILIAR BAJO ORDENES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
TURNO.....
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO INSTRUCCIONES MEDICAS
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO 1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25 MG VO CADA 12
HORAS
SIGNOS VITALES.. 2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO CADA 24
HORAS
RESPIRACION: 08:00 PM 22 XMIN . 3) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
12:00 AM 18 XMIN 10 MG IV CADA 8 HORAS
04.00 AM 28 XMIN 4) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 40 MG
IV CADA 8 HORAS
PULSO: 08:00 PM 75 XMIN 5) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5 MG VO DIA POR 1 MES
.12:00 AM 77 XMIN FI: 23/02/23
04.00 AM 80 XMIN 6) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: 1
TEMPERATURA: 08.00 PM 36.5 .C . AMP IV CADA 24 HORAS
12.00 AM 36.4 .C 7) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50 MG VO
04.00 AM 36 ..C CADA 24 HORAS, NOCHE
OXIMETRIA: 98%
T.A.: 08:00 PM 110/80. MMHG
12:00 AM 90/70 MMHG DIETA:: -CARDIOSALUDABLE
04:00 AM 120/80 MMHG
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 09-03-23

MEDIDAS GENERALES: DE LA ATENCION

-CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN
-CSV Y AC SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN
OBSERVACIONES: POSICION DE CUBITO DORSAL.
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502B PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -ATI ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA
.
PLAN- CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES PERMEABLES CON OXÍGENO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA AMBIENTE , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS ,
TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES
DESCRIPCION DEL PLAN :: ... CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA
CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION
PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO,
GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL
INTEGRA.

Guardado por: LISSETTE IRIARTE DIAZ QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
CC 1084733304
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.SIN NOVEDAD
MEDICO GENERAL

ANOTACION DE ENFERMERIA FAMILIAR
Folio No. 16474571 Fecha/Hora: 09/03/2023 7:52:44 12:00 PM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
DESCRIPCION FUROSEMIDA 40MG IV.

PACIENTE CON LIQUIDOS: ATI A CUMPLIR.
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE **PACIENTE RECIBE DIETA LA CUAL NO TOLERA

PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR REALIZA VOMITO DEBILIDAD ES VALORADA POR LA DRA MARIA JOSE
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA ORDEN MEDICA TA 60/40 FC 111 SE LE
COLOCA UN BOLO DE SSN 150CC SE LE ADMINISTRA METOCLOPRAMIDA
PACIENTE EN POSICION: FOWLER 10 MG IV EN 100CC DE SSN 02: SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO
BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD, BETAMETIL DIGOXINA 1 AMP IV.
04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD
CON ABOCATH No: 20
PACIENTE VALORADA POR LA DRA IDANA QUIEN DEJA ORDEN MEDICA SE
ESTADO GENERAL: REGULAR TOMA MUESTRA DE LABORATORIOS Y EKG

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25
MG V.O, .
SE OBSERVA TRANQUILO EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR



SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

SIGNOS VITALES.. HIPOTESIS DX:: IDEM
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.4 C SINTOMAS DESCRITOS:
12.00 PM 36.3 C
04.00 PM 36.1 .C DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, MEJORÍA DE EDEMA DE
RESPIRACION: 08:00 AM 20 X MIN MIEMBROS INFERIORES. NIEGA ANGOR, NIEGA DISNEA, NIEGA VÓMITOS,
12:00 PM 18 X MIN NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA, NIEGA TOS.
04:00 PM 20X MIN SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
T.A.: 08:00 AM 110/70 MMHG
12:00 PM 100/60 MMHG REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
04:00 PM 120/80 MMHG
-EXAMEN FISICO-
12:00 PM 88XMIN DESCRIP:: SIGNOS VITALES: TA: 110/70 MMHG, FC: 77 LPM, FR: 19 RPM,
04.00 PM 85 XMIN SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.3ºC, PESO: 62.5 KG.
OXIMETRIA: 99%
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTA ,ALERTA . CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS
MEDICAMENTOS APLICADOS NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE
METOCLOPRAMIDA 10MG IV EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS.
6 P.M: CARVEDILOL 25MG - GASTROINTESTINAL: ABDOMEN CON PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO,
12 P.M: ESPIROLACTONA 25 MG V.O PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
COLCHICINA 0.5 MG VO VISCEROMEGALIAS.
FUROSEMIDA 40 MG IV - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
GLASGOW 15/15.
ANALISIS:
Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
CC 52701252 SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
AMBIENTE ADECUADAMENTE. REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE Y
AUXILIAR ENFERMERIA SENTIRSE BIEN.

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA,
Folio No. 16474994 Fecha/Hora: 09/03/2023 9:30:51 LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR
DIAGNOSTICO: MANEJO ESPECIALIZADO.
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA A SU INGRESO VALORADA POR MEDICINA INTERNA QUIEN INDICA
VENTILACION MECANICA: NO DE CONTRACTILIDAD, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO II, TROMBOS
SOSPECHA COVID 19: NO APICALES, DILATACIÓN SEVERA DE AI. CARDIOLOGÍA EVIDENCIA
DX:: MEDICINA INTERNA. DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES DENTRO DE LIMITES
NORMALES.
1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO CON ANTECEDENTE DE ABORTO ESPONTANEO NO ESTUDIADO, CON
1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% RECIENTE CESÁREA, PRESENTÓ DATOS DE SENSACIÓN DE MAREO Y DE
DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) DEBILIDAD DE SUS EXTREMIDADES, TENIENDO EN CUENTA ESTA
EN ESTUDIO SINTOMATOLOGÍA Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN
2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. SOLICITAN RNM CARDIACA DE LA
TRATAMIENTO CUAL SE ESPERA REPORTE PARA REVALORAR POR CARDIOLOGÍA.
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA PENDIENTE REPORTE DE ANTICOAGULANTE LUPICO.
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE
5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE HIPOXEMIA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ORDENA, MALAS
LESIÓN ESTABLECIDO CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI
6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023) DONDE INFIEREN DAÑO HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA,
7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES. POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. CON EVOLUCIÓN
8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO. SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN TRASLADO A PISO.
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN- Folio No. 16476681 Fecha/Hora: 09/03/2023 15:19:04
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA DIAGNOSTICO:

DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ REPORTE DE RNM DE CORAZÓN CON DX:: 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN TISULAR CON GADOLINEO 1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
DEL 02/03/2023, (CLÍNICA GENERAL DEL NORTE) DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES)
- P/ REPORTE DE ANTICOAGULANTE LÚPICO, DEL 20/02/2023 2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
- P/ REVALORAR POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE RNM CARDIACA 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
LESIÓN ESTABLECIDO
8. COLELITIASIS
CC 72185116 RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
MEDICO ESPECIALISTA VENTILACION MECANICA: NO

SOLICITUD DE INSUMOS UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
Folio No. 16475459 Fecha/Hora: 09/03/2023 10:46:53 UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
INSTRUCCIONES HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: X
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SINTOMAS DESCRITOS:
FECHA SOLICITUD INSUMO: 03/09/2023 DETALLE.-: SE ENCUENTRA POCO COLABORADORA, NIEGA DOLOR
ABDOMINAL.
-EXAMEN FISICO-
- CABEZA Y CUELLO: SE EVIDENCIA PALIDEZ CUTANEO MUCOSA,
NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO
CC 1048300557 - CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
CARDIACOS TAQUICARDICOS DE ALTO TONO SIN SOPLOS. MURMULLO
ENFERMERA VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN
SOBREAGREGADOS.
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
VISCEROMEGALIAS.
Folio No. 16476674 Fecha/Hora: 09/03/2023 15:16:48 - GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO I
DETALLE DEL RESUMEN - NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5,
GLASGOW 15/15.
RESUMEN: REPORTE DE LABORATORIOS
SE REVISA REPORTE 28-03-2023 ANTICOAGULANTE LUPICO (PTT-LA) 44.8 ANALISIS:
segundos Control ALTERADO
NOTA:: PACIENTE DE 16 AÑOS CON DX ANOTADOS, SE ENCUENTRA EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, QUIEN PRESENTO EN HORAS
CIRUGIAS REALIZADAS DE LA MAÑANA EPISODIOS DE VÓMITOS Y DEPOSICIONES LIQUIDAS
RESUELTAS, ACTUALMENTE CON PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
Detalle:: LO DESCRITO TAQUICARDICAS, SE CONSIDERA QUE SE DEBE REALIZAR PARACLINICOS
TROPONINAS -CH - ELECTROLITOS, AL EXAMEN FISICO SIN DOLOR
ABDOMINAL, PENDIENTE RESULTADOS DE EKG, SE INDICA
BETABLOQUEANTE DIGOXINA AHORA
SE ENCUENTRA EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA Y
CARDIOLOGIA
PLAN-
Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA DESCRIPCION DEL PLAN :: VER INDICACIONES MEDICAS
CONTROL DE ELECTROLITOS- CH Y TROPONINAS
CC 1045677565
MEDICO GENERAL
HOJA DE EVOLUCION MÉDICO GENERAL

EXAMEN
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 15 DE FEBRERO DE 2023

Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA TIPO ESTUDIO: RADIOGRAFÍA
CC 1045677565 -LIBRE-: Cardiomegalia.

Traquea central y de anchura conservada.
MEDICO GENERAL Área del mediastino superior sin evidencia de patología.
No hay evidencia de infiltrados, nódulos ni masas pulmonares como tampoco
derrame pleural.
Ángulos cardiofrenicos y costo-diafragmáticos libres y de aspecto normal.
SOLICITUD DE INSUMOS Contornos y altura diafragmática normal.
Tórax óseo visible dentro de la normalidad.
Folio No. 16476781 Fecha/Hora: 09/03/2023 15:39:37 No hay calcificaciones ni cuerpos extraños en los tejidos blandos.
No hay enfisema subcutáneo.
INSTRUCCIONES ESTUDIO:: TORAX
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES TRANSCRIPTOR/A: MARIA JOSE MEZA CASTRO CC: 1048223381

Guardado por: DOLCEY MANGA VAN DE MAELE
CC 7432248
MEDICO ESPECIALISTA
CC 1048300557
ENFERMERA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

DETALLE DEL RESUMEN NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502 B
RESUMEN: REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO

CONCLUSIÒN: FECHA ORDEN MEDICA: 03/09/2023
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA ORDENES PARA LABORATORIOS
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
7- DATOS INDIRECTOS DEDISFUNCIÒNDIASTOLICA SEVERA ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
BIVENTRICULAR 325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|TROPONINA
T, CUANTITATIVA +|326182[x1]
CIRUGIAS REALIZADAS PLAN-
Detalle:: X PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA
CC 1045677565 CC 1045677565
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
INFORME DE IMAGENOLOGIA RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Folio No. 16477058 Fecha/Hora: 09/03/2023 16:58:08 SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE DEL RESUMEN DETALLE.-: --
RESUMEN: SE REVALORA PACIENTE CON DX DE MIOCARDIOPATIA SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

DILATADA CON DISFUNCIÒN SISTÓLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI
14% FEVD 10%) REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
R// QUIEN PRESENTA MEJORÍA DE LOS CÓLICOS ABDOMINALES , NIEGA
INSUMO: --
DOLOR EN EL PECHO
SIGNOS VITALES: TA: 110/70 MMHG, FC: 100 LPM, FR: 19 RPM, SATO2: 99% -EXAMEN FISICO-
OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.4ºC. PESO 61 KG
- CABEZA Y CUELLO: SE EVIDENCIA LEVE PALIDEZ CUTANEO MUCOSA, DESCRIP:: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS SIN ANGOR O DISNEA
NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO - ANALISIS:
CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS NOTA:: CARDIORMN: TROMBO EN VI Y AD, NO EFECTOS DE PERFUSION,
CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS. DISFUNCION BIVENTRICULAR
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PLAN-
VISCEROMEGALIAS. DESCRIPCION DEL PLAN :: ALTA
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. TRASLADO EN AMBULANCIA BASICA A CIUDAD DE ORIGEN
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
GLASGOW
REPORTE DE EKG TAQUICARDIA SINUSAL FV 107 X MIN ANOMALÍAS EN

ST- T CARACTERÍSTICO DE ISQUEMIA MIOCARDICO,
SE ENCUENTRA PACIENTE CON DX ANOTADOS, EN ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, MEJORÍA
DE LAS DEPOSICIONES LIQUIDAS, SIN NUEVOS EPISODIOS DE VÓMITOS,
ADEMAS REPORTE DE EKG CON TAQUICARDIA SINUSAL, SE Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA
ENCUENTRAENESPERA DE PARACLINICOS CONTROL, CONTINUA
SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA Y MANEJO MEDICO INDICADO,SE LE CC 72169104
EXPLICA CONDUCTA A FAMILIAR Y PACIENTE.
MEDICO ESPECIALISTA
CIRUGIAS REALIZADAS
Detalle:: VER INDICACIONES ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTOS DE HONORARIO

MEDICOS
FECHA DE ATENCION
-LIBRE-: 9 MARZO 2023

Guardado por: IDANA EDUVIGIS YEPES DAVILA CONCEPTO
CC 1045677565 -LIBRE-: EVOLUCION MEDICA
MEDICO GENERAL VALOR
-LIBRE-: ISS 2001

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA PROCEDIMIENTO REALIZADO
Folio No. 16477429 Fecha/Hora: 09/03/2023 18:41:19 -LIBRE-: EVOLUCION MEDICA
DIAGNOSTICO: NOTA
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA -LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS
SOSPECHA COVID 19: NO CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA
VENTILACION MECANICA: NO SOLICITUD AMBULANCIA
HIPOTESIS DX:: -- Guardado por: IVAN RUIZ PERALTA
CC 72169104

MEDICO ESPECIALISTA PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO

ANOTACION DE ENFERMERIA SIGNOS VITALES..
Folio No. 16477560 Fecha/Hora: 09/03/2023 19:14:14 ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONCIENTE
DESCRIPCION 12:00 AM 18 XMIN
04.00 AM 28 XMIN
ESTADO GENERAL: REGULAR .12:00 AM 77 XMIN
04.00 AM 80 XMIN
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 12.00 AM 36.4 .C
04.00 AM 36 ..C
CON ABOCATH No: 20
OXIMETRIA: 98%
T.A.: 08:00 PM 110/80.MMHG
DE LA ATENCION 12:00 AM 90/70 MMHG
04:00 AM 120/80 MMHG
SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR 8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO.
FUROSEMIDA 40 MG IV..
***SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE EL 6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS METOCLOPRAMIDA 1AMP IV
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE 4 A.M: FUROSEMIDA 20 MG I.V .
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA .
.
10 P.M: METOCLOPRAMIDA 1AMP IV
MEDICO, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, Guardado por: MARLIBIS DEL CARMEN POLO MUNIVE
PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL INTEGRA. CC 1083017135
* PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA AUXILIAR ENFERMERIA

ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE.
8:00PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA SIN NOVEDAD + SE

ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE SOLICITUD DE DIETA
COMPAÑIA DE FAMILIAR, SIN NOVEDAD. + SE ADMINISTRA TTO SOLICITUD DE DIETA
ORDENADO , METOCLOPRAMIDA 10MG IV

PASANDO BUEN TURNO

BIOSEGURIDAD, FUROSEMIDA 40 MG IV. + *SE MIDEN Y REGISTRAN
SIGNOS VITALES.
PACIENTE SE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS. CC 1046692645
06:00 AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE ENFERMERA

VO
TURNO. Folio No. 16478176 Fecha/Hora: 09/03/2023 21:11:14
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO MEDIDAS GENERALES:
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS -CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA
-CSV Y AC

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502B CC 1045731836

DIETA:: -CARDIOSALUDABLE MEDICO GENERAL
RECETARIO
1) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 1 Folio No. 16479448 Fecha/Hora: 10/03/2023 7:24:37
AMP IV CADA 8 HORAS
2) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50MG VO R/
NOCHE
3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 40MG TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO
IV CADA 8 HORAS
4) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25MG VO DIA -LIBRE-: ESCALA DE BARTHEL:
AMP IV CADA 24 HORAS COMER:
6) COLCHICINA 0.5mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 0.5MG VO DIA POR 1MES 5 = NECESITA AYUDA PARA CORTAR, EXTENDER MANTEQUILLA, USAR
FI:23/02/23 CONDIMENTOS, ETC.
7) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12
HORAS TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA:
0 = INCAPAZ, NO SE MANTIENE SENTADO.
OBSERVACIONES:
ASEO PERSONAL:
0 = NECESITA AYUDA CON EL ASEO PERSONAL.
USO DEL RETRETE:
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 0 = DEPENDIENTE.
BAÑARSE/DUCHARSE:
FECHA ORDEN MEDICA: 03/10/2023 0 = DEPENDIENTE.
PLAN- DESPLAZARSE:
5 = INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS EN 50 M.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS:
0 = INCAPAZ.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
0 = DEPENDIENTE.
CONTROL DE HECES:
0 = INCONTINENTE (O NECESITA QUE LE SUMINISTREN ENEMA).
CONTROL DE ORINA:
CC 1140862860
5 = ACCIDENTE EXCEPCIONAL (MÁXIMO UNO/24 HORAS).
MEDICO GENERAL TOTAL = 15 PUNTOS.
RECETARIO
R/ Guardado por: MARIA JOSE BALLESTEROS PINEDO

TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO CC 1045731836
-LIBRE-: SE SOLICITA TRASLADO EN AMBULANCIA BÁSICA A LUGAR DE
ORIGEN POR SU EPS. MEDICO GENERAL
DATOS BÁSICOS:
- DIRECCIÓN: CARRERA 7 H CON 47.
- BARRIO: PARQUE LA VIDA.
- MUNICIPIO: RIOHACHA.
- DEPARTAMENTO: LA GUAJIRA. Folio No. 16479642 Fecha/Hora: 10/03/2023 8:00:38
- NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE: LILIANA GONZALEZ.
- PARENTESCO: MADRE. INSTRUCCIONES
- NÚMERO DE TELÉFONO: 3136783226 (KAREN LOBO - JEFE DE
ENFERMERÍA CLÍNICA REINA CATALINA). PACIENTE Y FAMILIAR SIN MEDIO DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
DE COMUNICACIÓN.
Guardado por: MARIA JOSE BALLESTEROS PINEDO

Guardado por: KAREN LORENA LOBO GUERRA DEAMBULACION

CC 1048300557 Normal: 5
ENFERMERA CALIFICACION ASIGNADA
:: 2
ESCALA DE NORTON RIESGO
Folio No. 16479669 Fecha/Hora: 10/03/2023 8:06:06 RIESGO: BAJO
ESTADO NUTRICIONAL EDUCACION PARA LA SALUD
Valor - Criterio: (3) Adecuado EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA A
PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTADO MENTAL PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS
DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER
Valor - Criterio.: (4) Alerta ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO,
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO.
ACTIVIDAD
MOVILIDAD

INCONTINENCIA
CC 1048300557
ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA ENFERMERA

RIESGO: BAJO
OBSERVACIONES: PIEL INTEGRA DURANTE SU ESTANCIA HSOPITALARIA

CC 1048300557
ENFERMERA
ESCALA DE DOWNTON CC 1048300557
Folio No. 16479670 Fecha/Hora: 10/03/2023 8:06:10 ENFERMERA
CAIDAS PREVIAS
NO: 0
MEDICACION
DESCRIPCION
DEFICIT SENSORIAL ESTADO GENERAL: REGULAR

Ninguno: 0
Alteraciones Auditivas: 0
PACIENTE: HIPERTENSO
ESTADO MENTAL
Orientado: 5
CON ABOCATH No: 20

DE LA ATENCION PULSO: 08:00 AM 80 XMIN

04.00 PM 78 XMIN
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO , QUIEN DEJA ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA
ORDENES Y SE CUMPLEN
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO OXIMETRIA: XX
OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN T.A.: 08:00 AM 110/70 MMHG
SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN 12:00 PM 100/70 MMHG
POSICION DE CUBITO DORSAL. 04:00 PM 120/80 MMHG
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS 2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS METOCLOPRAMIDA 10MG IV.
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA 6 P.M: CARVEDILOL 25MG V,O
.
FUROSEMIDA 40 MG IV
AMBIENTE , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS ,
CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA
CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION
PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO,
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE
INTEGRA.
CC 32580345
QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE. AUXILIAR ENFERMERIA
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.SIN NOVEDAD
**PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA BIEN TOLERADA. TOMOGRAFIA
10.00AM SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE Folio No. 16480006 Fecha/Hora: 10/03/2023 8:57:49
FAMILIAR
INFORME
BIOSEGURIDAD, ESPIROLACTONA 25 MG VO+ COLCHICINA 0.5 MG VO,+ HALLAZGO: Tiroides de apariencia normal.
FUROSEMIDA 40MG IV. Traquea y bronquios fuentes son permeables.
Silueta cardíaca aumentada de tamaño con liquido en cavidad pericardica.
PACIENTE VALORADA POR MEDICO ESPECIALISTA QUIEN DEJA ORDENES No se puede descartar la presencia de adenomegalias mediastinales dada la
A CUMPLIR. ausencia del medio de contraste. Estructuras ganglionares aumentadas de tamaño
en axila izquierda cuyo eje corto alcanza el centímetro y carecen de hilio graso
2:00 PM SE ADMINISTRA BETAMETILDIGOXINA 0.2 MG IV central.
METOCLOPRAMIDA AMP IV 10 MG Sutil aumento de la densidad de la grasa del mediastino anterior.
Derrame pleural derecho leve con perdida de volumen compresivo del parénquima
04:00 PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN SIN NOVEDAD pulmonar subyacente.
05:00 PM PACIENTE RECIBE DIETA ORDENADA Y LO TOLERA. Opacidad parenquimatosa alveolar redondeada en el segmento lingular inferior.
Bandas parenquimatosas bi basales.
06:00 PM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE Opacidades parenquimatosas alveolares redondeadas subpleural en segmento
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCION : CARVEDILOL 25 superior del lóbulo inferior derecho, en el aspecto inferior de la lingula inferior así
MG V.O, . en menor tamaño en el segmento medial del lóbulo medio.
De lo visualizado del abdomen superior se observa hepatomegalia y liquido libre
SE OBSERVA TRANQUILO EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR en cavidad abdominal. Edema en el tejido celular subcutáneo generalizado.
CONCLUSIÓN: -Cardiopatía dilatada ? hepatomegalia ? derrame pericardico ?
ascitis - derrame pleural leve libre derecho ? edema en el tejido celular subcutáneo
generalizado. -Opacidades parenquimatosas alveolares subpleurales redondeadas
en bases pulmonares (por su localización periférica y morfología redondeada no
descarta la posibilidad de embolia sin poder descartar otra etiología). -
Adenomegalias inespecificas en axila de predominio izquierdo.
TECNICA: Se realiza estudio tomografico en inspiración con reconstrucción
RECIBE DIETA: CARDIO SALUDABLE coronal y sagital en ventana de mediastino y de pulmón.
ESTUDIO:: 21 DE FEBRERO DEL 2023
TAC DE TORAX SIMPLE
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.4 C

12.00 PM 36.3 C Guardado por: MARCELA MORAN MEJIA
04.00 PM 36.4 .C
RESPIRACION: 08:00 AM 16 X MIN CC 32881864
12:00 PM 18 X MIN
04:00 PM 20X MIN OTRO PERSONAL MEDICO

ANALISIS:
Folio No. 16480304 Fecha/Hora: 10/03/2023 10:03:49 SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
DIAGNOSTICO: SENTIRSE BIEN.
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ
EN ESTUDIO
TRATAMIENTO
LESIÓN ESTABLECIDO
NORMALES.
6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023).
8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO.
VENTILACION MECANICA: NO SINTOMATOLOGÍA Y ECOCARDIOGRAMA TT CON TROMBO APICAL, INICIAN
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. ANTICOAGULANTE LUPICO FUERA
DE RANGOS. SOLICITAN RNM CARDIACA QUE REPORTÓ DILATACIÓN
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE GLOBAL DE CAVIDADES CARDÍACAS. TROMBO APICAL Y TROMBOS EN
AURÍCULA DERECHA. INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPÍDEA MODERADA.
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN REPOSO. PATRÓN DE
REFORZAMIENTO MIOCÁRDICO DE TIPO NO ISQUÉMICO E INESPECÍFICO.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DISFUNCIÓN SISTÓLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%).
DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÓN DIASTOLICA SEVERA
HIPOTESIS DX:: IDEM BIVENTRICULAR.
SINTOMAS DESCRITOS: DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZAN GASES ARTERIALES CON LEVE

DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, MEJORÍA DE EDEMA DE CONDICIONES GENERALES POR LO QUE SE DECIDE TRASLADO A UCI
MIEMBROS INFERIORES. NIEGA ANGOR, NIEGA DISNEA, NIEGA VÓMITOS, DONDE INFIEREN DAÑO HEPÁTICO, CON ASCITIS MAS ICTERICIA,
NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEA, NIEGA TOS. POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. CON EVOLUCIÓN
SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN TRASLADO A PISO.
PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS, CON NEUTROFILIA, HB
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO EN RANGO ACEPTABLE, TROPONINA I NEGATIVA, IONOGRAMA EN RANGO
NORMAL. REVALORADA POR CARDIOLOGÍA QUIEN INDICA ALTA MÉDICA
-EXAMEN FISICO- CON TRASLADO EN AMBULANCIA BÁSICA A CIUDAD DE ORIGEN POR SU
EPS LO CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE POR AUTORIZAR.
SATO2: 98% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC, PESO: 59.4 KG. POR EL MOMENTO CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO. SE EXPLICA
- CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALA, ESCLERAS ICTÉRICAS, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, PARACLÍNICOS:
NO DOLOROSO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR. - 09/03/2023: LEUCOS 8.55, NEUTROS% 70.99, LINFOS% 20.70, ERITROS 4.48,
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS HB 10.3, HTO 34.9, PLT 256.0, TROPONINA I 14.0, POTASIO 4.3, SODIO 142.
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN SOBREAGREGADOS. - 27/02/2023: ANTICOAGULANTE LÚPICO 44.8.
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI IMAGENOLOGÍA:
PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO - RNM DE CORAZÓN CON FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y CARACTERIZACIÓN
VISCEROMEGALIAS. TISULAR CON GADOLINEO 02/03/2023 (CLÍNICA GENERAL DEL NORTE):
- GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. DILATACIÓN GLOBAL DE CAVIDADES CARDÍACAS. TROMBO APICAL Y
- OSTEOARTICULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, EDEMA GRADO I EN TROMBOS EN AURÍCULA DERECHA. INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPÍDEA
MIEMBROS INFERIORES. MODERADA. SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN REPOSO.
- PIEL: TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO. PATRÓN DE REFORZAMIENTO MIOCÁRDICO DE TIPO NO ISQUÉMICO E
- NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, FM 5/5, INESPECÍFICO. DISFUNCIÓN SISTÓLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI
GLASGOW 15/15. 14% FEVD 10%). DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÓN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR.
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: - P/ ALTA MÉDICA CON TRASLADO EN

AMBULANCIA BÁSICA A SU LUGAR DE ORIGEN POR SU EPS
PLAN ADMINISTRATIVO: AMBULANCIA POR EPS



Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ ,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE
CC 72185116 .
MEDICO ESPECIALISTA ***EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO SE OBSERVA CUERO

ANOTACION DE ENFERMERIA EXPANDIBLE , MIEMBRO SUPERIORES PRESENTES CON EDEMA MAS
Folio No. 16482504 Fecha/Hora: 10/03/2023 19:12:16 ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION PARA SU TRATAMIENTO
DESCRIPCION ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO MIEMBROS INFERIORES
8:00PM SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA SIN NOVEDAD + SE
ESTADO GENERAL: REGULAR ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
BIOSEGURIDAD, TRAZODONA 50 MG VO. FUROSEMIDA 40 MG IV+
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE METOCLOPRAMIDA 10MG IV
10:00 PM PACIENTE VALORADA POR MEDICO EN TURNO QUIEN DEJA
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR ORDEN MEDICA A SEGUIR
CON TAPON HEPARINIZADO: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SE OBSERVA TRANQUILA EN LA UNIDAD EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 12:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES. SIN NOVEDAD
CON ABOCATH No: 20
DE LA ATENCION PASANDO BUEN TURNO
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO , QUIEN DEJA 04:00 AM SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO BAJO NORMAS DE
ORDENES Y SE CUMPLEN BIOSEGURIDAD, FUROSEMIDA 40 MG IV.
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO *SE MIDEN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES SIN NOVEDAD


VO

TURNO.

SIGNOS VITALES..
PULSO: 08:00 PM 95 XMIN...

12:00 AM 88XMIN
04.00 AM 85 XMIN
12:00 AM 18 XMIN
04.00 AM 20 XMIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA
12.00 AM 36.1.C
04.00 AM 36 .4C
T.A.: 08:00 PM 110/60.MMHG
12:00 AM 100/70 MMHG
04:00 AM 120/70 MMHG
OXIMETRIA: 98%

MEDICAMENTOS APLICADOS MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004071880]

8 P.M: TRAZODONA 50 MG VO. 2) BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml Cantidad: 1 Dosis: 1
FUROSEMIDA 40 MG IV. AMP IV DIA
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV 3) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 40MG
IV CADA 8 HORAS
6 A.M: CARVEDILOL 25 MG VO 4) TRAZODONA CLORHIDRATO 50mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 50MG VO
NOCHE
4 A.M: FUROSEMIDA 40 MG I.V . 5) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 8 Dosis: 25MG VO CADA 12
. HORAS
6) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 1
AMP IV CADA 8 HORAS PRN
FI:23/02/23
Guardado por: CARMEN CLEOTILDE PARODIS ACUÑA OBSERVACIONES:

CC 52701252 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
AUXILIAR ENFERMERIA OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]

SOLICITUD DE DIETA PLAN-
SOLICITUD DE DIETA

OBSERVACION: HIPERPROTEICA
CC 1140862860
MEDICO GENERAL
CC 1001886610 ANOTACION DE ENFERMERIA
ENFERMERA Folio No. 16484658 Fecha/Hora: 11/03/2023 7:59:42
DESCRIPCION
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO
Folio No. 16483527 Fecha/Hora: 10/03/2023 22:10:41 CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
CON ABOCATH No: 20
MEDIDAS GENERALES:
-SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA PACIENTE CON INDICACION DE: DEAMBULAR
-CSV Y AC
POSICIÓN:: -CABECERA A 45 GRADOS PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 502B ESTADO GENERAL: REGULAR
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO DE LA ATENCION

DIETA:: -CARDIOSALUDABLE PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA 11/03/23 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

OBSERVACIONES: 07:00 AM RONDA DE ENFERMERIA RECIBO PACIENTE EN MEDICAMENTOS APLICADOS

POSICION DE CUBITO DORSAL. 2 P.M: BETA METIL DIGOXINA 1 AMP I.V
METOCLOPRAMIDA 10MG IV,
PACIENTE EN LA HABITACIÓN Y LA IMPORTANCIA DE MANTENER LAS 6 P.M: CARVEDILOL 25MG V,O
BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS Y EVITAR EVENTOS ADVERSOS 12 P.M: ESPIROLACTONA 25 MG V.O
,CALZADO CORRECTO , MANTENER ORDEN EN LA HABITACIÓN LAVADO DE COLCHICINA 0.5 MG VO
MANOS, USO CORRECTO DE EL TIMBRE PARA EL LLAMADO A ENFERMERIA FUROSEMIDA 40 MG IV
.
EGRESO
CABELLUDO BIEN IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS EGRESA PACIENTE DE LA INSTITUCION EN: EN SILLA DE RUEDAS
AMBIENTE , MUCOSA ORAL HÚMEDA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS , SE SOLICITA AUTORIZACION PARA OXIGENO DOMICILIARIO: NO
CON EDEMA MAS EQUIMOSIS EXTRAINSTITUCIONAL CON VENA SE SOLICITA SERVICIO DE AMBULANCIA PARA TRASLADO DE PACIENTE:
CANALIZADA EN MSI CON ABOCATH # 20 CON EQUIPO DE EXTENCION NO
PARA SU TRATAMIENTO MEDICO , ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, EGRESA PACIENTE PARA CUMPLIR TRATAMIENTO DOMICILIARIO: NO
MIEMBROS INFERIORES PRESENTES CON EDEMA RESTO DE PIEL PACIENTE CON ALTA HOSPITALARIA: SI
INTEGRA.
EGRESA PACIENTE CON FORMULA MEDICA Y RECOMENDACIONES: SI
08:00 AM PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO PACIENTE QUIEN SOLICITA RETIRO VOLUNTARIO DE LA INSTITUCION: NO
FAMILIARES DE PACIENTE SOLICITAN RETIRO VOLUNTARIO DE LA
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRA.SIN NOVEDAD INSTITUCION: NO
SE INICIA TRAMITE PARA AUTORIZACION DE PLAN DOMICILIARIO: NO
SE FIRMA FORMATO INSTITUCIONAL PARA RETIRO VOLUNTARIO: NO
FAMILIAR

FUROSEMIDA 40MG IV.
Guardado por: VIVIANA NAVARRO ARROYARE
2:00 PM SE ADMINISTRA BETAMETILDIGOXINA 0.2 MG IV CC 32580345

METOCLOPRAMIDA AMP IV 10 MG.
SE ADMINISTRA TTO MEDICO ORDENADO CARVEDILOL TAB 25 MG VO AUXILIAR ENFERMERIA
PACIENTE CON ALTA MEDICA A LA ESPERA DE AMBULANCIA PARA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
TRASLADO A DOMICILIO
SE REALIZA PROCESO DE ALTA A PACIENTE , SE HACE ENTREGA DE Folio No. 16484837 Fecha/Hora: 11/03/2023 8:39:31
FORMULA MEDICA Y RECOMENDACIONES
SE RETIRA VIA PERIFERICA , PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCION DIAGNOSTICO:
DESPIERTA ALERTA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑIA DE AUXILIAR
CLÍNICO Y FAMILIAR . RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO DX:: MEDICINA INTERNA.
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO , QUIEN DEJA 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO
ORDENES Y SE CUMPLEN. 1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
SIGNOS VITALES.. EN ESTUDIO
TEMPERATURA: 08.00 AM 36.4 C TRATAMIENTO
12.00 PM 36.5 C 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
04.00 PM 36.4 .C 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
RESPIRACION: 08:00 AM 16 X MIN 5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA
12:00 PM 18 X MIN 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
04:00 PM 18X MIN LESIÓN ESTABLECIDO
PULSO: 08:00 AM 78XMIN 7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES
04.00 PM 78 XMIN 8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO Y RESOLUCIÓN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DESPIERTO ,ALERTA UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
OXIMETRIA: XXX
T.A.: 08:00 AM 110/70 MMHG
12:00 PM 100/70 MMHG
04:00 PM 120/80 MMHG

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: ANALISIS:
HIPOTESIS DX:: IDEM NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
SINTOMAS DESCRITOS: SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS, TOLERANDO VÍA ORAL Y OXÍGENO
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA ANGOR, NIEGA SENTIRSE BIEN.
DISNEA, NIEGA VÓMITOS, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE,
NIEGA CEFALEA, NIEGA TOS, NIEGA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. INGRESA REMITIDA DE CLÍNICA SAN JUAN BAUTISTA DONDE CONSULTÓ
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL DISNEA PROGRESIVA HASTA LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS, ORTOPNEA,
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO LO ANTERIOR SE PRESENTA TRAS 2 MESES DE PARTO POR CESÁREA POR
-EXAMEN FISICO- LO QUE SOSPECHAN MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO. DERIVAN PARA
SATO2: 99% OXÍGENO AMBIENTE, Tº: 36.5ºC, PESO: 59.1 KG.
NORMALES.
VISCEROMEGALIAS.
ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA. ANTICOAGULANTE LUPICO FUERA
DE RANGOS. SOLICITAN RNM CARDIACA QUE REPORTÓ DILATACIÓN
GLOBAL DE CAVIDADES CARDÍACAS. TROMBO APICAL Y TROMBOS EN
AURÍCULA DERECHA. INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPÍDEA MODERADA.
SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN REPOSO. PATRÓN DE
REFORZAMIENTO MIOCÁRDICO DE TIPO NO ISQUÉMICO E INESPECÍFICO.
GLASGOW 15/15.
DISFUNCIÓN SISTÓLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%).
DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÓN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR.

POSIBILIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO COMO OPCIÓN. CON EVOLUCIÓN
SATISFACTORIA POR LO QUE INDICAN TRASLADO A PISO.
REVALORADA POR CARDIOLOGÍA QUIEN INDICA ALTA MÉDICA CON

TRASLADO EN AMBULANCIA BÁSICA A CIUDAD DE ORIGEN POR SU EPS.
SE CONSIDERA QUE PUEDE CONTINUAR CON MANEJO MÉDICO

AMBULATORIO POR LO QUE SE OTORGA ALTA MÉDICA CON FÓRMULA
MÉDICA, ORDENES MÉDICAS, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR.
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: AMBULANCIA POR EPS

DESCRIPCION DEL PLAN :: - ALTA MÉDICA CON TRASLADO EN
AMBULANCIA BÁSICA A SU LUGAR DE ORIGEN POR SU EPS
- FÓRMULA MÉDICA
- ORDENES MÉDICAS
- RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
RECETARIO

Folio No. 16484849 Fecha/Hora: 11/03/2023 8:43:07 R/
R/ -LIBRE-: CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR MEDICINA INTERNA

EN 1 MES POR SU EPS
TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO
-LIBRE-: - OMEPRAZOL CÁPSULA 20 MG #30
USO: TOMAR 1 CÁPSULA VÍA ORAL CADA 24 HORAS, EN AYUNAS.
FÓRMULA POR 1
MES.
- SUCRALFATO SUSPENSIÓN 1GR/5ML #1 FRASCO

USO: TOMAR 5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS. FÓRMULA POR 1 MES. Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
- BROMCRIPTINA TABLETA 2.5 MG #43 CC 72185116

USO: TOMAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS, POR 6 SEMANAS.
MEDICO ESPECIALISTA
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG #30
USO: TOMAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS. FÓRMULA POR 1 MES.
- ESPIRONOLACTONA TABLETA 25 MG #30 RECETARIO

- SACUBITRILO/VALSARTAN TABLETA 50 MG #60
USO: TOMAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 12 HORAS. FÓRMULA POR 1 MES. R/
- COLCHICINA TABLETA 0.5 MG #12 -LIBRE-: CITA POR CONSULTA EXTERNA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
USO: TOMAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 24 HORAS, POR 12 DÍAS. PRIORITARIA POR SU EPS
- CARVEDILOL TABLETA 25 MG #60
TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO
- APIXABAN TABLETA 5 MG #60
USO: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS. FÓRMULA POR 1 MES.
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ CC 72185116
CC 72185116 MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO ESPECIALISTA
RECETARIO
RECETARIO Folio No. 16484857 Fecha/Hora: 11/03/2023 8:44:40
Folio No. 16484850 Fecha/Hora: 11/03/2023 8:43:10 R/
R/ TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO
TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO

-LIBRE-: CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CARDIOLOGÍA
PRIORITARIA EN 1 MES POR SU EPS
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
RECETARIO

-LIBRE-: RECOMENDACIONES GENERALES: FECHA DE REALIZACIÓN COLONOSCOPIA TAMIZAJE

- APRENDA A COMER SANO, COCINE SIN SAL NI GRASAS : 1845-01-01
- EVITE CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO
FECHA DE LA PRUEBA SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL (TAMIZAJE CA
- CONTROLE SU PESO DIARIAMENTE Y MANTENGA SU PESO IDEAL
DE COLON)
- NO DEJE DE TOMAR SU TRATAMIENTO, ACUDA A SUS CITAS DE REVISIÓN
: 1845-01-01
MEDICA
- NO TOME FÁRMACOS PERJUDICIALES SIN CONSULTAR A SU MEDICO FECHA PROBABLE DE PARTO: 1800-01-01
- HAGA EJERCICIO FÍSICO MODERADO A DIARIO CAMINAR SIN
ESFUERZOS. 30 MINUTOS 5 VECES A LA SEMANA FECHA DE ATENCIÓN EN SALUD PARA LA ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN
- VACÚNESE DE FORMA REGULAR DE LA GRIPE Y NEUMOCOCO : 1800-01-01
- CUIDE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE BEBE, ES CONVENIENTE NO TALLA EN CENTIMETROS: 170
BEBER MAS DE 800 ML AL DÍA, ESPECIALMENTE SI SU MEDICO LE HA
PEDIDO RESTRICCIÓN AGUDEZA VISUAL LEJANA OJO DERECHO : 2-NO
- APRENDA A RECONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA Y CONSULTE A SU
MEDICO SI OCURREN RESULTADO DEL TACTO RECTAL
: 0-NO APLICA
SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR DE INMEDIATO AL SERVICIO DE ENFERMEDAD MENTAL: 7-NO
URGENCIAS:
- AUMENTO DE PESO RÁPIDO: MÁS DE 1 KG/DÍA O MAS DE 2 KG EN 2-3 SUMINISTRO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO: 21-REGISTRO NO EVALUADO
DÍAS
- HINCHAZÓN DE PIES, TOBILLOS O ABDOMEN RESULTADO DE LA PRUEBA MINI - MENTAL STATE
- TOS SECA PERSISTENTE : 0-NO APLICA
- MAREOS GESTACION: 2-NO
- EMPEORAMIENTO DE LA SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE, O NECESIDAD
DE AUMENTAR EL NUMERO DE ALMOHADAS PARA DORMIR SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: 2-NO
- DISMINUCIÓN DE LA CANTIDAD DE ORINA, ARDOR O MOLESTIAS PARA
ORINAR FECHA SUMINISTRO MÉTODO ANTICONCEPTIVO: 1800-01-01
- DOLOR TORÁCICO OPRESIVO QUE NO CEDE CON REPOSO. EL DOLOR RESULTADO DE PRUEBA TAMIZAJE PARA SÍFILIS
TAMBIÉN PUEDE LOCALIZARSE EN EL ABDOMEN, GARGANTA, BRAZOS, : 0-NO APLICA
HOMBROS O ESPALDA
- DIFICULTAD PARA RESPIRAR O ASFIXIA INTENSA Y PERSISTENTE CON FECHA DE TOMA LDL
SUDORACIÓN Y FRIALDAD : 1845-01-01
- DESVANECIMIENTO Y PERDIDA DE LA CONCIENCIA
FECHA DE TOMA TRIGLICÉRIDOS
- DOLOR ABDOMINAL O LUMBAR
: 4-NO
- FIEBRE O ESCALOFRIOS
- PERDIDA DE LA FUERZA EN ALGÚN MIEMBRO SIFILIS GESTACIONAL O CONGÉNITA: 0-NO APLICA
- PRESIÓN ARTERIAL ALTA
- MALESTAR GENERAL, ASOCIADO A DIARREA, PERDIDA DEL GUSTO O EL ACIDO FÓLICO PRECONCEPCIONAL
OLFATO : 2-NO
AGUDEZA VISUAL LEJANA OJO IZQUIERDO
: 2-NO
PESO EN KILOGRAMOS: 59,1
FECHA DE TAMIZAJE VISUAL NEONATAL
: 1845-01-01
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ FECHA DE ATENCIÓN EN SALUD BUCAL POR PROFESIONAL EN
ODONTOLOGÍA
CC 72185116 : 1845-01-01
FECHA ANTÍGENO DE SUPERFICIE HEPATITIS B EN GESTANTES: 1845-01-01
MEDICO ESPECIALISTA
FECHA DE TOMA DE PRUEBA TAMIZAJE PARA SÍFILIS
: 1845-01-01
RESOLUCION 4505 CONSULTA DE PSICOLOGÍA: 1845-01-01

FECHA DE TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL
Folio No. 16484862 Fecha/Hora: 11/03/2023 8:45:13 : 1845-01-01
DATOS RESOLUCIÓN FECHA HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 1845-01-01

RESULTADO DE LA PRUEBA SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL
CONSUMO DE TABACO (TAMIZAJE CA DE COLON)
: 98-No aplica : 0-No aplica
RESULTADO ELISA PARA VIH: 0-NO APLICA
FECHA EN QUE SE TOMÓ EL PESO: 03/11/2023
RESULTADO DE ANTÍGENO DE SUPERFICIE HEPATITIS B EN GESTANTES:
22-SIN DATOS FECHA DE LA TALLA: 03/11/2023
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 0
FECHA DE TOMA DE ELISA PARA VIH: 1845-01-01
FECHA ATENCIÓN PARTO O CESÁREA: 1845-01-01
FECHA SALIDA DE LA ATENCIÓN DEL PARTO O DE LA CESÁREA: 1845-01-01
FECHA DE CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA: 1845-01-01 Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
FECHA DE TAMIZAJE VALE
CC 72185116
: 1845-01-01
FECHA DE TAMIZACIÓN CON OXIMETRÍA PRE Y POST DUCTAL MEDICO ESPECIALISTA
: 1845-01-01

NOTA DE EGRESO
ESTADO A LA SALIDA
EXAMEN
¿Vivo o Muerto?: VIVO
PLAN: -LIBRE-: TÉCNICA:

Colangio Resonancia magnética. Se realizaron secuencias TSE T1 y T2 en plano
axial y MRCP 3D y posterior reconstrucción MIP.
INCAPACIDAD: NO
PLAN AMBULATORIO:: - ALTA MÉDICA HALLAZGO:
- FÓRMULA MÉDICA Los cortes que pasan por las bases pulmonares muestran aumento significativo del
- ORDENES MÉDICAS diámetro de la estructura cardíaca.
- RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA Derrame pleural moderado con probable atelectasia pasiva del parénquima
pulmonar.
Hígado globalmente aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones focales.
DIAGNOSTICO DE EGRESO: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, En las imágenes obtenidas no se advierten signos de dilatación de la vía biliar
CON DIAGNÓSTICOS DE: intrahepática en ambos lóbulos. Conducto hepático derecho, conducto hepático
1. CHOQUE CARDIOGÉNICO - SCAI CATEGORÍA C RESUELTO izquierdo y conducto hepático común de trayecto y calibre conservados, sin signos
1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% de lesiones endoluminales. Conducto colédoco de trayecto habitual, sin lesiones
DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) estenosantes ni compresiones extrínsecas.
EN ESTUDIO Conducto pancreático de Wirsung sin dilataciones. Vesícula biliar en topografía
2. TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN habitual, de paredes mínimamente engrosadas, con múltiples imágenes litiásica en
TRATAMIENTO su interior.
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA Hay moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) Bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y riñones sin evidencias de alteraciones.
5. COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE LA VÍA INTRAHEPÁTICA Significativo edema de los tejidos blandos de la región toracoabdominal.
LESIÓN ESTABLECIDO CONCLUSIÓN:
6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023) -Cardiomegalia.
7. ANTECEDENTE DE CESÁREA HACE 5 MESES -Derrame pleural derecho.
8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO Y RESOLUCIÓN -Hepatomegalia homogénea.
REMISION (NO): NO -Litiasis vesicular múltiple.
-Ascitis moderada.
-Anasarca.
TIPO ESTUDIO: RESONANCIA
TRANSCRIPTOR/A: MARIA JOSE MEZA CASTRO CC: 1048223381
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 25 DE FEBRERO DEL 2023
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ ESTUDIO:: COLANGIO-RESONANCIA MAGNÉTICA
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
RECETARIO
Guardado por: KAREN VANESA BOLIVAR DE ORO
R/ MEDICO ESPECIALISTA
-LIBRE-: CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CIRUGIA GENERAL
PRIORITARIA EN 1 MES POR SU EPS
TIPO SOLICITUD: PLAN DE EGRESO INFORME DE IMAGENOLOGIA
EXAMEN
ESTUDIO:: TORAX PORTATIL

TIPO ESTUDIO: RADIOGRAFÍA
CC 72185116
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 25 DE FEBRERO DE 2023
MEDICO ESPECIALISTA -LIBRE-: Estudio realizado con paciente en de cúbito supino. Equipo portátil con
proyección AP.
DIAGNÓSTICOS Área de condensación basal derecha.

Poca claridad del seno costodiafragmatico lateral derecho por reacción pleural.
Área cardíaca incrementada.
Diagnóstico Principal: I509 - INSUFICIENCIA CARDIACA, NO Correlacionar con la clínica y evaluación por cardiologia.
ESPECIFICADA Sistema oseo visible y tejidos blandos normales.

PARENTESCO DEL RESPONSABLE: MADRE
ORIGEN DE LA ENFERMEDAD.
CAUSA: ENFERMEDAD GENERAL
Guardado por: DOLCEY MANGA VAN DE MAELE EN CASO DE ACCIDENTE,INTOXICACION O VIOLENCIA.
CC 7432248 NOTIFICACION: AL SERVICIO DE SALUD

Detalle:: REMITIDA DE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE
MEDICO ESPECIALISTA RIOHACHA
SITIO DE OCURRENCIA: .
DIAGNÓSTICOS ANTECEDENTES PERSONALES Y REVISION POR SISTEMA.
Diagnóstico Principal: I509 - INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ALÉRGICO A QUÉ MEDICAMENTO: NIEGA

ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS.: -SUCRALFATO 5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS.
- FUROSEMIDA 40 MG ORAL CADA 24 HORAS
- ESPIRONOLACTONA 25 MG VÍA ORAL CADA 24 HORAS.
- SACUBITRILO/VALSARTAN 50 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS
ATENCIÓN EN TRIAGE - CARVEDILOL 25 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS

HOSPITALARIOS.: POR AP PATOLOGICO
SHOCK CARDIOGENICO FEB 2023
SIGNOS VITALES EN TRIAGE
GRUPO SANGUINEO: A+
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12
QUIRURGICOS / TRAUMATICOS.: CPRE 25/02/2023
TEMPERATURA: 36 CESAREA
GLASGOW: 15 ENFERMEDAD CORONARIA: Si
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 99 FAMILIARES.: ABUELA PATERNA DIABETICA
TENSIÓN ARTERIAL: 90/60 OBSTETRICOS.: G1C1
FRECUENCIA CARDIACA: 68 TRANSFUSIONALES.: NIEGA

OTROS PATOLOGICOS.: 1. COLELITIASIS
ATENCIÓN
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25%
MOTIVO DE CONSULTA: COLELITIASIS
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
CLASIFICACIÓN DE TRIAGE: 3
DETALLE-: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON AP
EXAMEN FISICO: URG
MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, COLELITIASIS, POP CPRE
PLAN: URG 27/02/2023, CESAREA HACE 6 MESES QUIEN INGRESA REMITIDA DE
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA POR
CUADRO CLINICO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR TIPO
COLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO ASOCIADO A NAUSEAS. PACIENTE
CON CUADRO DE LARGA DATA DE ICTERICIA. DECIDEN REMITIR PARA
REALIZACION DE CPRE. NIEGA SIGNOS DE DESCOMPENSACION DE FALLA
CARDIACA.
REPORTE DE ECO DE ABDOMEN TOTAL 03/04/2023 HEPATOMEGALIA
DIFUSA E INESPECIFICA, DISCRETO EDEMA DIFUSO PERIVESICULAR,
Guardado por: LAURA MARCELA URRUCHURTO CAMPO LITIASIS VESICULAR MULTIPLE, HIGADO GRASO MODERADO
LEUCOS:6.5 NEUTRO:67.9% LINF:22.2% HB:10.2 HCTO:31.1% PLAQ:216.0
CC 1140895163 TP:17.2 TPT:29.7 BD:9.28 BT:12.67 CREAT:1.19
MEDICO GENERAL REPORTE DE CPRE INSTITUCIONAL 25/02/2023

-Cardiomegalia.
-Derrame pleural derecho.
-Hepatomegalia homogénea.
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS -Litiasis vesicular múltiple.
-Ascitis moderada.
Folio No. 16610258 Fecha/Hora: 07/04/2023 8:10:29 -Anasarca.
LLEGADA DEL PACIENTE.

TOXICOS.: NIEGA
DESCRIPCION: CONSCIENTE REVISION POR SISTEMAS.: LO REFERIDO EN LA EA
PACIENTE QUEMADO: NO
EXAMEN FISICO
CUBICULO O CAMA: CUBICULO 6
ESTADO DEL PACIENTE: CONSCIENTE
DATOS ADICIONALES DEL PACIENTE
CRANEO: NORMOCEFALO
OCUPACIÓN DEL PACIENTE: . CARDIOPULMONAR: NORMOEXPANSIBLE, NO DOLOROSO A LA DIGITO
ESTADO CIVIL: SOLTERA PRESIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICO SIN SOPLOS,RUIDOS
RESPIRATORIOS NORMALES SIN SOBREAGREGADOS
NÚMERO DE TELÉFONO DEL RESPONSABLE: 30043654542 ORL: PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
NOMBRE DEL RESPONSABLE: DIANA GONZALEZ ICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA

TACTO VAGINAL: 1 CONDUCTA: SE REMITE A SALA DE OBSERVACIÓN

TACTO RECTAL: NO FECHA ORDEN MEDICA: 04/07/2023
MUSCULO ESQUELETICO: EUTROFICOS NO EDEMA OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
TEMPERATURA (ºc): 36,5 MEDIDAS GENERALES: OBSERVACION
ATI
GENITALES EXTERNOS: NO EXPLORADOS HIOSCINA 1 AMP IV CADA 8 HRS
SS PARACLINICOS
GLASGOW (/15): 15
SS ECO DE ABDOMEN TOTAL
PULSO (x min): 74 SS VALORACION POR CX GENERAL
CSV Y AC
PIEL FANERAS: TINTE ICTERICO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION EN
HIPOCONDRIO DERECHO, LEVE HEPATOMEGALIA, NO PRESENCIA DE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: 1. SX ICTERICO
ONDA ASCITICA 1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS?
CUELLO: MÓVIL, NO DOLOROSO, NO MASAS, SIN INGURGITACIÓN 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25%
YUGULAR A 45° 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
PESO ACTUAL (kg): 60
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ORDENES PARA LABORATORIOS

Detalle:: 1. SX ICTERICO SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
1.1 COLELITIASIS [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
1.2 COLEDOCOLITIASIS? ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP [TTP]|325906[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TRANSAMINASA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]|
TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO
ANALISIS TRANSFERASA]|326023[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|
AMILASA|310715[x1]|LIPASA|526173260[x1]|FOSFATASA ALCALINA|306757[x1]|
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA CON CUADRO CLINICO DESCRITO QUIEN NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS
EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES FLUIDOS|312146[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]
GENERALES, ALERTA, ORIENTADA, CONSCIENTE, SIGNOS VITALES TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
NORMALES, CON ESCLERAS Y PIEL CON TINTE ICTERICO, NO SIGNOS DE
CONGESTION EN EL MOMENTO. SE INGRESA PARA MANEJO MEDICO Y ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
VALORACION POR CX GENERAL PARA DEFINIR CONDUCTA.
INTERCONSULTAS ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VI|326219[x1]
-LIBRE-: . SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
PLAN_ BAR|303906[x1]
INCAPACIDAD: SI PLAN-
PLAN: VOM PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

Guardado por: LAURA MARCELA URRUCHURTO CAMPO
CC 1140895163 Guardado por: LAURA MARCELA URRUCHURTO CAMPO
CC 1140895163
MEDICO GENERAL
MEDICO GENERAL

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 6 PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004104266] -LIBRE-: MED GENERAL

1) HIOSCINA N-BUTIL BROMURO AMPOLLA DE 20mg/1ml VIAL x 1ml Cantidad:
3 Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HRS ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA

RESUMEN CLINICO EDUCACION PARA LA SALUD
-LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON AP EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA A
MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, COLELITIASIS, POP CPRE PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
27/02/2023, CESAREA HACE 6 MESES QUIEN INGRESA REMITIDA DE PARA PREVENCIÓN DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA POR DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER
CUADRO CLINICO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR TIPO ORDENADA LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO,
COLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO ASOCIADO A NAUSEAS. PACIENTE ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y SE
CON CUADRO DE LARGA DATA DE ICTERICIA. DECIDEN REMITIR PARA REGISTRAN
REALIZACION DE CPRE.
Guardado por: LAURA MARCELA URRUCHURTO CAMPO Guardado por: DIONORA LISBETH BENAVIDES GUERRERO
CC 1140895163 CC 55247096
MEDICO GENERAL AUXILIAR ENFERMERIA
ESCALA DE DOWNTON ANOTACION DE ENFERMERIA
CAIDAS PREVIAS INGRESO

NO: 1 PARA :: ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
SI: 0 EMITIDA POR :: NUEVA EPS
MEDICACION REMITIDO DE :: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS MILAGROS
Otros Medicamentos: 1 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: URGENCIAS
Ninguno: 0 EN COMPAÑÍA DE :: AUXILIAR CLINICO
Hipotensores (No diuréticos): 0 FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 07/04/23
Antiparkinsonianos: 0 DESCRIPCION
Diuréticos: 0 PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR

Antidepresivos: 0 ESTADO GENERAL: REGULAR
Tranquilizantes - Sedates: 0 ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
DEFICIT SENSORIAL DE LA ATENCION
Alteraciones Auditivas: 0 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

Ninguno: 1 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: SEIS HORAS
Alteraciones Visuales: 0 PACIENTE VALORADO POR DR(A): POR MEDICO EN TURNO
Extremidades (Ictus): 0 PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
ESTADO MENTAL
Orientado: 1
Confuso: 0
DEAMBULACION
Normal: 1
Imposible: 0
Insegura con Ayuda / sin ayuda: 0
Segura con ayuda: 0
:: 5
RIESGO
RIESGO: MEDIO

OBSERVACIONES: INGRESA PACIENTE FEMENINA MENOR DE EDAD 17 T.A.: 10:00 AM 110/70

AÑOS A LA CLÍNICA REINA CATALINA / BARRANQUILLA , REMITIDO EN SILLA 4:00 PM 110/60
DE RUEDAS EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR CLÍNICO Y FAMILIAR, CONSCIENTE
PULSO: 10:00 AM 78 X MIN
Y ORIENTADO
4:00 PM 71 X MIN
CON DIAGNOSTICO: SX ICTERICO RESPIRACION: 10:00 AM 18 X MIN
- COLELITIASIS 4:00 PM 20 X MIN
- COLEDOCOLITIASIS
- MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% IZQUIERDA MEDICAMENTOS APLICADOS
- DISFUNCION VENTRICULO DERECHO
2 P.M: - DIPIRONA 2 GR IV
SE INSTALA EN SU UNIDAD -AMPICILICA SODICA + SULBACTAM 1.5 GR IV
10 A.M: HIOSCINA N- BUTIL BROMURO 20 MG IV
SE INGRESA A CUBÍCULO DE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS,
USO DE EPP, GORRO, GAFAS, VISOR,CUBRE BOCA N95, VISOR, OVEROL Y 6 P.M: HIOSCINA N- BUTIL BROMURO 20 MG IV
GUANTES CARVEDILOL 6.25 MG VO
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA CABELLO BIEN IMPLANTADO PALIDEZ

FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES Y
ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO
EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES SIN
EDEMATIZACION. Guardado por: DIONORA LISBETH BENAVIDES GUERRERO
SE EDUCA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD CC 55247096

ACCESORIOS DE LA HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, AUXILIAR ENFERMERIA
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y SE
REGISTRAN
ESCALA DE NORTON
SE CUMPLEN Folio No. 16610448 Fecha/Hora: 07/04/2023 9:08:10
PACIENTE CON VÍA PERIFÉRICA EN MSD CON ABOCATH #20 + ATI ESTADO NUTRICIONAL
INSTALADOS DE ORIGEN EXTRA INSTITUCIONAL
Valor - Criterio: (4) Excelente
SE CANALIZA VÍA PERIFÉRICA EN MSI CON ABOCATH # 22 + ATI
ESTADO MENTAL
TÉCNICO DE LABORATORIO TOMA MUESTRAS DE PARACLINICOS
ORDENADOS Valor - Criterio.: (4) Alerta
SE TRASLADA PACIENTE A REALIZACIÓN DE RX DE TÓRAX SIN ACTIVIDAD
COMPLICACIONES
QUEDA PENDIENTE ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
MOVILIDAD
REGRESA PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO CON VÍA PERIFÉRICA
PERMEABLE SIN NOVEDADES Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones
PREVIO LAVADO DE MANOS Y APLICANDO LOS 5 CORRECTOS SE INCONTINENCIA

ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN SUS
HORARIOS ESTABLECIDOS SIN NINGUNA COMPLICACIÓN Valor - Criterio: (4) Ninguna
HIOSCINA N- BUTIL BROMURO 20 MG IV 10:00 AM - 6:00 PM ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA

DIPIRONA 2 GR IV 2:00 PM
AMPICILINA SODICA + SULBACTAM 1.5 GR IV 2:00 PM Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente
CARVEDILOL 6.25 MG VO 6:00 PM
SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD CON BARANDAS RIESGO: MEDIO

SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERÍA
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE ORIENTADO PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE E
CON BARANDAS ELEVADAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CON VÍA HIDRATACION DE LA PIEL Y EL CAMBIO DE POSICIONES DEL PACIENTE
PERIFÉRICA PERMEABLE BAJO OBSERVACIÓN MEDICA Y CUIDADOS DE CON EL FIN DE EVITAR DAÑOS A NIVEL DE LA ESTRUCTURA CORPORAL
ENFERMERÍA.
SIGNOS VITALES..
OXIMETRIA: 10:00 AM 99%

4:00 PM 98%
TEMPERATURA: 10:00 AM 36.5 Guardado por: BETSY PAOLA BEDOYA MENDIVIL
4:00 PM 36.5
CC 1045722863
ENFERMERA

EVALUACION
ANALISIS Y MANEJO: -CX GENERAL-
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON AP MIOCARDIOPATIA
Folio No. 16610449 Fecha/Hora: 07/04/2023 9:08:14 DILATADA CON FEVI 25%, COLELITIASIS, POP CPRE 27/02/2023, CESAREA
HACE 6 MESES QUIEN INGRESA REMITIDA DE HOSPITAL NUESTRA
ÚLCERA POR PRESIÓN SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA POR CUADRO CLINICO DE 3
SEMANAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR TIPO COLICO EN
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO HIPOCONDRIO DERECHO ASOCIADO A NAUSEAS. PACIENTE CON CUADRO
DE LARGA DATA DE ICTERICIA. DECIDEN REMITIR PARA REALIZACION DE
CPRE.
AL EXAMEN FÍSICO CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO

TÓRAX: EXPANSIBLE PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ,

Guardado por: BETSY PAOLA BEDOYA MENDIVIL LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO, MORPHY
NEGATIVO, NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA.
CC 1045722863
PTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE SIRS NO ABDOMEN
ENFERMERA AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PTE CON MEJORÍA DE DOLOR
ABDOMINAL CON ICTERICIA GENERALIZADA SIN COLURIA NI ACOLIA CON
LAB EXTRAINSTITUCIONALES CON BT: 12.6, D: 9.8, SE HOSPITALZIA PARA
ESTUDIOS COMPLEMENTAIROS Y REALZIAICON DE CPRE .
PLAN
Folio No. 16610450 Fecha/Hora: 07/04/2023 9:08:17 1. HOSPITALZIAR
2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
INSTRUCCIONES 3. HARTMAN 70 CC C/H
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV C/6 H
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/07/2023 5. DIPIRONA 2GR IV C/6 H
6. S/S HEMOGRAMA, PCR, BILIRRUBINAS, TGO, TGP, AMILASA, LIAPSA,
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES FOSFATASA ALCALINA
7. S/ CPRE + PAPILOTOMIA + EXTRACION DE CALCULO + COLOCAICON DE
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL STEM
8. CSV Y AC
RESULTADO DE AYUDAS DIAGNOSTICAS: .
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: .
ESPECIALIDAD:: CIRUGIA GENERAL
CC 1045722863
ENFERMERA
PLAN-

CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA


MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004104489] HORA.: .

RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV C/6 H DETALLES DE LA PROGRAMACION
2) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8 Dosis: 2GR IV C/6
H OBSERVACIONES PROGRAMACION: x
3) SUCRALFATO 1gr/5mL SUSPENSION ORAL FCO x 200mL Cantidad: 1 Dosis:
5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS FECHA HORA PROGRAMADA: 04/07/2023 12:00:00 AM
4) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VÍA ORAL
CADA 24 HORAS
5) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VÍA ORAL CADA
12 HORAS
6) FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 1 Dosis: 40 MG ORAL CADA 24
HORAS
OBSERVACIONES: SACUBITRILO/VALSARTAN 50 MG VÍA ORAL CADA 12 Guardado por: LAURA MARCELA URRUCHURTO CAMPO
HORAS (SF)
CC 1140895163
MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA
MEDICO GENERAL
CONDUCTA: HOSPITALIZAR EN URGENCIAS HABITACION DE 4 O MAS
CAMAS
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO
DIETA:: DIETA BLANDA HIPOGRASA/CARDIOSALUDABLE
RESTRICCION HIDRICA 1000 CC
MEDIDAS GENERALES: 1. HOSPITALZIAR
2. DIETA BLANDA HIPOGRASA/CARDIOSALUDABLE RESTRICCION HIDRICA FECHA DE REALIZACIÓN: 04/07/2023
1000 CC
3. HARTMAN 70 CC C/H DIAGNÓSTICO_: SX ICTERICO
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV C/6 H
5. DIPIRONA 2GR IV C/6 H CÓDIGO CUPS DEL PROCEDIMIENTO: 511102
6. SUCRALFATO 5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS.
7. FUROSEMIDA 40 MG ORAL CADA 24 HORAS NOMBRE PROCEDIMIENTO: 511102-COLANGIOGRAFIA ENDOSCÓPICA
8. ESPIRONOLACTONA 25 MG VÍA ORAL CADA 24 HORAS. RETRÓGRADA (TRANSDUODENAL)
9. SACUBITRILO/VALSARTAN 50 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS (SF)
10. CARVEDILOL 6.25 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS
11. P/ HEMOGRAMA, PCR, BILIRRUBINAS, TGO, TGP, AMILASA, LIAPSA,
FOSFATASA ALCALINA
12. S/ CPRE + PAPILOTOMIA + EXTRACION DE CALCULO + COLOCAICON DE
STEM
13. CSV Y AC
PLAN-
CC 1045722863
ENFERMERA

Guardado por: LAURA MARCELA URRUCHURTO CAMPO
CC 1140895163
-LIBRE-: MEDICO GENERAL
MEDICO GENERAL ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA

SERVICIO: URGENCIAS
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 511102-COLANGIOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (TRANSDUODENAL)

PROGRAMACION PARA: CIRUGIA

RESUMEN CLINICO DE LA ATENCION
-LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON AP OBSERVACIONES: 07:00PM RECIBO PACIENTE FEMENINA MENOR DE
MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, COLELITIASIS, POP CPRE EDAD 17 AÑOS A LA CLÍNICA REINA CATALINA / BARRANQUILLA , EN SU
27/02/2023, CESAREA HACE 6 MESES QUIEN INGRESA REMITIDA DE UNIDAD EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CONSCIENTE Y ORIENTADO
CUADRO CLINICO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR TIPO CON DIAGNOSTICO: SX ICTERICO
COLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO ASOCIADO A NAUSEAS. PACIENTE - COLELITIASIS
CON CUADRO DE LARGA DATA DE ICTERICIA. DECIDEN REMITIR PARA - COLEDOCOLITIASIS
REALIZACION DE CPRE. NIEGA SIGNOS DE DESCOMPENSACION DE FALLA - MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% IZQUIERDA
CARDIACA. - DISFUNCION VENTRICULO DERECHO
REPORTE DE ECO DE ABDOMEN TOTAL 03/04/2023 HEPATOMEGALIA
DIFUSA E INESPECIFICA, DISCRETO EDEMA DIFUSO PERIVESICULAR, SE INGRESA A CUBÍCULO DE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS,
LITIASIS VESICULAR MULTIPLE, HIGADO GRASO MODERADO USO DE EPP, GORRO, GAFAS, VISOR,CUBRE BOCA N95, VISOR, OVEROL Y
LEUCOS:6.5 NEUTRO:67.9% LINF:22.2% HB:10.2 HCTO:31.1% PLAQ:216.0 GUANTES
TP:17.2 TPT:29.7 BD:9.28 BT:12.67 CREAT:1.19
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA CABELLO BIEN IMPLANTADO PALIDEZ
REPORTE DE CPRE INSTITUCIONAL 25/02/2023 FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ , FOSAS NASALES Y
-Cardiomegalia. ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN
-Derrame pleural derecho. ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO
-Hepatomegalia homogénea. DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA
-Litiasis vesicular múltiple. EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES SIN
-Ascitis moderada. EDEMATIZACION.
-Anasarca.
ACOMPAÑANTE PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y SE
REGISTRAN

Guardado por: MARTHA LUCIA FONTALVO MUÑOZ SE CUMPLEN
CC 1047361921 SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS

TA 100/70 SO 99 TEMP 36 FC 70
MEDICO GENERAL
PACIENTE CON VÍA PERIFÉRICA EN MSI CON ABOCATH # 22 + ATI
PREVIO LAVADO DE MANOS Y APLICANDO LOS 5 CORRECTOS SE

ANOTACION DE ENFERMERIA ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN SUS
HORARIOS ESTABLECIDOS SIN NINGUNA COMPLICACIÓN
HIOSCINA N- BUTIL BROMURO 20 MG 02AM
DIPIRONA 2 GR IV 08PM
AMPICILINA SODICA + SULBACTAM 1.5 GR IV 08PM
ESPIRONOLACTONA 25MG VO 08PM
SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD CON BARANDAS

SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERÍA
SE TRAslada PACIENTE A HOPSITALIZACIO 323

SIGNOS VITALES..
T.A.: 120/80
TEMPERATURA: 36.6
PULSO: 74XM
Guardado por: ANGELA RODRIGUEZ GUZMAN
CC 22533141
AUXILIAR ENFERMERIA

OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE

MANOS, USO DE TAPABOCA INDICADO Y GUANTES DE MANEJO
--09:30 PM INGRESA PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA PROCEDENTE DE
Folio No. 16612598 Fecha/Hora: 07/04/2023 21:20:31 URGENCIA EN SILLA DE RUEDA EN COMPAÑIA DE AUX CLINICO, FAMILIAR
Y JEFE EN TURNO CON HISTORIA CLINICA COMPLETA Y MEDICAMENTOS
INGRESO ORDENADOS
RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: DESPIERTO AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: HOSPITALIZACION PISO LUZ, FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE
EN :: EN SILLA DE RUEDAS AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y
EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
PARA :: HOSPITALIZACION ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES
PRESENTE Y MOVILES CON VIA PERIFERICA EN MSI CON ABOCATH #22 +
PROCEDENTE DE :: URGENCIAS ATI, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES SIN EDEMATIZACION, RESTO DE
PIEL INTEGRA.
EN COMPAÑÍA DE :: AUXILIAR CLINICO
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 07/04/23 --SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA
DESCRIPCION HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
ESTADO GENERAL: REGULAR PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y CONSTANTEMENTE SE
VERIFICAN QUE LAS BARANDAS ESTÉN ELEVADAS PARA EVITAR CAÍDAS,
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
PACIENTE CON LIQUIDOS: ATI --ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA ORDENES A
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA SEGUIR Y SE CUMPLEN
PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA --10:00 PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL --SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO
ESTABLECIDO
--12:00 AM SE OBSERVA PACIENTE DURMIENDO TRANQUILA EN SU UNIDAD
DE LA ATENCION
--02:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA HORARIO ESTABLECIDO
--04:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
--05:00 AM PACIENTE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS

+ SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDO + SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD

HORARIO ESTABLECIDO
--07:00 AM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE

FAMILIAR, BAJO CUIDADOS DE ENFERMERIA Y ORDENES MEDICAS
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
SIGNOS VITALES..
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTABLE Y DESPIERTA

OXIMETRIA: ***
T.A.: 10:00 PM 110/70
04:00 AM 100/60
04:00 AM 17 XMIN
TEMPERATURA: 10:00 PM 35.6 °C
04:00 AM 36.1 °C
04:00 AM 67 XMIN

ESCALA DE DOWNTON
2 A.M: HIOSCINA N-BUTILBROMURO 20 MG IV
DIPIRONA 2 GR IV
AMPICILINA+SULBACTAM 1.5 GR IV
10 P.M: FUROSEMIDA 40 MG VO CAIDAS PREVIAS
6 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG VO
NO: 0
INSUMOS UTILIZADOS MEDICACION
2 A.M: GUANTES DE MANEJO + 3 JERINGAS DE 10 CC
Ninguno: 0
DEFICIT SENSORIAL
6 A.M: GUANTES DE MANEJO
Ninguno: 0
ESTADO MENTAL
Orientado: 0
DEAMBULACION
Guardado por: YULANI BATISTA CARRANZA Normal: 1
CC 1007963733 CALIFICACION ASIGNADA
AUXILIAR ENFERMERIA :: 2
RIESGO
ESCALA DE NORTON RIESGO: BAJO
Folio No. 16612864 Fecha/Hora: 07/04/2023 22:32:04 EDUCACION PARA LA SALUD
ESTADO NUTRICIONAL EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA A

PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Valor - Criterio: (3) Adecuado PARA DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA
HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
ESTADO MENTAL LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
Valor - Criterio: (4) Sin limitaciones Guardado por: Janeli Granados Salazar
INCONTINENCIA CC 1045741736
ENFERMERA
Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL
RIESGO: BAJO
CON EL FIN DE EVITAR DAÑOS A NIVEL DE LA ESTRUCTURA CORPORAL
Guardado por: Janeli Granados Salazar
CC 1045741736
Guardado por: Janeli Granados Salazar ENFERMERA

CC 1045741736
ENFERMERA SOLICITUD DE DIETA

Folio No. 16612894 Fecha/Hora: 07/04/2023 22:44:36 INGRESO A
SOLICITUD DE DIETA INGRESO A:: HOSP PISO 3 GINECOLOGIA
TIPO DE DIETA: BLANDA ENFERMEDAD ACTUAL.
OBSERVACION: HIPOGRASA,RESTRICCION HIDRICA 1000 CC DESCRIPCION DEL INGRESO: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD
CON AP MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI 25%, COLELITIASIS, POP
CPRE 27/02/2023, CESAREA HACE 6 MESES QUIEN INGRESA REMITIDA DE
CUADRO CLINICO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION DADO POR DOLOR TIPO
COLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO ASOCIADO A NAUSEAS. PACIENTE
CON CUADRO DE LARGA DATA DE ICTERICIA. DECIDEN REMITIR PARA
REALIZACION DE CPRE.
Guardado por: Janeli Granados Salazar SOSPECHA DENGUE: NO
CC 1045741736 RIESGO DE VENTILACION: BAJA

ENFERMERA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -HARTMAN 70 CC C/H

RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV C/6 H
2) FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 1 Dosis: 40 MG ORAL CADA 24
HORAS
3) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VÍA ORAL
CADA 24 HORAS
4) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VÍA ORAL CADA
12 HORAS
5) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8 Dosis: 2GR IV C/6
H

OBSERVACIONES: SACUBITRILO/VALSARTAN 50 MG VÍA ORAL CADA 12
HORAS (SF)
SUCRALFATO 1gr/5mL SUSPENSION ORAL FCO x 200mL : 5 CC VÍA ORAL

CADA 8 HORAS
PLAN-
Guardado por: KEYLA NAVARRO RODRIGUEZ
CC 1143246732
MEDICO GENERAL
NOTA DE INGRESO

EXAMEN FISICO DE INGRESO HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO
HALLAZGOS: AL EXAMEN FÍSICO HIPOTESIS DX: 1. SX ICTERICO

TA 100/70 MMHG FC 74 LPM FR 20RPM SATO 98%AA 1.1 COLELITIASIS
CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
ICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO MASAS, SIN INGURGITACIÓN 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP
YUGULAR A 45°
TÓRAX: NORMOEXPANSIBLE, NO DOLOROSO A LA DIGITO PRESIÓN, PLAN
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICO SIN SOPLOS,RUIDOS RESPIRATORIOS
NORMALES SIN SOBREAGREGADOS DESCRIPCION DEL PLAN: PLAN
ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL , -HOSPITALZIAR
LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO, MURPHY -DIETA BLANDA HIPOGRASA
NEGATIVO, NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA. -HARTMAN 70 CC C/H
AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO RECONSTITUIR
REPORTE DE ECO DE ABDOMEN TOTAL 03/04/2023 HEPATOMEGALIA Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR IV C/6 H
DIFUSA E INESPECIFICA, DISCRETO EDEMA DIFUSO PERIVESICULAR, DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8 Dosis: 2GR IV C/6 H
LITIASIS VESICULAR MULTIPLE, HIGADO GRASO MODERADO SUCRALFATO 1gr/5mL SUSPENSION ORAL FCO x 200mL Cantidad: 1 Dosis: 5
LEUCOS:6.5 NEUTRO:67.9% LINF:22.2% HB:10.2 HCTO:31.1% PLAQ:216.0 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS
TP:17.2 TPT:29.7 BD:9.28 BT:12.67 CREAT:1.19 ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VÍA ORAL
CADA 24 HORAS
REPORTE DE CPRE INSTITUCIONAL 25/02/2023 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VÍA ORAL CADA 12
-Cardiomegalia. HORAS
-Derrame pleural derecho. FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 1 Dosis: 40 MG ORAL CADA 24
-Hepatomegalia homogénea. HORAS
-Litiasis vesicular múltiple. -S/ CPRE + PAPILOTOMIA + EXTRACION DE CALCULO + COLOCAICON DE
-Ascitis moderada. STEM
-Anasarca. -VALORACION POR MEDICINA INTERNA
-SEGUIMIENTO POR CX GENERAL
07/04/23 - CSV Y AC
CUADRO HEMATICO
Serie Blanca REPORTE A ICBF: NO
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 4.79
NEUTROFILOS %: 54.39 %
LINFOCITOS %: 37.40 %
MONOCITOS: 0.26 10^3/uL
MONOCITOS %: 5.48 %
EOSINOFILOS %: 1.86 %
BASOFILOS %: 0.87 %
Serie Roja
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.84 10^6/uL (4.50 - 6.50) Guardado por: KEYLA NAVARRO RODRIGUEZ
HEMOGLOBINA: 9.3 g/dL (13.5 - 17.5)
HEMATOCRITO: 30.4 % (40.5 - 46.5) CC 1143246732
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 79.1 fL (80.0 - 100.0)
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 24.3 pg (27.0 - 34.0) MEDICO GENERAL
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.8 g/dL (31.8 -
36.0)
ANCHO DE DISTRIBUCION: 21.4 % (11.5 - 14.5)
RECUENTO DE PLAQUETAS: 203.0 10^3/uL (150.0 - 450.0)
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 7.27 fL (0.00 - 99.90)
TIEMPO DE PROTROMBINA PT
RESULTADO: 12.8 seg DESCRIPCION
INR: 1.10
CONTROL DIA: 11.7 seg ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT: PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR

RESULTADO: 23.0 seg ESTADO GENERAL: REGULAR
CONTROL DIA: 25.6 seg
AMILASA: 37 U/L
BILIRUBINA TOTAL Y DIRECTA DE LA ATENCION
BILIRRUBINA TOTAL 6.88 mg/dL
BILIRRUBINA DIRECTA: 5.14 mg/dL PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.74 mg/dL
CREATININA: 1.89 mg/dL SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS
FOSFATASA ALCALINA: 197.6 U/L
LIPASA: 54 U/L
BUN: 32 mg/dL
ALANINO AMINOTRANSFERASA ALT: 7
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA AST: 15
UREA: 69 mg/dL
PROTEINA C REACTIVA (Cuantitativa):
RESULTADO 2.0

OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE DIAGNOSTICO:

7:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA DESPIERTA EN SU UNIDAD EN VENTILACION MECANICA: NO

SOSPECHA DENGUE: NO
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN DX:: PREVIA VALORACIÓN DE LA PACIENTE SE REALIZA LAVADO DE
IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA MANOS, COLOCACIÓN DE EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD POR PARTE DE
LUZ, FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE PERSONAL SANITARIO SUMINISTRADOS POR IPS SEGÚN
AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y RECOMENDACIÓN DE OMS POR PANDEMIA COVID 19. PACIENTE CON
EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, TAPABOCAS.
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES
PRESENTE Y MOVILES CON VIA PERIFERICA EN MSI CON ABOCATH #22 + PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
ATI, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES SIN EDEMATIZACION, RESTO DE
PIEL INTEGRA. 1. SINDROME ICTERICO
1.1 COLELITIASIS
SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP
PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y CONSTANTEMENTE SE
Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS SOSPECHA COVID 19: NO
8:00 AM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
RECIBE DIETA Y ES TOLERADA
10:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
12:00 PM SE PREPARA Y SE ADMINISTRA MEDICAMENTO SIN
HIPOTESIS DX:: 1. SINDROME ICTERICO
COMPLICACION
1.1 COLELITIASIS
DIPIRONA 2 GR IV
AMPICILINA 1.5 MG IV
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP
2:00 PM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES
SINTOMAS DESCRITOS:
4:00 PM RECIBE DIETA Y ES TOLERADA
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE QUE PASO REGULAR NOCHE CON DOLOR
6:00 PM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO,
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, DIURESIS
ESTABLECIDO CONSERVADA.
ESPIRONOLACTONA 1 TAB VO
DIPIRONA 2 GR IV SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
AMPICILINA 1.5 GR IV
CARVEDILOL 1 TAB VO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
7:00 PM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE -EXAMEN FISICO-

DESCRIP:: SIGNOS VITALES:
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO TA: 120/70 MM/HG, FC: 79 LPM, FR: 20 RPM, T: 36.5°C, STO2: 98%
SIGNOS VITALES.. NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIMETRICO.
TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE. CARDIOPULMONAR NORMAL.
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTABLE ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACION
TEMPERATURA: 10:00 AM 36.5°C PROFUNDA EN HIPONDRIO DERECHO, PERISTALSIS POSITIVA. NO SIGNOS
2:00 PM 36.2°C DE IRRITACIÓN PERITONEAL, G/U NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES MI
6:00 PM 36.4°C SIN EDEMA, GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT COGNITIVO NI SENSITIVO
APARENTE. SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO.
Guardado por: JASBLEIDY BERNA SUAREZ
CC 1045715866
AUXILIAR ENFERMERIA

ANALISIS: HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS HIPOTESIS DX:: .

DESCRITOS ANTERIORMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, SINTOMAS DESCRITOS:
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PACIENTE REFIERE QUE PASO REGULAR
NOCHE CON DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO DETALLE.-: .
GENERALIZADO, AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE,
DIURESIS CONSERVADA. PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL POR SÍNDROME ICTÉRICO,
COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS? PERO LA PACIENTE TIENE INSUMO: .
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAS COMO MIOCARDIOPATIA DILATADA
FEVI 25% POR AP, DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
Y DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP, POR PARTE DE CIRUGIA -EXAMEN FISICO-
GENERAL SOLICITAN REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE
CÁLCULO + COLOCACIÓN DE STEM EL CUAL ESTA PENDIENTE
DESCRIP:: .
PROGRAMAR POR HEMODINAMIA, POR MI ESPECIALIDAD SOLICITO NUEVO
CONTROL DE ECOCARDIOGRAMA TT INSTITUCIONAL Y VALORACIÓN POR ANALISIS:
CARDIOLOGIA CON REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT. POR LO QUE
CONTINUA HOSPITALIZADA EN SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL Y NOTA:: -CX GENERAL-
MEDICINA INTERNA, SE LE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A LA PACIENTE Y PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:
FAMILIAR QUIENES DICEN ENTENDER Y ACEPTAR. 1. COLELITIASIS-COLECISTITIS
2. COLEDOCOLITIASIS
PLAN-
PTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE CON MEJORA DE DOLOR.
DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. HOSPITALIZACION
2. DIETA BLANDA HIPOGRASA AL EXAMEN FÍSICO CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO
3. HARTMAN 70 CC HORA TÓRAX: EXPANSIBLE PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE.
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 1 ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ,
5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO, MORPHY
6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS NEGATIVO, NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA.
7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS PTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE SIRS NO ABDOMEN
9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PTE CON MEJORÍA DE DOLOR
ABDOMINAL TOLERANDO VIA ORAL CON FLATOS Y DEPOSICIONES
S/S ECOCARDIOGRAMA TT POSITIVAS, CON ICTERICIA GENERALIZADA SIN COLURIA NI ACOLIA
S/S VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE ECO TT PENDINETE REALZIACION DE CPRE , PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
P/ REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO +
COLOCACIÓN DE STEM PLAN
10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y MEDICINA INTERNA 1. IGUAL MANEJO.
11. CSV Y AC PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA
CC 72185116 CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA MEDICO ESPECIALISTA
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICO: INSTRUCCIONES MEDICAS
SOSPECHA DENGUE: NO FECHA ORDEN MEDICA: 04/08/2023
DX:: . DIETA:: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA


OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION

2. DIETA BLANDA HIPOGRASA 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
3. HARTMAN 70 CC HORA 3. HARTMAN 70 CC HORA
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 1 4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 1
5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS 5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS 6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS
7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS 7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS 8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS
9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS 9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS
S/S ECOCARDIOGRAMA TT P/ REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO +

S/S VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE ECO TT COLOCACIÓN DE STEM
P/ REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO + S/S ECOCARDIOGRAMA TT
COLOCACIÓN DE STEM S/S VALORACION POR CARDIOLOGIA
10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y MEDICINA INTERNA 10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL
11. CSV Y AC 11. CSV Y AC

INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: 3. HARTMAN 70 CC HORA
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: S/S ECOCARDIOGRAMA TT
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: 7. S/ CPRE + PAPILOTOMIA +
SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: | EXTRACION DE CALCULO + COLOCAICON DE STEM
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO|526201676[x1] 8. CSV Y AC
PLAN- SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA (TRANSDUODENAL) SOD|311862[x1]
PLAN-
CC 72185116
Guardado por: María Alejandra Palencia Arciniegas
MEDICO ESPECIALISTA
CC 1140870276
MEDICO GENERAL

DIETA:: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
CLASE(S) DE CIRUGIA(S): TIPO II (DE 1 HORA A 2 HORAS)
SERVICIO: HOSPITALIZACION
SOLICITUD PARA HEMODINAMIA: VALORACIÓN DE GASTROENTEROLOGÍA
TIPO DE ANESTESIA: GENERAL
HORA.: 8:00 AM
PROGRAMACION PARA: HEMODINAMIA
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 511000-COLANGIO-

OBSERVACIONES DE LA SOLICITUD: P/ REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA +

EXTRACCIÓN DE CÁLCULO + COLOCACIÓN DE STEM
FECHA HORA PROGRAMADA: 04/11/2023 12:00:00 AM

OBSERVACIONES PROGRAMACION: . Guardado por: VIVIANA RODRIGUEZ ARIAS
CC 22733228
MEDICO GENERAL
Guardado por: María Alejandra Palencia Arciniegas
CC 1140870276
DESCRIPCION
MEDICO GENERAL
PACIENTE CON LIQUIDOS: ATI
INSTRUCCIONES MEDICAS ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO
FECHA ORDEN MEDICA: 04/08/2023 ESTADO GENERAL: REGULAR
DIETA:: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] DE LA ATENCION

INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: SEIS HORAS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: 3. HARTMAN 70 CC HORA PACIENTE RECIBE BAÑO EN: BAÑO
1) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8 Dosis: 5. DIPIRONA
2 GR IV CADA 6 HORAS
2) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 8. CARVEDILOL 6.25 MG
VO CADA 12 HORAS
3) FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 2 Dosis: 9. FUROSEMIDA 40 MG
VO CADA 24 HORAS
4) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 7.
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS

OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION
3. HARTMAN 70 CC HORA
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 2

5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS
8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS
9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS

COLOCACIÓN DE STEM
P/ REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TT
P/ VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA
10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y MEDICINA INTERNA
11. CSV Y AC
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DEL DIA 09/04/2023

PLAN-


OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE INSUMOS UTILIZADOS

12 A.M: GUANTES DE MANEJO + 2 JERINGAS DE 10 CC
--07:00 PM RECIBO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR 6 A.M: GUANTES DE MANEJO + 2 JERINGAS DE 10 CC
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN 10 P.M: GUANTES DE MANEJO

LUZ, FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE
AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y
PIEL INTEGRA. Guardado por: YULANI BATISTA CARRANZA
--SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE CC 1007963733

HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA AUXILIAR ENFERMERIA
Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS SOLICITUD DE DIETA
--08:00 PM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA Folio No. 16616383 Fecha/Hora: 08/04/2023 20:14:50
SOLICITUD DE DIETA
--10:00 PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
TIPO DE DIETA: BLANDA
--SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO
ESTABLECIDO

HORARIO ESTABLECIDO
--02:00 AM SE OBSERVA PACIENTE DURMIENDO TRANQUILA
--04:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN Guardado por: Janeli Granados Salazar
--05:00 AM PACIENTE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS CC 1045741736
+ SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDO + SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD
ENFERMERA
HORARIO ESTABLECIDO
--07:00 AM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE SOLICITUD DE INSUMOS

SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: NO APLICA INSTRUCCIONES
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/09/2023

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
SIGNOS VITALES..

OXIMETRIA: *** Guardado por: Janeli Granados Salazar
CC 1045741736
04:00 AM 13 XMIN
TEMPERATURA: 10:00 PM 36.3 °C ENFERMERA
04:00 AM 36.5 °C
04:00 AM 65 XMIN SOLICITUD DE INSUMOS
T.A.: 10:00 PM 90/60
04:00 AM 100/70 Folio No. 16617103 Fecha/Hora: 08/04/2023 23:28:38
INSTRUCCIONES
10 P.M: FUROSEMIDA 40 MG VO
6 A.M: CARVEDILOL 6.25 MG VO
DIPIRONA 2 GR IV AMPICILINA+SULBACTAM 1.5 GR IV DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES.
12 A.M: DIPIRONA 2 GR IV AMPICILINA+SULBACTAM 1.5 GR IV TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL


7:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA DESPIERTA EN SU UNIDAD EN

AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN

Guardado por: Janeli Granados Salazar IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA
CC 1045741736 AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y
ENFERMERA ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES
PIEL INTEGRA.
SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE
Folio No. 16617637 Fecha/Hora: 09/04/2023 7:32:39 SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA
HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
DESCRIPCION LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
CON ABOCATH No: 22 VERIFICAN QUE LAS BARANDAS ESTÉN ELEVADAS PARA EVITAR CAÍDAS,
Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR 8:00 AM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
POR ORDEN DE MEDICO SE AGREGA LEV HARTAMN A 70 CC H
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO 10:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
DE LA ATENCION 12:00 PM SE PREPARA Y SE ADMINISTRA TTO MEDICO ORDENADO BAJO

NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN COMPLICAIONES
4:00 PM RECIBE DIETA Y ES TOLERADA
SE PREPARA Y SE ADMINISTRA TTO MEDICO ORDENADO BAJO NORMAS

DE BIOSEGURIDAD SIN COMPLICAIONES
7:00 PM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE

SIGNOS VITALES..
OXIMETRIA: XXX
04:00 PM 65 XMIN
T.A.: 10:00 AM 90/60
04:00 PM 100/70
12 P.M: AMPICILINA 1 AMP IV

DIPIORNA 2 GR IV
6 P.M: AMPICILINA 1 AMP IV
DIPIORNA 2 GR IV
ESPIRINOLACTONA 1 TAB VO
CARVEDIDOL 1 TAB VO
INSUMOS UTILIZADOS
6 P.M: GUANTES DE MANEJO + 1 JEINGA10CC

12 P.M: GUANTES DE MANEJO + 1 JEINGA10CC

Guardado por: NICOLL SUAREZ PACHECO ANALISIS:

CC 1001891140 NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS
AUXILIAR ENFERMERIA PARAMETROS NORMALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PACIENTE REFIERE QUE PASO REGULAR
NOCHE CON DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA DIURESIS CONSERVADA. PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN
Folio No. 16618354 Fecha/Hora: 09/04/2023 11:53:08 COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS? PERO LA PACIENTE TIENE
DIAGNOSTICO: FEVI 25% POR AP, DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
Y DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP, POR PARTE DE CIRUGIA
VENTILACION MECANICA: NO CÁLCULO + COLOCACIÓN DE STEM EL CUAL ESTA PENDIENTE
PROGRAMAR POR HEMODINAMIA, PENDIENTE REALIZAR
SOSPECHA DENGUE: NO ECOCARDIOGRAMA TT INSTITUCIONAL Y VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA
DX:: PREVIA VALORACIÓN DE LA PACIENTE SE REALIZA LAVADO DE CON REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT. PACIENTE ESTABLE EN EL
MANOS, COLOCACIÓN DE EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD POR PARTE DE MOMENTO CON FALLA CARDIA CON FEVI REDUCIDA CONOCIDA EN SU
PERSONAL SANITARIO SUMINISTRADOS POR IPS SEGÚN ANTERIOR HOSPITALIZACION DONDE SE LE HABÍA SOLICITADO
RECOMENDACIÓN DE OMS POR PANDEMIA COVID 19. PACIENTE CON CARDIORMN LA CUAL QUEDO PENDIENTE, POR LO QUE CONTINUA
TAPABOCAS. HOSPITALIZADA EN SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL Y MEDICINA
INTERNA, SE LE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A LA PACIENTE Y FAMILIAR
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE: QUIENES DICEN ENTENDER Y ACEPTAR.
1. SINDROME ICTERICO PLAN-

1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. HOSPITALIZACION
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA 5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE 7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO 9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: P/ REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TT

P/ VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE ECO TT
HIPOTESIS DX:: 1. SINDROME ICTERICO P/ REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO +
1.1 COLELITIASIS COLOCACIÓN DE STEM
1.2 COLEDOCOLITIASIS? 10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y MEDICINA INTERNA
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP 11. CSV Y AC
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE QUE PASO REGULAR NOCHE CON DOLOR

EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO,
AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, DIURESIS Guardado por: KEVIN LLANOS ALMARIO
CONSERVADA..
CC 1140839353
MEDICO ESPECIALISTA
-EXAMEN FISICO-
TA: 125/70 MM/HG, FC: 85 LPM, FR: 20 RPM, T: 35.6°C, STO2: 98% Folio No. 16618529 Fecha/Hora: 09/04/2023 12:55:50
NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIMETRICO. DIAGNOSTICO:
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACION
PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, PERISTALSIS POSITIVA. NO VENTILACION MECANICA: NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, G/U NO EXPLORADOS,
EXTREMIDADES MI SIN EDEMA, GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT COGNITIVO NI SOSPECHA DENGUE: NO
SENSITIVO APARENTE. SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO..
DX:: .

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DE LA ATENCION
HIPOTESIS DX:: . OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE

SINTOMAS DESCRITOS:
7:00 PM RECIBO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE
DETALLE.-: . FAMILIAR
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN
INSUMO: . LUZ, FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE
-EXAMEN FISICO- ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES
DESCRIP:: .
PIEL INTEGRA.
ANALISIS:
NOTA:: -CX GENERAL- SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX: HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
1. COLELITIASIS-COLECISTITIS LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
2. COLEDOCOLITIASIS PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y CONSTANTEMENTE SE
PTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE CON MEJORA DE DOLOR. Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
AL EXAMEN FÍSICO CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO 8:00 PM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
TÓRAX: EXPANSIBLE PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE. ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL , 10:00 PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO, MORPHY SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO
NEGATIVO, NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA. ESTABLECIDO
FUROSEMIDA 40 MG VO
AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PTE CON MEJORÍA DE DOLOR 12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU
ABDOMINAL TOLERANDO VIA ORAL CON FLATOS Y DEPOSICIONES HORARIO ESTABLECIDO
POSITIVAS, CON ICTERICIA GENERALIZADA SIN COLURIA NI ACOLIA AMPICILINA 1.5 MG IV
PENDINETE REALZIACION DE CPRE , PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO. DIPIRONA 2 GR IV
PLAN 2:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES

1. IGUAL MANEJO
5:00 AM PACIENTE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS +
PLAN- SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDO + SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD
DESCRIPCION DEL PLAN :: . 6:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES

SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO
PLAN ADMINISTRATIVO: UNIDAD RENAL EN SU DOMICILIO ESTABLECIDO
DIPIRONA 2 GR IV
CARVEDILOL 6.25 MG VO
7:00 AM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE

CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO
SIGNOS VITALES..
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTABLE
Folio No. 16619517 Fecha/Hora: 09/04/2023 19:26:39 TEMPERATURA: 10:00 PM 36.5°C
2:00 AM 36.2°C
DESCRIPCION 6:00 AM 36.4°C
T.A.: 10:00 PM 90/60
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL DERECHO 2:00 AM 100/70
ESTADO DE CONCIENCIA: DESPIERTO 6:00 AM 115/60

Guardado por: JASBLEIDY BERNA SUAREZ
CC 1045715866

AUXILIAR ENFERMERIA OBSERVACIONES:
SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS

SOLICITUD DE INSUMOS SACUBITRILO/VALSARTAN 50 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS (SF)
Folio No. 16619760 Fecha/Hora: 09/04/2023 19:55:30 SUCRALFATO 5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS.
INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA.
INSTRUCCIONES
POSICIÓN:: CABECERA 35°.
MEDIDAS GENERALES: - SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y MEDICINA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL INTERNA
- CSV Y AC

RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6
HORAS FI: 07/04/2023 D: 3
Guardado por: SARAY CORTEZ MENCO
CC 1002490975
ENFERMERA PLAN-

SOLICITUD DE DIETA DESCRIPCION DEL PLAN :: X
SOLICITUD DE DIETA
TIPO DE DIETA: BLANDA

OBSERVACION: DIETA BLANDA HIPOGRASA
Guardado por: SHIRLY DIAZ DAZA
CC 1140865847
MEDICO GENERAL
Guardado por: MELISSA PAOLA ESCAÑO PADILLA ANOTACION DE ENFERMERIA

ENFERMERA DESCRIPCION
CON ABOCATH No: 20

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 70 CC/HR
Folio No. 16620801 Fecha/Hora: 10/04/2023 0:58:42 ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: - HARTMAN 70 CC HORA
DE LA ATENCION
1) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VO CADA 12 PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
HORAS
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO CADA 24 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
HORAS
3) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8 Dosis: 2 GR IV OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE
CADA 6 HORAS MANOS, USO DE TAPABOCA INDICADO Y GUANTES DE MANEJO
4) FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 1 Dosis: 40 MG VO CADA 24
HORAS 7:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA DESPIERTA EN SU UNIDAD EN
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN

PRESENTE Y MOVILES CON VIA PERIFERICA EN MSI CON ABOCATH #22 + OXIMETRIA: ****
PIEL INTEGRA. T.A.: 10:00 AM 90/60
12:00 PM 100/60
SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE 04:00 PM 100/70
SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE
LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE TEMPERATURA: 10:00 AM 36.5
PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y CONSTANTEMENTE SE 12:00 PM 36.3°C
VERIFICAN QUE LAS BARANDAS ESTÉN ELEVADAS PARA EVITAR CAÍDAS, 4:00 PM 36.5
12:00 PM 74 XMIN
8:00 AM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA
04:00 PM 65 XMIN
RESPIRACION: 10:00 AM 18 X MIN
RECIBE DIETA Y ES TOLERADA 12:00 PM 17 XMIN
4:00 PM 20 X MIN
10:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
PACIENTE VALORADA POR MEDICO INTERNISTA EN TURNO QUIEN DEJA
ORDENES A SEGUIR 10 A.M: DIPIRONA 2 GR IV
AMPIOCILINA + SULBACATAM 1.5 GR IV
1. HOSPITALIZACION 6 P.M: ESPIROLACTANA25 MG VO
2. DIETA BLANDA HIPOGRASA CARVEDILOL 6.25 MG VO
3. HARTMAN 70 CC HORA DIPIRONA 2 GR IV
AMPIOCILINA + SULBACATAM 1.5 GR IV
P/ VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA
CON REPORTE DE ECO TT
COLOCACIÓN DE STEM
SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y MEDICINA INTERNA
MEDICO INTERNISTA ORDENA APIXABAN 5MG TABLETAS 5 MG VO CADA

12 HORAS Guardado por: ROSELIS JUDITH SARMIENTO SOLANO
*PACIENTE VALORADA POR CX GENERAL QUIEN INDICA IGUAL MANEJO CC 22609482
12:00 PM SE PREPARA Y SE ADMINISTRA TTO MEDICO ORDENADO BAJO
NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN COMPLICAIONES AUXILIAR ENFERMERIA
DIPIRONA 2 GR IV
AMPICILINA + SULBATAM 1.5 GR IV
PACIENTE SE TRASLADA AL SERVICIO DE RADIOLOGIA A REALIZAR DIAGNOSTICO:

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO DOPPLER EN SILLA DE RUEDAS EN
COMPAÑIA DE AUX CLINICO SOSPECHA DENGUE: NO
*PACIENTE REGRESA SIN COMPLICASION
DX:: PREVIA VALORACIÓN DE LA PACIENTE SE REALIZA LAVADO DE
SE ADMINISTRA SUCRALFATO 10 CC VO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD MANOS, COLOCACIÓN DE EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD POR PARTE DE
PERSONAL SANITARIO SUMINISTRADOS POR IPS SEGÚN
RECOMENDACIÓN DE OMS POR PANDEMIA COVID 19. PACIENTE CON
4:00 PM RECIBE DIETA Y ES TOLERADA TAPABOCAS.
6:00 PM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
*SE PREPARA Y SE ADMINISTRA TTO MEDICO ORDENADO BAJO NORMAS 1. SINDROME ICTERICO
DE BIOSEGURIDAD SIN COMPLICAIONES 1.1 COLELITIASIS
ESPIROLACTONA 25 MG VO 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
CARVEDILOL 6.25 MG VO 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
DIPIRONA 2 GR IV 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
AMPICILINA + SULBATAM 1.5 GR IV 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.-
PACIENTE PASA BUEN TURNO
7:00 PM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE VENTILACION MECANICA: NO

FAMILIAR, BAJO CUIDADOS DE ENFERMERIA Y ORDENES MEDICAS SOSPECHA COVID 19: NO
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: BAÑO
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL, E INTERNISTA EN
TURNO
SIGNOS VITALES..

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. HOSPITALIZACION

HIPOTESIS DX:: 1. SINDROME ICTERICO 3. HARTMAN 70 CC HORA
1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? 4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 3
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP 5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP 6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.- 7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
SINTOMAS DESCRITOS: 10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE QUE PASO MEJOR NOCHE NIEGA DOLOR P/ REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TT
EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO, P/ VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE ECO TT
AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, DIURESIS P/ REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE CÁLCULO +
CONSERVADA. COLOCACIÓN DE STEM
11. CSV Y AC
-EXAMEN FISICO-

TA: 115/75 MM/HG, FC: 80 LPM, FR: 18 RPM, T: 36.3°C, STO2: 98%
NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIMETRICO. Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA CC 72185116
EN HIPOCONDRIO DERECHO, PERISTALSIS POSITIVA. NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, G/U NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES MI SIN MEDICO ESPECIALISTA
EDEMA, GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT COGNITIVO NI SENSITIVO APARENTE.
SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO..
ANALISIS:
DESCRITOS ANTERIORMENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE INSTRUCCIONES MEDICAS
PARAMETROS NORMALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PACIENTE REFIERE QUE PASO MEJOR NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 333A
NOCHE NIEGA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO
GENERALIZADO, AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
DIURESIS CONSERVADA. PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL POR SÍNDROME ICTÉRICO, MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004107624]
COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS? PERO LA PACIENTE TIENE 1) APIXABAN 5MG TABLETAS Cantidad: 2 Dosis: 10. APIXABAN 5 MG VO CADA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAS COMO MIOCARDIOPATIA DILATADA 12 HORAS
FEVI 25% POR AP, DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
Y DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP, POR PARTE DE CIRUGIA MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA
CÁLCULO + COLOCACIÓN DE STEM EL CUAL ESTA PENDIENTE TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
PROGRAMAR POR HEMODINAMIA, PENDIENTE REALIZAR
ECOCARDIOGRAMA TT INSTITUCIONAL Y VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA FECHA ORDEN MEDICA: 04/10/2023
CON REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TT. PACIENTE ESTABLE EN EL
OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION
MOMENTO CON FALLA CARDIA CON FEVI REDUCIDA CONOCIDA EN SU
ANTERIOR HOSPITALIZACION DONDE SE LE HABÍA SOLICITADO
CARDIORMN LA CUAL QUEDO PENDIENTE, POR LO QUE CONTINUA
HOSPITALIZADA EN SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL Y MEDICINA
INTERNA, SE LE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A LA PACIENTE Y FAMILIAR
QUIENES DICEN ENTENDER Y ACEPTAR. -
PLAN- 8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS
P/ VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE ECO TT
COLOCACIÓN DE STEM
11. CSV Y AC
PLAN-


Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA
CC 72185116 CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA MEDICO ESPECIALISTA
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO DOPPLER COLOR
DIAGNOSTICO: HALLAZGOS
SOSPECHA DENGUE: NO HALLAZGOS:

VENTRICULO IZQUIERDO: Dilatado de forma esferica, con hipoquinesia difusa
generalizada, FE 20%. Hacia el septum inferior se observa imagen homogenea de
VENTILACION MECANICA: NO contornos bien definidos de 12x10 mm y area de 1,1 cm² compatible con trombo
DX:: . AURICULA IZQUIERDA: De tamaño y morfología normal.
AURICULA DERECHA: Tamaño y morfología conservados.
SOSPECHA COVID 19: NO VALVULA MITRAL: Aspecto normal, con adecuada movilidad de sus valvas, sin
alteración funcional.
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA VALVULA AORTICA: Trivalva, con adecuada apertura y movilidad de sus valvas,
sin alteración funcional.
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE VALVULA TRICUSPIDE: Estructural y funcionalmente normal.
VALVULA PULMONAR: Aspecto normal, con motilidad conservada, sin alteración
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO funcional.
VENTRICULO DERECHO: Tamaño y morfología normal, con función sistólica
preservada. TAPSE 17mm
SEPTUM INTEAURICULAR: Aspecto normal sin defectos de continuidad.
HIPOTESIS DX:: .
PERICARDIO: De aspecto normal, sin derrame.
SINTOMAS DESCRITOS: VENA CAVA INFERIOR: Normal, con adecuado colapso inspiratorio.
ARCO AORTICO: Aspecto normal, con diámetros dentro de límites normales.
DETALLE.-: .
CONCLUSIONES
CONCLUSIÓN: 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO DEPRIMIDA - FEVI20 %
INSUMO: . 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
-EXAMEN FISICO- 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
4.- TROMBO APICAL DESCRITO
DESCRIP:: .
ANALISIS:
NOTA:: -CX GENERAL- NOTA ACLARATORIA: Se realiza procedimiento bajo los estrictos protocolos y
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX: lineamientos de proteccion para el paciente y el personal medico, según las
1. COLELITIASIS-COLECISTITIS normativas dadas por el ministerio de salud, durante la pandemia por COVID 19.
2. COLEDOCOLITIASIS
PTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE CON MEJORA DE DOLOR.
AL EXAMEN FÍSICO CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO DR. CARLOS ALCALA MANJARRES.

TÓRAX: EXPANSIBLE PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE. CARDIOLOGO - MEDICINA INTERNA
RM. 08-793-05
ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ,
LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO, MORPHY
NEGATIVO, NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA.

AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PTE CON MEJORÍA DE DOLOR
ABDOMINAL TOLERANDO VIA ORAL CON FLATOS Y DEPOSICIONES
POSITIVAS, CON ICTERICIA GENERALIZADA SIN COLURIA NI ACOLIA
PENDINETE REALZIACION DE CPRE , PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
PLAN
1. IGUAL MANEJO. Guardado por: CARLOS ALCALA MANJARRES
PLAN- CC 72251412
MEDICO ESPECIALISTA

ANOTACION DE ENFERMERIA SIGNOS VITALES..
Folio No. 16624608 Fecha/Hora: 10/04/2023 18:39:43 T.A.: 10:00 PM 100/60

2:00 AM 100/70
DESCRIPCION 6:00 AM 120/60
TEMPERATURA: 10:00 AM 36.2°C
ESTADO GENERAL: REGULAR 2:00 PM 36.2°C
6:00 PM 36.3°C
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL DERECHO
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTABLE
6 A.M: CARVEDILOL 1 TAB VO
DE LA ATENCION
DIPIRONA 2 GR IV
10 P.M: FUROSEMIDA 40 MG VO
12 A.M: DIPIRONA 2 GR IV
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS AMPICILINA 1.5 MG IV

FAMILIAR

IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA Guardado por: JASBLEIDY BERNA SUAREZ
AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y CC 1045715866
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES AUXILIAR ENFERMERIA
PIEL INTEGRA.
SOLICITUD DE DIETA
SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA Folio No. 16625631 Fecha/Hora: 10/04/2023 21:42:13
LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE SOLICITUD DE DIETA
VERIFICAN QUE LAS BARANDAS ESTÉN ELEVADAS PARA EVITAR CAÍDAS, TIPO DE DIETA: BLANDA
OBSERVACION: DIETA BLANDA HIPOGRASA
PACIENTE QUE SE ADMINISTRA SUS MEDICAMENTOS PERO NO SON
COBRADOS EN LA TABLA DE MEDICAMENTOS YA QUE ENTRO A TURNO Y
LA TABLA A SIDO ENVIADA A FARMACIA
8:00 PM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA

10:00 PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN Guardado por: MELISSA PAOLA ESCAÑO PADILLA
ESTABLECIDO CC 1001947878
FUROSEMIDA 40 MG VO
ENFERMERA
12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU
HORARIO ESTABLECIDO
DIPIRONA 2 GR IV ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
2:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES Folio No. 16626012 Fecha/Hora: 10/04/2023 23:58:03
5:00 AM PACIENTE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS + INSTRUCCIONES MEDICAS
SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDO + SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: - HARTMAN 70 CC HORA
6:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
ESTABLECIDO
DIPIRONA 2 GR IV
CARVEDILOL 6.25 MG VO


MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004108606] RECIBE DIETA: HIPOSODICA

1) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: DIPIRONA 2
GR IV CADA 6 HORAS SE CANALIZA VENA PERIFERICA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis:
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
3) APIXABAN 5MG TABLETAS Cantidad: 2 Dosis: APIXABAN 5 MG VO CADA 12 CON ABOCATH No: 22
HORAS
4) FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 1 Dosis: FUROSEMIDA 40 MG PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
VO CADA 24 HORAS
5) AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: NO APLICA
RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE
HORAS FI: 07/04/2023 MANOS, USO DE TAPABOCA INDICADO Y GUANTES DE MANEJO
6) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: CARVEDILOL 6.25 MG
VO CADA 12 HORAS --07:00 AM RECIBO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA
INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA. AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y
FECHA ORDEN MEDICA: 04/11/2023 EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION PRESENTE Y MOVILES CON VIA PERIFERICA EN MSD CON ABOCATH #22 +
2. DIETA BLANDA HIPOGRASA ATI, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES SIN EDEMATIZACION, RESTO DE
3. HARTMAN 70 CC HORA PIEL INTEGRA.
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 3 --SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE
5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS SEGURIDAD DEL PACIENTE USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA
6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO Y CONSTANTEMENTE SE
9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS VERIFICAN QUE LAS BARANDAS ESTÉN ELEVADAS PARA EVITAR CAÍDAS,
10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
--08:00 AM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL Y MEDICO INTERNISTA

EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
PLAN-
--RECIBE DIETA ORDENADA Y ES TOLERADA
--10:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
--12:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU

HORARIO ESTABLECIDO
--02:00 PM SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR

Guardado por: KEYLA NAVARRO RODRIGUEZ
--04:00 PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
CC 1143246732
MEDICO GENERAL
--SE CANALIZA PACIENTE EN NUEVA VIA PERIFERICA EN MSD CON
ABOCATH #22 + ATI
ANOTACION DE ENFERMERIA --06:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU
HORARIO ESTABLECIDO
--07:00 PM ENTREGO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE
DESCRIPCION FAMILIAR, BAJO CUIDADOS DE ENFERMERIA Y ORDENES MEDICAS
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL Y MEDICO
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: NO APLICA INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL SIGNOS VITALES..
OXIMETRIA: ***
ESTADO DE CONCIENCIA: ORIENTADO
T.A.: 10:00 AM 100/70
PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA 04:00 PM 90/60
PACIENTE CON LIQUIDOS: ATI ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTABLE Y DESPIERTA
DE LA ATENCION 04:00 PM 83 XMIN
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: NO RESPIRACION: 10:00 AM 15 XMIN
04:00 PM 12 XMIN
TEMPERATURA: 10:00 AM 36.2 °C
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: SEIS HORAS 04:00 PM 35.6 °C

MEDICAMENTOS APLICADOS SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
12 P.M: DIPIRONA 2 GR IV REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO

-EXAMEN FISICO-
6 P.M: DIPIRONA 2 GR IV
AMPICILINA+SULBACTAM 1.5 GR IV DESCRIP:: SIGNOS VITALES:
CARVEDILOL 6.25 MG VO TA: 115/70 MM/HG, FC: 83 LPM, FR: 18 RPM, T: 36.4°C, STO2: 98%
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
INSUMOS UTILIZADOS NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIMETRICO.
12 P.M: GUANTES DE MANEJO + 2 JERIGAS DE 10 CC ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA
EN HIPOCONDRIO DERECHO, PERISTALSIS POSITIVA. NO SIGNOS DE
6 P.M: GUANTES DE MANEJO + 2 JERIGAS DE 10 CC IRRITACIÓN PERITONEAL, G/U NO EXPLORADOS, EXTREMIDADES MI SIN
EDEMA, GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT COGNITIVO NI SENSITIVO APARENTE.
SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO..
ANALISIS:

Guardado por: YULANI BATISTA CARRANZA PARAMETROS NORMALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PACIENTE REFIERE QUE PASO MEJOR
CC 1007963733 NOCHE NIEGA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO
AUXILIAR ENFERMERIA DIURESIS CONSERVADA. PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN
COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS? PERO LA PACIENTE TIENE
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA FEVI 25% POR AP, DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
Folio No. 16627883 Fecha/Hora: 11/04/2023 11:32:52 GENERAL SOLICITAN REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE
DIAGNOSTICO: PROGRAMAR POR HEMODINAMIA, SE REALIZA ECOCARDIOGRAMA TT
INSTITUCIONAL EL CUAL REPORTA 1.- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON
DX:: PREVIA VALORACIÓN DE LA PACIENTE SE REALIZA LAVADO DE FUNCIÓN SISTÓLICA DEPRIMIDA - FEVI 20 %, 2.- TRASTORNOS
MANOS, COLOCACIÓN DE EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD POR PARTE DE SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCIÓN, 3.-
PERSONAL SANITARIO SUMINISTRADOS POR IPS SEGÚN DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I Y 4.- TROMBO APICAL DESCRITO, SE
RECOMENDACIÓN DE OMS POR PANDEMIA COVID 19. PACIENTE CON SOLICITA VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE
TAPABOCAS. ECOCARDIOGRAMA TT. POR LO QUE CONTINUA HOSPITALIZADA EN
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL Y CARDIOLOGIA, SE LE EXPLICA
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE: CONDUCTA MEDICA A LA PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES DICEN
ENTENDER Y ACEPTAR. POR PARTE DE MEDICINA INTERNA CIERRO
1. SINDROME ICTERICO INTERCONSULTA Y QUEDO ATENTO AL LLAMADO.
1.1 COLELITIASIS
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 20% POR AP PLAN-
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. HOSPITALIZACION
SOSPECHA DENGUE: NO 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
VENTILACION MECANICA: NO 4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 4

SOSPECHA COVID 19: NO 5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA 7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE 9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS
10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS **SF**
UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO 11. EBTRESTO 50 MG VO CADA 12 HORAS **SF**
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: S/S VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA

HIPOTESIS DX:: 1. SINDROME ICTERICO COLOCACIÓN DE STEM
1.1 COLELITIASIS 10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL Y CARDIOLOGIA
1.2 COLEDOCOLITIASIS? 11. CSV Y AC
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.-
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: PACIENTE REFIERE QUE PASO MEJOR NOCHE NIEGA DOLOR

EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO, Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, DIURESIS
CONSERVADA CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA

DX:: PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:

SOLICITUD DE INTERCONSULTA 1. MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25%
Folio No. 16627912 Fecha/Hora: 11/04/2023 11:38:33 EN ESTUDIO
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA TRATAMIENTO
-LIBRE-: MEDICINA INTERNA 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA 5.1. HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA SIN PATRÓN DE
LESIÓN ESTABLECIDO
ESPECIALIDAD_COD: ESP205 6. POSTOPERATORIO DE CPRE (27/02/2023)
RESUMEN CLINICO 8. HIPOALBUMINEMIA EN TRATAMIENTO Y RESOLUCIÓN
-LIBRE-: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS RIESGO DE VENTILACION : MEDIA
PARAMETROS NORMALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PACIENTE REFIERE QUE PASO MEJOR
NOCHE NIEGA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON TINTE ICTÉRICO UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
DIURESIS CONSERVADA. PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS? PERO LA PACIENTE TIENE HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
FEVI 25% POR AP, DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP HIPOTESIS DX:: -
GENERAL SOLICITAN REALIZAR CPRE + PAPILOTOMÍA + EXTRACCIÓN DE SINTOMAS DESCRITOS:
PROGRAMAR POR HEMODINAMIA, SE REALIZA ECOCARDIOGRAMA TT DETALLE.-: -
INSTITUCIONAL EL CUAL REPORTA 1.- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON
FUNCIÓN SISTÓLICA DEPRIMIDA - FEVI 20 %, 2.- TRASTORNOS SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCIÓN, 3.-
DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I Y 4.- TROMBO APICAL DESCRITO, SE INSUMO: NO
SOLICITA VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA CON REPORTE DE
ECOCARDIOGRAMA TT. POR LO QUE CONTINUA HOSPITALIZADA EN REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL Y CARDIOLOGIA, SE LE EXPLICA
CONDUCTA MEDICA A LA PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES DICEN
-EXAMEN FISICO-
ENTENDER Y ACEPTAR. POR PARTE DE MEDICINA INTERNA CIERRO
INTERCONSULTA Y QUEDO ATENTO AL LLAMADO. DESCRIP:: SIGNOS VITALES:
TA: 116/70 MM/HG, FC: 87 LPM, FR: 14RPM, T: 36.4°C, STO2: 98%
10/04/2023
ECO TT: NORMOCEFALO, ESCLERAS ICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO
1.- MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON FUNCIÓN SISTÓLICA DEPRIMIDA - MOVIL SIMETRICO. TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE.
FEVI 20 % CARDIOPULMONAR NORMAL. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, PERISTALSIS
DESCRIPCIÓN POSITIVA. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, G/U NO EXPLORADOS,
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I EXTREMIDADES MI SIN EDEMA, GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT COGNITIVO NI
4.- TROMBO APICAL DESCRITO SENSITIVO APARENTE. SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO..
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX COLELITIASIS-

COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS, MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI
SEVERAMENTE REDUCIDA, PTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE CON
MEJORA DE DOLOR, AL EXAMEN FÍSICO CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO,
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE SIRS NO
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PTE CON MEJORÍA DE
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ DOLOR ABDOMINAL TOLERANDO VIA ORAL CON FLATOS Y DEPOSICIONES
POSITIVAS, HEMOGRAMA, LEUCOCITOS Y NEUTROFILOS NORMALES, CON
CC 72185116 MEJORIA DE LA ICTERICIA GENERALIZADA SIN COLURIA NI ACOLIA
PENDINETE REALZIACION DE CPRE , PTE CONTINUA CON IGUAL MANEJO.
MEDICO ESPECIALISTA
PLAN
1. P/ CPRE

DESCRIPCION DEL PLAN :: PENDIENTE CPRE
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO
Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA

CC 72165641 PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
MEDICO ESPECIALISTA MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

SIGNOS VITALES..
DESCRIPCION
PULSO: 08:00 PM 72XMNI
CON ABOCATH No: 22 04:00 AM 71XMIN
OXIMETRIA: XXX
ESTADO GENERAL: REGULAR 04:00 AM 20XMIN
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE TEMPERATURA: 08:00 PM 36.1
04:00 AM 36.3
T.A.: 08:00 PM 100/70
DE LA ATENCION 04:00 AM 110/80


FAMILIAR
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN Guardado por: FULVIA OROZCO PASTRANA
LUZ, FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE CC 1001941282
EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO NO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS, AUXILIAR ENFERMERIA
PRESENTE Y MOVILES CON VIA PERIFERICA EN MSD CON ABOCATH #22 +
PIEL INTEGRA. SOLICITUD DE DIETA
SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE Folio No. 16630739 Fecha/Hora: 11/04/2023 22:24:08
HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA SOLICITUD DE DIETA
TIPO DE DIETA: N.V.O
Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS OBSERVACION: PROCEDIMIENTO
PACIENTE QUE SE ADMINISTRA SUS MEDICAMENTOS PERO NO SON

COBRADOS EN LA TABLA DE MEDICAMENTOS YA QUE ENTRO A TURNO Y
LA TABLA A SIDO ENVIADA A FARMACIA
8:00 PM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL EN TURNO QUIEN DA

10:00 PM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN Guardado por: NINIBETH CARREÑO CARREÑO
ESTABLECIDO CC 1043845250
FUROSEMIDA 40 MG VO
ENFERMERA
12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU
HORARIO ESTABLECIDO
DIPIRONA 2 GR IV
2:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES Folio No. 16630740 Fecha/Hora: 11/04/2023 22:24:11
5:00 AM PACIENTE REALIZA BAÑO EN BAÑO POR SUS PROPIOS MEDIOS + INSTRUCCIONES
SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDO + SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD
6:00 AM SE MIDEN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU HORARIO DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
ESTABLECIDO TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
DIPIRONA 2 GR IV


Guardado por: NINIBETH CARREÑO CARREÑO PACIENTE CON INDICACION DE: SENTAR FUERA DE CAMA
CC 1043845250 PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: FAMILIAR

PACIENTE CON LIQUIDOS: ATI
ENFERMERA
DE LA ATENCION

RECIBE DIETA: HIPOSODICA
INSTRUCCIONES MEDICAS MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] OBSERVACIONES: SE INGRESA A LA HABITACIÓN CON PREVIO LAVADO DE
1) AMPICILINA SODICA+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL POLVO --07:00 AM RECIBO PACIENTE ESTABLE Y DESPIERTA EN COMPAÑIA DE
RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: 1.5 GR VEV CADA 6 HORAS FAMILIAR
2) ESPIRONOLACTONA 25mg TABLETA Cantidad: 1 Dosis: 25 MG VO DIA
3) FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg Cantidad: 1 Dosis: 40 MG VO CADA 24 AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALO, CABELLO BIEN
HORAS IMPLANTADO, PALIDEZ FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA
4) CARVEDILOL 6.25mg TABLETA Cantidad: 2 Dosis: 6.25 MG VO CADA 12 LUZ, FOSAS NASALES Y ORAL HÚMEDAS, TOLERANDO OXIGENO DE
HORAS AMBIENTE, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TÓRAX SIMÉTRICO Y
5) APIXABAN 5MG TABLETAS Cantidad: 2 Dosis: 5 MG VO CADA 12 HORAS EXPANDILE, ABDOMEN GLOBOSO DISTENDIDO, GENITALES ÍNTEGROS,
6) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 2 GR VEV ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEA EN BAÑO, MIEMBROS SUPERIORES
CADA 6 HORAS PRESENTE Y MOVILES CON VIA PERIFERICA EN MSI CON ABOCATH #20
+LINEA DE EXTENIOSN + ATI, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES SIN
MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA EDEMATIZACION, RESTO DE PIEL INTEGRA.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL --SE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS PROTOCOLOS DE
INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA. HABITACIÓN, MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
FECHA ORDEN MEDICA: 04/12/2023 LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION VERIFICAN QUE LAS BARANDAS ESTÉN ELEVADAS PARA EVITAR CAÍDAS,
2. DIETA BLANDA HIPOGRASA Y PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
--08:00 AM ES VALORADA POR MEDICO GENERAL Y MEDICO INTERNISTA
4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 3 EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS --PACIENTE SE ENCUENTRA NADA VIA ORAL POR PROCEDIMIENTO
8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS --10:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS --12:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO POR EL MEDICO EN SU
HORARIO ESTABLECIDO
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 323 --02:00 PM SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
PLAN-
--03:45 PM SE TRASLADA PACIENTE PARA HEMODINAMIA EN COMPAÑIA DE
AUX CLINICO Y JEFE EN TURNO CON HISTORIA CLINICA COMPLETA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL Y MEDICO
INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN
Guardado por: KEYLA NAVARRO RODRIGUEZ PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: EN BAÑO
CC 1143246732 SIGNOS VITALES..
MEDICO GENERAL T.A.: 10:00 AM 100/70
OXIMETRIA: ***
Folio No. 16631752 Fecha/Hora: 12/04/2023 7:50:36 RESPIRACION: 10:00 AM 14 XMIN
DESCRIPCION PULSO: 10:00 AM 71 XMIN

TEMPERATURA: 10:00 AM 36.0 °C
ESTADO GENERAL: REGULAR MEDICAMENTOS APLICADOS
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL 12 P.M: DIPIRONA 1 GR IV

INSUMOS UTILIZADOS MOTIVO DE LA TRANSFUSION: .
12 P.M: GUANTES DE MANEJO + 2 JERIGAS DE 10 CC DIAGNOSTICO: .

HEMODERIVADOS: GRPL
MOTIVO DE LA RESERVA: PROTOCOLO PREQUIRURGICO
ANTICUERPOS IRREGULARES POR MICROTECNICA: NEGATIVO
SIGNOS VITALES INICIO

Guardado por: YULANI BATISTA CARRANZA TEMPERATURA (ºc): 0
CC 1007963733 PRESION ARTERIAL: 0
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 0
AUXILIAR ENFERMERIA
TERMINAR
SOLICITUD DE HEMODERIVADOS HORA DE FINALIZACION: 0

TEMPERATURA (ºc): 0
PRESION ARTERIAL: 0
DIAGNOSTICO
VOLUMEN TOTAL TRANSFUNDIDO: 0
-LIBRE-: COLELITIASIS REACCIONES ADVERSAS: 0
COMPONENTES SANGUINEOS REQUERIDOS HORA DE INICIO DE LA TRANFUSION: 0
GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS: 2 FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 0
LA TRANSFUSION ES DE CARÁCTER VIGILO TRANSFUSION
-LIBRE-: RESERVAR POR PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO OBSERVACION: Verificacion del sello de calidad al respaldo: SI
OBSERVACION UNIDAD NUMERO: 0

SELLO DE CALIDAD: 0
-LIBRE-: RESERVA 2 UND DE GREE POR PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
GRUPOS: 0
NOMBRE DEL MEDICO QUE VIGILA LA TRANSFUSION: 0
NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE VIGILA LA TRANSFUSION: 0
REALIZO RESERVA
Guardado por: María Alejandra Palencia Arciniegas GRUPOS: O POSITIVO
CC 1140870276 NOMBRE DEL MERDICO QUE ORDENA LA RESERVA: MARIA PALENCIA

NUMERO DE UNIDADES RESERVADAS: 14231306240-14231703176
MEDICO GENERAL
REGISTRO TRANSFUSIONAL
-DESCRIPCION- Guardado por: RUBY MERCEDES YANCE ARIZA
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD POR MICROTECNICA: COMPATIBLE CC 32723427

14231306240-14231703176 GRPL
GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS: 0
GLOBULOS ROJOS: 0
PLASMA: 0 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
VARIANTE A (LECTINA 1 Y 2): . Folio No. 16633121 Fecha/Hora: 12/04/2023 12:02:59
FENOTIPAJE: .
CRIOPRECIPITADO: 0
DIETA:: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA
PLAQUETAS POR AFERESIS IRRADIADAS: 0
OBSERVACIONES.: AUTOCONTROL POSITIVO
GLOBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS: 2
GRUPO SANGUINEO POR MICROTECNICA: O POSITIVO
PLAQUETA ESTANDAR: 0
VERIFICACION DEL ''D'' DEBIL: .

OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12] INSUMO: NO

OBSERVACIONES: 1. HOSPITALIZACION -EXAMEN FISICO-
3. HARTMAN 70 CC HORA DESCRIP:: SIGNOS VITALES:
TA: 118/70 MM/HG, FC: 87 LPM, FR: 14RPM, T: 36.4°C, STO2: 98%
5. DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS **MODIFICADO** NORMOCEFALO, ESCLERAS ICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO
6. SUCRALFATO 5 CC VO CADA 8 HORAS MOVIL SIMETRICO. TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE.
7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO CADA 24 HORAS CARDIOPULMONAR NORMAL. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR
8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12 HORAS A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, PERISTALSIS
9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS POSITIVA. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, G/U NO EXPLORADOS,
10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS EXTREMIDADES MI SIN EDEMA, GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT COGNITIVO NI
SENSITIVO APARENTE. SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO GENERALIZADO..
COLOCACIÓN DE STEM HOY A LAS 4:00 PM
P/ VALORACIÓN POR CARDIOLOGIA ANALISIS:
10. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL
11. CSV Y AC NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX COLELITIASIS-
COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS, MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FEVI
SEVERAMENTE REDUCIDA, PTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE CON
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 323A MEJORA DE DOLOR, AL EXAMEN FÍSICO CONSIENTE, ALERTA, ORIENTADO,
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE SIRS NO
PLAN- ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PTE CON MEJORÍA DE
DOLOR ABDOMINAL TOLERANDO VIA ORAL CON FLATOS Y DEPOSICIONES
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA POSITIVAS, HEMOGRAMA, LEUCOCITOS Y NEUTROFILOS NORMALES, CON
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM MEJORIA DE LA ICTERICIA GENERALIZADA SIN COLURIA NI ACOLIA
PENDINETE REALZIACION DE CPRE EL DIA DE HOY, PTE CONTINUA CON
IGUAL MANEJO.
PLAN
1. P/ CPRE
PLAN-
Guardado por: María Alejandra Palencia Arciniegas DESCRIPCION DEL PLAN :: PENDIENTE CPRE.
MEDICO GENERAL
Folio No. 16633376 Fecha/Hora: 12/04/2023 13:17:13 Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA
DIAGNOSTICO: CC 72165641
SOSPECHA DENGUE: NO MEDICO ESPECIALISTA
DX:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. SINDROME ICTERICO Folio No. 16634657 Fecha/Hora: 12/04/2023 18:01:48

1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? INGRESO
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP EMITIDA POR :: NUEVA EPS
PROCEDENTE DE :: HOSPITALIZACION
SOSPECHA COVID 19: NO EN :: EN SILLA DE RUEDAS
RIESGO DE VENTILACION : BAJA RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD: CONSCIENTE
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PARA :: PROCEDIMIENTO

EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE :: HEMODINAMIA
HIPOTESIS DX:: -
DESCRIPCION
SINTOMAS DESCRITOS:
PACIENTE CON LIQUIDOS: S/HARTMAN 1000 CC
DETALLE.-: -
CON ABOCATH No: 20
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO

PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL RESPIRACION: 12"

12"
ESTADO GENERAL: REGULAR 38"
DE LA ATENCION ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONSCIENTE BAJO SEDACION
VENTILADA,
SE PREPARA AREA PARA ANESTESIA: GENERAL OXIMETRIA: 100%
PACIENTE QUE ES TRASLADADO A: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 98%
ADULTOS 48%
SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO:

FAMILIAR
TERMINA ACTO QUIRURGICO (HORA): SE TERMINA PROCEDIMINTO SE
RETIRA BOQUILLA Y SE TRASLADA PACIENTE AL SERVCIO DE SALA DE
RECUPERACION BAJO EFECTOS DE SEDACION CON LEVP HARTMAN A 100
X HORA
CC 32775596
AUXILIAR ENFERMERIA
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: NO APLICA
OBSERVACIONES: PACIENTE QUE ESTANDO EN REUPERACION SE PASA A HOJA DE GASTOS HEMODINAMIA
LA PACIENTE A RECUPERACION BAJO EFECTO DE SEDACION ,PACIENTE
QUE PRSENTA INICIA DISNEA POR LO QUE ANESTESIOLOGO INICIA
MANIOBRA DE RESCATE RESPIRATORIA AMERITANDO INTUBACION Folio No. 16634659 Fecha/Hora: 12/04/2023 18:01:55
TRAQUEAL Y SE CONECTA A MAQUINA DE ANESTESIA,. SE LE ADMINISTRA
EPINEFRINA + ATROPINA SE LE INICIA INFUSION DE NOREPINEFRINA 2 MEDICAMENTOS E INSUMOS
MPOLLA EN 100 CC A 4 CC/H , CON APOYO DE INTENSIVISTA ES PASADA A
UCI. EN CAMILLA CON BALA DE OXIGENO Y ANESTESIOLOGO EN MEDICAMENTOS E INSUMOS: CLÍNICA REINA CATALINA
TURNO..PACIENTE DELICADA, DEPARTAMENTO DE HEMODINAMIA
COLANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA SOD
SE INSTALA OXIGENO POR: CANULA NASAL -EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁLCULOS DE LAS VÍAS BILIARES CON
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: 15 MINUTOS ESFINTEROTOMIA
ANESTESIOLOGO: 1 DR: FORTIS ANESTESIOLOGO: DRA MABEL
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA MATERIALES CANTIDAD

ESTUDIO PROGRAMADO PARA (FECHA-HORA): CPRE *GUIA HIDROFILICA JAGWIRE 0.35x 450 ------------------1
PACIENTE NADA VIA ORAL: NVO *PAPILOTOMO ULTRATOME XL5.5 X 20MM --------------1
BOQUILLA----------------------------------------1
PACIENTE A QUIEN SE LE SOLICITA REALIZACION DE: COLANGIOGRAFIA GUANTES LIMPIOS ----------------------20
SOLUCIÓN SALINA 0.9 % 1000 CC--1
INGRESA PACIENTE A QUIROFANO PARA PROCEDIMIENTO: SOLUCIÓN SALINA 0.9 % 250 CC----1
INGRESA PACIENTE AL SERVCIO DE HEMODINAMIA DESPIERTOE EN GORRO DESECHABLE---------------------5
COMAPÑIA DE ENFERMERA JEFE SE INSTALA EN CAMA QX SE PLACA DE ELECTROCAUTERIO -------1
MONITORIZA Y SE COLOCA EN POSICION VENTRAL SE APLICA LIDOCAINA POLAINAS------------------------------------2
ESPRAY Y SE COLOCA BOQUILLA MASCARILLAS-------------------------------5
ANESTESIOLOGO EN TUURNO PROCEDE A REALIZAR SEDACION ELECTRODOS ------------------------------8
JERINGAS DE 10CC ----------------------8
JERINGAS DE 5CC ------------------------1
JERINGAS DE 50CC ----------------------1
EQUIPO MACRO----------------------------1
MEDIO DE CONTRASTE------------------1
FENTANILO AMP -------------------------1
CIRCULANTE: LAUDY , ALEXANDER PROPOFOL AMP ----------------------------1
KETAMINA AMP ---------------------------1
SE INICIA ACTO QUIRURGICO (FECHA-HORA: DC NESTOR PROCEDE A AGUA OXIGENADA ------------------------3
REALIZAR CPRE LLEGANDO CON DEUDENOSCOPIO A VIA BILIAR SIN ALCOHOL ------------------------------------1
COMPLIACACION CANULA OXIGENO ------------------------1
COMPRESAS--------------------------------10
TUBO OROTRAQUIAL-7-------------------1
CIRCUITO VENTILATORIO------------------1
ATROPINA--------------------------------------2
EPINEFRINA------------------------------------2
PACIENTE VALORADO POR DR(A): DR NESTOR FORTIS SOSA DR MABEL NOREPINEFRINA -----------------------------2
MIELES CANULA DE GUEDEL-------------------------1
CIRUJANO: DR NESTOR FORTIS CAUCHO DE SUCCION--------------------------1
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: 36.9
PULSO: 68"
68"
50"
T.A.: 130/80 Guardado por: MAYERLIS TROUT ARIZA
110/80
60/40

CC 32775596 DESCRIPCION QUIRURGICA
AUXILIAR ENFERMERIA Folio No. 16634675 Fecha/Hora: 12/04/2023 18:05:44
SERVICIO
SERVICIO EN EL QUE SE HACE LA CIRUGÍA: HEMODINAMIA
Folio No. 16634660 Fecha/Hora: 12/04/2023 18:02:00 HORA DE INICIO
INSTRUCCIONES HORA: 17:30PM
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES HORA DE FINALIZACION

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -LIBRE-: 18:00PM
CIRUJANO
-LIBRE-: DR. NESTOR FORTI
AYUDANTE
-LIBRE-: X
Guardado por: MAYERLIS TROUT ARIZA ANESTESIOLOGO
CC 32775596 -LIBRE-: DRA NIEVES
AUXILIAR ENFERMERIA INSTRUMENTADOR(A)
-LIBRE-: JEFE ALEX
ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTOS DE HONORARIO PERFUSIONISTA

MEDICOS
-LIBRE-: X
TIPO DE ANESTESIA
FECHA DE ATENCION
-LIBRE-: GENERAL ENDOVENOSA
-LIBRE-: 12/04/2023
CONCEPTO
-LIBRE-: SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS
-LIBRE-: HONORARIOS PROFESIONALES DR. NESTOR FORTI
VALOR
-LIBRE-: 1. COLELITIASIS MULTIPLE
-LIBRE-: LO ACORDADO 2. MICOLITIASIS COLEDOCIANA
NOMBRE DE LA INTERVENCION
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 511000-COLANGIO-
-LIBRE-: CPRE +ESFINTEROTOMIA
OBSERVACIONES: 518801-EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁLCULOS DE LAS VÍAS BILIARES
CON ESFINTEROTOMIA
-LIBRE-: SEDE BARRANQUILLA
TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA
NOTA
-LIBRE-: X
MEDICOS ES VALIDO SOLO PARA EL PROCEDIMIENTO AQUI DETALLADO Y HALLAZGOS
ORDEN DE SERVICIO Y SERA VALIDO POR EL TERMINO DE 60 DIAS HALLAZGOS: 1. PAPILA PROTRUIDA CON OSTIUM FINO Y ERITEMATOSO
SOLICITUD AMBULANCIA 2. VIA BILIAR EXTRAHEPATICA E INTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL.
3. VESICULA CON VARIAS IMAGENE D EDEFECTO ( LITIASIS)
CC 677968

DESCRIPCION QUIRURGICA ESTADO GENERAL: REGULAR
Detalle:: INDICACIÓN: CON SONDA: VESICAL

Previa explicación del procedimiento, beneficios, riesgos y posibles DE LA ATENCION
complicaciones, se firma el consentimiento informado y con los efectos de la
sedación endovenosa controlada y administrada por el anestesiólogo se realiza
procedimiento endoscópico con equipo de alta resolución :
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI Y SE HIDRATA PIEL
PAPILA ABOMBADA Y PROTRUIDA CON OSTIUM FINO
WIRSUNG: MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
SE CANULO EN UNA OPORTUNIDAD SIN PLENIFICAR
VIA BILIAR : SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
SE CANULA SELECTIVAMENTE LA VIA BILIAR CON ESFINTEROTOMO DE PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO INTERNISTA Y MEDICO
ARCO, OBSERVANDO LA VIA BILIAR EXTRA HEPATICA E INTRA HEPATICA GENERAL
DE CALIBRE NORMAL ( 7 /5 mm) RESPECTIVAMENTE, AL PLENIFICARSE SE
EVIDENCIA PEQUEÑOS CALCULOS QUE AL MOMENTO DE LA OBSERVACIONES: 6:30 PM INGRESA PACIENTE FEMENINO PROCEDENTE
ESFINTEROTOMIA SE OBSERVA SALIDA CON BARRO BILIAR Y DE HEMODINAMIA, EN MALAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD.
MICROLITIASIS.
PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO: INGRESA FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE
CANULACION SELECTIVA DE LA VIA BILIAR, COLANGIOGRAFIA, CARDIOPATÍA DILATADA CON FEVI DEL 25%, PROVENIENTE DE SALA DE
ESFINTEROTOMIA,EXPLORACION. HEMODINAMIA DONDE LE ESTABAN REALIZANDO CPRE DONDE
POSTERIOR A ESTA EN SALA DE RECUPERACIÓN PRESENTA PARADA
NOTA: CARDIORRESPIRATORIA POR LO QUE PROCEDEN A VMI Y MASAJES
SE PASA A LA PACIENTE A RECUPERACION CONCIENTE Y DESPIERTA , A CARDÍACOS LUEGO DE 5 MIN PACIENTE CON RETORNO A CIRCULACIÓN
LOS 15 MINUTOS REPORTA ENFERMERA DE RECUPERACION QUE INICIA POR LO QUE TRASLADAN A UCI DE FORMA INMEDIATA, SIN EMBARGO A
DISNEA POR LO QUE ANESTESIOLOGO INICIA MANIOBRA DE RESCATE SU LLEGADA PACIENTE NUEVAMENTE EN RITMO DE PARO POR LO QUE SE
RESPIRATORIA AMERITANDO INTUBACION TRAQUEAL. Y CON APOYO DE INICIAN MANIOBRAS DE RCP NUEVAMENTE EVIDENCIANDO FV POR LO
INTENSIVISTA ES PASADA A UCI. QUE SE RE REALIZA DESFIBRILACIÓN CON 360 JUL ENCONTRANDO
Observaciones RETORNO A RITMO SINUSAL Y CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA.
EN VISTA A LOS HALLAZGOS Y PREDISPOCISION A PANCREATITIS SE
SUGIERE: SE DEJA PACIENTE CON NORADRENALINA A DOSIS DE 0.5MCG / KG / MIN
1. MANTENER EN DIETA CERO HASTA DESCARTAR CUADRO DE ADEMAS SE PASO 15 AMP DE HCO3 DURANTE REANIMACIÓN, SE DEJA
PANCREATITIS AHORA MISMO CON SOPORTE VASOPRESOR SOPORTE VENTILATORIO.
2. HIDRATACION 100 CC /HORA DE SSN 0.9%
3. ANALGESIA IV: TRAMADOL 100 MG EN 100 CC DE SOL SALINA NORMAL
PASAR A GOTEO MUY LENTO . DIPIRONA 2 GR IV DILUIDO CADA 6 HORAS. SE ADMINISTRA ADRENALINA Y ATROPINA.
4. OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
5. SONDA NASOGASTRICA SI PRESENTA VOMITOS CON DOLOR SE COLOCA SONDA NASOGASTRICA A LIBRE DRENAJE.
ABDOMINAL. ( CLINICA DE
PANCREATITIS POST CPRE) 7:00 PM ENTREGO PACIENTE EN SU UNIDAD, EN MALAS CONDICIONES DE
6. SEGUIR INDICACIONES DE CIRUGIA SALUD, CON SOPORTE DE NORADRENALINA Y VMI. BAJO OBSERVACIÓN
7. ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
8 METOCLOPROPAMIDA 1 AMPOLLA CADA 8 HJORAS SI PRESENTA
VOMITOS /NAUSEAS. MEDICAMENTOS APLICADOS
Diagnostico
1. COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS 6 P.M: BICARBONATO 15 AMPOLLAS
5 ADRENALINA
1 ATROPINA

Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ
CC 677968
CC 1143269079
AUXILIAR ENFERMERIA
NOTA DE INGRESO
DESCRIPCION
INGRESO A
INGRESO A:: UCI 1 PISO
ENFERMEDAD ACTUAL.
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 8 MG DE NORA A D/R
SOSPECHA DENGUE: NO
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO

DESCRIPCION DEL INGRESO: INGRESA FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD Antiparkinsonianos: .

CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA DILATADA CON FEVI DEL 25%,
PROVENIENTE DE SALA DE HEMODINMAIA DONDE LE ESTABAN Hipotensores (No diuréticos): .
REALIZANDO CPRE DONDE POSTERIOIR A ESTA EN SALA DE
Diuréticos: .
RECUPERACION PRESENTA PARADA CARDIORESPIRATORIA POR LO QUE
PROCEDEN A VMI Y MASAJES CARDIACOS LUEGO DE 5 MIN PACINETE CON Tranquilizantes - Sedates: .
RETORNO A CIRUCLACION POR LO QUE TRASLADAN A UCI DE FOMRA
INMEDIATA, SIN EMBARGO A SU LLEGADA PACINETE NUEVAMENTE EN DEFICIT SENSORIAL
RITMO DE PARO POR LO QUE SE INCIAN MANIOBRAS DE RCP
NUEVAMENTE EVIDENCIANDO FV POR LO QUE SE RE RELIZA Extremidades (Ictus): .
DESFBRILACION CON 360 JUL ENCONTRANDO RETRONO A RITMO SINUSAL
Y CIRUCLACION ESPONTANEA, SE DEJA APCINETE CON NORADRENLINA A Alteraciones Auditivas: .
DOSIS DE 0.5MCG / KG / MIN ADEMAS SE PASO 15 AMP DE HCO3 DURANTE
REANIMACION,. SE DEJA AHORA MISMO CON SOPRTE VASOPRESOR Alteraciones Visuales: .
SOPORTE VENTILATORIO S EPDIEN TODOS LOS EXAMENES DE Ninguno: .
EXTENSION Y VIGILANIC AESTRICTA PACINETE DE MUY ALTO RIESGO DE
PARADA CARDIACA Y MORTALIDAD ESTADO MENTAL
Orientado: NO
Confuso: NO
VENTILACION MECANICA: SI
DEAMBULACION
EXAMEN FISICO DE INGRESO
Normal: .
HALLAZGOS: INGRESA PACINETE EN PARADA CARDIACA
Imposible: IMPOSIBLE
HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO Insegura con Ayuda / sin ayuda: .

Segura con ayuda: .
HIPOTESIS DX: 1. SINDROME ICTERICO
1.1 COLELITIASIS CALIFICACION ASIGNADA
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP :: ...
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. RIESGO
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE RIESGO: BAJO
PLAN
DESCRIPCION DEL PLAN: NORADRENLINA 8 MG + 100 CC DE SSN 0.9%
PASRA A D/R EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA A
EKG PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
GASES ARTERIALES PARA DE CAÍDAS , USO CORRECTOS DE LOS ACCESORIOS DE LA
RX TORAX HABITACIÓN , MANTENER BARANDAS ELEVADAS, MANTENER ORDENADA
COLOCAR CVC LA HABITACIÓN, USO DEL CALZADO ADECUADO, ACOMPAÑANTE
HCO3 15 AMP EV PERMANENTE, USO DEL TIMBRE DE LLAMADO
REPORTE A ICBF: NO
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO

Guardado por: FERNANDO BARRIOS LOZANO
CC 1113688885
CC 8701649
ENFERMERA
MEDICO ESPECIALISTA
ESCALA DE NORTON
ESCALA DE DOWNTON
ESTADO NUTRICIONAL
CAIDAS PREVIAS
Valor - Criterio: (2) Inadecuado
NO: NO
ESTADO MENTAL
SI: ...
Valor - Criterio.: (1) Estupor
MEDICACION
ACTIVIDAD
Ninguno: ..
Otros Medicamentos: .
MOVILIDAD
Antidepresivos: .
Valor - Criterio: (1) Inmovil

INCONTINENCIA CON MONITOREO: CONTINUO
Valor - Criterio: (4) Ninguna ESTADO GENERAL: DELICADO

DE LA ATENCION
OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 PM RECIBO PACIENTE KEILIMAR
RIESGO Y OBSERVACIONES ADRIANA GONZALEZ GONZALEZ, EN SU UNIDAD CON BARANDAS
ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN DELICADO
RIESGO: ALTO ESTADO DE SALUD.
Observaciones: ...
SE UTIOLIZAN EPP DURANTE LA VALORACION CEFALOCAUDAL
AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA PACIENTE: NORMOCEFALICO, PALIDEZ
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA FACIAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA NASAL SEMI-
PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE E HUMEDA CON SONDA NASOGASTRICA A LIBRE DRENAJE, MUCOSA ORAL
HIDRATACION DE LA PIEL Y EL CAMBIO DE POSICIONES DEL PACIENTE CON TOT CONECTADO A VENTILACION MECANICA INVASIVA BAJO
CON EL FIN DE EVITAR DAÑOS A NIVEL DE LA ESTRUCTURA CORPORAL PARAMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MOVIL SIN MASAS VISIBLES,
TORAX SIMETRICO CON EXPANSION UNILATERAL, SE OBSERVA
QUEMADURA EN TORAX ANTERIOR POR DESFRIBILACION POST PARO,
CON MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO NO INVASIVO, MIEMBROS
SUPERIORES SIN EDEMA, CON VIA PERIFERICA EN MSI PASANDO SSN
0.9%100CC+ 8 MG NORADRENALINA A D/R, ABDOMEN DEPRESIBLE A LA
PALPACION, SE OBSERVA ANTIGUA HERIDA QUIRUIRGICA POR CESAREA,
GENITALES EXTERNOS APARENTEMENTE SANO, ELIMINANDO DIURESIS
EN PAÑAL, MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA, PIEL INTEGRA.
07:30 PM SE TOMAN GASES ARTERIALES POR FISIOTERAPIA EN TURNO
CC 1113688885
08:00 PM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON MEDICO
GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
ENFERMERA CUMPLEN
FENTANILO 2 MG IV EN 100CC SSN0.9% D/R
NORADRENALINA 8 MG EN 100CC SSN0.9% D/R
DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL PROPOFOL D/R
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR IV C/8HRS
OMEPRAZOL 40 MG IV C/12HRS
HBPM 40 MG SC
METRONIDAZOL 500MG IV C/8HRS
ÚLCERA POR PRESIÓN DOBUTAMINA 250 MG IV EN 100CC DAD AL 5% D/R
BOLO HARTMANN 4000CC
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO BOLO FUROSEMIDA 80 MG IV AHORA
OBSERVACIONES: PIEL INTEGRA 08:30 PM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA + CONTROL SE SIGNOS
VITALES HORARIOS + GLUCOMETRIA DE CONTROL 52 MG/DL Y SE
REGISTRA EN TABLA DE UCI
08:35 PM SE PASA BOLO DAD AL 10% 250CC
08:40 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION.
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV
OMEPRAZOL 40 MG IV
SE PASA BOLO HARTMANN 3000CC
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO FUROSEMIDA 80 MG IV
09:00 PM SE COLOCA CATETER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN FEMORAL
CC 1113688885 DERECHA, POR MEDICO ESPECIALISTA ASISTIDO POR MEDICO GENERAL Y
JEFE EN TURNO, PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACION Y BAJO
ENFERMERA PROTOCOLO INSTITUCIONAL
09:20 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 74 MG/DL Y SE REGISTRA
EN TABLA DE UCI
09:30 PM SE COLOCA SONDA VESICAL POR JEFE EN TURNO
ANOTACION DE ENFERMERIA PROCEDIMIENTO REALIZADO BAJO PROTOCOLO INSTITUCIONAL
10:00 PM SE TOMA HEMOCULTIVO POR PERSONAL ENCARGADO +
Folio No. 16635045 Fecha/Hora: 12/04/2023 19:38:17 UROCULTIVO POR JEFE EN TURNO, PROCEDIMIENTO REALIZADO BAJO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL.
DESCRIPCION 10:30 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 8 MG DE NORA A D/R HBPM 40 MG SC
METRONIDAZOL 500MG IV
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA 11:00 PM SE TOMA RX DE TORAX POR TECNICO EN RADIOLOGIA
11:10 PM SE TOMAN GASES ARTERIALES POR FISIOTERAPIA EN TURNO
CON SONDA: NASOGASTRICA 12:00 AM SE SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 142MG/DL Y SE
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA REGISTRA EN TABLA DE UCI
01:00 AM SE REALIZAN CUIDADOS DE ENFERMERIA
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER 02:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
03:00 AM SE TOMAN MUESTRAS DE LAB CLINICO POR PERSONAL
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO INDICADO
04:00 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: NO APLICA
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 1 PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 GR IV
BOLO HARTMANN 1000CC
CON ABOCATH No: 20 05:00 AM SE REALIZA BAÑO EN CAMA + HIDRATACION DE PIEL +
APLICACION DE CREMA ANTIPAÑALITIS + CUIDADOS DE ENFERMERIA +
LIMPIEZA Y DESINFECCION DE CUB+SE TOMAN GASES ARTERIALES POR

FISIOTERAPIA EN TURNO 6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO

06:00 AM SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA + CAMBIO DE PAÑAL 1 JERINGA 10 CC
+HIDRATACION DE PIEL + GLUCOMETRIA DE CONTROL 193MG/DL Y SE
9 P.M: 1 RECOLECTOR DE ORINA (UNDS)
1 SONDA NASOGASTRICA No. 18
1 JERINGA DESECHABLE 50ml PUNTA CATETER
2 CATETER VENOSO CENTRAL ADULTO
OMEPRAZOL 40 MG IV
1 CYSTOFLO BOLSA x 2000ml
3 EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA
07:00 AM PACIENTE QUE PASA LA NOCHE EN SU UNIDAD EN DELICADO
4 EQUIPO FOTOSENSIBLE
ESTADO DE SALUD, SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS INDICADOS LOS
2 EQUIPO MACRO
CUALES TOLERA SIN COMPLICACION, QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD
1 SONDA FOLEY No. 18 - 2 VIAS (UNDS)
BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
4 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS)
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE
1 SEDA 2/0 AGUJA RECTA
4 HARTMANN 1000CC
5 SSN 0.9 % 500CC
5 A.M: 2 HARTMANN 1000CC

1 DAD AL 5% 500CC
1 DAD AL 10% 500CC
2 JERINGAS 20CC
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA 1 TIRILLA
1 LANECTA
SE COLOCA: SONDA VESICAL
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA 1 TIRILLA
1 LANECTA
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + HIDRATACION DE PIEL
PACIENTE RECIBE TERAPIA: RESPIRATORIA 1 TIRILLA
1 LANECTA
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX 3 JERIMGAS 10 CC
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRILLA
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR 1 LANECTA
SONDA VESICAL 5 ELECTRODOS
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS 2 HARTMANN 1000CC
ESTABLECIDOS: VENTILACION MECANICA INVASIVA CON PARAMETROS 3 JERIMGAS 10 CC
ESTABLECIDOS
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE 5 A.M: 193 MG/DL
CUMPLEN
12 A.M: 142 MG/DL
SIGNOS VITALES..
8 P.M: 52 MG/DL
RESPIRACION: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI 74 MG/DL
TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI

PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD
OXIMETRIA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
Guardado por: SHARON VANESSA ARIAS SALGADO
T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CC 1065005779
5 A.M: 15 AMP PROPOFOL AUXILIAR ENFERMERIA

2 AMP DOBUTAMINA
8 AMP FENTANILO
4 AMP NORADRENALINA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
6 A.M: OMEPRAZOL 40 MG IV Folio No. 16635068 Fecha/Hora: 12/04/2023 19:42:03

10 P.M: HBPM 40 MG SC INSTRUCCIONES MEDICAS
4 A.M: PIPERACILINA TAZOBACTAN 4.5 GR IV
8 P.M: PIPERACILINA TAZOBACTAN 4.5 GR IV
OMEPRAZOL 40 MG IV INDICACIONES NUTRICIONALES: 2. DIETA BLANDA HIPOGRASA.
FUROSEMIDA 80 MG IV
INSUMOS UTILIZADOS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO FECHA ORDEN MEDICA: 04/12/2023

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004110615] SERVICIOS SOLICITADOS

1) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6
Dosis: - ESTANCIA..: UCI PRIMERO
2) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8
Dosis: - SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
3) PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE 20mL Cantidad: 10 Dosis: - INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA:
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS DRENAJE POSTURAL
LEUCO|310583[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO| MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
350542[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN
SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|ALBUMINA|303284[x1]|
TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO VALORACIÓN:
TRANSFERASA]|326023[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA
[ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 07:30
DIRECTA|301666[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|
UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1] OBSERVACIONES.: INGRESA FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON
ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA DILATADA CON FEVI DEL 25%,
PROVENIENTE DE SALA DE HEMODINMAIA DONDE LE ESTABAN
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: URGENTE REALIZANDO CPRE DONDE POSTERIOIR A ESTA EN SALA DE
RECUPERACION PRESENTA PARADA CARDIORESPIRATORIA POR LO QUE
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA PROCEDEN A VMI Y MASAJES CARDIACOS LUEGO DE 5 MIN PACINETE CON
RETORNO A CIRUCLACION POR LO QUE TRASLADAN A UCI DE FOMRA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX INMEDIATA, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN ARCADA 22, SIN EMBARGO A
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON SU LLEGADA PACIENTE NUEVAMENTE EN RITMO DE PARO POR LO QUE SE
BAR|303906[x1] INCIAN MANIOBRAS DE RCP NUEVAMENTE EVIDENCIANDO FV POR LO QUE
SE RE RELIZA DESFBRILACION, CON DX MEDICO DE:
PLAN-
1. SINDROME ICTERICO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 1.1 COLELITIASIS
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
SECRESIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
CC 1044431902 ESCASA CANTIDAD DE SECRESIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS,
SE UTILIZARON LINNER DE 130 + CAUCHO DE SUCCION + SONDA NELATON
N°14.
MEDICO GENERAL
SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION + TOMA DE GASES ARTERIALES DE
INGRESO.
PACIENTE TOLERA ATENCION, SE DEJA BAJO OBSERVACION DE
Folio No. 16635072 Fecha/Hora: 12/04/2023 19:42:27 PERSONAL ASISTENCIAL.
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.

INSTRUCCIONES

SIGNOS
Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15

SATURACION DE OXIGENO: 100%
CC 22547447
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
Folio No. 16635084 Fecha/Hora: 12/04/2023 19:44:05 Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO
CC 22547447

OTRO PERSONAL MEDICO Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
CC 1044431902
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES MEDICAS SOLICITUD DE INSUMOS
OBSERVACIONES: HEMOCULTIVOS X2 Folio No. 16635593 Fecha/Hora: 12/04/2023 20:53:47

UROCULTIVO
INSTRUCCIONES
LABORATORIOS EN AM
DIETA:: NADA VIA ORAL FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/12/2023
SONDA A LIBRE DRENAJE DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMANN 80CC HORA
PASAR 2000ML AHORA Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
PROPOFOL 5 AMP EN BI A DR CC 1002154202
FENTANILO 2 MG + 100 CC SS 0.9% PASAR DR ENFERMERA

NORADRENALINA 8 MG + 100 CC SS 0.9% PASAR DR
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS DE UCI
GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004110791] TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

1) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 40MG IV
CADA 12 HORAS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
2) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 40mg/0.4mL OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
3) PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE 20mL Cantidad: 10 Dosis: - FECHA ORDEN MEDICA: 04/12/2023
ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004110782] 1) PIPERACILINA+TAZOBACTAN 4.5gr POLVO PARA RECONSTITUTIR
1) PIPERACILINA+TAZOBACTAN 4.5gr POLVO PARA RECONSTITUTIR Cantidad: 1 Dosis: -
Cantidad: 4 Dosis: 4.5GR CADA 8 HORAS IV

ORDENES PARA LABORATORIOS 1) METRONIDAZOL 500mg/100mLSOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5 Dosis:
500MG CADA 8 HORAS IV
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN ORDENES PARA LABORATORIOS
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOCULTIVO AEROBIO
LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA|301338[x2]|UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| MIC AUTOMATICO]|326297[x1]
CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|ALBUMINA|303284[x1]|CREATININA
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|UREA EN TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]| PLAN-
325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO
TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]|
326024[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR FLUOROMETRÍA|350541[x1]
PLAN-
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
CC 1044431902
MEDICO GENERAL

ANALISIS:
NOTA:: PCTE CON DX ANOTADOS, CON FALLA CARDIACA CON FE
DISMINUID ASEVERAMENTE LO QUEW AUMENTA RIESGO DE
Folio No. 16635663 Fecha/Hora: 12/04/2023 21:08:00 MROBIMORTALIDAD, ENE SPERA CARDIOOGIA VALORACION, PX
SOMBRIO. SE INCIO VM INVASIVA POR PARADA EN PROCEDIEMINTO
INSTRUCCIONES DE ESTUDIO DX. SE INCIO REPOSICION DE BICARBONATO POR
ACIDOSIS METABOLICA..APACHE II 24 MORTALIDAD 49,7 MORTALIDAD SE
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL LE
INFORMS FAMILAIRES ENTERADO, MANEJO CONJUNTOICX GENERAL Y
MED CRITICA.
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES PLAN-

Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
CC 1002154202
ENFERMERA Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO: DESCRIPCION QUIRURGICA
DX:: UCI NOCHE 1. SINDROME ICTERICO Folio No. 16636114 Fecha/Hora: 12/04/2023 22:56:50
1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? SERVICIO
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP SERVICIO EN EL QUE SE HACE LA CIRUGÍA: UCI
5. POS RCP X 10 MIN HORA DE INICIO
RIESGO DE VENTILACION : ALTA HORA: 8:00PM
SOSPECHA DENGUE: NO HORA DE FINALIZACION

SOSPECHA COVID 19: NO -LIBRE-: 8:20PM
CIRUJANO
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE -LIBRE-: DR PATERNINA
AYUDANTE
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: -LIBRE-: -
ANESTESIOLOGO
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS: -LIBRE-: -
INSTRUMENTADOR(A)
DETALLE.-: AFEBRIL
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL -LIBRE-: -
PERFUSIONISTA
INSUMO: .
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO -LIBRE-: -
-EXAMEN FISICO- TIPO DE ANESTESIA
DESCRIP:: TA100/54 FC100 FR17 SAT 100% T 36 -LIBRE-: LOCAL

CCC NORMOCEFALO PUPILA MIDRIATICAS POCO REACTIVA. ESCLERAS
ICTERICAS,
CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NO SOPLO CAROTIDOES,
PRESENCIAMVESICULAR -LIBRE-: -
ABDOMEN DISTENDIDO, TIMPANICOPERISTALSIS DIMSINUIDO EN DIAGNOSTICO POST. OPERATORIO
MOV.
GU SONDA ACISTOPFLO CON ORINA COLURICA
-LIBRE-: -
EXTREMDIADE EUTROFICO SIN EDEMAS
SNC GLASGOW 7/15

NOMBRE DE LA INTERVENCION DETALLE DEL RESUMEN
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 389101-IMPLANTACIÓN DE RESUMEN: PARACLINICOS DE INGRESO:

CATÉTER VENOSO SUBCLAVIO O FEMORAL CUADRO HEMATICO
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 8.50 10^3/uL (4.50 - 11.00)
NEUTROFILOS %: 73.82 % (50.00 - 65.00)
TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA HEMOGLOBINA: 9.6 g/dL (13.5 - 17.5)
HEMATOCRITO: 32.7 % (40.5 - 46.5)
-LIBRE-: - RECUENTO DE PLAQUETAS: 222.0 10^3/uL (150.0 - 450.0)
HALLAZGOS ACIDO LACTICO: 84.10 mg/dL (4.50 - 19.80)
ALBUMINA: 2.4 g/dL (3.5 - 5.0)
HALLAZGOS: -
DESCRIPCION QUIRURGICA BILIRRUBINA TOTAL 5.14 mg/dL (0.20 - 1.20)

BILIRRUBINA DIRECTA: 4.04 mg/dL (0.00 - 0.30)
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.10 mg/dL (0.00 - 0.75)
Detalle:: asepsia y antisepsia
anestesia local
CALCIO: 7.6 mg/dL (8.4 - 10.2)
punción de femoral derecha, sin embargo se contamina equipo por caida al suelo
CLORO: 111 mmol/L (98 - 107)
por lo que se abre otra unidad,
CREATININA: 1.22 mg/dL (0.50 - 1.00)
se realiza única punción
POTASIO: 4.0 mmol/L (3.5 - 5.1)
se pasa guía
SODIO: 147 mmol/L (136 - 145)
se dilata sobre guía
ALANINO AMINOTRANSFERASA ALT: 7 U/L (5 - 55)
se pasa catéter sobre guía
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA AST: 15 U/L (5 - 34)
se verifica flujo y contra flujo en tres lúmenes
UREA: 48
se fija y se sutura
GASES ARTERIALES 8PM
sin complicaciones inmediatas
PH GASES: 7.252 (7.321 - 7.450)
PCO 2: 25.1 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 246.9 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 11.6 mmol/L
HCO3 ACT: 10.8 mmol/L
HCO3 STD: 13.7 mmol/L
BEB: -14.4 mmol/L
BEECF: -16.4 mmol/L
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ %SO2: 99.5 %
CC 72185116 PACIENTE CRITICA, EN VMI, ACOPLADA A AMR, BAJO SEDOANALGESIA Y
SOPORTE VASOPRESOR CON NORADRENALINA A 0.22MCG/KG/MIN, EN
MEDICO ESPECIALISTA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA TAZOBACTAM,
PARACLINICOS LLAMA LA ATENCION HIPERLACTACITEMIA, ELEVACION DE
AZOADOS ASOCIADO ADEMAS A CAIDA DE LA DIURESIS, 20CC EN 4
HORAS, ACIDEMIA METABOLICA EN GASES ARTERIALES, SE INDICAN 1000
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ML MAS DE CRISTALOIDES EN BOLO + 80MG DE FUROSEMIDA PARA
FORZAR DIURESIS. SE INDICA NUEVOS GASES ARTERIALES,
Folio No. 16636130 Fecha/Hora: 12/04/2023 23:02:31 PARACLINICOS EN AM, MUY ALTO RIESGO DE MORTALIDAD, MADRE
INFORMADA DE PRONOSTICO CLINICO
CIRUGIAS REALIZADAS
Detalle:: X
CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: PASAR 1000ML DE HARTMANN


JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA Folio No. 16636329 Fecha/Hora: 13/04/2023 0:49:37
INSTRUCCIONES
1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 7 Dosis: BOLO TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
DE 80MG Y CONTINUAR 20MG CADA 8 HORAS
ORDENES PARA LABORATORIOS FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/13/2023

PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
CC 1002154202
ENFERMERA
SOLICITUD DE DIETA
CC 72185116
SOLICITUD DE DIETA
MEDICO ESPECIALISTA
TIPO DE DIETA: N.V.O
MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] CC 1002154202
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ENFERMERA

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: DOBUTAMINA 250MG + 100CC DAD5% PASAR A
20CC HORA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 SOLICITUD DE INSUMOS
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004111067] Folio No. 16636436 Fecha/Hora: 13/04/2023 2:12:46
1) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 4 Dosis: DAD
5% 250CC + 250MG DE DOBUTAMINA A DR INSTRUCCIONES
FECHA ORDEN MEDICA: 04/13/2023 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ORDENES PARA LABORATORIOS DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

PLAN-

CC 1002154202
ENFERMERA

CC 72185116
MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES


DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA

SERVICIOS SOLICITADOS
ESTANCIA..: UCI PRIMERO

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
CC 1002154202
ENFERMERA TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
DRENAJE POSTURAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
VALORACIÓN:
OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: PASAR 1000ML DE HARTMANN EN BOLO ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN
ARCADA 22, CON PARAMETROS DINAMICOS ESTABLECIDOS: MODO: AC/V,
MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA PEEP: 6 FR: 12, FIO: 21%, CON DX MEDICO DE:
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] 1. SINDROME ICTERICO
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 1.1 COLELITIASIS
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
FECHA ORDEN MEDICA: 04/13/2023 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
PLAN- 6.POP INMEDIATO DE CPRE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS +
ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO ESCASA
CANTIDAD DE SECRECIONES HIALINAS. SE UTILIZARON LINNER DE 130 +
CAUCHO DE SUCCIÓN + 2 SONDA NELATON N°14.
SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES AM.

PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
CC 1044431902 PERSONAL ASISTENCIAL.
MEDICO GENERAL SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
REGISTRO DE OXIGENO
DATOS DEL SUMINISTRO HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:00
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/13/2023
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| SIGNOS

FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM SATURACION DE OXIGENO: 97%
FECHA/HORA INICIAL:: 05:00 AM FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 87
CC 1065005779 Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO

INSTRUCCIONES MEDICAS Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 CC 32890809

ENFERMERA
1) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis:
MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA ANOTACION DE ENFERMERIA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMAN A 80 CC/HORA Folio No. 16637673 Fecha/Hora: 13/04/2023 9:39:53
DESCRIPCION
OBSERVACIONES: COLOCAR LINEA ARTERIAL
DOBLE CONCENTRAR NORADRENALINA HASTA QUE TAM MAYOR DE 65 SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
FECHA ORDEN MEDICA: 04/13/2023 CON MONITOREO: CONTINUO
ORDENES PARA LABORATORIOS PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 8 MG DE NORA A D/R
[HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES PROPOFOL 5 AMP A D/R
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901 FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R
[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|GLUCOSA EN DOBUTAMINA 2 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.
SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730[x1]|SODIO EN
SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS ESTADO DE CONCIENCIA: INCONCIENTE
FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|
GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA, CUALITATIVA|306517[x1]|ACIDO ESTADO GENERAL: DELICADO
LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|
DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1]|CREATIN QUINASA TOTAL CK- CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: YUGULAR IZQUIERDA
CPK|301519[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 4
AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA
[ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y CON SONDA: VESICAL
DIRECTA|301666[x1]|GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA [GGT]|306235[x1]|
AMILASA|310715[x1]|LIPASA|526173260[x1]|GASES ARTERIALES (EN REPOSO DE LA ATENCION
O EN EJERCICIO)|301154[x1]
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
FEMENINA MENOR DE EDAD BAJO SEDO ANALGESIA EN VENTILACION
PLAN- MECANICA , DELICADO ESTADO DE SALUD
DESCRIPCION DEL PLAN :: X AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE:
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO , TINTE

ICTÉRICO GENERALIZADO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ
CON TIENTE ICTÉRICO , MUCOSA NASAL SECA CON SONDA
NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN
CISTOFLO , MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS , CUELLO MÓVIL
SIN ADENOPATIA , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , MIEMBROS
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN DISTENDIDO A LA PALPACIÓN CON
ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA , GENITALES
CC 1140831838 EXTERNOS PRESENTES ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A
LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA ,
MEDICO GENERAL MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA CON CVC EN REGIÓN FEMORAL
DERECHA TRILUMEN PASANDO SSN 0.9% 100 + NORA 8 MG A D R ,SSN
0.9% 100 ML + FENTANILO 2 MG IV A DR + PROPOFLO 5 AMP IV A DR , SSN
SOLICITUD DE INSUMOS 0.9% 100 ML + DOBUTAMINA 2 AMP IV A D/R , HARTMAN A 42 CC HR ,PIEL
ÍNTEGRA.
08:00 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO BAJO MEDIDAS DE
INSTRUCCIONES BIOSEGURIDAD INSTITUCIONAL FUROCEMIDA 20MG IV EN 10CC DE SSN
0.9%+METRONIDAZOL 500MG IV +PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5MG IV EN
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 100CC DE SSN 0.9% MEDICO EN TURNO ORDENA DEJAR GLUCOMETRIAS
CADAS 4 HORAS
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/13/2023 SE REALIZA GLUCOMETRIA
SE LE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN MAS LUBRICACION DE PIEL CADA 2

HR
09:00 ES VALORADO POR MEDICO INTENCIVISTA JUNTO CON MÉDICO

GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN Y DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE

CUMPLEN. CC 1002093287
PCT CON TENSIÓN ARTERIAL BAJA AUXILIAR ENFERMERIA
POR ORDEN MEDICA DE AUMENTA LA NORA A 16MG + SSN 0.9% 100 CC A

D/R
09:30 AM SE LE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES POR
FISITERAPEUTA POR ORDENES MEDICA Folio No. 16637698 Fecha/Hora: 13/04/2023 9:43:59
10:00 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO BAJO MEDICAS DE INSTRUCCIONES
BIOSEGURIDAD INSTITUCIONAL
SE LE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN MAS LUBRICACION DE PIEL CADA 2
HR TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
11:00 AM SE LE COLOCA LA LINEA ARTERIAL POR MEDICO INTENSIVISTA FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/13/2023
EN TURNO BAJO PROTOCOLOS DE ASEPSIA INSTITUCIONAL
11:30 AM RECIBE VISITA DE FAMILIAR A QUIEN SE LE DA REPORTE

MÉDICO DE CONDICIÓN Y T TO DE PACT RESOLVIENDO TODAS SUS
DUDAS POR MÉDICO EN TURNO
12:00 PM SE LE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN MAS LUBRICACION DE PIEL

CADA 2 HR Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
PCT QUE NO MEJORA PRECION Y SE LE INICIA MEDICAMENTO DE SSN CC 1129573255

0.9% 100 CC + VASOPRESINA 2 AMP IV A D/R
MEJORANDO TENSIÓN ARTERIAL
SE LE PASA UN BOLO DE HARTMAN DE 500 ML

02:00 PM SE COLOCA CATÉTER PICCO ARTERIO VENOSO EN REGIÓN
SUBCLAVIA DERECHA CON CVC 3 LUMEN Y REGIÓN FEMORAL IZQUIERDA Folio No. 16637903 Fecha/Hora: 13/04/2023 10:21:21
LINEA ART SE CONECTA A MONITOR HEMODINAMICO CON PROTOCOLO
INSTITUCIONAL DE ASEPSIA DIAGNOSTICO:
SE RETIRA LINE ARTERIA EN REGIÓN MSI POR INTENCIVISTA EN TURNO . SOSPECHA DENGUE: NO
03:00 PM PACIENTE QUE SE LE TOMAN SIGNOS VITALES SE REGISTRAN EN DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA Y NOTA DE ENFERMERIA
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO
04:00 PM PACIENTE QUE SE LE ADMINISTRA TTO DE LA HORA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE
FUROCEMIDA 20MG IV EN 10CC DE SSN 0.9%+METRONIDAZOL 500MG IV COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
+PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5MG IV EN 100CC DE SSN 0.9% -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) EN
05:00 PM PACIENTE QUE SE LE COLOCA PROPOFOL 5 AMPOLLAS + ESTUDIO
FENTANILO 2 MG IV EN 100CC DE SSN 0.9% -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
06:00 PM PACIENTE QUE SE LE TOMAN SIGNOS VITALES SE ANOTAN EN -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
TABLA I SE REGISTRAN EN SISTEMA -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
07:00 PM QUEDA PACIENTE BAJO VIGILANCIA MEDICA Y ENFERMERIA CON -CESÁREA HACE 5 MESES
MONITOREO CONTINUO Y CON BASOPRESORES Y BAJO SEDOANALGECIA
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS VENTILACION MECANICA: SI
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
PACIENTE NADA VIA ORAL: SI UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
SONDA VESICAL HIPOTESIS DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
CUMPLEN -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
ESTUDIO
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
Guardado por: YOLANDA ISABEL ULLOQUE -CESÁREA HACE 5 MESES

SINTOMAS DESCRITOS: DX:: -
DETALLE.-: NO SE HAN TOMADO LABORATORIOS SOLICITADOS EN AM SOSPECHA COVID 19: NO

REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO VENTILACION MECANICA: SI

INSUMO: - UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
-EXAMEN FISICO- UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
DESCRIP:: SV: T.A: 94/57MMHG, TAM: 61MMHG, FC 90XMIN, FR: 15XMIN, HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
SATO2: 98%
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, AFEBRIL, ADAPTADA A ARM, PALIDEZ E HIPOTESIS DX:: -
ICTERICIA.
BAJO SEDOANALGESIA, RASS -5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. SINTOMAS DESCRITOS:
R1/R2 EN 4 FOCOS, HIPOFONETICOS.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN BIBASAL, SIN AGREGADOS. DETALLE.-: -
ABDOMEN DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, IMPRESIONA NO
DOLOROSO, RHA (+), OLIGURICA. SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
ANALISIS: REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
NOTA:: CURSA INTERNACIÓN EN UCI POR ESTADO POST-RCP DE 10 INSUMO: -

MINUTOS (12/04/23) + SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO, EN
PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZÓ CPRE POR SINDROME ICTERICO, CON -EXAMEN FISICO-
HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS.
SE TRATA DE PACIENTE CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI DESCRIP:: -
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE ETIOLOGÍA AÚN NO ACLARADA
(PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES), CON PRESENCIA DE TROMBOS ANALISIS:
INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN TRATAMIENTO, Y
CON DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA + DISFUNCIÓN NOTA:: -CX GENERAL-
VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM). PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:
ACTUALMENTE EVOLUCIONA EN MALAS CONDICIONES GENERALES. 1. COLELITIASIS-COLECISTITIS
DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO, CON DOBLE SOPORTE 2. COLEDOCOLITIASIS
VASOACTIVO (NORADRENALINA / DOBUTAMINA) EN DOSIS ELEVADAS, CON 3. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 28%
POBRE RESPUESTA. REGULAR PERFUSIÓN PERIFÉRICA.
DESDE LO NEUROLÓGICO, BAJO SEDOANALGESIA PARA ADAPTACIÓN A PTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ACOPLADA VENTILACION
ARM Y DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE OXIGENO. MECANICA ASISTIDAD, SOPORTADA CON VASOACTIVOS.
DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO, ADECUADOS INDICES DE
OXIGENACIÓN, SE AJUSTAN PARÁMETROS VENTILATORIOS. AL EXAMEN FÍSICO NEUROLOGICAMENTE, INCONSIENTE.
DESDE LO NEFROLÓGICO, OLIGURICA. SE AJUSTA DOSIS DE LEV Y
DIURÉTICOS. TÓRAX: EXPANSIBLE PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE.
DESDE EL PUNTO DE VISTA INFECTOLÓGICO, COBERTURA ATB CON
PIPERACILINA TAZOBACTAM Y METRONIDAZOL, CULTIVOS PENDIENTES. ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
DESDE LO QUIRÚRGICO, ABDOMEN CON DISTENSIÓN, DOLOR NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA.
EVALUABLE POR SEDOANALGESIA.
SOFA SCORE ACTUAL A EVALUAR CUANDO TENGAMOS RESULTADO DE PTE HEMODINAMICAMENTE CON TENDENCIA A LA INESTABILIDAD, SIN
LABORATORIOS. SIGNOS DE SIRS NO ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, CON
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, RIESGO ELEVADO DE ICTERICIA GENERALIZADA REPORTE DE CPRE QUE EVIDENCIO, PAPILA
MORTALIDAD. PROTRUIDA CON OSTIUM FINO Y ERITEMATOSO, VIA BILIAR
SE DA INFORME AMPLIO A FAMILIARES. EXTRAHEPATICA E INTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, VESICULA CON
PRONÓSTICO RESERVADO. VARIAS IMAGENE D EDEFECTO ( LITIASIS), CONTINUA MANEJO POR
MEDICINA CRITICA.
PLAN-
PLAN
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 1. IGUAL MANEJO EN UCI
2. SIN CONDUCTA POR CIRUGÍA GENERAL DE MOMENTO
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: -
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO: DESCRIPCION QUIRURGICA

SOSPECHA DENGUE: NO

SERVICIO MEDICO ESPECIALISTA
SERVICIO EN EL QUE SE HACE LA CIRUGÍA: UCI
HORA DE INICIO EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
HORA: 11AM Folio No. 16638409 Fecha/Hora: 13/04/2023 11:44:08
HORA DE FINALIZACION SERVICIOS SOLICITADOS

-LIBRE-: 11:10AM ESTANCIA..: UCI PRIMERO
CIRUJANO SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
-LIBRE-: DR VILLANUEVA
AYUDANTE
-LIBRE-: - TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
ANESTESIOLOGO DRENAJE POSTURAL
-LIBRE-: -
INSTRUMENTADOR(A)
VALORACIÓN:
-LIBRE-: -
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 11:00
PERFUSIONISTA
-LIBRE-: -
OBSERVACIONES.: 11:00AM
TIPO DE ANESTESIA PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
UCI 1 DEL 1 PISO, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN ARCADA 22, CON
-LIBRE-: - PARAMETROS DINAMICOS ESTABLECIDOS: MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12,
FIO: 21%, CON DX MEDICO DE:
-LIBRE-: SHOCK CARDIOGÉNICO / SÉPTICO 1.1 COLELITIASIS
DIAGNOSTICO POST. OPERATORIO 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
-LIBRE-: SHOCK CARDIOGÉNICO / SÉPTICO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
NOMBRE DE LA INTERVENCION 6.POP INMEDIATO DE CPRE
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 389002-COLOCACIÓN CATÉTER SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
ARTERIAL PERIFÉRICO (LÍNEA ARTERIAL) SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA
-LIBRE-: -
HALLAZGOS SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES AM.
HALLAZGOS: - PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE

PERSONAL ASISTENCIAL.
Detalle:: ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
COLOCACIÓN DE CAMPO ESTERIL.
SE PALPA PULSO RADIAL IZQUIERDO.
TEST DE ALLEN OK.
SE REALIZA PUNCION UNICA EN ARTERIA RADIAL.
SE CANALIZA ARTERIA Y SE SE PASA GUIA.
SE IMPLANTA CATETER SOBRE GUÍA.
RETIRO DE GUIA, FLUJO ARTERIAL (+). SIGNOS
SE FIJA CON NYLON 3-0.
SE CONECTA A TRANSDUCTOR DE MONITOREO INVASIVO DE PRESION FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 89
ARTERIAL OBTENIENDO VALORES.
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. SATURACION DE OXIGENO: 96

Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez
CC 1129573255 CC 1140899616
OTRO PERSONAL MEDICO MEDICO GENERAL
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS SOLICITUD DE INSUMOS
INSTRUCCIONES MEDICAS INSTRUCCIONES
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

1) VASOPRESINA AMPOLLA DE 20UI/1ml Cantidad: 10 Dosis: FALTANTE
PLAN- Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
CC 32890809
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ENFERMERA
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA

CC 1140831838 CÓDIGO CUPS DEL PROCEDIMIENTO: 389101

NOMBRE PROCEDIMIENTO: C0LOCACION DE CATETER VENSOS CEN TRAL
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES MEDICAS Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
CC 32890809
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] ENFERMERA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VI|326219[x1] MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: PACIENTE INTUBADA CON OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
REQUERIMIENTO DE ECOGRAFIA ABDOMINAL PORTATIL
PLAN-

BAR|303906[x1]

PLAN- MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004111754]

DESCRIPCION DEL PLAN :: X FALTANTE

PLAN-
CC 8701649
MEDICO ESPECIALISTA

Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez
INSTRUCCIONES
CC 1140899616
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MEDICO GENERAL

INSTRUCCIONES

Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
CC 32890809
ENFERMERA

INSTRUCCIONES
CC 32890809
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ENFERMERA

SERVICIO

HORA DE INICIO
CC 32890809
HORA: 4:00 PM
ENFERMERA
HORA DE FINALIZACION
-LIBRE-: 4:30 PM
CIRUJANO
-LIBRE-: DR FERNANDO BARRIOS
AYUDANTE
-LIBRE-: -

ANESTESIOLOGO -LIBRE-: Con transductor covex de 3.5 Mhz se realiza barrido sonográfico
observando:
-LIBRE-: - Hígado aumentado de tamaño, de forma y ecogenecidad normal sin lesiones
focales o difusas en su interior.
INSTRUMENTADOR(A) Vesícula biliar adecuadamente distendida de paredes engrosadas con múltiples
cálculos en su interior de diámetros milimetricos
-LIBRE-: - Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal.
Páncreas y retroperitoneo de morfología normal.
PERFUSIONISTA Riñones de forma, tamaño, ecogenecidad y localización normal, con adecuada
diferenciación corticomedular, espacios pararenales libres, no hay evidencia de
-LIBRE-: - dilatación del sistema colector.
Bazo de aspecto sonográfico normal.
TIPO DE ANESTESIA Abundante cantidad de liquido perihepatico, interasas, cavidad pélvica.
Vejiga distendida de paredes delgadas sin lesiones intraluminales.
-LIBRE-: - OPINION:
HEPATOMEGALIA
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO ASCITIS SEVERA
COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-LIBRE-: SHOCK CARDIOGÉNICO / SÉPTICO. COLELITIASIS
-LIBRE-: SHOCK CARDIOGÉNICO / SÉPTICO. TIPO ESTUDIO: ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 389101-IMPLANTACIÓN DE

CATÉTER VENOSO SUBCLAVIO O FEMORAL
389001-COLOCACIÓN DE CATÉTER ARTERIAL FEMORAL O BRAQUIAL
TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA Guardado por: JUAN CARLOS BURGOS NEGRETT
-LIBRE-: - CC 73163139
HALLAZGOS MEDICO ESPECIALISTA
HALLAZGOS: -
DESCRIPCION QUIRURGICA SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO
Detalle:: PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA MEDIANTE TECNICA DEL Folio No. 16639578 Fecha/Hora: 13/04/2023 17:04:34
SELDINGER SE LOCALIZA VENA SUBCLAVIA DERECHA SE PSA GUIA
EMTALICA SE DILATA TRAYECTO SE PASA CATETER TRILUMEN SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO
PEMREABLE SE RETIRA GUIA METALICA, SEE FIJA CATETER SE SOCLCIITA
RX DE TORAX NOMBRE PROCEDIMIENTO: COLOCACION DE CATETER PICCO CON
TROGAMID LUERLOCK Y
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE LCALIZA ARTERIA FEMORAL NITINOL GUIA DEL CABLE- INCLUYE
IZQUIERDA SE PASA GUIA METALICA, SE DILATA Y SE PASA CATETER TRANSDUCTOR 5FR X 20 REF: PV2015L20A
ARTERIAL FUNCIONAL SE FIJA CATETER
LO CANALIZA PACINETE ARTERIO/VENOSOS PARA LOGRARA MONITEREO

HEMODINAMICO PICO
CC 32890809
Guardado por: FERNANDO BARRIOS LOZANO ENFERMERA

CC 8701649
MEDICO ESPECIALISTA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

INFORME DE IMAGENOLOGIA INSTRUCCIONES MEDICAS
Folio No. 16639528 Fecha/Hora: 13/04/2023 16:53:42 NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
EXAMEN OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x1]
ESTUDIO:: ABDOMINAL TOTAL MEDIDA DE AISLAMIENTO: GOTITA
TRANSCRIPTOR/A: MADELINNE DIFILIPO CC:1143457098 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 13 DE ABRIL DEL 2023 FECHA ORDEN MEDICA: 04/13/2023

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN -EXAMEN FISICO-

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: 1 MUESTRA DE DESCRIP:: SV: T.A: 125/68 mmhg TAM: 86 mmhg FC 109 x min. FR: 12 x min
GASES ARTERIALES (ARM) Sa97% DIURESIS. 100 cc/12 hrs. GLUCOMETRIAS. 137-143 mgs/dl.
1 MUESTRA DE GASES VENOSOS EVOLUCION CRITICA, EN CHOQUE SEPTICO REFRACTARIO CON
NECESIDAD DE TRIBPLE APOYO VASOPRESOR (NOREPINEFRINA Y
PLAN- VASOPRESINA ) E INOTROPICO (DOBUTAMINA)A DOSIS TOPE, RITMICA,
AFEBRIL, SATURACIONES OPTIMAS, OLIGOANURICA. VENTILADA EN MODO
DESCRIPCION DEL PLAN :: X AC/V, BAJO SEDO-ANALGESIA CON PROPOFOL Y FENTANILO Raas-5.
NEURO; GSG NO VALORABLE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA CCC. PALIDEZ FACIAL, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, TOT PERMEABLE.
CUELLO. SIMETRICO.
TORAX. MAMAS NORMOTROFICAS NO TURGENTES, NO SECRETANTES.
EXPANSIBILIDAD BILATERAL, SINCRONICA CON LA VM.
CV. RS CS RS TAQUICARDICOS SIN SOPLOS.
PULMONES. HIPOVENTILACION BIBASAL, NO AGREGADOS.
ABDOMEN. CICATRIZ EN PFANESTIL, GLOBULOSO, DISTENDIDO, POCO
DEPRESIBLE, RHA +, NO TIMPANICO.
Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez GU. ACORDE A EDAD Y SEXO, ORINA COLURICA.
EXTREMIDADES INFERIORES. LLENADO CAPILAR > 3. sgs.
CC 1140899616
MEDICO GENERAL
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA ANALISIS:
NOTA:: CURSA INTERNACIÓN EN UCI POR ESTADO POST-RCP DE 10

Folio No. 16639780 Fecha/Hora: 13/04/2023 17:49:01 MINUTOS (12/04/23) + SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO, EN
PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZÓ CPRE POR SINDROME ICTERICO, CON
DIAGNOSTICO: HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS.
SE TRATA DE PACIENTE CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
DX:: UCI ADULTOS TARDE SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE ETIOLOGÍA AÚN NO ACLARADA
(PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES), CON PRESENCIA DE TROMBOS
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN TRATAMIENTO, Y
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO CON DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA + DISFUNCIÓN
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM).
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ACTUALMENTE EVOLUCIONA EN MALAS CONDICIONES GENERALES.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO, CON DOBLE SOPORTE
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) EN VASOACTIVO (NORADRENALINA / DOBUTAMINA) E INOTROPICO
ESTUDIO (DOUBTAMINA) EN DOSIS ELEVADAS, CON POBRE RESPUESTA AL
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN MOMENTO . REGULAR PERFUSIÓN PERIFÉRICA. DESDE LO NEUROLÓGICO,
TRATAMIENTO BAJO SEDOANALGESIA PARA ADAPTACIÓN A ARM Y DISMINUCIÓN DEL
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CONSUMO DE OXIGENO. DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO,
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) ADECUADOS INDICES DE OXIGENACIÓN, SE AJUSTAN PARÁMETROS
-POP CPRE (27/02/2023) VENTILATORIOS. DESDE LO NEFROLÓGICO CONTINUA CON DETERIORO
-CESÁREA HACE 5 MESES DEL GU (OLIGO-ANURICA) FORZADA CON DIURETICOS DE ASA. RECIBE
COBERTURA ATB CON PIPERACILINA TAZOBACTAM Y METRONIDAZOL,
SOSPECHA DENGUE: NO CULTIVOS PENDIENTES. VALORADA POR CX GENERAL SIN CONDUCTA QX
AL MOMENTO. DURANTE LA TARDE SE INICIA MONITOREO HEMODINAMICO
SOSPECHA COVID 19: NO CON PICCO, ARROJANDO LOS SIGUIENTE VALORES: IC. 1.57. GC. 2.72 VS.
25 ml. IVS. 15 ml/m2. GEF. 9% (DISMINUIDO),
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA PRECARGA: GEDI. 592 ml/m2 (aumentado). VVS. 24% (AUMENTADO). PPV. 7%
(DISMINUIDO).
POSCARGA. IRVS. 4037 (AUMENTADO).
FUNCION PULMONAR. ELWI. 13.9 (AUMENTADO). PVPI 3.2 (AUMENTDO).
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE INTERPRETACION. CHOQUE CARDIOGENICO REPRESENTADO POR EL
GEF, IVS DISMINUIDOS E IRVS ELEVADA CON PRECARGA AUMENTADA
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS EXPRESADOS EN ELWI AUMENTADO MAS UN COMPONENTE DADO POR
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR (PPVI ELEVADO). SE TOMAN
SINTOMAS DESCRITOS: MEDIDAS DE AJUSTE DEL SOPORTE INOTRPICO CON DOBUTAMINA A
EVALUAR USO DE MILRINONE SI NO MEJORA EL IC. SE MANTIENEN
DETALLE.-: NO DIURETICOS DE ASA PARA FORZAR DIURESIS Y DISMINUIR PRECARGA. SS.
GASES AV PARA EVALUAR APROXIMACION AL METABOLISMO TISULAR Y
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL HACER UN MANEJO MAS CRITERIOSO DEL SOPORTE CARDIACO.
PACIENTE CON UN ALTA PROBABILIDAD DE FALLECIMIENTO, SITUACION
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO DE CONOCIMIENTO POR PARTE DE LA FAMILIA.
INSUMO: NO
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. INICIAR MONITOREO PICCO. PARA MEDICION SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |LÍQUIDO ASCITICO
CONTINUA DE GC, IC Y VARIABLES DE PRE, POSCARGA Y (EXAMEN FÍSICO Y CITOQUÍMICO)|303812[x1]|CULTIVO DE LÍQUIDOS
CONTRACTILIDAD. CORPORALES (BILIS L.C.R PERITONEALPLEURAL ASCITICO SINOVIAL
2. SS. GASES ARTERIO-VENOSOS. OTROS DIFE|526182145[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239
2. MANTENER SOPORTE VASOACTIVO E INOTROPICO. [x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]
3. EVALUAR MILRINONE POR 24 A 48 HRS.
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: UREA Y
4. MEDICION DE GU HORARIO.
CREATININ EN LIQUIDO ASCITICOS
5. CONTROL DE RX DE TORAX DIARIO.
6. MANEJO MULTIDISCIPLINARIIO. PLAN-
7. R.O.M IGUALES
CC 8701649
MEDICO ESPECIALISTA
CC 1140899616
MEDICO GENERAL
REGISTRO DE OXIGENO

DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM ESTANCIA..: UCI PRIMERO
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL


Guardado por: YOLANDA ISABEL ULLOQUE
CC 1002093287 SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
AUXILIAR ENFERMERIA
DIETA:: -
OXIGENO OBSERVACIONES:: -
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15
INDICACIONES NUTRICIONALES: -
OBSERVACIONES: CULTIVO Y CITQUIMICO
POSICIÓN:: 35G

VALORACIÓN: MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
OBSERVACIONES.: 05:30PM JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN EMDICA

PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
UCI 1 DEL 1 PISO, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN ARCADA 22, CON
PARAMETROS DINAMICOS ESTABLECIDOS: MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, OXIGENO OBSERVACIONES:: -
FIO: 21%, CON DX MEDICO DE:
1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP OBSERVACIONES: ORDEN MEDICA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. PRUEBA STRESS CON FUROISEMIDA
5. POS RCP X 10 MIN
POSICIÓN:: 35G
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO PLAN-
ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO ESCASA PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CAUCHO DE SUCCIÓN + 2 SONDA NELATON N°14. DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES PM.


CC 8701649
MEDICO ESPECIALISTA

SIGNOS
SATURACION DE OXIGENO: 96 ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004111988]
1) PIPERACILINA+TAZOBACTAN 4.5gr POLVO PARA RECONSTITUTIR
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 16 Cantidad: 3 Dosis: 4.5 GR IV CADA 8 HORAS
2) METRONIDAZOL 500mg/100mLSOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
AUSCULTACIÓN 500 MG IV CADA 8 HORAS
RONCUS: EN AMBOS CAMPOS PULMONARES

1) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 4 Dosis: 1 AMP
EN 100 CC A DR
IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis: 40 MG SC DIA
4) PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE 20mL Cantidad: 25 Dosis: 5
Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO AMP A DR
CC 1129573255 Dosis: 16 MG EN 100 CC A DR
OTRO PERSONAL MEDICO 50 MG IV CADA 6 HORAS
7) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG
IV CADA 12 HORAS
8) VASOPRESINA AMPOLLA DE 20UI/1ml Cantidad: 6 Dosis: 2 AMP EN 100 CC
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS A DR

INSTRUCCIONES MEDICAS MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
DIETA:: - INDICACIONES NUTRICIONALES: --
INDICACIONES NUTRICIONALES: -- NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15

1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: 1 MG /
KG EN BOLO AHORA GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMANN A 80 CC HORA CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA
NORADRENALINA 16 MG EN 100 CC A DR CON SONDA: VESICAL
DOBUTAMINA 250 MG EN 100 CC A DR DE LA ATENCION
FENTANYL 2 MG EN 100 CC A DR SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS

PROPOFOL 5 AMP A DR
FECHA ORDEN MEDICA: 04/14/2023 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
POSICIÓN:: 45° SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA

TOMAR MUESTRA: EN AM SONDA VESICAL
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN OBSERVACIONES: 7:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA FEMENINA MENOR DE EDAD EN REGULAR ESTADO DE SALUD, PACIENTE
HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA CON PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CON
LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE SOPORTES Y SEDO ANALGESIA, QUEDA BAJO CUIDADOS DE ENFERMERIA
TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U Y MÉDICOS EN TURNO.
OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS
FLUIDOS|326239[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|CREATININA EN AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE:
SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]| NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO , TINTE
TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO ICTÉRICO GENERALIZADO , PUPILAS CON MIDRIASIS NO REACTIVAS A LA
TRANSFERASA]|326023[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA LUZ CON TIENTE ICTÉRICO , MUCOSA NASAL SECA CON SONDA
[ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN
DIRECTA|301666[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1] CISTOFLO, MUCOSA ORAL SECA CON TUVO OROTRAQUEAL CONECTADO
A VENTILADOR MECÁNICO BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA MÓVIL SIN ADENOPATIA, TÓRAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, CVC SUBCLAVIO DERECHO
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX TRILUMEN CON CATÉTER PICO ARTERIO VENOSO FUNCIONAL, SE
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST
BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes PARO, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA,LINEA ARTERIAL EN MSI
(practicado en habitacion)|326472[x1] FUNCIONAL CERRADA, ABDOMEN DISTENDIDO A LA PALPACIÓN, CICATRIZ
PLAN- EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA , GENITALES EXTERNOS PRESENTES
ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA CISTOFLO, CVC EN FEMORAL DERECHO PASANDO SSN 0.9% 100CC+ 16
MG DE NORA A D/R, PROPOFOL 5 AMP A D/R, FENTANILO 2MG EN 100CC
DE SSN A D/R, DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R, VASOPRESINA
2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%, HARTMAN A RAZÓN DE 80 CC/H. LINEA
ARTERIAL EN FEMORAL IZQUIERDA FUNCIONAL, PASANDO SSN 0.9% A
RAZÓN DE 3 CC/H, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, RESTO DE PIEL
ÍNTEGRA.
EN PLENA ENTREGA MEDICO EN TURNO ORDENA ADMINISTRARLE UN

Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ BOLO DE FUROSEMIDA 70 MG IV AHORA, SE CUMPLE ORDEN.
CC 1042421483 MÉDICOS EN TURNO DAN ESPECIFICACIONES MUY CLARAS SOBRE NO

MOVER A LA PACIENTE, PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN REGULAR
MEDICO GENERAL ESTADO DE SALUD.
ES VALORADA POR MEDICO GENERAL Y MEDICO INTERNISTA QUIENES

DEJAN ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN.
SE TOMAN SIGNOS VITALES, SE CUANTIFICA DIURESIS, SE REALIZA
Folio No. 16640753 Fecha/Hora: 13/04/2023 20:58:01 GLUCOMETRIAS Y SE REGISTRAN.
DESCRIPCION SE PREPARA PREPARA Y SE ADMINISTRA TRATAMIENTO SIN APARENTES

SIGNOS DE ALERGIA SIN COMPLICACIONES.
TECNICO EN RADIOLOGÍA REALIZA RX DE TÓRAX SIN COMPLICACIONES.
SE REALIZA CAMBIO DE SABANAS CON SUMO CUIDADO Y BAJO
SUPERVISION, SE REALIZA LIMPIEZA CON PAÑITOS HÚMEDOS.
CON LINEA ARTERIAL: IZQUIERDA
SE PREPARA PREPARA Y SE ADMINISTRA TRATAMIENTO SIN APARENTES
CON MONITOREO: CONTINUO SIGNOS DE ALERGIA SIN COMPLICACIONES.
ESTADO DE CONCIENCIA: INCONCIENTE SE TOMAN SIGNOS VITALES, SE CUANTIFICA DIURESIS, SE REALIZA
GLUCOMETRIAS Y SE REGISTRAN.
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R
PROPOFOL 5 AMP A D/R
TECNICO EN LABORATORIO REALIZAN TOMAS DE MUESTRAS SIN
FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R
COMPLICACIONES.
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.
VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%
HARTMAN A RAZÓN DE 80 CC/H
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/H
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA.

7:00 AM QUEDA PACIENTE EN MUY REGULAR ESTADO DE SALUD, QUEDA EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
BAJO CUIDADO MEDICO Y DE ENFERMERIA.
PACIENTE QUE SIGUE CON IGUAL MANEJO NO TUVO CAMBIOS DURANTE
LA NOCHE.

INTEGRAL|325894[x1]

VALORACIÓN:

OBSERVACIONES.:
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE UCI 1 DEL 1 PISO, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN ARCADA 22, CON
CUMPLEN PARAMETROS DINAMICOS: MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, FIO: 21%, CON DX
MEDICO DE:
4 A.M: HIDROCORTIZONA 50 MG IV 1.1 COLELITIASIS
10 P.M: HBPM 40 MG SC 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
HIDROCORTIZONA 50 MG IV 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
3 A.M: 6 AMP DE FENTANILO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
7 AMP DE PROPOFOL 5. POS RCP X 10 MIN
9 AMP DE NORADRENALINA 6.POP INMEDIATO DE CPRE
2 AMP DE VASOPRESINA
2 AMP DE DOBUTAMINA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
12 A.M: METRONIDAZOL 500MG IV ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS +
PIPERACILINA TAZOBACTAN 4.5 GR IV ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO ESCASA
FUROSEMIDA 20 MG IV CANTIDAD DE SECRECIONES HIALINAS. SE UTILIZARON LINNER DE 130 +
7 P.M: FUROSEMIDA 70 MG IV AHORA CAUCHO DE SUCCIÓN + 2 SONDA NELATON N°14.
6 A.M: OMEPRAZOL 40 MG IV SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES PM.

INSUMOS UTILIZADOS PERSONAL ASISTENCIAL.
12 A.M: GUANTES DE MANEJO SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
TIRILLA +LANCETA
JERINGA DE 10 CC 3
TIRILLA +LANCETA
JERINGA DE 10 CC 3
TIRILLA +LANCETA
JERINGA DE 10 CC 3 FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/13/2023
10 P.M: GUANTES DE MANEJO SIGNOS
SATURACION DE OXIGENO: 98
CC 1143269079 Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA

-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 129/77 mmhg TAM: 94 mmhg FC 111 x min. FR: 12 x min
(ARM) Sa98%
Folio No. 16641151 Fecha/Hora: 13/04/2023 22:32:55 BAJO SEDO-ANALGESIA CON PROPOFOL Y FENTANILO
NEURO RASS-4, PUPILAS MIOTICAS ARREACTIVAS
DIAGNOSTICO: CCC. PALIDEZ FACIAL, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, TOT PERMEABLE.
CUELLO. SIMETRICO.
DX:: EVOLUCION NOCTURNA TORAX. MAMAS NORMOTROFICAS NO TURGENTES, NO SECRETANTES
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) PULMONES CON HIPOVENTILACION BIBASAL, NO AGREGADOS.
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO ABDOMEN. CICATRIZ EN PFANESTIL, GLOBULOSO, DISTENDIDO, POCO
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE DEPRESIBLE, RHA +, NO TIMPANICO.
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) GU. ACORDE A EDAD Y SEXO, ORINA COLURICA.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE EXTREMIDADES INFERIORES. LLENADO CAPILAR > 3. sgs.
ESTUDIO
TRATAMIENTO
-POP CPRE (27/02/2023) ANALISIS:
-CESÁREA HACE 5 MESES
NOTA:: PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN UCI POR ESTADO POST-RCP DE
10 MINUTOS (12/04/23) + SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO, EN
ECO TT (ABRIL 10/2023): PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZÓ CPRE POR SINDROME ICTERICO, CON
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS, CON
FEVI20 % MIOCARDIOPATÍA DILATADA COMO ANTECEDENTE IMPORTANTE, CON
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE ETIOLOGÍA AÚN NO ACLARADA
DESCRIPCION (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES), CON PRESENCIA DE TROMBOS
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN TRATAMIENTO, Y
4.- TROMBO APICAL DESCRITO CON DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA + DISFUNCIÓN
VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM). PACIENTE QUE CONTINUA
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): DELICADA, CON SOPORTE VENTILATORIO, EN MODO A/C, PEEP 6, FIO2
HEPATOMEGALIA 30%, VTE 350, FR 12, CON PRESIONES PICO DE 28, SE HALLA CON TRIPLE
ASCITIS SEVERA SOPORTE INOVASOPRESOR A DOSIS ALTAS. LA ENCUENTRO ACOPLADA/
COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR SEDADA, CON TENDENCIA A LA OLIGURIA A PESAR DE RECIBIR TERAPIA
COLELITIASIS FARMACOLOGICA CON DIURETICO DE ASA. SIGUE RECIBIENDO TERAPIA
ANTIMICROBIANA DE AMPLIO ESPECTRO (PIPER/TAZO Y METRONIDAZOL),
TIENE PENDIENTE REPORTE DE CULTIVOS. POR AHORA SIN CAMBIOS
SOSPECHA COVID 19: NO DURANTE EL TURNO, SIN POSIBILIDADES DE SEPARARLA DEL
SOSPECHA DENGUE: NO VENTILADOR. SU PRONOSTICO ES MUY RESERVADO, FAMILIARES
ENTERADOS
VENTILACION MECANICA: SI PLAN-

UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE DESCRIPCION DEL PLAN :: . PENDIENTE REPORTE DE CULTIVOS
. VIGILAR DIURESIS
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS . RUTINA DE UCI
. CAMBIOS DE POSICION CADA 2H
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .

Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ
INSUMO: . CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES


CC 1143269079
AUXILIAR ENFERMERIA
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
ENFERMERA SERVICIOS SOLICITADOS

INTEGRAL|325894[x1]
DETALLE DE LA CURACION
OBSERVACIONES TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
-LIBRE-: SE OBSERVA CATETER VENOSO CENTRAL FEMORAL Y ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
SUBCLAVIO DERECHO CON POCA SALIDA DE SECRESION
SANGUINOLENTA Y SIN SIGNOS DE INFECCION. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9%
GASAS ESTERILES SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
GUANTES ESTERILES VALORACIÓN:
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/14/2023

OBSERVACIONES.:
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO
- Explico procedimiento al paciente. SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE VASOPRESOR, EN VMI CON TOT
- Me coloco guantes de manejo. 7.5, FIJADO EN ARCADA 22, CON PARAMETROS DINAMICOS: MODO: AC/V,
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 80%, CON DX MEDICO DE:
- Observo el sitio de la herida quirurgica..
- Me coloco guantes estériles. 1. SINDROME ICTERICO
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la 1.1 COLELITIASIS
periferia. 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
- Cubro con gasas esteriles. 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN

Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO CANTIDAD DE SECRECIONES HIALINAS. SE UTILIZARON LINNER DE 130 +
CC 1113688885
SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES AM.
ENFERMERA
REGISTRO DE OXIGENO SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.

SIGNOS

Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA DX:: DX:

CC 1102873554 -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE
OTRO PERSONAL MEDICO COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
ESTUDIO
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
Folio No. 16642143 Fecha/Hora: 14/04/2023 6:33:31 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
INSTRUCCIONES MEDICAS -POP CPRE (27/02/2023)
INDICACIONES NUTRICIONALES: -- ECO TT (ABRIL 10/2023):
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL FEVI20 %
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
1) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 12 ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
Dosis: 2 MG EN 100 CC A DR HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
FECHA ORDEN MEDICA: 04/14/2023 COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
COLELITIASIS
POSICIÓN:: 45°
PLAN- UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HIPOTESIS DX:: -
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ
CC 1042421483
MEDICO GENERAL
INSUMO: NO
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 129/77 mmhg TAM: 94 mmhg FC 111 x min. FR: 12 x min
(ARM) Sa98%
BAJO SEDO-ANALGESIA CON PROPOFOL Y FENTANILO
NEURO RASS-4, PUPILAS MIOTICAS ARREACTIVAS
DIAGNOSTICO: CCC. PALIDEZ FACIAL, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, TOT PERMEABLE.
CUELLO. SIMETRICO.
TORAX. MAMAS NORMOTROFICAS NO TURGENTES, NO SECRETANTES
VENTILACION MECANICA: NO CV. RS CS RS TAQUICARDICOS SIN SOPLOS.
SOSPECHA COVID 19: NO PULMONES CON HIPOVENTILACION BIBASAL, NO AGREGADOS.
SOSPECHA DENGUE: NO DEPRESIBLE, RHA +.
GU. ACORDE A EDAD Y SEXO, ORINA COLURICA.
RIESGO DE VENTILACION : BAJA EXTREMIDADES INFERIORES. LLENADO CAPILAR > 3. sgs.

ANALISIS: DE LA ATENCION
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
DECOLELITIASIS-COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS, MIOCARDIOPATIA
DILATADA FEVI 28%, ESTADO POST RCP, INSUFICIENCIA VENTILATORIA SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
AGUDA, PTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ACOPLADA
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
VENTILACION MECANICA ASISTIDAD, SOPORTADA CON VASOACTIVOS. AL
FEMENINA MENOR DE EDAD BAJO SEDO ANALGESIA EN VENTILACION
EXAMEN FÍSICO NEUROLOGICAMENTE, INCONSIENTE, EXPANSIBLE
MECANICA , DELICADO ESTADO DE SALUD
PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO DEFENSA
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE:
MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA, ONDA ASCITICA POSITIVA, PTE
HEMODINAMICAMENTE CON TENDENCIA A LA INESTABILIDAD, SIN SIGNOS
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO , TINTE
DE SIRS NO ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, CON ICTERICIA
GENERALIZADA REPORTE DE CPRE QUE EVIDENCIO, PAPILA PROTRUIDA
CON TINTE ICTÉRICO , MUCOSA NASAL SECA CON SONDA
CON OSTIUM FINO Y ERITEMATOSO, VIA BILIAR EXTRAHEPATICA E
INTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, VESICULA CON VARIAS IMAGENE D
EDEFECTO ( LITIASIS), CONTINUA MANEJO POR MEDICINA CRITICA.
SIN ADENOPATIA , TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
PLAN
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES CON CVC CONECTADO A CATÉTER
1. IGUAL MANEJO EN UCI
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO , SE OBSERVA
2. SIN CONDUCTA POR CIRUGÍA GENERAL DE MOMENTO
QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO ,
PLAN- MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN DISTENDIDO A LA
PALPACIÓN CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA ,
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA GENITALES EXTERNOS PRESENTES ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA
DESCRIPCION DEL PLAN :: PLAN INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA CON CVC EN REGIÓN
1. IGUAL MANEJO EN UCI FEMORAL DERECHA TRILUMEN PASANDO SSN 0.9% 100 + NORA 8 MG A D
2. SIN CONDUCTA POR CIRUGÍA GENERAL DE MOMENTO R ,SSN 0.9% 100 ML + FENTANILO 2 MG IV A DR + PROPOFOL 5 AMP IV A
DR , SSN 0.9% 100 ML + DOBUTAMINA 2 AMP IV A D/R , HARTMAN A 80 CC
HR ,SSN 0.9% 100 CC + VASOPRESINA 2 AMP IV A D/R , , CON LINEA
ARTERIAL FEMORAL IZQUIERDA CONECTADO A CATETER PICO PARA
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO, PIEL ÍNTEGRA.
8:00 AM: SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN Y LUBRICACION DE PIEL
Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
ESTABLECIDAS
CC 72165641
HIDROCORTISONA 50 MG IV
MEDICO ESPECIALISTA
SE LE INICIA INFUSIÓN DE FUROSEMIDA 25 AMP IV A 4 CC HR
SE LE EMPIEZA A DESTETAR PROPOFOL
SE INICIA SSN 0.9% 100 CC HR + MIDAZOLAM 150 MG IV D/R
ANOTACION DE ENFERMERIA SE MODIFICAN LEV A 42 C CHR
Folio No. 16642763 Fecha/Hora: 14/04/2023 8:42:59 10:00 AM PCT RECIBE RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E
INTERNISTA EN TURNO QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR
DESCRIPCION
11:30 AM RECIBE VISITA DE FAMILIAR A QUIEN SE LE DA REPORTE
ESTADO DE CONCIENCIA: NO APLICA MÉDICO DE CONDICIÓN Y T TO DE PACT RESOLVIENDO TODAS SUS
DUDAS POR MÉDICO EN TURNO
PACIENTE: NO APLICA
ES VALORADA POR INFECTOLOGIA
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R.
PROPOFOL 5 AMP A D/R. 12:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.
VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9% MEROPENEN 1 GR IV
HARTMAN A RAZÓN DE 80 CC/H
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR 02:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS
VANCOMICINA 1 GR IV
4:00 PM.SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN Y LUBRICACION DE PIEL
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA
PCTE RECIBE TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 7 NINGUNA NOVEDAD
5:00 PM PCTE RECIBE DIETA Y TOLERA
06:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
PACIENTE CON: TINTE ICTERICO
PACIENTE CON EDEMA EN: NO APLICA
OMEPRAZOL 40 MG IV .
ESTADO GENERAL: DELICADO
07:00 PM QUEDA PACIENTE BAJO VIGILANCIA MÉDICA Y ENFERMERÍA CON
CON SONDA: VESICAL MONITOREO CONTINUO Y CON VASOPRESORES Y BAJO SEDOANALGESIA.

SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE 6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO

1 JERINGA DE 10 CC.
12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE 1 BURETROL
2 MACRO
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI 1 JERINGA DE 10 CC
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI 1 TIRILLA
1 LANECTA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO E INTERNISTA 2 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 JERINGA DE 10 CC
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS
ESTABLECIDOS: VENTILACION MECANICA INVASIVA CON PARAMETROS
ESTABLECIDOS
8 A.M: 195 MNG/DL
FIO 2 60 MODIFICADO A 21
MODO ACV 12 P.M: 184 MG/DL
F 12
PEEP 6 5 P.M: 192 MG/DL
VOLT 350

SIGNOS VITALES..
Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA
OXIMETRIA: TABLA DE UCI
T.A.: TABLA DE UCI CC 1193561011
RESPIRACION: TABLA DE UCI AUXILIAR ENFERMERIA

PULSO: TABLA DE UCI
TEMPERATURA: TABLA DE UCI ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD.
12 P.M: MEROPENEN 1 GR IV
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMAN A 42 CC/HORA
3 P.M: DOBUTAMINA 1 AMP
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV
INDICACIONES NUTRICIONALES: --
8 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
OBSERVACIONES: SUSPENDER:
1. PROPOFOL
4 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV . 2. PIPERACILINA TAZOBACTAM
2 P.M: VANCOMICINA 1 GR IV . CAMBIOS:

MEROPENM
10 A.M: VASOPRECINA 2 AMP VANCOMICINA
FENTANILO 4 AMP MIDAZOLAM
DOBUTAMINA 1 AMP INFUSION DE FUROSEMIDA
NORA 4 AMP IV
MIDAZOLAM 150 MG IV TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
FUROSEMIDA 25 AMP IV NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
5 P.M: VASOPRECINA 2 AMP
FENTANILO 4 AMP OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
DOBUTAMINA 1 AMP MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004112746]
NORA 4 AMP IV 1) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: FALTANTE
MIDAZOLAM 150 MG IV 2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 25 Dosis:
FUROSEMIDA 25 AMP IV INFUSION DE FUROSEMIDA A 4 CC/HORA
INSUMOS UTILIZADOS
8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO 1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1
1 TIRILLA GR IV CADA 24 HORAS
1 LANECTA 2) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1 GR IV
1 JERINGA DE 10 CC. CADA 12 HORAS
6 JERINGA DE 10 CC FECHA ORDEN MEDICA: 04/14/2023
1 DAD 5% 500 ML
5 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO ORDENES PARA LABORATORIOS
1 TIRILLA
1 LANECTA TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: X

1 JERINGA DE 10 CC

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |ACIDO LÁCTICO [L- INSTRUCCIONES MEDICAS

LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|CRC PROCALCITONINA
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO|526197540[x1] MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
PLAN- TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
DESCRIPCION DEL PLAN :: X NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: GASES

Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA ARTERIALES CONTROL 10 AM
CC 1140831838 REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
MEDICO GENERAL TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
SOLICITUD DE INSUMOS RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: S/S RX TORAX PORTATIL

CONTROL AHORA
Folio No. 16642874 Fecha/Hora: 14/04/2023 9:03:59 SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
INSTRUCCIONES BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: --

CC 32890809
CC 1140831838
ENFERMERA
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:
CC 32890809
ENFERMERA

OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE DX:: CUIDADOS INTENSIVOS

ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-PROCEDIMIENTO
VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO
DINAMICOS: MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 21%, CON DX -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE
MEDICO DE: COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS?
1. SINDROME ICTERICO -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
1.1 COLELITIASIS ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
1.2 COLEDOCOLITIASIS? -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP TRATAMIENTO
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
5. POS RCP X 10 MIN -POP CPRE (27/02/2023)
6.POP INMEDIATO DE CPRE -CESÁREA HACE 6 MESES

SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO ECO TT (ABRIL 10/2023):
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS + 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO MODERADA FEVI20 %
CANTIDAD DE SECRECIONES HIALINAS. SE UTILIZARON LINNER DE 130 + 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
CAUCHO DE SUCCIÓN + 2 SONDA NELATON N°14. DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES AM. 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION.
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE HEPATOMEGALIA
PERSONAL ASISTENCIAL. ASCITIS SEVERA
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. COLELITIASIS
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:40 HIPOTESIS DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-
PROCEDIMIENTO
SIGNOS -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 78 COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS?
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15 -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
SATURACION DE OXIGENO: 97 ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
TRATAMIENTO
-POP CPRE (27/02/2023)
Guardado por: ANDREA CAROLINA PONCE CARMONA
CC 1005566609
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO

SINTOMAS DESCRITOS: -EXAMEN FISICO-
DETALLE.-: MULTISOPORTADA DESCRIP:: SV: T.A: 114/67mmhg, TAM: 83mmhg, FC 114*min, FR: 14*min (ARM)
SatO2: 99%, DIURESIS. 600cc/24hr.
VM: VC, VT 350, PEEP: 6, FR: 12, FIO2: 21%, PPLT: 16, DELTA P: 12
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 16.70 10^3/uL (4.50 - 11.00) **PARÁMETROS PICCO:
NEUTROFILOS: 14.00 10^3/uL (1.50 - 7.00) SALIDA: GCC: 3.47, ICC: 2.00, IVS: 18.
NEUTROFILOS %: 83.61 % (50.00 - 65.00) CONTRACTILIDAD: GEF: 11%, CFI: 2.9
LINFOCITOS: 1.83 10^3/uL (1.00 - 4.80) PRECARGA: GEDI: 531, ITBI: 664, VVS: 7%, VPP: 5%
LINFOCITOS %: 11.00 % (20.00 - 35.00) POSTCARGA: IRVS 2546
MONOCITOS: 0.78 10^3/uL (0.00 - 0.80) FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13.3, PVPI: 3.4
MONOCITOS %: 4.67 % (0.00 - 13.00) SOPORTES:
EOSINOFILOS: 0.00 10^3/uL (0.00 - 0.45) NOREPINEFRINA: 0.49MCG/KG/MIN, VASOPRESINA: 0.06U/H, DOBUTAMINA:
EOSINOFILOS %: 0.05 % (0.00 - 6.00) 25MCG/KG/MIN
BASOFILOS: 0.11 10^3/uL (0.00 - 0.20) SEDO-ANALGESIA: PROPOFOL 35/MCG/KG/MIN, FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR
BASOFILOS %: 0.67 % (0.00 - 2.00) RASS-5,
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.97 10^6/uL (4.50 - 6.50)
HEMOGLOBINA: 9.7 g/dL (13.5 - 17.5) PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN ESCLERAS.
HEMATOCRITO: 32.3 % (40.5 - 46.5) R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS.
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 81.3 fL (80.0 - 100.0) IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 24.5 pg (27.0 - 34.0) DISEMINADOS.
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.1 g/dL (31.8 - ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
36.0) DIURESIS POSITIVA, OLIGURICA.
ANCHO DE DISTRIBUCION: 22.2 % (11.5 - 14.5) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 7.15 fL (0.00 - 99.90) ANALISIS:
RESULTADO: 15.1 seg NOTA:: CURSA INTERNACIÓN EN UCI POR ESTADO POST-RCP DE 10
INR: 1.40 MINUTOS (12/04/23) + SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO, EN
CONTROL DIA: 11.7 seg PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZÓ CPRE POR SINDROME ICTERICO, CON
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT: HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS.
RESULTADO: 32.8 seg SE TRATA DE PACIENTE CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
CONTROL DIA: 25.6 seg SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE ETIOLOGÍA AÚN NO ACLARADA
BILIRRUBINA TOTAL 5.81 mg/dL (0.20 - 1.20) (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES), CON PRESENCIA DE
BILIRRUBINA DIRECTA: 4.70 mg/dL (0.00 - 0.30) TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.11 mg/dL (0.00 - 0.75) TRATAMIENTO, Y CON DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA +
CREATININA: 1.68 mg/dL (0.50 - 1.00) DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM).
DESHIDROGENASA LACTICA (LDH): 323 U/L (125 - 220) CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES. SOFA SCORE 10
GLICEMIA: 172 mg/dL (60 - 100) PUNTOS, MORTALIDAD PREDICHA 50%.
BUN: 25 mg/dL (8 - 21) DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO, CONTINUA CON DOBLE
POTASIO: 3.7 mmol/L (3.5 - 5.1) SOPORTE VASOPRESOR + SOPORTE INOTROPICO, EN AJUSTE DE DOSIS:
SODIO: 143 mmol/L (136 - 145) SE INICIÓ DESCENSO DE NORADRENALINA, LOGRANDO DESCENSO DE
ALANINO AMINOTRANSFERASA ALT: 9 U/L (5 - 55) RESISTENCIAS Y LEVE AUMENTO DE INDICE CARDIACO Y POR ENDE
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA AST: 27 U/L (5 - 34) GASTO CARDIACO, AGUARDANDO RESPUESTA COMPENSADORA CON
UREA: 54 mg/dL (17 - 45) AUMENTO DE PRECARGA. VPP Y VVC DENTRO DE RANGOS, SIN
INDICACIÓN DE AUMENTAR LIQUIDOS.
GASES ARTERIALES PERSISTE CON ELWI ELEVADO, ASOCIADO A OLIGOANURIA, POR LO QUE
PH GASES: 7.324 (7.321 - 7.450) SE DECIDE INICIAR INFUSIÓN DE DIURÉTICOS Y SE EVALUARÁ
PCO 2: 30.6 mmHg (35.0 - 45.0) RESPUESTA. SOLICITAMOS PAR ARTERIO-VENOSO PARA EVALUAR
PO 2: 274.8 mmHg (84.5 - 100.0) APROXIMACION AL METABOLISMO TISULAR Y HACER UN MANEJO MAS
TCO 2: 16.5 mmol/L CRITERIOSO DEL SOPORTE CARDIACO.
HCO3 ACT: 15.6 mmol/L DESDE LO INFECTOLÓGICO, SE ESCALA TERAPIA ATB A MEROPENEM Y
HCO3 STD: 17.4 mmol/L VANCOMICINA DADA LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE, CULTIVOS POR EL
BEB: -9.0 mmol/L MOMENTO PENDIENTES. SOLICITO VALORACIÓN POR INFECTOLOGÍA.
BEECF: -10.5 mmol/L PACIENTE CON ALTA PROBABILIDAD DE FALLECIMIENTO, FAMILIARES AL
%SO2: 99.6 % TANTO DE LA SITUACIÓN.
PRONÓSTICO RESERVADO.

INSUMO: -
PLAN-

CC 1129568239

MEDICO ESPECIALISTA
Folio No. 16643466 Fecha/Hora: 14/04/2023 10:43:31 Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA CC 1140831838
-LIBRE-: MEDICINA INTENSIVA MEDICO GENERAL
ESPECIALIDAD_COD: ESP244 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

RESUMEN CLINICO Folio No. 16644132 Fecha/Hora: 14/04/2023 12:52:42
-LIBRE-: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-PROCEDIMIENTO INSTRUCCIONES MEDICAS
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS? TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
TRATAMIENTO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004112974]
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) 1) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 7 Dosis:
-POP CPRE (27/02/2023) FALTANTE
-CESÁREA HACE 6 MESES 2) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8
Dosis: FALTANTE
3) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 20 Dosis: FALTANTE
Dosis: FALTANTE

Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA PLAN-
CC 1140831838
MEDICO GENERAL PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
INSTRUCCIONES MEDICAS Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO CC 1140831838
MEDICO GENERAL
ORDENES PARA LABORATORIOS EVALUACION

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: FEMENINA DE 17 AÑOS CON DX. POST
ARTERIALES CONTROL 1 PM RCP X 10 MIN (12 ABR/2023) + POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE ICTERICO DE 3 MESES DE EVOLUCION + SHOCK CARDIOGENICO +
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) + MIOCARDIOPATÍA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE ETIOLOGÍA A
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] DETERMINAR (PERIPARTO/ ISQUÉMICO?/POSTESTRES) EN ESTUDIO +
TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
PLAN- TRATAMIENTO + DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA +
DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) + POP CPRE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA (27/02/2023) + CESÁREA HACE 5 MESES.
FI: 09 ABR/2023
DESCRIPCION DEL PLAN :: .- RECIBE ESQUEMA EMPIRICO CON MEROPENEM/VANCOMICINA (12
ABR/2023)

ANALISIS Y MANEJO: PACIENTE FEMENINA EN LA SEGUNDA DECADA DE LA OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
VIDA, CRITICA, CON DOBLE SOPORTE VASOPRESOR. DESCRIBE HISTORIA ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
DE INGRESO CUADRO CLINICO DE ICTERICIA HACE 3 MESES DE GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
EVOLUCION, PRESENCIA DE MIOCARDIOPATIA DILATADA (ETIOLOGIA A VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
DETERMINAR PREVIO A INGRESO A CLINICA), NO SE DESCRIBE DINAMICOS: MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 21%, CON DX
HALLAZGOS INFECTOLOGICOS POSITIVOS PREVIOS, QUIEN INTERCURRE MEDICO DE:
CON PARADA CARDIACA POST CPRE, RECUPERADA. AL EXAMEN FISICO
MULTIPLES DISPOSITIVOS, MALA PERFUSION DISTAL. PRESENCIA DE 1. SINDROME ICTERICO
LEUCOCITOSIS POST PROCEDIMIENTO Y POST RCP; SE REALIZO TOMA DE 1.1 COLELITIASIS
MUESTRA DE CULTIVOS, A LA ESPERA DE REPORTE, RECOMIENDO 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
CONTINUAR ESQUEMA ANTIMICROBIANO, OFRECE COBERTURA DE 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
AMPLIO ESPECTRO. 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
PRONOSTICO RESERVADO. 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
ALTO RIESGO OMINOSO. 5. POS RCP X 10 MIN
ESPECIALIDAD:: SOLICITUD INFECTOLOGIA
ESPECIALIDAD_COD: ESP245 SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
RESULTADO DE AYUDAS DIAGNOSTICAS: HMC (12 ABR/2023): EN PROCESO ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS +
CULTIVO DE LIQ ASCITICO (12 ABR/2023): EN PROCESO ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO MODERADA
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL CAUCHO DE SUCCIÓN + 2 SONDA NELATON N°14.
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES PM.
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: LO DESCRITO PERSONAL ASISTENCIAL.
Guardado por: MARTA CERVANTES RAMOS

SIGNOS
CC 23813402
MEDICO ESPECIALISTA

INTEGRAL|325894[x1] CC 1005566609
TERAPIA RESPIRATORIA: OTRO PERSONAL MEDICO
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, INFORME DE IMAGENOLOGIA
DRENAJE POSTURAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA Folio No. 16644837 Fecha/Hora: 14/04/2023 15:45:58
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si EXAMEN

VALORACIÓN: FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 28 DE FEBRERO DE 2023
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 02:35 -LIBRE-: Estudio realizado con paciente en de cúbito supino. Equipo portátil con
proyección AP.
Área cardíaca incrementada o magnifica.
Cables electrocardiograficos.
Infiltrado difuso campo pulmonar derecho.
Contorno y altura del diafragma normal.
Sistema oseo visible y tejidos blandos normales.
PLAN DE ESTUDIO:
Nuevo control radiográfico de tórax.

ESTUDIO:: TORAX PORTATIL DX:: UCI ADULTOS TARDE
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-PROCEDIMIENTO

COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS?
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
Guardado por: DOLCEY MANGA VAN DE MAELE -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
CC 7432248 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
MEDICO ESPECIALISTA -POP CPRE (27/02/2023)
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ECO TT (ABRIL 10/2023):

Folio No. 16645163 Fecha/Hora: 14/04/2023 16:59:16 FEVI20 %
INSTRUCCIONES MEDICAS DESCRIPCION
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
HEPATOMEGALIA
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] ASCITIS SEVERA
FECHA ORDEN MEDICA: 04/14/2023 COLELITIASIS
SOSPECHA DENGUE: NO
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: VENOSO Y
ARTERIAL UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
PLAN- SINTOMAS DESCRITOS:
DESCRIPCION DEL PLAN :: X DETALLE.-: NINGUNO

INSUMO: NO
-EXAMEN FISICO-
Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez DESCRIP:: SV: T.A: 115/71 mmhg TAM: 84 mmhg FC 130 x min. FR: 13 x min
(ARM) SaO2. 97% DIURESIS. 1000 cc/11 hrs. GU. 1.65 cc/kg/hr.
CC 1140899616 GLUCOMETRIAS. mgs/dl.
EVOLUCION CRITICA, AUN DEPENDIENTE DE VASOACTIVOS
(NOREPINEFRINA Y VASOPRESINA) E INOTROPICOS (DOBUTAMINA),
MEDICO GENERAL
MANEJANDO MEDIAS EN RANGO, TAQUICARDICO, BUEN GU FORZADO
CON DIURETICOS DE ASA. BAJO SOPORTE VENTILATORIO EN MODO AC/V,
SEDO-ANALGESIADA CON PROPOFOL Y FENTANILO Raas-5.
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA NEURO; GSG NO VALORABLE
CCC. PALIDEZ FACIAL, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, TOT PERMEABLE.
Folio No. 16645248 Fecha/Hora: 14/04/2023 17:20:18 CUELLO. SIMETRICO.
TORAX. MAMAS NORMOTROFICAS NO TURGENTES, NO SECRETANTES.
EXPANSIBILIDAD BILATERAL, SINCRONICA CON LA VM.
DIAGNOSTICO:
PULMONES. HIPOVENTILACION BIBASAL, NO AGREGADOS.
DEPRESIBLE, RHA +, NO TIMPANICO.
GU. ACORDE A EDAD Y SEXO, ORINA COLURICA.
EXTREMIDADES INFERIORES. LLENADO CAPILAR > 3. sgs.

ANALISIS: Folio No. 16645415 Fecha/Hora: 14/04/2023 18:01:01
NOTA:: CURSA INTERNACIÓN EN UCI POR ESTADO POST-RCP DE 10 DATOS DEL SUMINISTRO
MINUTOS (12/04/23) + SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO, EN
PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZÓ CPRE POR SINDROME ICTERICO, CON DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS.
SE TRATA DE PACIENTE CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM
(PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES), CON PRESENCIA DE DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
TRATAMIENTO, Y CON DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA +
DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM).
CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES. SOFA SCORE 10
PUNTOS, MORTALIDAD PREDICHA 50%.
DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO, CONTINUA CON DOBLE
SOPORTE VASOPRESOR + SOPORTE INOTROPICO, EN AJUSTE DE DOSIS:
SE HA LOGRADO DESCENSO IMPORTANTE DE NOREPINEFRINA Y
VASLPRESINA MANTENIENDO DOBUTAMINA A DOSIS DE 20 mcg/kg/mi, CON
LO CUAL SE HA LOGRADO MEJORIA DEL IC Y DEL GC. LAS NUEVAS Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA
MEDICIONES DEL PICCO MUESTRAN LIGERO DESCENSO DEL ELWI, Y DEL
PVPI, AUMENTO DEL IVS Y DEL GEF, CON DESCENSO IMPORTANTE DE LA CC 1193561011
IRVS, LO CUAL SE INTERPRETA COMO MEJORIA DE LA CONTRACTILIDAD
CON DISMINUCION DE LA PRECARGA INCLUYENDO AGUA AUXILIAR ENFERMERIA
INTRAPULMONAR LO CUAL SE VE REFLEJADO EN EL ESTADO AB QUE
MUESTRA MEJORIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA CON LACTATO EN
RANGO. SS. NUEVA MUESTRA DE GASES ARTERIALES Y VENOSOS PARA
DETERMINAR EO2, Da-vO2, DO2, VO2, CaO2 y CVO2 QUE NOS PERMITE EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
EVALUAR QUE TANTO PODEMOS DISMINIUIR EL SOPRTE CARDIACO Y QUE
TANTO PODEMOS MODIFICAR LOS DIURETICOS DE ASA. SE MODIFICO Folio No. 16645574 Fecha/Hora: 14/04/2023 18:39:25
COBERTURA ATB A UN ESQUEMA MAS AMPLIO PARA BGN Y COCOS GRAM
+ CON MEROPENEM Y VANCOMICINA GUIADO POR INFECTOLOGIA. SERVICIOS SOLICITADOS
PACIENTE CON ALTA PROBABILIDAD DE FALLECIMIENTO, FAMILIARES AL
TANTO DE LA SITUACIÓN. PRONÓSTICO RESERVADO. ESTANCIA..: UCI PRIMERO
GA. 7.428/26.6/106.4/17.3/-5.4/98.1%. GV. 7.369/33.3/PO2. 43.9/-5.4/79%
CaO2. 12.7 Disminuido CvO2. 10.24 Disminuido. Da-vO2. 2.46 EO2. SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
19.37% Normal INTEGRAL|325894[x1]
DO2. 556.26. mil/min/m2 Normal VO2. 107.74 mil/min/m2 Normal TERAPIA RESPIRATORIA:
INTERPRETACION: DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL METABOLISMO
TISULAR NO HAY DEPENDENCIA PATOLOGICA DEL VO2 CON RELACION AL
DO2 POR LO TANTO NO HAY ANAEROBIOSIS HISTICA LO QUE SE
CORRELACIONA CON LOS VALORES DE EO2 Y DEL LACTATO EN SANGRE. TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
POR LO ANTERIOR NO SE REQUIEREN EN EL MOMENTO MAYOR DRENAJE POSTURAL
INCREMENTO DE VASOACTIVOS Y SE DEBE EVALUAR DESTETE DE
DOBUTAMINA. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
VALORACIÓN:
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. MONITOREO PICCO. PARA MEDICION
CONTINUA DE GC, IC Y VARIABLES DE PRE- POS-CARGA Y
CONTRACTILIDAD.
2. SS. GASES ARTERIO-VENOSOS.
3. MANTENER SOPORTE VASOACTIVO E INOTROPICO.
4. MANTENER INFUSION DE FUROSEMIDA.
5. MEDICION DE GU HORARIO.
6. EVALUAR DESTETE LENTO DE DOBUTAMINA.
7 MANEJO MULTIDISCIPLINARIIO.
8. R.O.M IGUALES
CC 8701649
MEDICO ESPECIALISTA
REGISTRO DE OXIGENO

OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE CON LINEA ARTERIAL: IZQUIERDA
GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE CON MONITOREO: CONTINUO
VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
ESTADO DE CONCIENCIA: INCONCIENTE
DINAMICOS: MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 21%, CON DX
MEDICO DE: CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
1. SINDROME ICTERICO ESTADO GENERAL: REGULAR

1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION
5. POS RCP X 10 MIN SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
6.POP INMEDIATO DE CPRE PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE OBSERVACIONES: 7:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO FEMENINA MENOR DE EDAD EN REGULAR ESTADO DE SALUD, PACIENTE
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS + BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA CON PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CON
ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO MODERADA SOPORTES Y SEDO ANALGESIA, QUEDA BAJO CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CANTIDAD DE SECRECIONES HIALINAS. SE UTILIZARON LINNER DE 130 + Y MÉDICOS EN TURNO.
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE:
SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES Y VENOSOS EN PM.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE CON TIENTE ICTÉRICO , MUCOSA NASAL SECA CON SONDA
PERSONAL ASISTENCIAL. NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN
CISTOFLO, MUCOSA ORAL SECA CON TUVO OROTRAQUEAL CONECTADO
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. A VENTILADOR MECÁNICO BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO
MÓVIL SIN ADENOPATIA, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, CVC SUBCLAVIO DERECHO
TRILUMEN CON CATÉTER PICO ARTERIO VENOSO FUNCIONAL, SE
OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST
PARO, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA,LINEA ARTERIAL EN MSI
FUNCIONAL CERRADA, ABDOMEN DISTENDIDO A LA PALPACIÓN, CICATRIZ
EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA , GENITALES EXTERNOS PRESENTES
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 12:39 ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN
CISTOFLO, CVC EN FEMORAL DERECHO PASANDO SSN 0.9% 100CC+ 16
SIGNOS MG DE NORA A D/R, PROPOFOL 5 AMP A D/R, FENTANILO 2MG EN 100CC
DE SSN A D/R, DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R, VASOPRESINA
SATURACION DE OXIGENO: 98 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%, HARTMAN A RAZÓN DE 80 CC/H. LINEA
ARTERIAL EN FEMORAL IZQUIERDA FUNCIONAL, PASANDO SSN 0.9% A
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 78 RAZÓN DE 3 CC/H, MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R, ZONA
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, RESTO DE PIEL ÍNTEGRA.
MÉDICOS EN TURNO DAN ESPECIFICACIONES MUY CLARAS SOBRE NO
MOVER A LA PACIENTE, PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN REGULAR
ESTADO DE SALUD.
ES VALORADA POR MEDICO GENERAL Y MEDICO INTERNISTA QUIENES

DEJAN ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN.
Guardado por: ANDREA CAROLINA PONCE CARMONA CIERRAN PROPOFOL Y MODIFICAN LOS LEV A 63 CC/H
CC 1005566609 PACIENTE QUE PRESENTA UNA GLUCOMETRIA DE 421 MG/DL SE LE

INFORMA A MEDICO EN TURNO EL CUAL ORDENA COLOCAR INFUSIÓN DE
OTRO PERSONAL MEDICO INSULINA 100 UND DE INSULINA CRISTALINA EN 100 CC DE SSN 0.9% A 10
CC H Y HACER GLUCOMETRIA CADA HORA
SE TOMAN SIGNOS VITALES, SE CUANTIFICA DIURESIS, SE REALIZA

ANOTACION DE ENFERMERIA GLUCOMETRIAS Y SE REGISTRAN.
Folio No. 16645737 Fecha/Hora: 14/04/2023 19:23:04 SE PREPARA PREPARA Y SE ADMINISTRA TRATAMIENTO SIN APARENTES
DESCRIPCION
TÉCNICO EN RADIOLOGÍA REALIZA RX DE TÓRAX SIN COMPLICACIONES.
SE REALIZA CAMBIO DE SABANAS CON SUMO CUIDADO Y BAJO
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R. SUPERVISION, SE REALIZA LIMPIEZA CON PAÑITOS HÚMEDOS.
PROPOFOL 5 AMP A D/R. CERRADO
FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R SE PREPARA PREPARA Y SE ADMINISTRA TRATAMIENTO SIN APARENTES
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R. SIGNOS DE ALERGIA SIN COMPLICACIONES.
VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%
HARTMAN A RAZÓN DE 63 CC/H SE TOMAN SIGNOS VITALES, SE CUANTIFICA DIURESIS, SE REALIZA
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR GLUCOMETRIAS Y SE REGISTRAN.
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R
TÉCNICO EN LABORATORIO REALIZAN TOMAS DE MUESTRAS SIN
COMPLICACIONES.


SE CIERRA INFUSIÓN DE INSULINA POR ORDEN MEDICA TIRILLA +LANCETA
JERINGA DE 10 CC 3
SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA.
9 P.M: 1 BURETROL
1 EQUIPO MACROGOTEO
7:00 AM QUEDA PACIENTE EN MUY REGULAR ESTADO DE SALUD, QUEDA
BAJO CUIDADO MEDICO Y DE ENFERMERÍA. 10 P.M: GUANTES DE MANEJO
TIRILLA +LANCETA
TIRILLA +LANCETA
CC 1143269079
AUXILIAR ENFERMERIA

MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA INSTRUCCIONES MEDICAS
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
CUMPLEN
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMANN A 63 CC HORA
SONDA VESICAL NORADRENALINA 16 MG EN 100 CC A DR
MEDICAMENTOS APLICADOS DOBUTAMINA 250 MG EN 100 CC A DR
2 A.M: 25 AMP DE FUROSEMIDA FENTANYL 2 MG EN 100 CC A DR
2 AMP DE FENTANILO
10 AMP DE MIDAZOLAM MIDAZOLAM 150MG +100CC SSN 0.9% A D/R
4 AMP DE NORADRENALINA
3 AMP DE DOBUTAMINA FUROSEMIDA 25AMP A 4CC/HRA
10 P.M: HBPM 40 MG SC
HIDROCORTISONA 50 MG IV VASOPRESINA 2 AMP IV EN SSN 100CC A D/R
6 A.M: OMEPRAZOL 40 MG IV
2 AMP DE VASOPRESINA
1 AMP DE DOBUTAMINA
4 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV 1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
2) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
12 A.M: MEROPENEM 1 GR IV
9 P.M: 100 UND DE INSULINA CRISTALINA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004113296]
INSUMOS UTILIZADOS Dosis: -
2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 25 Dosis: -
12 A.M: GUANTES DE MANEJO 3) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 6 Dosis: -
TIRILLA +LANCETA 4) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
JERINGA DE 10 CC 3 5) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 8
8 P.M: GUANTES DE MANEJO Dosis: -
TIRILLA +LANCETA 6) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis:
JERINGA DE 10 CC 3 -
7) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: -
1 A.M: GUANTES DE MANEJO 8) HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR ENOXAPARINA 40mg/0.4mL
TIRILLA +LANCETA SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis: -
TIRILLA +LANCETA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
TIRILLA +LANCETA OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
2 A.M: GUANTES DE MANEJO GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS

TIRILLA +LANCETA
TIRILLA +LANCETA FECHA ORDEN MEDICA: 04/14/2023

ORDENES PARA LABORATORIOS MEDICO GENERAL

HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| Folio No. 16646388 Fecha/Hora: 14/04/2023 21:25:15
CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|ALBUMINA|
303284[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542 INSTRUCCIONES MEDICAS
[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|CREATININA EN SUERO U
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239 MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO FECHA ORDEN MEDICA: 04/14/2023
OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]| JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
326024[x1]|PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION| TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
526182136[x1]
GLUCOMETRIA: HORARIA
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS: INSULINA CRISTALINA 100UI + 100CC SS 0.9%
BAR|303906[x1] PASAR 0.1UI/KG/MIN
PLAN- PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
CC 1044431902 CC 1044431902
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS SOLICITUD DE INSUMOS
INSTRUCCIONES MEDICAS INSTRUCCIONES
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/14/2023
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL


REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x2] Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE CC 1113688885
ARTERIOVENOSOS ENFERMERA
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO:
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA SOSPECHA DENGUE: NO
CC 1044431902 SOSPECHA COVID 19: NO

RIESGO DE VENTILACION : BAJA SINTOMAS DESCRITOS:

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS NOCHE DETALLE.-: MULTISOPORTADA
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX GASES ARTERIALES
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO PH GASES: 7.468 (7.321 - 7.450)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE PCO 2: 27.1 mmHg (35.0 - 45.0)
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) PO 2: 141.7 mmHg (84.5 - 100.0)
- COLANGITIS? TCO 2: 20.0 mmol/L
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE HCO3 ACT: 19.2 mmol/L
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) HCO3 STD: 22.1 mmol/L
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN BEB: -2.9 mmol/L
TRATAMIENTO BEECF: -4.5 mmol/L
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA %SO2: 99.0 %
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) Fecha y Hora de Validación: 14/04/2023 21:03
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA HACE 6 MESES GASES VENOSOS
PH GASES: 7.374
PCO 2: 38.5 mmHg
ECO TT (ABRIL 10/2023): PO 2: 43.3 mmHg
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - TCO 2: 23.1 mmol/L
FEVI20 % BEB: -2.8 mmol/L
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER BEECF: -3.2 mmol/L
DESCRIPCION %SO2: 78.3 %
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I HCO3 STD: 21.7 mmol/L
4.- TROMBO APICAL DESCRITO OBSERVACIONES: GASES VENOSOS
Fecha y Hora de Validación: 14/04/2023 21:24
HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
COLELITIASIS SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

INSUMO: -
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 114/754mmhg, TAM: 88mmhg, FC 132*min, FR: 13*min
HIPOTESIS DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX (ARM) SatO2: 98%, DIURESIS. 1100cc/12hs.
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO VM: VC, VT 350, PEEP: 8, FR: 12, FIO2: 21%, PPLT: 16, DELTA P: 10
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE **PARÁMETROS PICCO:
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) SALIDA: GCC: 4.24, ICC: 2.45, IVS: 18.
- COLANGITIS? CONTRACTILIDAD: GEF: 11%, CFI: 3.7
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE PRECARGA: GEDI: 572, ITBI: 714, VVS: 27%, VPP: 10%
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) POSTCARGA: IRVS 2130
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 10.8, PVPI: 2.6
TRATAMIENTO SOPORTES:
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA NOREPINEFRINA: 0.34MCG/KG/MIN, VASOPRESINA: 0.03U/H, DOBUTAMINA:
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) 25MCG/KG/MIN, FUROSEMIDA: 0.4MG/KG/HR, INSULINA: 7UI/HR
-POP CPRE (27/02/2023) SEDO-ANALGESIA: MIDAZOLAM 0.15/MG/KG/HR, FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR
RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
ESCLERAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
DISEMINADOS.
ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
DIURESIS POSITIVA, OLIGURICA.
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG.

ANALISIS: OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

NOTA:: CONTINUA DOBLE SOPORTE VASOPRESOR + INOTROPICO, GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
LOGRANDO DESCENSO IMPORTANTE DE NOREPINEFRINA Y VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
VASOPRESINA. DINAMICOS: MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 350, FIO: 21%, CON DX
MONITOREO DEMUESTRA MEJORIA DE IC Y GC. MEDICO DE:
ACTUALMENTE CONTINUA CON DESCENSO DEL ELWI Y PVPI, CON
AUMENTO DE IVS Y GEF, Y CON IRVS EN PARÁMETROS DE NORMALIDAD. 1. SINDROME ICTERICO
DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL METABOLISMO TISULAR NO HAY 1.1 COLELITIASIS
DEPENDENCIA PATOLOGICA DEL VO2 CON RELACION AL DO2 POR LO 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
TANTO NO HAY ANAEROBIOSIS HISTICA LO QUE SE CORRELACIONA CON 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
LOS VALORES DE EO2 Y DEL LACTATO EN SANGRE. 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
CONTINUAMOS DESCENSO DE VASOPRESORES SEGÚN TOLERANCIA, Y 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
POSTERIORMENTE INICIAREMOS DESTETE DE DOBUTAMINA. 5. POS RCP X 10 MIN
PRONÓSTICO RESERVADO. 6.POP INMEDIATO DE CPRE

ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO MODERADA
PLAN- SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES Y VENOSOS EN PM.

DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM PERSONAL ASISTENCIAL.
CC 1129568239
SIGNOS
MEDICO ESPECIALISTA
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14

INTEGRAL|325894[x1]
ESTANCIA..: UCI PRIMERO Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA
TERAPIA RESPIRATORIA: CC 1102873554
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL OTRO PERSONAL MEDICO

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA DETALLE DE LA CURACION

SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si Folio No. 16647134 Fecha/Hora: 15/04/2023 2:03:51
VALORACIÓN:
OBSERVACIONES
-LIBRE-: SE OBSERVA CATETER VENOSO CENTRAL FEMORAL Y
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00 SUBCLAVIO DERECHO CON POCA SALIDA DE SECRESION
SANGUINOLENTA Y SIN SIGNOS DE INFECCION.
GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS.
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS.
- Explico procedimiento al paciente.
- Me coloco guantes de manejo.
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. SERVICIOS SOLICITADOS
- Me coloco guantes estériles. SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la INTEGRAL|325894[x1]
periferia. ESTANCIA..: UCI PRIMERO
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
- Cubro con gasas esteriles. TERAPIA RESPIRATORIA:
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO VALORACIÓN:
CC 1113688885
ENFERMERA GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 350, FIO: 21%, CON DX
SOLICITUD DE INSUMOS MEDICO DE:
Folio No. 16647137 Fecha/Hora: 15/04/2023 2:04:40 1.1 COLELITIASIS
INSTRUCCIONES 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA, OBTENIENDO MODERADA
SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES Y VENOSOS EN PM.

CC 1113688885 PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE

ENFERMERA
REGISTRO DE OXIGENO
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:23
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/15/2023
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. SIGNOS

FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM SATURACION DE OXIGENO: 99
CC 1143269079
Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA
AUXILIAR ENFERMERIA

CC 1102873554 -EXAMEN FISICO-
OTRO PERSONAL MEDICO DESCRIP:: SV: T.A: 118/75mmhg, TAM: 88mmhg, FC 132*min, FR: 13*min (ARM)
SatO2: 98%, DIURESIS. 1100cc/12hs.
**PARÁMETROS PICCO:
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA SALIDA: GCC: 4.24, ICC: 2.45, IVS: 18.
CONTRACTILIDAD: GEF: 11%, CFI: 3.7
Folio No. 16647436 Fecha/Hora: 15/04/2023 7:12:46 PRECARGA: GEDI: 572, ITBI: 714, VVS: 27%, VPP: 10%
POSTCARGA: IRVS 2130
DIAGNOSTICO: FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 10.8, PVPI: 2.6
SOPORTES:
NOREPINEFRINA: 0.34MCG/KG/MIN, VASOPRESINA: 0.03U/H, DOBUTAMINA:
VENTILACION MECANICA: SI 25MCG/KG/MIN, FUROSEMIDA: 0.4MG/KG/HR, INSULINA: 7UI/HR
SEDO-ANALGESIA: MIDAZOLAM 0.15/MG/KG/HR, FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR
SOSPECHA DENGUE: NO RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
ESCLERAS.
DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS.
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE DISEMINADOS.
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
- COLANGITIS? DIURESIS POSITIVA, OLIGURICA.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN ANALISIS:
TRATAMIENTO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) DECOLELITIASIS-COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS, MIOCARDIOPATIA
-POP CPRE (27/02/2023) DILATADA FEVI 28%, ESTADO POST RCP, INSUFICIENCIA VENTILATORIA
-CESÁREA HACE 6 MESES AGUDA, PTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ACOPLADA
VENTILACION MECANICA ASISTIDAD, SOPORTADA CON VASOACTIVOS. AL
EXAMEN FÍSICO NEUROLOGICAMENTE, INCONSIENTE, EXPANSIBLE
ECO TT (ABRIL 10/2023): PULMONES VENTILADOS MURMULLO PRESENTE, ABDOMEN BLANDO
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO DEFENSA
FEVI20 % MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA, ONDA ASCITICA POSITIVA, PTE
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER HEMODINAMICAMENTE CON TENDENCIA A LA INESTABILIDAD, SIN SIGNOS
DESCRIPCION DE SIRS NO ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO AL MOMENTO, CON ICTERICIA
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I GENERALIZADA REPORTE DE CPRE QUE EVIDENCIO, PAPILA PROTRUIDA
4.- TROMBO APICAL DESCRITO CON OSTIUM FINO Y ERITEMATOSO, VIA BILIAR EXTRAHEPATICA E
INTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, VESICULA CON VARIAS IMAGENE D
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): EDEFECTO ( LITIASIS), CONTINUA MANEJO POR MEDICINA CRITICA.
HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA PLAN-
COLELITIASIS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DESCRIPCION DEL PLAN :: PLAN
1. IGUAL MANEJO EN UCI
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE 2. SIN CONDUCTA POR CIRUGÍA GENERAL DE MOMENTO
HIPOTESIS DX:: -
SINTOMAS DESCRITOS: Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA
DETALLE.-: - CC 72165641
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL MEDICO ESPECIALISTA

INSUMO: NO ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
DIETA:: -
OBSERVACIONES: ORDEN MEDICA

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -3 AMP DE KATROL EN 100 CC DE SSN 0.9% TIPO DE TERAPIA:: HEMODIAFILTRACIÓN
PASRA EN 3 HORAS
PESO SECO: 0
1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 3 PRESCRIPCION DE HEMODIALISIS
Dosis: -
2) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: - CONDUCTIVIDAD: 0
P.V: 0
FILTRO: ST 150
QB: 200 ML/HORA
ULTRAFILTRACION: 100ML/HORA
ACCESO: CATETER TEMPORAL YUGULAR DERECHO
POSICIÓN:: 35G
QD: 0
TIEMPO: 72 HORAS
ANTICOAGULANTE: 0
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |POTASIO EN SUERO U
OTROS FLUIDOS|301631[x1] PREDIALISIS
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: TOMAR 3 PM PESO: 0
PLAN- T.A: 132/70
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM. HORA INICIO: 1:00 PM
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA F.C: 93
POSDIALISIS
PESO: 0
F.C: 81
HORA FINAL PROGRAMADA: 14:00
VSD: 0
CC 1140899616 T.A: 132/69
MEDICO GENERAL MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
OTROS: 0
SOLICITUD DE INSUMOS EPO: 0
Folio No. 16647780 Fecha/Hora: 15/04/2023 8:22:09 HIERRO: 0
CONTROL No 1
INSTRUCCIONES
CONTROL No 2
CC 1002154202
ENFERMERA
UNIDAD RENAL
INFORMACION GENERAL
No SESION: 1
MAQUINA No:: PRISMAFLEX

NOTAS DE ENFERMERIA SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO
-LIBRE-: PACIENTE BAJO SEDACION EN VENTILACION MECANICA NOMBRE PROCEDIMIENTO: HEMODIAFILTRACION X 24 HORAS
HOSPITALIZADA EM UCI, SONDA NASOGASTRICA A LIBRE DRENAJE
LIQUIDO BILIOSO, CATETER VENOSO CENTRAL EN REGION SUBCLAVIA CÓDIGO CUPS DEL PROCEDIMIENTO: 399804
PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN DISTENDIDO, CATETER VENOSO CENTRAL
DIAGNÓSTICO_: IRA
EN REGION FEMORAL DERECHA PARA TRATAMIENTO, CATETER PICCO
PARA MONITORIZACION EN REGION FEMORAL IZQUIERDO, SONDA
VESICAL ORINA CLARA, EDEMA GENERALIZADO.
PREVIO LAVADO DE MANOS, SE REALIZA ASEPSIA EN REGION YUGULAR
DERECHO SE LE COLOCA CETETER TEMPORAL POR NEFROLOGIA GUIADA
POR ECOGRAFO SIN COMPLICACION.
SE ASPIRAN LUMENES ARTERIOVENOSOS DEL CATETER TEMPORAL DE
DIALISIS CONECTO E INICIO TERAPIA CVVHDF ORDENADA Y PREESCRITA
POR NEFROLOGIA. Guardado por: cristina hernandez cano
PRESCRIPCION.
SESION 1. CC 32712784
TIEMPO 72 HORAS.
MAQUINA PRISMAFLEX. ENFERMERA
FILTRO ST 150.
SOLUCION PRISMASATE BGK 0/3.5.
QB 200 ML/HORA.
UF 100 ML/HORA. ANOTACION DE ENFERMERIA
PBP 400 ML/HORA
DIALIZANTE 700 ML/HORA Folio No. 16647925 Fecha/Hora: 15/04/2023 8:43:45
SUSTITUCION 600 ML/HORA.
HEPARINA 2 ML DILUIDO EN 48 ML DE SOLUCION SALINA PASAR A 2 DESCRIPCION
ML/HORAS.
SE PURGA FILTRO CON 2000 ML DE SOLUCION SALINA CADA 1000 ML CON CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
1 ML DE HEPARINA SODICA PARA PERMEABILIZAR EQUIPO , UNA VEZ
PURGADO SE COLOCA EN POSICION PBP 1 BOLSA DE SOLUCION BGK PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R.
0/3.5, EN POSICION DIALIZANTE SE COLOCA 1 BOLSA DE SOLUCION BGK FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R
0/3.5, EN SUSTITUCION SE COLOCA 1 BOLSA DE SOLUCION BGK 0/3.5. DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.
DURANTE SU TERAPIA SE MANEJA BAJO SEDACION INESTABLE. VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD BAJO TERAPIA CVVHDF, INETABLE, BAJO HARTMAN A RAZÓN DE 63 CC/H
ORDEN MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA. LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR
FUROSEMIDA 25 AMP A 4CC/H

Guardado por: cristina hernandez cano
CC 32712784 PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: NO APLICA
ENFERMERA PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 8
SOLICITUD DE INSUMOS ESTADO GENERAL: DELICADO

CON LINEA ARTERIAL: DERECHA
INSTRUCCIONES
CON SONDA: VESICAL
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL DE LA ATENCION
PACIENTE CON ALIMENTACION: NO APLICA
CC 32712784
ENFERMERA

OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 AM RECIBO PACIENTE KEILIMAR SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + HIDRATACION DE PIEL
ADRIANA GONZALEZ GONZALEZ, EN SU UNIDAD CON BARANDAS
ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, BAJO SEDO- PACIENTE RECIBE TERAPIA: RESPIRATORIA
ANALGESIA + VASOPRESORES + INOTROPICOS , EN DELICADO ESTADO
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
DE SALUD.
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACION CEFALOCAUDAL SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
AL EXAMEN FISICO SE OBSEVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
BIEN IMPLANTANDO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN SONDA VESICAL
FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , MUCOSA ORAL
SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
PARÁMETROS ESTABLECIDOS , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA , CON
ESTABLECIDOS
CATETER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO
PASANDO INFUSIONES:SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
D/R.DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.VASOPRESINA 2 AMP EN MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
100 CC SSN 0.9% CUMPLEN
CON CVC CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
HEMODINAMICO INVASIVO SIGNOS VITALES..
TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE
SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
DESFIBRILACIÓN POST PARO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
ABDOMEN DISTENDIDO A LA PALPACIÓN CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN
REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA, GENITALES EXTERNOS PRESENTES RESPIRACION: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES OXIMETRIA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CON EDEMA CON CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA
PASANDO ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD.
FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R.HARTMAN A RAZÓN DE 63 T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CC/H.LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR.MIDAZOLAM 150 MG
EN 100 CC SSN 0.9% A D/R.FUROSEMIDA 25 AMP A 4CC/H, PIEL ÍNTEGRA. MEDICAMENTOS APLICADOS
08:00 AM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA MARLON VILLA
NUEVA JUNTO CON MEDICO GENERAL JULIAN ORDOÑEZ QUIENES 1 P.M: 300 MG MIDAZOLAM IV
EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE CUMPLEN 3 AMP DOBUTAMINA IV
3 AMP DE KATROL EN 100 CC DE SSN 0.9% PASRA EN 3 HORA
BOLO HARTMANN 1000CC AHORA 6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV
SUSPENDER INFUSION DE INSULINA + SUSPENDER INFUSION DE
12 P.M: MEROPENEN 1 GR IV
FUROSEMIDA
VITAMINA K 1 AMP IV
1 AMPOLLA DE VITAMINA K CADA 24 HORAS
HARTMAN MAS 1 AMPOLLA DE MAGNESIO Y 2 AMPOLLAS DE KATROL, 2 P.M: VANCOMICINA 1 GR IV .
PASAR A RAZON DE 63 CC/HORA
08:10 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERÍA + CONTROL DE SIGNOS 4 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
VITALES HORARIOS + GLUCOMETRIA DE CONTROL 104MG/DL Y SE
REGISTRA EN TABLA DE UCI +SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO 8 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
INDICADO BAJO PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN
COMPLICACION
HIDROCORTIZONA 50 MG IV. 5 P.M: 9 AMP KATROL
10:00 AM SE COLOCA CATETER DE HEMODIALISIS POR ESPECIALISTA 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO
BAJO GUIA DE ECOGRAFO JUNTO A MEDICO GENERAL E INTERNO, INSUMOS UTILIZADOS
ASISTIDO POR JEFE EN TURNO, PROCEDIMIENTO REALIZADO BAJO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL . 12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
11:00 AM RECIBE VISITA FAMILIAR Y MEDICO EN TURNO BRINDA REPORTE 1 TIRILLA
DE EVOLUCION MEDICA 1 LANECTA
12:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO 1 JERINGA DE 10 CC.
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION
MEROPENEM 1 GR IV 4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
VITAMINA K 1 AMP IV 1 TIRILLA
01:00 PM SE REALIZA BAÑO EN CAMA + SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + 1 LANECTA
HIDRATACION DE PIEL + APLICACION DE CREMA ANTIPAÑALITIS+SE INICIA 1 JERINGA DE 10 CC.
HEMODIAFILTRACION POR PERSONAL RENAL 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
01:30 PM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA MARLON VILLANUEVA 1 TIRILLA
JUNTO CON MEDICO GENERAL MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN 1 LANECTA
DEJAN 1 JERINGA DE 10 CC.
SUSPENDER HBPM 40 MG SC
02:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO 10 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 6 JERINGA DE 10 CC
VANCOMICINA 1 GR IV 1 DAD 5% 500 ML
5 P.M: 2 HARTMANN 1000CC
HIDROCORTIZONA 50 MG IV 6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
04:30 PM SE TOMA RX DE CONTROL Y SE OBSERVA NEUMOTORAX SE 1 JERINGA DE 10 CC.
COLOCA TUBO A TORAX POR DR FABIAN MARTINEZ DAZA SIN
COMPLICACION Y BAJO PROTOCOLO INSTITUCIONAL + GLUCOMETRIA DE REGISTRO DE GLUCOMETRIA
CONTROL 157MG/DL SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
06:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO 4 P.M: 157 MG/DL
OMEPRAZOL 40 MG IV 12 P.M: 141 MG/DL
07:00 PM PACIENTE QUE PASA EL DIA EN SU UNIDAD EN DELICADO 8 A.M: 106 MG/DL
CUALES TOLERA SIN COMPLICACION, QUEDA PACIENTE BAJO TTO
MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.

-LIBRE-: MEDICINA INTENSIVA

Guardado por: SHARON VANESSA ARIAS SALGADO ESPECIALIDAD_COD: ESP252
CC 1065005779 RESUMEN CLINICO
AUXILIAR ENFERMERIA -LIBRE-: AZOADOS ELEVADOS, CON REQUERIMIENTO DE DIALISIS
INSTRUCCIONES MEDICAS Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez

GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS CC 1140899616
MEDICO GENERAL
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SUSPENDER INFUSION DE INSULINA
SUSPENDER INFUSION DE FUROSEMIDA RESULTADO DE LA INTERCONSULTA
EVALUACION
RESULTADO DE AYUDAS DIAGNOSTICAS: CR 1.9 UREA 96 K 3.1 HB 9 PLAQ
232.000 NA 142 CL 107 CA 8
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15 ANALISIS Y MANEJO: SE TRATA DE FEMEINA DE 17 AÑOS DE EDAD EN SU
PERPERIA TARDIO CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA DILATADA CON
FEVI DEL 20% QUEIN ESTABA HOSPITALIZADA POR UN SX ICETRIO QUIEN
DIETA:: - POSTERIOIR A REALIZAR UNA CPRE PRESENTA PARADA CARDIACA, POR
LO QUE FUE TRASLADADA DE FORMA INMEDIATA A UCI, DESDE SU
POSICIÓN:: 35G ESTANCIA EN UCI PACINDETE CON MONITEREO HEMODINAMICO
CONTINUO POR CATETER PICO, CON SOBRECARGA DE VOLUMEN ENE
FECHA ORDEN MEDICA: 04/15/2023 STOS MOENTOS HIPERLACTATEMIA, ACIDOSCI METABOLICA SEVERA,
BUEN RITMO DIURETIOC, CON SOPORTE HEMODINAMICO CON TRIPLE
ORDENES PARA LABORATORIOS SOPORTE VASOPRESOR NORADRNELINA - VASOPRESINA - DOBUTAMINA .
POR LOL ANTERIOIR ANTE SU CUADRO CLCINCO SE BENEFICIA DE ICNAR
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE TRR DE MODALIDAD CONTINUA, ESTO DEBIDO A SU HIPERLACTATEMIA +
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |ACIDO LÁCTICO [L- ACIDOCIS METABOLICA, PACINETE CON MAL PRONSOTICO, SE INFORMA A
LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|GASES ARTERIALES (EN FMAIALIR Y SE SOCLCITA CONSENTIMEINTO DE DIALISIS PARA INICIAR
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] TRR.
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: TOMAR 10 AM MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: ACIDOSIS LACTICA

HIPERLACTATEMIA
PLAN- ACIDOCIS METABOLICA SEVERA
ESPECIALIDAD:: NEFROLOGIA ADULTO
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: LO DESCRITO

CC 1140899616
MEDICO GENERAL
Guardado por: EDDIE MANUEL CASTRO AHUMADA

CC 8643082
MEDICO ESPECIALISTA

DESCRIPCION QUIRURGICA Guardado por: EDDIE MANUEL CASTRO AHUMADA
SERVICIO MEDICO ESPECIALISTA

HORA DE INICIO
HORA: 10:00 AM Folio No. 16648804 Fecha/Hora: 15/04/2023 11:47:58
HORA DE FINALIZACION INSTRUCCIONES MEDICAS
-LIBRE-: 10 : 30 AM INDICACIONES NUTRICIONALES: --
CIRUJANO OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]

-LIBRE-: DR EDDIE CASTRO
AYUDANTE
-LIBRE-: -DR MARLON VILLANUEVA -DR JULIAN ORDONEZ 1) VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml VIAL x 1ml Cantidad: 1 Dosis: 1 AMPOLLA
DE VITAMINA K CADA 24 HORAS
ANESTESIOLOGO
-LIBRE-: - NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15

INSTRUMENTADOR(A)
PLAN-
-LIBRE-: -
PERFUSIONISTA
-LIBRE-: -
TIPO DE ANESTESIA
-LIBRE-: PACIENTE EN VMI
-LIBRE-: HIPERLACTATEMIA Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez

ACIDOSIC METABOLICA
IRA EN VMI CC 1140899616
ESTADO POS RCP 20 MIN
MEDICO GENERAL
-LIBRE-: -
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 389102-INSERCION DE CATÉTER
YUGULAR
DIAGNOSTICO:
TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
-LIBRE-: -
HALLAZGOS
HALLAZGOS: -
Detalle:: SE REALIZA RASTREO ECOGRAFICA DONDE SE EVIDENCIA VENA

YUGULAR DERECHA REPLESIONADA
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA BAJO GUIA ECOGRAFICA SE LOCALIZA

VENA YUGULAR ANTERIOIR Y MEDINATE TECNICA DEL SELDINGER SE
PASA GUIA METALICA , SE DILATA TRAYECTO, SE PASA CATETER
MAHURKAR ARTERIO VENOSO, SE RETIRA GUIA METALICA, SE PRUEBA
FLUJJO, PERMEABILIDAD Y RETORNO, EXITOSOS, SE FIJA CATETER Y SE
FINALIZA PROCEDIMEINTO

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS ANALISIS:

-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX NOTA:: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, SIN EMBARGO CON
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO VASOPRESORES EN DESCENSO, CONTINUA SOPORTE ALTO CON
-FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC INOTROPICOS.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE MONITOREO CON DESCENSO DE IC Y GC, ELEVACIÓN DE RESISTENCIAS,
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ADEMÁS HIPERLACTACIDEMIA, POR LO QUE SE AJUSTARON LIQUIDOS.
- COLANGITIS? DESDE EL PUNTO DE VISTA NEFROLÓGICO, MANEJA VOLÚMEN, PERO LOS
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE AZOADOS CONTINUAN ELEVADOS, POR LO QUE SE PLANTEÓ CUADRO A
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) NEFROLOGÍA, DECIDIENDO INICIAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN DADO EL ESTADO CLÍNICO DE LA PACIENTE, REALIZARÁ
TRATAMIENTO HEMODIAFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTINUA.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CONTINUA CUBRIMIENTO ATB EMPIRICO CON MEROPENEM /
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) VANCOMICINA AJUSTADOS A FUNCIÓN RENAL. CULTIVOS NEGATIVOS AL
-POP CPRE (27/02/2023) MOMENTO.
-CESÁREA HACE 6 MESES CONTINUAMOS DESCENSO DE VASOPRESORES SEGÚN TOLERANCIA, SE
EVALUARÁ DESTETE DE DOBUTAMINA.
ECO TT (ABRIL 10/2023):
FEVI20 %
DESCRIPCION
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): PLAN-

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
COLELITIASIS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

SOSPECHA DENGUE: NO
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: CC 1129568239
HIPOTESIS DX:: IDEM MEDICO ESPECIALISTA

SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: - ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL Folio No. 16648990 Fecha/Hora: 15/04/2023 12:29:34
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO INSTRUCCIONES MEDICAS
INSUMO: -
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 133/73mmhg, TAM: 93mmhg, FC 98*min, FR: 12*min (ARM) NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
SatO2: 99%
BALANCE 24HS: LA: 3888, DIURESIS: 2680. BALANCE: + 1208. G.U: 1.9. OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
**PARÁMETROS PICCO: MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
SALIDA: GCC: 2.75, ICC: 1.59, IVS: 16. TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
CONTRACTILIDAD: GEF: 10%, CFI: 2.8.
PRECARGA: GEDI: 532, ITBI: 665, VVS: 10%, VPP: 11% ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13, PVPI: 3.3 SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
SOPORTES: (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON
NOREPINEFRINA: 0.34MCG/KG/MIN, VASOPRESINA: 0.01U/H, DOBUTAMINA: BAR|303906[x1]
25MCG/KG/MIN,
SEDO-ANALGESIA: MIDAZOLAM 0.15/MG/KG/HR, FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: CONTROL CATETER
MAHURKAR
PLAN-
ESCLERAS.
DISEMINADOS. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DIURESIS POSITIVA, OLIGURICA.


1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: ..
2) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: ..

CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|
[x1]|FÓSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301871[x1]|HORMONA
Folio No. 16649365 Fecha/Hora: 15/04/2023 14:33:16 PARATIROIDEA MOLECULA MEDIA [PARATOHORMONA PTH]|306338[x1]|
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO
INSTRUCCIONES MEDICAS [BUN] |306725[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|
PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 PROTEINAS DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]|
PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL TRANSFERASA]|326023[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA
[ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA DIRECTA|301666[x1]|AMILASA|310715[x1]|LIPASA|526173260[x1]|TROPONINA
I|526191577[x1]|DIMERO D AUTOMATIZADO|302263[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA
LACTICA [LDH]|312692[x1]|FOSFATASA ALCALINA|306757[x1]|GAMMA
GLUTAMIL TRANSFERASA [GGT]|306235[x1]
ORDENES PARA LABORATORIOS ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE BAR|303906[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: AHORA SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |
PLAN- PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: -- PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA DESCRIPCION DEL PLAN :: .-
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
CC 1140831838 CC 1140831838
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
INSTRUCCIONES MEDICAS INSTRUCCIONES MEDICAS
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004114273] NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
1) VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml VIAL x 1ml Cantidad: 1 Dosis: ..
2) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: FECHA ORDEN MEDICA: 04/15/2023
--
3) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: .. ORDENES PARA LABORATORIOS


SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN AYUDANTE

REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO -LIBRE-: X
[CLORURO]|311855[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|
TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA ANESTESIOLOGO
PARCIAL [TTP]|325906[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]| -LIBRE-: X
ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|
DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1]|CREATININA EN SUERO U INSTRUMENTADOR(A)
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1] -LIBRE-: X
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: CONTROL 5 PM PERFUSIONISTA
PLAN- -LIBRE-: X
DESCRIPCION DEL PLAN :: -- TIPO DE ANESTESIA
-LIBRE-: LOCAL
-LIBRE-: NEUMOTORAX IZQUIERDO TRAUMATICO
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA -LIBRE-: POP DE TORACOSTOMIA CERRADA IZQUIERDA
CC 1140831838 NOMBRE DE LA INTERVENCION
MEDICO GENERAL PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 340401-TORACOSTOMÍA CERRADA

PARA DRENAJE
SOLICITUD DE INSUMOS TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA
Folio No. 16649590 Fecha/Hora: 15/04/2023 16:03:23 -LIBRE-: X
HALLAZGOS
INSTRUCCIONES
HALLAZGOS: SALIDA DE AIRE
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/15/2023 Detalle:: ASEPSIA Y ANTISEPSIA
ANESTESIA LOCAL DE XILOCAINA AL 1 % SIN EPINFRINA 10 CC SE
PROCEDE A LA COLOCACION DE TUBO DE TORAX EN 5 ESPACIO
INTERCOSTAL CON LA LINEA AXILAR MEDIA DE SU HEMITORAX
IZQUIERDO , SE FIJA CON PROLENE 1 SEW CONECTA A PLEUROVACK SIN
COMPLICACIONES
CC 1002154202
ENFERMERA Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA
CC 72165641
MEDICO ESPECIALISTA
SERVICIO ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

SERVICIO EN EL QUE SE HACE LA CIRUGÍA: UCI Folio No. 16649694 Fecha/Hora: 15/04/2023 16:32:24
HORA DE INICIO
HORA: 16 HORAS
HORA DE FINALIZACION MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
-LIBRE-: 16 Y 40 HORAS OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
CIRUJANO JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
-LIBRE-: DR F MARTINEZ TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL


ORDENES PARA IMAGENOLOGIA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: S/S RX TORAX PORTATIL HIPOTESIS DX:: IDEM

CONTROL AHORA POST TORACOSTOMIA CERRADA IZQUIERDA
SINTOMAS DESCRITOS:
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON DETALLE.-: -
BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes
(practicado en habitacion)|326472[x1] SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA INSUMO: -
DESCRIPCION DEL PLAN :: .-
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 115/60mmhg, TAM: 78mmhg, FC 74*min, FR: 13*min (ARM)
SatO2: 99%
BALANCE PARCIAL: LA: 2500, DIURESIS: 1250. BALANCE: + 1250.
SALIDA: GCC: 2.53, ICC: 1.46, IVS: 18.
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA CONTRACTILIDAD: GEF: 10%, CFI: 2.8.
PRECARGA: GEDI: 532, ITBI: 665, VVS: 10%, VPP: 11%
CC 1140831838 POSTCARGA: IRVS 3429
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13, PVPI: 3.3
MEDICO GENERAL SOPORTES:
NOREPINEFRINA: 0.27MCG/KG/MIN, DOBUTAMINA: 25MCG/KG/MIN,
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
ESCLERAS.
Folio No. 16649721 Fecha/Hora: 15/04/2023 16:39:32 R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN DE CAMPO PULMONAR IZQUIERDO Y EN
DIAGNOSTICO: BASES, CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA DIURESIS POSITIVA.
ANALISIS:
SOSPECHA DENGUE: NO
NOTA:: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, VASOPRESORES CONTINUAN
DX:: CUIDADOS INTENSIVOS EN DESCENSO, SUSPENDIÓ VASOPRESINA, CONTINUA SOPORTE ALTO
CON INOTROPICOS.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX MONITOREO PERSISTIÓ CON DESCENSO DE IC Y GC + ELEVACIÓN DE
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO RESISTENCIAS. EN BUSQUEDA DE CAUSAS SE REVISARON NUEVAMENTE
-FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC IMAGENES, CON SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX IZQUIERDO, POR LO QUE
-POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA CERRADA IZQUIERDA SE REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE
-NEUMOTÓRAX IZQUIERDO CONTEXTO SE SOLICITÓ COLOCACIÓN DE TUBO PLEURAL PARA DRENAJE
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE A CIRUGÍA, REALIZANDO PROCEDIMIENTO DE MANERA RÁPIDA, SIN
COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) COMPLICACIONES INMEDIATAS.
- COLANGITIS? SE ENCUENTRA TOLERANDO HDFVVC.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE RESTO DE INDICACIONES CONTINUAN IGUAL.
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) SE SOLICITA RX Y LABORATORIO DE CONTROL.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN PRONÓSTICO RESERVADO.
TRATAMIENTO
-POP CPRE (27/02/2023)

1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - PLAN-
FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
COLELITIASIS
VENTILACION MECANICA: SI CC 1129568239

REGISTRO DE OXIGENO DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
Folio No. 16650080 Fecha/Hora: 15/04/2023 18:01:01 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX
-FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
-POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA CERRADA IZQUIERDA
-NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS?
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
-POP CPRE (27/02/2023)
Guardado por: SHARON VANESSA ARIAS SALGADO ECO TT (ABRIL 10/2023):

CC 1065005779 FEVI20 %
AUXILIAR ENFERMERIA DESCRIPCION
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
HEPATOMEGALIA
Folio No. 16650092 Fecha/Hora: 15/04/2023 18:04:01 ASCITIS SEVERA
INSTRUCCIONES MEDICAS COLELITIASIS

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

FECHA ORDEN MEDICA: 04/15/2023 HIPOTESIS DX:: IDEM
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004114454] SINTOMAS DESCRITOS:
1) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: ..
DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 14.00 10^3/uL
PLAN- (4.50 - 11.00)
NEUTROFILOS: 12.30 10^3/uL (1.50 - 7.00)
NEUTROFILOS %: 88.08 % (50.00 - 65.00)
LINFOCITOS: 1.07 10^3/uL (1.00 - 4.80)
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA LINFOCITOS %: 7.65 % (20.00 - 35.00)
MONOCITOS: 0.47 10^3/uL (0.00 - 0.80)
MONOCITOS %: 3.38 % (0.00 - 13.00)
EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45)
EOSINOFILOS %: 0.08 % (0.00 - 6.00)
BASOFILOS: 0.11 10^3/uL (0.00 - 0.20)
BASOFILOS %: 0.81 % (0.00 - 2.00)
Serie Roja
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA HEMOGLOBINA: 8.6 g/dL (13.5 - 17.5)
HEMATOCRITO: 27.7 % (40.5 - 46.5)
CC 1140831838 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 80.9 fL (80.0 - 100.0)
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 25.2 pg (27.0 - 34.0)
MEDICO GENERAL CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 31.1 g/dL (31.8 -
36.0)
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 6.44 fL (0.00 - 99.90)
Diferencial Manual
Folio No. 16650208 Fecha/Hora: 15/04/2023 18:46:20 Método: Citrometria de Flujo
DIAGNOSTICO:

Validado electronicamente por: Dra. Mildred Pombo Rada. Bacteriologa.
SOSPECHA DENGUE: NO TIEMPO DE PROTROMBINA PT
RESULTADO: 13.8 seg
INR: 1.30

Método: Coagulometria DESCRIP:: SV: T.A: 115/60mmhg, TAM: 78mmhg, FC 74*min, FR: 13*min (ARM)
Fecha y Hora de Validación: 15/04/2023 18:23 SatO2: 99%
BALANCE PARCIAL: LA: 2500, DIURESIS: 1250. BALANCE: + 1250.
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT: SALIDA: GCC: 3.04, ICC: 1.76, IVS: 19.
RESULTADO: 113.9 seg CONTRACTILIDAD: GEF: 10%, CFI: 2.8.
CONTROL DIA: 25.6 seg PRECARGA: GEDI: 532, ITBI: 665, VVS: 10%, VPP: 11%
Método: Coagulometria POSTCARGA: IRVS 2875
Fecha y Hora de Validación: 15/04/2023 18:23 FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13, PVPI: 3.3
SOPORTES:
NOREPINEFRINA: 0.038MCG/KG/MIN, DOBUTAMINA: 25MCG/KG/MIN,
Validado electronicamente por: Dra. Mildred Pombo Rada. Bacteriologa.
ACIDO LACTICO: 15.50 mg/dL (4.50 - 19.80) ESCLERAS.
Fecha y Hora de Validación: 15/04/2023 18:40 R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS.
DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON DEBITO SEROHEMATICO
ESCASO.
CALCIO: 7.9 mg/dL (8.4 - 10.2) ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
Fecha y Hora de Validación: 15/04/2023 18:40 DIURESIS POSITIVA.
ANALISIS:
CLORO: 106 mmol/L (98 - 107)
NOTA:: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, NOREPINEFRINA EN DESTETE,
Fecha y Hora de Validación: 15/04/2023 18:40 CONTINUA SOPORTE CON DOBUTAMINA.
MEJORÍA DE MONITOREO POSTERIOR A COLOCACIÓN DE TUBO PLEURAL.
RX TORAX CON REEXPANSIÓN PARCIAL, QUEDA BAJO ASPIRACIÓN.
TOLERANDO HDFVVC. FUNCIÓN RENAL EN MEJORÍA
CREATININA: 1.29 mg/dL (0.50 - 1.00) CONTINUA MANEJO INTENSIVO, PRONÓSTICO RESERVADO.
DESHIDROGENASA LACTICA (LDH): 286 U/L (125 - 220)
PLAN-
MAGNESIO: 1.6 mg/dL (1.7 - 2.2) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
BUN: 23 mg/dL (8 - 21)
POTASIO: 3.3 mmol/L (3.5 - 5.1)

CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
SODIO: 140 mmol/L (136 - 145)
Fecha y Hora de Validación: 15/04/2023 18:40 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

UREA: 49 mg/dL (17 - 45)
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: REPOSICION DE POTASIO 3 AMP + 100 CC
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO HARTMAN IV PASAR EN 3 HORAS X CVC
INSUMO: - MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
-EXAMEN FISICO- OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]


MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004114504] RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 3
Dosis: -- UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

PLAN-
HIPOTESIS DX:: DIAG ANOTADOS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ADJUNTO LAB PM
NEUTROFILOS: 12.30 10^3/uL (1.50 - 7.00)
NEUTROFILOS %: 88.08 % (50.00 - 65.00)
LINFOCITOS: 1.07 10^3/uL (1.00 - 4.80)
LINFOCITOS %: 7.65 % (20.00 - 35.00)
MONOCITOS: 0.47 10^3/uL (0.00 - 0.80)
MONOCITOS %: 3.38 % (0.00 - 13.00)
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45)
EOSINOFILOS %: 0.08 % (0.00 - 6.00)
CC 1140831838 BASOFILOS: 0.11 10^3/uL (0.00 - 0.20)
BASOFILOS %: 0.81 % (0.00 - 2.00)
MEDICO GENERAL Serie Roja
HEMATOCRITO: 27.7 % (40.5 - 46.5)
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 80.9 fL (80.0 - 100.0)
Folio No. 16650285 Fecha/Hora: 15/04/2023 19:10:20 CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 31.1 g/dL (31.8 -
36.0)
DIAGNOSTICO: ANCHO DE DISTRIBUCION: 21.9 % (11.5 - 14.5)
VENTILACION MECANICA: SI TIEMPO DE PROTROMBINA PT
RESULTADO: 13.8 seg
SOSPECHA DENGUE: NO INR: 1.30
DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT:
(12/04/23) POST-QX
RESULTADO: 113.9 seg
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
SÉPTICO
ACIDO LACTICO: 15.50 mg/dL (4.50 - 19
CALCIO: 7.9 mg/dL (8.4 - 10.
-POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA
CLORO: 106 mmol/L (98 - 10
CERRADA IZQUIERDA
CREATININA: 1.29 mg/dL (0.50 - 1
DESHIDROGENASA LACTICA (LDH): 286 U/L (125 - 2
-POP CPRE EN CONTEXTO DE
MAGNESIO: 1.6 mg/dL (1.7 - 2.2)
SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
BUN: 23 mg/dL (8
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS
POTASIO: 3.3 mmol/L (3.5 -
CALCULOS (12/04/23)
SODIO: 140 mmol/L (136
- COLANGITIS?
UREA: 49 mg/dL (17 - 45)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN SINTOMAS DESCRITOS:
TRATAMIENTO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA DETALLE.-: BAJO SEDACION Y HDVVC
IZQUIERDA
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023) REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
DISF MULTIPLE DE ORGANOS

1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE
CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
COLECISTITIS VS SEROSITIS
VESICULAR
COLELITIASIS

-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 110/60mmhg, FC 72*min, FR: 13*min (ARM) SatO2: 99%
CRITICA ,TRIPLE SOPORTE VASO 2 UDS /HORA
SALIDA: GCC: 2.62, ICC: 1.51, IVS: 19. Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
PRECARGA: GEDI: 532, ITBI: 1019, VVS: 24%, VPP: 16% CC 452188
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13, PVPI: 3.3 MEDICO ESPECIALISTA
SOPORTES:
NOREPINEFRINA: 0.27MCG/KG/MIN, DOBUTAMINA: 25MCG/KG/MIN, VASO 2
UDS /HORA
SEDO-ANALGESIA: MIDAZOLAM 0.15/MG/KG/HR, FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR ANOTACION DE ENFERMERIA
RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN Folio No. 16650520 Fecha/Hora: 15/04/2023 19:45:23
ESCLERAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO DESCRIPCION
IOT/ARM, MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES,
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.SANGRADO POR SITIOS DE TUBO A SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
TORAX
ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +. CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL,MAS HDVVC
PACIENTE: NO APLICA
USO DE EPP EN SU VALORACION PACIENTE CON: PALIDEZ MUCOCUTANEA
ANALISIS: PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R.
NOTA:: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, VASOPRESORES CONTINUAN DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.
EN DESCENSO, HARTMAN A RAZÓN DE 63 CC/H
SUSPENDIÓ VASOPRESINA, CONTINUA SOPORTE ALTO CON LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR
INOTROPICOS. MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R
MONITOREO PERSISTIÓ CON DESCENSO DE IC Y GC + ELEVACIÓN DE
RESISTENCIAS. EN BUSQUEDA DE CAUSAS SE REVISARON NUEVAMENTE
IMAGENES, CON SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX IZQUIERDO, POR LO QUE
SE
REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
CONTEXTO
SE SOLICITÓ COLOCACIÓN DE TUBO PLEURAL PARA DRENAJE A CIRUGÍA,
REALIZANDO PROCEDIMIENTO DE MANERA RÁPIDA, SIN COMPLICACIONES CON LINEA ARTERIAL: IZQUIERDA
INMEDIATAS.
SE ENCUENTRA TOLERANDO HDFVVC. TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC
RESTO DE INDICACIONES CONTINUAN IGUAL.
SE SOLICITA RX Y LABORATORIO DE CONTROL. ESTADO DE CONCIENCIA: NO APLICA
BAJO EL CONTEXTO ANTERIOR ,CRITICA CON RESISTENCIAS ALTAS PERO
EN DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU CON MONITOREO: CONTINUO
MALA FEVI PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR
CONCEPTO,SANGRADO POR SITIOS DE PUNCION ,INDICO HERIDA QUIRURGICA CON :: SANGRADO
FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO D INTRAVASCULAR
DISEMINADA TENIENDO EN CUENTA LOGICO EL USO DE HEPARINA ESTADO GENERAL: DELICADO
CONDICION SINE QUANOM PARA LA HDVVC CON TIEMPOS EVOLUTIVOS
INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO ,POTASIO A
REPONER ,REALIZAR CONTROLES ,ALTA MORTALIDAD ,FALLA CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQ
MULTIORGANICA ,EXPANDIDA ,PROTEINAS TOTALES
,FRACCIONADAS,FUNCION PACIENTE CON EDEMA EN: NO APLICA
PANCREATICA Y HEPATICA PARA
REAJUSTES EN SU NUTRICION CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO
RADIOLOGICAMENTE REEXPANSION CASI TOTAL CON SONDA: VESICAL
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: MEDIDAS GENERALES
CUIDADOS DE LA PIEL
GASES CADA 6 HORAS
TERAPIAS FISICAS
CUIDADOS DE LA TRAQUEO
LAB,RADIOGRAFIA DE TORAX PA
PORTATIL EN AM
PROTEINAS TOTALES
,FRACCIONADAS,FUNCION
REAJUSTES EN SU NUTRICION
INDICO FIBRINOGENO,PDF
DIMERO D

DE LA ATENCION SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO E INTERNISTA
FEMENINA MENOR DE EDAD BAJO SEDOANALGESIA EN VENTILACION PACIENTE PRESENTA SANGRADO POR: NO APLICA
MECANICA , DELICADO ESTADO DE SALUD
AFEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE:
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI
CON TINTE ICTÉRICO , MUCOSA NASAL SECA CON SONDA PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI
CISTOFLO , MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
SIN ADENOPATIA CON CV TEMPORAL PARA DIÁLISIS PCT CONECTADO A PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: NO APLICA
HEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON
MONITOR HEMODINAMICO NO INVASIVO DE SIGNOS VITALES CON CVC
CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO
ESTABLECIDOS
INVASIVO TUBO ATORAR EN REGIÓN INTERCOSTAL IZQ CONECTADO
.
PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA CON SANGRADO ACTIVO POR
PUNTO DE SUTURA , SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR
POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA SIGNOS VITALES..
, ABDOMEN DISTENDIDO A LA PALPACIÓN CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN
REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA , GENITALES EXTERNOS PRESENTES OXIMETRIA: TABLA DE UCI
CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES T.A.: TABLA DE UCI
CON EDEMA CON CVC EN REGIÓN FEMORAL DERECHA TRILUMEN
PASANDO SSN 0.9% 100 + NORA 8 MG A D R ,SSN 0.9% 100 ML + RESPIRACION: TABLA DE UCI
FENTANILO 2 MG IV A DR + PROPOFOL 5 AMP IV A DR CERRADO, SSN 0.9% PULSO: TABLA DE UCI
100 ML + DOBUTAMINA 2 AMP IV A D/R , HARTMAN A 63 CC HR ,SSN 0.9%
100 CC + VASOPRESINA 2 AMP IV A D/R CERRADA , CON LÍNEA ARTERIAL TEMPERATURA: TABLA DE UCI
FEMORAL IZQUIERDA CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
HEMODINAMICO INVASIVO CONECTADO SSN 0.9% A 3 CC POR ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALU
MANTENIMIENTO , RESTO DE PIEL ÍNTEGRA.
8:00 PM:PCT EN SU UNIDAD CON SANGRADO ACTIVO EN REGIÓN
INTERCOSTAL IZQ 12 A.M: MEROPENEM 1 GR IV
SE LE COLOCA ADRENALINA Y DOS IMPREGNACIÓN DE GASAS CON
S UNIDADES DE GREE
ADRENALINA POR SANGRADO POR JEFE EN TURNO
HIDROCORTISONA 200 MG
10:00 PM PCT VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES 4 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
A SEGUIR
10 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
9 P.M: FENTANILO 4 AMP
ESTABLECIDAS
DOBUTAMINA 1 AMP
NORA 4 AMP IV
HIDROCORTISONA 50N M G IV .
MIDAZOLAM 150 MG IV .
12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 5 A.M: FENTANILO 4 AMP
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS DOBUTAMINA 1 AMP
NORA 4 AMP IV
MEROPENEM 1 GR I V MIDAZOLAM 150 MG IV .
VASOPRESINA 2 AMP IV .
01:00 AM PCT SANGRADO ACTIVO SE LE INFORMA A MÉDICO EN TURNO E
INTERNISTA QUIEN ORDENEN DEVOLVER A PCT SE SUSPENDE INSUMOS UTILIZADOS
HEMODIAFILTRACIÓN SE IMPREGNA CON ADRENALINA CON Y SUTURA
POR MÉDICO EN TURNO 1 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANJEO
4 BURETROL
02:00 AM EN SU UNIDAD MAL PRONÓSTICO 5 MACRO
4 SSN 0.9%
4:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA 1 DAD5%
BAÑO EN CAMA + LUBRICACION DE PIEL+ CAMBIO DE SABANAS + 4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
ARREGLO DE LA UNIDAD+SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS 1 JERINAG DE 10 CC
DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS
HIDROCORTISONA 50N M G IV . 1 JERINAG DE 10 CC
06:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 1 JERINAG DE 10 CC
OMEPRAZOL 40 MG IV 1 JERINAG DE 10 CC
SE LE TRANFUNDE 2 UNIDADES DE GREE 5 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRILLA
07:00 AM QUEDA PACIENTE BAJO VIGILANCIA MÉDICA Y ENFERMERÍA CON 1 LANECTA
MONITOREO CONTINUO Y CON VASOPRESORES Y BAJO SEDOANALGESIA
EN CO0N DELICADO ESTADO DE SALUD. 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRILLA
1 LANECTA

REGISTRO DE GLUCOMETRIA VALORACIÓN:
6 A.M: 144MG/DL OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

12 A.M: 145MG/DL GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
8 P.M: 147 MG/DL
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 21%, REALIZANDO
PRESION DE VIA AEREA ALTA, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO
CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO
ABUNDANTE LIQUIDO SANGUINEO POR HERIDA Y PLEUROVAC, CON DX
MEDICO DE:
1.1 COLELITIASIS
Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
CC 1193561011 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
AUXILIAR ENFERMERIA 5. POS RCP X 10 MIN

EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS
Folio No. 16650542 Fecha/Hora: 15/04/2023 19:47:32 ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA OBTENIENDO
MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO
SERVICIOS SOLICITADOS SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 CC Y SSN.

INTEGRAL|325894[x1] PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 09:00

SIGNOS
AUSCULTACIÓN
MURMULLO VESICULAR: DISMINUIDO
Guardado por: JHON FREDY CERA MARTINEZ
CC 1045735756
ESCALA DE DOWNTON
CAIDAS PREVIAS
NO: 0
MEDICACION
Ninguno: 0

DEFICIT SENSORIAL
Ninguno: 0
DEAMBULACION
Imposible: 1 Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
CALIFICACION ASIGNADA CC 32890809
:: 1 ENFERMERA
RIESGO
RIESGO: ALTO SOLICITUD DE INSUMOS

EDUCACION PARA LA SALUD Folio No. 16651113 Fecha/Hora: 15/04/2023 21:11:46
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA INSTRUCCIONES
PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTNCIAS DETENERLAS BARANDA S
ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS. DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
PACIENTE VENTILADO.
CC 32890809 Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
ENFERMERA CC 32890809
ENFERMERA
ESCALA DE NORTON
ESTADO NUTRICIONAL Folio No. 16651276 Fecha/Hora: 15/04/2023 21:53:59
Valor - Criterio: (3) Adecuado INSTRUCCIONES MEDICAS

ESTADO MENTAL MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
Valor - Criterio.: (1) Estupor TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ACTIVIDAD NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15

MOVILIDAD
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: PAD
INCONTINENCIA
Valor - Criterio:: (2) Problema Potencial
RIESGO: ALTO Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
EDUCACION PARA LA SALUD CC 1140831838
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA MEDICO GENERAL

PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TNER LAPIEL
HIDRATADAPARA EVITAR LESION POR PRESION.

INSTRUCCIONES Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/16/2023 CC 452188
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES MEDICO ESPECIALISTA

SOLICITUD DE HEMODERIVADOS
HEMOGLOBINA.
Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY -LIBRE-: 8.6
CC 32890809 DIAGNOSTICO
ENFERMERA -LIBRE-: CID

SANGRADO ACTIVO
COMPONENTES SANGUINEOS REQUERIDOS
PLASMA FRESCO: RESERVAR 4 UI PLASMA
Folio No. 16651700 Fecha/Hora: 16/04/2023 0:29:50 PLAQUETAS: RESERVAR 6 UI PLAQUETAS
INSTRUCCIONES
OBSERVACION
-LIBRE-: RESERVAR 2 UI GRE
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL RESERVAR 6 UI PLAQUETAS
RESERVAR 4 UI PLASMA

CC 32890809
CC 1140831838
ENFERMERA
MEDICO GENERAL

DETALLE DEL RESUMEN
RESUMEN: CRITICA CON SANGRADO ACTIVO,IMPORTANTE POR SITIO DE
INSERCION DEL TUBO TORAX ,MAS DE UN LITRO,SABANAS MOJADAS Y NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15
PISO ,PESE A MEDIDAS MEDICAS Y MECANICAS,LLAMO URGENTE A
CIRUJANO ACTUANTE ADEMAS DE URGENTE A NEFROLOGIA PUES TIENE MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
POR LA HDVVC HEPARINA EN INFUSION,SE LE BAJA VELOCIDAD DE OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
INFUSION Y AUN ASI EL SANGRADO ES MAS QUE IMPORTANTE
,TRATAMOS CON ELEMENTOS FORMES E INDICAMOS NUEVOS TIEMPOS FECHA ORDEN MEDICA: 04/16/2023
MAS HTO URGENTE DE CONTROL,PACIENTE ESTA CON DIURESIS
,AZOADOS EN DESCENSO ,PRIMA LA VIDA Y EL SANGRADO ES JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
EXCESIVO,REAJUSTE DE DROGAS,SIGO PENSANDO PESE A LA INFUSION
DE HEPARINA Y EL SANGRADO CONTRIBUYE ESTADO DE COAGULACION TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
INTRAVASCULAR DISEMINADA ,PRONOSTICO OMINOSO,FAMILIARES MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004115016]
INFORMADOS DE MANERA AMPLIA .,2 UDS DE GRE ,SULFATO DE 1) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 12
PROTAMINA EN HORA POR LA HIPOTENSION,5 PLAQUETAS ,PLASMA ,A MI Dosis: ..
JUICIO Y CLARO CON NEFROLOGIA ANTE EL SANGRADO ,ACTIVO MAYOR 2) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 10 Dosis: ..
,BENEFICIO/RIESGO PARAR HDVVC E INFUSION DE HEPARINA Y 3) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: ..
REEVALORAR
CIRUGIAS REALIZADAS ORDENES PARA LABORATORIOS
Detalle:: VER ORDENES MEDICAS TOMAR MUESTRA: EN AM
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |CRC FIBRINOGENO|
526206413[x1]
PLAN-

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA VIGILO TRANSFUSION
OBSERVACION: Verificacion del sello de calidad al respaldo: SI

UNIDAD NUMERO: 0
SELLO DE CALIDAD: 0
GRUPOS: 0
NOMBRE DEL MEDICO QUE VIGILA LA TRANSFUSION: 0
CC 1140831838 NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE VIGILA LA TRANSFUSION: 0
MEDICO GENERAL REALIZO RESERVA
GRUPOS: GRPL O NEGATIVO/ O POSITIVO

PQPL B NEG/ B POS/ A POS/ O POS
REGISTRO TRANSFUSIONAL PFPL O POSITIVO
Folio No. 16651759 Fecha/Hora: 16/04/2023 1:03:51 NOMBRE DEL MERDICO QUE ORDENA LA RESERVA: MANUEL LARA
NUMERO DE UNIDADES RESERVADAS: 14230541939- 14231810036 GRPL
-DESCRIPCION- 14231104654-14230909580-14230240139
14230710629-14230611976-14231104690 PQPL
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD POR MICROTECNICA: COMPATIBLE 14230239828-14230826033-14231703136-14230239584 PFPL
14230541939- 14231810036 GRPL
14231104654-14230909580-14230240139
14230710629-14230611976-14231104690 PQPL
14230239828-14230826033-14231703136-14230239584 PFPL
MOTIVO DE LA RESERVA: SANGRADO ACTIVO / CID

Guardado por: RUBY MERCEDES YANCE ARIZA
GLOBULOS ROJOS: 0 CC 32723427
VARIANTE A (LECTINA 1 Y 2): . OTRO PERSONAL MEDICO

FENOTIPAJE: .
CRIOPRECIPITADO: 0 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
OBSERVACIONES.: AUTOCONTROL POSITIVO
GRUPO SANGUINEO POR MICROTECNICA: O POSITIVO FECHA ORDEN MEDICA: 04/16/2023
VERIFICACION DEL ''D'' DEBIL: . MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
MOTIVO DE LA TRANSFUSION: . JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
DIAGNOSTICO: . NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
PLAQUETA ESTANDAR: 6 OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
HEMODERIVADOS: GRPL/ PQPL / PFPL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ANTICUERPOS IRREGULARES POR MICROTECNICA: NEGATIVO MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004115038]

1) ADRENALINA 1mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5 Dosis: .-
PLASMA: 4
SIGNOS VITALES INICIO PLAN-
TEMPERATURA (ºc): 0 DESCRIPCION DEL PLAN :: --
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 0 PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
PRESION ARTERIAL: 0
TERMINAR
HORA DE FINALIZACION: 0
PRESION ARTERIAL: 0
CC 1140831838
REACCIONES ADVERSAS: 0 MEDICO GENERAL
HORA DE INICIO DE LA TRANFUSION: 0

FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 0 ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Folio No. 16651991 Fecha/Hora: 16/04/2023 4:43:49 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
INSTRUCCIONES MEDICAS LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS.

FECHA ORDEN MEDICA: 04/16/2023 - Explico procedimiento al paciente.
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO - Retiro gasas y desecho en caneca roja.
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] - Me coloco guantes estériles.
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 - Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la
periferia.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
- Cubro con gasas esteriles.
PLAN- - Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
DESCRIPCION DEL PLAN :: X PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO POR TODOS LOS CATTEER POR ESO
NO SE COLOCA AAPSOTIO LEUKOMETH.
PLAN ADMINISTRATIVO: PAD

CC 32890809
CC 1140831838
ENFERMERA
MEDICO GENERAL

REGISTRO DE OXIGENO
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| INTEGRAL|325894[x1]
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. ESTANCIA..: UCI PRIMERO
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM TERAPIA RESPIRATORIA:

FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
VALORACIÓN:
CC 1193561011
AUXILIAR ENFERMERIA
INSUMOS \ MATERIALES

GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVO IZQUIERDO

CATETER FEMORAL DERECHO
LINE ARTEROAL FEMORAL IZQUIERDA.
8 A.M: X

OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE COMPONENTES SANGUINEOS REQUERIDOS

GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS: 2
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 21%, REALIZANDO PLASMA FRESCO: TRANSFUNDIR 4 UI PLASMA
CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO OBSERVACION
MEDICO DE: -LIBRE-: TRANSFUNDIR 4 UI PLASMA
TRANSFUNDIR 2 UI GRE
1.1 COLELITIASIS
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE CC 1140831838

ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS MEDICO GENERAL
ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA OBTENIENDO
SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 CC Y SSN.
POR ORDEN MEDICA SE TOMAN GASES ARTERIALES AM.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE -DESCRIPCION-
GLOBULOS ROJOS: 0
FENOTIPAJE: .
CRIOPRECIPITADO: 0
SIGNOS
PLASMA: 4
MOTIVO DE LA TRANSFUSION: AUMENTAR VOLEMIA Y MEJORAR TIEMPOS
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 100 DE COAGULACION
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 12 OBSERVACIONES.: .
AUSCULTACIÓN DIAGNOSTICO: .
HEMODERIVADOS: GRPL PFPL
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD POR MICROTECNICA: COMPATIBLE: GRPL
14230541839
14231810036
PFPL 14230826033
14230239828
14230541554
14230239584
Guardado por: JHON FREDY CERA MARTINEZ
CC 1045735756
ANTICUERPOS IRREGULARES POR MICROTECNICA: .
VARIANTE A (LECTINA 1 Y 2): .
GRUPO SANGUINEO POR MICROTECNICA: O POSITIVO
SOLICITUD DE HEMODERIVADOS PLAQUETA ESTANDAR: 0
Folio No. 16652283 Fecha/Hora: 16/04/2023 7:43:57 MOTIVO DE LA RESERVA: .
HEMOGLOBINA. SIGNOS VITALES INICIO

-LIBRE-: 7.4
DIAGNOSTICO
-LIBRE-: CID
SANGRADO ACTIVO TERMINAR

REACCIONES ADVERSAS: NO PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA

PRESION ARTERIAL: 119/76 CON SONDA: VESICAL
HORA DE FINALIZACION: 04:30 PM CON LINEA ARTERIAL: IZQUIERDA
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 152 PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
TEMPERATURA (ºc): 36 CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO
HORA DE INICIO DE LA TRANFUSION: 06:50 AM DE LA ATENCION
VIGILO TRANSFUSION MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
OBSERVACION: Verificacion del sello de calidad al respaldo: SI PACIENTE RECIBE TERAPIA: RESPIRATORIA
GRUPOS: O NEGATIVO O POSITIVO OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 AM RECIBO PACIENTE KEILIMAR
NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE VIGILA LA TRANSFUSION: SHELSY MEJIA ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, BAJO SEDO-
ANALGESIA + VASOPRESORES + INOTROPICOS , EN DELICADO ESTADO
SELLO DE CALIDAD: GRPL 14230541839
DE SALUD.
14231810036
PFPL 14230826033
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACION CEFALOCAUDAL
14230239828
14230541554
AL EXAMEN FISICO SE OBSEVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
14230239584
BIEN IMPLANTANDO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
UNIDAD NUMERO: GRPL 14230541839 FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , MUCOSA ORAL
14231810036 SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
PFPL 14230826033 PARÁMETROS ESTABLECIDOS , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA , CON
14230239828 CATETER TEMPORAL PARA HEMODIALIS EN YUGULAR DERECHO,
14230541554 CUBIERTO CON APOSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATETER VENOSO
14230239584 CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A CATÉTER
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TORAX SIMETRICO
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE
NOMBRE DEL MEDICO QUE VIGILA LA TRANSFUSION: MANUEL LARA
PARO ,MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE SIN
SIGNOS DE DOLOR A LA PALPACIÓN CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN
PÚBICA CICATRIZADA, GENITALES EXTERNOS PRESENTES ELIMINANDO
DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , CON CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL
DERECHA PASANDO: FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R. HARTMAN
+ 2 AMP KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A RAZÓN DE 63
Guardado por: YALIETH PAOLA MEDINA CARREÑO CC/H.MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R.SSN 0.9% 100CC+ 16
MG DE NORA A D/R.DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A
CC 1010072287 D/R.VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%. EN FEMORAL IZQUIERDA
CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H. MIEMBROS
OTRO PERSONAL MEDICO INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
07:00 AM RECIBO PACIENTE TRANFUNDIENDO DOS UNIDADES DE GREE
ANOTACION DE ENFERMERIA 08:00 AM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA JORGE UCROS

JUNTO CON MEDICO GENERAL MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN
Folio No. 16652426 Fecha/Hora: 16/04/2023 8:25:38 DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE CUMPLEN
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV C/8HRS
DESCRIPCION HARTMANN + 2 AMP DE KCL + 2 AMP DE MG A 63 CC/H
CON MONITOREO: CONTINUO 08:10 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERÍA + CONTROL DE SIGNOS

CON CATETER: PARA HEMODIALISIS REGISTRA EN TABLA DE UCI +SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO COMPLICACION
ESTADO GENERAL: DELICADO HIDROCORTISONA 50 MG IV.
1 AMP GLUCONATO DE CALCIO IV
09:00 AM SE TOMA RX DE CONTROL POR TECNICO EN RADIOLOGIA
CON VENA PERIFERICA CANALIZADA EN: NO APLICA
10:30AM SE TERMINA TRANSFUSION DE GREE: 512 CC
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC 11:00 AM RECIBE VISITA FAMILIAR Y MEDICO EN TURNO BRINDA REPORTE
DE EVOLUCION MEDICA
11:21 AM SE INICIA TRANSFUSION DE PLASMA POR JEFE EN TURNO
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R.
FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R 12:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R. PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION
HARTMAN + 2 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H MEROPENEM 1 GR IV
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR VITAMINA K 1 AMP IV
SSN 0.9% 100CC+2 AMP VASOPRESINA D/R 01:00 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 248 MG/DL, SE CORRIGE
CON 2 UI INSULINA CRISTALINA SC


VANCOMICINA 1 GR IV 2 P.M: VANCOMICINA 1 GR IV .
04:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO INSUMOS UTILIZADOS

HIDROCORTISONA 50 MG IV 10 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 AMP GLUCONATO DE CALCIO IV 6 JERINGA DE 10 CC
1 DAD 5% 500 ML
04:10 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 205 MG/DL, SE CORRIGE 4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
CON 2 UI INSULINA CRISTALINA SC 1 TIRILLA
1 LANECTA
04:30 PM SE TERMINA TRANSFUSION DE PLASMA : 850 CC 1 JERINGA DE 10 CC.
05:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + HIDRATACION DE PIEL + 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
CAMBIO DE SABANAS+ GLUCOMETRIA DE CONTROL 199 MG/DL SE 1 TIRILLA
REGISTRA EN TABLA DE UCI. 1 LANECTA
1 JERINGA DE 10 CC.
TUBO A TORAX 50CC 5 P.M: 1 HARTMANN 1000CC
1 HARTMANN 500CC
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
OMEPRAZOL 40 MG IV 1 TIRILLA
1 LANECTA
07:00 PM PACIENTE QUE PASA EL DIA EN SU UNIDAD EN DELICADO 1 JERINGA DE 10 CC.
1 JERINGA DE 10 CC.
MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE 1 JERINGA DE 10 CC
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + HIDRATACION DE PIEL REGISTRO DE GLUCOMETRIA
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS 7 P.M: 199 MG/DL
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX 4 P.M: 205 MG/DL
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA 12 P.M: 248 MG/DL
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR 8 A.M: 189 MG/DL
SONDA VESICAL
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN
ESTABLECIDOS
CC 1065005779
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI AUXILIAR ENFERMERIA

PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD. Folio No. 16652559 Fecha/Hora: 16/04/2023 9:08:15
RESPIRACION: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV HARTMAN 500 CC + 2 AMP KATROL + 2 AMP
12 P.M: MEROPENEN 1 GR IV SULFATO MG A RAZON DE 63 CC/HORA
VITAMINA K 1 AMP IV OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
3 P.M: 8 AMP DOBUTAMINA
20 AMP MIDAZOLAM
16 AMP NORADRENALINA JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
2 AMP VASOPRESINA
5 P.M: 2 AMP KATROL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
2 AMP SULFATO DE MAGNESIO
8 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV 2) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 10 Dosis: ..
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV 3) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV ORDENES PARA LABORATORIOS
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES

ARTERIALES CONTROL 10 AM

TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS

(12/04/23) POST-QX
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] SÉPTICO
PLAN- -FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA CERRADA IZQUIERDA
DESCRIPCION DEL PLAN :: .- -POP CPRE EN CONTEXTO DE
CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS?
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
CC 1140831838 TRATAMIENTO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
MEDICO GENERAL IZQUIERDA
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
DIAGNOSTICO: ECO TT (ABRIL 10/2023):

VENTILACION MECANICA: NO FEVI20 %
SOSPECHA COVID 19: NO 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
SOSPECHA DENGUE: NO
HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: X

INSUMO: X
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: PCTE EN MALAS CONDICCIONES GENERALES

SIGNOS VITALES FC 100 TA 100/56
CARDIOPULMONAR
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.SANGRADO POR SITIOS DE TUBO A
TORAX
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL,MAS HDVVC
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG
ANALISIS:
NOTA:: PCTE EN MAL ESTADO GENERAL EN LA UCI ,BAJO VENTILACION

MECANICA CON TUBO DE TORAX IZQUIERDO CON SALIDA DE SANGRE
,DESCENSO DE LA HB
SIGUE EN LA UCI EN ESTADO CRITICO Y CON PRONOSTICO SUJETO A LA
EVOLUCION MEDICA
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: IGUALES ORDENES MEDICAS
CSV Y AC

SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: DIURESIS: 4 LTS
INSUMO: .
CC 72165641
-EXAMEN FISICO-
MEDICO ESPECIALISTA
SatO2: 98%

Folio No. 16652682 Fecha/Hora: 16/04/2023 9:37:09 ESCLERAS.
DIAGNOSTICO: IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
DISEMINADOS. TUBO PLEURAL DERECHO PERMEABLE, CON DEBITO
DX:: UCI DIA HEMATICO ESCASO.
ABDOMEN. CICATRIZ PFANNENSTIEL, LEVEMENTE DISTENDIDO,
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS DEPRESIBLE, RHA +.
(12/04/23) POST-QX DIURESIS POSITIVA.
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
SÉPTICO ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE EN UCI, EN DELICADAS CONDICIONES, CON SOPORTE
CERRADA IZQUIERDA
VENTILATORIO, TRIPLE SOPORTE VASOACTIVO (VASOPRESINA,
DOBUTAMINA, NOREPINEFRINA), SEDADA Y ACOPLADA. ACTUALMENTE
AFEBRIL, RECIBIENDO TRANSFUSION DE GR POR SANGRADO
IMPORTANTE ANOCHE POR SITIOS DE PUNCION Y POR TUBO A TORAX,
POR LO QUE FUE NECESARIO SUSPENDER HDFVVC POR LA NECESIDAD
CALCULOS (12/04/23)
DEL USO DE HEPARINA. AHORA SIN DATOS DE SANGRADO, TUBO A TORAX
- COLANGITIS?
FUNCIONAL, CON BUENA EVOLUCION RADIOLOGICA. PARACLINICOS:
GASES CON PH 7.49, PCO2 33, PO2 64.3, HCO3 24.9, GGT 190, AST 31, ALT 9,
BIL TOTAL 4.5, BIL DIRECTA 3.0, BIL INDIRECTA 1.5, AC LACTICO 17, CREAT
1.2, UREA 46, SODIO 140, POTASIO 4.4, DIMERO D 3.2, TP Y TPT NORMALES,
HGB 7.4, PLAQ 205.000, LEUCOS 14.200, NEUT 87%. SIGUE EN MODO A/C-V,
FIO2 40, VTE 350, FR 12, PEEP 6, PRESION PICO 39, PRESION MESETA 27.
DATOS PICCO: IVS 11 ml/m2, GEDI 532, GEF 10%. FUE NECESARIO
TRATAMIENTO
REINICIAR LOS SOPORTES VASOACTIVOS (DOBUTAMINA A 25 MCG/KG/MIN,
NOREPI 0.04 MCG/KG/MIN, VASO A 1 UD/HR. CONTINUA CON TERAPIA
IZQUIERDA
ANTIMICROBIANA. EN RONDA MEDICA INDICO CORREGIR HIPOCALCEMIA E
HIPOMAGNESEMIA. DEJAMOS EN STAND BY LA HDFVVC HASTA OPTIMIZAR
(TAPSE 10 MM)
Y ESTABILIZAR NIVELES DE HGB Y TENSIONES ARTERIALES. SIGUE BAJO
-POP CPRE (27/02/2023)
VIGILANCIA EN UCI, PRONOSTICO AUN RESERVADO, FAMILIARES
ENTERADOS
ECO TT (ABRIL 10/2023): PLAN-

FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE DESCRIPCION DEL PLAN :: . CORREGIR HIPOMAGNESEMIA E
CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION HIPOCALCEMIA
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I . CUIDADOS DE TOT
4.- TROMBO APICAL DESCRITO . CUANTIFICAR DIURESIS

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS
CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA
SOSPECHA DENGUE: NO
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE SOLICITUD DE INSUMOS
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS Folio No. 16652790 Fecha/Hora: 16/04/2023 10:00:17
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: INSTRUCCIONES

HIPOTESIS DX:: . FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/16/2023

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004115427]

PLAN-

Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO
CC 22547447

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS CC 1140831838
Folio No. 16653255 Fecha/Hora: 16/04/2023 13:09:22 MEDICO GENERAL
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO Folio No. 16653741 Fecha/Hora: 16/04/2023 17:25:38
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] INSTRUCCIONES MEDICAS
ORDENES PARA LABORATORIOS FECHA ORDEN MEDICA: 04/16/2023
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: 2 PM TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN ORDENES PARA LABORATORIOS
PLAN- TOMAR MUESTRA: EN AM
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A
ORINA|301730[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO
CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|CREATININA EN SUERO U
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|PROTEINAS DIFERENCIADAS
[ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]|PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y
OTROS FLUIDOS|303954[x1]|PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA ALTA PRECISION|526182136[x1]|FÓSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
301871[x1]|HORMONA PARATIROIDEA MOLECULA MEDIA
CC 1140831838 [PARATOHORMONA PTH]|306338[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR
MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692
MEDICO GENERAL [x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO
DIRECTA|301666[x1]|DIMERO D AUTOMATIZADO|302263[x1]|TROPONINA I|
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 526191577[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|
350542[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1]
BAR|303906[x1]
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO PLAN-

Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
CC 1140831838 ORINA|301730[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO
MEDICO GENERAL CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|CREATININA EN SUERO U
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|PROTEINA C REACTIVA
CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|TIEMPO DE
REGISTRO DE OXIGENO PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
[TTP]|325906[x1]|PROTEINAS DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]|
Folio No. 16653804 Fecha/Hora: 16/04/2023 18:01:00 303280[x1]|PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|
DATOS DEL SUMINISTRO TRANSFERASA]|326023[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| DIRECTA|301666[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO
ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1]|
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. FÓSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301871[x1]|HORMONA
PARATIROIDEA MOLECULA MEDIA [PARATOHORMONA PTH]|306338[x1]|
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM TROPONINA I|526191577[x1]|DIMERO D AUTOMATIZADO|302263[x1]
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM ORDENES PARA IMAGENOLOGIA

BAR|303906[x1]
PLAN-

CC 1065005779
AUXILIAR ENFERMERIA
Folio No. 16653842 Fecha/Hora: 16/04/2023 18:12:59 Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
CC 1140831838
MEDICO GENERAL
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
1) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 10 SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
Dosis: .. INTEGRAL|325894[x1]
2) SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 10
Dosis: ..
4) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
.. TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
5) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: DRENAJE POSTURAL
10 Dosis: ..
6) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
Dosis: ..
7) VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml VIAL x 1ml Cantidad: 1 Dosis: ... SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
8) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 10
Dosis: ..
9) VASOPRESINA AMPOLLA DE 20UI/1ml Cantidad: 10 Dosis: ..
10) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 10 Dosis: ..
11) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: ..

1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: ..
2) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: ..

VALORACIÓN: TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,

DRENAJE POSTURAL
GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 21%, REALIZANDO VALORACIÓN:
CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/16/2023
MEDICO DE: OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
1. SINDROME ICTERICO GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
1.1 COLELITIASIS VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 40%, REALIZANDO
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP PRESION DE VIA AEREA ALTA, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. ABUNDANTE LIQUIDO SANGUINEO POR HERIDA Y PLEUROVAC, CON DX
5. POS RCP X 10 MIN MEDICO DE:
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE 1.1 COLELITIASIS
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA OBTENIENDO 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 CC Y SSN. 5. POS RCP X 10 MIN
SE TOMAN GASES ARTERIALES 10:00AM.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO MUCOPURULENTAS
PERSONAL ASISTENCIAL. ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES POR BOCA OBTENIENDO
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 CC Y SSN.
SE TOMAN GASES ARTERIALES PM

HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00 SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
SIGNOS

SIGNOS

CC 22547447

CC 22547447
ESTANCIA..: UCI PRIMERO HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

INTEGRAL|325894[x1]

DIAGNOSTICO: -EXAMEN FISICO-
VENTILACION MECANICA: SI SatO2: 96%
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA ESCLERAS.
SOSPECHA DENGUE: NO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
DISEMINADOS. TUBO PLEURAL DERECHO PERMEABLE, CON DEBITO
DX:: EVOLUCION NOCTURNA HEMATICO ESCASO.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS DEPRESIBLE, RHA +.
(12/04/23) POST-QX DIURESIS ESCASA
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
SÉPTICO
-FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC ANALISIS:
CERRADA IZQUIERDA NOTA:: PACIENTE EN UCI, EN DELICADAS CONDICIONES, CON SOPORTE
-NEUMOTÓRAX IZQUIERDO VENTILATORIO, TRIPLE SOPORTE VASOACTIVO (VASOPRESINA,
-POP CPRE EN CONTEXTO DE DOBUTAMINA, NOREPINEFRINA), SEDADA Y ACOPLADA. ACTUALMENTE
SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO AFEBRIL, RECIBIENDO TRANSFUSION DE GR POR SANGRADO
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS IMPORTANTE ANOCHE POR SITIOS DE PUNCION Y POR TUBO A TORAX,
CALCULOS (12/04/23) POR LO QUE FUE NECESARIO SUSPENDER HDFVVC POR LA NECESIDAD
- COLANGITIS? DEL USO DE HEPARINA. AHORA SIN DATOS DE SANGRADO, TUBO A TORAX
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI FUNCIONAL, CON BUENA EVOLUCION RADIOLOGICA. DURANTE EL DIA HA
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE TENIDO TENDENCIA A LA OLIGOANURIA POR LO QUE AJUSTAMOS TASA
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO HIDRICA E INDICAMOS FUROSEMIDA STAT, LO QUE LOGRAMOS OBTENER
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) ALGO MAS DE 200 CC. SIGUE EN MODO A/C-V, FIO2 40, VTE 350, FR 12,
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN PEEP 6, PRESION PICO 37, PRESION MESETA 25. DATOS PICCO: ICC 2.3
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN L/min/m2, IVS 19 ml/m2, GEDI 532, GEF 10%, RVS 1280 DS/cm5, ELWI 13 ml/kg.
TRATAMIENTO CONTINUA CON SOPORTES VASOACTIVOS (DOBUTAMINA A 27
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA MCG/KG/MIN, NOREPI 0.07 MCG/KG/MIN, VASO A 1 UD/HR. CONTINUA CON
IZQUIERDA TERAPIA ANTIMICROBIANA. ESTAREMOS ATENTOS A SU EVOLUCION, SE
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO MIRARÀ RESPUESTA PARA RETOMAR HDFVVC. POR AHORA SIGUE BAJO
(TAPSE 10 MM) VIGILANCIA EN NUESTRA UNIDAD, SU PRONOSTICO ES MUY RESERVADO,
-POP CPRE (27/02/2023) FAMILIARES ENTERADOS
ECO TT (ABRIL 10/2023): PLAN-

FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
FEVI20 % DESCRIPCION DEL PLAN :: . VIGILAR TENSIONES ARTERIALES
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE . AGREGO FUROSEMIDA POR HORARIO
CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION . RUTINA DE UCI

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE CC 72303429
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS MEDICO ESPECIALISTA
HIPOTESIS DX:: - ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

SINTOMAS DESCRITOS: Folio No. 16654020 Fecha/Hora: 16/04/2023 19:13:20
DETALLE.-: - INSTRUCCIONES MEDICAS
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
INSUMO: - NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN DE LA ATENCION

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: 8 PM OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
FEMENINA MENOR DE EDAD BAJO SEDOANALGESIA EN VENTILACION
PLAN- MECANICA , DELICADO ESTADO DE SALUD
DESCRIPCION DEL PLAN :: .- AFEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE:
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO , TINTE

CON TINTE ICTÉRICO , MUCOSA NASAL SECA CON SONDA
SIN ADENOPATIA CON CV TEMPORAL PARA DIÁLISIS , TÓRAX SIMÉTRICO
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO NO INVASIVO DE SIGNOS
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA VITALES CON CVC CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
HEMODINAMICO INVASIVO TUBO ATORAR EN REGIÓN INTERCOSTAL IZQ
CC 1140831838 CONECTADO PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA CON SANGRADO
ACTIVO POR PUNTO DE SUTURA , SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX
ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , MIEMBROS SUPERIORES
MEDICO GENERAL CON EDEMA , ABDOMEN DISTENDIDO A LA PALPACIÓN CON ESTRÍAS ,
CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA , GENITALES EXTERNOS
PRESENTES ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE
ANOTACION DE ENFERMERIA DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS
INFERIORES CON EDEMA CON CVC EN REGIÓN FEMORAL DERECHA
Folio No. 16654318 Fecha/Hora: 16/04/2023 19:53:20 TRILUMEN PASANDO SSN 0.9% 100 + NORA 8 MG A D R ,SSN 0.9% 100 ML +
FENTANILO 2 MG IV A DR + PROPOFOL 5 AMP IV A DR CERRADO, SSN 0.9%
100 ML + DOBUTAMINA 2 AMP IV A D/R , HARTMAN A 63 CC HR ,SSN 0.9%
DESCRIPCION 100 CC + VASOPRESINA 2 AMP IV A D/R CERRADA , CON LÍNEA ARTERIAL
FEMORAL IZQUIERDA CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
CON MONITOREO: CONTINUO HEMODINAMICO INVASIVO CONECTADO SSN 0.9% A 3 CC POR
PACIENTE: NO APLICA MANTENIMIENTO , RESTO DE PIEL ÍNTEGRA.
CON CATETER: PARA HEMODIALISIS 08:00 PM PCT EN SU UNIDAD BAJO SEDACION
ESTADO GENERAL: DELICADO 10:00 PM PCT VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ÓRDENES
A SEGUIR
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA 12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
MEROPENEM 1 GR I V
CON LINEA ARTERIAL: IZQUIERDA HIDROCORTISONA 50 MG IV .
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO 4:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA
BAÑO EN CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS +
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R. ARREGLO DE LA UNIDAD
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R. 06:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
HARTMAN + 2 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R OMEPRAZOL 40 MG IV
SSN 0.9% 100CC+2 AMP VASOPRESINA D/R. HIDROCORTISONA 50 MG IV.
07:00 AM QUEDA PACIENTE BAJO VIGILANCIA MÉDICA Y ENFERMERÍA CON

MONITOREO CONTINUO Y CON VASOPRESORES Y BAJO SEDOANALGESIA
EN CO0N DELICADO ESTADO DE SALUD.
HERIDA QUIRURGICA CON :: SANGRADO
CON SONDA: VESICAL MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE PACIENTE VALORADO POR DR(A): MÉDICO EN TURNO E INTERNISTA
PACIENTE CON EDEMA EN: NO APLICA PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: NO APLICA
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: HECES
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI
PACIENTE CON: PALIDEZ MUCOCUTANEA PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI


ESTABLECIDOS.
SIGNOS VITALES.. Folio No. 16654632 Fecha/Hora: 16/04/2023 21:00:32

RESPIRACION: TABLA DE UCI . SERVICIOS SOLICITADOS
T.A.: TABLA DE UCI .
ESTANCIA..: URGENCIAS
OXIMETRIA: TABLA DE UCI .
TEMPERATURA: TABLA DE UCI . INTEGRAL|325894[x1]
PULSO: TABLA DE UCI . TERAPIA RESPIRATORIA:
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD. TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
MEDICAMENTOS APLICADOS ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
6 A.M: OMEPRAZOL 240 MG IV MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA

HIDROCORTISONA 200 MG .
MEROPENEM 1 GR I V . VALORACIÓN:
INSUMOS UTILIZADOS
1 TIRILLA OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
1 LANECTA . ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
2 JERINGA DE 10 CC DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 11, VC: 350, FIO: 30%, REALIZANDO
1 TIRILLA PRESION DE VIA AEREA ALTA, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO
1 LANECTA . CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, CON DX MEDICO DE:
3 JERINGA DE 10 CC
REGISTRO DE GLUCOMETRIA 1.1 COLELITIASIS
8 P.M: MG/DL 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
6 A.M: MG/DL
5. POS RCP X 10 MIN

MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO
MUCOPURULENTAS SANGUINOLENTAS ADHERENTES+ ASPIRACION DE
Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA SECRECIONES POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE
SECRECIONES SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 +
CC 1193561011 JERINGA DE 10 CC Y SSN.
AUXILIAR ENFERMERIA SE TOMAN GASES ARTERIALES PM

SOLICITUD DE INSUMOS PERSONAL ASISTENCIAL.
Folio No. 16654599 Fecha/Hora: 16/04/2023 20:51:56 SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
INSTRUCCIONES

SIGNOS

Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY AUSCULTACIÓN
CC 32890809 RONCUS: EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
ENFERMERA

SIGNOS

Guardado por: JHON FREDY CERA MARTINEZ FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 100
CC 1045735756
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA Guardado por: JHON FREDY CERA MARTINEZ
SERVICIOS SOLICITADOS OTRO PERSONAL MEDICO

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA REGISTRO DE OXIGENO
INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: Folio No. 16655360 Fecha/Hora: 17/04/2023 6:01:01
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL DATOS DEL SUMINISTRO
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.

VALORACIÓN:

DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 11, VC: 350, FIO: 30%, REALIZANDO Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA
CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO CC 1193561011
MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, CON DX MEDICO DE:
AUXILIAR ENFERMERIA
1.1 COLELITIASIS
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP ANOTACION DE ENFERMERIA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. Folio No. 16655610 Fecha/Hora: 17/04/2023 7:48:10
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE DESCRIPCION
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE CON MONITOREO: CONTINUO
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R.
SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R
CC Y SSN. DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A D/R.
HARTMAN + 2 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H
SE TOMAN GASES ARTERIALES AM LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR
SSN 0.9% 100CC+2 AMP VASOPRESINA D/R.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE FUROSEMIDA 25 AMP A 4 CC/H

CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:45 HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS
CON SONDA: VESICAL

CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDA. OBSERVACIONES: 7:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CON
BARANDAS ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, BAJO
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA SEDO-ANALGESIA + VASOPRESORES + INOTRÓPICOS , EN DELICADO
ESTADO DE SALUD.
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
PACIENTE CON: PALIDEZ MUCOCUTANEA TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
DE LA ATENCION SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO,
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI Y SE HIDRATA PIEL CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATÉTER VENOSO
CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A CATÉTER
SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TORAX SIMETRICO
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST
SIGNOS DE DOLOR A LA PALPACIÓN CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN
DERECHA PASANDO: FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R. HARTMAN
+ 2 AMP KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A RAZÓN DE 63 CC/H,
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R. SSN 0.9% 100CC+ 16 MG
DE NORA A D/R. DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A
D/R.VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9%. EN FEMORAL IZQUIERDA
CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H. MIEMBROS
INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
ES VALORADO POR MEDICO INTENSIVISTA JUNTO CON MEDICO GENERAL

MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN : ORDENAN BOLO DE HARTMAN 1000 CC, INFUSIÓN DE
FUROSEMIDA 25 AMP A 4 CC/H. ORDEN QUE SE CUMPLE.
SE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS GLUCOMETRIA DE

CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO PROTOCOLO

INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION
SE REALIZA TRANSFUSIÓN DE DOS UNIDADES DE GREE , SE ADMINISTRA

HIDROCORTISONA PREVIA TRANSFUSIÓN.
RECIBE VISITA FAMILIAR Y MÉDICO EN TURNO BRINDA REPORTE DE

EVOLUCIÓN MÉDICA.
SE TERMINA TRANSFUSIÓN SIN COMPLICACIONES.
SE REALIZA RONDA MEDICA POR INTERNISTA Y MEDICO GENERAL

QUIENES DEJAN ORDENES MEDICAS A SEGUIR Y SE CUMPLEN, ORDENAN
SUSPENDER INFUSIÓN DE FUROSEMIDA Y SE DEJA FUROSEMIDA 10 MG
IV C/6H,
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + HIDRATACION DE PIEL + CAMBIO DE

SÁBANAS.
PACIENTE QUE SE CONECTA A TERAPIA DE CVVHDF POR PERSONAL DE

UNIDAD RENAL EN TURNIO.
SE TOMAN GASES ARTERIALES.
PACIENTE QUE SE LE ASPIRAN SECRECIONES POR FISIOTERAPEUTA EN

TURNO.
7:00 PM PACIENTE QUE PASA EL DIA EN SU UNIDAD EN DELICADO ESTADO

DE SALUD, CONECTADO A TERAPIA DE CVVHDF, QUEDA PACIENTE BAJO
TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.

RECIBE DIETA: LIQUIDA

PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA LIQUIDOS ENDOVENOSOS: BOLO HARTMAN 1000 CC IV AHORA
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA FUROSEMIDA INFUSION 25 AMP A RAZON DE 4 CC/HORA
SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004116099]
SONDA VESICAL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO INTENSIVISTA Y MEDICO
GENERAL
MEDICAMENTOS APLICADOS REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x2]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR
MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]
2 P.M: .VANCOMICINA 1 GR IV . TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
12 P.M: MEROPENEN 1 GR IV RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES
VITAMINA K 1 AMP IV . ARTERIALES Y VENOSOS
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV . ACIDO LACTICO
8 A.M: -HIDROCORTISONA 50 MG IV FAVOR TOMAR A LAS 10 AM EN PUNTO GRACIAS

PLAN-
4 P.M: -HIDROCORTISONA 50 MG IV DESCRIPCION DEL PLAN :: .-
10 A.M: VASOPRESINA 2 AMP

FENTANILO 4 AMP
DOBUTAMINA 1 AMP
NORADRENALINA 4 AMP IV
MIDAZOLAM 150 MG IV
FUROSEMIDA 25 AMP IV
INSUMOS UTILIZADOS
CC 1140831838
8 A.M: 1 TIRILLA + 1 LANCETA
4 P.M: 1 TIRILLA + 1 LANCETA MEDICO GENERAL
10 A.M: 1 EQUIPO MACRO
REGISTRO DE GLUCOMETRIA SOLICITUD DE HEMODERIVADOS
8 A.M: 210 MG/DL Folio No. 16655964 Fecha/Hora: 17/04/2023 8:43:43

12 P.M: 218 MG/DL HEMOGLOBINA.
4 P.M: 228 MG/DL
-LIBRE-: 7
DIAGNOSTICO
-LIBRE-: CID
SANGRADO ACTIVO
COMPONENTES SANGUINEOS REQUERIDOS
Guardado por: TATIANA ANGELICA MEJIA SALAZAR
CC 1143243189
OBSERVACION
AUXILIAR ENFERMERIA
-LIBRE-: TRANSFUNDIR 2 UI GRE
CC 1140831838
MEDICO GENERAL
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA SOLICITUD DE INSUMOS
MEDIDAS GENERALES: TRANSFUNDIR 2 UI GRE Folio No. 16656090 Fecha/Hora: 17/04/2023 8:59:36

INSTRUCCIONES OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON TRIPLE SOPORTE
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/17/2023 DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 11, VC: 350, FIO: 30%, REALIZANDO
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO
MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
1.1 COLELITIASIS
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
CC 1113688885 6.POP INMEDIATO DE CPRE
ENFERMERA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10
Folio No. 16656326 Fecha/Hora: 17/04/2023 9:31:38 CC Y SSN.
SERVICIOS SOLICITADOS SE TOMAN GASES ARTERIALES Y VENOSOS EN AM.

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA PERSONAL ASISTENCIAL.
INTEGRAL|325894[x1]

SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si SIGNOS

VALORACIÓN: FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00 FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 125
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04//17/2023 SATURACION DE OXIGENO: 100
CC 1102873554


MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004116248] HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

HIPOTESIS DX:: GASES VENOSOS
PH GASES: 7.438
PLAN-
PCO 2: 35.7 mmHg
PO 2: 34.7 mmHg
TCO 2: 24.7 mmol/L
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA BEB: -0.1 mmol/L
BEECF: -0.6 mmol/L
%SO2: 69.3 %
GASES ARTERIALES
PH GASES: 7.466 (7.321 - 7.450)
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE PCO 2: 29.4 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 89.3 mmHg (84.5 - 100.0)
CC 1129568239 TCO 2: 21.6 mmol/L
MEDICO ESPECIALISTA HCO3 STD: 23.0 mmol/L
BEB: -1.7 mmol/L
BEECF: -3.0 mmol/L
%SO2: 97.4 %
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO
DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX

-POP TORACOSTOMÍA CERRADA IZQUIERDA (15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- COLANGITIS?
ETIOLOGÍA NO ACLARADA (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-POP CPRE (27/02/2023)
-PUERPERIO TARDÍO / CESÁREA HACE 6 MESES

FEVI20 %
DESCRIPCION

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS

DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 12.10 10^3/uL DESCRIP:: SV: T.A: 121/66mmhg, TAM: 85mmhg, FC 136*min, FR: 15*min (ARM)
(4.50 - 11.00) SatO2: 96%
NEUTROFILOS: 10.30 10^3/uL (1.50 - 7.00) BALANCE 24HS: LA: 6000, DIURESIS: 400. SNG: 50, T.PLEURAL: 100,
NEUTROFILOS %: 85.22 % (50.00 - 65.00) BALANCE: + 5450.
LINFOCITOS: 1.18 10^3/uL (1.00 - 4.80) VM: VC, VT 350, PEEP: 6, FR: 11, FIO2: 21%, PPLT: 16, DELTA P: 10
LINFOCITOS %: 9.69 % (20.00 - 35.00) **PARÁMETROS PICCO:
MONOCITOS: 0.59 10^3/uL (0.00 - 0.80) SALIDA: GCC: 5.16, ICC: 2.98, IVS: 22.
MONOCITOS %: 4.91 % (0.00 - 13.00) CONTRACTILIDAD: GEF: 12%, CFI: 4.1.
EOSINOFILOS: 0.00 10^3/uL (0.00 - 0.45) PRECARGA: GEDI: 682, ITBI: 852, VVS: 24%, VPP: 8%
EOSINOFILOS %: 0.05 % (0.00 - 6.00) POSTCARGA: IRVS 1611
BASOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.20) FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 15, PVPI: 3.0
BASOFILOS %: 0.13 % (0.00 - 2.00) SOPORTES:
NOREPINEFRINA: 0.46MCG/KG/MIN, VASOPRESINA: 0.05U/HR,
RECUENTO DE ERITROCITOS: 2.66 10^6/uL (4.50 - 6.50) DOBUTAMINA: 29MCG/KG/MIN,
HEMOGLOBINA: 7.0 g/dL (13.5 - 17.5) SEDO-ANALGESIA: MIDAZOLAM 0.15/MG/KG/HR, FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR
HEMATOCRITO: 22.3 % (40.5 - 46.5)
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 83.8 fL (80.0 - 100.0) RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 26.3 pg (27.0 - 34.0) ESCLERAS.
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 31.4 g/dL (31.8 - R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS.
36.0) IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
ANCHO DE DISTRIBUCION: 20.6 % (11.5 - 14.5) DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON DEBITO
RECUENTO DE PLAQUETAS: 206.0 10^3/uL (150.0 - 450.0) SEROHEMATICO.
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 6.45 fL (0.00 - 99.90) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
DIMERO D: 1.6
ANALISIS:
ACIDO LACTICO: 43.40 mg/dL (4.50 - 19.80)
NOTA:: CURSA INTERNACIÓN EN UCI POR ESTADO POST-RCP DE 10
TROPONINA I CUANTITATIVA 20.8 pg/mL MINUTOS (12/04/23)
+ SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO, EN POP DE CPRE POR
BILIRRUBINA TOTAL 4.16 mg/dL (0.20 - 1.20) SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE COLEDOCOLITIASIS A
BILIRRUBINA DIRECTA: 3.26 mg/dL (0.00 - 0.30) PEQUEÑOS CALCULOS.
BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.90 mg/dL (0.00 - 0.75) SE TRATA DE PACIENTE CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
CALCIO: 8.0 mg/dL (8.4 - 10.2) (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES), CON PRESENCIA DE
CLORO: 108 mmol/L (98 - 107) TROMBOS INTRACAVITARIOS + DILATACIÓN SEVERA
DE AURÍCULA IZQUIERDA Y DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO CON
CREATININA: 1.45 mg/dL (0.50 - 1.00) TAPSE 10 MM.
ACTUALMENTE CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES. SOFA
DESHIDROGENASA LACTICA (LDH): 275 U/L (125 - 220) SCORE 10 PUNTOS,
MORTALIDAD PREDICHA 50%.
FOSFORO: 4.2 mg/dL (2.3 - 4.7) DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO, CONTINUA CON DOBLE
SOPORTE
GLICEMIA: 173 mg/dL (60 - 100) VASOPRESOR + SOPORTE INOTROPICO, NORADRENALINA Y
VASOPRESINA EN DESCENSO, DOBUTAMINA CONTINUA EN DOSIS ALTAS.
MAGNESIO: 2.6 mg/dL (1.7 - 2.2) MONITOREO HEMODINÁMICO REFLEJA AUMENTO DE INDICE Y GASTO
CARDIACO, AUMENTO DE PORCENTAJE GEF. VPP Y VVS AUMENTADAS,
BUN: 24 mg/dL (8 - 21) POR LO QUE SE AJUSTAN LEV. RESISTENCIAS EN DESCENSO AVORDE AL
DESCENSO DE VASOPRESORES. CONTINUA CON ELWI ELEVADO,
POTASIO: 5.5 mmol/L (3.5 - 5.1) ASOCIADO AL BALANCE POSITIVO REALIZADO. SE CHARLA CON
NEFROLOGÍA, RETOMAMOS INFUSIÓN CONTINUA DE FUROSEMIDA, Y SE
PROTEINAS TOTALES: 4.76 g/dL (6.00 - 8.00) EVALUARÁ EVENTUAL HEMOFILTRACION EXTENDIDA TIPO SCUF POR
ALBUMINA: 2.5 g/dL (3.5 - 5.0) HORAS.
GLOBULINAS: 2.3 g/dL (1.0 - 3.0) PACIENTE QUIEN DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMATOLÓGICO PRESENTÓ
RELACION ALBUMINA/GLOBULINA: 1.1 DESCENSO DE HB ASOCIADO A SANGRADOS POR ÁREA PERITUBO
PLEURAL, POR LO QUE SE INDICA TRANSFUSIÓN DE GRE.
SODIO: 142 mmol/L (136 - 145) CUBRIMIENTO ATB EMPIRICO CON MEROPENEM Y VANCOMICINA DÍA +3,
CULTIVOS NEGATIVOS, PROCALCITONINA ELEVADA.
ALANINO AMINOTRANSFERASA ALT: 10 U/L (5 - 55) CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON ALTO RIESGO DE
MORTALIDAD.
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA AST: 31 U/L (5 - 34) FAMILIARES INFORMADOS AMPLIAMENTE.
MAL PRONÓSTICO.
UREA: 52 mg/dL (17 - 45) PLAN-
PROTEINA C REACTIVA (Cuantitativa): DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
RESULTADO 3.7 mg/dl (0.0 - 0.5)
HORMONA PARATIROIDEA PTH: 124.3 pg/mL

INSUMO: -
CC 1129568239

MEDICO ESPECIALISTA
Folio No. 16656873 Fecha/Hora: 17/04/2023 11:02:21 Guardado por: cristina hernandez cano
DIAGNOSTICO: CC 32712784
ENFERMERA
DX:: insuficiencia renal aguda
RIESGO DE VENTILACION : ALTA Folio No. 16657048 Fecha/Hora: 17/04/2023 11:36:06

SOSPECHA DENGUE: SI DIAGNOSTICO:
DX:: -
SOSPECHA DENGUE: NO
HIPOTESIS DX::
insuficiencia renal aguda en hemodialisis SOSPECHA COVID 19: NO
SINTOMAS DESCRITOS: RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
DETALLE.-: anemia, hipercalemia, sobrecarga de volumen, diuresis conservada

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO

INSUMO: NA HIPOTESIS DX:: -
-EXAMEN FISICO- SINTOMAS DESCRITOS:
DESCRIP:: mal estado general en ventilacion mecanica invasiva con apoyo DETALLE.-: -
vasopresor
ANALISIS:
INSUMO: NO
NOTA:: paciente con insuficiencia renal aguda cuya etiologia tendria algun origen
glomerular o vascular actualmente en muy mal estado general en ventilacion REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
mecanica asistida y invasiva, sobrecarga de volumen con intolerancia a las dialisis
por tanto es candidata a realizar hemofiltracion estendida scoob 24 horas, se toma -EXAMEN FISICO-
decision en conjunto con medicina interna
DESCRIP:: -
PLAN-
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX DE:
DESCRIPCION DEL PLAN :: lo descrito en el analisis
COLELITIASIS-COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS, MIOCARDIOPATIA
DILATADA FEVI 28%, ESTADO POST RCP, INSUFICIENCIA VENTILATORIA
AGUDA,
PTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ACOPLADA VENTILACION

MECANICA ASISTIDAD, SOPORTADA CON VASOACTIVOS.
Guardado por: ALVARO GONZALEZ VELEZ AL EXAMEN FÍSICO NEUROLOGICAMENTE, INCONSIENTE.

TORAX: EXPANSIBLE PULMONES VENTILADOS MURMULLO
CC 13804962 PRESENTE,TUBO DE TORAX DRENANDO 50CC EN 24 HORAS SIN FUGA DE
AIRE EN MARCA DE AGUA.
MEDICO ESPECIALISTA
ABD: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO DEFENSA MUSCULAR, PERISTALSIS POSITIVA, ONDA
ASCITICA POSITIVA
PTE HEMODINAMICAMENTE CON TENDENCIA A LA INESTABILIDAD, TRIPLE
Folio No. 16656993 Fecha/Hora: 17/04/2023 11:24:16 SOPORTE VASOACTIVO, NO ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO AL
MOMENTO, CON ICTERICIA GENERALIZADA REPORTE DE CPRE QUE
EVIDENCIO, PAPILA PROTRUIDA CON OSTIUM FINO Y ERITEMATOSO, VIA
INSTRUCCIONES
BILIAR EXTRAHEPATICA E INTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL,
VESICULA CON VARIAS IMAGENE D EDEFECTO ( LITIASIS),
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/17/2023 PLAN:
CONTINUA MANEJO POR MEDICINA CRITICA.

PLAN- MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004116375]

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 25 Dosis: -

1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 1 Dosis: -
PLAN-

CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA

OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] UNIDAD RENAL
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15 Folio No. 16657572 Fecha/Hora: 17/04/2023 13:22:42
INFORMACION GENERAL
MAQUINA No:: PRISMAFLEX.
No SESION: 1
PESO SECO: 0
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES
ARTERIALES CONTROL 1 PM TIPO DE TERAPIA:: HEMODIAFILTRACIÓN
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE PRESCRIPCION DE HEMODIALISIS

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN P.V: 0
TIEMPO: 72 HORAS
PLAN-
QB: 200 ML/HORA.
FILTRO: ST 150
DESCRIPCION DEL PLAN :: -.
ANTICOAGULANTE: 0
ULTRAFILTRACION: 100ML/HORA.
CONDUCTIVIDAD: 0
ACCESO: CATETER TEMPORAL YUGULAR DERECHO.
QD: 0
PREDIALISIS
CC 1140831838
PESO: 0
MEDICO GENERAL
T.A: 115/63
HORA INICIO: 1:30 PM
F.C: 105
Folio No. 16657570 Fecha/Hora: 17/04/2023 13:22:09 POSDIALISIS
INSTRUCCIONES MEDICAS F.C: 97
FECHA ORDEN MEDICA: 04/17/2023 T.A: 118/71
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] HORA FINAL PROGRAMADA: 04:00
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO VSD: 0
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 PESO: 0

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO
OTROS: 0 NOMBRE PROCEDIMIENTO: HEMODIAFILTRACION X 24 HORAS

HIERRO: 0 CÓDIGO CUPS DEL PROCEDIMIENTO: 399804
EPO: 0 DIAGNÓSTICO_: IRA
CONTROL No 1

CONTROL No 2
CC 32712784
ENFERMERA
CONTROL No 3

UNIDAD RENAL
CONTROL No 4 Folio No. 16657577 Fecha/Hora: 17/04/2023 13:23:33
PRESION ARTERIAL: 118/71 INFORMACION GENERAL

FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 97 No SESION: 0
NOTAS DE ENFERMERIA TIPO DE TERAPIA:: HEMODIAFILTRACIÓN
-LIBRE-: PACIENTE BAJO SEDACION EN VENTILACIÓN MECÁNICA MAQUINA No:: 0

HOSPITALIZADA EN UCI 1, CON SONDA NASOGASTRICA A LIBRE DRENAJE PESO SECO: 0
LIQUIDO BILIOSO, CATETER VENOSO CENTRAL EN REGIÓN SUBCLAVIA
PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN DISTENDIDO, CATÉTER VENOSO CENTRAL PRESCRIPCION DE HEMODIALISIS
EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PARA TRATAMIENTO, CATETER PICCO
PARA MONITORIZACION EN REGION FEMORAL IZQUIERDO, SONDA P.V: 0
VESICAL ORINA CLARA OLIGURIA, EDEMA GENERALIZADO.
PREVIO LAVADO DE MANOS, SE REALIZA ASEPSIA DE CATÉTER ANTICOAGULANTE: 0
TEMPORAL EN REGIÓN YUGULAR DERECHO.
SE ASPIRAN LUMENES ARTERIOVENOSOS DEL CATETER CONECTO E FILTRO: 0
INICIO TERAPIA CVVHDF ORDENADA Y PREESCRITA POR NEFROLOGIA.
QB: 0
PRESCRIPCION.
SESION 1. ULTRAFILTRACION: 0
TIEMPO 72 HORAS.
MAQUINA PRISMAFLEX. TIEMPO: 0
FILTRO ST 150.
SOLUCION PRISMASATE BGK 0/3.5. CONDUCTIVIDAD: 0
QB 200 ML/HORA.
QD: 0
UF 100 ML/HORA.
PBP 400 ML/HORA ACCESO: 0
DIALIZANTE 0
SUSTITUCION 0 PREDIALISIS
HEPARINA SEGÚN PROTOCOLO.
SE PURGA FILTRO CON 2000 ML DE SOLUCIÓN SALINA CADA 1000 ML CON PESO: 0
1 ML DE HEPARINA SÓDICA PARA PERMEABILIZAR EQUIPO , UNA VEZ
PURGADO SE COLOCA EN POSICIÓN PBP 1 BOLSA DE SOLUCIÓN BGK T.A: 0
0/3.5, EN POSICIÓN DIALIZANTE SE COLOCA 1 BOLSA DE SOLUCIÓN BGK
0/3.5, EN SUSTITUCIÓN SE COLOCA 1 BOLSA DE SOLUCIÓN BGK 0/3.5. F.C: 0
DURANTE SU TERAPIA SE MANEJA BAJO SEDACION INESTABLE. HORA INICIO: 0
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD BAJO TERAPIA CVVHDF, INESTABLE,
BAJO ORDEN MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA. POSDIALISIS

VSD: 0
PESO: 0
T.A: 0
F.C: 0
CC 32712784
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
ENFERMERA
OTROS: 0
HIERRO: 0
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO EPO: 0

NOTAS DE ENFERMERIA ENFERMERA
-LIBRE-: PACIENTE EN VENTILACION MECANICA, HOSPITALIZADA EN UCI 1

SE LE HABIA INICIADO TERAPIA DE CVVHDF EL DIA 15/04/2023 1 PM, SE
DESCONECTA EL DIA 16/04/2023 1 AM DEBIDO A SANGRADO MASIVO ´POR
CATETER T TUBO A TORAX MEDICO ORDENA DESCONECTAR DE TERAPIA
A LAS 13 HORAS, SE UTILIZO EN ESTA TERAPIA 1 FILTRO ST 150 Y 5 Folio No. 16658016 Fecha/Hora: 17/04/2023 14:55:20
BOLSAS DE BGKO/3.5
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO
CC 32712784 DX:: uci tarde
david correa
ENFERMERA isabella diaz p
DIAGNÓSTICOS
1.estado post rcp con reanimación exitosa 12.04.2023
2.síndrome de disfuncion orgánica múltiple
Folio No. 16657768 Fecha/Hora: 17/04/2023 14:07:44 3.choque cardiogenico - distributivo
insuficiencia cardíaca crónica agudizada
INSTRUCCIONES MEDICAS insuficiencia renal aguda
insuficiencia respiratoria aguda tipo iv
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] disfuncion hematologica
disfuncion hepática
FECHA ORDEN MEDICA: 04/17/2023 4.pop toracostomia cerrada izquierda
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO 5.pop cpre indicada por coledocolitiasis (12.04.2023)

1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 1 Dosis: - UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HIPOTESIS DX:: SOPORTES UCI
PLAN- ventilatorio
vasopresor
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA inotropico
dialitico
transfusional
INFUSIONES
norepinefrina 0.26 mcg/kg/minuto
dobutamina 13.8 mcg/kg/minuto
fentanilo
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA midazolam
furosemida
CC 1044431902
SINTOMAS DESCRITOS:
MEDICO GENERAL
DETALLE.-: no aplica

INSUMO: .
Folio No. 16657824 Fecha/Hora: 17/04/2023 14:17:34 REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
INSTRUCCIONES

CC 1113688885

-EXAMEN FISICO- TERAPIA RESPIRATORIA:
DESCRIP:: fc 100 ritmo sinusal regular ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si

IBP 116/67 spo2 98%
fr 15 TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
monitoreo hemodinamico invasivo
GCC 3.56 L/m MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
ICC 2.06 l/min/m2 bajo
VSI 21 mil/m2 bajo SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
GEF 12% bajo
VALORACIÓN:
precarga
GEDV volumen global de fin de diastole 1044 ml
VVS 15 %
GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
post carga IRVS 2563 dinas /m2cm5
ELWI agua pulmonar extravascular 15 mil/kg
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 15, VC: 350, FIO: 21%, ACOPLADA AL
VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC
ventilación mecánica invasiva
CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
vac fio2 21% vt 350 ti0.80 fr 15 flujo 50 presión limite 40 peep6
SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
presiones pico 35 meseta 20 media 10 vm 5.3 l m vte 349 comp dinamica 25
hemodialisis hdfvcc -prismaflex
1.1 COLELITIASIS
liq eliminados por paciente 50 mil hora
toracostomia cerrada izquierda normofuncionante
extremidades llama la atencion en plantas lesiones tipo émbolos sépticos?
5. POS RCP X 10 MIN
rass-5
ANALISIS:
NOTA:: día 5 en uci SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
evoluciona de manera torpida ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO
paciente críticamente enferma, multisoportada, ahora en contexto de estado póst MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
rcp en una paciente portadora de falla cardíaca / contexto de miocardiopatia POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
dilatada de etiologia poco clara (periparto?); al parecer sobre infectada por lo que SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10
se mantiene la terapia anti microbiana guiada por procalcitonina; hasta ahora sin CC Y SSN. SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION.
rescates microbiologicos.
mejoría de azoados pero por balance positivo se decidió dejar con terapia continua SE TOMAN GASES ARTERIALES EN PM.
SCUF
durante el día diuresis adecuada +/-1200 cc
gases con buenos indices de oxigenación por lo que se mantienen parámetros PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
ventilatorios bajos PERSONAL ASISTENCIAL.
por ahora retiramos diurético de asa infusión, mientras se logre mantener la
terapia de ultrafiltracion lenta continua. SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
se indica por ahora mantener igual conducta
pedimos val por cardiologia clínica
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: uci HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 04:31
suspender furosemida infusión
furosemida 10 mg ev cada 4 horas * FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/17/2023
medidas mecánicas anti tromboembolicas
SIGNOS

Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO
CC 72216955
MEDICO ESPECIALISTA

EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA CC 1102873554
Folio No. 16658558 Fecha/Hora: 17/04/2023 16:48:42 OTRO PERSONAL MEDICO
ESTANCIA..: UCI PRIMERO ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA Folio No. 16658808 Fecha/Hora: 17/04/2023 17:45:53
INTEGRAL|325894[x1]

INSTRUCCIONES MEDICAS GLOBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS: 2
FECHA ORDEN MEDICA: 04/17/2023 MOTIVO DE LA TRANSFUSION: AUMENTAR VOLEMIA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: suspender furosemida infusión GRUPO SANGUINEO POR MICROTECNICA: O POSITIVO
furosemida 10 mg ev cada 4 horas *
OBSERVACIONES.: .
DIAGNOSTICO: .
HEMODERIVADOS: GRPL
ANTICUERPOS IRREGULARES POR MICROTECNICA: .
VARIANTE A (LECTINA 1 Y 2): .
PLAN-
PLAQUETA ESTANDAR: 0
MOTIVO DE LA RESERVA: .
SIGNOS VITALES INICIO

TEMPERATURA (ºc): 36,2
Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO PRESION ARTERIAL: 121/67
CC 72216955 TERMINAR

MEDICO ESPECIALISTA
REACCIONES ADVERSAS: NO
REGISTRO DE OXIGENO
HORA DE INICIO DE LA TRANFUSION: 10:37 AM
DATOS DEL SUMINISTRO HORA DE FINALIZACION: 04:00 PM
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 110
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM VIGILO TRANSFUSION

DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE VIGILA LA TRANSFUSION: ESTEFANIA
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM CASTRO
OBSERVACION: Verificacion del sello de calidad al respaldo: SI
GRUPOS: O POSITIVO
NOMBRE DEL MEDICO QUE VIGILA LA TRANSFUSION: MANUEL LARA
UNIDAD NUMERO: 14231703171
14231104634
SELLO DE CALIDAD: 14231703171
CC 1143243189 14231104634
AUXILIAR ENFERMERIA

Guardado por: YALIETH PAOLA MEDINA CARREÑO
-DESCRIPCION-
CC 1010072287
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD POR MICROTECNICA: COMPATIBLE:
14231703171
14231104634

PLASMA: 0
GLOBULOS ROJOS: 0
FENOTIPAJE: . DESCRIPCION
CRIOPRECIPITADO: 0 CON MONITOREO: CONTINUO
PLAQUETAS POR AFERESIS IRRADIADAS: 0 CON CATETER: PARA HEMODIALISIS


10:00AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION.
CON SONDA: VESICAL
10:30PM SE REALIZA RX DE TÓRAX PORTÁTIL, POR POR TECNICO DE RX
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 7 EN TURNO.
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC 12:00AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION.
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R. 12:30AM JEFE SHELSY MEJIA, REALIZA CURACIONES
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE DAD 5% 01:00AM REALIZO LIMPIEZA CON PAÑITOS HÚMEDOS Y APLICO CREMA
HARTMAN + 2 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H ANTIPAÑALITIS EN ZONA PÚBICA + LUBRICACION DE PIEL.
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R 02:00AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
SSN 0.9% 100CC+2 AMP VASOPRESINA D/R ( CERRADA) BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION.
03:00AM SE TOMA MUESTRA DE LABORATORIOS POR PERSONAL

ENCARGADO

PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION.
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE 04:30AM SE TOMA MUESTRA DE LABORATORIOS SOLICITADOS, POR
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL IZQUIERDA PERSONAL ENCARGADO.
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO 05:30AM SE REALIZA ASPIRACION DE SECRECIONES POR TOT Y BOCA,
POR FISIOTERAPEUTA EN TURNO.
DE LA ATENCION
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI Y SE HIDRATA PIEL BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA 7:00 PM PACIENTE QUE PASA EL DIA EN SU UNIDAD EN DELICADO ESTADO
DE SALUD, CONTINUA CONECTADO A TERAPIA DE CVVHDF SIN NINGUNA
COMPLICACION Y POR LO CUAL NO SE REALIZAN CAMBIOS DE POSICION,
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX PACIENTE EN SU UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS, MANILLA DE ID CON
DATOS CORRECTOS, BAJO SEDO-ANALGESIA + VASOPRESORES +
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA INOTRÓPICOS, SE CUANTIFICA PLEUROVAC.
OBSERVACIONES: 7:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CON SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.
SEDO-ANALGESIA + VASOPRESORES + INOTRÓPICOS , EN DELICADO PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
ESTADO DE SALUD. SONDA VESICAL
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL ESTABLECIDOS: VENTILACION MECANICA INVASIVA CON PARAMETROS
ESTABLECIDOS
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
BIEN IMPLANTANDO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCINAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , MUCOSA ORAL CUMPLEN
SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO SIGNOS VITALES..
CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO,
CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATÉTER VENOSO
CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A CATÉTER TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TÓRAX SIMETRICO
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
PARO ,MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE OXIMETRIA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA, GENITALES ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD.
EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
INTEGRA , CON CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA
PASANDO: FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R. HARTMAN + 2 AMP MEDICAMENTOS APLICADOS
KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A RAZÓN DE 63 CC/H,
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R. SSN 0.9% 100CC+ 16 MG 4 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
DE NORA A D/R. DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A FENTANYL 2MG IV
D/R.VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9% ( CERRADA). EN FEMORAL NORADRENALINA 16MG IV
IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H. MIEMBROS
PACIENTE CONECTADA TERAPIA DE CVVHDF. 6 A.M: OMEPRAZOL 240 MG IV
FUROSEMIDA 10 MG I.V
SE MIDEN SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. MIDAZOLAM 150MG IV
SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. DOBUTAMINA 1 AMPOLLA IV
SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
08:00 PM PCT ES VALORADO POR MEDICO GENERAL DR FERNAND CERRA 10 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
E INTERNISTA EN TURNO DR JORGE MARIO UCROS, QUIENES DEJAN FUROSEMIDA 10 MG I.V
ORDENES A SEGUIR.
09:30PM SE REALIZA ASPIRACION DE SECRECIONES POR TOT Y BOCA,


12 A.M: MEROPENEM 1 GR I V . DX:: UCI NOCHE

MIDAZOLAM 150MG IV -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS
CLORURO DE POTASIO 2 AMPOLLAS IV (12/04/23) POST-QX
2 A.M: FUROSEMIDA 10 MG I.V
SÉPTICO
DOBUTAMINA 1 AMPOLLA IV
7 A.M: -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA
CERRADA IZQUIERDA
8 P.M: DOBUTAMINA 1 AMPOLLA IV
INSULINA CRISTALINA 3UI SC
INSUMOS UTILIZADOS DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS
CALCULOS (12/04/23)
8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO - COLANGITIS?
1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
1 LANCETA DE GLUCOMETRIA SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
1 JERINGAS DE 1CC ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN
1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
1 LANCETA DE GLUCOMETRIA TRATAMIENTO
4 JERINGA DE 10 CC -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO IZQUIERDA
3 JERINGA DE 10 CC -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA (TAPSE 10 MM)
1 LANCETA DE GLUCOMETRIA -POP CPRE (27/02/2023)
2 BURETROL -CESÁREA HACE 6 MESES
1 EQUIPO MACROGOTEO
1 DAD 5% 500CC ECO TT (ABRIL 10/2023):
1 SSN 0.9% 1000CC 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
1 HARTMAN 1000CC FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
1 JERINGA DESECHABLE DE 20ml FEVI20 %
1 EQUIPO DE EXTENSIÓN DE ANESTESIA 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE
4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
2 JERINGA DE 10 CC 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
2 JERINGA DE 10 CC ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO COLECISTITIS VS SEROSITIS
3 JERINGA DE 10 CC VESICULAR
COLELITIASIS
REGISTRO DE GLUCOMETRIA SOSPECHA COVID 19: NO
8 P.M: 220MG/DL SOSPECHA DENGUE: NO
12 A.M: 174MG/DL RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
6 A.M: 147MG/DL UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
Guardado por: KENDRY GONZALEZ CABARCAS
DETALLE.-: DIURESIS 12H: 2.2 LITROS
CC 1042456333
AUXILIAR ENFERMERIA
INSUMO: -
DIAGNOSTICO:

-EXAMEN FISICO- MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004117035]

DESCRIP:: SV: T.A: 120/72mmhg, TAM: 86mmhg, FC 97*min, FR: 15*min (ARM) Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS
SatO2: 98% 2) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis:
50 MG IV CAD 6 HORAS
3) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 3 Dosis: 1 AMP
RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN EN 100 CC A DR
ESCLERAS. 4) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 40 Dosis: 150 MG EN 100
R1/R2 EN 4 FOCOS, TAQUICÁRDICOS. CC A DR
PULMONES CON HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS 5) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG
DISEMINADOS. TUBO PLEURAL DERECHO PERMEABLE, CON DEBITO IV CADA 12 HORAS
HEMATICO ESCASO. 6) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 6
ABDOMEN. CICATRIZ PFANNENSTIEL, LEVEMENTE DISTENDIDO, Dosis: HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE KATROL + 2 AMP DE SULFATO DE MG
DEPRESIBLE, RHA +. A 63 CC HORA
DIURESIS POSITIVA. 7) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG. Dosis: 2 MG EN 100 CC A DR
ANALISIS: Dosis: 16 MG EN 100 CC A DR
9) VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml VIAL x 1ml Cantidad: 1 Dosis: 1 AMP IV DIA
NOTA:: PACIENTE EN UCI, EN DELICADAS CONDICIONES, CON SOPORTE 10) SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6
VENTILATORIO, DOBLE SOPORTE VASOACTIVO (DOBUTAMINA, Dosis: HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE KATROL + 2 AMP DE SULFATO DE MG
NOREPINEFRINA), SEDADA Y ACOPLADA. ACTUALMENTE AFEBRIL, SIN A 63 CC HORA
DATOS DE SANGRADO, TUBO A TORAX FUNCIONAL, CON BUENA 11) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis: 10
EVOLUCION RADIOLOGICA. HA TENIDO BUENA RESPUESTA DIURETICA MG IV CADA 4 HORAS
CON FUROSEMIDA IV POR HORARIO. SIGUE EN MODO A/C-V, FIO2 21, VTE
350, FR 15, PEEP 6, PRESION PICO 39, PRESION MESETA 35. DATOS PICCO:
ICC 1.6 L/min/m2, IVS 17 ml/m2, GEDI 682, GEF 12%, RVS 2010 DS/cm5, ELWI MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
15 ml/kg. CONTINUA CON TERAPIA ANTIMICROBIANA Y CON ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004117032]
HEMOFILTRACION EXTENDIDA SCOOB. SE VIGILARA EVOLUCION, 1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1 GR IV
PRONOSTICO MUY RESERVADO, FAMILIARES AMPLIAMENTE INFORMADOS CADA 12 HORAS
2) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1
GR IV DIA
PLAN- TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA POSICIÓN:: 45°
DESCRIPCION DEL PLAN :: LO ANOTADO ORDENES PARA LABORATORIOS
ORINA|301730[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE
Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS
FLUIDOS|326239[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|CREATININA EN
CC 72303429
SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]
MEDICO ESPECIALISTA

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON
BAR|303906[x1]
PLAN-
GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: DOBUTAMINA 250 MG EN 100 CC A DR Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ
HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE KATROL + 2 AMP DE SULFATO DE MG A 63 CC 1042421483

CC HORA
MEDICO GENERAL
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC A DR
FENTANYL 2 MG EN 100 CC A DR
NORADRENALINA 16 MG EN 100 CC A DR

INSTRUCCIONES OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/17/2023 DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 15, VC: 350, FIO: 21%, ACOPLADA AL
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
1.1 COLELITIASIS
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
CC 1002154202 6.POP INMEDIATO DE CPRE
ENFERMERA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

SOLICITUD DE INSUMOS POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
Folio No. 16660234 Fecha/Hora: 17/04/2023 22:14:19 CC Y SSN. SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION.
INSTRUCCIONES

FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/17/2023 PERSONAL ASISTENCIAL.
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:30
CC 1002154202 SIGNOS
ENFERMERA FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 95

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO
INTEGRAL|325894[x1]
CC 22547447
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si OTRO PERSONAL MEDICO

DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/17/2023 GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE.


DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO VALORACIÓN:
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
- Explico procedimiento al paciente. GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
- Me coloco guantes de manejo. VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 15, VC: 350, FIO: 21%, ACOPLADA AL
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC
- Me coloco guantes estériles. CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
periferia.
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. 1. SINDROME ICTERICO
- Cubro con gasas esteriles. 1.1 COLELITIASIS
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO POR TODOS LOS CATTEER POR ESO 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
NO SE COLOCA AAPSOTIO LEUKOMETH. SE DEJA VENDAJE COMPRESIVO 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
EN TODOS LOS CATETER. 5. POS RCP X 10 MIN

POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10
CC Y SSN.
CC 1002154202
SE TOMAN GASES CONTROL EN AM
ENFERMERA

REGISTRO DE OXIGENO PERSONAL ASISTENCIAL.
Folio No. 16660974 Fecha/Hora: 18/04/2023 6:01:01 SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS

SIGNOS

CC 1042456333
AUXILIAR ENFERMERIA
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA ANOTACION DE ENFERMERIA
INTEGRAL|325894[x1]
DESCRIPCION
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, CON MONITOREO: CONTINUO

DRENAJE POSTURAL
HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si ESTADO GENERAL: DELICADO

PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 6 OBSERVACIONES: 7:00 AM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CON
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA SEDO-ANALGESIA + VASOPRESORES + INOTRÓPICOS , EN DELICADO
ESTADO DE SALUD.
PACIENTE CON LIQUIDOS: -SSN 0.9% 100CC+ 16 MG DE NORA A D/R. SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
-FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN A D/R
DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE DAD 5% AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
HARTMAN + 2 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H BIEN IMPLANTANDO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , MUCOSA ORAL
SSN 0.9% 100CC+2 AMP VASOPRESINA D/R ( CERRADA) SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATÉTER VENOSO
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TORAX SIMETRICO
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE
CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO SIGNOS DE DOLOR A LA PALPACIÓN CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL IZQUIERDA DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA
CON LINEA ARTERIAL: DERECHA DERECHA PASANDO: FENTANILO 2MG EN 100CC DE SSN 0.9% A D/R.
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER HARTMAN + 2 AMP KATROL +2 AMP SULFATO DE MAGNESIO A RAZÓN DE
63 CC/H, MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC SSN 0.9% A D/R. SSN 0.9% 100CC+
CON SONDA: VESICAL 16 MG DE NORA A D/R. DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN A
D/R.VASOPRESINA 2 AMP EN 100 CC SSN 0.9% CERRADA. EN FEMORAL
CON HERIDA QUIRURGICA EN: -INTERCOSTAL IZQUIERDA. IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H. MIEMBROS
DE LA ATENCION
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI Y SE HIDRATA PIEL ES VALORADO POR MEDICO INTENSIVISTA JUNTO CON MEDICO GENERAL
MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN
SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE ORDENAN CERRAR INFUSIÓN DE FENTANILO, MIDAZOLAM , CERRAR
INFUSIÓN DE NORADRENALINA,
SE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS GLUCOMETRIA DE
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
SE CUANTIFICA DIURESIS CADA HORA Y SE REGISTRA.
SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO PROTOCOLO
RECIBE VISITA FAMILIAR Y MÉDICO EN TURNO BRINDA REPORTE DE

EVOLUCIÓN MÉDICA.
SE REALIZA RONDA MEDICA POR INTERNISTA Y MEDICO GENERAL

QUIENES DEJAN ORDENES MEDICAS A SEGUIR Y SE CUMPLEN, ORDENAN
INICIAR INFUSIÓN DE NITROGLICERINA A 2.5 CC/H
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + HIDRATACION DE PIEL + CAMBIO DE

SÁBANAS.
SE TOMAN GASES ARTERIALES.
PACIENTE QUE SE LE ASPIRAN SECRECIONES POR FISIOTERAPEUTA EN

TURNO.

DE SALUD, CONECTADO A TERAPIA DE CVVHDF, QUEDA PACIENTE BAJO
TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.

PACIENTE NADA VIA ORAL: SI
SE INSTALA: HARTMAN
A RAZON DE: A CHORRO

PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR FILTRO: ST 150

SONDA VESICAL
QB: 200 ML/HORA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO INTENSIVISTA Y MEDICO
GENERAL ACCESO: CATETER TEMPORAL YUGULAR DERECHO
MEDICAMENTOS APLICADOS QD: 0
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV ULTRAFILTRACION: 100 ML/HORA
2 P.M: VANCOMICINA 1 GR IV ANTICOAGULANTE: 0
8 A.M: -HIDROCORTISONA 50 MG IV PREDIALISIS

FUROSEMIDA 10 MG IV PESO: 0
T.A: 105/65
4 P.M: FUROSEMIDA 10 MG IV
-HIDROCORTISONA 50 MG IV F.C: 81
HORA INICIO: 08:00 AM
MEROPENEM 1 GR IV POSDIALISIS
VITAMINA K 1 AMP IV
PESO: 0
10 A.M: DOBUTAMINA 1 AMP EN INFUSIÓN. F.C: 68
INSUMOS UTILIZADOS T.A: 105/56
8 A.M: 1 TIRILLA + 1 LANCETA HORA FINAL PROGRAMADA: 16:00

3 JERINGAS DE 10 CC
VSD: 0
12 P.M: 1 TIRILLA + 1 LANCETA
4 P.M: 1 TIRILLA + 1 LANCETA
3 JERINGAS DE 10 CC OTROS: 0
10 A.M: 3 JERINGAS DE 10 CC
EPO: 0
6 P.M: 3 JERINGAS DE 10 CC HIERRO: 0
2 P.M: 3 JERINGAS DE 10 CC
CONTROL No 1
8 A.M: 142 MG/DL
12 P.M: 121 MG/DL
CONTROL No 2
4 P.M: 145 MG/DL
CONTROL No 3
Guardado por: TATIANA ANGELICA MEJIA SALAZAR FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 62
CC 1143243189 CONTROL No 4
AUXILIAR ENFERMERIA FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 72

CONTROL No 5
UNIDAD RENAL
INFORMACION GENERAL
CONTROL No 6
No SESION: 2
TIPO DE TERAPIA:: HEMODIAFILTRACIÓN
CONTROL No 7
PESO SECO: 0
PRESCRIPCION DE HEMODIALISIS
CONDUCTIVIDAD: 0
P.V: 0
TIEMPO: 72 HORAS

NOTAS DE ENFERMERIA
-LIBRE-: PACIENTE BAJO SEDACION EN VENTILACIÓN MECÁNICA

HOSPITALIZADA EN UCI 1, CON SONDA NASOGASTRICA A LIBRE DRENAJE
LIQUIDO BILIOSO, CATETER VENOSO CENTRAL EN REGIÓN SUBCLAVIA
PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN DISTENDIDO, CATÉTER VENOSO CENTRAL
EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PARA TRATAMIENTO, CATETER PICCO Guardado por: cristina hernandez cano
PARA MONITORIZACION EN REGION FEMORAL IZQUIERDO, SONDA
VESICAL ORINA CLARA OLIGURIA, EDEMA GENERALIZADO. CC 32712784
PREVIO LAVADO DE MANOS, SE REALIZA ASEPSIA DE CATÉTER
TEMPORAL EN REGIÓN YUGULAR DERECHO. ENFERMERA
PACIENTE EN TERAPIA DE CVVHDF ORDENADA Y PREESCRITA POR
NEFROLOGIA.
PRESCRIPCION.
SESION 2. ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
TIEMPO 72 HORAS.
MAQUINA PRISMAFLEX. Folio No. 16661646 Fecha/Hora: 18/04/2023 8:40:58
FILTRO ST 150.
SOLUCION PRISMASATE BGK 0/3.5. INSTRUCCIONES MEDICAS
QB 200 ML/HORA.
UF 100 ML/HORA. FECHA ORDEN MEDICA: 04/18/2023
PBP 400 ML/HORA
DIALIZANTE 0 JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
SUSTITUCION 0
HEPARINA SEGUN PROTOCOLO.
REALIZA TP-TPT CADA 12 HORAS. NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15
DURANTE SU TERAPIA SE MANEJA BAJO SEDACION INESTABLE.
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD BAJO TERAPIA CVVHDF, INESTABLE, MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
BAJO ORDEN MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: DOBUTAMINA EN DESTETE
NORADRENALINA CERRADA
VASOPRESINA SUSPENDIDA
Guardado por: cristina hernandez cano ORDENES PARA LABORATORIOS
CC 32712784 SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN

REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x2]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR
ENFERMERA MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: FAVOR TOMAR:
S/S GASES ARTERIALES Y VENOSOS CONTROL 10 AM
S/S ACIDO LACTICO CONTROL 10 AM EN PUNTO
GRACIAS
NOMBRE PROCEDIMIENTO: HEMODIAFILTRACION X 24 HORAS
PLAN-
CÓDIGO CUPS DEL PROCEDIMIENTO: 399804
DIAGNÓSTICO_: IRC

CC 32712784
CC 1140831838
ENFERMERA
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO DX:: CUIDADOS INTENSIVOS

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX
ORDENES PARA LABORATORIOS -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA CERRADA IZQUIERDA
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |CALCIO IONICO|326471[x1]| -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
CLORO [CLORURO]|311855[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
Y DIRECTA|301666[x1]|ASPARTATO AMINOTRANSFERASA ASTTGO|306577 -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRATAMIENTO
TRANSFERASA]|326024[x1]|FOSFATASA ALCALINA|306757[x1]|FÓSFORO EN -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
SUERO U OTROS FLUIDOS|301871[x1] -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: AGREGAR EN -CESÁREA HACE 6 MESES
MUESTRA ANTERIOR DE SER POSIBLE, SI NO, TOMAR NUEVA MUESTRA
AHORA.
GRACIAS. ECO TT (ABRIL 10/2023):
PLAN- 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA FEVI20 %
DESCRIPCION DEL PLAN :: - CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA

HIPOTESIS DX:: IDEM
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO

DETALLE.-: GASES VENOSOS DESCRIP:: SV: T.A: 101/58mmhg, TAM: 73mmhg, FC 92*min, FR: 16*min (ARM)
PH GASES: 7.457 SatO2: 96%
PCO 2: 39.9 mmHg BALANCE 24HS: LA: 4963, EGRESOS: 5180 ASI: DIURESIS: 4200. TRR: 900,
PO 2: 30.7 mmHg SNG: 0, T.PLEURAL: 80, BALANCE: -217.
TCO 2: 28.8 mmol/L VM: PC, PINSP: 18, PEEP: 8, FR: 15, FIO2: 21%, PPICO: 25, PMEDIA: 13,
BEB: 3.5 mmol/L TINSP: 0.8, CDIN: 18
BEECF: 3.7 mmol/L **PARÁMETROS PICCO:
%SO2: 62.2 % SALIDA: GCC: 4.78, ICC: 2.76, IVS: 30.
HCO3 STD: 26.6 mmol/L CONTRACTILIDAD: GEF: 23%, CFI: 5.2.
PRECARGA: GEDI: 589, GEDV: 902, ITBI: 736, VVS: 13%, VPP: 8%
GASES ARTERIALES POSTCARGA: IRVS 1818
PH GASES: 7.505 (7.321 - 7.450) FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13.3, PVPI: 3.1
PCO 2: 33.6 mmHg (35.0 - 45.0) SOPORTES: DOBUTAMINA: 6MCG/KG/MIN
PO 2: 73.6 mmHg (84.5 - 100.0) SAT DE SEDO-ANALGESIA
TCO 2: 26.9 mmol/L RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS.
HCO3 ACT: 25.9 mmol/L R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
HCO3 STD: 27.4 mmol/L IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
BEB: 3.3 mmol/L DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON DEBITO SEROHEMATICO
BEECF: 2.8 mmol/L ESCASO.
%SO2: 96.1 % ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
Fecha y Hora de Validación: 18/04/2023 09:35 EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
ANALISIS:
NEUTROFILOS: 9.04 10^3/uL (1.50 - 7.00) NOTA:: EVOLUCIONA HACIA LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA. LOGRAMOS
NEUTROFILOS %: 86.45 % (50.00 - 65.00) SUSPENSIÓN DE SOPORTE VASOPRESOR, CONTINUA SOPORTE
LINFOCITOS: 1.05 10^3/uL (1.00 - 4.80) INOTROPICO EN DOSIS BAJAS.
LINFOCITOS %: 10.00 % (20.00 - 35.00) MONITOREO HEMODINÁMICO CON ESTABILIDAD DE IC Y GC.
MONOCITOS: 0.31 10^3/uL (0.00 - 0.80) CONTINUA HEMOFILTRACION EXTENDIDA TIPO SCUF.
MONOCITOS %: 3.00 % (0.00 - 13.00) SE REALIZA SAT PARA EVALUAR ESTADO NEUROLÓGICO. POR EL
EOSINOFILOS: 0.00 10^3/uL (0.00 - 0.45) MOMENTO SOLO REALIZA DISPAROS ESPONTÁNEOS AL RESPIRADOR,
EOSINOFILOS %: 0.06 % (0.00 - 6.00) POR LO QUE CAMBIAMOS A MODO POR PRESIÓN, MANTENIENDO
BASOFILOS: 0.05 10^3/uL (0.00 - 0.20) ADECUADOS INDICES DE OXIGENACIÓN.
BASOFILOS %: 0.49 % (0.00 - 2.00) EVALUAREMOS REINICIO DE SEDACIÓN O SEDACIÓN CONSCIENTE SEGÚN
Serie Roja RESPUESTA NEUROLÓGICA DE LA PACIENTE.
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.22 10^6/uL (4.50 - 6.50) CONTINUAMOS COBERTURA ATB EMPIRICA CON MEROPENEM Y
HEMOGLOBINA: 8.8 g/dL (13.5 - 17.5) VANCOMICINA.
HEMATOCRITO: 26.2 % (40.5 - 46.5) AUN CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD. FAMILIARES INFORMADOS
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 81.5 fL (80.0 - 100.0) AMPLIAMENTE.
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 27.5 pg (27.0 - 34.0) PRONÓSTICO RESERVADO SUJETO A EVOLUCIÓN.
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 33.7 g/dL (31.8 - PLAN-
36.0)
ANCHO DE DISTRIBUCION: 17.8 % (11.5 - 14.5) DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 7.21 fL (0.00 - 99.90) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CREATININA: 1.04 mg/dL (0.50 - 1.00)
GLICEMIA: 127 mg/dL (60 - 100)
BUN: 21 mg/dL (8 - 21)
POTASIO: 3.1 mmol/L (3.5 - 5.1)

SODIO: 144 mmol/L (136 - 145)
CC 1129568239
UREA: 45 mg/dL (17 - 45)
MEDICO ESPECIALISTA
INSUMO: IDEM



PLAN- VALORACIÓN:
DESCRIPCION DEL PLAN :: X OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA 1.1 COLELITIASIS
CC 1044431902 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
MEDICO GENERAL 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

Folio No. 16663209 Fecha/Hora: 18/04/2023 14:12:55 ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO
SERVICIOS SOLICITADOS POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA CC Y SSN.
INTEGRAL|325894[x1]
SE TOMAN GASES ARTETIALES CONTROL MAÑANA Y TARDE .
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE

DRENAJE POSTURAL SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS

SIGNOS
CC 1005566609

RESUMEN CLINICO HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
-LIBRE-: EVOLUCIONA HACIA LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA. LOGRAMOS HIPOTESIS DX:: SOPORTES UCI
SUSPENSIÓN ventilatorio
DE SOPORTE VASOPRESOR, CONTINUA SOPORTE INOTROPICO EN DOSIS inotropico
BAJAS. dialitico
MONITOREO HEMODINÁMICO CON ESTABILIDAD DE IC Y GC. transfusional
CONTINUA HEMOFILTRACION EXTENDIDA TIPO SCUF.
SE REALIZA SAT PARA EVALUAR ESTADO NEUROLÓGICO. POR EL INFUSIONES
MOMENTO dobutamina 2.5 mcg/kg/minuto
SOLO REALIZA DISPAROS ESPONTÁNEOS AL RESPIRADOR, POR LO QUE
CAMBIAMOS A MODO POR PRESIÓN, MANTENIENDO ADECUADOS INDICES
DE SINTOMAS DESCRITOS:
OXIGENACIÓN.
EVALUAREMOS REINICIO DE SEDACIÓN O SEDACIÓN CONSCIENTE SEGÚN DETALLE.-: no aplica
RESPUESTA NEUROLÓGICA DE LA PACIENTE.
CONTINUAMOS COBERTURA ATB EMPIRICA CON MEROPENEM Y
VANCOMICINA.
AUN CON ALTO RIESGO DE MORTALIDAD. FAMILIARES INFORMADOS REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
AMPLIAMENTE. INSUMO: .
PRONÓSTICO RESERVADO SUJETO A EVOLUCIÓN
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: fc 67 ritmo sinusal regular

IBP 111/66 spo2 98%
fr 20
monitoreo hemodinamico invasivo
GCC 2.95 L/m
Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO ICC 1.70 l/min/m2 bajo
VSI 25 mil/m2 bajo
CC 72216955 GEF 23% bajo
MEDICO ESPECIALISTA precarga

GEDV volumen global de fin de diastole 902 ml
VVS 15 %
post carga IRVS 3204 dinas /m2cm5
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA ELWI agua pulmonar extravascular 13.3 mil/kg
Folio No. 16663299 Fecha/Hora: 18/04/2023 14:35:28 ventilación mecánica invasiva

Pac fio2 21% PINS 26 ti 0.80 fr 15 peep 8
DIAGNOSTICO: presiones pico 26 media 11 vm 5.7 l m vte 381 comp dinamica 23
hemodialisis hdfvcc -prismaflex

VENTILACION MECANICA: SI liq eliminados por paciente 50 mil hora - se indica aumentar 80 cc hora
SOSPECHA DENGUE: NO toracostomia cerrada izquierda normofuncionante
rass-5
SOSPECHA COVID 19: NO ANALISIS:
DX:: uci tarde
david correa NOTA:: día 6 en uci
isabella diaz p paciente críticamente enferma
ahora con ventana de sedacion hasta el momento sin respuesta neurológica
DIAGNÓSTICOS adecuada
hemodinamicamente
1.estado post rcp con reanimación exitosa 12.04.2023 con aumento de las resistencia vasculares sistemáticas , AHORA
2.síndrome de disfuncion orgánica múltiple IRVS 3204 dinas /m2cm5 se indica vasodilatador para contrarrestar postcarga
3.choque cardiogenico - distributivo diuresis adecuada +/-1200 cc en las primeras 6 horas de la guardia
insuficiencia cardíaca crónica agudizada se indica aumentar la extracción hora a 80 cc hora
insuficiencia renal aguda sin rescate microbiologico
insuficiencia respiratoria aguda tipo iv paciente con alta probabilidad de lesión cerebral anoxica post parada
disfuncion hematologica
disfuncion hepática PLAN-
4.pop toracostomia cerrada izquierda
5.pop cpre indicada por coledocolitiasis PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
(12.04.2023)
DESCRIPCION DEL PLAN :: NTG 0.25 mcg kg min titulable
Tasa extracción SCUF hora 80 cc hora
resto sin cambios
CC 72216955

MEDICO ESPECIALISTA VALORACIÓN:

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
Folio No. 16663387 Fecha/Hora: 18/04/2023 14:53:33 DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 15, VC: 350, FIO: 21%, ACOPLADA AL
INSTRUCCIONES MEDICAS CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
FECHA ORDEN MEDICA: 04/18/2023 1.1 COLELITIASIS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: nitroglicerina 50mg + 100 cc ss 0.9% pasar a 2.5cc 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 5. POS RCP X 10 MIN
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: orden medica SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
PLAN- ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
CC Y SSN.

Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO PERSONAL ASISTENCIAL.
CC 72216955 SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
MEDICO ESPECIALISTA

SERVICIOS SOLICITADOS HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:05
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA SIGNOS
INTEGRAL|325894[x1]
ESTANCIA..: UCI PRIMERO SATURACION DE OXIGENO: 99
TERAPIA RESPIRATORIA: FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 18

DRENAJE POSTURAL
CC 1005566609
REGISTRO DE OXIGENO


PLAN-
CC 1143243189
AUXILIAR ENFERMERIA Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
CC 1044431902
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES MEDICAS ANOTACION DE ENFERMERIA
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO Folio No. 16664662 Fecha/Hora: 18/04/2023 19:35:24
GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS DESCRIPCION

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: DOBUTAMINA 250 MG EN 100 CC A DR HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS
HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE KATROL + 2 AMP DE SULFATO DE MG A 63 TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC
CC HORA
NITROGLICERINA 50MG + 100CC SS 0.9% PASAR DR
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL
ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004118015] CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
2) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: - ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
CON SONDA: VESICAL
1) NITROGLICERINA 50mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis: - PACIENTE CON: TINTE ICTERICO
2) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: - PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 4
- PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
4) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 4 Dosis: -
5) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 ESTADO GENERAL: REGULAR
Dosis: -
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R
7) VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml VIAL x 1ml Cantidad: 1 Dosis: -
SSN 0.9% 100CC+ NITROGLICERINA 50MG A D/R .
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDA
DE LA ATENCION
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x2]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|312146[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]| MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL [TTP]|325906[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|ALBUMINA|303284[x1]|
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO
326024[x1]|CRC PROCALCITONINA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO|
526197540[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR FLUOROMETRÍA|350541[x1]

BAR|303906[x1]

OBSERVACIONES: 7:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CON PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
BARANDAS ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, BAJO MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
VASOPRESORES + INOTRÓPICOS , EN DELICADO ESTADO DE SALUD. CUMPLEN
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
SONDA VESICAL
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO SIGNOS VITALES..
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, OXIMETRIA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATÉTER VENOSO ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD.
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TÓRAX SIMÉTRICO T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST RESPIRACION: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
PARO ,MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE
CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA, GENITALES MEDICAMENTOS APLICADOS
EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA 10 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
INTEGRA , CON CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA
PASANDO: HARTMAN + 2 AMP KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 4 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV
RAZÓN DE 63 CC/H, NITROGLICERINA 50MG EN 100 CC SSN 0.9%. EN
FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H.
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
PACIENTE CONECTADA TERAPIA DE CVVHDF ( Tasa extracción SCUF hora 6 A.M: OMEPRAZOL 240 MG IV
80 cc hora ) FUROSEMIDA 10 MG I.V
CLORURO DE POTASIO 2 AMPOLLAS IV
SE MIDEN SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. SULFATO DE MAGNESIO 2 AMPOLLAS IV
SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
12 A.M: MEROPENEM 1 GR I V .
08:00 PM PCT ES VALORADO POR MEDICO GENERAL DR ISABELLA DIAZ GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
PATERNINA E INTERNISTA EN TURNO DR MARLON VILLANUEVA , QUIENES DOBUTAMINA 1 AMPOLLA IV
DEJAN ORDENES A SEGUIR.
09:30PM SE REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TOT Y BOCA, 8 P.M: FUROSEMIDA 10 MG I.V
INSUMOS UTILIZADOS
1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA
10:30PM SE REALIZA RX DE TÓRAX PORTÁTIL, POR POR TÉCNICO DE RX
1 LANCETA DE GLUCOMETRIA
EN TURNO.
1 JERINGAS DE 1CC
12:00AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION. 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA
12:30AM JEFE SHELSY MEJIA, REALIZA CURACIONES 4 JERINGA DE 10CC
1 HARTMAN 500CC
01:00AM REALIZO LIMPIEZA CON PAÑITOS HÚMEDOS Y APLICO CREMA
ANTIPAÑALITIS EN ZONA PÚBICA + LUBRICACION DE PIEL.
4 JERINGA DE 10CC
1 DAD 5% 500CC
1 SSN 0.9% 1000CC
03:00AM SE TOMA MUESTRA DE LABORATORIOS POR PERSONAL
ENCARGADO
04:00AM SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 2 JERINGA DE 10 CC
2 JERINGA DE 10 CC
04:30AM SE TOMA MUESTRA DE GASES ARTERIALES POR PERSONAL
ENCARGADO.
05:30AM SE REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TOT Y BOCA, 3 JERINGA DE 10 CC
06:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE REGISTRO DE GLUCOMETRIA

12 A.M: 134MG/DL
6 A.M: 111MG/DL
DE SALUD, CONTINUA CONECTADO A TERAPIA DE CVVHDF SIN NINGUNA
COMPLICACION Y POR LO CUAL NO SE REALIZAN CAMBIOS DE POSICIÓN, 8 P.M: 130MG/DL
PACIENTE EN SU UNIDAD CON BARANDAS ELEVADAS, MANILLA DE ID CON
DATOS CORRECTOS,CON VASODILATADOR + INOTRÓPICOS, SE
CUANTIFICA PLEUROVAC.

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS NOCHE
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX

Guardado por: KENDRY GONZALEZ CABARCAS -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
CC 1042456333 DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
AUXILIAR ENFERMERIA ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
TRATAMIENTO
SOLICITUD DE INSUMOS -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
Folio No. 16665189 Fecha/Hora: 18/04/2023 21:17:40 -CESÁREA HACE 6 MESES
INSTRUCCIONES
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/18/2023 FEVI20 %
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON VESICULAR
COLELITIASIS
CC 1002154202
ENFERMERA UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HIPOTESIS DX:: IDEM
DIAGNOSTICO: DETALLE.-: -

SOSPECHA DENGUE: NO
INSUMO: -
SOSPECHA COVID 19: NO -EXAMEN FISICO-
SatO2: 97%
BALANCE 12HS: LA: 1386, EGRESOS: 2450 ASI: DIURESIS: 1700. TRR: 750,
SNG: 0, T.PLEURAL: 0, BALANCE: -1064.
VM: PC, PINSP: 18, PEEP: 8, FR: 15, FIO2: 21%, PPICO: 25, PMEDIA: 13,
TINSP: 0.8, CDIN: 16
SALIDA: GCC: 3.4, ICC: 1.96, IVS: 28.
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 13.3, PVPI: 3.1
SOPORTES: DOBUTAMINA: 8.3MCG/KG/MIN, NITROGLICERINA:
0.35MCG/KG/MIN
SAT DE SEDO-ANALGESIA
RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, INTERMEDIAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
ESCASO.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.

ANALISIS: OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

NOTA:: CONTINUA INESTABLE. GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, SAT DESDE HACE 10HS VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
APROXIMADAMENTE. DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 15, VC: 350, FIO: 21%, ACOPLADA AL
EVOLUCIONÓ CON AUMENTO DE RESISTENCIAS, POR LO QUE SE AGREGÓ VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC
VASODILATADOR PARA CONTRARRESTAR POSTCARGA. CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
MANTIENE ADECUADO RITMO DIURETICO, EN PLAN DE BALANCE SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
NEGATIVO, POR LO QUE CONTINUA HDFVVC.
CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO. 1. SINDROME ICTERICO
PRONÓSTICO RESERVADO. 1.1 COLELITIASIS
PLAN- 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM 6.POP INMEDIATO DE CPRE

Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE CC
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA

SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS

INTEGRAL|325894[x1]
SIGNOS
DRENAJE POSTURAL FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 16
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA SATURACION DE OXIGENO: 98%
VALORACIÓN:
CC 22547447

GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE.

TUBO A TORAX IZQUIERDO.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si

- Me coloco guantes de manejo. VALORACIÓN:
- Retiro gasas y desecho en caneca roja.
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:00
- Me coloco guantes estériles.
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
periferia. ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. GENERALES, BAJO SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE
- Cubro con gasas esteriles. VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 35%, ACOPLADA AL
PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO POR TODOS LOS CATTEER POR LO CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
CUAL NO SE COLOCA APSOTIO LEUKOMETH. SE DEJA VENDAJE SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
COMPRESIVO EN TODOS LOS CATETER.
TUBO A TORAX IZQUIERDO CON VARIOS PUNTOS DE INSERCION 1.1 COLELITIASIS
TOMADOS POR MEDICO SECOS, SIN SALIDA DE SECRECION. 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
SE DEJAN ROTULADOS CON FECHA DEL DIA 19/04/23. 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
5. POS RCP X 10 MIN

Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
CC 1002154202 SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10
CC
ENFERMERA
REGISTRO DE OXIGENO

DATOS DEL SUMINISTRO PERSONAL ASISTENCIAL.
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
SIGNOS

CC 1042456333 FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14
AUXILIAR ENFERMERIA

CC 22547447
INTEGRAL|325894[x1] OTRO PERSONAL MEDICO
TERAPIA RESPIRATORIA: ANOTACION DE ENFERMERIA

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si Folio No. 16666588 Fecha/Hora: 19/04/2023 7:53:07
DRENAJE POSTURAL

DESCRIPCION OBSERVACIONES: 7:00AM RECIBO PACIENTE EN DELICADO ESTADO DE

SALUD, SIN SEDACION AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA,
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN
CISTOFLO, MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL
CON MONITOREO: CONTINUO SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR
DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS EN TERAPIA DE
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO HEMOFILTRACIÓN CONTINUA, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN
SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
HERIDA QUIRURGICA CON :: SECRECION SEROHEMATICA HEMODINAMICO INVASIVO, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA,
MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE CON
CON SONDA: VESICAL ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA,
GENITALES NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 4 VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA
INTEGRA, CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO:
HARTMAN + 2 AMP KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A RAZÓN DE
ESTADO GENERAL: DELICADO 63 CC/H, NITROGLICERINA 50MG EN 100 CC SSN 0.9%. EN FEMORAL
IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H. MIEMBROS
PACIENTE EN POSICION: FOWLER INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR SE
CUMPLEN
SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL SE REGISTRA EN HOJA DE
LINEA ARTERIAL SSN 0.9% A RAZÓN DE 3 CC/HR CUIDADOS INTENSIVOS
SSN 0.9% 100CC+ NITROGLICERINA 50MG A D/R ES DESMONTADA DE LA TERAPIA DE HEMODIÁLISIS CONTINUA
ES VALORADA POR NUTRICIONISTA QUIEN DA ORDENES A SEGUIR
SE ADMINISTRA TTO MÉDICO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN

DE LA ATENCION NINGÚN EVENTO ADVERSO
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO QUIEN DA ORDENES SE REALIZAN CAMBIO DE POSICIONES CADA DOS HORAS SE HIDRATA PIEL
A SEGUIR SE CUMPLEN EVITANDO ÚLCERAS POR PRESIÓN
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA RECIBE VISITA DE FAMILIA + REPORTE MÉDICO
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA SE TOMAN SIGNOS VITALES CONTINUOS SE REGISTRA EN HOJA DE
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE REALIZA CAMBIO DE CUIDADOS INTENSIVOS
PAÑAL DESECHABLE
RECIBE DIETA CONTINUA ES TOLERADA
SE ARREGLA CUBÍCULO DE PACIENTE SE DEJA ORGANIZADO

CUIDADOS INTENSIVOS
SE CUANTIFICA DIURESIS SE REGISTRA EN HOJA DE CUIDADOS

INTENSIVOS
7:00PM QUEDA PACIENTE BAJO TTO MÉDICO Y CUIDADOS DE

ENFERMERÍA

12 P.M: MEROPENEM 1GR IV

VITAMINA K 1AMP IV
4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV

HIDROCORTISONA 50MG IV
6 P.M: OMEPRAZOL 40MG IV
8 A.M: HIDROCORTISONA 50MG IV
GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV
FUROSEMIDA 10MG IV
2 P.M: VANCOMICINA 1GR IV

INSUMOS UTILIZADOS MEDICO GENERAL
4 P.M: 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA

1 LANCETA
MANEJO DE GUANTES
2 JERINGA DE 10CC
2 P.M: MANEJO DE GUANTES
1 JERINGA DE 10CC DIAGNOSTICO:
2 JERINGA DE 10CC DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
8 A.M: 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX
1 LANCETA -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO
MANEJO DE GUANTES -FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
2 JERINGA DE 10CC -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA CERRADA IZQUIERDA
12 P.M: MANEJO DE GUANTES -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
3 JERINGA DE 10CC -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
REGISTRO DE GLUCOMETRIA -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
8 A.M: 120 MG/DL -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
4 P.M: 118 MG/DL
-POP CPRE (27/02/2023)

Guardado por: ANGELY PAOLA MADERA DIAZ FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
CC 1042455575 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE
AUXILIAR ENFERMERIA 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
Folio No. 16666995 Fecha/Hora: 19/04/2023 8:59:56 COLECISTITIS VS SEROSITIS
VESICULAR
INSTRUCCIONES MEDICAS COLELITIASIS
SOSPECHA DENGUE: NO
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: 2 REPOSICIONES DE POTASIO 3 AMP + 100 CC
HARTMAN IV PASAR EN 3 HORAS X CVC RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO SOSPECHA COVID 19: NO
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
OBSERVACIONES: S/S VALORACION POR NUTRICION HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004118767] HIPOTESIS DX:: IDEM
Dosis: --
PLAN-

CC 1140831838

DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 12.50 10^3/uL DESCRIP:: SV: T.A: 119/66mmhg, TAM: 84mmhg, FC 95*min, FR: 22*min (ARM)
(4.50 - 11.00) SatO2: 99%
NEUTROFILOS: 11.50 10^3/uL (1.50 - 7.00) BALANCE 24HS: LA: 2228, EGRESOS: 5255 ASI: DIURESIS: 3500. TRR: 1710,
NEUTROFILOS %: 92.05 % (50.00 - 65.00) SNG: 25, T.PLEURAL: 20, BALANCE: -3027.
LINFOCITOS: 0.71 10^3/uL (1.00 - 4.80) VM: PC, PINSP: 14, PEEP: 6, FR: 12, FIO2: 21%
LINFOCITOS %: 5.76 % (20.00 - 35.00) **PARÁMETROS PICCO:
MONOCITOS: 0.26 10^3/uL (0.00 - 0.80) SALIDA: GCC: 5.3, ICC: 3.05
MONOCITOS %: 2.12 % (0.00 - 13.00) CONTRACTILIDAD: GEF: 24%
EOSINOFILOS: 0.00 10^3/uL (0.00 - 0.45) PRECARGA: GEDI: 602, GEDV: 922, ITBI: 752, VVS: 28%, VPP: 20%
EOSINOFILOS %: 0.00 % (0.00 - 6.00) POSTCARGA: IRVS 2009
BASOFILOS: 0.00 10^3/uL (0.00 - 0.20) FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 11.3, PVPI: 2.6
BASOFILOS %: 0.07 % (0.00 - 2.00) SOPORTES: DOBUTAMINA: 8.3MCG/KG/MIN, NITROGLICERINA:
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.44 10^6/uL (4.50 - 6.50) 0.35MCG/KG/MIN
HEMOGLOBINA: 9.5 g/dL (13.5 - 17.5) SAT DE SEDO-ANALGESIA, CONTINUA RASS-5, PUPILAS INTERMEDIAS.
HEMATOCRITO: 28.6 % (40.5 - 46.5) R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 83.3 fL (80.0 - 100.0) IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 27.8 pg (27.0 - 34.0) DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON DEBITO SEROHEMATICO
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 33.4 g/dL (31.8 - ESCASO.
36.0) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
ANCHO DE DISTRIBUCION: 18.2 % (11.5 - 14.5) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 7.12 fL (0.00 - 99.90) ANALISIS:
RESULTADO: 12.0 seg NOTA:: CONTINUA INESTABLE. SOPORTE INOTROPICO Y VASODILATADOR.
INR: 1.00 NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, SAT DESDE HACE 24HS
CONTROL DIA: 11.7 seg APROXIMADAMENTE.
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT: HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA, MEJORÍA DE INDICE CARDIACO Y
RESULTADO: 18.8 seg RESISTENCIAS.
CONTROL DIA: 25.6 seg DESDE LO RESPIRATORIO, EN PC, CON RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS,
ALCALOSIS RESPIRATORIA, DISMINUIMOS PRESIÓN INSPIRATORIA.
ACIDO LACTICO: 8.30 mg/dL (4.50 - 19.80) MANTIENE RITMO DIURÉTICO, FUNCIÓN RENAL NORMALIZADA,
SUSPENDIÓ HDFVVC.
ALBUMINA: 2.3 g/dL (3.5 - 5.0) HIPOKALEMIA MODERADA, SE INDICA REPOSICIÓN.
INDICAMOS INICIO DE NUTRICIÓN ENTERAL DE MANERA PROGRESIVA Y
BILIRRUBINA TOTAL 4.07 mg/dL (0.20 - 1.20) CONTINUA. SOLICITAMOS APOYO DE NUTRICIÓN.
BILIRRUBINA DIRECTA: 3.05 mg/dL (0.00 - 0.30) AGUARDAMOS EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA EL DÍA DE HOY PARA
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.02 mg/dL (0.00 - 0.75) DETERMINAR SOLICITUD DE ESTUDIOS DE IMAGENES.
CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO.
CALCIO: 8.1 mg/dL (8.4 - 10.2) PRONÓSTICO RESERVADO.
CLORO: 111 mmol/L (98 - 107) PLAN-
CREATININA: 0.86 mg/dL (0.50 - 1.00) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
MAGNESIO: 2.2 mg/dL (1.7 - 2.2) DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
POTASIO: 2.5 mmol/L (3.5 - 5.1)
SODIO: 146 mmol/L (136 - 145)

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA AST: 36 U/L (5 - 34)
UREA: 40 mg/dL (17 - 45)

GASES ARTERIALES
PH GASES: 7.570 (7.321 - 7.450)
CC 1129568239
PCO 2: 26.8 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 67.9 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 24.8 mmol/L MEDICO ESPECIALISTA
BEB: 3.3 mmol/L SOLICITUD DE INTERCONSULTA
BEECF: 2.0 mmol/L
%SO2: 96.0 %
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL -LIBRE-: MED CRITICA
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA

INSUMO: - ESPECIALIDAD_COD: ESP259
RESUMEN CLINICO
-LIBRE-: CANDIDATA PARA INICIAR GLUCERNA A 21 CC/HORA

Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
CC 1140831838 CC 1129573255
MEDICO GENERAL OTRO PERSONAL MEDICO
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
INSTRUCCIONES MEDICAS SERVICIOS SOLICITADOS
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]
OBSERVACIONES: SUSPENDER FUROSEMIDA
INDICACIONES NUTRICIONALES: GLUCERNA A 21 CC/HORA
1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 6 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
Dosis: 3 KATROL EN 100 CC DE SSN 0.9% PARA 3 HORAS (REPETIR)
VALORACIÓN:
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE VASOPRESOR, EN VMI CON TOT
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6
FLUIDOS|301631[x1] FR: 12, VC: 350, FIO: 35%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: TOMAR A LA 1 IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
DE LA TARDE ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
PLAN- 1. SINDROME ICTERICO

1.1 COLELITIASIS
DESCRIPCION DEL PLAN :: X 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
5. POS RCP X 10 MIN

Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
CC
MEDICO GENERAL
SOLICITUD DE INSUMOS SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
INSTRUCCIONES

FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/19/2023 HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:30
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SIGNOS

FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 100 SINTOMAS DESCRITOS:

SATURACION DE OXIGENO: 100 DETALLE.-: .

INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
CC 1129573255
T.A: 119/66mmhg, TAM: 84mmhg, FC 95*min, FR: 22*min (ARM) SatO2: 99%
OTRO PERSONAL MEDICO BALANCE 24HS: LA: 2228, EGRESOS: 5255 ASI: DIURESIS: 3500. TRR: 1710,
SNG: 25, T.PLEURAL: 20, BALANCE: -3027.
SOLICITUD DE INSUMOS VM: PC, PINSP: 14, PEEP: 6, FR: 12, FIO2: 21%
SALIDA: GCC: 5.3, ICC: 3.05
CONTRACTILIDAD: GEF: 24%
INSTRUCCIONES POSTCARGA: IRVS 2009
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/19/2023 SOPORTES: DOBUTAMINA: 8.3MCG/KG/MIN, NITROGLICERINA:
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 0.35MCG/KG/MIN
SAT DE SEDO-ANALGESIA, CONTINUA RASS-5, PUPILAS INTERMEDIAS.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
ESCASO.
ANALISIS:
Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY NOTA:: NOTA DE CIRUGIA GENERAL
CC 32890809 PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:

1. COLELITIASIS-COLECISTITIS
ENFERMERA 2. COLEDOCOLITIASIS
PACIENTE PASA ACCEPTABLE NOCHE.
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA AL EXAMEN FÍSICO NESTABLE. SOPORTE INOTROPICO Y VASODILATADOR.
NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, HIPOVENTILACIÓN EN BASES,
Folio No. 16667879 Fecha/Hora: 19/04/2023 11:34:30 CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
DIAGNOSTICO: +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
LLENADO CAPILAR 2 SEG.
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA, MEJORÍA DE ÍNDICE
SOSPECHA COVID 19: NO CARDIACO Y RESISTENCIAS. SIN SIGNOS DE SIRS NO ABDOMEN AGUDO
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PACIENTE CON FLATOS Y DEPOSICIONES
POSITIVAS, POR LO QUE CONSIDERO CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO,
DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) POST-QX BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES. CONTINUA MONITOREO
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / SÉPTICO HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO RESERVADO.
-NEUMOTÓRAX IZQUIERDO PLAN
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO 1. IGUAL MANEJO
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. IGUAL MANEJO
TRATAMIENTO PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
-POP CPRE (27/02/2023)
SOSPECHA DENGUE: NO

CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
HIPOTESIS DX:: .

HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL ORDEN NUTRICIONAL
DIAGNOSTICO: ORDEN NUTRICIONAL
DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS DIETA:: POR SONDA

(12/04/23) POST-QX
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1
SÉPTICO
INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICION ENTERAL A 21 CC/H
CERRADA IZQUIERDA
CALCULOS (12/04/23)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI Guardado por: LAURA VANESA BARRIOS JIMENEZ
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO CC 1143263908
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN OTRO PERSONAL MEDICO
TRATAMIENTO
IZQUIERDA UNIDAD RENAL
(TAPSE 10 MM) Folio No. 16668916 Fecha/Hora: 19/04/2023 15:30:04
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA HACE 6 MESES INFORMACION GENERAL
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO TIPO DE TERAPIA:: HEMODIAFILTRACIÓN
DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL PESO SECO: 0
TIPO DE ALIMENTO: NUTRICION ENTERAL No SESION: 2
VOLUMEN: 1000 CC/24 HORAS PRESCRIPCION DE HEMODIALISIS

CALORÍAS: 1500 CAL/DIA P.V: 0
NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS Y 1 MES DE EDAD, TIEMPO: 72 HORAS
HOSPITALIZADA EN UCI 1 CON INDICACIÓN DE VALORACIÓN NUTRICIONAL,
SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP, ENCONTRÁNDOSE EN MALAS FILTRO: ST 150
CONDICIONES GENERALES A LA VALORACIÓN ANTROPOMETRICA PESO:
61 KG (RESTANDO EDEMA) TALLA: 163 CM IMC: 23 KG/M2 INDICADORES ANTICOAGULANTE: 0
ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD: 162.9 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD: ULTRAFILTRACION: 50 ML/HORA
21.1 KG ENTRE 0 Y 1 DESV CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: IMC ADECUADO
CON TALLA ADECUADA PARA LA EDAD, AL EXAMEN FÍSICO: CABELLO BIEN QB: 150 ML/HORA
IMPLANTADO, MUCOSA ORAL SECA, UÑAS SANAS, PIEL HIDRATADA CON
EDEMA GENERALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES, CONDUCTIVIDAD: 0
ASCITIS, SIN SEDACION CON VENTILACIÓN MECÁNICA A ESPERA DE
RESPUESTA CEREBRAL. PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO SOMETIDO ACCESO: CATETER TEMPORAL
SEVERO ESTRÉS FISIOPATOLÓGICO QUE CONTRIBUYE A ALTERAR LA QD: 0
HOMEOSTASIS LO QUE CAUSA HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS AMERITA
NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500 CAL/DIA, PARA NO FAVORECER LA PREDIALISIS
HIPERGLICEMIA CON EL FIN CUBRIR LA TOTALIDAD DE SUS
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR TEJIDO DE RESERVA, PESO: 0
EVITAR LA PÉRDIDA DISMINUCIÓN DE MASA
MUSCULAR Y GARANTIZAR UN ESTADO NUTRICIONAL A TRAVÉS DE HORA INICIO: 7.00
UN ÓPTIMA NUTRICIÓN
T.A: 129/81
VIA DE ADMINISTRACION: SONDA NASOGÁSTRICA
F.C: 97
ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: NUTRICION ENTERAL A 21 CC/H
19/04/2023 POSDIALISIS
F.C: 90
T.A: 130/80
VSD: 0
PESO: 0
CC 1143263908
OTROS: 0

EPO: 0 INSTRUCCIONES
HIERRO: 0 FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/19/2023
NOTAS DE ENFERMERIA DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
-LIBRE-: PACIENTE EN TERAPIA DE CVVHDF , HOSPITALIZADA EN UCI 1, EN TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
VENTILACION MECANICA, SE DESCONECTA DE TERAPIA DE CVVHDF POR
ORDEN MEDICA.
SE LAVA CON SSN Y SE HEPARINIZA LOS LUMENES DEL CATETER CON 1.5
ML DE HEPARINA CADA UNO Y SE PROTEJE CON TAPON HEPARINIZADO
SE CUBRE CON GASA Y CURAFIX, DURO EN ESTA TERAPIA 44 HORAS, SE
UTILIZO 1 FILTRO ST 150, 6 BOLSAS DE SOLUCION PRISMASATE BKO/3.5.
QUEDA EN SU UNIDAD HEMODINAMICAMENTE INESTABLE BAJO CUIDADOS
MEDICO Y DE ENFERMERIA.
CC 1129573255
Guardado por: cristina hernandez cano ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ENFERMERA INSTRUCCIONES MEDICAS

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS FECHA ORDEN MEDICA: 04/19/2023
Folio No. 16669066 Fecha/Hora: 19/04/2023 15:59:23 INDICACIONES NUTRICIONALES: GLUCERNA A 21 CC/HORA
OBSERVACIONES: FUROSEMIDA 5 MG CADA 6 HORA
PLAN-
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: cub 15 DESCRIPCION DEL PLAN :: X
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: x Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
PLAN- CC 1044431902
DESCRIPCION DEL PLAN :: x MEDICO GENERAL

Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA FECHA ORDEN MEDICA: 04/19/2023
CC 1044431902 OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]

MEDICO GENERAL
OBSERVACIONES: FUROSEMIDA 10 MG CADA 6 HORAS
Folio No. 16669161 Fecha/Hora: 19/04/2023 16:26:24 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

PLAN- -EXAMEN FISICO-
DESCRIPCION DEL PLAN :: X DESCRIP:: fc 109 ritmo sinusal

IBP 107/71 tam 83 mmhg
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA fr 19 spo2 99%
GCC 3.79 LM
ICC 2.19 *
GEF 15%
IRVS 2528
ELWI 11.8mil/kg
VENTILACIÓN MECÁNICA SE CAMBIA MODO PAC POR VAC

Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA V-AC
fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8
CC 1044431902 presión pico 40 meseta 26 vm 6.1 vti 348 vte 374 compl dinámica 18
sincronica al ventilador en este nuevo modo
MEDICO GENERAL SNC
pupilas 2mm
corneal (-)
ECG 3/15
Folio No. 16669315 Fecha/Hora: 19/04/2023 17:10:17 ANALISIS:

DIAGNOSTICO: NOTA:: día 7 en uci
paciente críticamente enferma
evoluciona de manera torpida
VENTILACION MECANICA: SI hemodinamicamente inestable
SOSPECHA DENGUE: NO durante el inicio de la guardia encontramos ICC en metas así como IRVS por lo
que indicamos desmonte de inotropia y vasodilatadores pero no fue posible por
SOSPECHA COVID 19: NO elevación nuevamente de resistencia se decide entonces dejar con dosis bajas de
dobutamina mas nitroglicerina ( efecto inodilatador).
DX:: uci tarde caída del volumen urinario por lo que re iniciamos furosemida dosis bajas
david correa ahora con VVS < 10% por lo que no se indica nuevo retos de cristaloides
isabella diaz p sugiere reiniciar SCUF durante 72 horas continua
desde el punto de vista respiratorio con desmejora de indices de oxigenación por lo
DIAGNÓSTICOS que se cambia modo ventilatorio presión a volumen y tenemos mejores indices de
oxigenación pafio2 > 300 inclusive.
1.estado post rcp con reanimación exitosa 12.04.2023 el principal problema en este momento sigue siendo el estado neurológico no hay
2.síndrome de disfuncion orgánica múltiple una adecuada respuesta luego de casi completar 24 horas de ventana de sedacion
3.choque cardiogenico - distributivo
insuficiencia cardíaca crónica agudizada se indicar entonces en las próximas horas realizar tac cráneo simple y generar
insuficiencia renal aguda alerta a red de donantes si nivel de consciencia no mejora
insuficiencia respiratoria aguda tipo iv sigue con terapia antibiótica evidenciando mejoría en valores de procalcitonina
4.pop toracostomia cerrada izquierda PLAN-
5.pop cpre indicada por coledocolitiasis (12.04.2023)
DESCRIPCION DEL PLAN :: uci
furosemida 10 mg ev cada 6 horas
ss tac cráneo simple
HIPOTESIS DX:: SOPORTES UCI
ventilatorio
inotropico
dialitico
transfusional
INFUSIONES
dobutamina
nitroglicerina Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO
CC 72216955
SINTOMAS DESCRITOS:
MEDICO ESPECIALISTA

REGISTRO DE OXIGENO
INSUMO: .


DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| OBSERVACIONES.: 05:30PM

PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO
SEDOANALGESIA, CON DOBLE SOPORTE VASOPRESOR, EN VMI CON TOT
7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6
FR: 12, VC: 350, FIO: 35%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
Guardado por: ANGELY PAOLA MADERA DIAZ 1.1 COLELITIASIS
CC 1042455575 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
AUXILIAR ENFERMERIA 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
Folio No. 16669694 Fecha/Hora: 19/04/2023 18:50:50 ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO
INSTRUCCIONES MEDICAS POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO CC.
FECHA ORDEN MEDICA: 04/19/2023 SE TOMAN GASES DE CONTROL EN PM.
INDICACIONES NUTRICIONALES: GLUCERNA A 21 CC/HORA PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: FENTANILO 2 MG + 100CC SS 0.9% PASAR DR

PLAN-

SIGNOS
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15
CC 1044431902
MEDICO GENERAL
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO

INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: Folio No. 16670195 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:30:53
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si DIAGNOSTICO:
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL SOSPECHA DENGUE: NO
VALORACIÓN:

DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS -EXAMEN FISICO-

(12/04/23) POST-QX
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / DESCRIP:: SV: T.A: 90/60mmhg, FC 120*min, FR: 13*min (ARM) SatO2: 99%
SÉPTICO CRITICA ,
-FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC VENTILACIÓN MECÁNICA R VAC
-POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA V-AC
CERRADA IZQUIERDA fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8
-NEUMOTÓRAX IZQUIERDO presión pico 38 meseta 24 vm 6.1 vti 340 vte 370 compl dinámica 16
-POP CPRE EN CONTEXTO DE **PARÁMETROS PICCO:
SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO SALIDA: GCC: 5.74, ICC: 3.31, IVS: 22.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CONTRACTILIDAD: GEF: 15%, CFI: 4.4.
CALCULOS (12/04/23) PRECARGA: GEDI: 580, ITBI: 725, VVS: 30%, VPP: 12%
- COLANGITIS? POSTCARGA: IRVS 1368
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 11.8, PVPI: 2.8
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE SOPORTES:
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO DOBUTAMINA: 5MCG/KG/MIN,
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) SEDO-ANALGESIA: FENTANILO: 0.4MCG/KG/HR
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
TRATAMIENTO ESCLERAS.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO
IZQUIERDA IOT/ARM, MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES,
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.NOSANGRADO POR SITIOS DE TUBO A
(TAPSE 10 MM) TORAX
-POP CPRE (27/02/2023) ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
-CESÁREA HACE 6 MESES DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL,MAS HDVVC
DISF MULTIPLE DE ORGANOS EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.

FEVI20 %

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: AL MOMENTO BAJO VMA,ANALGESIA,SIN RESPUESTA

NEUROLOGICA ALGUNA

ANALISIS: MEDICO ESPECIALISTA

EN DESCENSO,
SUSPENDIÓ VASOPRESINA, CONTINUA SOPORTE ALTO CON
INOTROPICOS.
MONITOREO PERSISTIÓ CON DESCENSO DE IC Y GC + ELEVACIÓN DE Folio No. 16670233 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:36:30
IMAGENES, CON SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX IZQUIERDO, POR LO QUE INSTRUCCIONES MEDICAS
SE
REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
CONTEXTO
SE SOLICITÓ COLOCACIÓN DE TUBO PLEURAL PARA DRENAJE A CIRUGÍA, FECHA ORDEN MEDICA: 04/19/2023
REALIZANDO PROCEDIMIENTO DE MANERA RÁPIDA, SIN COMPLICACIONES OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
INMEDIATAS.
SE ENCUENTRA TOLERANDO HDFVVC. ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004119453]
RESTO DE INDICACIONES CONTINUAN IGUAL. 1) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: --
SE SOLICITA RX Y LABORATORIO DE CONTROL. 2) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: --
EN JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU MALA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004119450]
FEVI 1) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis:
PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR CONCEPTO,SANGRADO POR ..
SITIOS 2) VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml VIAL x 1ml Cantidad: 1 Dosis: --
DE PUNCION ,INDICO FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO 3) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: ..
D 4) SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 10
INTRAVASCULAR DISEMINADA TENIENDO EN CUENTA LOGICO EL USO DE Dosis: ..
HEPARINA CONDICION SINE QUANOM PARA LA HDVVC CON TIEMPOS 5) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4 Dosis: --
EVOLUTIVOS INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO 6) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
,POTASIO A REPONER ,BAJO EL CONTEXTO ANTERIOR PERSISTE CRITICA Dosis: --
SINO ES REAL SE LOGRAN RETIRAR SOPORTES LOS CUALES DESCRIBO
MAS DEBAJO ,RESISTENCIAS POR DEBAJO 1000 DECIDO APAGAR NTG,SIN
REACCION NEUROLOGICA,SUBICTERO REEXPANDIDA DE MANERA MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
COMPARATIVA MENOS CON DIURESIS Y SE RETIRO HDVVC SCUF
REALIZAR CONTROLES ,ALTA MORTALIDAD ,FALLA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
MULTIORGANICA , ,PROTEINAS TOTALES
SOPORTES UCI
ventilatorio SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
inotropico REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA
dialitico NO HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
transfusional LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A
INFUSIONES EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|
dobutamina 5MCG/KG/MTO CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|CREATININA EN SUERO U
nitroglicerina CERRADA PÓR RESISTENCIAS BAJAS EN EL PICCO OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN
*PARÁMETROS PICCO: SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|PROTEINA C REACTIVA
SALIDA: GCC: 5.74, ICC: 3.31, IVS: 22. CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]
PRECARGA: GEDI: 580, ITBI: 725, VVS: 30%, VPP: 12% ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 11.8, PVPI: 2.8 SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
PLAN- BAR|303906[x1]
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: MEDIDAS GENERALES PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CUIDADOS DE LA PIEL DESCRIPCION DEL PLAN :: .-
GASES CADA 6 HORAS
TERAPIAS FISICAS
PORTATIL EN AM
PROTEINAS TOTALES
REAJUSTES EN SU NUTRICION Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
INDICO FIBRINOGENO,PDF
CC 1140831838
MEDICO GENERAL

CC 452188

INSTRUCCIONES MEDICAS OBSERVACIONES.:

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO
SEDOANALGESIA, CON SOPORTE VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5,
FECHA ORDEN MEDICA: 04/19/2023 FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR:
12, VC: 350, FIO: 35%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO 1. SINDROME ICTERICO

1.1 COLELITIASIS
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
ORDENES PARA LABORATORIOS 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE 5. POS RCP X 10 MIN
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: 9 PM SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
PLAN- MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
DESCRIPCION DEL PLAN :: ,. SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10
CC
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL.

CC 1140831838
MEDICO GENERAL
SIGNOS
Folio No. 16670313 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:51:38 FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 99
SERVICIOS SOLICITADOS FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 17

INTEGRAL|325894[x1]
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL CC 1102873554

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA OTRO PERSONAL MEDICO
VALORACIÓN: SOLICITUD DE INSUMOS

FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/19/2023 Folio No. 16670351 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:56:34
INSTRUCCIONES


CC 1113688885
ESCALA DE NORTON
ENFERMERA
ESCALA DE DOWNTON ESTADO NUTRICIONAL
Folio No. 16670352 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:56:39 Valor - Criterio: (2) Inadecuado
CAIDAS PREVIAS ESTADO MENTAL
NO: . Valor - Criterio.: (1) Estupor
SI: . ACTIVIDAD
MEDICACION Valor - Criterio: (1) En cama
Otros Medicamentos: . MOVILIDAD
Antidepresivos: . Valor - Criterio: (1) Inmovil

Antiparkinsonianos: . INCONTINENCIA
Diuréticos: . Valor - Criterio: (2) Urinaria o fecal
Hipotensores (No diuréticos): .
Tranquilizantes - Sedates: .
Ninguno: .
DEFICIT SENSORIAL
RIESGO: ALTO
Alteraciones Auditivas: .
Observaciones: ...
Alteraciones Visuales: .
Ninguno: .
Extremidades (Ictus): . EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
ESTADO MENTAL HIDRATADAPARA EVITAR LESION POR PRESION.
Orientado: NO
Confuso: NO
DEAMBULACION
Insegura con Ayuda / sin ayuda: .
Segura con ayuda: . CC 1113688885
Normal: . ENFERMERA
:: ... DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL

RIESGO Folio No. 16670354 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:56:47
RIESGO: ALTO ÚLCERA POR PRESIÓN
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA OBSERVACIONES: PIEL INTEGRA
ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS.
PACIENTE VENTILADO.
CC 1113688885
ENFERMERA
CC 1113688885
ENFERMERA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Folio No. 16670359 Fecha/Hora: 19/04/2023 20:57:17 PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN 0.9% A
D/R
SSN 0.9% 100CC+ NITROGLICERINA 50MG A D/R
SSN 0.9% 100 CC+ 2 MG DE FENTANILO A D/R
ORDENES PARA LABORATORIOS CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDA.
DE LA ATENCION
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |PROTEINAS SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]|PROTEINAS TOTALES
EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|
301666[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
[ALANINO AMINO TRANSFERASA]|326024[x1]|AMILASA|310715[x1]|LIPASA| SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE
526173260[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|
350542[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1] PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
PLAN- PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA

SE REALIZA CURACION EN: CVC
SONDA VESICAL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO INTERNISTA Y MEDICO
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA GENERAL
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DORMIDO
CC 1140831838
MEDICO GENERAL
DESCRIPCION

CON ABOCATH No: 20
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
CON SONDA: VESICAL
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA

OBSERVACIONES: 7:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CON 2 A.M: FUROSEMIDA 20 MG IV

BARANDAS ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN
DELICADO ESTADO DE SALUD EN ESTADO DE ESTUPOR. INSUMOS UTILIZADOS
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL 12 A.M: 1 TIRILLA + 1 LANCETA

2 JERINGA DE 10 CC
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO 8 P.M: 1 JERINGA DE 10 CC
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN 6 A.M: 1 JERINGA DE 10 CC
FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO GLUCERNA A 21 CC/H, MUCOSA ORAL
SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO 2 A.M: 1 JERINGA DE 10 CC
CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, 4 A.M: 1 JERINGA DE 10 CC
CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATÉTER VENOSO 10 P.M: 1 JERINGA DE 10 CC
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TÓRAX SIMÉTRICO REGISTRO DE GLUCOMETRIA
OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST 12 A.M: 163 MG/DL
PARO , CON TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEURIVAC A
SUCCIÓN CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN
DEPRESIBLE CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA,
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS
EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y
GLÚTEA INTEGRA , CON CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA
PASANDO: HARTMAN + 2 AMP KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A
RAZÓN DE 63 CC/H, NITROGLICERINA 50MG EN 100 CC SSN 0.9% CERRADA,
SSN 0.9% 100 CC+ 2 MG DE FENTANILO A D/R, SSN 0.9% 100 CC+ 1 AMP DE Guardado por: TATIANA ANGELICA MEJIA SALAZAR
DOBUTAMINA A DR/ EN FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA. CC 1143243189
AUXILIAR ENFERMERIA
SE MIDEN SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
PCT ES VALORADO POR MEDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO DR ,
QUIENES DEJAN ORDENES A SEGUIR. Folio No. 16671486 Fecha/Hora: 20/04/2023 1:59:40
SE REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TOT Y BOCA, POR INSUMOS \ MATERIALES

FISIOTERAPEUTA EN TURNO.
SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE GASAS ESTERILES
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION. GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
SE REALIZA RX DE TÓRAX PORTÁTIL, POR POR TÉCNICO DE RX EN MICROPORE.
TURNO.
JEFE EN TURNO REALIZA CURACIONES
REALIZO BAÑO EN CAMA, CAMBIO DE PAÑAL Y TENDIDO, LIMPIEZA CON
PAÑITOS HÚMEDOS Y APLICO CREMA ANTIPAÑALITIS EN ZONA PÚBICA + DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
LUBRICACION DE PIEL.
SE TOMA MUESTRA DE LABORATORIOS POR PERSONAL ENCARGADO - Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS.
SE TOMA MUESTRA DE GASES ARTERIALES POR PERSONAL - Observo el sitio de la herida quirurgica..
ENCARGADO. - Me coloco guantes estériles.
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la
SE TOMA RX DE TÓRAX CONTROL POR TECNICO EN TURNO. periferia.
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD - Cubro con gasas esteriles.
ESTABLECIDAS - Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
7:00 AM PACIENTE QUE PASA EN SU UNIDAD EN DELICADO ESTADO DE SE DEJA APOSITO LEUKOMED EN CATETER SUBCLAVIO DERECHO, EN
SALUD, QUEDA PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MEDICA Y CUIDADOS DE CATETER FEMORAL DERECHO SE DEJA CUBIERTO CON GASAS Y
ENFERMERIA. MICROPORE
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE. TUBO A TORAX IZQUIERDO CON VARIOS PUNTOS DE INSERCION
TOMADOS POR MEDICO SECOS, SIN SALIDA DE SECRECION.
MEDICAMENTOS APLICADOS SE DEJAN ROTULADOS CON FECHA DEL DIA 20/04/23.
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
MEROPENEM 1 GR IV

CC 1113688885 HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:28
ENFERMERA OBSERVACIONES.:
SOLICITUD DE DIETA FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR:
Folio No. 16671503 Fecha/Hora: 20/04/2023 2:27:35 IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
SOLICITUD DE DIETA
1.1 COLELITIASIS
OBSERVACION: NUTRICION ENTERAL
TIPO DE DIETA: N.V.O 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
5. POS RCP X 10 MIN

Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
CC
ENFERMERA
SE TOMAN GASES ARTERIALES EN AM.


SIGNOS

CC 1143243189
AUXILIAR ENFERMERIA
CC 1102873554
INTEGRAL|325894[x1] Folio No. 16671693 Fecha/Hora: 20/04/2023 6:32:05
INSTRUCCIONES
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/20/2023
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
VALORACIÓN:

Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO OBSERVACIONES: 7:00AM RECIBO PACIENTE EN DELICADO ESTADO DE
CC 1113688885 CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS
ENFERMERA SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A LIBRE DRENAJE EN
CISTOFLO, MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL
SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR
ANOTACION DE ENFERMERIA DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS EN TERAPIA DE
HEMOFILTRACIÓN CONTINUA, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN
Folio No. 16671806 Fecha/Hora: 20/04/2023 7:27:11 SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
HEMODINAMICO INVASIVO, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
DESCRIPCION HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA,
ESTADO GENERAL: REGULAR ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA,
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 3 INTEGRA, CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO:
HARTMAN + 2 AMP KATROL +1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A RAZÓN DE
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA 63 CC/H, FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A
3CC/H. MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
ES VALORADO POR MEDICO EN TURNO QUIEN DA ORDENES A SEGUIR SE
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO CUMPLEN
HERIDA QUIRURGICA CON :: SECRECION SEROHEMATICA
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO CUIDADOS INTENSIVOS
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO ES DESMONTADA DE LA TERAPIA DE HEMODIÁLISIS CONTINUA

CON SONDA: VESICAL RECIBE DIETA ENTERAL CONTINUA A 63CC/H
ES LLEVADA A TOMOGRAFIA EN CAMILLA
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R NINGÚN EVENTO ADVERSO
HARTMAN + 2 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H SE REALIZAN CAMBIO DE POSICIONES CADA DOS HORAS SE HIDRATA PIEL
EVITANDO ÚLCERAS POR PRESIÓN
RECIBE VISITA DE FAMILIA + REPORTE MÉDICO
SE TOMAN SIGNOS VITALES CONTINUOS SE REGISTRA EN HOJA DE

CUIDADOS INTENSIVOS
DE LA ATENCION RECIBE DIETA CONTINUA ES TOLERADA
SE ARREGLA CUBÍCULO DE PACIENTE SE DEJA ORGANIZADO

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO QUIEN DA ORDENES
A SEGUIR SE CUMPLEN
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA CUIDADOS INTENSIVOS
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA SE CUANTIFICA DIURESIS SE REGISTRA EN HOJA DE CUIDADOS
INTENSIVOS
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS 7:00PM QUEDA PACIENTE BAJO TTO MÉDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE REALIZA CAMBIO DE
PAÑAL DESECHABLE
12 P.M: MEROPENEM 1GR IV

VITAMINA K 1AMP IV

HIDROCORTISONA 50MG IV
FUROSEMIDA 10MG IV
2 P.M: VANCOMICINA 1GR IV

INSUMOS UTILIZADOS DIAGNOSTICO:
8 A.M: 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS

1 LANCETA (12/04/23) POST-QX
MANEJO DE GUANTES -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
2 JERINGA DE 10CC SÉPTICO
1 LANCETA
CERRADA IZQUIERDA
MANEJO DE GUANTES
2 JERINGA DE 10CC
2 P.M: MANEJO DE GUANTES SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
1 JERINGA DE 10CC DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS
CALCULOS (12/04/23)
2 JERINGA DE 10CC
12 P.M: MANEJO DE GUANTES ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
3 JERINGA DE 10CC / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
REGISTRO DE GLUCOMETRIA VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
8 A.M: 170 MG/DL -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
IZQUIERDA
4 P.M: 165 MG/DL
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO

Guardado por: ANGELY PAOLA MADERA DIAZ
DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
CC 1042455575
CALORÍAS: 1500 CAL/DIA
AUXILIAR ENFERMERIA TIPO DE ALIMENTO: NUTRICION ENTERAL
VOLUMEN: 1000 CC/24 HORAS
SOLICITUD DE INSUMOS NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS Y 1 MES DE EDAD,
Folio No. 16671852 Fecha/Hora: 20/04/2023 7:33:14 SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP, ENCONTRÁNDOSE EN MALAS
INSTRUCCIONES 61 KG (RESTANDO EDEMA) TALLA: 163 CM IMC: 23 KG/M2 INDICADORES
ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD: 162.9 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD:
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 21.1 KG ENTRE 0 Y 1 DESV CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: IMC ADECUADO
CON TALLA ADECUADA PARA LA EDAD, AL EXAMEN FÍSICO: CABELLO BIEN
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/20/2023 IMPLANTADO, MUCOSA ORAL SECA, UÑAS SANAS, PIEL HIDRATADA CON
EDEMA GENERALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES,
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ASCITIS, SIN SEDACION CON VENTILACIÓN MECÁNICA A ESPERA DE
RESPUESTA CEREBRAL. PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO SOMETIDO
SEVERO ESTRÉS FISIOPATOLÓGICO QUE CONTRIBUYE A ALTERAR LA
NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500 CAL/DIA, PARA NO FAVORECER LA
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR TEJIDO DE RESERVA,
Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO MUSCULAR Y GARANTIZAR UN ESTADO NUTRICIONAL A TRAVÉS DE
CC 1129573255 VIA DE ADMINISTRACION: SONDA NASOGÁSTRICA
OTRO PERSONAL MEDICO ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: NUTRICION ENTERAL A 21 CC/H 20-
23/04/2023
CC 1143263908
ORDEN NUTRICIONAL

ORDEN NUTRICIONAL FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/20/2023
DIETA:: POR SONDA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1

INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICION ENTERAL A 21 CC/H
CC 32890809
Guardado por: LAURA VANESA BARRIOS JIMENEZ ENFERMERA

CC 1143263908
OTRO PERSONAL MEDICO HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS DIAGNOSTICO:
Folio No. 16672288 Fecha/Hora: 20/04/2023 8:54:21 SOSPECHA DENGUE: NO
INSTRUCCIONES MEDICAS SOSPECHA COVID 19: NO
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SUSPENDER HARTMAN COMO LIQUIDO DE RIESGO DE VENTILACION : BAJA

BASE Y SULFATO DE MAGNESIO DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
SOLUCIÓN AL MEDIO + 2 KATROLES A RAZÓN DE 63 CC/HORA -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
BOLO DE 1000 CC DE HARTMAN AHORA -SHOCK CARDIOGÉNICO
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
GLUCERNA A 63 CC/HORA -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
FECHA ORDEN MEDICA: 04/20/2023 (15/04/23)
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
OBSERVACIONES: BOLO DE FUROSEMIDA 40 MG IV AHORA -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
LUEGO CONTINUAR 20 MG IV CADA 8 HORAS
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |TOMOGRAFIA AXIAL 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE|325957[x1] DESCRIPCION
PLAN- 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23):

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO
CC 1140831838 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
MEDICO GENERAL 7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR
INSTRUCCIONES

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DETALLE DEL RESUMEN
HIPOTESIS DX:: IDEM RESUMEN: TC DE CEREBRO NO IMPRESIONA IMAGENES ISQUEMICAS O

HEMORRÁGICAS IMPORTANTES. PENDIENTE INFORME POR RADIOLOGÍA.
SINTOMAS DESCRITOS: SOLICITO ELECTROENCEFALOGRAMA.
DETALLE.-: SIN RESPUESTA NEUROLÓGICA CIRUGIAS REALIZADAS
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL Detalle:: X
INSUMO: -
-EXAMEN FISICO-
SatO2: 98% Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
BALANCE 24HS: LA: 2364CC, EGRESOS: 1330CC ASI: DIURESIS: 1325CC.
SNG: 0CC, T.PLEURAL: 5CC, BALANCE: +1034. CC 1129568239
VM: VC, VT 350, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30%
**PARÁMETROS PICCO: MEDICO ESPECIALISTA
SOPORTES: DOBUTAMINA: 5.9MCG/KG/MIN Folio No. 16673103 Fecha/Hora: 20/04/2023 11:12:52
48 HORAS SIN SEDOANALGESIA, SIN RESPUESTA NEUROLÓGICA. PUPILAS INSTRUCCIONES MEDICAS

INTERMEDIAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. FECHA ORDEN MEDICA: 04/20/2023
DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON DEBITO SEROHEMATICO NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
ESCASO. OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
ANALISIS: TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
NOTA:: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, CONTINUA SOPORTE CON ORDENES PARA IMAGENOLOGIA

DOBUTAMINA.
ICC EN DESCENSO, IRVS LEVEMENTE AUMENTADAS. SERVICIOS SOLICITADOS PARA NEUROFISIOLOGIA: |
DESDE LAS 2 AM ANURICA, CON VVS + VPP ELEVADAS, POR LO QUE SE ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO (261)|300358[x1]
INDICA BOLO DE CRISTALOIDES + AUMENTO DE LEV DE BASE, BOLO DE
DIURETICO Y AUMENTO DOSIS POR HORARIO. RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: URGENTE
DESDE LO RESPIRATORIO, MEJORÍA DE INDICES DE OXIGENACIÓN PLAN-
POSTERIOR A PASAJE A VC. HOY EVOLUCIONA CON HIPO QUE GENERA
ASINCRONÍAS, SIN CAMBIOS EN OXIGENACIÓN. SE INDICA TRATAMIENTO.
NEUROLÓGICAMENTE PERSISTE DETERIORADA. NO TIENE RESPUESTA A
ESTIMULOS DE REFLEJOS DE TRONCO. SOLICITO REALIZACIÓN DE TC DE PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CEREBRO. SE DEBE TENER EN CUENTA ANTECEDENTE DE TROMBOS EN
CAVIDADES CARDIACAS, PACIENTE QUE ESTUVO EN PARADA CARDIACA Y
RECIBIÓ RCP, LO QUE GENERA ALTO RIESGO DE MIGRACIÓN DE LOS
MISMOS.
CONTINUA COBERTURA ATB, COMPLETAREMOS 7 DÍAS.
MALAS CONDICIONES GENERALES, MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO.
PLAN-
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA

DETALLE DEL RESUMEN
CC 1129568239
RESUMEN: POBRE RESPUESTA A CRISTALOIDES Y DIURÉTICOS,
MEDICO ESPECIALISTA HIPERNATREMIA LEVE. SE AJUSTAN LIQUIDOS.
SE CHARLA CON NEFROLOGÍA LA INDICACIÓN DE TRR, DE ACUERDO CON
INDICACIÓN, REINICIARÁ TRR EN LAS PROXIMAS HORAS.
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA CIRUGIAS REALIZADAS
Folio No. 16673093 Fecha/Hora: 20/04/2023 11:10:07 Detalle:: X


CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
CC 1129573255
SERVICIOS SOLICITADOS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ESTANCIA..: UCI PRIMERO Folio No. 16673546 Fecha/Hora: 20/04/2023 12:35:54

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA INSTRUCCIONES MEDICAS
INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORD MEDICA
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA AMP IV A 4 CC HR
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]

FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/20/2023 NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
OBSERVACIONES.: 10:30AM TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO PLAN-
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: DESCRIPCION DEL PLAN :: .
12, VC: 350, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
1.1 COLELITIASIS
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE CC 1140831838
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE MEDICO GENERAL

POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
CC. Folio No. 16673643 Fecha/Hora: 20/04/2023 13:06:20
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE DIAGNOSTICO:

SOSPECHA DENGUE: NO
SIGNOS

DX:: DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO ANALISIS:

-SHOCK CARDIOGÉNICO NOTA:: NOTA DE CIRUGIA GENERAL
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:
(15/04/23) 1. COLELITIASIS-COLECISTITIS
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO 2. COLEDOCOLITIASIS
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) PACIENTE PASA ACCEPTABLE NOCHE.
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) AL EXAMEN FÍSICO NESTABLE. SOPORTE INOTROPICO Y VASODILATADOR.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, HIPOVENTILACIÓN EN BASES,
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
-POP CPRE (27/02/2023) DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
LLENADO CAPILAR 2 SEG.
FEVI20 % PACIENTE HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA, MEJORÍA DE ÍNDICE
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER CARDIACO Y RESISTENCIAS. SIN SIGNOS DE SIRS NO ABDOMEN AGUDO
DESCRIPCION QUIRÚRGICO AL MOMENTO, PACIENTE CON FLATOS Y DEPOSICIONES
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I POSITIVAS, POR LO QUE CONSIDERO CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO,
4.- TROMBO APICAL DESCRITO BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES. CONTINUA MONITOREO
HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO RESERVADO.
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA PLAN
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR 1. IGUAL MANEJO
-COLELITIASIS
PLAN-
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. IGUAL MANEJO
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA
INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
SatO2: 98% Folio No. 16674492 Fecha/Hora: 20/04/2023 16:40:27
SNG: 0CC, T.PLEURAL: 5CC, BALANCE: +1034. DIAGNOSTICO:
**PARÁMETROS PICCO: SOSPECHA DENGUE: NO
CONTRACTILIDAD: GEF: 19% RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
POSTCARGA: IRVS 2528 SOSPECHA COVID 19: NO
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 11.2, PVPI: 2.8 DX:: uci tarde
SOPORTES: DOBUTAMINA: 5.9MCG/KG/MIN david correa
isabella diaz p
DIAGNÓSTICOS

insuficiencia renal aguda

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
HIPOTESIS DX:: SOPORTES UCI Folio No. 16674519 Fecha/Hora: 20/04/2023 16:48:46
ventilatorio
inotropico INSTRUCCIONES MEDICAS
dialitico
transfusional FECHA ORDEN MEDICA: 04/20/2023
INFUSIONES OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]

dobutamina
nitroglicerina
1) CLORURO DE SODIO 11.7% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 10
fentanilo
Dosis: SOLUCION AL MEDIO
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: sin respuesta neurológica
INSUMO: .
PLAN-
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: fc 89 ritmo sinusal
fr 19 spo2 99%
GCC 3.79 LM
ICC 2.19 *
GEF 15%
IRVS 2528
ELWI 11.8mil/kg Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
VENTILACIÓN MECÁNICA VAC CC 1044431902
V-AC
MEDICO GENERAL
presión pico 40 meseta 26 vm 6.1 vti 348 vte 374 compl dinámica 18
sincronica al ventilador en este nuevo modo
SNC
pupilas 2mm REGISTRO DE OXIGENO
corneal (-)
ECG 3/15 Folio No. 16674791 Fecha/Hora: 20/04/2023 18:01:02
ANALISIS:
NOTA:: día 8 en uci
evoluciona de manera torpida DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
sin respuesta neurológica adecuada
ECG 3/15 sin reflejo corneal sin reflejo pupilar FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
se da aviso a red de donantes DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
respuesta adecuada a bomba diurética 1200 cc +/- posterior al inicio de la misma
gases arteriales FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM
buenos indices de oxigenación pero leve hipocapnia por lo que se decide bajar
minimamente vt logrando menores volúmenes minuto
sin datos de sirss
hemodinamicamente aun con requerimiento de inotropicos mas vasodilatadores a
dosis bajas para vencer un poco la post carga. ahora VVS <10%
pronostico malo
alta probabilidad de mortalidad
PLAN- CC 1042455575
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA AUXILIAR ENFERMERIA

Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO ESTANCIA..: UCI PRIMERO
CC 72216955 SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]

TERAPIA RESPIRATORIA: DESCRIPCION
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si CON CATETER: PARA HEMODIALISIS

TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA PACIENTE CON: PALIDEZ MUCOCUTANEA
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO

VALORACIÓN:
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: YUGULAR DERECHA
OBSERVACIONES.: 05:30PM
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
SEDOANALGESIA, CON SOPORTE VASOPRESOR, EN VMI CON TOT 7.5, TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA CON MONITOREO: CONTINUO
1.1 COLELITIASIS CON SONDA: VESICAL
1.2 COLEDOCOLITIASIS? ESTADO GENERAL: REGULAR
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN .9% A
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. D/R
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE SSN 0.45% + 20 CC DE KATROL A 63 CC/H
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE FUROSEMIDA 25 AMP A 4 CC/H

CC.
CON HERIDA QUIRURGICA EN: -INTERCOSTAL IZQUIERDA.
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN PM. DE LA ATENCION
SE INSTALA: SOLUCION AL MEDIO
A RAZON DE: A CC X BOMBAQ DE INFUSION
SIGNOS
SE REALIZA CURACION EN: CVC.
SATURACION DE OXIGENO: 97 ESTABLECIDOS: MODO: A/CV
PEEP: 6
FIO2: 30
FR : 14
SONDA VESICAL
CC 1129573255 PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO INTERNISTA Y MEDICO
GENERAL

OBSERVACIONES: 7:00 PM RECIBO PACIENTE EN SU UNIDAD CON INSUMOS UTILIZADOS

BARANDAS ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN
DELICADO ESTADO DE SALUD EN ESTADO DE ESTUPOR. 12 A.M: 1 TIRILLA + 1 ALNCETA
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL 8 P.M: 1 JERINGA DE 10 CC
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA; NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO 6 A.M: 1 JERINGA DE 10 CC

BIEN IMPLANTANDO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON 2 A.M: 1 JERINGA DE 10 CC
FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO GLUCERNA A 63 CC/H, MUCOSA ORAL 4 A.M: 1 JERINGA DE 10 CC
SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
PARÁMETROS ESTABLECIDOS , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA , CON 10 P.M: 1 JERINGA DE 10 CC
CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CON CATÉTER VENOSO REGISTRO DE GLUCOMETRIA
PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO,TÓRAX SIMÉTRICO 12 A.M: MG/DL
PARO , CON TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC A
SUCCIÓN CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN
DEPRESIBLE CON ESTRÍAS , CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA,
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS
EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y
GLÚTEA INTEGRA , CON CVC TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA Guardado por: TATIANA ANGELICA MEJIA SALAZAR
PASANDO: SSN 0.45% 500 CC+ 20 CC DE KATROL A 63 CC/H, SSN 0.9% 100
CC+ 1 AMP DE DOBUTAMINA A D/R, FUROSEMIDA 25 AMP A 4 CC/H EN CC 1143243189
FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL MIEMBROS INFERIORES CON
EDEMA, PIEL ÍNTEGRA. AUXILIAR ENFERMERIA
SE MIDEN SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.

SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. SOLICITUD DE INSUMOS
PCT ES VALORADO POR MÉDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO DR ,
QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR. INSTRUCCIONES
SE REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TOT Y BOCA, POR DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
FISIOTERAPEUTA EN TURNO.
SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN NINGUNA COMPLICACION. TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
SE REALIZA RX DE TÓRAX PORTÁTIL, POR POR TÉCNICO DE RX EN

TURNO.
JEFE EN TURNO REALIZA CURACIONES
REALIZO BAÑO EN CAMA, CAMBIO DE PAÑAL Y TENDIDO, LIMPIEZA CON Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO
PAÑITOS HÚMEDOS Y APLICO CREMA ANTIPAÑALITIS EN ZONA PÚBICA +
LUBRICACION DE PIEL. CC 1113688885
SE TOMA MUESTRA DE LABORATORIOS POR PERSONAL ENCARGADO
ENFERMERA
SE TOMA MUESTRA DE GASES ARTERIALES POR PERSONAL

ENCARGADO. ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
SE TOMA RX DE TÓRAX CONTROL POR TÉCNICO EN TURNO. Folio No. 16675381 Fecha/Hora: 20/04/2023 20:10:28
ESTABLECIDAS
7:00 AM PACIENTE QUE PASA EN SU UNIDAD EN DELICADO ESTADO DE FECHA ORDEN MEDICA: 04/20/2023
SALUD, QUEDA PACIENTE BAJO OBSERVACIÓN MEDICA Y CUIDADOS DE ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004120663]
ENFERMERIA. 1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -.
2) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -.
MEDICAMENTOS APLICADOS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV . OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]

MEROPENEM 1 GR IV .
6 A.M: OMEPRAZOL 40 MG IV .
10 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV.
4 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV .
5 A.M: DOBUTAMINA 1 AMPOLLA


REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA VENTILACION MECANICA: SI
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1] HIPOTESIS DX:: -
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA SINTOMAS DESCRITOS:
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DETALLE.-: -

BAR|303906[x1] SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
PLAN- REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA INSUMO: -
DESCRIPCION DEL PLAN :: .- -EXAMEN FISICO-
SatO2: 96%

ESCLERAS, TOT NORMOINSERTO
R1/R2 EN 4 FOCOS
PULMONES CON HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS
DISEMINADOS. TUBO PLEURAL IZQUIERDO PERMEABLE, CON DEBITO
HEMATICO
CC 1140831838
ESCASO.
MEDICO GENERAL DEPRESIBLE,
RHA +.
DIURESIS POSITIVA.
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE EN UCI, EN DELICADAS CONDICIONES, CON SOPORTE
DIAGNOSTICO: VENTILATORIO Y SOPORTE INOTROPICO (DOBUTAMINA), SE HALLA
ACOPLADA, SIN DATOS DE SANGRADO, RECIBIENDO INFUSION DE
DX:: UCI NOCHE DIURETICO. SIGUE EN MODO
A/C-V, FIO2 30, VTE 330, FR 14, PEEP 6, PRESION PICO 38, PRESION
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO MESETA 20.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) DATOS PICCO: GEDI 519, GEF 17%, RVS 2000 DS/cm5, ELWI 11.9 ml/kg. POR
-SHOCK CARDIOGÉNICO AHORA SIN CAMBIOS, SU PRONOSTICO ES OMINOSO, FAMILIARES
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA ENTERADOS
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23) PLAN-
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DESCRIPCION DEL PLAN :: MANEJO SEGUN EVOLUCION
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022

1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ
FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER CC 72303429
DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I MEDICO ESPECIALISTA

-HEPATOMEGALIA EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR Folio No. 16675733 Fecha/Hora: 20/04/2023 21:21:08
-COLELITIASIS
SOSPECHA DENGUE: NO
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA INTEGRAL|325894[x1]

TERAPIA RESPIRATORIA: INSUMOS \ MATERIALES
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si -DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9%

GASAS ESTERILES
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, GUANTES ESTERILES
DRENAJE POSTURAL GUANTES DE MANEJO
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA MICROPORE.
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si -LIBRE-: CATETER SUBCLAVO IZQUIERDO

VALORACIÓN: LINE ARTERIAL FEMORAL IZQUIERDA.
OBSERVACIONES.:
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
SEDOANALGESIA, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS.
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 30%, ACOPLADA AL - Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS.
VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC - Me coloco guantes de manejo.
CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO - Retiro gasas y desecho en caneca roja.
SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: - Observo el sitio de la herida quirurgica..
1. SINDROME ICTERICO - Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la
1.1 COLELITIASIS periferia.
1.2 COLEDOCOLITIASIS? - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP - Cubro con gasas esteriles.
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP - Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
5. POS RCP X 10 MIN SE DEJA APOSITO LEUKOMED EN CATETER SUBCLAVIO DERECHO, EN
6.POP INMEDIATO DE CPRE CATETER FEMORAL DERECHO SE DEJA CUBIERTO CON GASAS Y
MICROPORE
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO TUBO A TORAX IZQUIERDO CON VARIOS PUNTOS DE INSERCION
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO TOMADOS POR MEDICO SECOS, CON BASTANTE SALIDA DE SECRECION
MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES SANGUINOLENTA.
POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES SE DEJAN ROTULADOS CON FECHA DEL DIA 21/04/23.
CC.

SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO
CC 1113688885
ENFERMERA
REGISTRO DE OXIGENO
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:23 Folio No. 16676618 Fecha/Hora: 21/04/2023 6:01:00
SIGNOS DATOS DEL SUMINISTRO
SATURACION DE OXIGENO: 99 DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 13 FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 97 DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
CC 1102873554 Guardado por: TATIANA ANGELICA MEJIA SALAZAR
OTRO PERSONAL MEDICO CC 1143243189
AUXILIAR ENFERMERIA
Folio No. 16676162 Fecha/Hora: 20/04/2023 23:33:00 EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]
DESCRIPCION
VALORACIÓN:
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:00 PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: NO APLICA
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/21/2023 CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO
OBSERVACIONES.: CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
SEDOANALGESIA, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 350, FIO: 30%, ACOPLADA AL CON LINEA ARTERIAL: IZQUIERDA
VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: CON SONDA: VESICAL
1. SINDROME ICTERICO PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1 AMP EN 100CC DE SSN .9% A
1.1 COLELITIASIS D/R
1.2 COLEDOCOLITIASIS? SSN 0.45% + 20 CC DE KATROL A 63 CC/H
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP FUROSEMIDA 25 AMP A 4 CC/H
5. POS RCP X 10 MIN

DE LA ATENCION
MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
POR BOCA OBTENIENDO MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
CC. OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 AM RECIBO PACIENTE KEILIMAR
SE TOMAN GASES ARTERIALES EN AM. ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN ESTUPOR, EN
DELICADO ESTADO DE SALUD.
PERSONAL ASISTENCIAL. SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACION CEFALOCAUDAL
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON
FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICION ENTERAL A 63CC/H,
MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA
INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR
DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CATÉTER
VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A
SIGNOS CATÉTER PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO, TÓRAX
SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS
SATURACION DE OXIGENO: 99 VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14 DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A
PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 110 EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN
PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA, GENITALES
NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A
LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, CVC
TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO: SSN 0.9%100CC +
250MG DOBUTAMINA D/R, FUROSEMIDA 25 AMP D/R, SSN 0.45% PASANDO
A 63CC/H ,FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9%
A 3CC/H. MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA 08:00 AM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA JORGE UCROS
JUNTO CON MEDICO GENERAL MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN
CC 1102873554
DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE CUMPLEN
1 AMP EN NITROGLICERINA EN 100CC DE DAD AL 5 % A 3 CC/H
OTRO PERSONAL MEDICO INFUSION DE FUROSEMIA A 2 CC/HORA
3 AMPOLLAS
DE KATROL DILUIDOS EN 100 CC DE DAD AL 5%, PARA PASAR EN 3 HORAS

POR CENTRAL. PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI

AGUA LIBRE, DAR 250 CC CADA 6 HORAS
SUSPENDER VITAMINA K T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CAMBIAR DILUYENTES A DEXTROSA AL 5%
08:10 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERÍA + CONTROL DE SIGNOS MEDICAMENTOS APLICADOS
VITALES HORARIOS + GLUCOMETRIA DE CONTROL 153 MG/DL Y SE
REGISTRA EN TABLA DE UCI +SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO 6 P.M: OMEPRAZOL 40MG IV
COMPLICACION 12 P.M: MEROPENEM 1GR IV
HIDROCORTISONA 50 MG IV. INSULINA CRISTIALINA 1 UI SC
VITAMINA K 1AMP IV
11:00 AM RECIBE VISITA FAMILIAR Y MEDICO EN TURNO BRINDA REPORTE HIDROCORTISONA 50MG IV
DE EVOLUCION MEDICA INSULINA CRISTIALINA 1 UI SC
12:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO 5 P.M: 2 AMP KATROL

PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 2 AMP NATROL
MEROPENEM 1 GR IV
11 A.M: 1 AMP NTG
12:20 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 177MG/DL, SE CORRIGE 8 A.M: HIDROCORTISONA 50MG IV
CON 1 UI INSULINA CRISTALINA SC GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV VITAMINA K 1AMP IV
01:00 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL MG/DL, SE CORRIGE CON
2 UI INSULINA CRISTALINA SC
10 A.M: DOBUTAMINA 1 AMP EN INFUSIÓN.
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 9 A.M: 3 AMP KATROL
VANCOMICINA 1 GR IV
INSUMOS UTILIZADOS
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 5 P.M: 1 AGUA ESTERIL
HIDROCORTISONA 50 MG IV 1 JRINGA 10 CC
04:10 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 164MG/DL, SE CORRIGE 1 JERINGA DE 10CC
CON 1 UI INSULINA CRISTALINA SC 1 SSN 0.9%250CC
9 A.M: 1 DAD AL 5 %500CC
05:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + HIDRATACION DE PIEL +
CAMBIO DE SABANAS+ GLUCOMETRIA DE CONTROL MG/DL SE REGISTRA 11 A.M: 1 EQUIPO BURETRA
EN TABLA DE UCI. 1 EQUIPO FOTOSENSIBLE
1 EQUIPO DE EXTENSION
TUBO A TORAX 60 CC 5 DAD AL 5% 500CC
1 LLAVE TRES VIAS
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
OMEPRAZOL 40 MG IV 2 JERINGA DE 10CC
07:00 PM PACIENTE QUE PASA EL DIA EN SU UNIDAD EN DELICADO 1 LANCETA
ESTADO DE SALUD, SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS INDICADOS LOS 1 JERINGA 1 CC
CUALES TOLERA SIN COMPLICACION, QUEDA PACIENTE BAJO TTO 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA. 2 JERINGA DE 10CC
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE 8 A.M: 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA

1 LANCETA
1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
2 JERINGA DE 10CC
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA 3 JERINGA DE 10CC
1 JERINGA 1 CC
PACIENTE RECIBE TERAPIA: RESPIRATORIA
PAÑAL DESECHABLE 8 A.M: 153 MG/DL
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR 12 P.M: 177 MG/DL
SONDA VESICAL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON 4 P.M: 164 MG/DL
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN
ESTABLECIDOS
SIGNOS VITALES..
TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI Guardado por: SHARON VANESSA ARIAS SALGADO
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD. CC 1065005779

MEDICO GENERAL
Folio No. 16677116 Fecha/Hora: 21/04/2023 8:22:45 HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES Folio No. 16677294 Fecha/Hora: 21/04/2023 8:56:01
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES DIAGNOSTICO:

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL VENTILACION MECANICA: SI
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO

Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON -SHOCK CARDIOGÉNICO
CC 1002154202 -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
ENFERMERA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
Folio No. 16677251 Fecha/Hora: 21/04/2023 8:49:47 -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
INSTRUCCIONES MEDICAS -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 ECO TT (ABRIL 10/2023):

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL FEVI20 %
DESCRIPCION
FECHA ORDEN MEDICA: 04/21/2023 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 3 ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
Dosis: VOM -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
OBSERVACIONES: INFUSION DE FUROSEMIA A 2 CC/HORA
SUSPENDER VITAMINA K 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
CAMBIAR DILUYENTES A DEXTROSA AL 5% 3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
REPOSICION DE POTASIO: 3 AMPOLLAS DE KATROL DILUIDOS EN 100 CC 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
DE DAD AL 5%, PARA PASAR EN 3 HORAS POR CENTRAL. INESPECIFICO
AGUA LIBRE, DAR 250 CC CADA 6 HORAS 7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN SOSPECHA DENGUE: NO

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: CONTROL DE
GASES A LA 1:00 P.M HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
PLAN-
HIPOTESIS DX:: IDEM
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA INSUMO: -

-EXAMEN FISICO-
SatO2: 100%
SNG: 0CC, T.PLEURAL: 65CC, BALANCE: +1901.
VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30% INSTRUCCIONES MEDICAS
SALIDA: GCC: 2.6, ICC: 1.5 OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
1) NITROGLICERINA 50mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: 3
CC/HORA
SOPORTES: DOBUTAMINA: 5.9MCG/KG/MIN
GCS 3/15, PUPILAS ARREACTIVAS. FECHA ORDEN MEDICA: 04/21/2023
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
DEBITO SEROHEMATICO ESCASO.
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
ANALISIS: PLAN-
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. DESCRIPCION DEL PLAN :: X
CONTINUA SOPORTE CON DOBUTAMINA, AGREGAMOS NUEVAMENTE
NITROGLICERINA POR AUMENTO DE RESISTENCIAS. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
IC Y GC BAJOS.
RESPONDIÓ A DIURÉTICOS, CON BALANCE NEGATIVO IMPORTANTE QUE
SE EVIDENCIA CON EL AUMENTO DE VVS Y VPP, HIPERNATREMIA Y
ALCALOSIS METABÓLICA POR CONTRACCIÓN. AJUSTAMOS APORTE
HIDRICO Y DISMINUIMOS GOTEO DE DIURÉTICOS.
PERSISTE DETERIORO NEUROLÓGICO. REFLEJOS DE TRONCO ABOLIDOS.
TC DE CEREBRO SIN IMAGENES ISQUEMICAS O HEMORRÁGICAS
EVIDENTES, PENDIENTE EEG SOLICITADO EL DÍA DE AYER. SE DIO AVISO
A RED DE TRASPLANTES. Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
ÚLTIMO DÍA DE ATB.
PRONÓSTICO OMINOSO. SE DA INFORME AMPLIO A FAMILIAR. CC 1140831838
PLAN- MEDICO GENERAL

DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM SOLICITUD DE INSUMOS
INSTRUCCIONES
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/21/2023
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
Folio No. 16677376 Fecha/Hora: 21/04/2023 9:09:42 Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
INSTRUCCIONES CC 1002154202
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES ENFERMERA

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SOLICITUD DE INSUMOS
INSTRUCCIONES
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
CC 1002154202
ENFERMERA

-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV:
T.A: 134/80mmhg, TAM: 98mmhg, FC 90*min, FR: 17*min (ARM) SatO2: 100%
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON SNG: 0CC, T.PLEURAL: 65CC, BALANCE: +1901.
CC 1002154202 **PARÁMETROS PICCO:
ENFERMERA CONTRACTILIDAD: GEF: 17%
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA SOPORTES: DOBUTAMINA: 5.9MCG/KG/MIN
GCS 3/15, PUPILAS ARREACTIVAS.
Folio No. 16678307 Fecha/Hora: 21/04/2023 12:25:59 R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DIAGNOSTICO: DEBITO SEROHEMATICO ESCASO.
RIESGO DE VENTILACION : ALTA EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
ANALISIS:
NOTA:: NOTA DE CIRUGIA GENERAL
SOSPECHA DENGUE: NO
SOSPECHA COVID 19: NO PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:
DX:: -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO 2. COLEDOCOLITIASIS
-SHOCK CARDIOGÉNICO PACIENTE PASA ACCEPTABLE NOCHE.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO AL EXAMEN FÍSICO ESTABLE. SOPORTE INOTROPICO Y VASODILATADOR.
(15/04/23) NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, HIPOVENTILACIÓN EN BASES,
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO LLENADO CAPILAR 2 SEG. VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA RESERVADO.
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 PLAN
1. IGUAL MANEJO
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PLAN-
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. IGUAL MANEJO
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA

INSUMO: . CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA



INFUSION
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA CC 1044431902
MEDICO GENERAL

INSTRUCCIONES
CC 1044431902
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES

CC 1002154202
ENFERMERA

CC 1002154202
ENFERMERA INTEGRAL|325894[x1]
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS TERAPIA RESPIRATORIA:
Folio No. 16678861 Fecha/Hora: 21/04/2023 14:49:03 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si

INSTRUCCIONES MEDICAS DRENAJE POSTURAL
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO VALORACIÓN:

PLAN-


OBSERVACIONES.: Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO CC 22547447
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL OTRO PERSONAL MEDICO
1.1 COLELITIASIS Folio No. 16679247 Fecha/Hora: 21/04/2023 15:59:52
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP INSTRUCCIONES MEDICAS
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO

SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO FECHA ORDEN MEDICA: 04/21/2023
MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
POR BOCA OBTENIENDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004121645]
CC. 1) CLORURO DE SODIO 11.7% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 10
Dosis: VOM
.

PLAN-
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/21/2023 Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA

SIGNOS CC 1044431902
MEDICO GENERAL

Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
CC 22547447
SOLICITUD DE INSUMOS DRENAJE POSTURAL
INSTRUCCIONES


VALORACIÓN: DX:: uci tarde

david correa
OBSERVACIONES.: isabella diaz p
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO DIAGNÓSTICOS
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL 1.estado post rcp con reanimación exitosa 12.04.2023
VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC 2.síndrome de disfuncion orgánica múltiple
CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO 3.choque cardiogenico - distributivo
SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: insuficiencia cardíaca crónica agudizada
1. SINDROME ICTERICO insuficiencia respiratoria aguda tipo iv
1.1 COLELITIASIS disfuncion hematologica
1.2 COLEDOCOLITIASIS? disfuncion hepática
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP 4.pop toracostomia cerrada izquierda
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP 5.pop cpre indicada por coledocolitiasis (12.04.2023)
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. 6. encefalopatia anoxo isquemica
5. POS RCP X 10 MIN SOSPECHA DENGUE: NO
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10 HIPOTESIS DX:: SOPORTES UCI
CC. ventilatorio
inotropico
SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION Y TOMA DE GASES, 1:00PM, 4:0PM. dialitico
. transfusional
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE INFUSIONES

PERSONAL ASISTENCIAL. dobutamina
nitroglicerina
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS furosemida
SINTOMAS DESCRITOS:

FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/21/2023 REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 04:00 INSUMO: .
SIGNOS -EXAMEN FISICO-
SATURACION DE OXIGENO: 99% DESCRIP:: fc 89 ritmo sinusal
fr 19 spo2 99%
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15 GCC 3.79 LM
ICC 2.15 *
GEF 15%
IRVS 2100
ELWI 11.8mil/kg
VENTILACIÓN MECÁNICA VAC

V-AC
fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 limite 40 peep 8
Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO presión pico 40 meseta 26 vm 6.1
sincronica al ventilador
CC 22547447 SNC
pupilas 2mm
OTRO PERSONAL MEDICO corneal (-) tusigeno (-) pupilar (-)
ECG 3/15
DIAGNOSTICO:

ANALISIS:
NOTA:: día 9 en la uci

condición critica
hemodinamicamente inestable con gasto cardíaco bajo sin poder retirar soporte
inotropico; ademas con indices de resistencia vascular sistemica elevada.
diuresis adecuada Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
buenos indices de oxigenación
ajustamos parámetros por alcalemia respiratoria CC 1129573255
el principal problema en este momento es la respuesta neurológica inadecuada,
ECG 3/15 .se intento realizar TEST DE APNEA pero paciente tiene automatismo OTRO PERSONAL MEDICO
respiratorio; se considera coma profundo y probablemente lesión anoxo isquemica
por paradas cardiacas
desde el punto de vista infeccioso sin aislamientos microbiologicos
paciente con mal pronostico a corto plazo HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

PLAN-
DIAGNOSTICO:
DESCRIPCION DEL PLAN :: mantener indicaciones SOSPECHA COVID 19: NO
SOSPECHA DENGUE: NO
DX:: EVOLUCION NOCTURNA
CC 72216955 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-SHOCK CARDIOGÉNICO
MEDICO ESPECIALISTA -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
(15/04/23)
REGISTRO DE OXIGENO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
Folio No. 16679703 Fecha/Hora: 21/04/2023 18:01:01 DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
DATOS DEL SUMINISTRO -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. -POP CPRE (27/02/2023)
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
Guardado por: SHARON VANESSA ARIAS SALGADO -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
CC 1065005779
AUXILIAR ENFERMERIA
SOLICITUD DE INSUMOS HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Folio No. 16680345 Fecha/Hora: 21/04/2023 20:13:37 HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
INSTRUCCIONES
DETALLE.-: .
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
INSUMO: .

-EXAMEN FISICO- INSTRUCCIONES MEDICAS
DESCRIP:: SV: T.A: 112/63mmhg, TAM: 75mmhg, FC 74*min, FR: 15*min (ARM) TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
SatO2: 96%
PUPILAS ARREACTIVAS, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, TOT
NORMOINSERTO
R1/R2 EN 4 FOCOS LIQUIDOS ENDOVENOSOS: DOBUTAMINA 250MG + 100CC DAD5% PASAR A
PULMONES CON HIPOVENTILACIÓN EN BASES, CREPITANTES FINOS D/R
DISEMINADOS, TUBO PLEURAL IZQUIERDO PERMEABLE, CON DEBITO 250 DE AGUA LIBRE C/D 6 H
HEMATICO 1 AMP DE NTG EN 100CC DAD 5% PASAR A 3CC/H
ESCASO. SSN 0.45% 5000CC+2 AMP DE KATROL A 63CC/HRA
DEPRESIBLE, OBSERVACIONES: DOBUTAMINA 250MG + 100CC DAD5% PASAR A D/R
RHA +. 250 DE AGUA LIBRE C/D 6 H
DIURESIS POSITIVA. 1 AMP DE NTG EN 100CC DAD 5% PASAR A 3CC/H
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR 2 SEG. SSN 0.45% 5000CC+2 AMP DE KATROL A 63CC/HRA
SNC BAJO ANALGESIA GLUCERNA PASAR 63CC/HRA
FUROSEMIDA 25 AMP IV A 2 CC /HRA
ANALISIS: OMEPRAZOL 40 MG IV C/12HRS HIDROCORTIZONA 50MG IV C/6
HRAS
NOTA:: PACIENTE EN UCI, EN DELICADAS CONDICIONES, CON SOPORTE GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP C/D 8 H
VENTILATORIO Y SOPORTE INOTROPICO (DOBUTAMINA) Y NITRATOS, VANCOMICINA 1 GR IV DIA: FI 14/04/23 D: 7
SIGUE ACOPLADA AL VENTILADOR, SIN DATOS DE SANGRADO. SIGUE EN MEROPENEN 1 GR IV C/12 HRAS FI: 14/04/23 D:7
MODO A/C-V, FIO2 30, VTE 330, FR 14, PEEP 6, PRESION PICO 38, PRESION
MESETA 19. DATOS PICCO: ICC 2.34 L/min/m2, IVS 27 ml/m2, GEDI 540, GEF
20%, RVS 1360 DS/cm5, ELWI 11.1 ml/kg. POR AHORA SIN CAMBIOS, SIGUE GLUCOMETRIA: CADA 4 HR
BAJO ANALGESIA, CON ALTA SOSPECHA DE MUERTE ENCEFALICA POR LO
QUE SE DA AVISO A RED DE TRASPLANTE. SU PRONOSTICO ES OMINOSO, DIETA:: GLUCERNA PASAR 63CC/HRA
FAMILIARES ENTERADOS 250 DE AGUA LIBRE C/D 6 H
PLAN- NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004122063]

1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1 GR IV
DESCRIPCION DEL PLAN :: MANEJO SEGUN EVOLUCION C/12 HR
2) VANCOMICINA 500mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 1
GR IV DIA

50 MG IV C/6 HR
Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ IV C/12 HR
3) NITROGLICERINA 50mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis:
CC 72303429 50 MG + 100 CC DAD 5% PASAR A 3 CC/HR
4) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 2 Dosis: 250
MEDICO ESPECIALISTA MG + 100 CC DAD 5% DR
Dosis: 1 AMP IV C/8 HR
SOLICITUD DE INSUMOS Dosis: EN LEV
Folio No. 16680474 Fecha/Hora: 21/04/2023 20:31:24 AMP IV A 2 CC HORA
INSTRUCCIONES ORDENES PARA LABORATORIOS

DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES TOMAR MUESTRA: EN AM
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/21/2023 RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: EN AM
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|
UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|CREATININA EN SUERO U
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|SODIO EN
SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|301631[x1]|CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|MAGNESIO|
301452[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE
Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U
OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA|301730[x1]|GASES ARTERIALES (EN
CC 32890809 REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
ENFERMERA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes
Folio No. 16680636 Fecha/Hora: 21/04/2023 20:54:56 SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |

PLAN- OBSERVACIONES.: 10:30AM

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO
1.1 COLELITIASIS
Guardado por: Wendy Paola Ahumada Rodríguez 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
CC 1042448187 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
MEDICO GENERAL 5. POS RCP X 10 MIN

Folio No. 16681241 Fecha/Hora: 21/04/2023 23:12:00 MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES
SERVICIOS SOLICITADOS SANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE 10
CC.
INTEGRAL|325894[x1] SE TOMAN GASES ARTERIALES CONTROL 10:00PM.
ESTANCIA..: UCI PRIMERO .
TERAPIA RESPIRATORIA: PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE

VALORACIÓN:
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/21/2023 SIGNOS

HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:30 SATURACION DE OXIGENO: 100
CC 1129573255

GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE.
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVO IZQUIERDO CON PRESENCIA D

ELEUKOMETH
LINE ARTERIAL FEMORAL IZQUIERDA.

8 A.M: X

- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. CC 32890809
- Me coloco guantes estériles. ENFERMERA
periferia.
ESCALA DE NORTON
SE DEJA APOSITO LEUKOMED EN CATETER SUBCLAVIO DERECHO, EN
CATETER FEMORAL DERECHO SE DEJA CUBIERTO CON GASAS Y ESTADO NUTRICIONAL
MICROPORE
TUBO A TORAX IZQUIERDO CON VARIOS PUNTOS DE INSERCION
TOMADOS POR MEDICO SECOS, sin SALIDA DE SECRECION ESTADO MENTAL
SANGUINOLENTA.
SE DEJAN ROTULADOS CON FECHA DEL DIA 22/04/23. Valor - Criterio.: (1) Estupor
se observan limpios sin signos d einfeccion ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
CC 32890809
ENFERMERA
ESCALA DE DOWNTON
RIESGO: ALTO
CAIDAS PREVIAS
NO: 0 PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TNER LAPIEL
MEDICACION
Ninguno: 0
DEFICIT SENSORIAL
Ninguno: 0
ESTADO MENTAL Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY

Orientado: 0 CC 32890809
DEAMBULACION
ENFERMERA
Imposible: 1
CALIFICACION ASIGNADA ANOTACION DE ENFERMERIA

:: 1
RIESGO
DESCRIPCION
RIESGO: ALTO
EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS. PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
PACIENTE VENTILADO.

HERIDA QUIRURGICA CON :: SECRECION SEROHEMATICA SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1AMP EN 100CC DE SSN 0.9% A MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
D/R
SSN 0.45% + 20 CC DE KATROL A 63 CC/H
PAÑAL DESECHABLE
SSN 0.9% 100CC + 2MG DE FENTANILO D/R
A SEGUIR SE CUMPLEN
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV

CON SONDA: VESICAL
10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV
PACIENTE EN POSICION: FOWLER MEROPENEM 1GR IV
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO INSUMOS UTILIZADOS
DE LA ATENCION 12 A.M: 2 JERINGA DE 10CC

MANEJO DE GUANTES
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA
1 LANCETA
OBSERVACIONES: 7:00AM RECIBO PACIENTE EN DELICADO ESTADO DE
SALUD, SIN SEDACION AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA, 6 A.M: 1 JERINGA DE 10CC
CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS MANEJO DE GUANTES
REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON 10 P.M: 1 JERINGA DE 10CC
SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A ALIMENTACIÓN MANEJO DE GUANTES
ENTERAL GLUCERNA A 63CC/H, MUCOSA ORAL SECA CON TOT
CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS 4 A.M: 1 JERINGA DE 10CC
ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL MANEJO DE GUANTES
PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS
LIMPIOS Y SECOS EN TERAPIA DE HEMOFILTRACIÓN CONTINUA, CATÉTER
CATÉTER PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO, TÓRAX
VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A
PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON Guardado por: ANGELY PAOLA MADERA DIAZ
EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN
PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA, GENITALES CC 1042455575
LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, CVC AUXILIAR ENFERMERIA
TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO, LEV + INFUSIONES,
FEMORAL IZQUIERDA CON LÍNEA ARTERIAL, MIEMBROS INFERIORES CON
EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
ES VALORADO POR MÉDICO EN TURNO QUIEN DA ÓRDENES A SEGUIR SE
CUMPLEN Folio No. 16681805 Fecha/Hora: 22/04/2023 5:59:13
SE ADMINISTRA TTO MÉDICO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN SERVICIOS SOLICITADOS

NINGÚN EVENTO ADVERSO
SE TOMAN SIGNOS VITALES SE REGISTRA EN HOJA DE CUIDADOS INTEGRAL|325894[x1]
INTENSIVOS
INTENSIVOS
SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL SE REGISTRA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si

SE REALIZA CAMBIOS DE POSICIÓN SE HIDRATA PIEL
TÉCNICO DE LABORATORIO TOMA MUESTRA DE PARACLINICOS DE
CONTROL SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
TÉCNICO DE RADIOLOGÍA TOMA RAYOS X DE CONTROL
SE REALIZA BAÑO EN CAMA + HIDRATACION DE PIEL

SE ARREGLA CUBICULO
7:00AM QUEDA PACIENTE BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE

ENFERMERÍA

VALORACIÓN:
DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL Guardado por: ANGELY PAOLA MADERA DIAZ
CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO CC 1042455575
AUXILIAR ENFERMERIA
1.1 COLELITIASIS
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE DETALLE DEL RESUMEN
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE RESUMEN: GASES ARTERIALES EN PM
SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO PH 7.56 PO2 78.6 PCO2 31.8 HCO3 28.3 BE 6.6 SO2 97%
ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES DE ASPECTO HIPOXEMICA
MUCOSANGUINOLENTO ADHERENTES+ ASPIRACION DE SECRECIONES SE AJUSTA FIO2, DE ACUERDO A GASES ARTERIALES EN AM
POR BOCA OBTENIENDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES MODIFICADOS
CC. CIRUGIAS REALIZADAS
SE TOMAN GASES ARTERIALES CONTROL 05:00AM. Detalle:: --

.

CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA

HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:00 ANOTACION DE ENFERMERIA
SIGNOS Folio No. 16682183 Fecha/Hora: 22/04/2023 7:57:42

SATURACION DE OXIGENO: 100 DESCRIPCION
CC 1129573255
CON SONDA: VESICAL
OTRO PERSONAL MEDICO ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
REGISTRO DE OXIGENO ESTADO GENERAL: DELICADO

PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R
Folio No. 16681822 Fecha/Hora: 22/04/2023 6:01:00 SSN 0.45% + 20 CC DE KATROL A 63 CC/H
DATOS DEL SUMINISTRO 1AMP NTG EN 100CC DE DAD 5% A D/R


DE LA ATENCION REGISTRA EN TABLA DE UCI.
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS TUBO A TORAX 0CC
OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 AM RECIBO PACIENTE KEILIMAR 06:00 PM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO
ADRIANA GONZALEZ GONZALEZ, EN SU UNIDAD CON BARANDAS PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION
ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN ESTUPOR, EN OMEPRAZOL 40 MG IV
07:00 PM PACIENTE QUE PASA EL DIA EN SU UNIDAD EN DELICADO
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACION CEFALOCAUDAL ESTADO DE SALUD, SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS INDICADOS LOS
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE
FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICION ENTERAL A 63CC/H,
ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CATÉTER SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE REALIZA CAMBIO DE
VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A PAÑAL DESECHABLE
SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN CUMPLEN
PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA, GENITALES RECIBE DIETA: LIQUIDA
LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, CVC PACIENTE RECIBE TERAPIA: RESPIRATORIA
250MG DOBUTAMINA D/R, FUROSEMIDA 25 AMP D/R, SSN 0.45% PASANDO PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
A 63CC/H ,FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
A 3CC/H. MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA. SONDA VESICAL
08:00 AM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA MARLON VILLANUEVA PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS
JUNTO CON MEDICO GENERAL MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN ESTABLECIDOS: VENTILACION MECANICA INVASIVA CON PARAMETROS
DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE CUMPLEN ESTABLECIDOS
LEV SSN 0.45% 500 CC + 3 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO MG A RAZON DE
SIGNOS VITALES..
63 CC/HORA
2 REPOSICIONES DE POTASIO 3 AMP + 1AMP SULFATO MG + 100 CC SSN
TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
0.45% IV PASAR EN 3 HORAS X CVC
ESQUEMA ANTIBIOTICO COMPLETADO 7 DIAS MEROPENEM Y ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD.
VANCOMICINA
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 8 HORAS PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
SUSPENDER INFUSION DE FUROSEMIDA
08:10 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERÍA + CONTROL DE SIGNOS
REGISTRA EN TABLA DE UCI +SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
COMPLICACION MEDICAMENTOS APLICADOS
HIDROCORTISONA 50 MG IV.
1 AMP GLUCONATO DE CALCIO IV 6 P.M: OMEPRAZOL 40MG IV
09:00 AM SE INICIAN LAS RESPOSICIONES DE POTASIO 5 P.M: 2 AMP KATROL

2 AMP NATROL
10:00 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO 2 AMP SULFATO DE MG
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 9 A.M: 6 AMP KATROL
FUROSEMIDA 20 MG IV 2 AMP SULFATO DE MG
11:00 AM RECIBE VISITA FAMILIAR Y MEDICO EN TURNO BRINDA REPORTE 8 A.M: HIDROCORTISONA 50MG IV
DE EVOLUCION MEDICA GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV
25 AMP FUROSEMIDA
12:00 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 172MG/DL, SE CORRIGE 4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV
CON 1 UI INSULINA CRISTALINA SC HIDROCORTISONA 50MG IV
INSULINA CRISTIALINA 1 UI SC
01:00 PM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA DAVID CORREA
JUNTO CON MEDICO GENERAL ISABELLA DIAZ QUIENES EVOLUCIONAN
DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE CUMPLEN 10 A.M: DOBUTAMINA 1 AMP EN INFUSIÓN.
NITROGLICERINA 1 AMP
03:00 PM TERMINA REPOSICION DE POTASIO 12 P.M: INSULINA CRISTIALINA 1 UI SC
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION INSUMOS UTILIZADOS
1 AMP GLUCONATO DE CALCIO IV 5 P.M: 1 AGUA ESTERIL
1 JRINGA 10 CC
04:10 PM SE TOMA GLUCOMETRIA DE CONTROL 170MG/DL, SE CORRIGE
CON 1 UI INSULINA CRISTALINA SC 10 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 JERINGA 10 CC
05:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + HIDRATACION DE PIEL + 9 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
CAMBIO DE SABANAS+ GLUCOMETRIA DE CONTROL 178MG/DL SE 1 JERINGA 10 CC

6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]

2 JERINGA DE 10CC
8 A.M: 1 TIRILLA DE GLUCOMETRIA
1 LANCETA OBSERVACIONES: FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 8 HORAS
2 JERINGA DE 10CC JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO FECHA ORDEN MEDICA: 04/22/2023

3 JERINGA DE 10CC
1 TIRILLA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004122498]
1 LANECTA 1) CLORURO DE SODIO 11.7% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 10
Dosis: ..
12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO 2) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad:
3 JERINGA DE 10CC 10 Dosis: .
1 TIRILLA
1 LANECTA
1 JERINGA 1 CC ORDENES PARA LABORATORIOS
REGISTRO DE GLUCOMETRIA RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES
ARTERIALES CONTROL 1 PM
8 A.M: 188 MG/DL
4 P.M: 170 MG/DL REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
12 P.M: 172 MG/DL TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
PLAN-

CC 1065005779
AUXILIAR ENFERMERIA
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO
CC 1002154202
ENFERMERA

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV SSN 0.45% 500 CC + 3 AMP KATROL + 1
AMP SULFATO MG A RAZON DE 63 CC/HORA
2 REPOSICIONES DE POTASIO 3 AMP + 1 AMP SULFATO MG + 100 CC SSN

0.45% IV PASAR EN 3 HORAS X CVC
ESQUEMA ANTIBIOTICO COMPLETADO 7 DIAS MEROPENEM Y

VANCOMICINA

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS SINTOMAS DESCRITOS:

-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 11.50 10^3/uL
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) (4.50 - 11.00)
-SHOCK CARDIOGÉNICO NEUTROFILOS: 10.40 10^3/uL (1.50 - 7.00)
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA NEUTROFILOS %: 89.91 % (50.00 - 65.00)
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO LINFOCITOS: 0.84 10^3/uL (1.00 - 4.80)
(15/04/23) LINFOCITOS %: 7.31 % (20.00 - 35.00)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO MONOCITOS: 0.29 10^3/uL (0.00 - 0.80)
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) MONOCITOS %: 2.55 % (0.00 - 13.00)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO EOSINOFILOS %: 0.10 % (0.00 - 6.00)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) BASOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.20)
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA BASOFILOS %: 0.13 % (0.00 - 2.00)
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.52 10^6/uL (4.50 - 6.50)
-POP CPRE (27/02/2023) HEMOGLOBINA: 9.3 g/dL (13.5 - 17.5)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 HEMATOCRITO: 30.3 % (40.5 - 46.5)
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 86.1 fL (80.0 - 100.0)
ECO TT (ABRIL 10/2023): CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 26.5 pg (27.0 - 34.0)
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.8 g/dL (31.8 -
FEVI20 % 36.0)
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER ANCHO DE DISTRIBUCION: 19.2 % (11.5 - 14.5)
DESCRIPCION RECUENTO DE PLAQUETAS: 97.0 10^3/uL (150.0 - 450.0)
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 6.06 fL (0.00 - 99.90)
4.- TROMBO APICAL DESCRITO TIEMPO DE PROTROMBINA PT
RESULTADO: 13.0 seg
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): INR: 1.10
-HEPATOMEGALIA CONTROL DIA: 11.7 seg
-ASCITIS SEVERA TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT:
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR RESULTADO: 20.3 seg
-COLELITIASIS CONTROL DIA: 25.6 seg
CALCIO: 8.3 mg/dL (8.4 - 10.2)
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): CLORO: 101 mmol/L (98 - 107)
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS CREATININA: 0.63 mg/dL (0.50 - 1.00)
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA GLICEMIA: 128 mg/dL (60 - 100)
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA MAGNESIO: 1.5 mg/dL (1.7 - 2.2)
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO BUN: 23 mg/dL (8 - 21)
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E POTASIO: 2.4 mmol/L (3.5 - 5.1)
INESPECIFICO SODIO: 151 mmol/L (136 - 145)
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) UREA: 50 mg/dL (17 - 45)
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR GASES ARTERIALES
PH GASES: 7.569 (7.321 - 7.450)
PCO 2: 35.0 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 153.5 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 32.4 mmol/L
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: HCO3 STD: 32.9 mmol/L
BEB: 9.0 mmol/L
HIPOTESIS DX:: IDEM BEECF: 9.2 mmol/L
%SO2: 99.2 %

INSUMO: -
-EXAMEN FISICO-
SatO2: 96%
SNG: 0CC, T.PLEURAL: 70CC, BALANCE: -3198.
GCC: 3.7, ICC: 2.1, GEF: 20%, GEDI 540, VVS: 3%, VPP: 4%, IRVS: 2771, ELWI:
11.1
SOPORTES: DOBUTAMINA: 5.9MCG/KG/MIN.
GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, ARREACTIVAS, NO REFLEJO TUSIGENO,
NO REFLEJO CORNEAL. AUTOMATISMO RESPIRATORIO.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DEBITO SEROHEMATICO ESCASO.

ANALISIS: VALORACIÓN:
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. SOPORTE CON DOBUTAMINA. OBSERVACIONES.: 10:00AM

MONITOREO HEMODINAMICO CON ESTABILIDAD DE IC Y GC. PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
RESISTENCIAS LEVEMENTE AUMENTADAS. VVS Y VPP BAJAS. BALANCE UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, BAJO
NEGATIVO IMPORTANTE QUE SE ASOCIA A TRASTORNO SEDOANALGESIA, EN VMI CON TOT 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS
HIDROELECTROLÍTICO MÚLTIPLE, POR LO QUE SUSPENDE INFUSIÓN DE DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: 12, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL
FUROSEMIDA, DEJAMOS POR HORARIO. SE AJUSTA DOSIS DE LEV, SE VENTILADOR, CON TUBO A TORAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC
INDICA REPOSICIÓN POTASIO Y MAGNESIO. CON SUCCION CONTINUA ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO
NEUROLÓGICAMENTE PACIENTE CON GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
ARREACTIVAS, NO REFLEJO TUSIGENO, NO REFLEJO CORNEAL, PERO SI
AUTOMATISMO RESPIRATORIO QUE NO PERMITE REALIZACIÓN DE TEST 1. SINDROME ICTERICO
DE APNEA. TOMOGRAFÍA SIN SIN IMAGENES ISQUEMICAS O 1.1 COLELITIASIS
HEMORRÁGICAS AGUDAS, EEG REALIZADO, PENDIENTE LECTURA POR 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
NEUROLOGÍA / NEUROCIRUGÍA. 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
COMPLETÓ ATB. 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
PRONÓSTICO OMINOSO. FAMILIARES INFORMADOS AMPLIAMENTE. 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
PLAN- 6.POP INMEDIATO DE CPRE
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM SECRECIONES POR TOT CON SONDA NELATON N° 14, OBTENIENDO
POR BOCA OBTENIENDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES MUCO
CC.
.
.
CC 1129568239 PERSONAL ASISTENCIAL.
MEDICO ESPECIALISTA SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/22/2023
INTEGRAL|325894[x1]
SIGNOS
TERAPIA RESPIRATORIA: SATURACION DE OXIGENO: 99%

DRENAJE POSTURAL
CC 22547447
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO

DX:: uci tarde

david correa
isabella diaz p
DIAGNÓSTICOS
1.estado post rcp con reanimación exitosa 12.04.2023 Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO
3.choque cardiogenico - distributivo CC 72216955
insuficiencia renal aguda MEDICO ESPECIALISTA
4.pop toracostomia cerrada izquierda ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
6. encefalopatia anoxo isquemica Folio No. 16684023 Fecha/Hora: 22/04/2023 16:17:19
7. alta probabilidad de muerte encefalica
8. hipernatremia INSTRUCCIONES MEDICAS
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: FECHA ORDEN MEDICA: 04/22/2023
HIPOTESIS DX:: SOPORTES UCI ORDENES PARA LABORATORIOS

ventilatorio
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: control 7 pm
INFUSIONES SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |POTASIO EN SUERO U

dobutamina OTROS FLUIDOS|301631[x1]
nitroglicerina TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
PLAN-
SINTOMAS DESCRITOS:

INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
CC 72216955
DESCRIP:: fc 99 ritmo sinusal regular
MEDICO ESPECIALISTA
SPO2 98% FR 17
GCC 4.95 l/min ICC 2.86 bajo VS 50 mil
IRVS 2338
ventilación mecánica
fio2 30% vt 330 tin 1.0 fr 14 flujo 50 limite presión 40 Folio No. 16684216 Fecha/Hora: 22/04/2023 16:58:38
pico 35 meseta 19 vm 7 lm vte 352
compliance dinámica 25 estática 24
ANALISIS:
NOTA:: paciente conocida
evoluciona de manera torpida SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
estado de coma profundo; con abolición de varios reflejos de tallo, solo preserva INTEGRAL|325894[x1]
automatismo respiratorio y actividad eléctrica en EEG TERAPIA RESPIRATORIA:
cursa hipernatremia probable mecanismo fisiopatologia de DI que acompaña a la
ME. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
hoy valorada por red de donantes quienes discuturian caso al interior de entidad.
desde el punto de vista hemodinamico con mejoría de la post carga TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
sigue con dosis bajas de inotropico por indice cardiaco bajo DRENAJE POSTURAL
ajustamos diurético por efectos indeseados hidroelectroliticos
diuresis durante la guardia +/-2500 cc MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
alcalemia metabólica en relación a hipokalemia - buenos indices de oxigenación
PLAN-
VALORACIÓN:
DESCRIPCION DEL PLAN :: SS CONTROL IONOGRAMA NOCHE
suspender furosemida HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 02:00
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/22/2023

OBSERVACIONES.: 04:00PM FECHA ORDEN MEDICA: 04/22/2023

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE ORDENES PARA LABORATORIOS
MANERA TORPIDA, ESTADO DE COMA PROFUNDO; CON ABOLICION DE
VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |SODIO EN SUERO U
RESPIRATORIO Y ACTIVIDAD ELECTRICA EN EEG, EN VMI CON TOT 7.5, OTROS FLUIDOS|325640[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|CALCIO POR
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: COLORIMETRIA|301706[x1]
12, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: control 7 pm
ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
1. SINDROME ICTERICO PLAN-

1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
5. POS RCP X 10 MIN

CC 72216955
POR BOCA OBTENIENDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES MUCO
CC. MEDICO ESPECIALISTA
SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION Y SE TOMAN GASES CONTROL EN PM

REGISTRO DE OXIGENO
.
.
PERSONAL ASISTENCIAL. DATOS DEL SUMINISTRO
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
SIGNOS

CC 1065005779
AUXILIAR ENFERMERIA
INFORME DE ELECTROENCEFALOGRAMA
CC 22547447
RESULTADO DEL INFORME
ARTEFACTOS: NO
RAZON DEL ESTUDIO: PACIENTE SIN EVOLUCIÓN NEUROLOGICA
CONCLUSIÓN: SE CONSIDERA QUE ESTA PACIENTE REQUIERE MANEJO
CON ANTICONVULSIVANTES SE INDICA LEVETIRACETAM 30mg/kg CADA 12
Folio No. 16684277 Fecha/Hora: 22/04/2023 17:15:55 HORAS. SE SOLICITA ELECTROENCEFALOGRAMA CONTROL EN 48h. POR
AHORA NO ESTAMOS FRENTE A UNA MUERTE ENCEFÁLICA.
INTERPRETADO POR: Pedro Barraza
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL Neurólogo
CONDICIONES DEL EXAMEN: PACIENTE BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA EN
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: suspender furosemida
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO / SIN SEDACIÓN
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] TÉCNICA DEL EEG: Se realiza Electroencefalograma con electrosos de superficie
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 bajo el sistema Internacional 10/20 con montaje de referencia y bipolares con
equipo digital de 32 canales marca NEUROVITAL modelo BWIII PLUS
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: orden medica ANORMALIDADES: PUNTAS Y POLIPUNTAS GENERALIZADAS

DESCRIPCIÓN: INFORME PRELIMINAR CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE CON PROTECTOR OCULAR: SI
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION

Guardado por: PEDRO PABLO BARRAZA MERCADO PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
CC 8630957 OBSERVACIONES: 7:00PM RECIBO PACIENTE EN DELICADO ESTADO DE
MEDICO ESPECIALISTA CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS
SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA A ALIMENTACIÓN
ENTERAL GLUCERNA A 63CC/H, MUCOSA ORAL SECA CON TOT
SOLICITUD DE INSUMOS CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS
ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL
Folio No. 16684966 Fecha/Hora: 22/04/2023 19:52:37 PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS
LIMPIOS Y SECOS EN TERAPIA DE HEMOFILTRACIÓN CONTINUA, CATÉTER
INSTRUCCIONES VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/22/2023 SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN
TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO, LEV + INFUSIONES,
FEMORAL IZQUIERDA CON LÍNEA ARTERIAL, MIEMBROS INFERIORES CON
EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO ES VALORADO POR MÉDICO EN TURNO QUIEN DA ÓRDENES A SEGUIR SE
CUMPLEN
CC 1129573255
OTRO PERSONAL MEDICO NINGÚN EVENTO ADVERSO
SE TOMAN SIGNOS VITALES SE REGISTRA EN HOJA DE CUIDADOS

INTENSIVOS
Folio No. 16685011 Fecha/Hora: 22/04/2023 19:59:08 INTENSIVOS
DESCRIPCION SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL SE REGISTRA
CON MONITOREO: CONTINUO SE REALIZA CAMBIOS DE POSICIÓN SE HIDRATA PIEL
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC TÉCNICO DE LABORATORIO TOMA MUESTRA DE PARACLINICOS DE

CONTROL
TÉCNICO DE RADIOLOGÍA TOMA RAYOS X DE CONTROL
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA SE REALIZA BAÑO EN CAMA + HIDRATACION DE PIEL
SE ARREGLA CUBICULO
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO
7:00AM QUEDA PACIENTE BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE
HERIDA QUIRURGICA CON :: SECRECION SEROHEMATICA ENFERMERÍA
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
SSN 0.45% + 30 CC DE KATROL +M 1AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 63 MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
CC/H
DAD 5% 100CC + 50 DE NTG D/R PAÑAL DESECHABLE
A SEGUIR SE CUMPLEN
2 A.M: LEVETIRACETAM 1GR IV


12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV

ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|
325640[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS
4 A.M: HIDROCORTISONA 50MG IV FLUIDOS|301631[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|
PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|
INSUMOS UTILIZADOS CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO
[BUN] |306725[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|GASES
12 A.M: 2 JERINGA DE 10CC ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
MANEJO DE GUANTES RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: X
1 LANCETA ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
2 A.M: 1 JERINGA DE 10CC
MANEJO DE GUANTES SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |Portatiles sin fluoroscopia e
intensificador de imagenes (practicado en habitacion)|326472[x1]
MANEJO DE GUANTES PLAN-
10 P.M: 1 JERINGA DE 10CC PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
MANEJO DE GUANTES
4 A.M: 1 JERINGA DE 10CC DESCRIPCION DEL PLAN :: Z
MANEJO DE GUANTES
6 A.M: 120 MG/DL
Guardado por: Jose Manuel Carpintero Perez
CC 1140896747
MEDICO GENERAL
CC 1042455575
AUXILIAR ENFERMERIA
INSTRUCCIONES
INSTRUCCIONES MEDICAS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA x HORA|
526213827[x12]
CC 32890809
GLUCOMETRIA: X ENFERMERA
OBSERVACIONES: X
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: XXX
Dosis: X DIAGNOSTICO:
Dosis: X SOSPECHA COVID 19: NO
X VENTILACION MECANICA: SI
5) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: X
6) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 SOSPECHA DENGUE: NO
Dosis: XXX

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS -EXAMEN FISICO-

-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO DESCRIP:: SV: T.A: 127/64mmhg, TAM: 83mmhg, FC 74*min, FR: 17*min (ARM)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA SatO2: 97%
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30%
-SHOCK CARDIOGÉNICO GCC: 4.8, ICC: 2.7, IRVS: 2389
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA SOPORTES: DOBUTAMINA: 5.9MCG/KG/MIN.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, ARREACTIVAS, NO REFLEJO TUSIGENO,
(15/04/23) NO REFLEJO CORNEAL. AUTOMATISMO RESPIRATORIO.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DEBITO SEROHEMATICO ESCASO.
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) ANALISIS:
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 NOTA:: CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES. SOPORTADA
CON DOBUTAMINA. MONITOREO HEMODINAMICO SIN VARIABILIDAD
IMPORTANTE.
ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23: PERSISTE NEUROLÓGICAMENTE DETERIORADA.
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON EEG INFORMA ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON GENERALIZADAS, QUE
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE CONSTANTEMNTE, MUY
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA;
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. NEUROLOGÍA CONSIDERA MANEJO CON LEVETIRACETAM, Y SOLICITA
ELECTROENCEFALOGRAMA CONTROL EN 48h. REFIERE QUE POR AHORA
NO ESTAMOS FRENTE A UNA MUERTE ENCEFÁLICA.
ECO TT (ABRIL 10/2023): CONTINUA MONITOREO ESTRICTO EN UCI, MAL PRONÓSTICO.
PLAN-
FEVI20 %
DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): CC 1129568239

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA MEDICO ESPECIALISTA
INESPECIFICO
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA Folio No. 16685554 Fecha/Hora: 22/04/2023 21:40:31
BIVENTRICULAR
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE MEDIDAS GENERALES: X
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
HIPOTESIS DX:: IDEM JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA

SINTOMAS DESCRITOS:
GLUCOMETRIA: X
DETALLE.-: -
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL 526213827[x12]
OBSERVACIONES: X
INSUMO: -
1) LEVETIRACETAM( KEPPRA) 500MG/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad:
10 Dosis: 1 GRAMO EV CADA 8 HR
PLAN-


CC 1140896747
MEDICO GENERAL
CC 1140896747 EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
MEDICO GENERAL Folio No. 16685809 Fecha/Hora: 22/04/2023 23:06:45
SOLICITUD DE INSUMOS SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
INSTRUCCIONES TERAPIA RESPIRATORIA:
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/22/2023 TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:
Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY OBSERVACIONES.: 10:30PM

CC 32890809 UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE
ENFERMERA VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO
RESPIRATORIO Y ACTIVIDAD ELECTRICA EN EEG, EN VMI CON TOT 7.5,
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR:
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
INSTRUCCIONES MEDICAS 1.1 COLELITIASIS
MEDIDAS GENERALES: X 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO 6.POP INMEDIATO DE CPRE
FECHA ORDEN MEDICA: 04/22/2023 SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
GLUCOMETRIA: X SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO
MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA x HORA| NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
526213827[x12] MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
DE 10 CC.
OBSERVACIONES: X PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
Dosis: X
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: DAD 5 % 100 CC + 3 AMP DE CLORURO DE

POTASIO PASAR EN 3 HORAS
PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SIGNOS

SOLICITUD DE DIETA
TIPO DE DIETA: AMINOACIDOS
CC 1129573255

CC 32890809
ENFERMERA
OBSERVACIONES SOLICITUD DE INSUMOS

-LIBRE-: CATETER SUBCLAVO IZQUIERDO CON PRESENCIA D Folio No. 16686136 Fecha/Hora: 23/04/2023 5:44:55
ELEUKOMETH
LINE ARTERIAL FEMORAL IZQUIERDA. INSTRUCCIONES
GASAS ESTERILES FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/23/2023
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
MICROPORE.
APOSITO LEUKOMETH
8 A.M: X
CC 1129573255
- Me coloco guantes de manejo. OTRO PERSONAL MEDICO
- Me coloco guantes estériles. EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
periferia.
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica SERVICIOS SOLICITADOS
SE RETIRA APOSITO LEUKOMED POR PRESENTAR SANGRADO EN SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
CATETER SUBCLAVIO DERECHO, EN CATETER FEMORAL DERECHO CUBRE INTEGRAL|325894[x1]
CON APOSITO DE MIRCOPORE . ESTANCIA..: UCI PRIMERO
TUBO A TORAX IZQUIERDO CON VARIOS PUNTOS DE INSERCION TERAPIA RESPIRATORIA:

TOMADOS POR MEDICO SECOS, sin SALIDA DE SECRECION
SANGUINOLENTA. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
SE DEJAN ROTULADOS CON FECHA DEL DIA 22/04/23.
se observan limpios sin signos d einfeccion
VALORACIÓN:

CC 32890809
ENFERMERA
SOLICITUD DE DIETA

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE
VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: Guardado por: ANGELY PAOLA MADERA DIAZ
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA CC 1042455575
AUXILIAR ENFERMERIA
1.1 COLELITIASIS
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE DIAGNOSTICO:
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE SOSPECHA COVID 19: NO
SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES VENTILACION MECANICA: SI
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
SOSPECHA DENGUE: NO
DE 10 CC.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE (12/04/23) POST-QX
PERSONAL ASISTENCIAL. -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
SÉPTICO
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS -FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
CERRADA IZQUIERDA
CALCULOS (12/04/23)
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:30 - COLANGITIS?
SIGNOS SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
SATURACION DE OXIGENO: 99 / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 104 VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 17 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
IZQUIERDA
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)

CC 1129573255 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
OTRO PERSONAL MEDICO FEVI20 %
REGISTRO DE OXIGENO 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
Folio No. 16686163 Fecha/Hora: 23/04/2023 6:01:01 ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
HEPATOMEGALIA
DATOS DEL SUMINISTRO ASCITIS SEVERA
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA VESICULAR
x HORA [X12]| COLELITIASIS
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: -EXAMEN FISICO-
HIPOTESIS DX:: diag anotados DESCRIP:: SV: T.A: 121/76mmhg, FC 88*min, FR: 15*min (ARM) SatO2: 99%
adjunto lab CRITICA ,
CUADRO HEMATICO VENTILACIÓN MECÁNICA R VAC
Serie Blanca V-AC
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 12.40 10^3/uL (4.50 - 11.00) fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8
NEUTROFILOS: 10.80 10^3/uL (1.50 - 7.00) presión pico 38 meseta 24 vm 6.1 vti 340 vte 370
NEUTROFILOS %: 87.15 % (50.00 - 65.00) **PARÁMETROS PICCO:
LINFOCITOS: 0.85 10^3/uL (1.00 - 4.80) SALIDA: GCC: 3.36, ICC: 1.94, IVS: 23.
LINFOCITOS %: 6.92 % (20.00 - 35.00) CONTRACTILIDAD: NO MESURACION
MONOCITOS: 0.67 10^3/uL (0.00 - 0.80) PRECARGA: GEDI: 580, ITBI: 725, VVS: 12%, VPP: 12%
MONOCITOS %: 5.46 % (0.00 - 13.00) POSTCARGA: IRVS 3464
EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45) FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 11.8, PVPI: 2.8,CPI 0.39
EOSINOFILOS %: 0.09 % (0.00 - 6.00) SOPORTES:
BASOFILOS: 0.04 10^3/uL (0.00 - 0.20) DOBUTAMINA: 5MCG/KG/MIN,
BASOFILOS %: 0.38 % (0.00 - 2.00) SEDO-ANALGESIA: NO
Serie Roja
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.46 10^6/uL (4.50 - 6.50) RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
HEMOGLOBINA: 9.1 g/dL (13.5 - 17.5) ESCLERAS.
HEMATOCRITO: 30.0 % (40.5 - 46.5) R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 86.8 fL (80.0 - 100.0) IOT/ARM, MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES,
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 26.5 pg (27.0 - 34.0) CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.NOSANGRADO POR SITIOS DE TUBO A
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.5 g/dL (31.8 - TORAX
36.0) ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
ANCHO DE DISTRIBUCION: 19.7 % (11.5 - 14.5) DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL,MAS HDVVC
RECUENTO DE PLAQUETAS: 96.4 10^3/uL (150.0 - 450.0) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 6.66 fL (0.00 - 99.9 USO DE EPP EN SU VALORACION
CALCIO: 8.5 mg/dL (8.4 - 10.
CLORO: 100 mmol/L (98 - 10
CREATININA: 0.60 mg/dL (0.50 - 1.
MAGNESIO: 2.3 mg/dL (1.7 - 2.
BUN: 25 mg/dL (8 -
POTASIO: 4.1 mmol/L (3.5 - 5.
SODIO: 148 mmol/L (136 - 1
UREA: 54 mg/dL (17 -
PROTEINA C REACTIVA (Cuantitativa):
RESULTADO 4.2 mg/dl (0.0 - 0.5)
PH GASES: 7.594 (7.321 - 7.450)
PCO 2: 31.8 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 131.3 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 31.1 mmol/L
BEB: 8.7 mmol/L
BEECF: 8.5 mmol/L
%SO2: 99.0 %
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: AL MOMENTO SIN RESPUESTA NEUROLOGICA

ANALISIS:

EN DESCENSO,
INOTROPICOS.
MONITOREO PERSISTIÓ CON DESCENSO DE IC Y GC + ELEVACIÓN DE Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
IMAGENES, CON SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX IZQUIERDO, POR LO QUE CC 452188
SE
REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE MEDICO ESPECIALISTA
CONTEXTO
REALIZANDO PROCEDIMIENTO DE MANERA RÁPIDA, SIN COMPLICACIONES
INMEDIATAS. ANOTACION DE ENFERMERIA
SE ENCUENTRA TOLERANDO HDFVVC.
RESTO DE INDICACIONES CONTINUAN IGUAL. Folio No. 16686723 Fecha/Hora: 23/04/2023 9:14:35
SE SOLICITA RX Y LABORATORIO DE CONTROL.
PRONÓSTICO RESERVADO. DESCRIPCION
EN ESTADO GENERAL: DELICADO
DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU MALA
FEVI SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR CONCEPTO,SANGRADO POR
SITIOS
DE PUNCION ,INDICO FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL DERECHO
D
INTRAVASCULAR DISEMINADA TENIENDO EN CUENTA LOGICO EL USO DE ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
HEPARINA CONDICION SINE QUANOM PARA LA HDVVC CON TIEMPOS
EVOLUTIVOS INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC
,POTASIO A REPONER
BAJO EL CONTEXTO ANTERIOR PERSISTE CRITICA,SOPORTES DESCRIBO
MAS DEBAJO CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO
INDICO MESURACION DE GASTO EN TIEMPO ,SIN REACCION
NEUROLOGICA,DE HECHO SE REALIZO EEC CON REPORTE ADJUNTO YA CON SONDA: VESICAL
COMENTADO ,TEST DE APNEA RESPONDE POR ENDE MUERTE
ENCEFALICA NO EXISTE AUN CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA
SUBICTERO REEXPANDIDA DE MANERA COMPARATIVA MENOS PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R
CON DIURESIS AYER 3700ML,BALANCE -2314 ,RADIOLOGICAMENTE
DRENAJE EN POSICION MENOS CONGESTION ,HUMORALMENTE SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 63
MEJORIA,HB EN MESETA ,LIMITROFE ,ALTA CC/H
MORTALIDAD ,FALLA
MULTIORGANICA , ,PROTEINAS TOTALES DAD 5% 100CC + 50MG DE NTG D/R
SOPORTES UCI
ventilatorio
inotropico dobutamina 5MCG/KG/MTO
dialitico NO
transfusional DE LA ATENCION
INFUSIONES SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
dobutamina 5MCG/KG/MTO
*PARÁMETROS PICCO:SALIDA: GCC: 3.36, ICC: 1.94, IVS: 23.
CONTRACTILIDAD: NO MESURACION MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PRECARGA: GEDI: 580, ITBI: 725, VVS: 12%, VPP: 12% SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 11.8, PVPI: 2.8,CPI 0.39 PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
ATENTOS A SU EVOLUCION MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN
PLAN- PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
SONDA VESICAL
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
CUIDADOS DE LA PIEL
GASES CADA 6 HORAS
TERAPIAS FISICAS
PROTEINAS TOTALES

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE 2 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV

EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD, EN ESTADO DE ESTUPOR
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO INSUMOS UTILIZADOS

TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN 8 A.M: 1 TIRILLA
FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICION ENTERAL A 63CC/H, 1 LANCETA
MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN 2 JERINGA DE 10CC
ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR 4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CATÉTER 1 JERINGA DE 10CC
VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A 1 TIRILLA
CATÉTER PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO, TÓRAX 1 LANECTA
VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR 2 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
DESFIBRILACIÓN POST PARO , TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A 1 JERINGA DE 10CC
250MG DOBUTAMINA D/R, FUROSEMIDA 25 AMP D/R, SSN 0.45% PASANDO
A 63CC/H ,FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9%
A 3CC/H. MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA. Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE CC 1001874957

UCI.
AUXILIAR ENFERMERIA

-SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS
ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN Folio No. 16686963 Fecha/Hora: 23/04/2023 10:28:11
NINGUNA COMPLICACION.
-ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO E INTERNISTA EN
TURNO, QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR. SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
-RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA.
- PACIENTE QUE RECIBE VISITA DE FAMILIAR, MÉDICO EN TURNO
ENTREGA REPORTE DE EVOLUCIÓN.
-RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si

-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + APLICACIÓN DE CREMA ANTIPÁÑALITIS +
LUBRICACION DE PIEL + ARREGLO DE LA UNIDAD. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
-SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE

UCI.
7:00 PM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO

OBSERVACIONES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.

11 A.M: CLORURO DE POTASIO 3 AMP
CLORURO DE SODIO 2 AMP
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMP
DOBUTAMINA 1 AMP


OBSERVACIONES.: JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: GASES E EN PM

PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA ORDENES PARA LABORATORIOS
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE
VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA PLAN-
1.1 COLELITIASIS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
5. POS RCP X 10 MIN
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE Guardado por: JESUS DAVID OVIEDO OLIVERO
MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA CC 1140895132
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA MEDICO GENERAL
DE 10 CC.

PERSONAL ASISTENCIAL. EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. Folio No. 16687879 Fecha/Hora: 23/04/2023 16:03:10

INTEGRAL|325894[x1]
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 09:46 TERAPIA RESPIRATORIA:
SIGNOS TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 18 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
VALORACIÓN:
CC 1102873554
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: X

POSICIÓN:: X

OBSERVACIONES.: DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS

PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA (12/04/23) POST-QX
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
MANERA TORPIDA, ESTADO DE COMA PROFUNDO; CON ABOLICION DE SÉPTICO
VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO -FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
RESPIRATORIO Y ACTIVIDAD ELECTRICA EN EEG, EN VMI CON TOT 7.5, -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 6 FR: CERRADA IZQUIERDA
14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA -POP CPRE EN CONTEXTO DE
ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
1. SINDROME ICTERICO CALCULOS (12/04/23)
1.1 COLELITIASIS - COLANGITIS?
1.2 COLEDOCOLITIASIS? -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
5. POS RCP X 10 MIN -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN
6.POP INMEDIATO DE CPRE VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO IZQUIERDA
MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES (TAPSE 10 MM)
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA -POP CPRE (27/02/2023)
DE 10 CC. -CESÁREA HACE 6 MESES
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE ECO TT (ABRIL 10/2023):

PERSONAL ASISTENCIAL. 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. FEVI20 %

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
SIGNOS VESICULAR
COLELITIASIS
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: AL MOMENTO IGUAL CONDICION NEUROLOGICA
CC 1102873554
OTRO PERSONAL MEDICO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO

-EXAMEN FISICO- ANALISIS:
DESCRIP:: SV: T.A: 123/78mmhg, FC 83*min, FR: 15*min (ARM) SatO2: 99% NOTA:: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, VASOPRESORES CONTINUAN
CRITICA , EN DESCENSO,
VENTILACIÓN MECÁNICA R VAC SUSPENDIÓ VASOPRESINA, CONTINUA SOPORTE ALTO CON
V-AC INOTROPICOS.
fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8 MONITOREO PERSISTIÓ CON DESCENSO DE IC Y GC + ELEVACIÓN DE
presión pico 32 meseta 22vm 6.1 vti 340 vte 370 RESISTENCIAS. EN BUSQUEDA DE CAUSAS SE REVISARON NUEVAMENTE
PARÁMETROS PICCO:SALIDA: GCC: 3.05, ICC: 1.76, IVS: 29. IMAGENES, CON SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX IZQUIERDO, POR LO QUE
CONTRACTILIDAD: GEF 13,CFI 3.5,DMAX 875 SE
PRECARGA: GEDI: 548, ITBI: 685, VVS: 6%, VPP: 7% REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE
POSTCARGA: IRVS 3083 CONTEXTO
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 12.9, PVPI: 3.2,CPI 0.36 SE SOLICITÓ COLOCACIÓN DE TUBO PLEURAL PARA DRENAJE A CIRUGÍA,
SOPORTES: REALIZANDO PROCEDIMIENTO DE MANERA RÁPIDA, SIN COMPLICACIONES
DOBUTAMINA: 5MCG/KG/MIN, INMEDIATAS.
SEDO-ANALGESIA: NO SE ENCUENTRA TOLERANDO HDFVVC.
RASS-5, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN SE SOLICITA RX Y LABORATORIO DE CONTROL.
ESCLERAS. PRONÓSTICO RESERVADO.
R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO BAJO EL CONTEXTO ANTERIOR ,CRITICA CON RESISTENCIAS ALTAS PERO
IOT/ARM, MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES, EN
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.NOSANGRADO POR SITIOS DE TUBO A DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU MALA
TORAX FEVI
ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +. PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR CONCEPTO,SANGRADO POR
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL,MAS HDVVC SITIOS
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. DE PUNCION ,INDICO FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO
USO DE EPP EN SU VALORACION D
INTRAVASCULAR DISEMINADA TENIENDO EN CUENTA LOGICO EL USO DE
EVOLUTIVOS INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO
,POTASIO A REPONER
BAJO EL CONTEXTO ANTERIOR PERSISTE CRITICA,RONDA NOCTURNA
SOPORTES DESCRIBO MAS
DEBAJO JUNTO CON NUEVA MESURACION DE GASTO POR MONITOR
PICCO
SIN REACCION
NEUROLOGICA,ALTA
MORTALIDAD ,FALLA
SOPORTES UCI
ventilatorio
inotropico dobutamina 5MCG/KG/MTO
dialitico NO
transfusional
INFUSIONES
dobutamina 5MCG/KG/MTO
*PARÁMETROS PICCO:SALIDA: GCC: 3.05, ICC: 1.76, IVS: 29.

CONTRACTILIDAD: GEF 13,CFI 3.5,DMAX 875
PRECARGA: GEDI: 548, ITBI: 685, VVS: 6%, VPP: 7%
FUNCIÓN ORGANICA: ELWI: 12.9, PVPI: 3.2,CPI 0.36
ATENTOS A SU EVOLUCION
PLAN-

CUIDADOS DE LA PIEL
GASES CADA 6 HORAS
TERAPIAS FISICAS
PROTEINAS TOTALES
LAB,RADIOGRAFIA DE TORAX PA PORTATIL EN AM
CC 452188

MEDICO ESPECIALISTA DE LA ATENCION

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
Folio No. 16688398 Fecha/Hora: 23/04/2023 18:54:25 SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 PM RECIBO PACIENTE KEILIMAR
DETALLE DEL RESUMEN ADRIANA GONZALEZ GONZALEZ, EN SU UNIDAD CON BARANDAS
ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN ESTUPOR, EN
RESUMEN: RECIBO GASES GASES ARTERIALES DELICADO ESTADO DE SALUD.
PH GASES: 7.575 (7.321 - 7.450)
PCO 2: 41.4 mmHg (35.0 - 45.0) SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACION CEFALOCAUDAL
PO 2: 109.0 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 38.8 mmol/L AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
HCO3 ACT: 37.5 mmol/L BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON
HCO3 STD: 38.0 mmol/L TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
BEB: 14.0 mmol/L FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICION ENTERAL A 63CC/H,
BEECF: 15.5 mmol/L MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA
%SO2: 98.5 % INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN
CIRUGIAS REALIZADAS ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR
Detalle:: PAFI ADECUADA ,PH ADECUADO,DISCRETA ALCALOSIS VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A
Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, CVC
TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO: DAD AL 5 %100CC +
CC 452188 250MG DOBUTAMINA D/R, DAD AL 5 %100CC + 50 MG NTG D/R, SSN 0.45% +
3 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE MAGNESIO PASANDO A 63CC/H
MEDICO ESPECIALISTA ,FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H.
08:00 PM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON MEDICO

ANOTACION DE ENFERMERIA GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN .
09:00PM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA + CONTROL DE SIGNOS
DESCRIPCION VITALES + GLUCOMETRIA DE CONTROL 104MG/DL + CAMBIO DE POSICION
+ HIDRATACION DE PIEL
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION
HIDROCORTIZONA 50 MG IV
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA 10:30 PM SE TOMAN GASES + ASIRACIONES DE SECRECION POR
FISIOTERAPIA EN TURNO
11:00 PM SE TOMA RX DE TORAX POR TECNICO EN RADIOLOGIA
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
PACIENTE EN SU HABITACION EN COMPAÑÍA DE: NO APLICA 03:00 AM SE TOMAN MUESTRAS DE LAB CLINICO POR PERSONAL
INDICADO
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO 04:00 AM SE REALIZA BAÑO EN CAMA + HIDRATACION DE PIEL +
APLICACION DE CREMA ANTIPAÑALITIS + CUIDADOS DE ENFERMERIA +
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R LIMPIEZA Y DESINFECCION DE CUB
SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 63
CC/H 04:30 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO
DAD 5% 100CC + 50MG DE NTG D/R PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION
05:00 AM SE REALIZA CURACION POR JEFE SHELSY MEJIA BAJO

05:30 AM SE TOMAN GASES + ASIRACIONES DE SECRECION POR

CON SONDA: VESICAL FISIOTERAPIA EN TURNO
06:00 AM SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA + CAMBIO DE PAÑAL
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 4 +HIDRATACION DE PIEL + GLUCOMETRIA DE CONTROL 155MG/DL Y SE


OMEPRAZOL 40 MG IV 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO

1 TIRILLA
TUBO A TORAX 35 CC 1 LAMCETA
07:00 AM PACIENTE QUE PASA LA NOCHE EN SU UNIDAD EN DELICADO
MANEJO DE GUANTES
1 LANCETA
BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE
12 A.M: 122 MG/DL
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA 8 P.M: 104 MG/DL
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA 4 A.M: 155 MG/DL
PAÑAL DESECHABLE
PACIENTE RECIBE TERAPIA: RESPIRATORIA
SONDA VESICAL CC 1065005779
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE AUXILIAR ENFERMERIA
CUMPLEN
ESTABLECIDOS: VENTILACION MECANICA INVASIVA CON PARAMETROS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ESTABLECIDOS
SIGNOS VITALES.. Folio No. 16689243 Fecha/Hora: 23/04/2023 21:01:43
TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI INSTRUCCIONES MEDICAS

PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
OXIMETRIA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD. FECHA ORDEN MEDICA: 04/23/2023
T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI POSICIÓN:: 35G
RESPIRACION: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15
MEDICAMENTOS APLICADOS MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -1 AMP DE NTG EN 100CC DAD 5% PASAR A
3CC/H
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV -SSN 0.45% 5000CC+3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE MG A 63CC/HRA
-250 DE AGUA LIBRE C/D 6 H
-DOBUTAMINA 250MG + 100CC DAD5% PASAR A D/R
9 P.M: 2 AMP NATROL
2 AMP KATROL MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS DE UCI
1 AMP SULFATO DE MAGNESIO
DIETA:: -
INSUMOS UTILIZADOS
9 P.M: 1 AGUA ESTERIL
2 JERINGAS 10 CC MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004124419]
1) DOBUTAMINA AMPOLLA DE 250mg/5 ml VIAL x 5ml Cantidad: 10 Dosis: -
6 A.M: 1 JERINGA DE 10CC 2) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
MANEJO DE GUANTES 3) LEVETIRACETAM( KEPPRA) 500MG/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad:
6 Dosis: -
5 A.M: 1 ELECTRODOS
4) NITROGLICERINA 50mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5 Dosis: -
1 AGUA ESTERIL
5) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 20
2 JERINGAS 10 CC
Dosis: -
1 EQUIPO MACROÇ
1 BURETROL
Dosis: -
5 DAD AL 5 %
1 EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA OBSERVACIONES: ORDEN MEDICA
4 A.M: 1 JERINGA DE 10CC INDICACIONES NUTRICIONALES: -
MANEJO DE GUANTES
1 TIRILLA
1 LAMCETA

ORDENES PARA LABORATORIOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si

ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]| VALORACIÓN:
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|SODIO EN SUERO U
OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631 HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00
[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN
EJERCICIO)|301154[x1] OBSERVACIONES.:
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: - UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE
TOMAR MUESTRA: EN AM VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR:
BAR|303906[x1]
PLAN- 1. SINDROME ICTERICO
1.1 COLELITIASIS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM. 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
5. POS RCP X 10 MIN

Guardado por: Julián David Ordoñez Martínez NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
CC 1140899616 DE 10 CC.

MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES

SIGNOS

CC 1002154202
ENFERMERA

CC 22547447
ESTANCIA..: UCI PRIMERO SOLICITUD DE INSUMOS

TERAPIA RESPIRATORIA: INSTRUCCIONES
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/23/2023
DRENAJE POSTURAL

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON - Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la
periferia.
CC 1002154202 - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
ENFERMERA - Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
SE DEJA APOSITO LEUKOMED EN CATETER SUBCLAVIO DERECHO, EN

CATETER FEMORAL DERECHO CUBRE CON APOSIITO LEUKOMETH
TUBO A TORAX IZQUIERDO CON VARIOS PUNTOS DE INSERCION
Folio No. 16689622 Fecha/Hora: 23/04/2023 22:38:03 TOMADOS POR MEDICO SECOS, sin SALIDA DE SECRECION
SANGUINOLENTA.
SE DEJAN ROTULADOS CON FECHA DEL DIA 24/04/23.
INSTRUCCIONES
se observan limpios sin signos d einfeccion
CC 1002154202
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON ENFERMERA
CC 1002154202
REGISTRO DE OXIGENO
ENFERMERA
DETALLE DE LA CURACION DATOS DEL SUMINISTRO

Folio No. 16689870 Fecha/Hora: 24/04/2023 0:13:07 FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM
INSUMOS \ MATERIALES FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM

GASAS ESTERILES DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE.
APOSITO LEUKOMETH.

LINE ARTERIAL FEMORAL IZQUIERDA. Guardado por: SHARON VANESSA ARIAS SALGADO
CC 1065005779
AUXILIAR ENFERMERIA

INTEGRAL|325894[x1]

TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, DIAGNOSTICO:

DRENAJE POSTURAL
(12/04/23) POST-QX
SÉPTICO
VALORACIÓN: -FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
OBSERVACIONES.: CERRADA IZQUIERDA
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EVOLUCIONA DE -POP CPRE EN CONTEXTO DE
MANERA TORPIDA, ESTADO DE COMA PROFUNDO; CON ABOLICION DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
VARIOS REFLEJOS DE TALLO, SOLO PRESERVA AUTOMATISMO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS
RESPIRATORIO Y ACTIVIDAD ELECTRICA EN EEG, EN VMI CON TOT 7.5, CALCULOS (12/04/23)
FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
1. SINDROME ICTERICO VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
1.1 COLELITIASIS TRATAMIENTO
1.2 COLEDOCOLITIASIS? -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP IZQUIERDA
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. (TAPSE 10 MM)
5. POS RCP X 10 MIN -POP CPRE (27/02/2023)
6.POP INMEDIATO DE CPRE -CESÁREA HACE 6 MESES
SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
DE 10 CC. CALORÍAS: 1500 CAL/DIA
SE TOMAN GASES ARTERIALES AM DE CONTROL. TIPO DE ALIMENTO: NUTRICION ENTERAL
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE VOLUMEN: 1000 CC/24 HORAS
PERSONAL ASISTENCIAL. NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS Y 1 MES DE EDAD,
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP, ENCONTRÁNDOSE EN MALAS
61 KG (RESTANDO EDEMA) TALLA: 163 CM IMC: 23 KG/M2 INDICADORES
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/24/2023 ASCITIS, SIN SEDACION CON VENTILACIÓN MECÁNICA A ESPERA DE
RESPUESTA CEREBRAL. PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO SOMETIDO
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:30 SEVERO ESTRÉS FISIOPATOLÓGICO QUE CONTRIBUYE A ALTERAR LA
SIGNOS NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500 CAL/DIA, PARA NO FAVORECER LA
SATURACION DE OXIGENO: 100% REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR TEJIDO DE RESERVA,
MUSCULAR Y GARANTIZAR UN ESTADO NUTRICIONAL A TRAVÉS DE
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 90 UN ÓPTIMA NUTRICIÓN
24/04/2023
CC 22547447
OTRO PERSONAL MEDICO Guardado por: LAURA VANESA BARRIOS JIMENEZ
CC 1143263908
HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL OTRO PERSONAL MEDICO

ORDEN NUTRICIONAL

ORDEN NUTRICIONAL OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE

DIETA:: POR SONDA
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON
INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICION ENTERAL A 21 CC/H FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICION ENTERAL A 63CC/H,
Guardado por: LAURA VANESA BARRIOS JIMENEZ VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
CC 1143263908 PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON
OTRO PERSONAL MEDICO PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA, GENITALES
TRILUMEN EN REGIÓN FEMORAL DERECHA PASANDO: DAD 5% 100CC +
ANOTACION DE ENFERMERIA 250MG DOBUTAMINA D/R, SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE
SULFATO DE MAGNESIO PASANDO A 63CC/H + NTG 50MG EN 100CC DE
Folio No. 16690678 Fecha/Hora: 24/04/2023 8:26:15 DAD 5% A 3CC/HRS, ,FEMORAL IZQUIERDA CON LÍNEA ARTERIAL,
DESCRIPCION
CON CATETER: PARA HEMODIALISIS UCI.
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 3 SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: REGION FEMORAL DERECHA ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN
-ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO DR MANUEL LARA EN
TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC CONJUNTO CON INTENSIVISTA EN TURNO DR MARLON VILLANUEVA,
QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR.
SE SUSPENDE NITROGLICERINA Y DOBUTAMINA
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO SE AUMENTA AGUA LIBRE 500CC C/6 HORAS
CON SONDA: VESICAL - SE COLOCA ALIMENTACIÓN GLUCERNA ORDENADA A 63CC/HRS POR

BOMBA DE INFUSIÓN
PACIENTE CON LIQUIDOS: DOBUTAMINA 1AMP EN 100CC DE DAD 5% A D/R -PACIENTE QUE RECIBE VISITA DE FAMILIAR, MÉDICO EN TURNO ENTREGA
REPORTE DE EVOLUCIÓN.
SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE SULFATO DE MAGNESIO A 63
CC/H -ES VALORADO POR NEUROLOGÍA MEDICO EN TURNO PEDRO PABLO
BARRAZA QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE
DAD 5% 100CC + 50MG DE NTG D/R
-SE ADMINISTRA IMPREGNACIÓN DE FENITOINA 1400 MG EN 100CC DE DAD
5% PASAR EN 30 MIN Y CONTINUAR 100MG C/8 HORAS
-FISIOTERAPUETA EN TURNO REALIZA ASPIRACIONES DE CRECIONES

POR BOCA Y TUBO, TOMA MUESTRA DE GASES ARTERIALES ORDENADOS
DE LA ATENCION -SE RETIRA CATÉTER FEMORAL Y LÍNEA ARTERIAL POR ORDEN MÉDICA
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS -SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + APLICACIÓN DE CREMA ANTIPÁÑALITIS +
LUBRICACION DE PIEL + ARREGLO DE LA UNIDAD.
-ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO EN CONJUNTO CON
MEDICO INTERNISTA QUIEN DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE


UCI.


SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
SONDA VESICAL HIPOTESIS DX:: -
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON SINTOMAS DESCRITOS:
CUMPLEN DETALLE.-: -
MEDICAMENTOS APLICADOS SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
11 A.M: CLORURO DE POTASIO 3 AMP
INSUMO: NO
CLORURO DE SODIO 2 AMP
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMP -EXAMEN FISICO-
4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV DESCRIP:: -
ANALISIS:
2 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV NOTA:: NOTA DE CIRUGIA GENERAL
8 A.M: HIDROCORTISONA 50MG IV PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:

GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV 1. COLELITIASIS-COLECISTITIS
2. COLEDOCOLITIASIS
3. POST RCP
INSUMOS UTILIZADOS
PACIENTE PASA ACEPTABLE NOCHE, EN MAL ESTADO GENERAL
8 A.M: 1 TIRILLA ACOPLADA VENTILACION MECANICA, SOPORTADA POR MEDICAMENTOS.
1 LANCETA
1 PAR DE GUANTES DE MANEJO AL EXAMEN FÍSICO ESTABLE. SOPORTE INOTRÓPICO Y VASODILATADOR.
2 JERINGA DE 10CC NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, HIPOVENTILACIÓN EN BASES,
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
1 JERINGA DE 10CC DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
1 TIRILLA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
1 LANECTA LLENADO CAPILAR 2 SEG. VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES.
CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO RESERVADO.
1 JERINGA DE 10CC
PLAN
1 JERINGA DE 10CC
1. IGUAL MANEJO POR UCI
12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO PLAN-

3 JERINGA DE 10CC
Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
CC 1001874957 Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA
CC 5166719
AUXILIAR ENFERMERIA
MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO: Folio No. 16691154 Fecha/Hora: 24/04/2023 9:29:01
SOSPECHA COVID 19: NO INSTRUCCIONES MEDICAS

DX:: -
SOSPECHA DENGUE: NO

OBSERVACIONES: ***CAMBIOS***
-AGUA LIBRE POR SONDA NASOGASTRICA 500 CC CADA 6 HORAS

INFORME DE ELECTROENCEFALOGRAMA
-SUSPENDER SISTEMA PICCO Folio No. 16691652 Fecha/Hora: 24/04/2023 10:46:03
-DOBUTAMINA A 3 CC/HORA RESULTADO DEL INFORME

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ANORMALIDADES: Ondas lentas generalizadas
FECHA ORDEN MEDICA: 04/24/2023 CONDICIONES DEL EXAMEN: Bajo ventilacion mecanica
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 INTERPRETADO POR: Pedro Barraza
INDICACIONES NUTRICIONALES: - CONCLUSIÓN: EEG de vigilia y sueño anormal, por la presencia de ondas lentas
generalizadas.
PLAN-
Ondas con tendencia a la periodicidad.
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA TÉCNICA DEL EEG: Se realiza Electroencefalograma con electrosos de superficie
bajo el sistema Internacional 10/20 con montaje de referencia y bipolares con
DESCRIPCION DEL PLAN :: X equipo digital de 32 canales marca NEUROVITAL modelo BWIII PLUS
RAZON DEL ESTUDIO: COLELITIASIS-COLECISTITIS
2. COLEDOCOLITIASIS
3. POST RCP
ARTEFACTOS: No hubo.
DESCRIPCIÓN: La actividad de fondo se encuentra constituida por un ritmo ALFA
de 8-10 Hz de frecuencia y amplitud de 80 Mv, su morfología es irregular y
asimetría.
CC 1140831838 HECHO POR TÉCNICO: Alejandra Zuñiga
MEDICO GENERAL

MEDICOS
Folio No. 16691310 Fecha/Hora: 24/04/2023 9:53:43 Guardado por: PEDRO PABLO BARRAZA MERCADO
FECHA DE ATENCION CC 8630957
-LIBRE-: 24/04/23 MEDICO ESPECIALISTA
CONCEPTO
-LIBRE-: VALORACION POR NEUROLOGIA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
VALOR Folio No. 16691706 Fecha/Hora: 24/04/2023 10:55:16
-LIBRE-: LO ACORDADO INSTRUCCIONES MEDICAS

PROCEDIMIENTO REALIZADO OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
-LIBRE-: VALORACION POR NEUROLOGIA MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
OBSERVACIONES: NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15

-LIBRE-: ....
NOTA 1) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 Dosis:
1400 MG EN 100 SSN 0.9%, PASAR EN 30 MINUTOS
-LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS 2) FENITOINA TABLETA DE 100mg Cantidad: 3 Dosis: 100 MG VO CADA 8
MEDICOS ES VALIDO SOLO PARA EL PROCEDIMIENTO AQUI DETALLADO Y HORAS
PLAN-

CC 1113688885
ENFERMERA

CC 1140831838
MEDICO GENERAL
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: DIAGNOSTICO:
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si SOSPECHA DENGUE: NO
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
VALORACIÓN: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-SHOCK CARDIOGÉNICO
OBSERVACIONES.:
(15/04/23)
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT
1.1 COLELITIASIS
-POP CPRE (27/02/2023)
ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23:
5. POS RCP X 10 MIN
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
DE 10 CC.
FEVI20 %
DESCRIPCION
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:24 REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23):
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/24/2023 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
SIGNOS 4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 18 INESPECIFICO
SATURACION DE OXIGENO: 99 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 89 BIVENTRICULAR

UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PCO 2: 32.5 mmHg (35.0 - 45.0)

PO 2: 127.9 mmHg (84.5 - 100.0)
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS TCO 2: 29.5 mmol/L
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: HCO3 STD: 30.5 mmol/L
BEB: 6.6 mmol/L
HIPOTESIS DX:: IDEM BEECF: 6.3 mmol/L
%SO2: 98.9 %
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 13.70 10^3/uL
(4.50 - 11.00)
NEUTROFILOS: 12.00 10^3/uL (1.50 - 7.00) SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
NEUTROFILOS %: 87.62 % (50.00 - 65.00)
LINFOCITOS: 0.82 10^3/uL (1.00 - 4.80) REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
LINFOCITOS %: 6.01 % (20.00 - 35.00) INSUMO: -
MONOCITOS: 0.74 10^3/uL (0.00 - 0.80)
MONOCITOS %: 5.42 % (0.00 - 13.00) -EXAMEN FISICO-
EOSINOFILOS: 0.05 10^3/uL (0.00 - 0.45)
EOSINOFILOS %: 0.39 % (0.00 - 6.00) DESCRIP:: SV: T.A: 124/87mmhg, TAM: 86mmhg, FC 99*min, FR: 17*min (ARM)
BASOFILOS: 0.07 10^3/uL (0.00 - 0.20) SatO2: 98%, T°: 37.5°C
BASOFILOS %: 0.56 % (0.00 - 2.00) VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30%
Serie Roja GCC: 3.19, ICC: 1.86, IRVS: 2364
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.26 10^6/uL (4.50 - 6.50) SOPORTES: DOBUTAMINA / NITROGLICERINA:
HEMOGLOBINA: 8.6 g/dL (13.5 - 17.5) GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
HEMATOCRITO: 28.5 % (40.5 - 46.5) PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO,
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 87.4 fL (80.0 - 100.0) AUTOMATISMO RESPIRATORIO.
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 26.5 pg (27.0 - 34.0) R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.3 g/dL (31.8 - IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN
36.0) DEBITO.
ANCHO DE DISTRIBUCION: 19.1 % (11.5 - 14.5) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
RECUENTO DE PLAQUETAS: 122.0 10^3/uL (150.0 - 450.0) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
Diferencial Manual ANALISIS:
Método: Citrometria de Flujo
Fecha y Hora de Validación: 24/04/2023 05:11 NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. SOPORTADA CON
DOBUTAMINA / NITROGLICERINA. MONITOREO HEMODINAMICO SIN
VARIABILIDAD IMPORTANTE. SUSPENDE NITROGLICERINA, DESCIENDE
DOSIS DE DOBUTAMINA, SE SUSPENDE MONITOREO CONTINUO CON
DANIELA ALEJANDRA DE MOYA RODRIGUEZ CC:1143469122 SISTEMA PICCO, CONTINUAMOS MONITOREO HEMODINAMICO NO
INVASIVO.
CLORO: 106 mmol/L (98 - 107) DESDE EL PUNTO DE VISTA NEROLÓGICO, HOY EVALUAMOS PACIENTE EN
CONJUNTO CON SERVICIO DE NEUROLOGÍA, EVIDENCIANDO RESPUESTA
Fecha y Hora de Validación: 24/04/2023 05:32 PUPILAR + AUTOMATISMO RESPIRATORIO. INTERPRETA EEG CON ONDAS
LENTAS, GENERALIZADAS, CON PATRÓN REPETITIVO, ASOCIADAS A
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA, SI DESCARTAR STATUS NO
CONVULSIVO. EL DÍA SÁBADO SE INDICÓ MANEJO CON LEVETIRACETAM,
CREATININA: 0.63 mg/dL (0.50 - 1.00) SIN EMBARGO NO RECIBIÓ DOSIS POR NO DISPONIBILIDAD, POR LO CUAL
NEUROLOGÍA INDICA EL DÍA DE HOY FENITOÍNA Y POSTERIOR CONTROL
ELECTROENCEFALOGRÁFICO EN 24 HORAS.
CONTINUAMOS AJUSTE METABÓLICO POR HIPERNATREMIA SOSTENIDA.
SE MANTIENE MONITOREO HEMODINÁMICO Y NEUROLÓGICO ESTRICTO
BUN: 32 mg/dL (8 - 21) EN UCI.
PLAN-

POTASIO: 4.7 mmol/L (3.5 - 5.1) DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
SODIO: 151 mmol/L (136 - 145)

OBSERVACION
CORRELACIONAR CON HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
Fecha y Hora de Validación: 24/04/2023 05:32 CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
QUIMICA
Validado electr?nicamente por: Dra. Fabiola Garc?a Bacteriologa - RM. 103

QUIMICA
Validado electronicamente por Dra. Julieth Arteta Bacteriologa
GASES ARTERIALES MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
PH GASES: 7.560 (7.321 - 7.450)


FECHA ORDEN MEDICA: 04/24/2023 HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 Folio No. 16692886 Fecha/Hora: 24/04/2023 15:15:40
DIAGNOSTICO:
ORDENES PARA LABORATORIOS VENTILACION MECANICA: SI
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN SOSPECHA COVID 19: NO
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] SOSPECHA DENGUE: NO
PLAN- DX:: uci tarde
david correa
DESCRIPCION DEL PLAN :: X isabella diaz p
DIAGNÓSTICOS
1.estado post rcp con reanimación exitosa

12.04.2023
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE insuficiencia respiratoria aguda tipo iv
CC 1129568239 disfuncion hepática
MEDICO ESPECIALISTA 5.pop cpre indicada por coledocolitiasis
(12.04.2023)
6. encefalopatia anoxo isquemica
7. alta probabilidad de muerte encefálica
RESULTADO DE LA INTERCONSULTA 8. hipernatremia
Folio No. 16692168 Fecha/Hora: 24/04/2023 12:19:26 UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
EVALUACION UNIDAD: UCI NEURO
ESPECIALIDAD:: NEUROLOGIA ADULTO HIPOTESIS DX:: soporte ventilatorio invasivo
ANALISIS Y MANEJO: PACIENTE DE 17 AÑOS EN UCI ,MALAS SINTOMAS DESCRITOS:

CONDICIONES GENERALES ,SE LE REALIZA EXAMEN DE REFLEJOS DE
TALLO CEREBRAL ENCONTRANDO DESVIACIÒN DE OI (EXOTROFIA) DETALLE.-: no aplica
PUPILAS REACTIVAS SIN ANISOCORIA , REFLEJOS OCULOCEFALICOS
ANORMALES PERO PRESENTES , SE LE INDICA FENITOINA 20MG POR SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
KILO DILUIDA EN SLN SALINA COMO IMPREGNACIÒN PARA PASAR NE 30
MINUTOS A LA HORA INICIAR 100MG IV CADA 8 HRS , ADEMÀS SE LE INSUMO: .
INDICA CITICOLINA 500MG IV CADA 12 HRS ,SE REEVALURA CON EEG ,
SU PRONOSTICO SIGUE SIENDO RESERVADO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
RESULTADO DE AYUDAS DIAGNOSTICAS: TAC DE CRANEO SIMPLE -EXAMEN FISICO-

,ATROFIA NO ESPERADO SIGNOS DE ISQUEMIAS EN ZONAS LIMITROFES
DESCRIP:: spo2 95% fr 28 NIBP 90/60 tam 70
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA: PROBABLE MUERTE ENCEFALICA
ritmo sinusal regular
,CARDIOMIOPATIA POSPARTO
tot permeable
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL ventilación mecánica
v ac fio2 30% vt 330 tin 1.10 fr 14 flujo 50 presión limite 40 peep 6
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO presión pico 31 meseta 12 media 12 compliance dinámica 32
rsrs mv presente en ambos campos
PLAN- rscsrs sin soplos
abdomen no masas
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA extremidades hipoperfundidas
snc sin sedacion ECG 3/15
DESCRIPCION DEL PLAN :: . mantiene reflejo pupilar - y automatismo respiratorio
Guardado por: PEDRO PABLO BARRAZA MERCADO
CC 8630957
MEDICO ESPECIALISTA

ANALISIS: Folio No. 16693014 Fecha/Hora: 24/04/2023 15:40:37
NOTA:: paciente conocida INSTRUCCIONES MEDICAS

condición critica
evolución estacionaria NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
neurologicamente sin respuesta adecuada
se ha considerado estatus epiléptico no convulsivo por parte de neurología; TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
hoy con respuesta pupilar, reflejo que no tenia.
diuresis adecuada OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
se decidió retirar el monitoreo hemodinámico invasivo INDICACIONES NUTRICIONALES: -
pronostico malo
alta probabilidad de mortalidad próximas horas MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
no indicación para rcp
gases arteriales control buenos indices de oxigenación OBSERVACIONES: HIDROCORTISONA 200MG IV HORA
PLAN- FECHA ORDEN MEDICA: 04/24/2023
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004125215]

1) BECLOMETASONA DIPROPIONATO 250mcg/DOSIS Cantidad: 1 Dosis: 2
DESCRIPCION DEL PLAN :: mantener indicaciones PUFF CADA 12 HORAS
2) BROMURO DE IPRATROPIUN INAHALADOR 20mg Cantidad: 1 Dosis: 2
PUFF CADA 8 HORAS
PLAN-
CC 72216955
MEDICO ESPECIALISTA

CC 72216955
MEDICO ESPECIALISTA
OBSERVACIONES: Suspender dobutamina EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA

Suspender Nitroglicerina
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] Folio No. 16693467 Fecha/Hora: 24/04/2023 17:41:11
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO SERVICIOS SOLICITADOS
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: cub 15 INTEGRAL|325894[x1]
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004125186] ESTANCIA..: UCI PRIMERO

1) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
100 mg iv cada 8 horas

PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: x
VALORACIÓN:
CC 1044431902
MEDICO GENERAL

OBSERVACIONES.:
ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
1. SINDROME ICTERICO CC 1001874957

1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? AUXILIAR ENFERMERIA
5. POS RCP X 10 MIN ANOTACION DE ENFERMERIA
SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO DESCRIPCION
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES CON MONITOREO: CONTINUO
DE 10 CC. CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
SE TOMAN GASES ARTEIRALES DE CONTROL. TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC

PACIENTE EN BROMCOESPASMO, MEDICO EN TURNO ORDENA
TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF, ESTADO GENERAL: REGULAR
BECLOMETASONA 2 PUFF, CADA 230 MINUTOS POR 1 HORA.
PERSONAL ASISTENCIAL. PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H
GLUCERNA PASAR 63CC/HRA ( X SONDA NASOGASTRICA )
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:43 CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
SIGNOS ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
SATURACION DE OXIGENO: 99 CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14 SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 95 PACIENTE CON: TINTE ICTERICO

CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION
CC 1102873554
REGISTRO DE OXIGENO


OBSERVACIONES: SIENDO LAS 07:00 PM RECIBO PACIENTE KEILIMAR PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
ELEVADAS, MANILLA DE ID CON DATOS CORRECTOS, EN ESTUPOR, EN SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
AL EXAMEN FÍSICO RECIBE DIETA: LIQUIDA

SE OBSERVA NORMOCEFALICA, CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO,
PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR
NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA SONDA VESICAL
PASANDO NUTRICIÓN ENTERAL A 63CC/H, MUCOSA ORAL SECA CON TOT SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SE REALIZA CAMBIO DE
CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS PAÑAL DESECHABLE
ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL
PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS
LIMPIOS Y SECOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO ESTABLECIDOS: VENTILACION MECANICA INVASIVA CON PARAMETROS
DERECHO PASANDO: SSN 0.45% + 3 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO DE ESTABLECIDOS
MAGNESIO PASANDO A 63CC/H ,FEMORAL IZQUIERDA CON LINEA SIGNOS VITALES..
ARTERIAL PASANDO SSN 0.9% A 3CC/H, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE
CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA PULSO: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO ,
TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCIÓN OXIMETRIA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CONTINUA, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE
CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE TEMPERATURA: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
CESÁREA, GENITALES NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS EN
SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD.
INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA. RESPIRACION: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
08:00 PM ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON MEDICO T.A.: MONITOREO CONTINUO REGISTRADO EN TABLA DE UCI
GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
CUMPLEN . MEDICAMENTOS APLICADOS
-SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO PROTOCOLO 6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV
BECLOMETASONA 2 PUFF POR FISIOTERAPIA EN TURNO 12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA IV
HIDROCORTIZONA 50 MG IV BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF
09:30PM ASPIRACIONES DE SECRECIÓN POR FISIOTERAPIA EN TURNO 2 A.M: FENITOINA 100MG IV 8

11:00 PM SE TOMA RX DE TÓRAX POR TECNICO EN RADIOLOGÍA CLORURO DE POTASIO 3 AMPOLLAS IV
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMPOLLA IV
12:00 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO CLORURO DE SODIO 2 AMPOLLAS IV
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV 8 P.M: HIDROCORTIZONA 50 MG IV
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF POR FISIOTERAPIA EN TURNO BECLOMETASONA 2 PUFF
INSUMOS UTILIZADOS
12:30AM SE REALIZA BAÑO EN CAMA + HIDRATACION DE PIEL +
APLICACIÓN DE CREMA ANTIPAÑALITIS + CUIDADOS DE ENFERMERIA + 2 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE CUB 1 JERINGA DE 10CC
1 AGUA ESTÉRIL 500ML
01:00AM SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE SHELSY MEJIA BAJO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL. 12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRILLA
02:00AM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO 1 LANCETA
PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO SIN COMPLICACION 6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
FENITOINA 100MG IV 8 1 TIRILLA
HIDROCORTIZONA 50 MG IV 1 LANCETA
1 JERINGA DE 10CC
03:00 AM SE TOMAN MUESTRAS DE LAB CLINICO POR PERSONAL
INDICADO 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRILLA
05:30 AM SE TOMAN GASES + ASPIRACIONES DE SECRECIÓN POR 1 LANCETA
FISIOTERAPIA EN TURNO 1 JERINGA DE 10CC
06:00 AM SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA + CAMBIO DE PAÑAL
+HIDRATACION DE PIEL. 10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
06:10 AM SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO INDICADO BAJO REGISTRO DE GLUCOMETRIA

OMEPRAZOL 40 MG IV 12 A.M: 133MG/DL
07:00 AM PACIENTE QUE PASA LA NOCHE EN SU UNIDAD EN DELICADO 8 P.M: 193MG/DL

6 A.M: 148MG/DL
BAJO TTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA, PACT QUE REALIZA
DEPOSICIÓN LIQUIDAS CONSTANTES.
SE UTILIZAN EPP DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

Guardado por: KENDRY GONZALEZ CABARCAS Folio No. 16694590 Fecha/Hora: 24/04/2023 21:16:59
CC 1042456333 INSTRUCCIONES
AUXILIAR ENFERMERIA FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/24/2023
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
1) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: CC 1002154202
..
2) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis: ENFERMERA
--
4) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
Dosis: --
FECHA ORDEN MEDICA: 04/24/2023 SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN DRENAJE POSTURAL
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN VALORACIÓN:
CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|PROTEINAS FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/24/2023
EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 11:00
326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]

BAR|303906[x1]
PLAN-

CC 1140831838
MEDICO GENERAL

OBSERVACIONES.: DX:: ****EVOLUCIÓN UCI ADULTOS DE LA NOCHE****

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA -SHOCK CARDIOGÉNICO
ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE: -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
1. SINDROME ICTERICO (15/04/23)
1.1 COLELITIASIS -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
1.2 COLEDOCOLITIASIS? DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
5. POS RCP X 10 MIN -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
6.POP INMEDIATO DE CPRE -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23:
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
DE 10 CC. GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
PACIENTE EN BRONCOESPASMO, MEDICO EN TURNO ORDENA

TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF, ECO TT (ABRIL 10/2023):
BECLOMETASONA 2 PUFF, CADA 12 HORAS 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
PERSONAL ASISTENCIAL. DESCRIPCION
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. 4.- TROMBO APICAL DESCRITO

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
SIGNOS
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 70 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
SATURACION DE OXIGENO: 97% 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15 4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO
INESPECIFICO.
BIVENTRICULAR

CC 22547447
OTRO PERSONAL MEDICO UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HIPOTESIS DX:: IGUAL
DIAGNOSTICO: DETALLE.-: SIN SEDOANALGESIA , NO SOPORTE HEMODINAMICO,
ACOPALDA A VMI
VENTILACION MECANICA: SI SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

SOSPECHA DENGUE: NO INSUMO: X

-EXAMEN FISICO- Folio No. 16695214 Fecha/Hora: 25/04/2023 0:03:52

DESCRIP:: SV: T.A: 120/80mmhg, FC 94*min, FR: 16*min (ARM) SatO2: 98%, T°: INSTRUCCIONES MEDICAS
37.5°C
VM: VC, VT 334, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30% FECHA ORDEN MEDICA: 04/25/2023
GCC: 3.19, ICC: 1.86, IRVS: 2364
SOPORTES: DOBUTAMINA / NITROGLICERINA: NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, DIETA:: X
AUTOMATISMO RESPIRATORIO. POSICIÓN:: X
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
DEBITO.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. GLUCOMETRIA: X
ANALISIS:
OBSERVACIONES: X
NOTA:: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
INTRNADA EN UCI
ADULTOS EN CRITICAS CONDICIONES. SOPORTADA INDICACIONES NUTRICIONALES: X
VENTILATORIAMENTE SIN SEDONALAEGSIA CON POBRE RESPUESTA
NEUROLOGICA POR LO CUAL ES ABORADADA POR NEUROLOGIA QUEIN OXIGENO OBSERVACIONES:: -
CONSIDERA PACIENTE SIN MUERTE ENCEFALAICA POR
PRESERVACIÓN DE REFLEJOS DE TALLO. POR ESTDUIO EEG TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
CONSIDERA STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO POR LO QUE AJUSTA JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE CON FENITOINA. SIN SOPORTES
HEMODINAMCIOS DURANTE LA NOCHE. SE DECIDE CONTINAUR CON MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004125907]
IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO. PRONSOTICO RESERVADO CON 1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad:
ALTO RIESGO DE MORTALIDAD.PARA MAÑANA CONTROL DE 10 Dosis: X
LABORATORIOS. 2) CLORURO DE SODIO 11.7% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 10
Dosis: X
PLAN- LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SSN 0.45% 5000CC+3 AMP DE KATROL + 1 AMP

DE MG A 63CC/HRA
PLAN-

CC 1140839353
CC 1140831838
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL GUANTES DE MANEJO
MICROPORE.
APOSITO LEUKOMETH.

CC 22547447

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. TUBO A TORAX CONECTADO A: PLEUROVAC
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. CON MONITOREO: CONTINUO
- Me coloco guantes estériles. PACIENTE CON: PALIDEZ MUCOCUTANEA
periferia.
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE
- Cubro con gasas esteriles. SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica GLUCERNA PASAR 63CC/HRA ( X SONDA NASOGASTRICA ).
Tubo a torax izquierdo con varios puntos de insercion tomados por el medico de
turno se observan puntos con salida de secrecion sanguinolenta se cubre con
aposito y se fija con micropore 25/04/23.
Cvc subclavio derecho se retira aposito sucios se obseva sitio de insercion con
sangre por lo cual se procede a realizar curacion con gasa impregnadas de
solucion salina en una sola direccion se deja heria cubierta con gasas y fijada con
micropore. CON SONDA: VESICAL
PACIENTE CON EDEMA EN: MIEMBRO INFERIOR DERECHO
DE LA ATENCION

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MÉDICO EN TURNO E INTERNISTA
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
CC 1002154202 SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI

PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI
ENFERMERA
REGISTRO DE OXIGENO
Folio No. 16695670 Fecha/Hora: 25/04/2023 6:01:01 PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO

CC 1042456333
AUXILIAR ENFERMERIA
DESCRIPCION

PACIENTE: NO APLICA

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE MEDICAMENTOS APLICADOS

AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS
ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL 8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO B.IPATROPIUM 2 PUF INT
NUTRICIÓN ENTERAL A 63 CC/HR, MUCOSA ORAL SECA CON TOT FENITOINA 100 MG IV
CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS HIDROCORTISONA 500 MG IV
ESTABLECIDOS , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL FUROSEMIDA 20 MG IV
PARA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS
LIMPIOS Y SECOS , CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO 4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
DERECHO CONECTADO A SSN 0, 45 % + 3 AMP KATROL +1 AMP DE B.IPATROPIUM 2 PUF INT
SULFATO DE MAGNESIO , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR FENITOINA 100 MG IV.
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN FUROSEMIDA 20 MG IV .
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA, 11 A.M: FENTANILO 2 MG VI
ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA ,
INSUMOS UTILIZADOS
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA SACRA Y GLÚTEA 4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA. 2 JERINGA DE 10 CC
SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR
8:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 1 JERINGA DE 10 CC
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS 6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 JERINGA DE 10 CC
B.IPATROPIUM 2 PUF INT 5 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
FENITOINA 100 MG IV 1 TIRILLA
HIDROCORTISONA 500 MG IV 1 LANCETA
FUROSEMIDA 20 MG IV 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRILLA
10:00 AM PCT RECIBE RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E 1 LANCETA
INTERNISTA EN TURNO QUIENES DEJAN ORDENES A SEGUIR 4 JERINGA DE 10 CC
11:30 AM RECIBE VISITA POR PARTE DE FAMILIAR QUIEN SE LE DA ORDEN REGISTRO DE GLUCOMETRIA
MEDICA
5 P.M: 192 MG/DL
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS 8 A.M: 174 MG/DL
4:00 PM PCTE RECIBE TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD

SIN NINGUNA NOVEDAD

B.IPATROPIUM 2 PUF INT Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA
FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV CC 1193561011
5:00 PM PCTE RECIBE DIETA Y TOLERA AUXILIAR ENFERMERIA

OMEPRAZOL 40 MG IV
7:00 PM: QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ÓRDENES MEDICAS. INSTRUCCIONES MEDICAS

INDICACIONES NUTRICIONALES: X
SIGNOS VITALES.. OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
OXIMETRIA: TABLA DE UCI OBSERVACIONES: ***CAMBIOS***
T.A.: TABLA DE UCI 1. FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 8 HORAS

RESPIRACION: TABLA DE UCI TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
PULSO: TABLA DE UCI PLAN-

TEMPERATURA: TABLA DE UCI DESCRIPCION DEL PLAN :: X

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA DX:: CUIDADOS INTENSIVOS

-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(15/04/23)
MEDICO GENERAL -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
SOLICITUD DE INSUMOS -POP CPRE (27/02/2023)
INSTRUCCIONES ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/25/2023 ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.

FEVI20 %
DESCRIPCION
CC 1129573255 -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
OTRO PERSONAL MEDICO -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
ORDEN NUTRICIONAL
Folio No. 16697073 Fecha/Hora: 25/04/2023 10:38:05 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
ORDEN NUTRICIONAL 4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO
DIETA:: POR SONDA INESPECIFICO
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA
INDICACIONES NUTRICIONALES: GLUCERNA A 60 CC/H BIVENTRICULAR
SOSPECHA DENGUE: NO

Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA
CC 225114448
HIPOTESIS DX:: IDEM
DIAGNOSTICO:

SINTOMAS DESCRITOS: ANALISIS:
DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 13.70 10^3/uL NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.

(4.50 - 11.00) NEROLÓGICO: EN MANEJO CON FENITOINA POR PATRÓN
NEUTROFILOS: 11.30 10^3/uL (1.50 - 7.00) ELECTROENCEFALOGRÁFICO COMPATIBLE CON PROBABLE STATUS NO
NEUTROFILOS %: 82.50 % (50.00 - 65.00) CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. EN PLAN DE NUEVO EEG
LINFOCITOS: 1.82 10^3/uL (1.00 - 4.80) EL DÍA DE MAÑANA.
LINFOCITOS %: 13.30 % (20.00 - 35.00) CARDIOVASCULAR COMPENSADO.
MONOCITOS: 0.54 10^3/uL (0.00 - 0.80) PACIENTE EN DÍA +13 DE ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA, SE
MONOCITOS %: 3.99 % (0.00 - 13.00) PLANTEA A FAMILIAR POSIBILIDAD DE TRAQUEOSTOMÍA SEGÚN
EOSINOFILOS: 0.00 10^3/uL (0.00 - 0.45) EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE.
EOSINOFILOS %: 0.03 % (0.00 - 6.00) CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO Y NEUROLÓGICO EN UCI.
BASOFILOS: 0.02 10^3/uL (0.00 - 0.20) MAL PRONÓSTICO.
BASOFILOS %: 0.18 % (0.00 - 2.00)
RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.05 10^6/uL (4.50 - 6.50) PLAN-
HEMATOCRITO: 26.7 % (40.5 - 46.5) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 87.7 fL (80.0 - 100.0) DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.6 g/dL (31.8 -
36.0)
BILIRRUBINA TOTAL 4.03 mg/dL (0.20 - 1.20)
BILIRRUBINA DIRECTA: 3.11 mg/dL (0.00 - 0.30)
BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.92 mg/dL (0.00 - 0.75) Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
CALCIO: 9.9 mg/dL (8.4 - 10.2)
CLORO: 102 mmol/L (98 - 107) CC 1129568239
CREATININA: 0.65 mg/dL (0.50 - 1.00)
GLICEMIA: 166 mg/dL (60 - 100) MEDICO ESPECIALISTA
MAGNESIO: 2.9 mg/dL (1.7 - 2.2)
BUN: 37 mg/dL (8 - 21)
POTASIO: 5.9 mmol/L (3.5 - 5.1)
PROTEINAS TOTALES: 6.04 g/dL (6.00 - 8.00) HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
ALBUMINA: 2.8 g/dL (3.5 - 5.0)
GLOBULINAS: 3.2 g/dL (1.0 - 3.0) Folio No. 16697536 Fecha/Hora: 25/04/2023 11:52:21
RELACION ALBUMINA/GLOBULINA: 0.9
SODIO: 142 mmol/L (136 - 145) DIAGNOSTICO:
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA AST: 40 U/L (5 - 34) DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS
UREA: 79 mg/dL (17 - 45) (12/04/23) POST-QX
PROTEINA C REACTIVA (Cuantitativa): -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
RESULTADO 6.1 mg/dl (0.0 - 0.5) SÉPTICO
GASES ARTERIALES -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA
PH GASES: 7.486 (7.321 - 7.450) CERRADA IZQUIERDA
PCO 2: 29.9 mmHg (35.0 - 45.0) -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
PO 2: 112.0 mmHg (84.5 - 100.0) -POP CPRE EN CONTEXTO DE
TCO 2: 23.0 mmol/L SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
HCO3 ACT: 22.1 mmol/L DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS
HCO3 STD: 24.4 mmol/L CALCULOS (12/04/23)
BEB: -0.2 mmol/L -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
BEECF: -1.3 mmol/L SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
%SO2: 98.4 % ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN
INSUMO: - TRATAMIENTO
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
IZQUIERDA
-EXAMEN FISICO- -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
(TAPSE 10 MM)
DESCRIP:: SV: T.A: 124/90mmhg, TAM: 86mmhg, FC 99*min, FR: 17*min (ARM) -POP CPRE (27/02/2023)
SatO2: 98%, T°: 36.4°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1) -CESÁREA HACE 6 MESES
VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30% (DÍA +13 DE ARM) UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
RESPIRATORIO. UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
DEBITO.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. CALORÍAS: 1200 CAL/DIA
VOLUMEN: 1200 CC/24HORAS
25/04/2023


Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
CC 225114448 ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
OTRO PERSONAL MEDICO 1. SINDROME ICTERICO

1.1 COLELITIASIS
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
Folio No. 16697555 Fecha/Hora: 25/04/2023 11:55:42 5. POS RCP X 10 MIN
INDICACIONES NUTRICIONALES: X NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] DE 10 CC.
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
FECHA ORDEN MEDICA: 04/25/2023 PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF, CADA 12 HORAS.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SE REALIZA CAMBIO DE FIJACIÓN.
ORDENES PARA LABORATORIOS PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE

REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
PLAN-

SIGNOS

CC 1140831838
MEDICO GENERAL

CC 1129573255

INTEGRAL|325894[x1] SOLICITUD DE INSUMOS
ESTANCIA..: UCI PRIMERO Folio No. 16697942 Fecha/Hora: 25/04/2023 14:04:10
INSTRUCCIONES
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
VALORACIÓN:

Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY DX:: uci tarde

david correa
CC 32890809 isabella diaz p
ENFERMERA DIAGNÓSTICOS

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 3.choque cardiogenico - distributivo
Folio No. 16698273 Fecha/Hora: 25/04/2023 15:33:23 insuficiencia renal aguda
INSTRUCCIONES MEDICAS disfuncion hematologica
INDICACIONES NUTRICIONALES: X 4.pop toracostomia cerrada izquierda
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] 6. encefalopatia anoxo isquemica
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO 8. hipernatremia
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 9. estatus epiléptico no convulsivo
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX HIPOTESIS DX:: soporte ventilatorio invasivo
BAR|303906[x1] SINTOMAS DESCRITOS:
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: CON CABECERA A 35° DETALLE.-: no aplica
PLAN- SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
DESCRIPCION DEL PLAN :: X INSUMO: .
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: SI
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: spo2 100 % fr 21 NIBP 107/61 tam 76

tot permeable
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA v ac fio2 35% vt 330 tin 1.10 fr 14 flujo 50 presión limite 40 peep 6
presión pico 30 meseta 12 media 12 compliance dinámica 32 vm 7.0 vte 343
CC 1044431902 rsrs mv presente en ambos campos
rscsrs sin soplos
abdomen no masas
MEDICO GENERAL
extremidades hipoperfundidas
mantiene reflejo pupilar - y automatismo respiratorioa aun
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA ANALISIS:
Folio No. 16698290 Fecha/Hora: 25/04/2023 15:37:27 NOTA:: día 13 en la uci
paciente conocida
DIAGNOSTICO: condición critica
evolución estacionaria
SOSPECHA DENGUE: NO neurologicamente sin respuesta adecuada
se ha considerado estatus epiléptico no convulsivo por parte de neurología;
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA hoy con respuesta pupilar, reflejo que no tenia en dias pasados
diuresis adecuada +/- 800 cc durante la guardia
VENTILACION MECANICA: SI pronostico malo
alta probabilidad de mortalidad próximas horas
SOSPECHA COVID 19: NO no indicación para rcp
gases arteriales control indices de oxigenación aceptables
débito por tubo a tórax escaso < 100 cc : no hay indicación para mantener
dispositivos
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: suspender hidrocortisona
alimentacion enteral
gastro profilaxis
tromboprofilaxis

VALORACIÓN:
OBSERVACIONES.: 05:00PM
Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
CC 72216955 ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
MEDICO ESPECIALISTA 1. SINDROME ICTERICO

1.1 COLELITIASIS
SOLICITUD DE INSUMOS 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
Folio No. 16698584 Fecha/Hora: 25/04/2023 16:52:06 5. POS RCP X 10 MIN
INSTRUCCIONES
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/25/2023 NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
DE 10 CC.
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2

PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF, CADA 12 HORAS.
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN PM

Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY PERSONAL ASISTENCIAL.
CC 32890809 SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
ENFERMERA

SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA SIGNOS

INTEGRAL|325894[x1]
AUSCULTACIÓN
RONCUS: EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
CC 1129573255
REGISTRO DE OXIGENO


FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE

FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICIÓN ENTERAL A 63CC/H,
Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS, CATÉTER
VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO PASANDO: SSN
CC 1193561011 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO PASANDO
A 63CC/H, CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO
AUXILIAR ENFERMERIA HEMODINAMICO INVASIVO, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN
IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCIÓN CONTINUA,
ANOTACION DE ENFERMERIA MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA, ABDOMEN DEPRESIBLE CON
ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA,
Folio No. 16699168 Fecha/Hora: 25/04/2023 19:35:59 GENITALES NORMOCONFIGURADOS ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
DESCRIPCION INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
CON MONITOREO: CONTINUO -CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE
UCI.
PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE -SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS
SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/H ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN
GLUCERNA PASAR 63CC/HRA ( X SONDA NASOGASTRICA ). NINGUNA COMPLICACION.
-ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO EN CONJUNTO CON

INTERNISTA EN TURNO, QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR
-SE REALIZA BAÑO EN CAMA + CAMBIO DE TENDIDO + CAMBIO DE PAÑAL

+ APLICACIÓN DE CREMA ANTIPÁÑALITIS + LUBRICACION DE PIEL +
ARREGLO DE LA UNIDAD + HIGIENE BUCAL
SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL POR PARTE DE TÉCNICOS
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO DE RX
-FISIOTERAPEUTA EN TURNO REALIZA ASPIRACION DE SECRECIONES POR
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO BOCA Y TUBO, TOMA MUESTRA DE GASES ARTERIALES ORDENADOS
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL DERECHO -SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS
CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION
-PACIENTE QUIEN PRESENTA HIPOTENSION, MEDICO EN TURNO ORDENA
INFUSIÓN DE NORADRENALINA 8MG EN 100CC DE SSN 0.9% A D/R
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON -TÉCNICOS DE LABORATORIO EXTRAEN MUESTRA DE SANGRE PARA
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE PARACLINICOS ORDENADOS
CUMPLEN

UCI.
-JEFE EN TURNO REALIZA CURACIÓN EN CATÉTER CON APÓSITOS

LIMPIOS Y SECOS
7:00 AM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO


SONDA VESICAL

MEDICAMENTOS APLICADOS DX:: UCI NOCHE
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO

BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
FUROSEMIDA 20MG IV -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
FENITOINA 100MG IV -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
NORADRENALINA 8MG -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
FENTANILO 2 MG -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
NORADRENALINA 8MG DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
8 P.M: HIDROCORTIZONA 50 MG IV -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
2 A.M: HIDROCORTIZONA 50 MG IV -POP CPRE (27/02/2023)
CLORURO DE POTASIO 3 AMPOLLAS IV -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMPOLLA IV
CLORURO DE SODIO 2 AMPOLLAS IV
INSUMOS UTILIZADOS ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
1 TIRILLA ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
1 LANCETA
1 JERINGA DE 10CC
6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO ECO TT (ABRIL 10/2023):
1 TIRILLA 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
1 LANCETA FEVI20 %
1 JERINGA DE 10CC 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
1 TIRILLA 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
1 LANCETA
1 JERINGA DE 10CC
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
3 JERINGA DE 10CC -HEPATOMEGALIA
1 EQUIPO BURETRA -ASCITIS SEVERA
1 EQUIPO MACROGOTEO -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
1 BOLSA DE ALIMENTACION -COLELITIASIS

Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR INESPECIFICO
CC 1001874957 7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR
AUXILIAR ENFERMERIA

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
Folio No. 16699298 Fecha/Hora: 25/04/2023 20:00:16 HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICO: HIPOTESIS DX:: -
SOSPECHA DENGUE: NO SINTOMAS DESCRITOS:
SOSPECHA COVID 19: NO DETALLE.-: -
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

INSUMO: -

-EXAMEN FISICO- Orientado: NO
DESCRIP:: SV: T.A: 89/50mmhg, TAM: 63mmhg, FC 85*min, FR: 17*min (ARM) DEAMBULACION
SatO2: 97%
NORMOCEFALA, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO SIN MASAS Imposible: IMPOSIBLE
Insegura con Ayuda / sin ayuda: .
RESPIRATORIO.
PULMONES CON HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL IZQUIERDO Normal: .
PERMEABLE, SIN DEBITO, RS CS SIN SOPLOS DE BAJO TONO
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. Segura con ayuda: .
ANALISIS:
:: ...
NOTA:: PACIENTE QUE CONTINUA EN DELICADAS CONDICIONES, CON
SOPORTE VENTILATORIO EN MODO A/C POR VOLUMEN, FIO2 35%, VTE 330, RIESGO
FR 14, PEEP 6, PRESION PICO 31, PRESION MESETA 18, AFEBRIL, SIN
VASOACTIVOS. POR PATRÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICO COMPATIBLE RIESGO: ALTO
CON PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA
GENERALIZADA RECIBE TTO INDICADO. SE PLANTEÒ A FAMILIAR EDUCACION PARA LA SALUD
POSIBILIDAD DE TRAQUEOSTOMÍA SEGÚN EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA
PACIENTE. SU PRONOSTICO ES RESERVADO EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS.
PLAN- PACIENTE VENTILADO.
DESCRIPCION DEL PLAN :: . VIGILAR DIURESIS
. CAMBIOS DE POSICION CADA 2H
CC 1113688885
ENFERMERA
CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA ESCALA DE NORTON

ESCALA DE DOWNTON
ESTADO NUTRICIONAL
CAIDAS PREVIAS ESTADO MENTAL
NO: NO
SI: ...
ACTIVIDAD
MEDICACION
Ninguno: .
MOVILIDAD
Antidepresivos: .
INCONTINENCIA
Antiparkinsonianos: .
Hipotensores (No diuréticos): . Valor - Criterio: (3) Ocasional
Diuréticos: . ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA

Tranquilizantes - Sedates: . Valor - Criterio:: (3) No existe Problema aparente
DEFICIT SENSORIAL RIESGO Y OBSERVACIONES

Extremidades (Ictus): . RIESGO: ALTO
Alteraciones Auditivas: . Observaciones: ...
Alteraciones Visuales: . EDUCACION PARA LA SALUD
Ninguno: .
ESTADO MENTAL PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TNER LAPIEL
Confuso: NO


LIQUIDOS ENDOVENOSOS: FENTANYL 2 MG EN 100 CC A DR
SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE MG A 63

CC HORA
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004126998]
1) AGUA ESTERIL x 500ml BOLSA Cantidad: 4 Dosis: SOL AL 0.45% 500 CC+ 3
CC 1113688885 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE MG A 63 CC HORA
ENFERMERA 100 MG IV CADA 8 HORAS
IV CADA 12 HORAS
DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL Dosis: SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE
MG A 63 CC HORA
Folio No. 16699653 Fecha/Hora: 25/04/2023 20:52:25 5) FENTANILO AMPOLLA 0.5mg/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4
Dosis: 2 MG EN 100 CC A DR
ÚLCERA POR PRESIÓN 6) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO 7) CLORURO DE SODIO 11.7% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 8
Dosis: SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE
OBSERVACIONES: INTEGRA MG A 63 CC HORA
50 MG IV CADA 6 HOPRAS
Dosis: SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE
MG A 63 CC HORA
MG IV CADA 8 HORAS
CC 1113688885
ENFERMERA
SOLICITUD DE INSUMOS LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A
ORINA|301730[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|
Folio No. 16699654 Fecha/Hora: 25/04/2023 20:52:37 NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|312146[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|
INSTRUCCIONES POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/25/2023 ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes
PLAN-
CC 1113688885
ENFERMERA
CC 1042421483
MEDICO GENERAL
DETALLE DEL RESUMEN
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15 RESUMEN: PACIENTE PERSISTE CON TAM MENORES DE 60 A PESAR DE
FLUIDOTERAPIA, POR LO QUE ORDENO REINICIAR INFUSION DE
FECHA ORDEN MEDICA: 04/26/2023 NOREPINEFRINA

CIRUGIAS REALIZADAS SERVICIOS SOLICITADOS
Detalle:: . REINICIAR INFUSION DE NOREPINEFRINA D/R ESTANCIA..: UCI PRIMERO

INTEGRAL|325894[x1]
Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
CC 72303429 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
MEDICO ESPECIALISTA
VALORACIÓN:
DETALLE DE LA CURACION OBSERVACIONES.:

Folio No. 16700307 Fecha/Hora: 25/04/2023 23:25:57 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8
INSUMOS \ MATERIALES IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
GASAS ESTERILES 1. SINDROME ICTERICO
GUANTES ESTERILES 1.1 COLELITIASIS
GUANTES DE MANEJO 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
MICROPORE. 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVO IZQUIERDO 5. POS RCP X 10 MIN
TUBO A TORAX IZQUIERDO. 6.POP INMEDIATO DE CPRE
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
- Me coloco guantes de manejo. MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. DE 10 CC.
- Me coloco guantes estériles. CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
periferia.
- Cubro con gasas esteriles. PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica PERSONAL ASISTENCIAL.
Tubo a torax izquierdo con varios puntos de insercion tomados por el medico de
turno se observan puntos con salida de secrecion sanguinolenta se cubre con SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
aposito y se fija con micropore 26/04/23.
Cvc subclavio derecho se retira aposito sucios se obseva sitio de insercion con
sangre por lo cual se procede a realizar curacion con gasa impregnadas de
solucion salina en una sola direccion se deja heria cubierta con gasas y fijada con
micropore.

SIGNOS

CC 1113688885
ENFERMERA


REGISTRO DE OXIGENO
Folio No. 16700874 Fecha/Hora: 26/04/2023 6:01:01 VALORACIÓN:
DATOS DEL SUMINISTRO HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:12
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. OBSERVACIONES.:

FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON SUCCION CONTINUA
1.1 COLELITIASIS
Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR 5. POS RCP X 10 MIN
CC 1001874957
AUXILIAR ENFERMERIA SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS DE 10 CC.
Folio No. 16700907 Fecha/Hora: 26/04/2023 6:05:43 CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
INSTRUCCIONES MEDICAS SE TOMAN GASES ARTERIAELS EN AM.
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO PERSONAL ASISTENCIAL.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: NORADRENALINA 8 MG EN 100 CC A DR
PLAN- FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/26/2023

CC 1042421483
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL HEMOGLOBINA.
-LIBRE-: HB 7.5
HTO 24.7
PQL: 262.000
LEUCOS: 14.700
NEUTRO: 82%
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO DIAGNOSTICO

CC 1113688885 -LIBRE-: -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
ENFERMERA -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
(15/04/23)
Folio No. 16701578 Fecha/Hora: 26/04/2023 9:07:17 COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
INSTRUCCIONES MEDICAS DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMAN A 42 CC/HORA -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
OBSERVACIONES: SUSPENDER POTASIO EN LEV -POP CPRE (27/02/2023)
INDICACIONES NUTRICIONALES: X -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO COMPONENTES SANGUINEOS REQUERIDOS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS: 2
FECHA ORDEN MEDICA: 04/26/2023 OBSERVACION

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -LIBRE-: SE SOLICITA TRANSFUSION DE 2 UNIDADES DE GRE AHORA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |SODIO EN SUERO U

OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631
[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|
301452[x1]|FÓSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301871[x1] Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
CC 1140831838
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: X
MEDICO GENERAL
SERVICIOS SOLICITADOS PARA NEUROFISIOLOGIA: |

ELECTROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL|300345[x1] ANOTACION DE ENFERMERIA
PLAN- Folio No. 16701633 Fecha/Hora: 26/04/2023 9:14:28
DESCRIPCION
PACIENTE: NO APLICA
CC 1140831838
MEDICO GENERAL CON CATETER: PARA HEMODIALISIS
SOLICITUD DE HEMODERIVADOS PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
Folio No. 16701629 Fecha/Hora: 26/04/2023 9:13:50 PACIENTE CON EDEMA EN: MIEMBRO INFERIOR DERECHO
HEMATOCRITO.
-LIBRE-: HTO 24.7
CON SONDA: VESICAL

PACIENTE CON LIQUIDOS: SSN 0.45% + 3 AMP DE KATROL + 1AMP DE DE LA ATENCION

SULFATO DE MAGNESIO A 63 CC/HR
GLUCERNA PASAR 63CC/HRA ( X SONDA NASOGASTRICA ). OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
DEXTROSA AL 5 % 100 CC+ FENTANILO 2 MG IV FEMENINA MAYOR DE EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD , EN
DEXTROSA AL 5 % 100 CC+ NORA 8 MG IV ESTADO DE ESTUPOR
AFEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA

ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL
SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA
ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA,
CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS Y SECOS , CATÉTER VENOSO
CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A SSN 0, 45 %
+ 3 AMP KATROL +1 AMP DE SULFATO DE MAGNESIO , TÓRAX SIMÉTRICO
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES , SE
PARO , TUBO A TÓRAX IZQUIERDO CONECTADO A PLEUROVAC CON
SUCCIÓN CONTINUA , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN
DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA
POST DE CESÁREA , GENITALES NORMOCONFIGURADOS , ELIMINANDO
DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL
ÍNTEGRA.
8:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE


B.IPATROPIUM 2 PUF INT
FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV .
10:00 AM PCT RECIBE RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E

SE LE MONTA DAD 5% 500 CC + 10 UI INSULINA CRISTALINA PARA 1 HR

SE LE PASA FUROSEMIDA 40 MG IV STAFF
11:30 AM RECIBE VISITA POR PARTE DE FAMILIAR QUIEN SE LE DA

INFORME MEDICO


SIN NINGUNA NOVEDAD

BECLOMETASONA 2 PU F INT
FENITOINA 100 MG IV
S ELE TRANFUNDE 2 UI DE GREE
5:00 PM PCTE RECIBE DIETA Y TOLERA

OMEPRAZOL 40 MG IV .
7:00 PM: QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ÓRDENES MÉDICAS.



ESTABLECIDOS: BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS POR INTENCIVISTA
CC 1193561011
SE INICIA TRANSFUSION DE: SANGRE TOTAL AUXILIAR ENFERMERIA

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MÉDICO EN TURNO E INTERNISTA. EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
TERMINA TRANSFUSION (HORA): 4:00 PM Folio No. 16702063 Fecha/Hora: 26/04/2023 10:26:37
SIGNOS VITALES..
T.A.: TABLA DE UCI.
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: DELICADO ESTADO DE SALUD-
RESPIRACION: TABLA DE UCI. INTEGRAL|325894[x1]
PULSO: TABLA DE UCI. TERAPIA RESPIRATORIA:

TEMPERATURA: TABLA DE UCI. TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
DRENAJE POSTURAL
OXIMETRIA: TABLA DE UCI..
12 P.M: 2 UI DE GREE
2 P.M: HIDROCORTISONA 500 MG IV .
VALORACIÓN:
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV .
8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV OBSERVACIONES.:
B.IPATROPIUM 2 PUF INT PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
FENITOINA 100 MG IV UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT
HIDROCORTISONA 500 MG IV 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8
FUROSEMIDA 20 MG IV . FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON TUBO A TORAX
4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV ELIMINANDO MODERADO LIQUIDO SANGUINOLENTO, DX MEDICO DE:
B.IPATROPIUM 2 PUF INT 1. SINDROME ICTERICO
FENITOINA 100 MG IV 1.1 COLELITIASIS
FUROSEMIDA 20 MG IV . 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
7 P.M: NORA 8 MG IV
10 A.M: NORA 8 MG IV 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
FUROSEMIDA 40 MG IV 5. POS RCP X 10 MIN
INSULINA CRISTALINA 10 UI 6.POP INMEDIATO DE CPRE
INSUMOS UTILIZADOS SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA
2 JERINGA DE 10 CC. NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
5 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
1 TIRILLA DE 10 CC.
1 LANCETA .
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
1 JERINGA DE 10 CC.
2 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO SE TOMAN GASES ARTERIAELS 9:00 AM.
1 JERINGA DE 10 CC.
10 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
1 JERINGA DE 10 CC. PERSONAL ASISTENCIAL.
1 HARTMAN 1000 ML
1 DAD 5ç% SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
1 TIRILLA
1 LANCETA
4 JERINGA DE 10 CC.
8 A.M: 116 MG/DL FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/26/2023

5 P.M: MG/DL HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00

SIGNOS DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 16 -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO

FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 85 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
SATURACION DE OXIGENO: 100% -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
(15/04/23)
Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
CC 22547447 -POP CPRE (27/02/2023)
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
Folio No. 16702272 Fecha/Hora: 26/04/2023 10:56:54 ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
DIAGNOSTICO:
VENTILACION MECANICA: SI FEVI20 %
SOSPECHA DENGUE: NO DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

HIPOTESIS DX:: IDEM

SINTOMAS DESCRITOS: SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 14.70 10^3/uL REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO

(4.50 - 11.00)
NEUTROFILOS: 12.00 10^3/uL (1.50 - 7.00) INSUMO: -
NEUTROFILOS %: 82.17 % (50.00 - 65.00)
LINFOCITOS: 1.93 10^3/uL (1.00 - 4.80) -EXAMEN FISICO-
LINFOCITOS %: 13.20 % (20.00 - 35.00)
MONOCITOS: 0.57 10^3/uL (0.00 - 0.80) DESCRIP:: SV: T.A: 122/77mmhg, TAM: 86mmhg, FC 95*min, FR: 16*min (ARM)
MONOCITOS %: 3.93 % (0.00 - 13.00) SatO2: 99%, T°: 36.2°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45) VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 30% (DÍA +14 DE ARM)
EOSINOFILOS %: 0.09 % (0.00 - 6.00) PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
BASOFILOS: 0.08 10^3/uL (0.00 - 0.20) RESPIRATORIO.
BASOFILOS %: 0.61 % (0.00 - 2.00) R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
Serie Roja IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN
RECUENTO DE ERITROCITOS: 2.77 10^6/uL (4.50 - 6.50) DEBITO.
HEMOGLOBINA: 7.5 g/dL (13.5 - 17.5) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
HEMATOCRITO: 24.7 % (40.5 - 46.5) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 89.3 fL (80.0 - 100.0) ANALISIS:
CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.7 g/dL (31.8 - NOTA:: CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES.
36.0) COMPLETÓ 48 HORAS DE MANEJO CON FENITOINA, SEGÚN LO INDICADO
ANCHO DE DISTRIBUCION: 19.8 % (11.5 - 14.5) POR NEUROLOGÍA, SE INDICA CONTROL ELECTROENCEFALOGRÁFICO.
RECUENTO DE PLAQUETAS: 262.0 10^3/uL (150.0 - 450.0) AYER SE REINICIÓ FENTANILO POR DESADAPTACIÓN A ARM. ENFERMERÍA
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 8.12 fL (0.00 - 99.90) REFIERE QUE REALIZÓ MOVIMIENTOS DE EXTREMIDADES SUPERIORES,
Diferencial Manual SIN PROPÓSITO. HOY SIN NINGÚN MOVIMIENTO ESPONTÁNEO O AL
Método: Citrometria de Flujo ESTÍMULO.
Fecha y Hora de Validación: 26/04/2023 04:46 REQUIRIÓ REAPERTURA DE NORADRENALINA POSTERIOR A INICIO DE
FENTANILO, SE AJUSTAN DOSIS PARA LOGRAR DESTETE VASOACTIVO.
EN PLAN DE TRAQUEOSTOMÍA, SIN EMBARGO HOY HB 7.5, ASOCIADO A
HIPERKALMEMIA. SE INDICA TRANSFUSIÓN DE GRE Y SE REALIZA
Validado electronicamente por: Dra. Mildred Pombo Rada. Bacteriologa. CORRECCIÓN DE POTASIO CON SLN POLARIZANTE + DIURÉTICOS. SE
OPTIMIZAN LEV.
CREATININA: 1.00 mg/dL (0.50 - 1.00) CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO Y NEUROLÓGICO EN UCI.
MAL PRONÓSTICO.
PLAN-
GLICEMIA: 171 mg/dL (60 - 100) DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM

BUN: 42 mg/dL (8 - 21)
POTASIO: 7.5 mmol/L (3.5 - 5.1)

OBSERVACION Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
CORRELACIONAR CON CUADRO CLINICO CLINICO DEL PACIENTE
CC 1129568239
Fecha y Hora de Validación: 26/04/2023 05:34 MEDICO ESPECIALISTA
SODIO: 141 mmol/L (136 - 145) HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL

Fecha y Hora de Validación: 26/04/2023 05:34 Folio No. 16702440 Fecha/Hora: 26/04/2023 11:28:04
UREA: 91 mg/dL (17 - 45)

Validado electr?nicamente por: Dra. Fabiola Garc?a Bacteriologa - RM. 103
GASES ARTERIALES
PH GASES: 7.468 (7.321 - 7.450)
PCO 2: 42.9 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 117.2 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 31.7 mmol/L
BEB: 6.0 mmol/L
BEECF: 6.7 mmol/L
%SO2: 98.5 %


(12/04/23) POST-QX
SÉPTICO
INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICION ENTERAL 300 CC CADA 6
HORAS
CERRADA IZQUIERDA
CALCULOS (12/04/23)
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) CC 225114448
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN OTRO PERSONAL MEDICO
TRATAMIENTO
IZQUIERDA
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023) Folio No. 16702504 Fecha/Hora: 26/04/2023 11:36:39
CALORÍAS: 1200 CAL*/SDIA
VOLUMEN: 1200 CC/24HORA
TIPO DE ALIMENTO: NUTRICION ENTERAL
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: SOLUCION POLARIZANTE 500 CC PASAR EN 1
NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS Y 1 MES DE EDAD, HORA
HOSPITALIZADA EN UCI 1 CON INDICACIÓN DE VALORACIÓN NUTRICIONAL, NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP, ENCONTRÁNDOSE EN MALAS
CONDICIONES GENERALES A LA VALORACIÓN ANTROPOMETRICA PESO: OBSERVACIONES: INSULINA 10 UI EN 500 CC DE DEXTROSA AL 5%
ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD: 162.9 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD: FUROSEMIDA 2 AMPOLLAS AHORA
CON TALLA ADECUADA PARA LA EDAD, AL EXAMEN FÍSICO: CABELLO BIEN MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004127560]
IMPLANTADO, MUCOSA ORAL SECA, UÑAS SANAS, PIEL HIDRATADA CON 1) INSULINA ZINC CRISTALINA AMP. DE 100 U.I / 1 ML VIAL POR 10 ML -
EDEMA GENERALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES, VALOR POR UNIDAD Cantidad: 1 Dosis: AHORA
RESPUESTA CEREBRAL.RECIBE NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500 PLAN-
CAL/DIA, PARA NO FAVORECER LA HIPERGLICEMIA CON EL FIN CUBRIR LA
TOTALIDAD DE SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR DESCRIPCION DEL PLAN :: X
TEJIDO DE RESERVA, EVITAR LA PÉRDIDA DISMINUCIÓN DE MASA
MUSCULAR Y GARANTIZAR UN ESTADO NUTRICIONAL A TRAVÉS DE PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: NUTRICION ENTERAL 300 C CCADA 6
HORAS 26/04/2023
CC 1140831838
MEDICO GENERAL
CC 225114448
ORDEN NUTRICIONAL

NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 INSTRUCCIONES MEDICAS

OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
FECHA ORDEN MEDICA: 04/26/2023 INDICACIONES NUTRICIONALES: X
ORDENES PARA LABORATORIOS MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN FECHA ORDEN MEDICA: 04/26/2023
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: cub 15
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: X
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: X (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON
BAR|303906[x1]
PLAN-

CC 1140831838
MEDICO GENERAL
CC 72216955
MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO:
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: cub 15
SOSPECHA DENGUE: NO
1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis: faltante
DX:: uci tarde
david correa
PLAN- isabella diaz p
DIAGNÓSTICOS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 1.estado post rcp con reanimación exitosa
12.04.2023
Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO 4.pop toracostomia cerrada izquierda
5.pop cpre indicada por coledocolitiasis
CC 72216955 (12.04.2023)
MEDICO ESPECIALISTA 7. alta probabilidad de muerte encefálica
8. hipernatremia
9. estatus epiléptico no convulsivo
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
Folio No. 16703614 Fecha/Hora: 26/04/2023 15:57:30 UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: PLAQUETAS POR AFERESIS IRRADIADAS: 0
HIPOTESIS DX:: soporte ventilatorio invasivo GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS: 0

soporte vasopresor PLASMA: 0
soporte transfusional
MOTIVO DE LA TRANSFUSION: AUMENTAR VOLEMIA
SINTOMAS DESCRITOS:
OBSERVACIONES.: AUTOCONTROL NEGATIVO
HEMODERIVADOS: GRPL
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO GRUPO SANGUINEO POR MICROTECNICA: O POSITIVO
INSUMO: . PLAQUETA ESTANDAR: 0
-EXAMEN FISICO- MOTIVO DE LA RESERVA: .
DESCRIP:: spo2 100 % fr 14 NIBP 107/61 tam 76 ANTICUERPOS IRREGULARES POR MICROTECNICA: NEGATIVO
tot permeable SIGNOS VITALES INICIO
v ac fio2 35% vt 330 tin 1.10 fr 14 flujo 50 presión limite 40 peep 6 PRESION ARTERIAL: 120/75
presión pico 30 meseta 12 media 12 compliance dinámica 32 vm 7.0 vte 343
rsrs mv presente en ambos campos FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 84
rscsrs sin soplos TEMPERATURA (ºc): 36
abdomen no masas
extremidades hipoperfundidas TERMINAR
mantiene reflejo pupilar - y automatismo respiratorio aun REACCIONES ADVERSAS: NO
ANALISIS: TEMPERATURA (ºc): 36
NOTA:: día 14 en la uci PRESION ARTERIAL: 124/68
paciente conocida
evolución estacionaria FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 82
neurologicamente sin respuesta adecuada estatus epiléptico no convulsivo, se
realizara EEG control para hoy.
hoy continua respuesta pupilar, HORA DE INICIO DE LA TRANFUSION: 11-45 AM
diuresis adecuada +/-700 cc durante la guardia
HORA DE FINALIZACION: 4-30 PM
gases arteriales control indices de oxigenación aceptables
débito por tubo a tórax escaso < 100 cc : no hay indicación para mantener VIGILO TRANSFUSION
dispositivos por lo que se retira sin complicaciones
rx de tórax post retiro OBSERVACION: Verificacion del sello de calidad al respaldo: SI
alta probabilidad de mortalidad próximas horas
no indicación para rcp GRUPOS: O POS
PLAN- NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE VIGILA LA TRANSFUSION: ARLIN

GUILLEN
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA UNIDAD NUMERO: 14231906900 14231810195
DESCRIPCION DEL PLAN :: ss rx de torax post retiro tot NOMBRE DEL MEDICO QUE VIGILA LA TRANSFUSION: MANUEL LARA
SELLO DE CALIDAD: 14231906900 14231810195
CC 72216955 Guardado por: ANAHI ARANGO AREVALO
MEDICO ESPECIALISTA CC 33219211

Folio No. 16703887 Fecha/Hora: 26/04/2023 17:00:17 REGISTRO DE OXIGENO
-DESCRIPCION- Folio No. 16704123 Fecha/Hora: 26/04/2023 18:01:01
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD POR MICROTECNICA: COMPATIBLE DATOS DEL SUMINISTRO

14231906900 14231810195
GLOBULOS ROJOS: 0 DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
DIAGNOSTICO: . DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
CRIOPRECIPITADO: 0 FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM

SIGNOS

CC 1193561011
AUXILIAR ENFERMERIA

CC 22547447

INTEGRAL|325894[x1] ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
DRENAJE POSTURAL LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMAN A 42 CC/HORA
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA DAD 5 % 100 CC+ NORADRENALINA 8 MG IV D/R
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si DAD 5 % 100 CC + FENTANILO 2 MG IV D/R
VALORACIÓN:
OBSERVACIONES.:
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
DE: FECHA ORDEN MEDICA: 04/26/2023
1. SINDROME ICTERICO INDICACIONES NUTRICIONALES: X
1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? MEDIDAS GENERALES: cuidados de uci
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. GLUCOMETRIA: cada 8horas
5. POS RCP X 10 MIN
6.POP INMEDIATO DE CPRE JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: orden medica
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004127945]

SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO 1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: -
ESCASAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA 2) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis:
NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES -
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA 3) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
DE 10 CC. 4) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 Dosis:
-
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 5) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. Dosis: -
SE TOMAN GASES ARTERIAELS 1:00 PM. Dosis: -

SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO
CALCIO POR COLORIMETRIA|301706[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|312146[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|
ALBUMINA|303284[x1]|MAGNESIO|301452[x1]

ORDENES PARA IMAGENOLOGIA ESTADO GENERAL: DELICADO
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
BAR|303906[x1]
PLAN- DE LA ATENCION
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE


TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA
PARA ALIMENTACIÓN, MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS,
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS
LIMPIOS Y SECOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO
CC 1044431902 DERECHO PASANDO: HARTMAN A 42CC/HRS + FENTANILO 2MG EN 100CC
DE DAD 5% A D/R + NORADRENALINA 8MG EN 100CC DE DAD 5% A D/R,
MEDICO GENERAL CONECTADO A CATÉTER PICO PARA MONITOREO HEMODINAMICO
INVASIVO, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO
DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR
POR DESFIBRILACIÓN POST PARO, SE OBSERVA CON VENDAJE
SOLICITUD DE INSUMOS COMPRESIVO EN INTERCOSTAL IZQUIERDA POST TUBO A TÓRAX,
Folio No. 16704701 Fecha/Hora: 26/04/2023 19:57:56 ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA,
INSTRUCCIONES VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA
INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/26/2023 UCI.
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.

Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO -ES VALORADO POR MEDICO GENERAL EN TURNO EN CONJUNTO CON
INTERNISTA EN TURNO, QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR
CC 1113688885
-SE REALIZA BAÑO EN CAMA + CAMBIO DE TENDIDO + CAMBIO DE PAÑAL
ENFERMERA + APLICACIÓN DE CREMA ANTIPÁÑALITIS + LUBRICACION DE PIEL +
ARREGLO DE LA UNIDAD + HIGIENE BUCAL
SE REALIZA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL POR PARTE DE TÉCNICOS

ANOTACION DE ENFERMERIA DE RX
Folio No. 16704874 Fecha/Hora: 26/04/2023 20:23:36 -FISIOTERAPEUTA EN TURNO REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR
BOCA Y TUBO, TOMA MUESTRA DE GASES ARTERIALES ORDENADOS
DESCRIPCION
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HRS ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN
GLUCERNA PASAR 63CC/HRA ( X SONDA NASOGASTRICA ). NINGUNA COMPLICACION.
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + FENTANILO 2 MG A D/R
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R -TÉCNICOS DE LABORATORIO EXTRAEN MUESTRA DE SANGRE PARA
PARACLINICOS ORDENADOS
-SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE

UCI.

UCI.
-JEFE EN TURNO REALIZA CURACIÓN EN CATÉTER CON APÓSITOS
LIMPIOS Y SECOS
7:00 AM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO
CON TUBO A TORAX: IZQUIERDO OBSERVACIONES MEDICAS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
CON SONDA: VESICAL
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
CON MONITOREO: CONTINUO PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA

MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA DX:: CUIDADOS INTENSIVOS

SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: DIURESIS POR -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
SONDA VESICAL -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON (15/04/23)
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
CUMPLEN DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
MEDICAMENTOS APLICADOS -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
2 A.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
8 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV -POP CPRE (27/02/2023)
4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
FUROSEMIDA 20MG IV
FENITOINA 100MG IV
NORADRENALINA 8MG ECO TT (ABRIL 10/2023):
FENTANILO 2 MG 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
INSUMOS UTILIZADOS 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
1 TIRILLA 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
1 LANCETA
1 JERINGA DE 10CC
8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO -HEPATOMEGALIA
1 TIRILLA -ASCITIS SEVERA
1 LANCETA -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
1 JERINGA DE 10CC -COLELITIASIS
1 JERINGA DE 10CC
10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
2 JERINGA DE 10CC 3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
CC 1001874957
AUXILIAR ENFERMERIA
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
DIAGNOSTICO:
INSUMO: -
SOSPECHA DENGUE: NO

-EXAMEN FISICO- Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
DESCRIP:: SV: T.A: 100/63mmhg, TAM: 71mmhg, FC 89*min, FR: 14*min (ARM) CC 1044431902
SatO2: 99%, T°: 36.2°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 28% (DÍA +14 DE ARM) MEDICO GENERAL
RESPIRATORIO.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
DEBITO.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. Folio No. 16705260 Fecha/Hora: 26/04/2023 22:01:59
ANALISIS:
NOTA:: CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES.
SOPORTE VASOACTIVO EN DOSIS BAJAS. SIN RESPUESTA NEUROLÓGICA. SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
NO SE REALIZÓ ELECTROENCEFALOGRAMA SOLICITADO. INTEGRAL|325894[x1]
RECIBIÓ TRANSFUSIÓN DE GRE.
NO SE CONTROLÓ POTASIO. TERAPIA RESPIRATORIA:
SOLICITO AHORA HEMOGRAMA E IONOGRAMA.
CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO Y NEUROLÓGICO EN UCI. TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
MAL PRONÓSTICO.
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: HEMOGRAMA E IONOGRAMA AHORA
VALORACIÓN:

OBSERVACIONES.:
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT
CC 1129568239 FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO
DE:
MEDICO ESPECIALISTA
1.1 COLELITIASIS
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP
Folio No. 16705071 Fecha/Hora: 26/04/2023 21:00:50 4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP.
5. POS RCP X 10 MIN
INSTRUCCIONES MEDICAS 6.POP INMEDIATO DE CPRE
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ESCASAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
DE 10 CC.
INDICACIONES NUTRICIONALES: X CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
ORDENES PARA LABORATORIOS PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE

ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|301631[x1]|MAGNESIO|301452[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: URGENTE
PLAN-


Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
CC 1102873554 CC 1001874957
OTRO PERSONAL MEDICO AUXILIAR ENFERMERIA
DETALLE DE LA CURACION EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
INSUMOS \ MATERIALES SERVICIOS SOLICITADOS
-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9% ESTANCIA..: UCI PRIMERO

GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
GUANTES DE MANEJO INTEGRAL|325894[x1]
MICROPORE. TERAPIA RESPIRATORIA:
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCION
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si

- Me coloco guantes de manejo. VALORACIÓN:
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. OBSERVACIONES.:
- Me coloco guantes estériles. PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI CON TOT
periferia. 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO
- Cubro con gasas esteriles. DE:
Cvc subclavio derecho.27/04/23 1. SINDROME ICTERICO
1.1 COLELITIASIS
5. POS RCP X 10 MIN

ESCASAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA
DE 10 CC.
CC 1113688885 CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2

SE TOMAN GASES ARTERIALES AM.
ENFERMERA



DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/27/2023
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:43

SIGNOS UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14 UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
SATURACION DE OXIGENO: 99 DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 87 CALORÍAS: 1200 CAL*/DIA
NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS Y 1 MES DE EDAD,
CC 1102873554
OTRO PERSONAL MEDICO EDEMA GENERALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES,
RESPUESTA CEREBRAL.RECIBE NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500
ORDEN NUTRICIONAL CAL/DIA, PARA NO FAVORECER LA HIPERGLICEMIA CON EL FIN CUBRIR LA
TOTALIDAD DE SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR
Folio No. 16706108 Fecha/Hora: 27/04/2023 6:53:21 MUSCULAR Y GARANTIZAR UN ESTADO NUTRICIONAL A TRAVÉS DE
ORDEN NUTRICIONAL
VOLUMEN: 1200 CC/24HORAS
DIETA:: POR SONDA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 HORAS 27-30/04-01/05/2023
HORAS

CC 225114448
CC 225114448
INSTRUCCIONES
DIAGNOSTICO:
(12/04/23) POST-QX
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
SÉPTICO
CERRADA IZQUIERDA
CALCULOS (12/04/23) Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE CC 1129573255
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) OTRO PERSONAL MEDICO
TRATAMIENTO
IZQUIERDA
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO Folio No. 16706258 Fecha/Hora: 27/04/2023 7:40:49
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023) DIAGNOSTICO:

SOSPECHA COVID 19: NO -EXAMEN FISICO-

RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA DESCRIP:: SV: T.A: 113/74mmhg, TAM: 82mmhg, FC 82*min, FR: 18*min (ARM)
SOSPECHA DENGUE: NO SatO2: 99%, T°: 36.2°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 28% (DÍA +14 DE ARM)
DX:: CUIDADOS INTENSIVOS PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
RESPIRATORIO.
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) DEBITO.
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
(15/04/23) ANALISIS:
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) PERSISTE DETERIORO NEUROLÓGICO, CONTINUA MANEJO CON
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO FENITOINA, AGUARDAMOS CONTROL ELECTROENCEFALOGRÁFICO.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) NORADRENALINA EN DESTETE.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA EN PLAN DE TRAQUEOSTOMÍA, RECIBIÓ TRANSFUSIÓN DE 2 GRE CON
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) MEJORÍA DE HB, SE CORRIGIÓ HIPERKALEMIA.
-POP CPRE (27/02/2023) CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO Y NEUROLÓGICO EN UCI.
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 MAL PRONÓSTICO.
PLAN-
ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23: DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

FEVI20 %
DESCRIPCION
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA SOLICITUD DE INSUMOS
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): INSTRUCCIONES

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/27/2023
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: CC 1002154202
HIPOTESIS DX:: IDEM ENFERMERA

SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: - ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO INSTRUCCIONES MEDICAS
INSUMO: -
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: HARTMAN A 42 CC/HORA

OBSERVACIONES: ***CAMBIOS*** LIMPIOS Y SECOS , CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO

DERECHO PASANDO 100 CC DE DAD AL 5% % + 8 MG DE NORADRENALINA
RETIRAR CATETER MAHURKAR A D/R +, TÓRAX 100 CC DE DAD AL 5% +2MG DE FENTANILO A D/R +LEV
HARTMAN 500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION ,TORAX
AGUA LIBRE 250 CC/CADA 6 HORAS SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS
VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
SUSPENDER FENTANILO DESFIBRILACIÓN POST PARO , HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A TÓRAX
IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] POST DE CESÁREA , GENITALES NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO
DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL
ÍNTEGRA..
8:00 AM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN,RECIBE ALIMENTACION
PLAN- GLUCERNA POR SNG +SE REALIZA GLUCOMETRIA CON VALOR DE 132
MG/DL ,SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
DESCRIPCION DEL PLAN :: X BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS.
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
FENITOINA 100 MG IV
08:30 AM RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO

QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR PASAR AGUA LIBRE A 250CC
+SUSPENDER INFUCION DE FENTANILO +RETIRAR CATETER TEMPORAL
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA DE DIALISIS+COLOCAR TQ.
CC 1140831838 10:00 AM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN+CONTROL DE SIGNOS

VITALES ESTABLES+CAMBIO DE PAÑAL SE APLICO CREMA ANTIPAÑALITIS.
MEDICO GENERAL
10:40 AM PACIENTE QUIEN ES VALORADA POR CX DE TORAX QUIEN
REALIZARA EL TQ HOY.
ANOTACION DE ENFERMERIA 11:30 AM RECIBE VISITA POR PARTE DE FAMILIAR QUIEN SE LE DA
INFORME MEDICO.
12:00 AM RECIBE ALIMENTACIÓN GLUCERNA POR SNG +SE REALIZA
DESCRIPCION CAMBIO DE+CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABLES.
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO 01:15 PM PACIENTE QUIEN PREVIA ASEPSIA ,SE COLOCA POR ORDEN
MEDICA 1 AMP DE MIDAZOLAM DILUIDA EN 10CC DE SSN 0.9% IV Y 1 AMP
HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS DE FENTANILO 0.5 MG DILUIDA EN 10 CC DE SSN 0.9% IV ,SE PROCEDE A
REALIZAR TQ POR DR CARLOS DAZA ,PROCEDIMIENTO QUE DESPUÉS DE
VARIOS INTENTOS SIN ÉXITO , DR INDICA REALIZAR PROCEDIMIENTO EN
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 3 QUIRÓFANO SE PIDE NUEVO QUIT DE QT+SE RETIRA CATÉTER DE DIÁLISIS
POR JEFE DE TURNO .
01:30 PM SE TRASLADA PACIENTE BAJO MONITOREO EN CAMILLA EN
ESTADO GENERAL: DELICADO COMPAÑÍA DE AUX CLÍNICO Y JEFE DE TURNO A QUIROFANO A REALIZA
TRAQUEOSTOMIA.
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA 02:00 PM PACIENTE EN CX.
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO POS RETIRO 03:00 PM REGRESA PACIENTE EN CAMILLA BAJO MONITOREO EN
TUVO A TORAX. COMPAÑÍA DE AUX DE CX Y ANESTESIÓLOGO TURNO+SE ADMINISTRA TTO
ORDENADO HIDROCORTISONA 500 MG IV+SE REALIZA CAMBIO DE
POSICIÓN CADA 2 HR +CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABLES.
CON SONDA: VESICAL
03:30 PM SE REALIZA ELECTROENCEFALOGRAMA POR AUX ENCARGADA.
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HRS
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + FENTANILO 2 MG A D/R. 03:40 PM SE REALIZA RX DE TÓRAX POR TÉCNICO EN TURNO.
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R.
4:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR +CONTROL DE
SIGNOS VITALES ESTABLES,RECIBE TTO ORDENADO.
B.IPATROPIO 2 PUF INT
FENITOINA 100 MG IV
DE LA ATENCION
5:00 PM RECIBE DIETA ORDENADA GLUCERNA POR SNG+GLUCOMETRIA
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA CON VALOR DE 125 MG/DL+CONTROL DE DIURESIS CON 200ML.
FEMENINA MAYOR DE EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD , EN
ESTADO DE ESTUPOR ,AFEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA 06:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO OMEPRAZOL 40 MG IV+SE
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN,CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABLES .
SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA PARA 06:30 PM SE TRASLADA PTE A REALIZAR TAC DE TÓRAX.
ALIMENTACIÓN , MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS , 06:45 PM REGRESA PTE DE ESTUDIO SIN NOVEDAD.
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA, CATÉTER TEMPORAL PARA
HEMODIÁLISIS EN YUGULAR DERECHO, CUBIERTO CON APÓSITOS

7:00 PM: QUEDA PCTE EN ESTADO DE ESTUPOR AL CUIDADOS DE 8 A.M: 132 MG/DL
ENFERMERÍA Y ÓRDENES MÉDICAS.
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX CC 33104664

AUXILIAR ENFERMERIA
CUMPLEN .
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI INSTRUCCIONES
MEDICAMENTOS APLICADOS FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/27/2023
1 P.M: 1 AMP DE MIDAZOLAM IV . DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

1 AMP DE FENTANILO 0.5 MG IV.
8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV .
B.IPATROPIUM 2 PUF INT .
FENITOINA 100 MG IV.
HIDROCORTISONA 50 MG IV .
FUROSEMIDA 20 MG IV ..
2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV ..
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV. . Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
8 MG DE NORADRENALINA EN INFUCION IV.
4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV. CC 1002154202
BECLOMETASONA 2 PU F INT .
B.IPATROPIUM 2 PUF INT . ENFERMERA
FENITOINA 100 MG IV.
FUROSEMIDA 20 MG IV ..
INSUMOS UTILIZADOS HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
10 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO . Folio No. 16707261 Fecha/Hora: 27/04/2023 10:40:31
1 HARTMAN 1000 ML.
DIAGNOSTICO:
2 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO .
1 JERINGA DE 10 CC.. RIESGO DE VENTILACION : BAJA
1 KIT DE TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA No.7
DX:: -
CON CANULA REF: C-PTIS-100-HC.
1 TUBO ENDOTRAQUEAL No. 8.0 C/B. SOSPECHA DENGUE: NO
5 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO .
1 TIRILLA.
1 LANCETA ..
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO . VENTILACION MECANICA: NO
4 JERINGAS DE 10CC. UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
1 P.M: 2 HOJA DE BISTURI No. 10. UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO

1 KIT DE TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA No.7
CON CANULA REF: C-PTIS-100-HC. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1 SEDA 2/0 AGUJA RECTA.
2 JERINGAS DE 10CC. HIPOTESIS DX:: -
12 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
2 JERINGA DE 10 CC..
1 HARTMAN DE 1000CC.
2 SSN 0.9% DE 500 CC.
8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. -EXAMEN FISICO-
1 TIRILLA.
1 LANCETA . DESCRIP:: -
4 JERINGA DE 10 CC.
5 P.M: 125 MG/DL

ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:

2. COLEDOCOLITIASIS Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
3. POST RCP
CC 1140831838
ACOPLADA VENTILACION MECANICA, SOPORTADA POR MEDICAMENTOS. MEDICO GENERAL
AL EXAMEN FÍSICO ESTABLE. SOPORTE INOTRÓPICO Y VASODILATADOR.

CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
+, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, Folio No. 16707728 Fecha/Hora: 27/04/2023 11:52:46
LLENADO CAPILAR 2 SEG. VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES.
CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO SERVICIOS SOLICITADOS
RESERVADO.
INTEGRAL|325894[x1]
PLAN
1. COLOCACION DE TQT EL DIA DE HOY
PLAN- TERAPIA RESPIRATORIA:
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
DESCRIPCION DEL PLAN :: - TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:

CC 5166719 PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
MEDICO ESPECIALISTA 7.5, FIJADO EN 22, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8
FR: 14, VC: 330, FIO: 30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO
DE:
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 1. SINDROME ICTERICO

1.1 COLELITIASIS
Folio No. 16707720 Fecha/Hora: 27/04/2023 11:51:16 1.2 COLEDOCOLITIASIS?
INSTRUCCIONES MEDICAS 3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 5. POS RCP X 10 MIN
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] SECRECIONES POR TOT CON SUCCION CERRADA Nº14, MANEJANDO
ESCASAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA CON SONDA
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
INDICACIONES NUTRICIONALES: X MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
DE 10 CC.
ORDENES PARA LABORATORIOS PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] PERSONAL ASISTENCIAL.
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: ARTERIALES A
LA 1:00 P.M
PLAN-

SIGNOS

SATURACION DE OXIGENO: 99 FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/27/2023

Guardado por: MARIA FERNANDA SEGRERA SUAREZ

Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO CE 1044433861
CC 1129573255 OTRO PERSONAL MEDICO
HOJA GASTOS CIRUGIA

SOLICITUD DE INSUMOS Folio No. 16708391 Fecha/Hora: 27/04/2023 14:37:27
Folio No. 16708045 Fecha/Hora: 27/04/2023 13:06:41 OTROS
INSTRUCCIONES GASAS: 2 PAR GUANTES 7/0
1 PAR GUANTES 7/5
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 2 LAPIZ D ELECTROCAUTERIO
1 SEDA SUTUPACK 2/0
1 NYLON 2/0
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL 1 SOLUCION CLORURO DE 250ML
15 GASAS
3 COMPRESAS
1 KIT DE TRAQUEOSTOMIA VIA PERCUTANEA DE FARMACIA CIRUGIA
CC 1002154202
ENFERMERA
ANOTACION DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA CE 1044433861
DESCRIPCION DE LA ATENCION:
Descripcion de la Atención:: PACIENTE POST QUIRURGICA DE UNA
TRAQUEOSTOMIA VIA PERCUTANEA Folio No. 16708408 Fecha/Hora: 27/04/2023 14:43:54
EL PROCEDIMIENTO SE REALIZO SIN NINGUNA COMPLICACIÓN. EL
CONTEO DE GASAS, COMPRESAS, AGUJAS E INSTRUMENTAL ESTA
INSTRUCCIONES
COMPLETO
CE 1044433861
OTRO PERSONAL MEDICO Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
CC 1002154202
ENFERMERA
INSTRUCCIONES ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL Folio No. 16708453 Fecha/Hora: 27/04/2023 14:57:09


OBSERVACIONES: SS RX DE TORAX AHORA INFORME DE IMAGENOLOGIA
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] Folio No. 16708522 Fecha/Hora: 27/04/2023 15:12:27
EXAMEN
-LIBRE-: Indice cardiotoracico incrementado.
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 Traquea central y de anchura conservada.
Área del mediastino superior sin evidencia de patología.
No hay evidencia de infiltrados, nódulos ni masas pulmonares como tampoco
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA derrame pleural.
Ángulos cardiofrénicos y costos-diafragmáticos libres y de aspecto normal.
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Contornos y altura diafragmática normal.
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON Tórax óseo visible dentro de la normalidad.
BAR|303906[x1] No hay calcificaciones ni cuerpos extraños en los tejidos blandos.
No hay enfisema subcutáneo.
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: POST TRAQUEOSTOMIA
CONCLUSIÓN:
AHORA Evaluación por cardiologia.
PLAN-
TRANSCRIPTOR/A: MONICA DE LA CERDA CC:32717462
FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 07 DE ABRIL 2023
ESTUDIO:: TÓRAX
CC 1044431902
MEDICO GENERAL Guardado por: DOLCEY MANGA VAN DE MAELE
CC 7432248
SOLICITUD DE PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA MEDICO ESPECIALISTA
DETALLES DE LA SOLICITUD ANOTACION DE ENFERMERIA
TIPO DE ANESTESIA: SEDACION Folio No. 16708654 Fecha/Hora: 27/04/2023 15:44:34

SERVICIO: HOSPITALIZACION DE LA ATENCION
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 332203-BRONCOSCOPIA CON
LAVADO BRONCOALVEOLAR SE PREPARA AREA PARA ANESTESIA: GENERAL
INGRESA PACIENTE A QUIROFANO PARA PROCEDIMIENTO: SE ATIENDE
PROGRAMACION PARA: ENDOSCOPIA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CON TODOS LOS ELEMENTOS DE
BIOSEGURIDAD SEGUN PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD
OBSERVACIONES DE LA SOLICITUD: PACIENTE EN VMI PROLONGADA, SE INGRESA PACIENTE A CX PROCEDENTE DE UCI ADULTO PACIENTE DE
REALIZA TRAQUEOSTOMIA EL DIA D EHOY, CON ATELECTASIA IZQUIERDA 17AÑOS DE EDAD DE SEXO FEMENINO SE OBSERVA EN MALAS
SE SE SOLICITA FBC Y LAVADO CONDICIONES GENERALES VENTILADA CON AMBU ADAPTADA A AMBU Y
CLASE(S) DE CIRUGIA(S): TIPO I (DE 0 HORA A 1 HORA) BALA DE OXIGENO MONITORIZADA SNG CERRADA MUCOSA ORAL
HÚMEDA TÓRAX SIMÉTRICA M.SUPERIORES EN MOVIMIENTO CATÉTER
FECHA (MM/DD/AAAA): 04/28/2023 VENOSO CENTRAL DERECHO ABDOMEN BLANDO A LA PALPACIÓN
GENITAL EXTERNO DE ASPECTO NORMAL PAÑAL DESECHABLE SONDA
HORA.: A DETERMINAR VESICAL A DRENAJE LIBRE CONECTADA A CYSTOFLO CATETER VENOSO
CENTRAL FEMORAL DERECHO LEV PERMEABLE PASANDO
DETALLES DE LA PROGRAMACION NITROGLICERINA A 3CC POR BOMBA DE INFUSION + S, HARTMAN 500CC
M.INFERIORES EN MOVIMIENTO
FECHA HORA PROGRAMADA: ESPERANDO PROGRAMACIÓN ES RECIBIDO POR EL DR: LOPERA QUIEN LA TRASLADA A QUIROFANO N° 1
EN BLOQUE SE TRASLADA PACIENTE A CAMILLA QXCA DESCONECTA DE
OBSERVACIONES PROGRAMACION: ESPERANDO PROGRAMACIÓN
BALA DE OXIGENO Y CONECTA A MÁQUINA DE ANESTESIA INHALANDO
SEVORANE LE ADMINISTRA ESMERON IV + FENTANYL IV
SE INICIA PROCEDIMIENTO CON GASAS Y COMPRESAS: 5 GASAS
CIRCULANTE: PIERINA
CC 1044431902

DURANTE ACTO QUIRURGICO PACIENTE PRESENTA: DR: DAZA INSUMOS

ANESTESIOLOGO DR: LOPERA
CABLE DE ELECTROHISTANE: CIRCUITO ADULTO..............1
CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTADOS DR: DAZA INICIA ELECTRODOS ADULTO.........3
TRAQUEOSTOMIA MASCARA DE ANESTESIA ADULTO......1
SONDA NELATON N. 14..........1
CONTINUA CX PACIENTE ESTABLE SIN COMPLICACIONES CONTROL DE PLACA DE ELECTROCAUTERIO...........1
SIGNOS VITALES ANOTADOS CANULA NASAL ADULTO.........1
GUANTES LIMPIOS...........10
SE REALIZA ASEPSIA DE AREA QUIRURGICA: SE REALIZA ASEPSIA Y GUANTES ESTERIL:
ANTISEPSIA EN CUELLO Y TORAX CON QUIRUCIDAL JABON Y SOLUCION 7.0........3
INSTRUMENTADORA VISTE PACIENTE CON CAMPOS QXCOS ESTERIL LE 7.5........3
COLOCA PLACA DE ELECTROCAUTERIO JERINGA DESECHABLES:
5CC.......3
SE VERIFICA CONTEO DE GASAS Y COMPRESAS COMPLETO: MATERIAL 10CC......3
QGICO COMPLETO 20CC......1
CIRUJANO: DR DAZA SSN 0.9% 100CC.........1
SSN 0.9% 250CC.........2
PERFUSIONISTA: MARIA FERNANDA S/ HARTMAN 1000CC.....1
EQUIPO BOMBA DE INFUSIÓN........1
TERMINA ACTO QUIRURGICO (HORA): TERMINA CX PACIENTE ESTABLE SIN JABON QXCO..........200CC
COMPLICACIONES CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTADOS SE LE CLORHEXIDINA SOL.....100CC
RETIRA MONITORES ALCOHOL .............100CC
SE TRASLADA PACIENTE A UCI ADULTO EN CAMILLA CON MICROPORE...........20CM
TRAQUEOSTOMÍA AMBU ADAPTADA A BALA DE OXIGENO MONITORIZADA ESPARADRAPO TELA..........40CM
CON HISTORIA CLÍNICA COMPLETA EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR CLINICO
ANESTESIOLOGO Y AUXILIAR DE ENFERMERIA
SE COLOCA APOSITO ESTERIL EN HERIDA QUIRURGICA: VENDAJE ANESTESICOS:
COMPRESIVO EN CUELLO SEVORANE.........60CC
FENTANYL .........1AMP
SIGNOS VITALES.. ROCURONIO.......1AMP
RESPIRACION: 14*MIN
14*MIN OTROS:
14*MIN GASAS: 2PAQ X 5
14*MIN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN......2
MASCARILLA N. 95.....................2
PULSO: 79*MIN
LINNER DE 1800CC........1
77*MIN
78*MIN
76*MIN
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: PACIENTE VENTILADA
TEMPERATURA: °°°°°°°°°°°°°°°
OXIMETRIA: 100%
100%
100% Guardado por: PIERINA JUDITH NAVARRO MORALES
100%
CC 44156973
T.A.: 147/77
146/75 AUXILIAR ENFERMERIA
149/76
147/79
INSTRUCCIONES
Guardado por: PIERINA JUDITH NAVARRO MORALES TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
CC 44156973 DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

AUXILIAR ENFERMERIA
HOJA GASTOS CIRUGIA
Guardado por: PIERINA JUDITH NAVARRO MORALES
CC 44156973
AUXILIAR ENFERMERIA

INSTRUCCIONES MEDICAS DETALLE.-: no aplica
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: cub 15 REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO

OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] INSUMO: .
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -EXAMEN FISICO-
INDICACIONES NUTRICIONALES: X DESCRIP:: spo2 100 % fr 14 NIBP 107/61 tam 76
FECHA ORDEN MEDICA: 04/27/2023 ritmo sinusal regular
traqueostomia normofuncionante
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA ventilación mecánica
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |TOMOGRAFIA AXIAL presión pico 30 meseta 12 media 12 compliance dinámica 32 vm 7.0 vte 343
COMPUTADA DE TORAX|325969[x1] rsrs mv presente en ambos campos
rscsrs sin soplos
PLAN- abdomen no masas
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA snc sin sedacion ECG 3/15
mantiene reflejo pupilar - y automatismo respiratorio aun
ANALISIS:
NOTA:: evolución torpida

estacionaria
neurologicamente sin mayores avances
traqueostomia percutanea fallida - va a quirofanos para realizar traqueostomia
convencional sin complicaciones inmediatas
Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO rx post traqueo atelectasia basal izquierda se solicita tac torax simple
diuresis con disminuicion del ritmo - gu 0.5 cc 8 horas
CC 72216955 sin rescate microbioologico
se realizara hoy EEG control
pronostico malo para la función y la vida
MEDICO ESPECIALISTA
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: uci

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA ss tac torax
ss fbc mas bal
Folio No. 16709062 Fecha/Hora: 27/04/2023 17:15:25 ss EEG
resto sin cambios
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO
DX:: uci tarde
david correa CC 72216955
isabella diaz p
MEDICO ESPECIALISTA
DIAGNÓSTICOS
1.estado post rcp con reanimación exitosa

12.04.2023 REGISTRO DE OXIGENO
3.choque cardiogenico - distributivo Folio No. 16709243 Fecha/Hora: 27/04/2023 18:01:01
4.pop toracostomia cerrada izquierda DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
5.pop cpre indicada por coledocolitiasis
(12.04.2023) FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM
7. alta probabilidad de muerte encefálica FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
8. hipernatremia
10. pop inmediato traqueostomia convencional - 27.04.2023
11.atelectasia basal izquierda

Guardado por: PIERINA JUDITH NAVARRO MORALES
CC 44156973
AUXILIAR ENFERMERIA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: DIAGNOSTICO:
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL SOSPECHA COVID 19: NO
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS

(12/04/23) POST-QX
VALORACIÓN: -SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO /
SÉPTICO
OBSERVACIONES.: 05:00PM -FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI EN EL CERRADA IZQUIERDA
DIA DE HOY SE LE REALIZO TQT, CON CANULA DE TQT 7.5, CON -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, -POP CPRE EN CONTEXTO DE
ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
1. SINDROME ICTERICO CALCULOS (12/04/23)
1.1 COLELITIASIS - COLANGITIS?
1.2 COLEDOCOLITIASIS? -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
5. POS RCP X 10 MIN -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN
6.POP INMEDIATO DE CPRE VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
TRATAMIENTO
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO IZQUIERDA
ESCASAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, POR BOCA Y NARIZ CON -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
SONDA NELATON N° 14, MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE (TAPSE 10 MM)
SECRECIONES MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON -POP CPRE (27/02/2023)
N°14 + JERINGA DE 10 CC. -CESÁREA HACE 6 MESES
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS+VIBROPERCUSION
+DRENAJE POSTURAL PULMON IZQUIERDO. ECO TT (ABRIL 10/2023):
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
PERSONAL ASISTENCIAL. FEVI20 %
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION

HEPATOMEGALIA
ASCITIS SEVERA
VESICULAR
COLELITIASIS
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:00 SOSPECHA DENGUE: NO
SIGNOS UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 100 UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
SATURACION DE OXIGENO: 98 HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

SINTOMAS DESCRITOS: DESCRIPCION DEL PLAN :: MEDIDAS GENERALES

DETALLE.-: AL MOMENTO SIN CAMBIOS EN SU STATUS NEUROLOGICO CUIDADOS DE LA PIEL
GASES CADA 6 HORAS
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL TERAPIAS FISICAS
PROTEINAS TOTALES
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO ,FRACCIONADAS,FUNCION
-EXAMEN FISICO- REAJUSTES EN SU NUTRICION
DESCRIP:: SV: T.A: 103/68mmhg, FC 80*min, FR: 15*min (ARM) SatO2: 99% PORTATIL EN AM
CRITICA ,
VENTILACIÓN MECÁNICA R VAC
V-AC
presión pico 32 meseta 22vm 6.1 vti 340 vte 370
SOPORTES:
NORA 0.08MCG/KG
SEDO-ANALGESIA: NO Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
GLASGOW 3, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN CC 452188
ESCLERAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO CUELLO TRAQUEO PERMEABLE MEDICO ESPECIALISTA
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS.
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL ANOTACION DE ENFERMERIA
USO DE EPP EN SU VALORACION Folio No. 16709923 Fecha/Hora: 27/04/2023 20:08:57
ANALISIS:
DESCRIPCION
EN DESCENSO, CON MONITOREO: CONTINUO
INOTROPICOS.
IMAGENES, CON SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX IZQUIERDO, POR LO QUE ESTADO DE CONCIENCIA: NO APLICA
SE
REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS
CONTEXTO
PACIENTE: NO APLICA
REALIZANDO PROCEDIMIENTO DE MANERA RÁPIDA, SIN COMPLICACIONES PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 1
INMEDIATAS.
SE ENCUENTRA TOLERANDO HDFVVC. ESTADO GENERAL: DELICADO
SE SOLICITA RX Y LABORATORIO DE CONTROL. SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
EN PACIENTE CON: TINTE ICTERICO
DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU MALA
FEVI CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO POS RETIRO
PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR CONCEPTO,SANGRADO POR TUVO A TORAX
SITIOS
DE PUNCION ,INDICO FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO
D PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
HEPARINA CONDICION SINE QUANOM PARA LA HDVVC CON TIEMPOS PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
EVOLUTIVOS INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO
,POTASIO A REPONER CON SONDA: VESICAL
DEBAJO
SIN REACCION
NEUROLOGICA,SOLO REFLEJOS TALLO .ALTA
MORTALIDAD ,FALLA
SOPORTES UCI
ventilatorio
inotropico NORA 0.08MCG/KG
dialitico NO
PLAN-

DE LA ATENCION SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS
FEMENINA MAYOR DE EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD , EN ESTABLECIDOS: BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS POR INTENCIVISTA .
ESTADO DE ESTUPOR SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI
AFEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI
ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA SIGNOS VITALES..
CONECTADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS
ESTABLECIDOS ,CON APÓSITOS ESTÉRIL EN REGIÓN YUGULAR DERECHO ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTUPOR
POR RETIRO DE CATETER PARA HEMODIALISIS , CATÉTER VENOSO
CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A HARTMAN OXIMETRIA: TABLA DE UCI
A 42 CC HR + DAD5% 100 CC + 8 MG NORADRENALINA D/R , TÓRAX
SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS T.A.: TABLA DE UCI
VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR RESPIRACION: TABLA DE UCI
DESFIBRILACIÓN POST PARO , CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO
HERIDA DE POS DE TORAXCOSTOMIA , MIEMBROS SUPERIORES CON PULSO: TABLA DE UCI
EDEMA , ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN
PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA , GENITALES TEMPERATURA: TABLA DE UCI
NORMOCONFIGURADOS , ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A
LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MEDICAMENTOS APLICADOS
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA.
10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV .
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV .
8:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE EQUIPOS 4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF
HIDROCORTISONA 50MG IV .
10:00 PM PCT VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES
A SEGUIR 12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD FUROSEMIDA 20MG IV
ESTABLECIDAS FENITOINA 100MG IV
NORADRENALINA 8MG .
INSUMOS UTILIZADOS
1 JERINGA DE 10 CC
B.IPATROPIUM 2 PUFF INTT 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
FENITOINA 100 MG IV 1 TIRILLA
FUROSEMIDA 20 MG IV 1 LANCETA
2 BURETROLES
4:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA 3 MACRO
BAÑO EN CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS + 1 CISTOFLO .
ARREGLO DE LA UNIDAD + SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS
1 JERINGA DE 10 CC
BECLOMETASONA 2 PUF INTT 6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
HIDROCORTISONA 50 MG IV 1 JERINGA DE 10 CC.
1 TIRILLA
1 LANCETA
OMEPRAZOL 40 MG IV 12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
3 JERINGA DE 10 CC
7:00 AM: QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO
CUIDADOS REGISTRO DE GLUCOMETRIA
DE ENFERMERÍA Y ÓRDENES MÉDICAS.
8 P.M: 132 MG/DL
6 A.M: 168MG/DL

CC 1193561011
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: NO APLICA AUXILIAR ENFERMERIA

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS Folio No. 16710527 Fecha/Hora: 27/04/2023 22:10:45
Folio No. 16710252 Fecha/Hora: 27/04/2023 20:56:41 INSTRUCCIONES
INSTRUCCIONES MEDICAS DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/28/2023
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

1) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 10 CC 32890809
Dosis: ..
ENFERMERA
..
4) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: ..
5) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
Dosis: --
6) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: Folio No. 16710927 Fecha/Hora: 28/04/2023 0:52:57
..
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN INTEGRAL|325894[x1]
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA ESTANCIA..: UCI PRIMERO
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A TERAPIA RESPIRATORIA:
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|PROTEINA C REACTIVA DRENAJE POSTURAL
CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|PROTEINAS
DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]|PROTEINAS TOTALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO
OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]| SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|TIEMPO DE
[TTP]|325906[x1]|AMILASA|310715[x1]|LIPASA|526173260[x1]|ACIDO LÁCTICO
[L-LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA
LACTICA [LDH]|312692[x1]

BAR|303906[x1]
PLAN-

CC 1140831838
MEDICO GENERAL

VALORACIÓN: DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
OBSERVACIONES.: LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS.

PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA - Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS.
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI EN EL - Me coloco guantes de manejo.
DIA DE HOY SE LE REALIZO TQT, CON CANULA DE TQT 7.5, CON - Retiro gasas y desecho en caneca roja.
PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, - Observo el sitio de la herida quirurgica..
ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: - Me coloco guantes estériles.
1. SINDROME ICTERICO periferia.
1.1 COLELITIASIS - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
1.2 COLEDOCOLITIASIS? - Cubro con gasas esteriles.
2. MIOCARDIOPATIA DILATADA FEVI 25% POR AP - Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP Cvc subclavio derecho.28/04/23
5. POS RCP X 10 MIN NO SE COLOCA APOSITOLEUKOMETH PORPRSENTAR BASTANTE
6.POP INMEDIATO DE CPRE SANGRADO.POR PUNTODE INSERCION

SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
DE 10 CC.


CC 32890809
ENFERMERA
REGISTRO DE OXIGENO
SIGNOS

CC 1005566609
CC 1193561011
AUXILIAR ENFERMERIA
OBSERVACIONES
CATETER CON BASTANTE SALID ADE SANGRE. INTEGRAL|325894[x1]
MEDICAMENTOS APLICADOS ESTANCIA..: UCI PRIMERO
8 A.M: X TERAPIA RESPIRATORIA:

DRENAJE POSTURAL

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si CON MONITOREO: CONTINUO
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si ESTADO GENERAL: DELICADO

VALORACIÓN:
OBSERVACIONES.:
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, EN VMI EN EL
DIA DE HOY SE LE REALIZO TQT, CON CANULA DE TQT 7.5, CON CON SONDA: VESICAL
PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO POS RETIRO
ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: TUVO A TORAX.
1. SINDROME ICTERICO CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
1.1 COLELITIASIS
1.2 COLEDOCOLITIASIS? DE LA ATENCION
3. DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA´POR AP OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
4. DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO POR AP. FEMENINA MAYOR DE EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD ,EN ESTADO
5. POS RCP X 10 MIN DE ESTUPOR ,AFEBRIL,AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA
6.POP INMEDIATO DE CPRE ,CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA PARA ALIMENTACIÓN
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO ,MUCOSA ORAL SECA CON TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA
ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS ,CUELLO MÓVIL SIN
N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES ADENOPATIA,CUBIERTO CON ,CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA SUBCLAVIO DERECHO PASANDO 100 CC DE DAD AL 5% % + 8 MG DE
DE 10 CC. NORADRENALINA A D/R+LEV HARTMAN 500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE
INFUCION ,TORAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 DE SIGNOS VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A
SE TOMAN GASES ARTERIALES EN AM. TÓRAX IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE POST DE CESÁREA , GENITALES NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO
PERSONAL ASISTENCIAL. DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. ÍNTEGRA..
8:00 AM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN,RECIBE ALIMENTACION

GLUCERNA POR SNG +SE REALIZA GLUCOMETRIA CON VALOR DE 132
MG/DL ,SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS.
FENITOINA 100 MG IV
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:10 HIDROCORTISONA 500 MG IV
SIGNOS 08:30 AM RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO

QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR REALIZAR ECO DE ABDOMEN.
09:30 AM ES VALORADA POR CX DR ,,,,
10:00 AM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN+CONTROL DE SIGNOS
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15 VITALES ESTABLES+CAMBIO DE PAÑAL SE APLICO CREMA ANTIPAÑALITIS.
10:40 AM PACIENTE QUIEN ES VALORADA POR CX DE TORAX QUIEN

REALIZARA EL TQ HOY.
11:30 AM RECIBE VISITA POR PARTE DE FAMILIAR QUIEN SE LE DA

INFORME MEDICO.
Guardado por: ANDREA CAROLINA PONCE CARMONA 12:00 AM RECIBE ALIMENTACIÓN GLUCERNA POR SNG +SE REALIZA
CAMBIO DE+CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABLES.
CC 1005566609
01:15 PM PACIENTE QUIEN PREVIA ASEPSIA ,SE COLOCA POR ORDEN
MEDICA 1 AMP DE MIDAZOLAM DILUIDA EN 10CC DE SSN 0.9% IV Y 1 AMP
DE FENTANILO 0.5 MG DILUIDA EN 10 CC DE SSN 0.9% IV ,SE PROCEDE A
REALIZAR TQ POR DR CARLOS DAZA ,PROCEDIMIENTO QUE DESPUÉS DE
VARIOS INTENTOS SIN ÉXITO , DR INDICA REALIZAR PROCEDIMIENTO EN
ANOTACION DE ENFERMERIA QUIRÓFANO SE PIDE NUEVO QUIT DE QT+SE RETIRA CATÉTER DE DIÁLISIS
POR JEFE DE TURNO .
01:30 PM SE TRASLADA PACIENTE BAJO MONITOREO EN CAMILLA EN
COMPAÑÍA DE AUX CLÍNICO Y JEFE DE TURNO A QUIROFANO A REALIZA
DESCRIPCION
TRAQUEOSTOMIA.
02:00 PM PACIENTE EN CX.
03:00 PM REGRESA PACIENTE EN CAMILLA BAJO MONITOREO EN
COMPAÑÍA DE AUX DE CX Y ANESTESIÓLOGO TURNO+SE ADMINISTRA TTO

ORDENADO HIDROCORTISONA 500 MG IV+SE REALIZA CAMBIO DE REGISTRO DE GLUCOMETRIA

POSICIÓN CADA 2 HR +CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABLES.
5 P.M: 100 MG/DL
03:30 PM SE REALIZA ELECTROENCEFALOGRAMA POR AUX ENCARGADA.
8 A.M: 156 MG/DL
03:40 PM SE REALIZA RX DE TÓRAX POR TÉCNICO EN TURNO.
4:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR +CONTROL DE

SIGNOS VITALES ESTABLES,RECIBE TTO ORDENADO.
B.IPATROPIO 2 PUF INT
FENITOINA 100 MG IV Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ
CC 33104664
5:00 PM RECIBE DIETA ORDENADA GLUCERNA POR SNG+GLUCOMETRIA
CON VALOR DE 100 MG/DL+CONTROL DE DIURESIS CON 800 ML.
AUXILIAR ENFERMERIA
06:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO OMEPRAZOL 40 MG IV+SE
REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN,CONTROL DE SIGNOS VITALES ESTABLES .
06:30 PM SE TRASLADA PTE A REALIZAR TAC DE TÓRAX.
06:45 PM REGRESA PTE DE ESTUDIO SIN NOVEDAD.
7:00 PM: QUEDA PCTE EN ESTADO DE ESTUPOR AL CUIDADOS DE

DIAGNOSTICO:
ENFERMERÍA Y ÓRDENES MÉDICAS.
(12/04/23) POST-QX
SÉPTICO
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON -POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE CERRADA IZQUIERDA
CUMPLEN . -NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
RECIBE DIETA: LIQUIDA SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS
CALCULOS (12/04/23)
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS - COLANGITIS?
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE
MEDICAMENTOS APLICADOS / ISQUÉMICO? / POST-ESTRES)
2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV. VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN
8 MG DE NORADRENALINA EN INFUCION CONTINUA. TRATAMIENTO
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV.. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA
IZQUIERDA
8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV. . (TAPSE 10 MM)
B.IPATROPIUM 2 PUF INT .. -POP CPRE (27/02/2023)
FENITOINA 100 MG IV.. -CESÁREA HACE 6 MESES
HIDROCORTISONA 50 MG IV .. DISF MULTIPLE DE ORGANOS
FUROSEMIDA 20 MG IV ...
4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV..
BECLOMETASONA 2 PU F INT.. ECO TT (ABRIL 10/2023):
B.IPATROPIUM 2 PUF INT.. 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON
FENITOINA 100 MG IV.. FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FUROSEMIDA 20 MG IV... FEVI20 %
INSUMOS UTILIZADOS CONTRACTILIDAD - VER DESCRIPCION
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
3 JERINGAS DE 10CC.
SOSPECHA DENGUE: NO
8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
1 TIRILLA.
1 LANCETA. VENTILACION MECANICA: NO
4 JERINGA DE 10 CC. UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
1 JERINGA DE 10 CC. UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1 HARTMAN DE 1000CC. HIPOTESIS DX:: .
2 SSN 0.9% DE 500 CC.

SINTOMAS DESCRITOS: INSTRUCCIONES MEDICAS
DETALLE.-: . MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
INSUMO: . OBSERVACIONES: SS ECO ABDOEMN TOTAL

-EXAMEN FISICO-
CRITICA , ORDENES PARA LABORATORIOS
V-AC SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8 REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: 1PM
SOPORTES: TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
NORA 0.08MCG/KG
SEDO-ANALGESIA: NO ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
GLASGOW 3, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN SERVICIOS SOLICITADOS PARA ECOGRAFÍA: |ULTRASONOGRAFÍA DE
ESCLERAS. ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VI|326219[x1]
R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO CUELLO TRAQUEO PERMEABLE
IOT/ARM, MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES, PLAN-
ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. DESCRIPCION DEL PLAN :: --
ANALISIS:

1. COLELITIASIS-COLECISTITIS Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
2. COLEDOCOLITIASIS
3. POST RCP CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
ACOPLADA VENTILACION MECANICA, SOPORTADA POR MEDICAMENTOS.

NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, HIPOVENTILACIÓN EN BASES, HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA Folio No. 16713133 Fecha/Hora: 28/04/2023 12:53:24
+, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO DIAGNOSTICO:
RESERVADO.
PLAN SOSPECHA COVID 19: NO
1. IGUAL MANEJO MEDICO POR CUIDADOS CRÍTICOS
PLAN-
SOSPECHA DENGUE: NO
DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. IGUAL MANEJO MEDICO POR CUIDADOS
CRÍTICOS
CC 72165641
MEDICO ESPECIALISTA

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS -EXAMEN FISICO-

-POP TQT (28/04/23) DESCRIP:: SV: T.A: 131/77mmhg, TAM: 87mmhg, FC 100*min, FR: 25*min (ARM)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO SatO2: 99%, T°: 36.2°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 28% (DÍA +14 DE ARM)
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO RESPIRATORIO.
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN
(15/04/23) DEBITO.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO ANALISIS:
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) PERSISTE DETERIORO NEUROLÓGICO, CONTINUA MANEJO CON
-POP CPRE (27/02/2023) FENITOINA, AGUARDAMOS CONTROL ELECTROENCEFALOGRÁFICO.
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 NORADRENALINA EN DESTETE.
AYER SE REALIZÓ TRAQUEOSTOMÍA.
HOY LABORATORIO CON ELEVACIÓN LEUCOCITOS, TRANSAMINASAS, LDH
ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23: Y ENZIMAS PANCREATICAS, PERSISTE BT ELEVADA. SE SOLICITA
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON ECOGRAFÍA ABDOMINAL DE CONTROL.
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO Y NEUROLÓGICO EN UCI.
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A MAL PRONÓSTICO.
PLAN-

1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR CC 1129568239
-COLELITIASIS
MEDICO ESPECIALISTA

4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO Folio No. 16713614 Fecha/Hora: 28/04/2023 15:02:28
INESPECIFICO EXAMEN
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA FECHA DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: 28 DE ABRIL DEL 2023
BIVENTRICULAR
TRANSCRIPTOR/A: MADELINNE DIFILIPO CC:1143457098
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE ESTUDIO:: ABDOMINAL TOTAL

-LIBRE-: Con transductor covex de 3.5 Mhz se realiza barrido sonográfico
observando:
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Hígado de forma, tamaño y ecogenecidad normal sin lesiones focales o difusas en
su interior.
HIPOTESIS DX:: IDEM Vesícula biliar adecuadamente distendida de paredes delgadas, con múltiples
cálculos en su interior.
SINTOMAS DESCRITOS: Se observan paredes de las vía interna levemente engrosada con área
hipoecogenica en parenquima hepático adyacente lo que sugiere edema.
DETALLE.-: - Páncreas y retroperitoneo de morfología normal.
Riñones de forma, tamaño, ecogenecidad y localización normal, con adecuada
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL diferenciación corticomedular, espacios pararenales libres, no hay evidencia de
dilatación del sistema colector.
INSUMO: - Bazo de aspecto sonográfico normal.
Se observa líquido libre en abundante cantidad perihepatico, espacio de morrison,
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO cavidad pélvica e interasas.
Vejiga vacía con balón de sonda vesical en su interior.
OPINION:
COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
ASCITIS
TIPO ESTUDIO: ECOGRAFÍA

DX:: uci tarde

david correa
isabella diaz p
DIAGNÓSTICOS
Guardado por: JUAN CARLOS BURGOS NEGRETT 1.estado post rcp con reanimación exitosa 12.04.2023
CC 73163139 3.choque cardiogenico - distributivo
MEDICO ESPECIALISTA insuficiencia renal aguda
INFORME DE ELECTROENCEFALOGRAMA 4.pop toracostomia cerrada izquierda
Folio No. 16713656 Fecha/Hora: 28/04/2023 15:16:20 6. encefalopatia anoxo isquemica
RESULTADO DEL INFORME 8. hipernatremia
ANORMALIDADES: ondas lentas generalizadas 10.pop inmediato traqueostomia convencional - 27.04.2023
INTERPRETADO POR: Pedro Barraza
TÉCNICA DEL EEG: Se realiza Electroencefalograma con electrosos de superficie VENTILACION MECANICA: NO
bajo el sistema Internacional 10/20 con montaje de referencia y bipolares con
equipo digital de 32 canales marca NEUROVITAL modelo BWIII PLUS
RAZON DEL ESTUDIO: PACIENTE SIN EVOLUCIÓN UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
NEUROLOGICA
CONCLUSIÓN: EEG de vigilia y sueño anormal, por la presencia de ondas lentas
generalizadas. HIPOTESIS DX:: soporte vasopresor
Tendencia a la aplanacion de ritmo básico. No muerte cefálica. norepinefrina 0.05 mcg/kg/minuto
ARTEFACTOS: No hubo.
soporte ventilatorio
CONDICIONES DEL EXAMEN: PACIENTE BAJO VENTILACIÓN
MECÁNICA EN UNIDAD DE CUIDADO SINTOMAS DESCRITOS:
INTENSIVO / SIN SEDACIÓN
DETALLE.-: .0
HECHO POR TÉCNICO: Alejandra Zuñiga
DESCRIPCIÓN: La actividad de fondo se encuentra constituida por un ritmo ALFA
de 8-10 Hz de frecuencia y amplitud de 80 Mv, su morfología es irregular y
asimetría.
INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: spo2 100 % fr 14 NIBP 107/61 tam 76

traqueostomia normofuncionante
Guardado por: PEDRO PABLO BARRAZA MERCADO ventilación mecánica
CC 8630957 presión pico 30 meseta 12 media 12 compliance dinámica 32 vm 7.0 vte 343
SE CAMBIA A MODO DUO LEVEL
MEDICO ESPECIALISTA fio2 40% presion alta 15 talto 1.70 presion baja 5t bajo 2.5 ps 8
pico 13 vm 8.7 lm vte 344 compliance dinámica 46
rsrs mv presente en ambos campos
rscsrs sin soplos
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA abdomen no masas
Folio No. 16713849 Fecha/Hora: 28/04/2023 15:58:36 snc sin sedacion ECG 3/15
mantiene reflejo pupilar - y automatismo respiratorio aun
DIAGNOSTICO: ANALISIS:
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA NOTA:: evoluciona de manera torpida
SOSPECHA COVID 19: NO sin respuesta neurologica adecuada - pero mantiene aun reflejos de tallo
hemodinamicamente aun con requerimiento de NE dosis bajas < 0.1 mcg kg min
SOSPECHA DENGUE: NO diuresis limitrofe 200 cc durante la guardia
no gases para comentar
se cambia modo ventilatorio para probable separacion del ventilador
eeg aun con actividad presente
pronostico funcional y vital es MALO para las proximas horas
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: modo ventilatorio duo level


GENERALES, EN VMI EN EL DIA DE HOY SE LE REALIZO TQT, CON CANULA
DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14,
VC: 330, FIO: 28%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO -POP TQT (28/04/23)

CC 72216955 -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
MEDICO ESPECIALISTA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(15/04/23)
REGISTRO DE OXIGENO -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
Folio No. 16714337 Fecha/Hora: 28/04/2023 18:01:01 -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
DATOS DEL SUMINISTRO -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
DE 10 CC.

Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
CC 33104664
AUXILIAR ENFERMERIA

SIGNOS
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 72
INTEGRAL|325894[x1] FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 18
VALORACIÓN:
Guardado por: MAURY RANGEL RAMOS
CC 1007295064

INTEGRAL|325894[x1]
ESTANCIA..: HOSPITALIZACIÓN

TERAPIA RESPIRATORIA: SOLICITUD DE INSUMOS

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA INSTRUCCIONES
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
VALORACIÓN: FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/28/2023
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:50 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
GENERALES, EN VMI EN EL DIA DE HOY SE LE REALIZO TQT, CON CANULA
DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14,
VC: 330, FIO: 28%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO CC 1007295064
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) OTRO PERSONAL MEDICO
(15/04/23) ANOTACION DE ENFERMERIA
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) Folio No. 16714892 Fecha/Hora: 28/04/2023 20:00:32
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO DESCRIPCION
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CON MONITOREO: CONTINUO
-POP CPRE (27/02/2023) PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HRS
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R. CERRADA

ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON PACIENTE: NO APLICA
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2
DE 10 CC.
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
PERSONAL ASISTENCIAL. CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
SIGNOS CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 19 SE REALIZA CURACION EN: REGIÓN INTERCOSTAL IZQ
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 75 PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA

Guardado por: MAURY RANGEL RAMOS SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
CC 1007295064 SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MÉDICO EN TURNO E INTERNISTA.

OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA MEDICAMENTOS APLICADOS

ESTADO DE ESTUPOR . 6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV.
AFEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA 10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS 4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF

ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL HIDROCORTISONA 50MG IV
SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA 12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF
CONECTADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS FUROSEMIDA 20MG IV
ESTABLECIDOS ,CON APÓSITOS ESTÉRIL EN REGIÓN YUGULAR DERECHO FENITOINA 100MG IV .
POR RETIRO DE CATETER PARA HEMODIALISIS , CATÉTER VENOSO
CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO CONECTADO A HARTMAN
A 42 CC HR , TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR INSUMOS UTILIZADOS
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , CON APÓSITOS 10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA , MIEMBROS 1 JERINGA DE 10 CC.
SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS 4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA , 1 JERINGA DE 10 CC.
GENITALES NORMOCONFIGURADOS , ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA SACRA Y GLÚTEA 6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA. 1 JERINGA DE 10 CC.
SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR 3 JERINGA DE 10 CC.
8:00 PM SE REALIZA CAMBIO DE EQUIPOS 8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
5 ELECTRODOS.
10:00 PM PCT VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES
A SEGUIR

ESTABLECIDAS
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS CC 1193561011
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV AUXILIAR ENFERMERIA

B.IPATROPIUM 2 PUFF INTT
FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV
4:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA
BAÑO EN CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS + Folio No. 16714918 Fecha/Hora: 28/04/2023 20:07:08
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS DIAGNOSTICO:
BECLOMETASONA 2 PUF INTT
HIDROCORTISONA 50 MG IV . VENTILACION MECANICA: SI
06:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE SOSPECHA COVID 19: NO
OMEPRAZOL 40 MG IV.
7:00 AM: QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO

CUIDADOS
DE ENFERMERÍA Y ÓRDENES MÉDICAS.
SIGNOS VITALES..
T.A.: TABLA DE UCI.

RESPIRACION: TABLA DE UCI.
PULSO: TABLA DE UCI.
TEMPERATURA: TABLA DE UCI.
OXIMETRIA: TABLA DE UCI.
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESTUPOR.

DX:: UCI NOCHE SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

-POP TQT (28/04/23) REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA INSUMO: .
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO -EXAMEN FISICO-
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO DESCRIP:: SV: T.A: 129/75mmhg, FC 85*min, FR: 21*min (ARM) SatO2: 97%
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO GLASGOW 4, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ESCLERAS.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO CON TQT IN SITU
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO PULMONES CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO GLOBALMENTE, CON
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) CREPITOS BILATERALES, RS CS SIN SOPLOS
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA ABDOMEN BLANDO, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +, CON HERIDA
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) PHFANNESTIEL EN BUEN ESTADO.
-POP CPRE (27/02/2023) DIURESIS POSITIVA POR SONDA VESICAL
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.

ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23: ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE CON DX ANOTADOS, EN MAL ESTADO, CON SOPORTE
VENTILATORIO A TRAVES DE TQT, EN MODO DUOLEVEL, FIO2 40%,
PSPOTE 8 CMH2O, PRESION PICO 15. AUN CON COMPROMISO
NEUROLOGICO ESTABLECIDO, CON REPORTE DE EEG QUE DESCARTA
MUERTE ENCEFALICA. INDICAMOS DESTETE DE SOPORTE VASOACTIVO
(NOREPINEFRINA). ACTUALMENTE AFEBRIL, CON TQT PERMEABLE. POR
AHORA SIN CAMBIOS SIN POSIBILIDAD DE DESTETE VENTILATORIO. SU
FEVI20 %
PRONOSTICO ES OMINOSO, FAMILIARES ENTERADOS
DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I PLAN-
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): DESCRIPCION DEL PLAN :: MANEJO SEGUN EVOLUCION
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
ELECTROENCEFALOGRAMA: Folio No. 16715130 Fecha/Hora: 28/04/2023 20:40:22
EEG de vigilia y sueño anormal, por la presencia de ondas lentas generalizadas.
Tendencia a la aplanacion de ritmo básico. No muerte cefálica.
ECO ABDOMEN TOTAL CONTROL (28/04/2023):
COLELITIASIS + COLECISTOPATIA DIETA:: NE X SNG
ASCITIS AGUA LIBRE 500 CC X SNG CADA 6 HORAS
OBSERVACIONES: S/S PARACLINICOS AM
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA S/S RX TORAX PORTATIL AM
SOSPECHA DENGUE: NO
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .
GLUCOMETRIA: EN AYUNAS Y CADA 4 HORAS

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV HARTMAN 42 CC/HORA
OXIGENO OBSERVACIONES:: VMI X TQT

MEDIDAS GENERALES: MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO
CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMIA Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS
BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO CC 1140831838
MEDIDAS ANTIESCARAS Y ANTITROMBOTICAS
CAMBIO DE POSICION POR ENFERMERIA CADA 2 HORAS MEDICO GENERAL
RUTINA DE UCI
CSV Y AC
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004130536] SOLICITUD DE INSUMOS
100 MG IV CADA 8 HORAS Folio No. 16715538 Fecha/Hora: 28/04/2023 21:57:43
50 MG IV CADA 6 HORAS INSTRUCCIONES
IV CADA 12 HORAS
Dosis: 1 AMP IV CADA 8 HORAS FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/28/2023
IV CADA 8 HORAS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S
PARACLINICOS AM
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN CC 32890809
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ENFERMERA
CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|CREATININA EN SUERO U EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO SERVICIOS SOLICITADOS
TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]| SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
326024[x1]|AMILASA|310715[x1]|LIPASA|526173260[x1]|ACIDO LÁCTICO [L- INTEGRAL|325894[x1]
LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA ESTANCIA..: UCI PRIMERO
LACTICA [LDH]|312692[x1]
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
BAR|303906[x1]|Portatiles sin fluoroscopia e intensificador de imagenes DRENAJE POSTURAL
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: S/S RX TORAX PORTATIL AM
ORDENES PARA OTROS SERVICIOS
VALORACIÓN:
VALORACIÓN POR FISIOTERAPIA: Si
OBSERVACIONES PARA FISIOTERAPIA: VMI X TQT HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 11:15
ASPIRACION DE SECRECIONES TRAQUEO-BRONQUIALES FRECUENTES FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/28/2023
LAVADO EXHAUSTIVO + HIGIENE BRONQUIAL
TERAPIA FISICA CADA 12 HORAS
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL CADA 8 HORAS
INHALADORES
SUCCION CERRADA
PLAN-


OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE DEFICIT SENSORIAL

GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS Ninguno: 0
MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, ACOPLADA AL
VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: ESTADO MENTAL
-POP TQT (28/04/23) Orientado: 0
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA DEAMBULACION
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO Imposible: 1
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO CALIFICACION ASIGNADA
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO :: 1
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) RIESGO
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) RIESGO: ALTO
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) EDUCACION PARA LA SALUD
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS.
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO PACIENTE VENTILADO.
DE 10 CC.

SE REALIZA CAMBIO DE LINNER PM
PERSONAL ASISTENCIAL. CC 32890809
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. ENFERMERA
ESCALA DE NORTON
ESTADO NUTRICIONAL
SIGNOS
SATURACION DE OXIGENO: 97% ESTADO MENTAL
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 75 Valor - Criterio.: (1) Estupor
ACTIVIDAD
MOVILIDAD

INCONTINENCIA
CC 1005566609

ESCALA DE DOWNTON
RIESGO: ALTO
CAIDAS PREVIAS
NO: 0
MEDICACION PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TNER LAPIEL
Ninguno: 0


Guardado por: ARLYN GUILLEN MAURY - Observo el sitio de la herida quirurgica..
CC 32890809 - Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la
periferia.
ENFERMERA - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
Cvc subclavio derecho.28/04/23
NO SE COLOCA APOSITOLEUKOMETH PORPRSENTAR BASTANTE
Folio No. 16715703 Fecha/Hora: 28/04/2023 23:14:15 SANGRADO.POR PUNTODE INSERCION.
ÚLCERA POR PRESIÓN SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN HERIDAD DE POP DE

LAPARATOMIA IZQUIERDA EN UNA SOLADIRECCION SE SECA Y SECUBRE
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO CON MICROPORE.
OBSERVACIONES: SE OBSERVA EN REGION SACRA ESCAMOSIDAD DE
PIEL
CC 32890809
ENFERMERA
CC 32890809
ENFERMERA

REGISTRO DE OXIGENO
OBSERVACIONES
CATETER CON BASTANTE SALID ADE SANGRE.
HERIDA POP VIDEO IZQUIERDO.
GASAS ESTERILES FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM
MICROPORE.
8 A.M: X
CC 1193561011
AUXILIAR ENFERMERIA

INTEGRAL|325894[x1]

TERAPIA RESPIRATORIA: HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

DRENAJE POSTURAL
DIAGNOSTICO:
VALORACIÓN: RIESGO DE VENTILACION : ALTA

HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:00 SOSPECHA COVID 19: NO
OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE DX:: -POP TQT (28/04/23)
ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, ACOPLADA AL -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
-POP TQT (28/04/23) -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO (15/04/23)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
(15/04/23) -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) -POP CPRE (27/02/2023)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA ELECTROENCEFALOGRAMA 22/04/23:
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
-POP CPRE (27/02/2023) GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON ECO TT (ABRIL 10/2023):
N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA FEVI20 %
DE 10 CC. 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
SE TOMA MUESTRA DE SANGRE PARA GASES ARTERIALES AM.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE -HEPATOMEGALIA
PERSONAL ASISTENCIAL. -ASCITIS SEVERA
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS. -COLELITIASIS

SIGNOS 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 20 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 85 BIVENTRICULAR
SATURACION DE OXIGENO: 98 ELECTROENCEFALOGRAMA:
EEG de vigilia y sueño anormal, por la presencia de ondas lentas generalizadas.
Tendencia a la aplanacion de ritmo básico. No muerte cefálica.
ECO ABDOMEN TOTAL CONTROL (28/04/2023):

COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
ASCITIS
SOSPECHA DENGUE: NO
CC 1005566609

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DESCRIPCION

HIPOTESIS DX:: . CON MONITOREO: CONTINUO
SINTOMAS DESCRITOS: PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2
DETALLE.-: . ESTADO GENERAL: DELICADO

INSUMO: .
-EXAMEN FISICO-
CON SONDA: VESICAL
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R. CERRADA
GLASGOW 4, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN
ESCLERAS.
MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO CON TQT IN SITU DE LA ATENCION
PULMONES CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO GLOBALMENTE, CON
CREPITOS BILATERALES, RS CS SIN SOPLOS PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON
ABDOMEN BLANDO, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +, CON HERIDA MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE
PHFANNESTIEL EN BUEN ESTADO. CUMPLEN .
DIURESIS POSITIVA POR SONDA VESICAL
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
ANALISIS:

2. COLEDOCOLITIASIS
3. POST RCP


CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
+, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
RESERVADO.
PLAN
1. IGUAL MANEJO MEDICO POR CUIDADOS CRÍTICOS
PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. IGUAL MANEJO MEDICO POR CUIDADOS
CRÍTICOS
CC 72165641
MEDICO ESPECIALISTA

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE 8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV. .
EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD, EN ESTADO DE ESTUPOR B.IPATROPIUM 2 PUF INT ..
FENITOINA 100 MG IV..
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA ,CUERO CABELLUDO HIDROCORTISONA 50 MG IV ..
BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON FUROSEMIDA 20 MG IV ...
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN CLORURO DE KATROL 3 AMP
FOSA NASAL IZQUIERDA PARA ALIMENTACIÓN ,MUCOSA ORAL SECA CON
TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
BECLOMETASONA 2 PU F INT..
PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA,
B.IPATROPIUM 2 PUF INT..
CUBIERTO CON ,CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO
DERECHO PASANDO 100 CC DE DAD AL 5% % + 8 MG DE NORADRENALINA
FUROSEMIDA 20 MG IV...
A D/R CERRADA + LEV HARTMAN 500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE
INFUCION, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO
DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR INSUMOS UTILIZADOS
POR DESFIBRILACIÓN POST PARO , HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A
TÓRAX IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN 4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA 3 JERINGAS DE 10CC.
POST DE CESÁREA , GENITALES NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
ÍNTEGRA.. 1 TIRILLA.
1 LANCETA.
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE 4 JERINGA DE 10 CC.
UCI. 6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
UCI.
-SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. 1 JERINGA DE 10 CC.
-ES VALORADO POR MÉDICO GENERAL DR MANUEL LARA EN CONJUNTO

CON INTENSIVISTA EN TURNO DR MARLON VILLANUEVA, QUIENES DEJAN
ÓRDENES A SEGUIR
REPOSICIÓN 3 AMP DE KATROL EN 100CC DE SSN 0.9% PASAR EN 3
HORAS
-SE REALIZA FIBROBRONCOSCOPIA POR PARTE DE MEDICO NEUMOLOGO Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
SIN NINGUNA COMPLICACION
CC 1001874957
AUXILIAR ENFERMERIA
-PACIENTE RECIBE VISITA DE FAMILIAR, MÉDICO EN TURNO ENTREGA
REPORTE DE EVOLUCIÓN. Folio No. 16716611 Fecha/Hora: 29/04/2023 8:42:54
-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL + ARREGLO DE INSTRUCCIONES MEDICAS

LA UNIDAD.
-ES VALORADO POR MÉDICO GENERAL DR ISABELLA DIAZ E INTERNISTA
EN TURNO DR DAVID CORREA, QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR. MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
-REPOSICIÓN DE KATROL 2 AMP EN 10C DE SSN 0.9% PASAR EN 2 HORAS
OBSERVACIONES: *** CAMBIOS ***
REPOSICION DE POTASIO: 3 AMPOLLAS DE KATROL EN 100 CC DE SSN
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE 0.9% PARA PASAR EN 3 HORAS
UCI. OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
-SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
UCI.
7:00 PM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004130912]
OBSERVACIÓN MEDICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA. 1) METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 Dosis:
10 MG AHORA DOSIS UNICA
SONDA VESICAL
PLAN-
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV..
5 P.M: CLORURO DE POTASIO 2 AMP

CC 1129568239 UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
MEDICO ESPECIALISTA UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA HIPOTESIS DX:: IDEM

INSUMO: -
SOSPECHA DENGUE: NO
-EXAMEN FISICO-
DX:: CUIDADOS INTENSIVOS DESCRIP:: SV: T.A: 125/77mmhg, TAM: 87mmhg, FC 59*min, FR: 18*min (ARM)
SatO2: 99%, T°: 36.2°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
-POP TQT ABIERTA (28/04/23) VM: VC, VT 330, PEEP: 6, FR: 14, FIO2: 28%
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA RESPIRATORIO.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. TUBO PLEURAL PERMEABLE, SIN
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA DEBITO.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
(15/04/23) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO ANALISIS:
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO PERSISTE NEUROLÓGICAMENTE DETERIORADA, CONTROL
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) ELECTROENCEFALOGRÁFICO EL DÍA DE AYER:EEG DE VIGILIA Y SUEÑO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS LENTAS GENERALIZADAS.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
-POP CPRE (27/02/2023) DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO, AYER SE CAMBIÓ MODO A
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 DUOLEVEL, SIN EMBARGO HOY SE ENCUENTRA ASINCRÓNICA,
PRESENTANDO ASINCRINÍA TIPO ENTRAINMENT + DISPAROS INEFECTIVOS
ECOABDOMINAL 28/04/23: Y DOBLE DISPAROS, EN ESTE CONTEXTO, VOLVEMOS A MODO
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA CONTROLADO, LOGRANDO SINCRONÍA PACIENTE - VENTILADOR.
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS AYER POR ELEVACIÓN LEUCOCITOS, TRANSAMINASAS, LDH Y ENZIMAS
-ASCITIS PANCREATICAS, SE REALIZÓ ECOGRAFÍA ABDOMINAL DE CONTROL QUE
REPORTA COLELITIASIS + COLECISTOPATIA, ASOCIADO A SIGNOS
EEG 28/04/23: ECOGRAFICOS DE COLANGITIS + ASCITIS. EN ESTE CONTEXTO
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS SOLICITAMOS REVALORACIÓN POR CIRUGÍA, Y SE EVALUARÁ REINICIO DE
LENTAS GENERALIZADAS. COBERTURA ATB.
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. PACIENTE CON MALA EVOLUCIÓN, MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO.
FAMILIARES ENTERADOS.
EEG 22/04/23:
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON PLAN-
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

FEVI20 %
DESCRIPCION
4.- TROMBO APICAL DESCRITO Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): CC 1129568239

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA MEDICO ESPECIALISTA
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): HOJA DE GASTOS UNIDAD DE ENDOSCOPIA

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA Folio No. 16717434 Fecha/Hora: 29/04/2023 10:52:45
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

MEDICAMENTOS EN INSUMOS ENDOSCOPIA OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

MEDICAMENTOS E INSUMOS: FIBROBRONCOSCOPIA GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS
-PAQUETE DE GASAS (CANTIDAD 6) VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
-GUANTES DE MANEJO (CANTIDAD 6)
-GUANTE ESTÈRIL # 7,5 (CANTIDAD 2) -POP TQT (28/04/23)
-LIDOCAÌNA AMP SE 2% FCO X 50ML (CANTIDAD 1) -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
-LIDOCAÌNA JALEA AL 2.14MG TUBO X 15ML (CANTIDAD 1) -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-LIDOCAÌNA AEROSOL AL 10% FCO X 83ML (CANTIDAD 1) -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-TAPABOCAS CON VISOR (CANTIDAD 3) -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
-TAPABOCA N95 (CANTIDAD 3) -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
-CANULA NASAL ADULTO (CANTIDAD 1) -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-CAMPO ESTERIL (CANTIDAD 1) (15/04/23)
-JERINGA DESECHABLE 10CC (CANTIDAD 5) -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
-JERINGA DE 20 CC (CANTIDAD 1) DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
-SSN 0,9% 500CC (CANTIDAD 2) -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
-ELECTRODOS DESECHABLES (CANTIDAD 5) DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-ASPIRADOR DE MUCOSIDADES (CANTIDAD 1) -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-EQUIPO DE EXTENSION DE -ANESTESIA (CANTIDAD 1) -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-RECOLECTOR DE ORINA (CANTIDAD 4) -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)

Guardado por: SHAYURY MILENA COLPAS VILLA MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
DE 10 CC.
CC 1129516317
ENFERMERA

INTEGRAL|325894[x1] HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:41
TERAPIA RESPIRATORIA: SIGNOS
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 95
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA SATURACION DE OXIGENO: 99
VALORACIÓN:
CC 1102873554
SERVICIO
HORA DE INICIO
HORA: 11.00

HORA DE FINALIZACION CONCEPTO
-LIBRE-: 11:30 -LIBRE-: FIBROBRONCOSCOPIA
CIRUJANO VALOR
-LIBRE-: , -LIBRE-: LO ACORDADO
AYUDANTE PROCEDIMIENTO REALIZADO
-LIBRE-: , -LIBRE-: FIBROBRONCOSCOPIA
ANESTESIOLOGO OBSERVACIONES:
-LIBRE-: , -LIBRE-: ...
INSTRUMENTADOR(A) NOTA
-LIBRE-: , -LIBRE: ESTA ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTO DE HONORARIOS

PERFUSIONISTA CUALQUIER PROCEDIMIENTO ADICIONAL DEBERA TENER SU RESPECTIVA
-LIBRE-: ,
TIPO DE ANESTESIA
-LIBRE-: ,
-LIBRE-: ,

-LIBRE-: ,
NOMBRE DE LA INTERVENCION CC 1113688885
PROCEDIMIENTO(S) Y CODIGOS CUPS: 332203-BRONCOSCOPIA CON ENFERMERA

LAVADO BRONCOALVEOLAR
TEJIDO ENVIADO A HISTOPATOLOGIA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
-LIBRE-: , Folio No. 16717723 Fecha/Hora: 29/04/2023 11:47:51

HALLAZGOS INSTRUCCIONES MEDICAS
HALLAZGOS: ,, MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
DESCRIPCION QUIRURGICA FECHA ORDEN MEDICA: 04/29/2023
Detalle:: POR CANULA DE TRAQUEOSTOMIA SE REALIZA FBC OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
ENC0NTRANDO:
TRAQUEA DISTAL Y CARINA DE ASPECTO USUAL, NO LESION NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
ENDOBRONQUIL, SECRECION MUCOIDE DIFUSA JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
ENVIAR LAVADO BRONQUIAL PARA CULTIVO GERMENES COMUNES,
CULTIVO TBC, CULTIVO HONGOS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |CRC Mycobacterium
tuberculosis IDENTIFICACIÓN Y SUSCEPTIBILIDAD POR PRUEBAS
MOLECULARES Y|526214814[x1]|CULTIVO PARA HONGOS MICOSIS
PROFUNDA|301397[x1]|MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS CULTIVO|
Guardado por: FEDERICO NIÑO RUIZ 306593[x1]|CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA
DIFERENTE A MEDULA OSEA ORINA Y HECES|4040[x1]|BACILOSCOPIA
CC 91256421
COLORACIÓN ÁCIDO ALCOHOL-RESISTENTE [ZIEHLNEELSEN]|306379[x1]
MEDICO ESPECIALISTA PLAN-

ORDEN DE SERVICIO POR CONCEPTOS DE HONORARIO PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
MEDICOS
FECHA DE ATENCION
-LIBRE-: 29/04/23

Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
MEDICO GENERAL UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS HIPOTESIS DX:: soporte ventilatorio
DETALLE.-: no
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 -EXAMEN FISICO-

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO DESCRIP:: fc 57 ritmo sinusal
spo2 97% fr 14
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL ta no invasiva 107/76 tam 84 mmhg
ORDENES PARA LABORATORIOS ventilacion a traqueostomia
v -ac fio2 40% vt 330 tin 1.10 fr 14 flujo 50 p limite 40 peep 6
pico 36 meseta 18 comp estatica 27 vm 4.7
sincronica
snc sin sedacion ni analgesia
PLAN- sin respuesta adecauda ECG 3/15
conserva reflejo pupilar - conserva automatismo respiratorio
ANALISIS:
NOTA:: paciente ampliamente conocida

evolución clínica estacionaria
neurologicamente sin avances estado de coma profunda
oligurica 500 cc en lo que vamos de guardia
sin datos de sirss
dependiente del ventilador mecánico, NO tolero DUO LEVEL por presencia de
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA asincronias; por lo que se decidió volver a modo controlado por volumen
gases durante la tarde
CC 1044431902 oxigenación aceptable pafio2 218 - alcalemia metabólica en relación con
hipokalemia
MEDICO GENERAL k control POTASIO 3.1 en am
pronostico reservado
durante la mañana de hoy se realizo FBC mas BAL
Folio No. 16718229 Fecha/Hora: 29/04/2023 14:58:31 DESCRIPCION DEL PLAN :: ss potasio magnesio control
ss rx de tórax post FBC
DIAGNOSTICO: PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DX:: uci tarde
david correa
isabella diaz p Guardado por: DAVID CORREA MALDONADO
DIAGNÓSTICOS CC 72216955
2.síndrome de disfuncion orgánica múltiple MEDICO ESPECIALISTA
insuficiencia renal aguda ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
disfuncion hematologica Folio No. 16718387 Fecha/Hora: 29/04/2023 15:47:50
5.pop cpre indicada por coledocolitiasis (12.04.2023) INSTRUCCIONES MEDICAS
7. alta probabilidad de muerte encefálica FECHA ORDEN MEDICA: 04/29/2023
8. hipernatremia OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
10.pop inmediato traqueostomia convencional - 27.04.2023 NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15
SOSPECHA DENGUE: NO

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
ORDENES PARA LABORATORIOS GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |POTASIO EN SUERO U -POP TQT (28/04/23)
OTROS FLUIDOS|301631[x1]|MAGNESIO|301452[x1] -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
BAR|303906[x1] -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
PLAN- -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
-POP CPRE (27/02/2023)

CC 72216955 ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
MEDICO ESPECIALISTA DE 10 CC. SE CAMBIA FIJACION.

EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
SE TOMAN GASES ARTERIALES EN PM.
INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL SIGNOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 18
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si SATURACION DE OXIGENO: 99
VALORACIÓN: FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 84

CC 1102873554


OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] DIAGNOSTICO:

LIQUIDOS ENDOVENOSOS: 2 AMP DE KATROL EN 100CC SS 0.9% PARA DX:: UCI NOCHE
PASAR EN DOS HORAS
PLAN- -POP TQT ABIERTA (28/04/23)
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
(15/04/23)
Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
CC 1044431902 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
MEDICO GENERAL -POP CPRE (27/02/2023)
ECOABDOMINAL 28/04/23:
REGISTRO DE OXIGENO -COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
Folio No. 16718773 Fecha/Hora: 29/04/2023 18:01:00 -ASCITIS
DATOS DEL SUMINISTRO EEG 28/04/23:

EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| LENTAS GENERALIZADAS.
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM EEG 22/04/23:
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE

FEVI20 %
Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR DESCRIPCION
CC 1001874957 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
AUXILIAR ENFERMERIA ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
Folio No. 16719484 Fecha/Hora: 29/04/2023 20:15:45 REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23):
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR
SOSPECHA DENGUE: NO
HIPOTESIS DX:: -

SINTOMAS DESCRITOS: GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS
DETALLE.-: - MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS DE UCI

INSUMO: -
POSICIÓN:: 35G
-EXAMEN FISICO- 1) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
Dosis: 1 AMP EV CADA 8 HORAS
DESCRIP:: SV: T.A: 106/67mmhg, FC 71*min, FR: 24*min (ARM) SatO2: 98% 2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 20 MG
EV CADA 8 HORAS
GLASGOW 4, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS. TINTE ICTERICO EN 3) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 2 Dosis:
ESCLERAS. 50 MG EV CADA 6 HORAS
MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO CON TQT IN SITU 4) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis:
PULMONES CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO GLOBALMENTE, CON 100 MG EV CADA 8 HORAS
CREPITOS BILATERALES, RS CS SIN SOPLOS 5) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG
ABDOMEN BLANDO, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +, CON HERIDA EV CADA 12 HORAS
PHFANNESTIEL EN BUEN ESTADO.
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. ORDENES PARA LABORATORIOS
USO DE EPP EN SU VALORACION SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV

ANALISIS: ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|
NOTA:: PACIENTE CON DX ANOTADOS, QUE CONTINUA DELICADA, CON OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631
SOPORTE VENTILATORIO A TRAVES DE TQT EN MODO A/C FIO2 40%, VTE [x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN
330, FR 14, PEEP 6, PRESION PICO 33, PRESION MESETA 20, ACOPLADA, EJERCICIO)|301154[x1]
SIN VASOACTIVOS. CON CONTROL ELECTROENCEFALOGRÁFICO EL DÍA
DE AYER QUE DESCARTA MUERTE ENCEFALICA. ACTUALMENTE AFEBRIL,
HOY SE LE REALIZÓ FIBROBRONCOSCOPIA, SIN CONTRATIEMPOS. SIN ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
CAMBIOS DURANTE LA NOCHE. SE VIGILARA EVOLUCION, PRONOSTICO
OMINOSO SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
BAR|303906[x1]
PLAN- PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: . CUIDADOS DE ENFERMERIA PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
. VIGILAR DIURESIS
. CUIDADOS DE TQT DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM.

CC 1140899616
CC 72303429
MEDICO GENERAL
MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15 DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
DIETA:: - Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON
OXIGENO OBSERVACIONES:: - CC 1002154202
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -AGUA LIBRE 250CC C/6 HORAS
-HARTMAN 500CCPASAR A 42CC/HRA

ENFERMERA OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA

ESTADO DE ESTUPOR ,AFEBRIL ,AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA
ANOTACION DE ENFERMERIA ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL
Folio No. 16719828 Fecha/Hora: 29/04/2023 21:09:29 ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA
DESCRIPCION ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO
DERECHO CONECTADO A LEV HARTMAN A 42 CC HR,TÓRAX SIMÉTRICO
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES,SE
HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE
TORACOSTOMÍA EN REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS
SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS
ESTADO GENERAL: DELICADO CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA ,
GENITALES NORMOCONFIGURADOS ,ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
CON SONDA: VESICAL VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA
, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA.
08:00PM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR+ SE REALIZA
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HRS.
CAMBIO DE EQUIPOS POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL+VALORADO POR
MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES A SEGUIR +SE REALIZA
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO GLUCOMETRIA DE CONTROL CON VALOR DE 188 MG/DL.
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL DERECHO 10:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS HIDROCORTISONA 50 MG IV+CAMBIO DE
POSICION Y PAÑAL CON DEPOSICIÓN.
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO POS RETIRO
TUVO A TORAX.. 11:30 PM SE REALIZA RX DE TORAX POR TECNICO EN TURNO.
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA 12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
DE LA ATENCION +B.IPATROPIUM 2 PUFF INTT+
FENITOINA 100 MG IV +FUROSEMIDA 20 MG IV .
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON 02:30 AM SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE POR TECNICO DE
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE LABORATORIO CLINICO.
CUMPLEN ..
4:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA
SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE BAÑO EN CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS +
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS BECLOMETASONA 2 PUF INTT
+HIDROCORTISONA 50 MG IV .
05:00 AM CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTADOS EN TABLA DE UCI+SE

ASPIRAN SECRECIONES POR BOCA POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO
+CONTROL DE DIURESIS CON VALOR DE 800 ML+GLUCOMETRIA DE
CONTROL CON VALOR DE 140 MG/DL.
05:30 AM SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN

06:00 AM CAMBIO DE PAÑAL CON DEPOSICION ,SECAMBIA DE POSICION

+SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
ESTABLECIDAS OMEPRAZOL 40 MG IV.
7:00 AM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA CON

PARÁMETROS ESTABLECIDOS PASANDO LEV HARTMAN A 42CC /H POR
BOMBA DE INFUCION AL CUIDADO DE ENFERMERÍA Y ÓRDENES MÉDICAS.

10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV.

6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV..

4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF. OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

HIDROCORTISONA 50MG IV. ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV.
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF.
VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
FUROSEMIDA 20MG IV .
FENITOINA 100MG IV ..
-POP TQT (28/04/23)
INSUMOS UTILIZADOS -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
10 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. (15/04/23)
1 JERINGA DE 10 CC.. -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
5 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
1 TIRILLA. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
1 LANCETA. DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
1 BOLSA DE ALIMENTACION ENTERAL. -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
1 EXTENSION DE EQUIPO VENOCLISIS. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
1 EQUIPO FOTOSENSIBLE. -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
1 EQUIPO BURETRA 150ml . -POP CPRE (27/02/2023)
1 APOSITO LEUKOMED I V FILM 8.5 X 11.5 CMT. -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
3 JERINGA DE 10 CC.. SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
1 HARTMAN DE 500CC. ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
8 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
5 ELECTRODOS. MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
1 TIRILLA. DE 10 CC. SE CAMBIA FIJACION.
1 LANCETA.
6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.. PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
5 A.M: 140 MG/DL PERSONAL ASISTENCIAL.
8 P.M: 188 MG/DL. SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ SIGNOS


ESTANCIA..: UCI PRIMERO Guardado por: MAURY RANGEL RAMOS
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA CC 1007295064

INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: OTRO PERSONAL MEDICO
VALORACIÓN: OBSERVACIONES
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/29/2023 -LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCION
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:40 CATETER CON BASTANTE SALID ADE SANGRE.

-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9% FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/30/2023

GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE.

CC 1007295064
- Me coloco guantes estériles. OTRO PERSONAL MEDICO
periferia.
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
NO SE COLOCA APOSITOLEUKOMETH PORPRSENTAR BASTANTE SERVICIOS SOLICITADOS

SANGRADO.POR PUNTODE INSERCION.
INTEGRAL|325894[x1]
ESTANCIA..: HOSPITALIZACIÓN
DRENAJE POSTURAL
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON VALORACIÓN:
CC 1002154202 HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:00
ENFERMERA FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/30/2023
REGISTRO DE OXIGENO

Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ
CC 33104664
AUXILIAR ENFERMERIA
INSTRUCCIONES

OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE DX::

GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS -POP TQT ABIERTA (28/04/23)
MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, ACOPLADA AL -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-POP TQT (28/04/23) -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) (15/04/23)
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
(15/04/23) DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO -POP CPRE (27/02/2023)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO

MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA HIPOTESIS DX:: X
DE 10 CC. SINTOMAS DESCRITOS:
SE TOM GASES EN AM
DETALLE.-: X
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE INSUMO: X
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 100/69mmhg, FC 71*min, FR: 24*min

CUELLO CON TQT IN SITU
CARDIOPULMONAR PULMONES CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
GLOBALMENTE, CON CREPITOS BILATERALES, RS CS SIN SOPLOSSIN
TUBO DE TORAX
ABDOMEN BLANDO, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +, CON HERIDA
SIGNOS PHFANNESTIEL EN BUEN ESTADO.
SATURACION DE OXIGENO: 97% EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE SIN TUBO DE TORAX ,EN MALAS CONDICCIONES

GENERALES ,BAJO VENTILACION MECANICA
EVOLUICONA TORPIDAMENTE,CON PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION
MEDICA
SIGUE EN UCI PARA MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Guardado por: MAURY RANGEL RAMOS PLAN-

DESCRIPCION DEL PLAN :: IGUALES ORDENES MEDICAS DE LA UCI
OTRO PERSONAL MEDICO RESTO DE LAS ORDENES MEDICAS IGUALES
CSV Y AC
DIAGNOSTICO:
CC 72165641
SOSPECHA DENGUE: NO
MEDICO ESPECIALISTA

ANOTACION DE ENFERMERIA REPORTE DE EVOLUCIÓN.
Folio No. 16721174 Fecha/Hora: 30/04/2023 8:38:23 -SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL + ARREGLO DE
LA UNIDAD.
DESCRIPCION
-ES VALORADO POR MÉDICO GENERAL EN TURNO QUIENES DEJAN
ÓRDENES A SEGUIR.
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN 42 CC HORA + 2 AMPOLLA DE
--ORDENA MEROPENEM 1GR IV CADA 8 HORAS
AKATROL.
CON MONITOREO: CONTINUO - SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD
ESTABLECIDAS : HIFROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV .
CON SONDA: NASOGASTRICA ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL -GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA .IV + BROMURO DE IPATROPIO 2
PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + BECLOMETASONA
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA 2 PUFF
DE LA ATENCION
-SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + LUBRICACION DE PIEL ESTABLECIDAS : OMEPRAZOL 40 MG IV
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA -RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA.
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS -CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE
UCI.
RECIBE DIETA: LIQUIDA -SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE
UCI.
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SONDA
VESICAL CONECTADA A CISTOFLO -SE ARREGLA PACIENTE SE CAMBIA PAÑAL DESECHABLE , LUBRICACION
DE PIEL + CREMA PROTECTORA.+ CAMBIO DE POSICION .
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE 7:00 PM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO
EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD, EN ESTADO DE ESTUPOR OBSERVACIÓN MEDICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA ,CUERO CABELLUDO PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO.
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN MEDICAMENTOS APLICADOS
TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO 2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV.+ MEROPENEM 1GR IV .
DERECHO + LEV HARTMAN 500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION, 6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV....
TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE
SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR 8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV. .
DESFIBRILACIÓN POST PARO , HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A TÓRAX B.IPATROPIUM 2 PUF INT ..
IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN FENITOINA 100 MG IV..
DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA HIDROCORTISONA 50 MG IV ..
POST DE CESÁREA , GENITALES NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO FUROSEMIDA 20 MG IV .....
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL 4 P.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV..
ÍNTEGRA.. BECLOMETASONA 2 PU F INT..
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE FENITOINA 100 MG IV..
UCI. FUROSEMIDA 20 MG IV.....
-SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE INSUMOS UTILIZADOS

UCI.
-SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. 3 JERINGAS DE 10CC..
-ES VALORADO POR MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEM . 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
1 TIRILLA.
REPOSICIÓN 3 AMP DE KATROL EN 100CC DE SSN 0.9% PASAR EN 3 1 LANCETA.
HORAS + LIQUIDOS DE BASE HARTMAN + 2 AMPOLLAS DE KATROL . 4 JERINGA DE 10 CC...
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
-SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS 1 JERINGA DE 10 CC...
-GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA .IV + BRO MURO DE IPATROPIO 2
PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + HIDROCORTIZONA
50 MG IV

Guardado por: YANINA MARIA OLIVARES BARRAZA Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO
CC 100092165 CC 22547447
AUXILIAR ENFERMERIA OTRO PERSONAL MEDICO
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
INSTRUCCIONES MEDICAS SERVICIOS SOLICITADOS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] ESTANCIA..: UCI PRIMERO

TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
DRENAJE POSTURAL
FECHA ORDEN MEDICA: 04/30/2023 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: 3 AMP DE KATROL EN 100CC SS 0.9% PARA MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
PASAR EN 3 HORAS
hartmann 500cc + 1 amp de katrol + 1 amp de sulfato de mg a 43 cc hora
ANTIBIÓTICOS: Fórmula # [0004132115] VALORACIÓN:
1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 1gr cada
8 horas iv HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |CRC PROCALCITONINA
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO|526197540[x1]
PLAN-
CC 1044431902
MEDICO GENERAL
INSTRUCCIONES


OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS DX:: CUIDADOS INTENSIVOS DÍA
VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: -POP TQT ABIERTA (28/04/23)
-POP TQT (28/04/23) -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA (15/04/23)
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
(15/04/23) DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA -POP CPRE (27/02/2023)
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 ECOABDOMINAL 28/04/23:
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO -ASCITIS
N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES EEG 28/04/23:
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
DE 10 CC. SE CAMBIA FIJACION. LENTAS GENERALIZADAS.
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. EEG 22/04/23:
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
PERSONAL ASISTENCIAL. ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.

FEVI20 %
DESCRIPCION
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 04/30/20223 ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
-HEPATOMEGALIA
SIGNOS -ASCITIS SEVERA
SATURACION DE OXIGENO: 99% -COLELITIASIS
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 80 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR
OTRO PERSONAL MEDICO UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA HIPOTESIS DX:: IDEM

INSUMO: -
SOSPECHA DENGUE: NO

-EXAMEN FISICO- VALORACIÓN:
DESCRIP:: SV: T.A: 125/88mmhg, TAM: 81mmhg, FC 60*min, FR: 15*min (ARM) OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
SatO2: 99%, T°: 36.2°C - GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1) ENCUENTRA EN LA UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES
PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS
RESPIRATORIO. MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 330, FIO: 28%, ACOPLADA AL
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. -POP TQT (28/04/23)
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
ANALISIS: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
GCS 3/15, PERO EEG AUN CON ONDAS LENTAS GENERALIZADAS, SIN -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA. (15/04/23)
SINCRONICA CON VENTILADOR. SIN EMBARGO AUMENTÓ FIO2 Y RX -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
EVIDENCIA INFILTRADO INTERSTICIAL DERECHO QUE NO SE OBSERVABA DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
AYER. PERSISTE CON LEUCOCITOS Y ADEMAS TIENE ECOGRAFÍA -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
ABDOMINAL CON SIGNOS DE COLANGITIS. REINICIAMOS + ASCITIS. EN DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
ESTE CONTEXTO INICIAMOS COBERTURA ATB CON MEROPENEM. -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
PACIENTE CON MALA EVOLUCIÓN, MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
FAMILIARES ENTERADOS. -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
PLAN- -POP CPRE (27/02/2023)
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
DE 10 CC. SE CAMBIA FIJACION.

CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS.
INTEGRAL|325894[x1] SIGNOS
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14

DRENAJE POSTURAL FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 80
CC 22547447
REGISTRO DE OXIGENO

DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. 08:00PM SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR+ SE COLOCA POR
ORDEN MEDICA INFUCION DE 2 MG DE FENTANILO EN 100CC DE SSN 0.9%
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM A /D/R+VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES A
SEGUIR DILUIR 1AMP DE MIDAZOLAM EN 10CC DE SSN 0.9% Y PASAR 5CC
AHORA, +SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL CON VALOR DE ,,,
MG/DL+SE OBSERVA PACIENTE TAQUICARDICA Y CON DETERIORO
RESPIRATORIO..
09:00 PM MEDICO EN TURNO ORDENA PASAR LOS OTROS 5 CC DE

MIDAZOLAM AHORA Y UNA AMP DE CISATRACURIO DILUIDA EN 10CC DE
SSN 0.9% A HORA.
Guardado por: YANINA MARIA OLIVARES BARRAZA 09:40 MEDICO EN TURNO ORDENA SUSPENDER INFUCION DE FENTANILO
Y COLOCAR EN INFUCION CONTINUA 150 MG DE MIDAZOLAM + 5 AMP DE
CC 100092165 MORFINA EN 100 CC DE SSN 0.9% A 5 CC/H POR BOMBA DE INFUCION.
AUXILIAR ENFERMERIA 10:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE

BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS HIDROCORTISONA 50 MG IV+MEROPENEN
1 GM IV ,CAMBIO DE POSICION+PACIENTE EN DELICADO ESTADO DE
SALUD,CON EMPEORAMIENTO RESPIRATORIO ,SE ASPIRAN SECRECIONES
ANOTACION DE ENFERMERIA POR BOCA Y TQ POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO. .
Folio No. 16722752 Fecha/Hora: 30/04/2023 18:49:39 11:30 PM SE REALIZA RX DE TÓRAX POR TÉCNICO EN TURNO+PACIENTE
SE OBSERVA CON RECUPERACION DEL PATRON RESPIRATORIO Y
DESCRIPCION HIPOTENSA..
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN 500 CC +2 AMP KATROL A 42CC/H. 12:00 AM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO +B.IPATROPIUM 2 PUFF INTT+
FENITOINA 100 MG IV +FUROSEMIDA 20 MG IV +PACIENTE QUIEN PERSISTE
HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS CON HIPOTENSIÓN SE ORDENA REANUDAR INFUCION DE
CON MONITOREO: CONTINUO NORADRENALINA 8 MG EN 1000CC DE SSN 0.9% A D/R .
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQUIERDO POS RETIRO 02:30 AM SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE POR TÉCNICO DE
TUVO A TORAX... LABORATORIO CLINICO.
ESTADO GENERAL: DELICADO 4:00 AM SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: YUGULAR IZQUIERDA BAÑO EN CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS +
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL IZQUIERDO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS BECLOMETASONA 2 PUF INTT
CON SONDA: VESICAL
05:00 AM CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTADOS EN TABLA DE UCI+SE
ASPIRAN SECRECIONES POR BOCA POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO +CONTROL DE DIURESIS CON VALOR DE 150 ML+GLUCOMETRIA DE
CONTROL CON VALOR DE 136 MG/DL.
05:30 AM SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN
DE LA ATENCION PROTOCOLO INSTITUCIONAL.
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX 06:00 AM CAMBIO DE PAÑAL CON DEPOSICIÓN ,SE CAMBIA DE POSICIÓN
+SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA ESTABLECIDAS OMEPRAZOL 40 MG IV+MEROPENEN 1 GM IV..
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO ESPECIALISTA JUNTO CON PARÁMETROS ESTABLECIDOS PASANDO LEV HARTMAN A 42CC /H
MEDICO GENERAL QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN ORDEN A SEGUIR Y SE +INFUCION DE 150MG DE MIDAZOLAM + 5 AMP DE MORFINA EN 100CC DE
CUMPLEN. SSN0.9% A 5CC/H+ 8 MG DE NORADRENALINA EN 100CC DE SSN 0.9% A D/R
+ POR BOMBA DE INFUCION AL CUIDADO DE ENFERMERÍA Y ÓRDENES
SE TOMA MUESTRA DE: SANGRE MÉDICAS.
OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
ESTADO DE ESTUPOR ,AFEBRIL ,AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA
SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA
CONECTADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO
DERECHO CONECTADO A LEV HARTMAN 500 CC +2 AMP DE KATROLA A 42 MEDICAMENTOS APLICADOS
CC HR,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE
SIGNOS VITALES,SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR 8 P.M: 2 MG DE FENTANILO EN INFUCION IV.
DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO
HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA 9 P.M: 1 AMP DE MIDAZOLAM IV.
, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON 1 AMP DE CIZATRACURIO IV.
ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA , 6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV...
GENITALES NORMOCONFIGURADOS ,ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA MEROPENEN 1 GM IV.
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA 8 MG DE NORADRENALINA EN INFUCION IV..

10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV.. MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004132637]

MEROPENEN 1 GM IV. 1) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: -
150 MG DE MIDAZOLAM EN INFUCION IV. 2) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
5 AMP DE MORFINA EN INFUCION IV. Dosis: -
3 A.M: 2 AMP DE KATROL EN LEV..
-
4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF.. 4) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 1 Dosis: .
HIDROCORTISONA 50MG IV. 5) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: -
150 MG DE MIDAZOLAM EN INFUCION IV. 6) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis:
5 AMP DE MORFINA EN INFUCION IV. -
12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV.. LIQUIDOS ENDOVENOSOS: hartmann 500cc + 1 amp de katrol + 1 amp de
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF.. sulfato de mg a 42 cc hora
FUROSEMIDA 20MG IV ..
FENITOINA 100MG IV . FENTANILO 2 MG + 100CC SS 0.9% PASAR DR
8 MG DE NORADRENALINA EN INFUCION IV.
MIDAZOLAM 15 MG EN BOLO
INSUMOS UTILIZADOS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15

9 P.M: 2 JERINGAS DE 10CC.
GLUCOMETRIA: CADA 8HORAS
12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
3 JERINGA DE 10 CC... JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDENB MEDICA
1 HARTMAN DE 500CC..
6 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO...
1 JERINGA DE 10 CC... FECHA ORDEN MEDICA: 04/30/2023
3 SSN0.9% DE 500CC.
1 HARTMAN DE 500CC. ORDENES PARA LABORATORIOS
8 P.M: 1 BURETROL . SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
1 EQUIPO MACRO. REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA
1 SSN 0.9% DE 500CC. HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
1 JERINGA DE 10CC. LEUCO|310583[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO
10 P.M: 1 BURETROL . EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|
1 EQUIPO MACRO. MAGNESIO|301452[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146
2 JERINGA DE 10CC. [x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL
1 JERINGA PUNTA CATÉTER. Y DIRECTA|301666[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR FLUOROMETRÍA|
350541[x1]|ALBUMINA|303284[x1]
5 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. TOMAR MUESTRA: EN AM
1 TIRILLA.
1 LANCETA. ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.. SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
1 JERINGA DE 10 CC... (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON
REGISTRO DE GLUCOMETRIA BAR|303906[x1]
PLAN-
5 A.M: 136 MG/DL
8 P.M: 110 MG/DL PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ Guardado por: ISABELLA DIAZ PATERNINA
CC 33104664 CC 1044431902
AUXILIAR ENFERMERIA MEDICO GENERAL
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
INSTRUCCIONES MEDICAS INSTRUCCIONES MEDICAS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO

1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: .

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004132768] DX:: CUIDADOS INTENSIVOS NOCHE

2) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5 -POP TQT ABIERTA (28/04/23)
Dosis: - -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
INDICACIONES NUTRICIONALES: - -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: MIDAZOLAM 10 AMP + MORFINA 5 AMP PASAR DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
DR -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
PLAN- DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-POP CPRE (27/02/2023)
-ASCITIS
EEG 28/04/23:
CC 1044431902 EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
LENTAS GENERALIZADAS.
MEDICO GENERAL TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
EEG 22/04/23:
SOLICITUD DE INSUMOS GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
Folio No. 16723473 Fecha/Hora: 30/04/2023 21:07:42 ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
INSTRUCCIONES
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
FECHA SOLICITUD INSUMO: 04/30/2023 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
CC 1002154202 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
ENFERMERA 3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
INESPECIFICO
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
Folio No. 16723621 Fecha/Hora: 30/04/2023 21:50:11 BIVENTRICULAR
DIAGNOSTICO: UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

SOSPECHA DENGUE: NO HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA HIPOTESIS DX:: IDEM
SOSPECHA COVID 19: NO SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
INSUMO: -

-EXAMEN FISICO- MEDICO GENERAL
GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
RESPIRATORIO.
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. Folio No. 16723934 Fecha/Hora: 01/05/2023 0:44:30
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. SERVICIOS SOLICITADOS
ANALISIS: INTEGRAL|325894[x1]
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. GCS 3/15. ESTANCIA..: UCI PRIMERO
EVOLUCIONA EN HORAS DE LA NOCHE CON MAL PATRÓN VENTILATORIO,
GASPING, TAQUICARDICA, DESATURACIÓN PROFUNDA QUE NO TERAPIA RESPIRATORIA:
RECUPERA CON FIO2. EN ESTE CONTEXTO SE INDICA SEDACIÓN Y
ADEMÁS BOLO DE BNM. SE SOLICITA EAB DE CONTROL. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
PACIENTE EN MUY MAL ESTADO GENERAL, PRONÓSTICO OMINOSO EN TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
LAS PROXIMAS HORAS. DRENAJE POSTURAL
PLAN- MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
VALORACIÓN:

GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
CC 1129568239 -POP TQT (28/04/23)

MEDICO ESPECIALISTA -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
Folio No. 16723909 Fecha/Hora: 01/05/2023 0:27:06 -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
INSTRUCCIONES MEDICAS -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
INDICACIONES NUTRICIONALES: - SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004132997] DE 10 CC. SE CAMBIA FIJACION.
1) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: -.
2) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5 CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
Dosis: - PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: NORADRENALINA 8MG + 100 CC SS 0.9% PASAR

DR PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
PLAN-
SIGNOS
CC 1044431902

FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14 DATOS DEL SUMINISTRO

CC 22547447
Guardado por: LUZ ELENA ARRIETA RODRIGUEZ

CC 33104664
AUXILIAR ENFERMERIA
OBSERVACIONES

CATETER CON BASTANTE SALID ADE SANGRE.
-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9% DIAGNOSTICO:
GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO VENTILACION MECANICA: SI
MICROPORE. SOSPECHA COVID 19: NO
DX::
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO -POP TQT ABIERTA (28/04/23)
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
- Me coloco guantes de manejo. -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
- Me coloco guantes estériles. (15/04/23)
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
periferia. DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
- Cubro con gasas esteriles. DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
Cvc subclavio derecho.01/05/23 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
NO SE COLOCA APOSITOLEUKOMETH PORPRSENTAR BASTANTE -POP CPRE (27/02/2023)
SANGRADO.POR PUNTODE INSERCION. -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
SOSPECHA DENGUE: NO
HIPOTESIS DX:: X
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON SINTOMAS DESCRITOS:
CC 1002154202 DETALLE.-: X
ENFERMERA SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

REGISTRO DE OXIGENO INSUMO: X

-EXAMEN FISICO- OBSERVACIONES.:

DESCRIP:: SV: T.A: 130/90mmhg, FC 20*min UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC:
PCTE EN MALAS CONDICCIONES GENERALES 420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
CON TQT , CONECTADA A EL VENTILADOR SIN REFLEJOS
TORAX , CARDIOPULMONAR RSCSRS , HIPOVENTILACIÓN EN BASES.MAS -POP TQT (28/04/23)
ESTERTORES EN CAMPOS PULMONARES -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
ANALISIS: -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
NOTA:: PCTE CON PRONOSTICO RESERVADO CON ICTERICIA MARCADA , (15/04/23)
CON TQT CONECTADA A EL VENTILADOR -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: IGUALES ORDENES MEDICAS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)

Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA DE 10 CC.
CC 72165641 CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
MEDICO ESPECIALISTA SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN AM.

EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA PERSONAL ASISTENCIAL.

INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/01/2023
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si SIGNOS

TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, SATURACION DE OXIGENO: 99%
DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:
CC 22547447
DIAGNOSTICO:
DX:: --POP TQT ABIERTA (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO

NEUROLÓGICO SOSPECHA COVID 19

-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / NO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS
(12/04/23)
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO SOSPECHA DENGUE: NO
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23) UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
CALCULOS (12/04/23) HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DE HIPOTESIS DX:: DIAG ANOTADOS
PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN SINTOMAS DESCRITOS:
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA DETALLE.-: AL MOMENTO SIN RESPUESTA NEUROLOGICA ,VENTILADA
IZQUIERDA
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023) REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
-EXAMEN FISICO-
CRITICA ,
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE
COLANGITIS
V-AC
-ASCITIS
EEG 28/04/23:
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL,
SOPORTES:
POR LA PRESENCIA DE ONDAS LENTAS
NORA 0.08MCG/KG
GENERALIZADAS.
SEDO-ANALGESIA: NO
TENDENCIA A LA APLANACION DE
RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
GLASGOW 3,GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
EEG 22/04/23:
RESPIRATORIO. . TINTE ICTERICO EN ESCLERAS.FASCIE ABOTAGADA
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS
LENTAS, LAS CUALES SON
GENERALIZADAS, QUE TIENEN
TENDENCIA A REPETIRSE
CONSTANTEMNTE, MUY
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL
PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR 3
SEG.CIANOSIS DISTAL
ECO TT (ABRIL 10/2023): ANALISIS:
FEVI20 %

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS
VESICULAR
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA

DE CORAZÓN (09/03/23):
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES
CARDIACAS
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN
AURICULA DERECHA
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y
TRICÙSPIDEA MODERADA
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN
MIOCARDICOS EN REPOSO
5- PATRON DE REFORZAMIENTO
MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN
DIASTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR

NOTA:: SUSPENDIÓ VASOPRESINA, CONTINUA SOPORTE ALTO CON PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HRS
INOTROPICOS. DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R.
SE
REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE
CONTEXTO
INMEDIATAS. ESTADO GENERAL: REGULAR
RESTO DE INDICACIONES CONTINUAN IGUAL. PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
PRONÓSTICO RESERVADO. PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL
EN
DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU MALA ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
FEVI
PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR CONCEPTO,SANGRADO POR SE RECIBE CON OXIGENO POR :: MASCARA DE TRAQUEOSTOMIA
SITIOS
DE PUNCION ,INDICO FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO DE LA ATENCION
D
INTRAVASCULAR DISEMINADA TENIENDO EN CUENTA LOGICO EL USO DE SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
EVOLUTIVOS INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
,POTASIO A REPONER PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO
BAJO EL CONTEXTO ANTERIOR PERSISTE CRITICA,RONDA AM ,ANOCHE
BRADICARDIA EXTREMA CON GASPING,RECUPERO ESPONTANEA SU MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
HEMODINAMIA PRECARIA EMPEORAMIENTO RADIOLOGICO
DEBAJO
SIN REACCION
MORTALIDAD ,FALLA
MULTIORGANICA , ESPERO LAB NO REPORTADOS AUN,FRANCO,BALANCE
ACUMULADO 4668,GASTO URINARIO 0.72
SOPORTES UCI
ventilatorio
dialitico NO
PLAN-

CUIDADOS DE LA PIEL
GASES CADA 6 HORAS
PROTEINAS TOTALES
CC 452188
MEDICO ESPECIALISTA
DESCRIPCION

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE 8 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV. .
EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD, EN ESTADO DE ESTUPOR B.IPATROPIUM 2 PUF INT ..
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA ,CUERO CABELLUDO HIDROCORTISONA 50 MG IV ..
BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON FUROSEMIDA 20 MG IV .....
TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
FUROSEMIDA 20 MG IV.....
DERECHO + LEV HARTMAN 500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION,
TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE
SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
DESFIBRILACIÓN POST PARO , HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A TÓRAX
IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL
ÍNTEGRA.. Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA Y SE REGISTRA EN TABLA DE CC 1002031638

UCI.
AUXILIAR ENFERMERIA
UCI.
-SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI. ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
-ES VALORADO POR MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA Folio No. 16725407 Fecha/Hora: 01/05/2023 12:27:46
ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN INDICACIONES NUTRICIONALES: -
NINGUNA COMPLICACION. NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15
-GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA .IV + BRO MURO DE IPATROPIO 2
PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + HIDROCORTIZONA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004133260]
50 MG IV 1) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: FALATANTE
2) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 10
-PACIENTE RECIBE VISITA DE FAMILIAR, MÉDICO EN TURNO ENTREGA Dosis: FALTANTE
-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL + ARREGLO DE MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
LA UNIDAD. TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
- SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD FECHA ORDEN MEDICA: 05/01/2023
ESTABLECIDAS : HIFROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV .
PLAN-
ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
-GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA .IV + BROMURO DE IPATROPIO 2 DESCRIPCION DEL PLAN :: X
PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + BECLOMETASONA
2 PUFF

ESTABLECIDAS : OMEPRAZOL 40 MG IV

UCI. CC 1140831838
-SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE MEDICO GENERAL
UCI.
-SE ARREGLA PACIENTE SE CAMBIA PAÑAL DESECHABLE , LUBRICACION

DE PIEL + CREMA PROTECTORA.+ CAMBIO DE POSICION . EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
7:00 PM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD CONSCIENTE Y ORIENTADO BAJO Folio No. 16725540 Fecha/Hora: 01/05/2023 13:33:34
OBSERVACIÓN MEDICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV.+ MEROPENEM 1GR IV . INTEGRAL|325894[x1]
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV....

TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL Folio No. 16725935 Fecha/Hora: 01/05/2023 16:43:54
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA INSTRUCCIONES MEDICAS

SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si OXIGENO:: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA x HORA|
526213827[x12]
VALORACIÓN:
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:20 MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004133396]
OBSERVACIONES.: 10:20AM 1) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 2
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA 2) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 3
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE 3) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 3
TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 4) DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 3
330, FIO: 28%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: 5) LEVETIRACETAM (KEPPRA) 500mg TABLETA Cantidad: 3 Dosis: 3
6) NIMODIPINA TABLETA DE 30mg Cantidad: 3 Dosis: 3
-POP TQT (28/04/23) 7) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis:
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO 4
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA 8) TRAMADOL CLORHIDRATO 50mg/1mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) Dosis: 1
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO 9) GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA Dosis: 3
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO 10) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
(15/04/23) Dosis: 3
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CB
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDENES DE 02/05/23
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 FECHA ORDEN MEDICA: 05/01/2023
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE POSICIÓN:: .

ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON ORDENES PARA LABORATORIOS
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
DE 10 CC. SE CAMBIA FIJACION. [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 [x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|CLORO
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. [CLORURO]|311855[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]|
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE [BUN] |306725[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|GASES
PERSONAL ASISTENCIAL. ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
PLAN-

SIGNOS

Guardado por: JESUS DAVID OVIEDO OLIVERO
CC 1140895132
MEDICO GENERAL
REGISTRO DE OXIGENO

CC 1129573255
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
OTRO PERSONAL MEDICO x HORA [X12]|

DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. VALORACIÓN:

FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM OBSERVACIONES.: 05:40PM
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
330, FIO: 60%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23)

Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(15/04/23)
AUXILIAR ENFERMERIA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-POP CPRE (27/02/2023)
SERVICIOS SOLICITADOS -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
INTEGRAL|325894[x1] SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
TERAPIA RESPIRATORIA: MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA SE TOMAN GASES ARTERIALES EN PM.

SIGNOS

CC 1129573255
DIAGNOSTICO:

DX:: BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)

--POP TQT ABIERTA (28/04/23) 7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN
-DETERIORO DEL ESTADO DIASTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR
NEUROLÓGICO
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO /
SOSPECHA DENGUE: NO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS
(12/04/23) RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA VENTILACION MECANICA: SI
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
CALCULOS (12/04/23)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DE
PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO HIPOTESIS DX:: DIAG ANOTADOS
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN ADJUNTO LAB
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) CUADRO HEMATICO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA Serie Blanca
IZQUIERDA RECUENTO DE LEUCOCITOS: 5.41 10^3/uL (4.50 - 11.00)
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO NEUTROFILOS: 4.43 10^3/uL (1.50 - 7.00)
(TAPSE 10 MM) NEUTROFILOS %: 81.77 % (50.00 - 65.00)
-POP CPRE (27/02/2023) LINFOCITOS: 0.68 10^3/uL (1.00 - 4.80)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 LINFOCITOS %: 12.70 % (20.00 - 35.00)
MONOCITOS: 0.23 10^3/uL (0.00 - 0.80)
ECOABDOMINAL 28/04/23: MONOCITOS %: 4.33 % (0.00 - 13.00)
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45)
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE EOSINOFILOS %: 0.21 % (0.00 - 6.00)
COLANGITIS BASOFILOS: 0.05 10^3/uL (0.00 - 0.20)
-ASCITIS BASOFILOS %: 0.99 % (0.00 - 2.00)
Serie Roja
EEG 28/04/23: RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.52 10^6/uL (4.50 - 6.50)
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, HEMOGLOBINA: 9.7 g/dL (13.5 - 17.5)
POR LA PRESENCIA DE ONDAS LENTAS HEMATOCRITO: 31.1 % (40.5 - 46.5)
GENERALIZADAS. VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 88.3 fL (80.0 - 100.0)
TENDENCIA A LA APLANACION DE CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 27.7 pg (27.0 - 34.0)
RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 31.3 g/dL (31.8 -
36.0)
EEG 22/04/23: ANCHO DE DISTRIBUCION: 18.2 % (11.5 - 14.5)
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS RECUENTO DE PLAQUETAS: 213.0 10^3/uL (150.0 - 450.0)
LENTAS, LAS CUALES SON VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 8.75 fL (0.00 - 99.90)
GENERALIZADAS, QUE TIENEN ACIDO LACTICO: 25.60 mg/dL (4.50 - 19.80)
TENDENCIA A REPETIRSE ALBUMINA: 2.4 g/dL (3.5 - 5
CONSTANTEMNTE, MUY BILIRUBINA TOTAL Y DIRECTA
PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A BILIRRUBINA TOTAL 7.26 mg/dL (0.20 - 1.20)
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. BILIRRUBINA DIRECTA: 5.31 mg/dL (0.00 - 0.30)
BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.95 mg/dL (0.00 -
CLORO: 111 mmol/L (98 - 1
ECO TT (ABRIL 10/2023): CREATININA: 0.51 mg/dL (0.50 -
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON MAGNESIO: 1.5 mg/dL (1.7 -
FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - POTASIO: 3.8 mmol/L (3.5 -
FEVI20 % SODIO: 147 mmol/L (136 - 14
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE UREA: 84 mg/dL (17 - 45)

-HEPATOMEGALIA SINTOMAS DESCRITOS:
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS DETALLE.-: CRITICA SIN SEDACION,SINCRONICA
VESICULAR
-COLELITIASIS SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO

1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES -EXAMEN FISICO-
CARDIACAS
AURICULA DERECHA
INESPECIFICO

DESCRIP:: SV: T.A: 108/60mmhg, FC 113*min, FR: 15*min (ARM) SatO2: 99% DESCRIPCION DEL PLAN :: MEDIDAS GENERALES
CRITICA , CUIDADOS DE ENFERMERIA
VENTILACIÓN MECÁNICA CUIDADOS DE LA PIEL
V-AC GASES CADA 6 HORAS
fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8 TERAPIAS FISICAS
presión pico 32 meseta 22vm 6.1 vti 340 vte 370 PROTEINAS TOTALES
SOPORTES: PANCREATICA Y HEPATICA PARA
NORA 0.08MCG/KG REAJUSTES EN SU NUTRICION
SEDO-ANALGESIA: NO RADIOGRAFIA DE TORAX P A PORTATIL AM,LAB EN
GLASGOW 3,GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)

RESPIRATORIO. .
TINTE ICTERICO EN ESCLERAS.FASCIE ABOTAGADA
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. Guardado por: JOSE CARLOS ALMEIDA PIÑA
DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL CC 452188
SEG.CIANOSIS DISTAL MEDICO ESPECIALISTA
ANALISIS:
NOTA:: MONITOREO PERSISTIÓ CON DESCENSO DE IC Y GC + ELEVACIÓN
DE
SE DESCRIPCION
REALIZÓ RX DE CONTROL, CONFIRMANDO NEUMOTÓRAX. EN ESTE
CONTEXTO CON MONITOREO: CONTINUO
INMEDIATAS. ESTADO GENERAL: REGULAR
RESTO DE INDICACIONES CONTINUAN IGUAL. PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2
PRONÓSTICO RESERVADO. CON SONDA: NASOGASTRICA
EN
DECLIVE DE LA NORA ,INDICE Y GASTO COMPROMETIDOS POR SU MALA CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
FEVI
PREVIA ,DISF MULTIPLE DE ORGANOS POR CONCEPTO,SANGRADO POR SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
SITIOS
DE PUNCION ,INDICO FIBRINOGENO,PDF ,POSIBLE COAGULACION ,DIMERO PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HR+ 2 AMPOLLAS DE KATROL.
D
DE LA ATENCION
EVOLUTIVOS INR ,PTT PROLONGADO ,HB EN 9G/L,CREAT EN DESCENSO PACIENTE CON ALIMENTACION: PARENTERAL
,POTASIO A REPONER PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
,FUNCION HEPATO BILIAR COMPROMETIDA ADJUNTO BILIRRUBINAS ,
SIN REACCION
MORTALIDAD ,FALLA
MULTIORGANICA ,
SOPORTES UCI
ventilatorio
dialitico NO
GASES EN PM
PH GASES: 7.534 (7.321 - 7.450)
PCO 2: 31.6 mmHg (35.0 - 45.0)
PO 2: 112.7 mmHg (84.5 - 100.0)
TCO 2: 27.0 mmol/L
BEB: 4.1 mmol/L
BEECF: 3.4 mmol/L
%SO2: 98.6 %
PLAN-


ESTADO DE ESTUPOR ,AFEBRIL ,AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA 2 A.M: MEROPENEM 1GR IV.
ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL 10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV..
ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA 6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV..
ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO
DERECHO CONECTADO A LEV HARTMAN 500 CC +2 AMP DE KATROLA A 42 4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF..
CC HR,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE HIDROCORTISONA 50MG IV..
SIGNOS VITALES,SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO 12 P.M:
HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA
, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON
ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA , 12 A.M: GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV..
GENITALES NORMOCONFIGURADOS ,ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF..
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA FUROSEMIDA 20MG IV ..
, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA. FENITOINA 100MG IV .
SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR+ SE COLOCA POR ORDEN

VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES A SEGUIR
DILUIR SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL CON VALOR DE 112MG/DL INSUMOS UTILIZADOS

SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD JERINGA DE 10 ML
ESTABLECIDAS HIDROCORTISONA 50 MG IV ,CAMBIO DE POSICION HARTMAN 500 CC .
+PACIENTE EN SE ASPIRAN SECRECIONES POR BOCA Y TQ POR 10 P.M: 2 BURETROL .
FISIOTERAPEUTA DE TURNO. . 3 EQUIPO MACRO.
1 JERINGA DE 10CC.
SE REALIZA RX DE TÓRAX POR TÉCNICO EN TURNO GUANTES DE MANEJO.
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD 2 A.M: 1 JERINGA DE 10 ML

ESTABLECIDAS GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV+B.IPATROPIUM 2 PUFF GUANTES DE MANEJO.
INTT+ 4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
FENITOINA 100 MG IV +FUROSEMIDA 20 MG IV 1 JERINGA DE 10 CC..
SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE POR TÉCNICO DE LABORATORIO 12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
CLINICO. 3 JERINGA DE 10 CC..
- SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD

ESTABLECIDAS : MEROPENEM 1 GR IV .
SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA BAÑO EN

CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS + ARREGLO DE LA
UNIDAD + SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE Guardado por: YANINA MARIA OLIVARES BARRAZA
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS BECLOMETASONA 2 PUF INTT
+HIDROCORTISONA 50 MG IV . CC 100092165
CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTADOS EN TABLA DE UCI+SE ASPIRAN AUXILIAR ENFERMERIA

SECRECIONES POR BOCA POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO+CONTROL DE
GLUCOMETRIA DE CONTROL CON VALOR DE ***** MG/DL.
SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN PROTOCOLO ESCALA DE DOWNTON

INSTITUCIONAL.
CAMBIO DE PAÑAL CON DEPOSICIÓN ,SE CAMBIA DE POSICIÓN +SE
ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD CAIDAS PREVIAS
ESTABLECIDAS OMEPRAZOL 40 MG IV+MEROPENEN 1 GM IV..
NO: NO
PARÁMETROS ESTABLECIDOS. SI: ...
MEDICACION
Antidepresivos: .
Ninguno: .
Antiparkinsonianos: .
Hipotensores (No diuréticos): .
VESICAL . Diuréticos: .
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO. Tranquilizantes - Sedates: .

DEFICIT SENSORIAL RIESGO Y OBSERVACIONES
Extremidades (Ictus): . RIESGO: ALTO

Alteraciones Auditivas: . Observaciones: ....
Alteraciones Visuales: . EDUCACION PARA LA SALUD
Ninguno: . EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
ESTADO MENTAL PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TNER LAPIEL
Orientado: NO
Confuso: NO
DEAMBULACION
Insegura con Ayuda / sin ayuda: . Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO
Normal: .
CC 1113688885
Segura con ayuda: .
ENFERMERA
:: ....
RIESGO
RIESGO: ALTO
PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTNCIAS DETENERLAS BARANDA S OBSERVACIONES: SE OBSERVA EN REGION SACRA ESCAMOSIDAD DE
ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS. PIEL
PACIENTE VENTILADO.
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO CC 1113688885
CC 1113688885 ENFERMERA
ENFERMERA
ESCALA DE NORTON Folio No. 16726676 Fecha/Hora: 01/05/2023 20:04:10
Folio No. 16726516 Fecha/Hora: 01/05/2023 19:35:05 INSTRUCCIONES
ESTADO NUTRICIONAL DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
Valor - Criterio: (2) Inadecuado TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
ESTADO MENTAL FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/01/2023
ACTIVIDAD
MOVILIDAD Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO

Valor - Criterio: (3) Disminuida CC 1113688885
INCONTINENCIA
ENFERMERA
Valor - Criterio: (2) Urinaria o fecal
ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS


INSTRUCCIONES MEDICAS DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA x HORA| LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS.
526213827[x12] - Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS.
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: X
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL - Observo el sitio de la herida quirurgica..
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO - Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la
periferia.
POSICIÓN:: X - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
FECHA ORDEN MEDICA: 05/01/2023 Cvc subclavio derecho.02/05/23
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA NO SE COLOCA APOSITOLEUKOMETH PORPRSENTAR BASTANTE

SANGRADO.POR PUNTODE INSERCION.
SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |Portatiles sin fluoroscopia e
PLAN-


CC 1113688885
CC 1140895132
ENFERMERA
MEDICO GENERAL

-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9% INTEGRAL|325894[x1]
GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES ESTANCIA..: UCI PRIMERO
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE. TERAPIA RESPIRATORIA:
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCION TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
CATETER CON BASTANTE SALID ADE SANGRE. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
HERIDA POP VIDEO IZQUIERDO. SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si

VALORACIÓN: OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
OBSERVACIONES.: MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO

PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: X
TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: POSICIÓN:: X
-POP TQT (28/04/23) 1) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO Dosis: 2
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA 2) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: 10
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO INDICACIONES NUTRICIONALES: -
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO FECHA ORDEN MEDICA: 05/02/2023
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO PLAN-
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) DESCRIPCION DEL PLAN :: X
-POP CPRE (27/02/2023)

ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON Guardado por: JESUS DAVID OVIEDO OLIVERO
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA CC 1140895132
MEDICO GENERAL

PERSONAL ASISTENCIAL. Folio No. 16728110 Fecha/Hora: 02/05/2023 6:22:23
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS SERVICIOS SOLICITADOS

INTEGRAL|325894[x1]
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 11:02 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/01/2023 TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
SIGNOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
SATURACION DE OXIGENO: 98 SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
CC 1102873554

VALORACIÓN: INSTRUCCIONES
OBSERVACIONES.: DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/02/2023
-POP TQT (28/04/23)

-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO CC 1102873554
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) OTRO PERSONAL MEDICO
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 Folio No. 16728141 Fecha/Hora: 02/05/2023 6:35:06
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE INSTRUCCIONES MEDICAS

ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA OXIGENO:: |NO REQUIERE OXIGENO|526212251[x12]
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: X
POSICIÓN:: X
SE TOMAAN GASES ARTERIALES DE CONTROL AM.
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: X
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004134050]

PERSONAL ASISTENCIAL. 1) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 4
Dosis: 4
PLAN-
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/02/2023 PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
SIGNOS

CC 1140895132
MEDICO GENERAL
CC 1102873554
DESCRIPCION
Folio No. 16728135 Fecha/Hora: 02/05/2023 6:33:08 PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL

ESTADO GENERAL: DELICADO OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE

AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA ,CUERO CABELLUDO
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN A 42CC/HR+ 2 AMPOLLAS DE KATROL.
DE LA ATENCION TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS TOT CONECTADO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA CUBIERTO CON ,CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO
DERECHO + LEV HARTMAN 500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION,
RECIBE DIETA: LIQUIDA TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE
SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD: DESPIERTO DESFIBRILACIÓN POST PARO , HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A TÓRAX
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SONDA IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN
VESICAL . DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA
SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO. ÍNTEGRA..

UCI.

UCI.
-SE CUANTIFICA DIURESIS Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI.

ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN; SUSPENDER GLUCONATO DE CALCIO

BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA
20MG IV + HIDROCORTIZONA 50 MG IV

-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL + ARREGLO DE

LA UNIDAD.

ESTABLECIDAS : HIDROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV .

NINGUNA COMPLICACION. BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF + FENITOINA
100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + BECLOMETASONA 2 PUFF


UCI.

UCI.
-SE ARREGLA PACIENTE SE CAMBIA PAÑAL DESECHABLE , LUBRICACION

DE PIEL + CREMA PROTECTORA.+ CAMBIO DE POSICION .

4 P.M:
2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV.+ MEROPENEM 1GR IV .

6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV Folio No. 16729577 Fecha/Hora: 02/05/2023 11:08:47
8 A.M: INSTRUCCIONES MEDICAS

B.IPATROPIUM 2 PUF INT ..
FENITOINA 100 MG IV.. OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
HIDROCORTISONA 50 MG IV ..
FUROSEMIDA 20 MG IV ..... INDICACIONES NUTRICIONALES: -
REGISTRO DE GLUCOMETRIA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15

12 P.M: 137
6 P.M: 163
8 A.M: 142
Dosis: FALTANTE
2) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: FALTANTE
PLAN-
Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA DESCRIPCION DEL PLAN :: X
AUXILIAR ENFERMERIA

INSTRUCCIONES MEDICAS CC 1140831838
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] MEDICO GENERAL
DIETA:: -
POSICIÓN:: DECUBITO SUPINO CON CABECERA A 35°
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 DIAGNOSTICO:
OBSERVACIONES: ***CAMBIOS***
DX:: --POP TQT ABIERTA (28/04/23)
- SUSPENDER GLUCONATO DE CALCIO -DETERIORO DEL ESTADO
- AGUA LIBRE 500 CC X SNG NEUROLÓGICO
INDICACIONES NUTRICIONALES: - ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS
(12/04/23)
OXIGENO OBSERVACIONES:: VMI -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
FECHA ORDEN MEDICA: 05/02/2023 -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA
PLAN- (15/04/23)
DESCRIPCION DEL PLAN :: X SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
CALCULOS (12/04/23)
IZQUIERDA
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO
(TAPSE 10 MM)
CC 1140831838 -POP CPRE (27/02/2023)
MEDICO GENERAL
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS COLANGITIS
-ASCITIS

EEG 28/04/23: CRITICA ,
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, VENTILACIÓN MECÁNICA
POR LA PRESENCIA DE ONDAS LENTAS V-AC
GENERALIZADAS. fio2 35% vt 350 tin 0.80 fr 16 flujo 50 plimite 40 peep 8
TENDENCIA A LA APLANACION DE presión pico 32 meseta 22vm 6.1 vti 340 vte 370
SOPORTES:
EEG 22/04/23: NORA 0.08MCG/KG
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS SEDO-ANALGESIA: NO
LENTAS, LAS CUALES SON
GENERALIZADAS, QUE TIENEN GLASGOW 3,GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
TENDENCIA A REPETIRSE PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
CONSTANTEMNTE, MUY RESPIRATORIO. .
PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A TINTE ICTERICO EN ESCLERAS.FASCIE ABOTAGADA
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. R1/R2 EN 4 FOCOS, BAJO TONO CUELLO TRAQUEO PERMEABLE
ECO TT (ABRIL 10/2023): ABDOMEN. CICATRIZ PFANESTIL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, RHA +.
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON DIURESIS POSITIVA.SONDA VESICAL
FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR 3
FEVI20 % SEG.CIANOSIS DISTAL
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE USO DE EPP EN SU VALORACION.
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I ANALISIS:
NOTA::
-HEPATOMEGALIA PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX ANTERIORMENTE
-ASCITIS SEVERA MENCIONADOS, PACIENTE PASA ACEPTABLE NOCHE, EN MAL ESTADO
-COLECISTITIS VS SEROSITIS GENERAL ACOPLADA VENTILACION MECANICA POR TQT EN ADECUADAS
VESICULAR CONDICIONES, SOPORTADA POR MEDICAMENTOS. AL EXAMEN FÍSICO
-COLELITIASIS ESTABLE. SOPORTE INOTRÓPICO Y VASODILATADOR.
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DE CORAZÓN (09/03/23): DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
CARDIACAS LLENADO CAPILAR 2 SEG. VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES.
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO POR MEDICINA
AURICULA DERECHA CRITICA.
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y PLAN-
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
5- PATRON DE REFORZAMIENTO DESCRIPCION DEL PLAN :: IGUAL MANEJO
INESPECIFICO
DIASTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR.
Guardado por: ALBERTO EMILIANI GARCIA

SOSPECHA DENGUE: NO
CC 72186202
RIESGO DE VENTILACION : BAJA MEDICO ESPECIALISTA

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Folio No. 16730076 Fecha/Hora: 02/05/2023 12:43:20
HIPOTESIS DX:: | DIAGNOSTICO:

SINTOMAS DESCRITOS: SOSPECHA DENGUE: NO
DETALLE.-: | RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

INSUMO: NO
-EXAMEN FISICO-

DX:: CUIDADOS INTENSIVOS SINTOMAS DESCRITOS:

-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM DETALLE.-: RECUENTO DE LEUCOCITOS: 9.71 10^3/uL (4.50
-POP TQT (28/04/23) - 11.00)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO NEUTROFILOS: 8.86 10^3/uL (1.50 - 7.00)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA NEUTROFILOS %: 91.22 % (50.00 - 65.00)
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) LINFOCITOS: 0.59 10^3/uL (1.00 - 4.80)
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO LINFOCITOS %: 6.14 % (20.00 - 35.00)
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA MONOCITOS: 0.21 10^3/uL (0.00 - 0.80)
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO MONOCITOS %: 2.21 % (0.00 - 13.00)
(15/04/23) EOSINOFILOS: 0.01 10^3/uL (0.00 - 0.45)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO EOSINOFILOS %: 0.15 % (0.00 - 6.00)
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) BASOFILOS: 0.02 10^3/uL (0.00 - 0.20)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) BASOFILOS %: 0.28 % (0.00 - 2.00)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO RECUENTO DE ERITROCITOS: 3.85 10^6/uL (4.50 - 6.50)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) HEMOGLOBINA: 10.4 g/dL (13.5 - 17.5)
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA HEMATOCRITO: 33.8 % (40.5 - 46.5)
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 87.8 fL (80.0 - 100.0)
-POP CPRE (27/02/2023) CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA: 27.0 pg (27.0 - 34.0)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA: 30.7 g/dL (31.8 -
36.0)
ECOABDOMINAL 28/04/23: ANCHO DE DISTRIBUCION: 17.9 % (11.5 - 14.5)
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA RECUENTO DE PLAQUETAS: 261.0 10^3/uL (150.0 - 450.0)
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO: 8.21 fL (0.00 - 99.90)
-ASCITIS TIEMPO DE PROTROMBINA PT
RESULTADO: 12.9 seg
EEG 28/04/23: INR: 1.10
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS CONTROL DIA: 11.7 seg
LENTAS GENERALIZADAS. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA PTT:
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. RESULTADO: 19.3 seg
EEG 22/04/23: CALCIO: 8.3 mg/dL (8.4 - 10.2)
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON CLORO: 111 mmol/L (98 - 107)
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE CREATININA: 0.49 mg/dL (0.50 - 1.00)
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A BUN: 31 mg/dL (8 - 21)
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. POTASIO: 4.0 mmol/L (3.5 - 5.1)
SODIO: 148 mmol/L (136 - 145)
UREA: 67 mg/dL (17 - 45)
1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - GASES ARTERIALES
FEVI20 % PH GASES: 7.540 (7.321 - 7.450)
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER PCO 2: 24.9 mmHg (35.0 - 45.0)
DESCRIPCION PO 2: 136.9 mmHg (84.5 - 100.0)
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I TCO 2: 21.5 mmol/L
4.- TROMBO APICAL DESCRITO HCO3 ACT: 20.8 mmol/L
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): BEB: 0.0 mmol/L
-HEPATOMEGALIA BEECF: -1.8 mmol/L
-ASCITIS SEVERA %SO2: 99.0 %
-COLELITIASIS SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): INSUMO: -

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA -EXAMEN FISICO-
INESPECIFICO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
BAJO SEDOANALGESIA, RASS -5, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
REACTIVAS.
BIVENTRICULAR
VENTILACION MECANICA: SI EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
SOSPECHA COVID 19: NO ANALISIS:
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. DURANTE EL FIN DE SEMANA
REQUIRIÓ SEDOANALGESIA PARA ADAPTACIÓN A ARM.
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS ACTUALMENTE DESDE LO HEMODINÁMICO, CON SOPORTE VASOACTIVO
EN DOSIS TITULABLES, EN DESCENSO.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, RASS -5, INDICAMOS
DESCENSO DE SEDACIÓN. ÚLTIMO EEG CON ONDAS LENTAS
HIPOTESIS DX:: IDEM GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA.
DESDE LO RESPIRATORIO, SINCRONICA CON VENTILADOR. RX CON
INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON
BUENA OXIGENACIÓN.
DESDE EL PUNTO DE VISTA INFECTOLÓGICO, SE INTERPRETA RX COMO
NAVM. RECIBE COBERTURA ATB CON MEROPENEM.
PACIENTE CON MALA EVOLUCIÓN, MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO.

PLAN- ORDEN NUTRICIONAL
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM Folio No. 16730107 Fecha/Hora: 02/05/2023 12:52:12
ORDEN NUTRICIONAL
DIETA:: POR SONDA

HORAS
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA

CC 225114448
DIAGNOSTICO:

(12/04/23) POST-QX
SÉPTICO Folio No. 16730524 Fecha/Hora: 02/05/2023 14:41:20
-POP INMEDIATO DE TORACOSTOMÍA DIAGNOSTICO:
CERRADA IZQUIERDA
-POP CPRE EN CONTEXTO DE VENTILACION MECANICA: NO
CALCULOS (12/04/23)
TRATAMIENTO
IZQUIERDA
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)

HORAS 02/05/2023
CC 225114448

DX:: UCI ADULTOS TARDE -EXAMEN FISICO-

-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM DESCRIP:: SV: T.A: 133/89 mmhg, TAM. 100 mmhg FC. 73 x min, FR: 18 x min
-POP TQT (28/04/23) (ARM) T. 36°c SaO2: 98%. DIURESIS. 1800 cc/24 hrs. GU.1.36 cc/kg/hr.
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA BAJO SEDOANALGESIA, Raas -5, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) REACTIVAS.
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
(15/04/23) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ANALISIS:
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. DURANTE EL FIN DE SEMANA
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) REQUIRIÓ SEDOANALGESIA PARA ADAPTACIÓN A ARM.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA ACTUALMENTE DESDE LO HEMODINÁMICO, CON SOPORTE VASOACTIVO
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) EN DOSIS TITULABLES, EN DESCENSO.
-POP CPRE (27/02/2023) DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, RASS -5, INDICAMOS
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 DESCENSO DE SEDACIÓN. ÚLTIMO EEG CON ONDAS LENTAS
GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA.
ECOABDOMINAL 28/04/23: DESDE LO RESPIRATORIO, SINCRONICA CON VENTILADOR. RX CON
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS BUENA OXIGENACIÓN.
-ASCITIS DESDE EL PUNTO DE VISTA INFECTOLÓGICO, SE INTERPRETA RX COMO
NAVM. RECIBE COBERTURA ATB CON MEROPENEM. DURANTE LA TARDE
EEG 28/04/23: SIN INTERCURRENCIAS MANIFIESTAS, SE MANTIENE VENTILADA SIN
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS RESPUESTA NEUROLOGICA NO SEDO-ANALGESIA, SOPORTADA CON
LENTAS GENERALIZADAS. NOREPINEFRINA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA, SIN
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. ARRITMIAS. SE CONTINUA CON SOPORTE VITAL, MAL PRONÓSTICO A
CORTO PLAZO. FAMILIARES ENTERADOS.
EEG 22/04/23:
PLAN-
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. LO ANOTADO.

FEVI20 %
DESCRIPCION
4.- TROMBO APICAL DESCRITO Guardado por: FERNANDO BARRIOS LOZANO
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): CC 8701649

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA MEDICO ESPECIALISTA
-COLELITIASIS

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA Folio No. 16730689 Fecha/Hora: 02/05/2023 15:23:34
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO SERVICIOS SOLICITADOS
INESPECIFICO SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) INTEGRAL|325894[x1]
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA ESTANCIA..: UCI PRIMERO
BIVENTRICULAR
SOSPECHA DENGUE: NO
VALORACIÓN:
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: Ninguno

INSUMO: NO

-POP TQT (28/04/23) Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO

-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA CC 1129573255
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO OTRO PERSONAL MEDICO
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO REGISTRO DE OXIGENO
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) Folio No. 16731358 Fecha/Hora: 02/05/2023 18:01:01
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) DATOS DEL SUMINISTRO
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM

SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|

Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA

SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS AUXILIAR ENFERMERIA
SIGNOS
SATURACION DE OXIGENO: 99 INTEGRAL|325894[x1]
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 81 TERAPIA RESPIRATORIA:
VALORACIÓN:
CC 1129573255
INSTRUCCIONES


OBSERVACIONES.: 06:00PM CON MONITOREO: CONTINUO

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 3
CON SONDA: NASOGASTRICA
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO ESTADO GENERAL: REGULAR
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO DE LA ATENCION
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) PACIENTE CON ALIMENTACION: PARENTERAL
-POP CPRE (27/02/2023)


SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN PM

SIGNOS
CC 1129573255
DESCRIPCION
PACIENTE CON LIQUIDOS: HARTMAN + 2 AMPOLLAS DE KATROL A 42 CC/H



ESTADO DE ESTUPOR ,AFEBRIL ,AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA 10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV..
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS MEROPENEM 1GR IV .
ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA 12 A.M: BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF..
CONECTADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS FUROSEMIDA 20MG IV ..
ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO FENITOINA 100MG IV .
DERECHO CONECTADO A LEV HARTMAN 500 CC +2 AMP DE KATROLA A 42 KATROL 4 AMPOLLAS .
CC HR,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE
SIGNOS VITALES,SE OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR
DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO 4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF..
HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA HIDROCORTISONA 50MG IV...
, MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON
ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA ,
GENITALES NORMOCONFIGURADOS ,ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA 6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV..
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA MEROPENEM1 GR IV.
1 A.M: MIDAZOLAN 10 AMPOLLAS
SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR+ SE COLOCA POR ORDEN MORFINA 5 AMPOLLAS .
DILUIR SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL INSUMOS UTILIZADOS

SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD 3 JERINGA DE 10 CC..
ESTABLECIDAS HIDROCORTISONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV HARTMAN 1000 CC
,CAMBIO DE POSICION+PACIENTE EN SE ASPIRAN SECRECIONES POR 6 A.M: GUANTES DE MANEJO
BOCA Y TQ POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO. . JERINGA DE 10 ML
HARTMAN 500 CC .
SE REALIZA RX DE TÓRAX POR TÉCNICO EN TURNO
JERS DE 10 ML.
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD 1 A.M: JERINGA DE 10 ML
ESTABLECIDAS CALCIO 1 AMP B.IPATROPIUM 2 PUFF INTT+ GUANTES DE MANEJO.
FENITOINA 100 MG IV +FUROSEMIDA 20 MG IV
SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE POR TÉCNICO DE LABORATORIO 1 JERINGA DE 10 CC...
CLINICO.

UNIDAD + SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS BECLOMETASONA 2 PUF INTT Guardado por: YANINA MARIA OLIVARES BARRAZA
CC 100092165
CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTADOS EN TABLA DE UCI+SE ASPIRAN
SECRECIONES POR BOCA POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO+CONTROL DE AUXILIAR ENFERMERIA
GLUCOMETRIA DE CONTROL
SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL.
CAMBIO DE PAÑAL CON DEPOSICIÓN ,SE CAMBIA DE POSICIÓN +SE
ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Folio No. 16731778 Fecha/Hora: 02/05/2023 19:34:19
ESTABLECIDAS OMEPRAZOL 40 MG IV+MEROPENEN 1 GM IV.
DIAGNOSTICO:
PARÁMETROS ESTABLECIDOS.. SOSPECHA DENGUE: NO
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA SOSPECHA COVID 19: NO

VESICAL
ESTABLECIDOS: SI
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO.

DX:: EVOLUCION NOCTURNA -EXAMEN FISICO-

-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM DESCRIP:: SV: T.A: 100/62mmhg, FC 104*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 98%
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO GLASGOW 3,GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) RESPIRATORIO. .
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, FASCIE ABOTAGADA, CUELLO TRAQUEO
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA PERMEABLE
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO PULMONES CON MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES,
(15/04/23) CREPITANTES FINOS DISEMINADOS, RS CS SIN SOPLOS
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO ABDOMEN CICATRIZ PFANNENSTIEL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE,
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) RHA +.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DIURESIS POSITIVA, SONDA VESICAL
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR 3
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) SEG, CIANOSIS DISTAL
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA USO DE EPP EN SU VALORACION.
NOTA:: PACIENTE QUE CONTINUA DELICADA, CON SOPORTE
ECOABDOMINAL 28/04/23: VENTILATORIO, SEDADA Y SOPORTE VASOPRESOR. SE HALLA EN MODO
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA A/C, FIO2 40%, FR 18, VTE 420, PEEP 8, PRESIONES PICO 41, PRESION
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS MESETA 19, VMFUGA 8.1. SOLICITO QUE SEA VALORADA POR CX GENERAL
-ASCITIS PARA REVISION DE TQT YA QUE PRESENTA DEMASIADA FUGA. ÚLTIMO
EEG CON ONDAS LENTAS GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE
EEG 28/04/23: ENCEFÁLICA. SIGUE CON COBERTURA ANTIMICROBIANA. POR AHORA SIN
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS CAMBIOS, PRONOSTICO OMINOSO, FAMILIARES ENTERADOS
PLAN-
EEG 22/04/23:
DESCRIPCION DEL PLAN :: . VAL POR CX GENERAL PARA REVISION DE TQT
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

FEVI20 %
DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ
CC 72303429
-HEPATOMEGALIA MEDICO ESPECIALISTA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS Folio No. 16731940 Fecha/Hora: 02/05/2023 20:05:51
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA INSTRUCCIONES
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
INESPECIFICO
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/02/2023
BIVENTRICULAR
HIPOTESIS DX:: -
CC 1113688885
SINTOMAS DESCRITOS:
ENFERMERA
DETALLE.-: -

INSUMO: -
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO Folio No. 16732211 Fecha/Hora: 02/05/2023 21:10:18

INSTRUCCIONES MEDICAS Folio No. 16732593 Fecha/Hora: 02/05/2023 22:33:41
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 1 CUB 15 SERVICIOS SOLICITADOS

INDICACIONES NUTRICIONALES: - ESTANCIA..: UCI PRIMERO
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x24] SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL INTEGRAL|325894[x1]
GLUCOMETRIA: CADA 8 HORAS TERAPIA RESPIRATORIA:
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: NORADRENALINA 8 MG EN 100 CC A DR TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
MIDAZOLAM 150 MG EN 100 CC A DR MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE KATROL A 42 CC HORA SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si

FECHA ORDEN MEDICA: 05/03/2023 VALORACIÓN:
OBSERVACIONES.:
1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 1 GR IV
CADA 8 HORAS
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004134906] 330, FIO: 60%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
50 MG IV CADA 6 HORAS -POP TQT (28/04/23)
2) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 40 Dosis: 150 MG EN 100 -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
CC A DR -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
3) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 2 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
Dosis: 8 MG EN 100 CC A DR -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
4) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 4 -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
Dosis: 2 AMP EN LEV A 42 CC HORA -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
5) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: (15/04/23)
100 MG IV CADA 8 HORAS -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
6) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 20 MG DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
IV CADA 8 HORAS -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
7) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
IV CADA 12 HORAS -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
POSICIÓN:: 45° -POP CPRE (27/02/2023)
ORDENES PARA LABORATORIOS -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A DE 10 CC.
ORINA|301730[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|
NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
FLUIDOS|312146[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]| PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
intensificador de imagenes (practicado en habitacion)|326472[x1]|RADIOGRAFÍA SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O
LATERAL) CON BAR|303906[x1]
PLAN-

SIGNOS
Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ SATURACION DE OXIGENO: 99

MEDICO GENERAL

CC 1102873554
OTRO PERSONAL MEDICO 1) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5
Dosis: 5
DETALLE DE LA CURACION PLAN-

OBSERVACIONES
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCIÓN
CATETER CON BASTANTE SALIDA DE SANGRE.
HERIDA POP VÍDEO IZQUIERDO. CON BASTANTE SALIDA DE SECRECIÓN

AMARILLA Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ
GASAS ESTERILES CC 1042421483
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO MEDICO GENERAL
MICROPORE.
REGISTRO DE OXIGENO
- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. DATOS DEL SUMINISTRO
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
- Me coloco guantes estériles. FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM
periferia. DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
- Cubro con gasas esteriles. FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM
NO SE COLOCA APÓSITO LEUKOMETH POR PRESENTAR BASTANTE

SANGRADO.POR PUNTO DE INSERCIÓN.
Guardado por: YANINA MARIA OLIVARES BARRAZA
CC 100092165
AUXILIAR ENFERMERIA
Guardado por: ESTEFANIA CASTRO RENGIFO SERVICIOS SOLICITADOS

CC 1113688885 ESTANCIA..: UCI PRIMERO
ENFERMERA SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]
Folio No. 16732674 Fecha/Hora: 02/05/2023 23:05:06 TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
INSTRUCCIONES MEDICAS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si

VALORACIÓN: INSTRUCCIONES MEDICAS
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 06:12 INDICACIONES NUTRICIONALES: -

OBSERVACIONES.: NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: uci 1 cub 15
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO FECHA ORDEN MEDICA: 05/03/2023
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004135296]
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO 1) MIDAZOLAM AMPOLLA DE 15MG/3ML Cantidad: 10 Dosis: 150 mg en 100 cc
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA a dr
(15/04/23) PLAN-
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
-POP CPRE (27/02/2023)
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ
ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON CC 1042421483
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA MEDICO GENERAL
DE 10 CC.

PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. ANOTACION DE ENFERMERIA
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE DESCRIPCION

SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R.
MIDAZOLAM 10 AMP + 5 AMP DE MORFINA EN 100 CC SSN 0.9% A D/R (NO
ESTA PASANDO)

TUBO A TORAX CONECTADO A: NO APLICA
SIGNOS
ESTADO DE CONCIENCIA: INCONCIENTE
HERIDA QUIRURGICA CON :: NO APLICA
CON SONDA: VESICAL
CC 1102873554
CON TUBO A TORAX: NO APLICA
OTRO PERSONAL MEDICO DE LA ATENCION
OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE

ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD, EN ESTADO DE ESTUPOR

Folio No. 16733380 Fecha/Hora: 03/05/2023 6:30:57 BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON
FOSA NASAL IZQUIERDA PARA ALIMENTACIÓN, MUCOSA ORAL SECA,
CUELLO MOVIL CON TRAQUEOSTOMIA CONECTADO A VENTILACIÓN
MECÁNICA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CVC SUBCLAVIO

IZQUIERDO CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS PASANDO LEV HARTMAN SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
500 CC A 42 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION, NORADRENALINA 8 MG EN
100 CC DAD5% A D/R, MIDAZOLAM 10 AMP + 5 AMP DE MORFINA EN 100 CC PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL
SSN 0.9% (CERRADA POR FALTA DE MORFINA NO DISPENSADA POR
FARMACIA) TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA QUEMADURA EN PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO.
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO, HERIDA QX POS
RETIRO DE TUBO A TÓRAX IZQUIERDO , MIEMBROS SUPERIORES CON MEDICAMENTOS APLICADOS
EDEMA , ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN
PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA , GENITALES 4 P.M:
NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A BECLOMETASONA 2 PU F INT..
LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA, B.IPATROPIUM 2 PUF INT..
MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA.. FENITOINA 100 MG IV..
UCI.
2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV.+ MEROPENEM 1GR IV .
UCI. 6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV

8 A.M:
-ES VALORADO POR MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA B.IPATROPIUM 2 PUF INT ..
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN. FENITOINA 100 MG IV..
TODOS LOS DILUYENTES EN DAD 5% FUROSEMIDA 20 MG IV .....
LEV MODIFICADOS A DAD 5% + 2 AMP DE KATROL A RAZÓN DE 21 CC/H INSUMOS UTILIZADOS
SE SUSPENDE INFUSIÓN DE MIDAZOLAM Y MORFINA.
-RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA. 3 JERINGAS DE 10CC..
ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
NINGUNA COMPLICACION. 1 TIRILLA.
BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA 1 LANCETA.
20MG IV + HIDROCORTIZONA 50 MG IV 4 JERINGA DE 10 CC...
-PACIENTE RECIBE VISITA DE FAMILIAR, MÉDICO EN TURNO ENTREGA 3 JERINGA DE 10 CC..
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL, CAMBIO DE 1 JERINGA DE 10 CC...
POSICIÓN + ARREGLO DE LA UNIDAD . TIRILLA + LANCETA
-ES VALORADO POR MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA 10 A.M: GUANTES DE MANEJO
ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLEN.
12 P.M: 4 DAD 5% 500 ML
ESTABLECIDAS : HIDROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV .

100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + BECLOMETASONA 2 PUFF
-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL, CAMBIO DE Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ
POSICIÓN + ARREGLO DE LA UNIDAD .
CC 1143269079
ESTABLECIDAS : OMEPRAZOL 40 MG IV AUXILIAR ENFERMERIA

UCI.
UCI.
-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL, CAMBIO DE

POSICIÓN + ARREGLO DE LA UNIDAD.


SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + HIDRATACIÓN DE PIEL
VESICALA A LIBRE DRENAJE


(12/04/23) POST-QX
SÉPTICO
HORAS
CERRADA IZQUIERDA
CALCULOS (12/04/23)
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE Guardado por: LAURA VANESA BARRIOS JIMENEZ
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) CC 1143263908
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN OTRO PERSONAL MEDICO
TRATAMIENTO
IZQUIERDA
(TAPSE 10 MM)
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO
OXIGENO OBSERVACIONES:: DAD 5% + 2 AMPOLLAS DE KATROL A RAZÓN
CALORÍAS: 1200 CAL/DIA DE 21 CC/HORA
VOLUMEN: 1200 CC/24HORA TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
TIPO DE ALIMENTO: NUTRICION ENTERAL DIETA:: ADECUADA PARA SU CONDICIÓN CLÍNICA
NOTA NUTRICIONAL: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS Y 1 MES DE EDAD, POSICIÓN:: DECUBITO SUPINO CON CABECERA A 35º
HOSPITALIZADA EN UCI 1 CON INDICACIÓN DE VALORACIÓN NUTRICIONAL, MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
CONDICIONES GENERALES A LA VALORACIÓN ANTROPOMETRICA PESO: INDICACIONES NUTRICIONALES: ADECUADA PARA SU CONDICIÓN CLÍNICA
ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD: 162.9 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD: OBSERVACIONES: ***CAMBIOS***
CON TALLA ADECUADA PARA LA EDAD, AL EXAMEN FÍSICO: CABELLO BIEN - SUSPENDER MIDAZOLAM Y MORFINA
IMPLANTADO, MUCOSA ORAL SECA, UÑAS SANAS, PIEL HIDRATADA CON - DILUCIONES EN DAD AL 5%
EDEMA GENERALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES, JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
RESPUESTA CEREBRAL.RECIBE NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500 FECHA ORDEN MEDICA: 05/03/2023
TOTALIDAD DE SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR ORDENES PARA LABORATORIOS
MUSCULAR Y GARANTIZAR UN ESTADO NUTRICIONAL A TRAVÉS DE SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
UN ÓPTIMA NUTRICIÓN REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]
ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: NUTRICION ENTERAL 300 C CCADA 6 TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
HORAS 03/05/2023
VIA DE ADMINISTRACION: SONDA NASOGÁSTRICA CONTROL A LA 1 PM
PLAN-

CC 1143263908

ORDEN NUTRICIONAL CC 1129568239
Folio No. 16733861 Fecha/Hora: 03/05/2023 8:18:54 MEDICO ESPECIALISTA

SOLICITUD DE INSUMOS DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
Folio No. 16734169 Fecha/Hora: 03/05/2023 9:19:11 -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
-POP TQT (28/04/23)
INSTRUCCIONES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/03/2023 (15/04/23)
Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON -POP CPRE (27/02/2023)
CC 1002154202
ENFERMERA -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA EEG 28/04/23:

Folio No. 16734835 Fecha/Hora: 03/05/2023 11:21:20 LENTAS GENERALIZADAS.
DIAGNOSTICO: EEG 22/04/23:
VENTILACION MECANICA: SI CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
SOSPECHA DENGUE: NO ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.

FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
HIPOTESIS DX:: -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM Folio No. 16734966 Fecha/Hora: 03/05/2023 11:43:19
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO DIAGNOSTICO:
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO VENTILACION MECANICA: NO
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO RIESGO DE VENTILACION : MEDIA
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO SOSPECHA DENGUE: NO
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) SOSPECHA COVID 19: NO
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO DX:: |
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
-POP CPRE (27/02/2023) UNIDAD: HOSPITALIZACION PISO
SINTOMAS DESCRITOS:
HIPOTESIS DX:: |
DETALLE.-: -
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: |
INSUMO: X
-EXAMEN FISICO-
INSUMO: |
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. -EXAMEN FISICO-
REACTIVAS. DESCRIP:: |
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. ANALISIS:
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. NOTA:: NOTA DE CIRUGIA GENERAL
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DX:
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. 2. COLEDOCOLITIASIS
ACTUALMENTE DESDE LO HEMODINÁMICO, CON SOPORTE VASOACTIVO 3. POST RCP
EN DOSIS TITULABLES, EN DESCENSO. 4. POP DE TORACOSTOMIA ABIERTA 15/04/23
DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, RASS -5, INDICAMOS
SUSPENSIÓN DE SEDACIÓN. ÚLTIMO EEG CON ONDAS LENTAS PACIENTE PASA ACEPTABLE NOCHE, EN MAL ESTADO GENERAL
GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA. ACOPLADA VENTILACIÓN MECÁNICA, SOPORTADA POR VASO ACTIVOS
DESDE LO RESPIRATORIO, SINCRONICA CON VENTILADOR. RX CON DOSIS EN DESCENSO.
INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON
BUENA OXIGENACIÓN. AL EXAMEN FÍSICO ESTABLE. SOPORTE INOTRÓPICO Y VASODILATADOR.
DESDE EL PUNTO DE VISTA INFECTOLÓGICO, SE INTERPRETA RX COMO NEUROLÓGICAMENTE SIN RESPUESTA, HIPOVENTILACIÓN EN BASES,
NAVM. RECIBE COBERTURA ATB CON MEROPENEM. CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
DESDE EL PUNTO DE VISTA METABOLICO CON HIPERNATREMIA, POR LO DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
QUE INIDICO CAMBIAR LIQUIDOS DE BASE POR DEXTROSA MÁS 2 +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
AMPOLLAS DE KATROL. LLENADO CAPILAR 2 SEG. VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES.
PACIENTE CON MALA EVOLUCIÓN, SIN RESPUESTA NEUROLÓGICA, SIN CONTINUA MONITOREO HEMODINÁMICO ESTRICTO. PRONÓSTICO
ARRITMIAS. MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO. RESERVADO.
PLAN-
PLAN
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 1. IGUAL MANEJO MEDICO POR CUIDADOS CRÍTICOS

PLAN-
PLAN ADMINISTRATIVO: OXIGENO DOMICILIARIO

DESCRIPCION DEL PLAN :: |
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA
CC 5166719
MEDICO ESPECIALISTA


DIAGNOSTICO: DETALLE.-: NINGUNO

SOSPECHA COVID 19: NO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
DX:: UCI ADULTOS TARDE INSUMO: NO
-EXAMEN FISICO-
-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
-POP TQT (28/04/23)
DESCRIP:: SV: T.A: 106/70 mmhg, TAM. 78 mmhg FC 64 x min, FR: 18 x min
(ARM) T. 36°c. SaO2: 98%. DIURESIS. 1990 cc/24 hrs. GU. 1.1 cc/kg/dhr.
GLUCOMETRIAS. 75-133 mgs/dl.
REACTIVAS.
(15/04/23)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO ANALISIS:
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) ACTUALMENTE DESDE LO HEMODINÁMICO, CON SOPORTE VASOACTIVO
-POP CPRE (27/02/2023) EN DOSIS TITULABLES, EN DESCENSO.
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, RASS -5, INDICAMOS
SUSPENSIÓN DE SEDACIÓN. ÚLTIMO EEG CON ONDAS LENTAS
ECOABDOMINAL 28/04/23: GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA.
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA DESDE LO RESPIRATORIO, SINCRONICA CON VENTILADOR. RX CON
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON
-ASCITIS BUENA OXIGENACIÓN.
EEG 28/04/23: NAVM. RECIBE COBERTURA ATB CON MEROPENEM.
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS DESDE EL PUNTO DE VISTA METABOLICO CON HIPERNATREMIA, POR LO
LENTAS GENERALIZADAS. QUE INIDICO CAMBIAR LIQUIDOS DE BASE POR DEXTROSA MÁS 2
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. AMPOLLAS DE KATROL. DURANTE LA TARDE SE OBSERVA TENDENCIA A
LA BRADICARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABILIZADA CON
EEG 22/04/23: NOREPINEFRINA MANTENIENDO MEDIAS > 70 mmhg. PACIENTE CON MALA
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON EVOLUCIÓN, SIN RESPUESTA NEUROLÓGICA, SIN ARRITMIAS. MAL
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE PRONÓSTICO A CORTO PLAZO. FAMILIARES ENTERADOS.
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. PLAN-

1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. LO ANOTADO.
FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA Guardado por: FERNANDO BARRIOS LOZANO
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR CC 8701649
-COLELITIASIS
MEDICO ESPECIALISTA
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E Folio No. 16736320 Fecha/Hora: 03/05/2023 17:10:40
INESPECIFICO
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) SERVICIOS SOLICITADOS
BIVENTRICULAR SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
SOSPECHA DENGUE: NO ESTANCIA..: UCI PRIMERO
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA TERAPIA RESPIRATORIA:

TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA

DRENAJE POSTURAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA Folio No. 16736321 Fecha/Hora: 03/05/2023 17:10:44
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si SERVICIOS SOLICITADOS
VALORACIÓN: SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00 ESTANCIA..: UCI PRIMERO
OBSERVACIONES.:
TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
DRENAJE POSTURAL
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA VALORACIÓN:
(15/04/23) OBSERVACIONES.:
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC:
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO 420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA -POP TQT (28/04/23)
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
-POP CPRE (27/02/2023) -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON (15/04/23)
N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
DE 10 CC. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2 -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-POP CPRE (27/02/2023)
PERSONAL ASISTENCIAL. SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
DE 10 CC.

FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/03/2022 SE TOMAN GASES CONTROL EN PM

SIGNOS

SIGNOS
CC 22547447
OTRO PERSONAL MEDICO FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 100

DESCRIPCION

MIDAZOLAM 10 AMP + 5 AMP DE MORFINA EN 100 CC SSN 0.9% A D/R (NO
ESTA PASANDO)
CC 22547447

ESTADO GENERAL: NO APLICA
Folio No. 16736322 Fecha/Hora: 03/05/2023 17:10:49 PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
INSTRUCCIONES CON SONDA: NASOGASTRICA

SE RECIBE CON OXIGENO POR :: MASCARA DE TRAQUEOSTOMIA
CC 22547447
REGISTRO DE OXIGENO

CC 1143269079
AUXILIAR ENFERMERIA

DE LA ATENCION PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO.

ESTADO DE ESTUPOR ,AFEBRIL 10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV..
MEROPENEM 1GR IV .
AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO
BIEN IMPLANTANDO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON 12 A.M: BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF..
TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FUROSEMIDA 20MG IV ..
FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN FENITOINA 100MG IV .
ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA CONECTADA A VENTILACIÓN KATROL 4 AMPOLLAS .
MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER
DAD 5% PASAANDO A 21 CC/H +2 AMP DE KATROL ,TÓRAX SIMÉTRICO
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES,SE 4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF..
OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST HIDROCORTISONA 50MG IV...
PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE
TORACOSTOMÍA EN REGIÓN INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS 6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV..
SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS MEROPENEM1 GR IV.
CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA ,
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA

DILUIR SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL
Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA
ESTABLECIDAS
CC 1002031638
-HIDROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV
CAMBIO DE POSICIÓN+PACIENTE EN SE ASPIRAN SECRECIONES POR AUXILIAR ENFERMERIA

BOCA Y TQ POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO. .
SE REALIZA RX DE TÓRAX POR TÉCNICO EN TURNO SOLICITUD DE INSUMOS

ESTABLECIDAS
-BROMURO DE IPATROPIUM 2 PUFF INTT+ FENITOINA 100MG IV +
FUROSEMIDA 20 MG IV INSTRUCCIONES
SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE POR TÉCNICO DE LABORATORIO DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

CLÍNICO.
SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA BAÑO EN FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/03/2023

- SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL. CC 32890809
CAMBIO DE PAÑAL CON DEPOSICIÓN ,SE CAMBIA DE POSICIÓN ENFERMERA
- SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

ESTABLECIDAS
- OMEPRAZOL 40 MG IV+MEROPENEN 1 GM IV.
7:00 AM QUEDA PCTE EN SU UNIDAD BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA CON Folio No. 16737449 Fecha/Hora: 03/05/2023 20:54:54
PARÁMETROS ESTABLECIDOS..
DIETA:: NE X SNG
AGUA LIBRE 500 CC X SNG CADA 6 HORAS

PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA OBSERVACIONES: S/S PARACLINICOS AM
S/S RX TORAX PORTATIL AM

JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA PLAN-

GLUCOMETRIA: EN AYUNAS Y CADA 6 HORAS DESCRIPCION DEL PLAN :: -
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV DAD 5% 500 CC + 2 AMP KATROL A RAZON PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DE 21 CC/HORA
BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO
CAMBIO DE POSICION POR ENFERMERIA CADA 2 HORAS Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
RUTINA DE UCI
CSV Y AC CC 1140831838
OXIGENO OBSERVACIONES:: VMI X TQT
MEDICO GENERAL
1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 1 G IV
CADA 8 HORAS D4
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004136180] Folio No. 16737610 Fecha/Hora: 03/05/2023 21:32:04

50 MG IV CADA 6 HORAS DIAGNOSTICO:
IV CADA 8 HORAS
3) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG VENTILACION MECANICA: SI
IV CADA 12 HORAS
4) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
SOSPECHA DENGUE: NO
ORDENES PARA LABORATORIOS SOSPECHA COVID 19: NO

EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO
326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|AMILASA|310715[x1]|
LIPASA|526173260[x1]|ACIDO LÁCTICO [L-LACTATO] POR MÉTODO
ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]|312692[x1]
PARACLINICOS AM


OBSERVACIONES PARA FISIOTERAPIA: VMI X TQT
ASPIRACION DE SECRECIONES
TRAQUEO-BRONQUIALES FRECUENTES
LAVADO EXHAUSTIVO + HIGIENE
BRONQUIAL
TERAPIA FISICA CADA 12 HORAS
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL
CADA 8 HORAS
SUCCION CERRADA

DX:: EVOLUCION NOCTURNA -EXAMEN FISICO-

-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM DESCRIP:: SV: T.A: 97/52mmhg, FC 100*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 99%
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO GLASGOW 3,GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) RESPIRATORIO. .
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, FASCIE ABOTAGADA, CUELLO TRAQUEO
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA PERMEABLE
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO PULMONES CON MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES,
(15/04/23) CREPITANTES FINOS DISEMINADOS, RS CS SIN SOPLOS
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO ABDOMEN CICATRIZ PFANNENSTIEL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE,
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) RHA +.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DIURESIS POSITIVA, SONDA VESICAL
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR 3
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) SEG, CIANOSIS DISTAL
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA USO DE EPP EN SU VALORACION.
NOTA:: PACIENTE QUE CONTINUA DELICADA, CON SOPORTE
ECOABDOMINAL 28/04/23: VENTILATORIO, SEDADA Y SOPORTE VASOPRESOR. SE HALLA EN MODO
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA A/C, FIO2 40%, FR 18, VTE 420, PEEP 8, PRESIONES PICO 40, PRESION
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS MESETA 25, VMFUGA 0.0. ÚLTIMO EEG CON ONDAS LENTAS
-ASCITIS GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA. SIGUE CON
COBERTURA ANTIMICROBIANA CON MEROPENEM. SE HALLA EN
EEG 28/04/23: CORRECCION DE HIPERNATREMIA. POR AHORA SIN CAMBIOS,
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS PRONOSTICO OMINOSO, FAMILIARES ENTERADOS
PLAN-
EEG 22/04/23:
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON DESCRIPCION DEL PLAN :: MANEJO SEGUN EVOLUCION

FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER Guardado por: JORGE MARIO UCROS GONZALEZ
DESCRIPCION
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS SERVICIOS SOLICITADOS
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO INTEGRAL|325894[x1]
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E ESTANCIA..: UCI PRIMERO
INESPECIFICO
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) TERAPIA RESPIRATORIA:
BIVENTRICULAR ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
VALORACIÓN:
HIPOTESIS DX:: -
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
INSUMO: -

OBSERVACIONES.: 11:30PM DEFICIT SENSORIAL

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE Ninguno: 0
420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE: ESTADO MENTAL
-POP TQT (28/04/23) Orientado: 0
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA DEAMBULACION
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO Imposible: 1
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO CALIFICACION ASIGNADA
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO :: 1
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) RIESGO
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) RIESGO: ALTO
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) EDUCACION PARA LA SALUD
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS.
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO PACIENTE VENTILADO.
DE 10 CC.


SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS ENFERMERA
ESCALA DE NORTON
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/03/2023 ESTADO NUTRICIONAL
SIGNOS Valor - Criterio: (3) Adecuado
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 98 ESTADO MENTAL
SATURACION DE OXIGENO: 98 Valor - Criterio.: (1) Estupor
FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15 ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
CC 1129573255
ESCALA DE DOWNTON
RIESGO: ALTO
CAIDAS PREVIAS
NO: 0 PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TNER LAPIEL
MEDICACION
Ninguno: 0


INTEGRAL|325894[x1]
CC 32890809
ENFERMERA TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL

DETALLE DE LA CURACION SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
Folio No. 16738299 Fecha/Hora: 04/05/2023 1:25:12 VALORACIÓN:
INSUMOS \ MATERIALES OBSERVACIONES.: 05:30AM

-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9% UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
GASAS ESTERILES TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC:
GUANTES ESTERILES 420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, CON DX MEDICO DE:
GUANTES DE MANEJO
MICROPORE. -POP TQT (28/04/23)
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SIN SIGNOS DE INFECCIÓN -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
CATETER CON BASTANTE SALIDA DE SANGRE. -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
HERIDA POP VÍDEO IZQUIERDO. CON BASTANTE SALIDA DE SECRECIÓN -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
AMARILLA DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
MEDICAMENTOS APLICADOS -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
8 A.M: X -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
- Me coloco guantes de manejo. SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
- Me coloco guantes estériles. N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZO SONDA NELATON N°14 + JERINGA
periferia. DE 10 CC.
- Cubro con gasas esteriles. CONTINUA TRATAMIENTO CON INHALADORES, BROMURO DE IPATROPIO 2
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica PUFF, BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN AM.

SIGNOS
CC 32890809
ENFERMERA FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 14

OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE


Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO FOSA NASAL IZQUIERDA PARA ALIMENTACIÓN, MUCOSA ORAL SECA,
CC 1129573255 MECÁNICA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CVC SUBCLAVIO
IZQUIERDO CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS PASANDO DAD 5% + 2 AMP
OTRO PERSONAL MEDICO DE KATROL A 21 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION, NORADRENALINA 8 MG
EN 100 CC DAD5% A D/R CERRADA, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON
MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA
QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO,
REGISTRO DE OXIGENO HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A TÓRAX IZQUIERDO , MIEMBROS
SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS
Folio No. 16738540 Fecha/Hora: 04/05/2023 6:01:00 CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA CICATRIZADA POST DE CESÁREA ,
GENITALES NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
DATOS DEL SUMINISTRO VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO, ZONA SACRA Y GLÚTEA
INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA..
FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM UCI.
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| -SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM UCI.

Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA -SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS
CC 1002031638 NINGUNA COMPLICACION.
BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF + FENITOINA 100MG IV + FUROSEMIDA
AUXILIAR ENFERMERIA 20MG IV + HIDROCORTIZONA 50 MG IV

Folio No. 16738705 Fecha/Hora: 04/05/2023 7:24:55 POSICIÓN + ARREGLO DE LA UNIDAD .
DESCRIPCION -ES VALORADO POR MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN DA

PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2 ESTABLECIDAS : HIDROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV .
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO -SE PREPARA Y ADMINISTRA TTO ORDENADO EN SUS HORARIOS
ESTADO GENERAL: REGULAR ESTABLECIDOS BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS SIN
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO 100MG IV + FUROSEMIDA 20MG IV + BECLOMETASONA 2 PUFF
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA -SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + LUBRICACION DE PIEL, CAMBIO DE
POSICIÓN + ARREGLO DE LA UNIDAD .
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 2 AMP DE KATROL A 21 CC/HRS
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R. CERRADA

UCI.
HERIDA QUIRURGICA CON :: APOSITOS LIMPIOS -SE REALIZAN GLUCOMETRIAS CONTROL Y SE REGISTRA EN TABLA DE
UCI.
CON SONDA: VESICAL
POSICIÓN + ARREGLO DE LA UNIDAD.
DE LA ATENCION
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS OBSERVACIÓN MEDICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA

PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SONDA DX:: -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
VESICALA A LIBRE DRENAJE -POP TQT (28/04/23)
MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO. -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
MEDICAMENTOS APLICADOS (15/04/23)
4 P.M: DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
BECLOMETASONA 2 PU F INT.. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
B.IPATROPIUM 2 PUF INT.. DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
FENITOINA 100 MG IV.. -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
FUROSEMIDA 20 MG IV..... -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
2 P.M: HIDROCORTISONA 50 MG IV.+ MEROPENEM 1GR IV . -POP CPRE (27/02/2023)
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV ECOABDOMINAL 28/04/23:

8 A.M: -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
B.IPATROPIUM 2 PUF INT .. -ASCITIS
HIDROCORTISONA 50 MG IV .. EEG 28/04/23:
FUROSEMIDA 20 MG IV ..... EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
INSUMOS UTILIZADOS TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
4 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. EEG 22/04/23:

3 JERINGAS DE 10CC.. ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
1 TIRILLA.
1 LANCETA.
4 JERINGA DE 10 CC... ECO TT (ABRIL 10/2023):
2 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
3 JERINGA DE 10 CC.. FEVI20 %
6 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.. DESCRIPCION
1 JERINGA DE 10 CC... 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
TIRILLA + LANCETA 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
10 A.M: GUANTES DE MANEJO ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ 3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
CC 1143269079 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO
AUXILIAR ENFERMERIA 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
BIVENTRICULAR
DIAGNOSTICO:
VENTILACION MECANICA: SI HIPOTESIS DX:: -

RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA SINTOMAS DESCRITOS:
SOSPECHA COVID 19: NO DETALLE.-: -
SOSPECHA DENGUE: NO

INSUMO: NO

-EXAMEN FISICO- DX:: CUIDADO INTENSIVO
DESCRIP:: SV: T.A: 97/52mmhg, FC 100*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 99% -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
-POP TQT (28/04/23)
GLASGOW 3,GCS = 3/15 (O:1, V:1, M:1) -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
PUPILAS REACTIVAS, SIN REFLEJO TUSIGENO, AUTOMATISMO -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
RESPIRATORIO. . -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, FASCIE ABOTAGADA, CUELLO TRAQUEO -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
PERMEABLE -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
PULMONES CON MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES, -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
CREPITANTES FINOS DISEMINADOS, RS CS SIN SOPLOS (15/04/23)
ABDOMEN CICATRIZ PFANNENSTIEL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE, -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
RHA +. DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
DIURESIS POSITIVA, SONDA VESICAL -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR 3 DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
SEG, CIANOSIS DISTAL -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
USO DE EPP EN SU VALORACION. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
ANALISIS: -POP CPRE (27/02/2023)
NOTA:: PACIENTE QUE CONTINUA EN MALAS CODICIONES GENERALES,
CON SOPORTE VENTILATORIO, SEDADA Y SOPORTE VASOPRESOR. ECOABDOMINAL 28/04/23:
EVOLUCION TORPIDA ESTACIONARIA SIN CAMBIOS RESPECTO A LO -COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
QUIRURGICO, CONTINUA MANEJO POR CUIDADO CRITICO. -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
PLAN-
EEG 28/04/23:
DESCRIPCION DEL PLAN :: CONTINUA IGUAL MANEJO LENTAS GENERALIZADAS.
EEG 22/04/23:
CC 72165641 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
MEDICO ESPECIALISTA 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
Folio No. 16739879 Fecha/Hora: 04/05/2023 11:02:17 -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
DIAGNOSTICO: -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
SOSPECHA DENGUE: NO
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
VENTILACION MECANICA: SI 3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
SOSPECHA COVID 19: NO 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
HIPOTESIS DX:: -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM Folio No. 16739954 Fecha/Hora: 04/05/2023 11:11:49
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO SERVICIOS SOLICITADOS
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO INTEGRAL|325894[x1]
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO ESTANCIA..: UCI PRIMERO
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO TERAPIA RESPIRATORIA:
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
DRENAJE POSTURAL
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
SINTOMAS DESCRITOS: VALORACIÓN:
DETALLE.-: - HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:30
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/04/2023
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO OBSERVACIONES.: 10:30AM
INSUMO: X UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
-EXAMEN FISICO- 420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS
INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON BUENA
DESCRIP:: SV: T.A: 132/87mmhg, FC 83*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 98% OXIGENACIÓN, CON DX MEDICO DE:
BAJO SEDOANALGESIA, RASS -5, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO -POP TQT (28/04/23)
REACTIVAS. -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
ANALISIS: -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES. -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
ACTUALMENTE DESDE LO HEMODINÁMICO, CON SOPORTE VASOACTIVO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
EN DOSIS TITULABLES, EN DESCENSO. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, RASS -5, INDICAMOS DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
SUSPENSIÓN DE SEDACIÓN. ÚLTIMO EEG CON ONDAS LENTAS -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
GENERALIZADAS, SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
DESDE LO RESPIRATORIO, SINCRONICA CON VENTILADOR. RX CON -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON -POP CPRE (27/02/2023)
BUENA OXIGENACIÓN. -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
NAVM. RECIBE COBERTURA ATB CON MEROPENEM.
DESDE EL PUNTO DE VISTA METABOLICO CON HIPERNATREMIA, POR LO
QUE INIDICO CAMBIAR LIQUIDOS DE BASE POR DEXTROSA MÁS 2 SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
AMPOLLAS DE KATROL. DURANTE LA TARDE SE OBSERVA TENDENCIA A SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
LA BRADICARIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABILIZADA CON ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
NOREPINEFRINA MANTENIENDO MEDIAS > 70 mmhg. PACIENTE CON MALA N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
EVOLUCIÓN, SIN RESPUESTA NEUROLÓGICA, SIN ARRITMIAS. MAL MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
PRONÓSTICO A CORTO PLAZO. FAMILIARES ENTERADOS. JERINGA DE 10 CC.
PLAN- INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS ,

BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION Y APOSITOS

CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA

SIGNOS ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: NUTRICION ENTERAL 300 C CCADA 6

HORAS 04-07/05/2023
SATURACION DE OXIGENO: 98% VIA DE ADMINISTRACION: SONDA NASOGÁSTRICA
CC 225114448
CC 22547447

ORDEN NUTRICIONAL

ORDEN NUTRICIONAL
DIETA:: POR SONDA
DIAGNOSTICO:
DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICION ENTERAL 300 CC CADA 6
(12/04/23) POST-QXX HORAS
SÉPTICO
CERRADA IZQUIERDA
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA
CALCULOS (12/04/23)
CC 225114448
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO OTRO PERSONAL MEDICO
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
TRATAMIENTO
IZQUIERDA Folio No. 16740743 Fecha/Hora: 04/05/2023 14:09:09
(TAPSE 10 MM) DIAGNOSTICO:
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA HACE 6 MESES SOSPECHA DENGUE: NO
VOLUMEN: 1200 C/24HORAS

RESPUESTA CEREBRAL.RECIBE NUTRICION ENTERAL QUE RECIBE 1500
TOTALIDAD DE SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR

DX:: UCI ADULTOS TARDE INSUMO: NO
-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM -EXAMEN FISICO-

-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO DESCRIP:: SV: T.A: 133/83 mmhg, TAM. 94 mmhg FC 99 x min, FR: 19 x min
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA (ARM) T. 36°c. SaO2: 98%. DIURESIS. 1600 cc/24 hrs. GU. 1.21 cc/kg/hr.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) GLUCOMETRIAS. 131 mgs/dl.
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA BAJO SEDOANALGESIA, RASS -5, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO REACTIVAS.
(15/04/23) R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
ANALISIS:
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) NOTA:: FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CURSANDO INTERNACION POR
-POP CPRE (27/02/2023) CHOQUE MIXTO QUE REQUIRIO SOPORTE VITAL, ACTUALMENTE EN
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 PROTOCOLO PARA DESCARTAR MUERTE ENCEFALICA, HASTA EL
MOMENTO TIENEN EEG QUE MUESTRA ONDAS LENTAS GENERALIZADAS
ECOABDOMINAL 28/04/23: SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA, MANTENIENDOSE BAJO SOPORTE
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA VENTILATORIO SIN SEDO-ANALGESIA, HEMODINAMICAMENTE
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS COMPENSADA CON NOREPINEFRINA EN DESTETE, GSG 3/15, GU
-ASCITIS CONSERVADO, RITMICA SIN ECTOPIAS AURICULARES NI VENTRICULARES.
RECIBE COBERTURA CON MEROPENEM POR INFILTRADOS RADIOLOGICOS
EEG 28/04/23: SOSPECHA DE NAVM. SE MANTIENE IGUAL MANEJO. PX VITAL SOMBRIO.
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS PLAN-
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
EEG 22/04/23: DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. LO ANOTADO.

FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER CC 8701649
DESCRIPCION
4.- TROMBO APICAL DESCRITO MEDICO ESPECIALISTA

-HEPATOMEGALIA REGISTRO DE OXIGENO
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): DATOS DEL SUMINISTRO

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM
INESPECIFICO
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
BIVENTRICULAR


UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE CC 1143269079
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS AUXILIAR ENFERMERIA
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: NINGUNO ANOTACION DE ENFERMERIA

DESCRIPCION OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA

ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO ESTADO DE ESTUPOR, AFEBRIL
CON MONITOREO: CONTINUO AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO

PACIENTE EN POSICION: DECUBITO DORSAL TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATIA CON TRAQUEOSTOMÍA CONECTADA A VENTILACIÓN
ESTADO GENERAL: DELICADO MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 2 AMP DE KATROL A 21 CC/HRS DAD 5% PASANDO A 21 CC/H +2 AMP DE KATROL ,TÓRAX SIMÉTRICO
DEXTROSA AL 5 % 100 CC + NORADRENALINA 8 MG A D/R. CERRADA EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES,SE
PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE
TORACOSTOMÍA EN REGIÓN INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS
SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA , MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA.
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: MASCARA DE TRAQUEOSTOMIA SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR+ SE COLOCA POR ORDEN
DE LA ATENCION DILUIR SE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL
SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
ESTABLECIDAS
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA -HIDROCORTIZONA 50 MG IV + MEROPENEM 1GR IV
CAMBIO DE POSICIÓN+PACIENTE EN SE ASPIRAN SECRECIONES POR
PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SONDA BOCA Y TQ POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO. .
ESTABLECIDAS
-BROMURO DE IPATROPIUM 2 PUFF INTT+ FENITOINA 100MG IV +
FUROSEMIDA 20 MG IV
SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE POR TÉCNICO DE LABORATORIO

CLÍNICO.


-SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN PROTOCOLO

INSTITUCIONAL.
CAMBIO DE PAÑAL CON DEPOSICIÓN ,SE CAMBIA DE POSICIÓN

ESTABLECIDAS


ESTABLECIDOS: SI
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO.
12 A.M: BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF..

FENITOINA 100MG IV .

10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV.. VALORACIÓN:

MEROPENEM 1GR IV .
OBSERVACIONES.:
4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF.. PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
HIDROCORTISONA 50MG IV... UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
420, FIO: 40%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV.. INTERSTICIALES BIBASALES. GASES ARTERIALES CON BUENA
MEROPENEM1 GR IV. OXIGENACIÓN, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23)

Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA (15/04/23)
AUXILIAR ENFERMERIA DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA -POP CPRE (27/02/2023)
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
INTEGRAL|325894[x1] ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
ESTANCIA..: UCI PRIMERO MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
JERINGA DE 10 CC.
INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS ,
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.
SE REALIZA CAMBIO DE APOSITOS
DRENAJE POSTURAL
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si PERSONAL ASISTENCIAL.

SIGNOS

CC 22547447

Folio No. 16742187 Fecha/Hora: 04/05/2023 19:53:53 HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICO: HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -
SOSPECHA DENGUE: NO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
DX:: CUIDADOS INTENSIVOS INSUMO: -

-EXAMEN FISICO-
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO DESCRIP:: SV: T.A: 138/90mmhg, FC 96*min, FR: 17*min (ARM) SatO2: 96%
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO REACTIVAS.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES.
(15/04/23) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) ANALISIS:
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) SOPORTE VASOACTIVO EN DOSIS BAJAS.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA SIN SEDACIÓN, GCS 3/15.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) SINCRONICA CON VENTILADOR.
-POP CPRE (27/02/2023) COBERTURA ATB CON MEROPENEM.
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 HIPERNATREMIA CORREGIDA.
MAL PRONÓSTICO, FAMILIARES ENTERADOS.
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA PLAN-
-ASCITIS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
EEG 28/04/23: DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM

EEG 22/04/23:
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE
CC 1129568239
ECO TT (ABRIL 10/2023): MEDICO ESPECIALISTA

FEVI20 %
DESCRIPCION ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
4.- TROMBO APICAL DESCRITO Folio No. 16742446 Fecha/Hora: 04/05/2023 20:40:12
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): INSTRUCCIONES MEDICAS
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA OBSERVACIONES: S/S PARACLINICOS AM
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR S/S RX TORAX PORTATIL AM
-COLELITIASIS
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12]
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA POSICIÓN:: CABECERA 45°
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
INESPECIFICO FECHA ORDEN MEDICA: 05/05/2023
BIVENTRICULAR JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
GLUCOMETRIA: EN AYUNAS Y CADA 6 HORAS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV DAD 5% 500 CC + 2 AMP KATROL A RAZON
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS DE 21 CC/HORA
NORADRENALINA 8 MG + 100 CC DAD 5% D/R

DIETA:: NE X SNG
AGUA LIBRE 500 CC X SNG CADA 6 HORAS

CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS
CC 1140831838
RUTINA DE UCI
CSV Y AC MEDICO GENERAL

100 MG IV CADA 8 HORAS SOLICITUD DE INSUMOS
2) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad:
10 Dosis: .. Folio No. 16742544 Fecha/Hora: 04/05/2023 20:56:05
Dosis: .. INSTRUCCIONES
IV CADA 12 HORAS TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
50 MG IV CADA 6 HORAS DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
IV CADA 8 HORAS FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/04/2023

CADA 8 HORAS D4

REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA CC 32890809
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ENFERMERA
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN SOLICITUD DE INSUMOS
CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1] Folio No. 16743063 Fecha/Hora: 04/05/2023 23:26:05
INSTRUCCIONES
PARACLINICOS AM DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

CC 1129573255
OBSERVACIONES PARA FISIOTERAPIA: VMI X TQT
ASPIRACION DE SECRECIONES OTRO PERSONAL MEDICO
TRAQUEO-BRONQUIALES FRECUENTES
LAVADO EXHAUSTIVO + HIGIENE
BRONQUIAL
TERAPIA FISICA CADA 12 HORAS EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL
CADA 8 HORAS Folio No. 16743345 Fecha/Hora: 05/05/2023 1:41:21
SUCCION CERRADA
PLAN- SERVICIOS SOLICITADOS

INTEGRAL|325894[x1]


VALORACIÓN: Folio No. 16743429 Fecha/Hora: 05/05/2023 2:46:25
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 11:30 INSUMOS \ MATERIALES

OBSERVACIONES.: 11:30PM -DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9%
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA GASAS ESTERILES
UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE GUANTES ESTERILES
TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: GUANTES DE MANEJO
420, FIO: 21%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS MICROPORE.
OXIGENACIÓN, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23) -LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SE OBSERVA PUNTO DE

-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO INSERCION CON SALID ADE SECRECION SANGUINOLENTA
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO HERIDA POP VÍDEO IZQUIERDO. CON BASTANTE SALIDA DE SECRECIÓN
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA AMARILLA
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO MEDICAMENTOS APLICADOS
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO 8 A.M: X
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS.
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA - Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) - Me coloco guantes de manejo.
-POP CPRE (27/02/2023) - Retiro gasas y desecho en caneca roja.
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 - Observo el sitio de la herida quirurgica..
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE periferia.
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO - Seco con gasa estéril del centro a la periferia.
ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON - Cubro con gasas esteriles.
N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES - Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 + Cvc subclavio derecho.05/05/23
JERINGA DE 10 CC.
INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS , SANGRADO.POR PUNTO DE INSERCIÓN.

FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/04/2023 CC 32890809
SIGNOS ENFERMERA
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 98 REGISTRO DE OXIGENO

Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM

CC 1129573255

VALORACIÓN:
Guardado por: ROBERTO MARIO GUTIERREZ VEGA 420, FIO: 21%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS
CC 1002031638 OXIGENACIÓN, CON DX MEDICO DE:
AUXILIAR ENFERMERIA -POP TQT (28/04/23)

EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
Folio No. 16743672 Fecha/Hora: 05/05/2023 6:54:34 -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
SERVICIOS SOLICITADOS -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
ESTANCIA..: UCI PRIMERO -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
INTEGRAL|325894[x1] -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
TERAPIA RESPIRATORIA: -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
JERINGA DE 10 CC.

SE TOMAN GASES ARTERIALES EN AM.


SIGNOS

CC 1129573255

ANOTACION DE ENFERMERIA OBSERVACIONES: 07:00 AM RECIBO PACIENTE FEMENINA MAYOR DE

DESCRIPCION
FOSA NASAL IZQUIERDA PARA ALIMENTACIÓN, MUCOSA ORAL SECA,
CON MONITOREO: CONTINUO MECÁNICA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CVC SUBCLAVIO
IZQUIERDO CUBIERTO CON APÓSITOS LIMPIOS PASANDO DAD 5% + 2 AMP
ESTADO GENERAL: REGULAR DE KATROL A 21 CC/H POR BOMBAS DE INFUCION, NORADRENALINA 8 MG
EN 100 CC DAD5% A D/R CERRADA, TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA
QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO,
CON SONDA: VESICAL
HERIDA QX POS RETIRO DE TUBO A TÓRAX IZQUIERDO , MIEMBROS
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO SUPERIORES CON EDEMA , ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO GENITALES NORMOCONFIGURADOS, ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA
PACIENTE EN POSICION: DECUBITO LATERAL DERECHO INTEGRA, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA, PIEL ÍNTEGRA..
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 2 AMP DE KATROL A 21 CC/HRS
-ES VALORADO POR MÉDICO ESPECIALISTA MARLON VILLANUEVA JUNTO
CON MÉDICO GENERAL MANUEL LARA QUIENES EVOLUCIONAN DEJAN
ORDEN A SEGUIR Y SE CUMPLEN
SE MODIFICA LEV A DAD 5% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE SULFATO DE
MAGNESIO A 21CC/HRS
-CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS + GLUCOMETRIA DE CONTROL

Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI .
DE LA ATENCION FISIOTERAPIA EN TURNO REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR

BOCA Y TUBO
-SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO ORDENADOS EN SUS
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL HORARIOS ESTABLECIDOS BAJO PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO
SIN COMPLICACION
-PACIENTE RECIBE DIETA Y TOLERA
SE TOMAN GASES ARTERIALES + ASPIRACIÓN SE SECRECIONES POR

FISIOTERAPIA EN TURNO
-SE REALIZAN CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HRS+HIDRATACION DE PIEL
-RECIBE VISITA FAMILIAR Y MÉDICO EN TURNO BRINDA REPORTE DE

EVOLUCIÓN MÉDICA
-ES VALORADO POR MÉDICO INTERNISTA EN TURNO EN CONJUNTO CON

CUMPLEN
-SE PREPARA Y ADMINISTRA MEDICAMENTO ORDENADOS EN SUS

HORARIOS ESTABLECIDOS BAJO PROTOCOLO INSTITUCIONAL TOLERADO
SIN COMPLICACION
-SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL + HIDRATACION DE PIEL + ARREGLO DE LA

UNIDAD + CAMBIO DE POSICIÓN
-CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS + GLUCOMETRIA DE CONTROL

Y SE REGISTRA EN TABLA DE UCI .
07:00 PM QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN REGULAR ESTADO DE

SALUD BAJO OBSERVACIÓN MÉDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN
DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE
8 A.M: B.IPATROPIUM 2 PUF INT ..

FUROSEMIDA 20 MG IV .....

4 P.M: BECLOMETASONA 2 PU F INT..

B.IPATROPIUM 2 PUF INT.. Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
FUROSEMIDA 20 MG IV..... CC 1140831838
MEDICO GENERAL
INSUMOS UTILIZADOS
2 P.M: 1 JERINGA DE 10CC + 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.

6 P.M: 1 JERINGA DE 10CC + 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
1 TIRILLA.
1 LANCETA. Folio No. 16744739 Fecha/Hora: 05/05/2023 10:41:36
4 P.M: 3 JERINGA DE 10CC + 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO. DIAGNOSTICO:
8 A.M: 3 JERINGA DE 10CC + 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.
1 TIRILLA.
1 LANCETA.
SOSPECHA DENGUE: NO
DX:: |
Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
CC 1001874957 UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
AUXILIAR ENFERMERIA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: |
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS SINTOMAS DESCRITOS:
Folio No. 16744029 Fecha/Hora: 05/05/2023 8:25:34 DETALLE.-: |

INSUMO: NO
-EXAMEN FISICO-
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] DESCRIP:: |
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA ANALISIS:

FECHA ORDEN MEDICA: 05/05/2023 NOTA:: NOTA DE CIRUGIA GENERAL
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV DAD 5% 500 CC + 3 AMP KATROL + 1 AMP
SULFATO MG A RAZON DE 21 CC/HORA
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004137617] 2. COLEDOCOLITIASIS
1) SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 5 3. POST RCP
Dosis: -- 4. VENTILACION MECANICA POR TQT
2) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad:
10 Dosis: . PACIENTE PASA ACEPTABLE NOCHE, EN MAL ESTADO GENERAL
ORDENES PARA LABORATORIOS AL EXAMEN FÍSICO ESTABLE. SOPORTE INOTRÓPICO Y VASODILATADOR.
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES CREPITANTES FINOS DISEMINADOS. TUBO PLEURAL PERMEABLE, CON
ARTERIALES CONTROL 1 PM DEBITO SEROHEMATICO ESCASO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN +, DIURESIS POSITIVA POR SV. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II,
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] LLENADO CAPILAR 2 SEG. VIGILANCIA ESTRICTA DE SIGNOS VITALES.
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE RESERVADO.
PLAN-
PLAN
DESCRIPCION DEL PLAN :: - 1. CONTINUA IGUAL MANEJO
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PLAN-



-POP TQT (28/04/23)
Guardado por: CARLOS DAZA ACOSTA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(15/04/23)
MEDICO ESPECIALISTA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-POP CPRE (27/02/2023)
DIAGNOSTICO: -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
VENTILACION MECANICA: SI -COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
-ASCITIS
SOSPECHA DENGUE: NO
EEG 28/04/23:
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
EEG 22/04/23:

FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

INESPECIFICO
BIVENTRICULAR
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -

INSUMO: -

-EXAMEN FISICO- OBSERVACIONES.:

DESCRIP:: SV: T.A: 135/88mmhg, FC 80*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 97% UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC:
SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO 420, FIO: 21%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS
REACTIVAS. INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. -POP TQT (28/04/23)
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
ANALISIS: -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
NOTA:: CONTINUA EN MALAS CONDICIONES GENERALES. -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
SOPORTE VASOACTIVO EN DESTETE. (15/04/23)
SIN SEDACIÓN, GCS 3/15. -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
SINCRONICA CON VENTILADOR. DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
COBERTURA ATB CON MEROPENEM. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
HIPERNATREMIA CORREGIDA. DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
MAL PRONÓSTICO, FAMILIARES ENTERADOS. -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
PLAN-
-POP CPRE (27/02/2023)
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
JERINGA DE 10 CC.
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS ,
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE



SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/05/2023
INTEGRAL|325894[x1]
SIGNOS
VALORACIÓN:

CC 1102873554

DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI

(12/04/23) POST-QX
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / DIETA:: POR SONDA
SÉPTICO
INDICACIONES NUTRICIONALES: GLUCERNA A 60 CC/H
CERRADA IZQUIERDA
CALCULOS (12/04/23)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO CC 225114448
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN OTRO PERSONAL MEDICO
TRATAMIENTO
IZQUIERDA SOLICITUD DE INSUMOS
(TAPSE 10 MM) Folio No. 16745562 Fecha/Hora: 05/05/2023 14:07:16
-POP CPRE (27/02/2023)
-CESÁREA HACE 6 MESES INSTRUCCIONES
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/05/2023

ANTROPOMETRICOS TALLA/EDAD: 162.9 CM ENTRE 0 Y 1 DESV IMC/EDAD: Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA
CON TALLA ADECUADA PARA LA EDAD, AL EXAMEN FÍSICO: CABELLO BIEN CC 225114448
EDEMA GENERALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES, OTRO PERSONAL MEDICO
RESPUESTA CEREBRALPACIENTE DESNUTRIDO SEVERO EN ESTADO
CRÍTICO SOMETIDO SEVERO ESTRÉS FISIOPATOLÓGICO QUE
CONTRIBUYE A ALTERAR LA HOMEOSTASIS LO QUE CAUSA HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA
HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS AMERITA FORMULA BAJA EN
CARBOHIDRATOS GLUCERNA 12090 ML PARA NO FAVORECER LA Folio No. 16745604 Fecha/Hora: 05/05/2023 14:19:20
HIPERGLICEMIA Y ASI CUBRIR LA TOTALIDAD DE SUS REQ
UERIMIENTOS NUTRICIONALES, PRESERVAR TEJIDO DE DIAGNOSTICO:
RESERVA, EVITAR LA PÉRDIDA Y DISMINUCIÓN DE MASA
UN ÓPTIMA NUTRICIÓN VENTILACION MECANICA: SI
CALORÍAS: 1500 CAL/DIA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
TIPO DE ALIMENTO: GLUCERNA
ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: GLUCERNA A 60 CC/H 05/07/05/2023
CC 225114448
ORDEN NUTRICIONAL

DX:: UCI ADULTOS TARDE -EXAMEN FISICO-

-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM DESCRIP:: SV: T.A: 131/87 mmhg, TAM. 97 mmhg FC 102 x min, FR: 16 x min
-POP TQT (28/04/23) (ARM) SaO2: 99%. DIURESIS. 2801 cc/24 hrs. GU. 2.01 cc/kg/hrs.
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO GLUCOMETRIAS. 99 mgs/dl.
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO REACTIVAS.
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES.
(15/04/23) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) ANALISIS:
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) NOTA:: FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CURSANDO INTERNACION POR
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CHOQUE MIXTO QUE REQUIRIO SOPORTE VITAL, ACTUALMENTE EN
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) PROTOCOLO PARA DESCARTAR MUERTE ENCEFALICA, HASTA EL
-POP CPRE (27/02/2023) MOMENTO TIENEN EEG QUE MUESTRA ONDAS LENTAS GENERALIZADAS
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA, MANTENIENDOSE BAJO SOPORTE
VENTILATORIO SIN SEDO-ANALGESIA, HEMODINAMICAMENTE
ECOABDOMINAL 28/04/23: COMPENSADA SIN SOPORTE VASOACTIVO, GSG 3/15, GU CONSERVADO,
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA RITMICA SIN ECTOPIAS AURICULARES NI VENTRICULARES. RECIBE
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS COBERTURA CON MEROPENEM POR INFILTRADOS RADIOLOGICOS
-ASCITIS SOSPECHA DE NAVM. SE MANTIENE IGUAL MANEJO. PX VITAL SOMBRIO.
PLAN-
EEG 28/04/23:
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. DESCRIPCION DEL PLAN :: 1. LO ANOTADO.
EEG 22/04/23:
ECO TT (ABRIL 10/2023): Guardado por: FERNANDO BARRIOS LOZANO

FEVI20 % CC 8701649
DESCRIPCION MEDICO ESPECIALISTA

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA Folio No. 16746364 Fecha/Hora: 05/05/2023 17:34:34
-COLELITIASIS SERVICIOS SOLICITADOS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23): ESTANCIA..: UCI PRIMERO

2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA INTEGRAL|325894[x1]
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO TERAPIA RESPIRATORIA:
INESPECIFICO TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
BIVENTRICULAR
SOSPECHA DENGUE: NO
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: NINGUNO

INSUMO: NO

VALORACIÓN: DATOS DEL SUMINISTRO
OBSERVACIONES.: DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]|

UCI 1 DEL 1 PISO, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS.
420, FIO: 21%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS
INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE: FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
-POP TQT (28/04/23)

(15/04/23) Guardado por: VALENTINA VANESSA GARCIA SENIOR
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) CC 1001874957
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO AUXILIAR ENFERMERIA
-POP CPRE (27/02/2023)
NOTA DE INGRESO
SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE INGRESO A

ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON INGRESO A:: UCI 1 PISO
MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 + ENFERMEDAD ACTUAL.
JERINGA DE 10 CC.
SOSPECHA DENGUE: NO
DESCRIPCION DEL INGRESO: FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD,
CURSANDO INTERNACION POR CHOQUE MIXTO
QUE REQUIRIO SOPORTE VITAL, ACTUALMENTE EN PROTOCOLO PARA
DESCARTAR MUERTE ENCEFALICA, HASTA EL MOMENTO TIENEN EEG QUE
MUESTRA ONDAS LENTAS GENERALIZADAS SIN SIGNOS DE MUERTE
ENCEFÁLICA, MANTENIENDOSE BAJO SOPORTE VENTILATORIO SIN SEDO-
ANALGESIA, HEMODINAMICAMENTE COMPENSADA SIN SOPORTE
VASOACTIVO,
GSG 3/15, GU CONSERVADO, RITMICA SIN ECTOPIAS AURICULARES NI
VENTRICULARES. RECIBE COBERTURA CON MEROPENEM POR
INFILTRADOS
RADIOLOGICOS SOSPECHA DE NAVM. SE MANTIENE IGUAL MANEJO. PX
VITAL
SOMBRIO.
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 04:26 RIESGO DE VENTILACION: NO APLICA
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/05/2023 VENTILACION MECANICA: SI
SIGNOS EXAMEN FISICO DE INGRESO
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 86 HALLAZGOS: SV: T.A: 131/87 mmhg, TAM. 97 mmhg FC 102 x min, FR: 16 x min
(ARM) SaO2: 99%.
DIURESIS. 2801 cc/24 hrs. GU. 2.01 cc/kg/hrs. GLUCOMETRIAS. 99 mgs/dl.
SATURACION DE OXIGENO: 99 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
REACTIVAS.
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG
CC 1102873554
REGISTRO DE OXIGENO

HIPOTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO
HIPOTESIS DX: INGRESA DE UCI CON LOS SIGUIENTRES DX ESTADO GENERAL: REGULAR
UCI ADULTOS TARDE
DE LA ATENCION
-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE
NAVM SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: HORA
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA
NEUROLÓGICO MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SONDA
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS VESICALA A LIBRE DRENAJE
(12/04/23)
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + HIDRATACIÓN DE PIEL
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA
POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN
(15/04/23) DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE
CALCULOS (12/04/23)
IZQUIERDA
(TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
PLAN
REPORTE A ICBF: NO
Guardado por: LOSSANG ENRIQUE CHARRIS PONTON
CC 72208515
MEDICO ESPECIALISTA
DESCRIPCION

CON SONDA: VESICAL
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE
MAGNESIO A 21 CC/HRS

OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA 4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF..

FEMENINA MAYOR DE EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD , EN HIDROCORTISONA 50MG IV...
ESTADO DE ESTUPOR, AFEBRIL
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV..
MEROPENEM1 GR IV.
FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN INSUMOS UTILIZADOS
MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER 6 A.M: GUANTES DE MANEJO
VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO PASANDO DAD 5 + JERINGA DE 10 ML
2 3 amp de katrol + 1 AMP DE MAGNESIO A 21 CC/H,TÓRAX SIMÉTRICO .
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES,SE
OBSERVA QUEMADURA EN TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST 2 A.M: 1 JERINGA DE 10 ML
PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE GUANTES DE MANEJO.
TORACOSTOMÍA EN REGIÓN INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS 10 P.M: GUANTES DE MANEJO
SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS JERS DE 10 ML.
GENITALES NORMOCONFIGURADOS ,ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA 12 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO..
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA 3 JERINGA DE 10 CC..


ESTABLECIDAS Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ
CC 1143269079
BOCA Y TQ POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO. . AUXILIAR ENFERMERIA
SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SOLICITUD DE DIETA

ESTABLECIDAS
-BROMURO DE IPATROPIUM 2 PUFF INTT+ FENITOINA 100MG IV + Folio No. 16747451 Fecha/Hora: 05/05/2023 20:59:18
FUROSEMIDA 20 MG IV
SOLICITUD DE DIETA
CLÍNICO. TIPO DE DIETA: ALIMENTACION POR SNG
SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN + PCTE REALIZA BAÑO EN OBSERVACION: 300CC C/6HORAS

GLUCOMETRIA DE CONTROL Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ
-SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN PROTOCOLO CC 1140857635
INSTITUCIONAL.
ENFERMERA

ESTABLECIDAS SOLICITUD DE INSUMOS
INSTRUCCIONES

10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV..

MEROPENEM 1GR IV .

FENITOINA 100MG IV . Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ
CC 1140857635

ENFERMERA OBSERVACIONES.:
UCI 7, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5,
CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 420, FIO:
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 21%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES
BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23)
INSTRUCCIONES MEDICAS -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
(15/04/23)
526213827[x12]
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
FECHA ORDEN MEDICA: 05/05/2023 DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
ORDENES PARA LABORATORIOS -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022

REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: X ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
PLAN- MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
JERINGA DE 10 CC.
DESCRIPCION DEL PLAN :: X INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS ,
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN PM.

Guardado por: Jose Manuel Carpintero Perez SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
CC 1140896747
MEDICO GENERAL

SIGNOS
SERVICIOS SOLICITADOS FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 86
ESTANCIA..: UCI PRIMERO SATURACION DE OXIGENO: 99%
SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15
INTEGRAL|325894[x1]

DRENAJE POSTURAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA Guardado por: CECILIA MARIA CHARRIS FONTALVO
CC 22547447
VALORACIÓN: OTRO PERSONAL MEDICO



526213827[x12]
OBSERVACIONES: Guardado por: Jose Manuel Carpintero Perez
CADA 8 HORAS CC 1140896747
MEDICO GENERAL
2) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: SOLICITUD DE INSUMOS
10 Dosis: ..
3) NORADRENALINA(PRIDAM) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 12 Folio No. 16747895 Fecha/Hora: 05/05/2023 22:15:48
Dosis: ..
INSTRUCCIONES
IV CADA 12 HORAS
6) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 20 MG DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES
IV CADA 8 HORAS
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV DAD 5% 500 CC + 2 AMP KATROL A RAZON Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ
DE 21 CC/HORA
CC 1140857635
NORADRENALINA 8 MG + 100 CC DAD 5% D/R
ENFERMERA
1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: X
2) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: X DETALLE DE LA CURACION
X
4) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: X
Dosis: X INSUMOS \ MATERIALES
X -DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9%
GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
MEDIDAS GENERALES: MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO GUANTES DE MANEJO
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS MICROPORE.
CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS
CUIDADOS DE ENFERMERIA -LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SE OBSERVA PUNTO DE
RUTINA DE UCI INSERCION CON SALID ADE SECRECION SANGUINOLENTA.
CSV Y AC
ORDENES PARA LABORATORIOS HERIDA POP VÍDEO IZQUIERDO. CON BASTANTE SALIDA DE SECRECIÓN
AMARILLA.
[x1]|TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|SODIO EN
SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CREATININA EN SUERO
U OTROS FLUIDOS|312146[x1]|UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239
[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|GASES ARTERIALES (EN
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|CALCIO IONICO|326471[x1]

PLAN-


DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO VALORACIÓN:
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. OBSERVACIONES.:

- Utilización de elementos de protección personal, basado lineamientos de la OMS. PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN LA
- Me coloco guantes de manejo. UCI 7, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5,
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 8 FR: 14, VC: 420, FIO:
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. 21%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES
- Me coloco guantes estériles. BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
periferia. -POP TQT (28/04/23)
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
- Cubro con gasas esteriles. -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
Cvc subclavio derecho.05/05/23 -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
no se coloca leucomet por presentar sangrado. -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
(15/04/23)
-POP CPRE (27/02/2023)

Guardado por: SHELSY DANIELA MEJIA GARZON ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
CC 1002154202 MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
JERINGA DE 10 CC.
ENFERMERA
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN AM.

SERVICIOS SOLICITADOS PERSONAL ASISTENCIAL.

ESTANCIA..: UCI SÉPTIMO
INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/06/2023
DRENAJE POSTURAL
SIGNOS

Guardado por: GEORGINA ISABEL PAEZ VILORIA
CC 1045721974
REGISTRO DE OXIGENO

DATOS DEL SUMINISTRO DE LA ATENCION
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OBSERVACIONES: RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
x HORA [X12]| FEMENINA MAYOR DE EDAD EN DELICADO ESTADO DE SALUD , EN
ESTADO DE ESTUPOR, AFEBRIL
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
FOSA NASAL IZQUIERDA , MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN
MECÁNICA INVASIVA BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER
VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SUBCLAVIO DERECHO PASANDO DAD 5 +
2 3 amp de katrol + 1 AMP DE MAGNESIO A 21 CC/H,TÓRAX SIMÉTRICO
EXPANDIBLE CON MONITOR HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES,SE
Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ PARO, CON APÓSITOS ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE
TORACOSTOMÍA EN REGIÓN INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS
CC 1143269079 SUPERIORES CON EDEMA ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS
AUXILIAR ENFERMERIA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA
ANOTACION DE ENFERMERIA SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SON ANOTADOS EN TABLA
Folio No. 16748774 Fecha/Hora: 06/05/2023 7:54:19 SE CUANTIFICA DIURESIS Y SON ANOTADOS EN TABLA
ES VALORADO POR MEDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO QUIENES

DESCRIPCION EVOLUCIONAN Y DEJAN ÓRDENES A SEGUIR
CON MONITOREO: CONTINUO SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO NINGUNA REACCIÓN ADVERSA
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA SE REALIZA LUBRICACION DE LA PIEL + APLICACIÓN DE CREMA
ANTIPAÑALITIS + CAMBIOS DE POSICIONES CADA 2 HORAS + ARREGLO DE
CON SONDA: VESICAL LA UNIDAD
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA SE MIDEN SIGNOS V VITALES Y SON ANOTADOS EN TABLA RECIBE VISITA
ESTADO GENERAL: DELICADO DE FAMILIAR Y MEDICO EN TURNO HACE ENTREGA DE REPORTE
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO ES VALORADO POR MEDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO EN
HORAS DE LA TARDE QUIENES EVOLUCIONAN Y DEJAN ORDENES A
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER SEGUIR
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SON ANOTADOS EN TABLA
SE CUANTIFICA DIURESIS Y SON ANOTADOS EN TABLA
SE REALIZA LUBRICACION DE LA PIEL + APLICACIÓN DE CREMA

ANTIPAÑALITIS + CAMBIO DE PAÑAL + CAMBIOS DE POSICIONES CADA 2
HORAS + ARREGLO DE LA UNIDAD
SE REALIZA GLUCOMETRIA SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SON ANOTADOS

EN TABLA
QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD BAJO TRATAMIENTO MÉDICO Y

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
VESICAL CONECTADO A SISTOFLO
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + LUBRICACION DE LA
PIEL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL E INTERNISTA EN
TURNO
2 P.M: HIDROCORTIZONA 100 MG IV

MEROPENEN 1GR IV

8 A.M: HIDROCORTIZONA 100 MG IV DIAGNOSTICO:

BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF
FENITOINA 100MG IV 8
FUROSEMIDA 20 MG I.V VENTILACION MECANICA: SI
4 P.M: BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
FENITOINA 100MG IV 8
FUROSEMIDA 20 MG I.V SOSPECHA DENGUE: NO
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV DX:: CUIDADOS INTENSIVOS

-POP TQT (28/04/23)
Guardado por: JUAN SEBASTIAN TORRES BARRIOS -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
CC 1143468808 (15/04/23)
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
Folio No. 16749321 Fecha/Hora: 06/05/2023 10:00:01 -POP CPRE (27/02/2023)
INSTRUCCIONES MEDICAS ECOABDOMINAL 28/04/23:
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 -ASCITIS
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] EEG 28/04/23:

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO LENTAS GENERALIZADAS.
POSICIÓN:: DECUBITO SUPINO CON CABECERA A 35° EEG 22/04/23:
DIETA:: NUTRICIÓN ENTERAL GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICIÓN ENTERAL ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
OXIGENO OBSERVACIONES:: VMI ECO TT (ABRIL 10/2023):
ORDENES PARA LABORATORIOS FEVI20 %
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN DESCRIPCION
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
CONTROL AHORA ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
PLAN- -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
INESPECIFICO
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA BIVENTRICULAR
CC 1140831838 SOSPECHA COVID 19: NO
MEDICO GENERAL UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Folio No. 16749497 Fecha/Hora: 06/05/2023 10:38:18 HIPOTESIS DX:: IDEM

SINTOMAS DESCRITOS: OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

ENCUENTRA EN LA UCI 7, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON
DETALLE.-: - CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7
FR: 28, VC: 400, FIO2: 100%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
INSUMO: - -POP TQT (28/04/23)

REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-EXAMEN FISICO- -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
DESCRIP:: SV: T.A: 128/80mmhg, FC 112*min, FR: 19*min (ARM) SatO2: 96% -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. (15/04/23)
SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
REACTIVAS. DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
ANALISIS: -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
NOTA:: EVOLUCIONA CON TENDENCIA A LA NORMOTENSIÓN, -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
NORADRENALINA EN DESCENSO.
NEUROLÓGICAMENTE GCS 3/15, CONTINUA CON AUTOMATISMO
RESPIRATORIO, SU ULTIMO EEG REPORTA MUESTRA ONDAS LENTAS SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
GENERALIZADAS SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA. SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
GU CONSERVADO, RITMICA, SIN ECTOPIAS AURICULARES NI ABUNDANTES SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
VENTRICULARES. RECIBE COBERTURA CON MEROPENEM POR N° 14,POT BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
INFILTRADOS RADIOLOGICOS SOSPECHA DE NAVM. MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
CONTINUAMOS MANEJO MEDICO INSTAURADO. JERINGA DE 10 CC.
PLAN- INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS ,

CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA SIGNOS
EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 89
Folio No. 16749723 Fecha/Hora: 06/05/2023 11:19:18 FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15

INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: Guardado por: JENNIFER PAOLA ZAFRA CHAMORRO
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si CC 1143270817
TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN, OTRO PERSONAL MEDICO

DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 09:50 INSTRUCCIONES MEDICAS
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/06/2023 INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICIÓN ENTERAL


OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] DX:: CUIDADOS INTENSIVOS

MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
-POP TQT (28/04/23)
ORDENES PARA LABORATORIOS -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: GASES (15/04/23)
CONTROL A LA 1 PM -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
PLAN- DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
DESCRIPCION DEL PLAN :: X -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -POP CPRE (27/02/2023)
-ASCITIS
EEG 28/04/23:
CC 1140899616
MEDICO GENERAL EEG 22/04/23:
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
DIAGNOSTICO: 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
FEVI20 %
RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
SOSPECHA DENGUE: NO

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

INESPECIFICO
BIVENTRICULAR
HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA

INTEGRAL|325894[x1]
INSUMO: -
-EXAMEN FISICO-
REACTIVAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. VALORACIÓN:
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV. HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 05:48
ANALISIS:
NOTA:: NEUROLÓGICAMENTE GCS 3/15, AUMENTO DE FRECUENCIA ENCUENTRA EN LA UCI 7, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON
RESPIRATORIA QUE GENERA ASINCRONIAS, SE AGREGA MORFINA PARA CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7
MANEJO DE DRIVE RESPIRATORIO. FR: 28, VC: 400, FIO2: 100%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON
GU CONSERVADO, RITMICA, SIN ECTOPIAS AURICULARES NI INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
VENTRICULARES. RECIBE COBERTURA CON MEROPENEM POR
INFILTRADOS RADIOLOGICOS SOSPECHA DE NAVM. -POP TQT (28/04/23)
CONTINUAMOS MANEJO MEDICO INSTAURADO. -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
PLAN- -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
(15/04/23)
Guardado por: MARLON ENRIQUE VILLANUEVA FAILLACE -POP CPRE (27/02/2023)
CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE

REGISTRO DE OXIGENO MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS NELATON N°14 +
JERINGA DE 10 CC.
DATOS DEL SUMINISTRO BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS.

FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. PERSONAL ASISTENCIAL.
FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS
Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ SIGNOS


ESTANCIA..: UCI SÉPTIMO Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA

CC 1102873554 OBSERVACIONES: 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA

OTRO PERSONAL MEDICO ESTADO DE ESTUPOR, AFEBRIL

ANOTACION DE ENFERMERIA TINTE ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN
FOSA NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICION ENTERAL CONTINUA A 21
Folio No. 16751051 Fecha/Hora: 06/05/2023 19:12:05 CC/H, MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON
TRAQUEOSTOMÍA CONECTADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
DESCRIPCION PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN
SUBCLAVIO DERECHO PASANDO DAD 5 + 2 3 amp de katrol + 1 AMP DE
PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2 MAGNESIO A 21 CC/H,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES,SE OBSERVA QUEMADURA EN
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS
ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGIÓN
CON MONITOREO: CONTINUO INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA
ESTADO GENERAL: REGULAR ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA
CICATRIZADA POST DE CESÁREA , GENITALES NORMOCONFIGURADOS
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA ,ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE EN
CISTOFLO,ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS INFERIORES CON
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO EDEMA , PIEL ÍNTEGRA.
CON SONDA: VESICAL SE REALIZA CAMBIO DE POSICIÓN CADA 2 HR+ SE COLOCA POR ORDEN
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER VALORADO POR MÉDICO GENERAL QUIEN DEJAN ORDENES A SEGUIR
MAGNESIO A 21 CC/HRS SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
NUTRICION ENTERAL A 60CC/H ESTABLECIDAS

BOCA Y TQ POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO. .

ESTABLECIDAS
DE LA ATENCION -BROMURO DE IPATROPIUM 2 PUFF INTT+ FENITOINA 100MG IV +
FUROSEMIDA 20 MG IV
CLÍNICO.
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL CAMA + LUBRICACION DE PIEL + CAMBIO DE SÁBANAS + ARREGLO DE LA
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS BECLOMETASONA 2 PUF INTT
SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS SECRECIONES POR BOCA POR FISIOTERAPEUTA DE TURNO+CONTROL DE
-SE REALIZA CURACIÓN POR JEFE DE TURNO SEGÚN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL.

ESTABLECIDAS

PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO E INTERNISTA EN TURNO QUIEN

DA ORDENES A SEGUIR Y SE CUMPLE

FENITOINA 100MG IV .

10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV.. MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004139235]

MEROPENEM 1GR IV . 1) SULFATO DE MAGNESIO 2g/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3
Dosis: -
4 A.M: BECLOMETASONA 2 PUFF..
EV CADA 12 HORAS
HIDROCORTISONA 50MG IV...
100 MG EV CADA 8 HORAS
6 A.M: OMEPRAZOL 40MG IV.. 4) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: 20 MG
MEROPENEM1 GR IV. EV CADA 8 HORAS
Dosis: -
INSUMOS UTILIZADOS 6) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 1 GR EV
CADA 8 HORAS
JERINGA DE 10 ML
. LIQUIDOS ENDOVENOSOS: -AGUA LIBRE 500 CC C/6 HORAS
-DAD 5% 500 CC + 3 AMP KATROL + 1 AMP SULFATO MG A RAZON DE 21
2 A.M: 1 JERINGA DE 10 ML CC/HORA
GUANTES DE MANEJO. -
10 P.M: GUANTES DE MANEJO ORDENES PARA LABORATORIOS
JERS DE 10 ML.
4 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO.. SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV
1 JERINGA DE 10 CC... [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCO|310583[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|
OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631
[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN
EJERCICIO)|301154[x1]
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: -
PLAN-
CC 1143269079
DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM.
AUXILIAR ENFERMERIA

CC 1140899616
INDICACIONES NUTRICIONALES: -NUTRICIÓN ENTERAL
DIETA:: - MEDICO GENERAL

POSICIÓN:: 35G EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 7CUB 15
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO INTEGRAL|325894[x1]
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL TERAPIA RESPIRATORIA:
OXIGENO OBSERVACIONES:: - DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:

OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE DX:: CUIDADOS INTENSIVOSNOCHE

CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7 -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
FR: 28, VC: 400, FIO2: 100%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON -POP TQT (28/04/23)
INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE: -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
-POP TQT (28/04/23) -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO (15/04/23)
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
(15/04/23) -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) -POP CPRE (27/02/2023)
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
-POP CPRE (27/02/2023) ECOABDOMINAL 28/04/23:
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 -COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
-ASCITIS
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, EEG 28/04/23:
MANEJANDOMODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
SONDA NELATON N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD LENTAS GENERALIZADAS.
DE SECRECIONES MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
NELATON N°14 + JERINGA DE 10 CC.
EEG 22/04/23:
INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS , ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
BECLOMETASONA 2 PUFF CADA 12 HORAS. GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE

PERSONAL ASISTENCIAL. ECO TT (ABRIL 10/2023):
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
SIGNOS -COLELITIASIS
SATURACION DE OXIGENO: 99% REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23):

FRECUENCIA RESPIRATORIA (X Min): 15 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 90 4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

CC 22547447 VENTILACION MECANICA: SI

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: IDEM

SINTOMAS DESCRITOS:
DIAGNOSTICO:
DETALLE.-: AFEBRIL
RIESGO DE VENTILACION : ALTA
SOSPECHA DENGUE: NO

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL SOLICITUD DE DIETA
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO TIPO DE DIETA: ALIMENTACION POR SNG

INSUMO: , OBSERVACION: 300cc c/8horas
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 10954mmhg, FC 99*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 99%
REACTIVAS.
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ
CC 1140857635
ANALISIS: ENFERMERA
NOTA:: MALAS CONDICIONES GENERALES.

ACTUALMENTE DESDE LO HEMODINÁMICO, CON SOPORTEADRENERGICO
. ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
DESDE EL PUNTO DE VISTA NEUROLÓGICO, DETERIRO DE SENSORIO
.CONSIDERO DOPPLER TRANSCRANEAL PAR5ADESCARTAR MUERTE Folio No. 16751867 Fecha/Hora: 06/05/2023 21:45:08
ENCEFALICA PERO CON PREVIA VALORACION DE NEUROLGIA.
PATRON RESPIRATORIO ESTACIONARIO SIN PROYECCIONA INSTRUCCIONES MEDICAS
PROGRESO..
ACTUALMENTE ESQUEMA DE ANTIBIOTERAPIA POR FOCO INFECCIOSO INDICACIONES NUTRICIONALES: -NUTRICIÓN ENTERAL
PULMONAR.
EVOLCUION TORPIDA FECHA ORDEN MEDICA: 05/06/2023
PX SOMBRIIO
MAANANA PARACLCUI DE CONTROL RX DE TORAX MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
PLAN- NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 7 CUB 15

DESCRIPCION DEL PLAN :: LO DESCRITO
POSICIÓN:: -
DIETA:: -
Guardado por: GERMAN GREGORIO PATERNINA FERNANDEZ ORDENES PARA IMAGENOLOGIA
CC 72185116 SERVICIOS SOLICITADOS PARA RADIOLOGÍA: |RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

MEDICO ESPECIALISTA BAR|303906[x1]
PLAN-
SOLICITUD DE INSUMOS PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA

DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM.
INSTRUCCIONES

FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/06/2023 Guardado por: EDDIE MANUEL CASTRO AHUMADA
CC 8643082
MEDICO ESPECIALISTA

Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ
CC 1140857635
ENFERMERA
INDICACIONES NUTRICIONALES: -NUTRICIÓN ENTERAL
SOLICITUD DE DIETA NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15



-
Dosis: -
CC 1140857635
FECHA ORDEN MEDICA: 05/07/2023 ENFERMERA

JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: MEDICAMENTO FALTANTE
PLAN- REGISTRO DE OXIGENO

PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA Folio No. 16752529 Fecha/Hora: 07/05/2023 6:01:01

Guardado por: FERNAND CERRA SUAREZ FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 PM

CC 1042421483
MEDICO GENERAL
Folio No. 16752505 Fecha/Hora: 07/05/2023 5:58:42 Guardado por: CARLOS STEVEN SANTIAGO HERNANDEZ
INSUMOS \ MATERIALES CC 1143269079
-DESCRIPCION DE INSUMOS \ MEDICAMENTOS: SSN 0.9% AUXILIAR ENFERMERIA

GASAS ESTERILES
GUANTES ESTERILES
GUANTES DE MANEJO EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
MICROPORE.
-LIBRE-: CATETER SUBCLAVIO DERECHO SE OBSERVA PUNTO DE SERVICIOS SOLICITADOS
INSERCION CON SALID ADE SECRECION SANGUINOLENTA.
HERIDA POP VÍDEO IZQUIERDO. CON BASTANTE SALIDA DE SECRECIÓN SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
AMARILLA. INTEGRAL|325894[x1]
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO TERAPIA RESPIRATORIA:
LIBRE-: - Lavado de manos, basado en los pasos de la OMS. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si
- Me coloco guantes de manejo. TERAPIA RESPIRATORIA: MICRONEBULIZACIÓN, VIBROPERCUSIÓN,
- Retiro gasas y desecho en caneca roja. DRENAJE POSTURAL
- Observo el sitio de la herida quirurgica.. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
- Impregno gasa estéril con solución salina 0.9%, y realizo curación del centro a la SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
periferia.
- Seco con gasa estéril del centro a la periferia. VALORACIÓN:
- Rotulo curación y registro detalle de la curación en historia clínica FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/07/2023

OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO

CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7 PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA
CON PROTECTOR OCULAR: SI
INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO CON MONITOREO: CONTINUO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) ESTADO GENERAL: DELICADO
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO PACIENTE CON EDEMA EN: MIEMBRO INFERIOR DERECHO
(15/04/23)
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 3
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CON SONDA: VESICAL
-POP CPRE (27/02/2023) PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 MAGNESIO A 21 CC/HRS
NUTRICION ENTERAL A 60CC/HR
CON HERIDA QUIRURGICA EN: INTERCOSTAL IZQ
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, DESCRIPCION DE LA HERIDA: INTERCOSTAL IZQ POS DE TUBO A TÓRAX
MANEJANDOMODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SECRETANDO LEV DE COLOR AMARILLO
SONDA NELATON N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD
DE SECRECIONES MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS DE LA ATENCION
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE ESTABLECIDOS: BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS
SIGNOS

Guardado por: GEORGINA ISABEL PAEZ VILORIA
CC 1045721974
DESCRIPCION

PACIENTE: NO APLICA

OBSERVACIONES: 7:00 AM: RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
FEMENINA MENOR DE EDAD EN SU UNIDAD BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA
EN ESTADO DE ESTUPOR . SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI
FEBRIL DE 38.9 , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA :
NORMOCEFALICA , CUERO CABELLUDO BIEN IMPLANTANDO, CON TINTE
ICTÉRICO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE SE ENTREGA AL LABORATORIO MUESTRA DE: SANGRE
ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA
NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA A 60 CC/HR, PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI
MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA
PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN SIGNOS VITALES..
SUBCLAVIO DERECHO PASANDO DAD 5 + 3 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE
MAGNESIO A 21 CC/HR ,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR T.A.: TABLA DE UCI
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS OXIMETRIA: TABLA DE UCI
ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGIÓN
INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA RESPIRACION: TABLA DE UCI
,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA
PULSO: TABLA DE UCI
CICATRIZADA POST DE CESÁREA , GENITALES EXTERNOS PRESENTES
CON LEVE EDEMA ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE TEMPERATURA: TABLA DE UCI
DRENAJE EN CISTOFLO , ZONA SACRA Y GLÚTEA INTEGRA , MIEMBROS
INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA. ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESA DELICADAS CONDICIONES BAJO
VENTILACIÓN MECÁNICA.
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS 6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV.
B.IPATROPIUM 2 PUF INT MEROPENEN 1GR IV.
FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV 8 A.M:
HIDROCORTISONA 50 MG IV B.IPATROPIUM 2 PUF INT
FENITOINA 100 MG IV
SE REALIZA CAMBIO DE ALIMENTACIÓN CONTINUA A 60 CC HR FUROSEMIDA 20 MG IV
10:00 AM PCT RECIBE RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E 4 P.M: FENITOINA 100 MG IV
INTERNISTA EN TURNO QUIENES DEJAN ÓRDENES A SEGUIR FUROSEMIDA 20 MG IV
BECLOMETASONA 2 PUF INT
S ELE PASA UNA REPOSICION DE KATROL 3 AMP EN 100 CC DE HARTMAN B.IPATROPIUM 2 PUF INT
PARA 3 HR
10 A.M: 3 AMP DE KATROL
11:00 AM RECIBE VISITA DE FAMILIAR QUIEN SE LE DA INFORME MÉDICO
INSUMOS UTILIZADOS
12:00 PM SE LE PASA AGUA LIBRE 500 ML
02:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 1 TIRLLA
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS 1 LANCETA
HIDROCORTISONA 50 MG IV 2 JERINGA DE 10 CC
MEROPENEN 1 GR IV
10 A.M: 1 HARTMAN
4:00 PM PCTE RECIBE TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD 1 DAD5 %
SIN NINGUNA NOVEDAD 1 JERINGA DE 10 CC
FENITOINA 100 MG IV 1 JERINGA DE 10 CC
FUROSEMIDA 20 MG IV
BECLOMETASONA 2 PUF INT 5 P.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
B.IPATROPIUM 2 PUF INT 1 TIRLLA
1 LANCETA
SE TOMAN MUESTRA POR LABORATORIO 8 A.M: 1 PAR DE GUANTES DE MANEJO
1 TIRLLA
DE HEMOCULTIVO 1 LANCETA
RETROCULTIVO 2 JERINGA DE 10 CC
UROCULTIVO
RECAMBIO DE SONDA VESICAL 2 JERINGA DE 10 CC
1 SONDA #18
06:00 PM SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO MEDIDAS DE 1 CITOFLO
BIOSEGURIDAD ESTABLECIDAS 1 LIDOCAINA JALEA
OMEPRAZOL 40 MG IV
SE LE PASA AGUA LIBRE 500 ML 8 A.M: 127 MG/DL

5 P.M: 117 MG/DL
7:00 PM: QUEDA PCTE EN SU UNIDAD BAJO CUIDADOS DE ENFERMERIA Y
ÓRDENES MÉDICAS BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA EN ESTADO DE
ESTUPOR.

DX:: EVOLUCION UCI DIA

-POP TQT (28/04/23)
Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
CC 1193561011 -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
AUXILIAR ENFERMERIA (15/04/23)
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
Folio No. 16753135 Fecha/Hora: 07/05/2023 9:12:23 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
INSTRUCCIONES MEDICAS -POP CPRE (27/02/2023)
LIQUIDOS ENDOVENOSOS: REPOSICION DE POTASIO 3 AMP + 100 CC
HARTMAN IV PASAR EN 3 HORAS X CVC ECOABDOMINAL 28/04/23:
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004139840] EEG 28/04/23:
1) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 3 EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
Dosis: - LENTAS GENERALIZADAS.
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO EEG 22/04/23:
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
FECHA ORDEN MEDICA: 05/07/2023 CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
ORDENES PARA LABORATORIOS ECO TT (ABRIL 10/2023):

RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S GASES FEVI20 %
ARTERIALES CONTROL 1 PM 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN DESCRIPCION
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1] 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
PLAN- -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
DESCRIPCION DEL PLAN :: - -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
INESPECIFICO
Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
CC 1140831838 BIVENTRICULAR
MEDICO GENERAL RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA

SOSPECHA COVID 19: SI
DIAGNOSTICO:
SOSPECHA DENGUE: NO HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
HIPOTESIS DX:: -
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: -

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOCULTIVO AEROBIO

AUTOMATIZADO CADA MUESTRA|301338[x3]|UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO MIC AUTOMATICO]|326297[x1]|CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN
CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MÉDULA ÓSEA ORINA Y HECES|
INSUMO: - 306537[x1]|CULTIVO DE LÍQUIDOS CORPORALES (BILIS L.C.R
PERITONEALPLEURAL ASCITICO SINOVIAL OTROS DIFE|526182145[x1]
-EXAMEN FISICO-
PLAN-
NORMOCEFALA, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, PUPILAS INTERMEDIAS, DESCRIPCION DEL PLAN :: -
POCO REACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO CON TQT IN SITU
PULMONES CON MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES, PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
CREPITANTES FINOS EN BASES, RS CS SIN SOPLOS
ABDOMEN CICATRIZ PFANNENSTIEL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE,
RHA +.
DIURESIS POSITIVA, SONDA VESICAL
SEG, CIANOSIS DISTAL
CC 1140831838
ANALISIS:
MEDICO GENERAL
NOTA:: FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, CURSANDO INTERNACION POR
CHOQUE MIXTO QUE REQUIRIO SOPORTE VITAL. ACTUALMENTE
VENTILADA, SIN SEDACION Y SIN VASOACTIVOS, AFEBRIL AL MOMENTO,
CON RITMO DIURETICO ACEPTABLE, RECIBIENDO COBERTURA RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
ANTIMICROBIANA CON MEROPENEM. EN RONDA MEDICA INDICAMOS
CORREGIR HIPOPOTASEMIA LEVE. TIENE EEG QUE MUESTRA ONDAS Folio No. 16753453 Fecha/Hora: 07/05/2023 10:50:47
LENTAS GENERALIZADAS SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA. SE
MANTIENE IGUAL MANEJO, SIN POSIBILIDAD DE DESTETE VENTILATORIO,
POBRE PRONOSTICO, FAMILIARES ENTERADOS
DETALLE DEL RESUMEN
PLAN- RESUMEN: PACIENTE FEBRIL SEPTICA EN COBERTURA ANTIBIOTICA

MEROPENEM DIA 7 CONSIDERO TOMAR NUEVOS PANCULTIVOS
CIRUGIAS REALIZADAS
DESCRIPCION DEL PLAN :: . CORREGIR HIPOPOTASEMIA
. CUIDADOS DE ENFERMERIA Detalle:: N/A
. VIGILAR DIURESIS

CC 72303429
CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO ESPECIALISTA
INSTRUCCIONES
ORDENES PARA LABORATORIOS Guardado por: YULIETH ANDREA CARRASCAL MURILLO

TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE CC 1090448792
PANCULTIVAR AHORA OTRO PERSONAL MEDICO
HEMOCULTIVO X2
RETROCULTIVO
UROCULTIVO
CULTIVO DE SECRECION BRONQUIAL


SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA Guardado por: KAREN JOHANNA LARA QUINTERO
INTEGRAL|325894[x1]
CC 1129573255
SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si Folio No. 16754027 Fecha/Hora: 07/05/2023 14:39:28
VALORACIÓN: INSTRUCCIONES
FECHA VALORACIÓN: (MM/DD/AAAA): 05/07/2023 TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL
HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 10:00 FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/07/2023
OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7
-POP TQT (28/04/23)

-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA Guardado por: Wilfrido Junior Pulido Coronado
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO CC 1143150352
ENFERMERA
(15/04/23)
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) Folio No. 16754203 Fecha/Hora: 07/05/2023 16:17:49
-POP CPRE (27/02/2023)
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, FECHA ORDEN MEDICA: 05/07/2023
MANEJANDOMODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON
SONDA NELATON N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD POSICIÓN:: CABECERA 45°
DE SECRECIONES MUCOSANGUINOLENTAS. SE UTILIZARON 2 SONDAS
OBSERVACIONES: S/S PARACLINICOS AM
S/S RX TORAX PORTATIL AM
INHALOTERAPIA CON BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS , MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO
SE REALIZA CAMBIO DE FIJACION.
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004140070]
PERSONAL ASISTENCIAL. 1) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: 40 MG
IV CADA 12 HORAS
SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS 2) HIDROCORTISONA 100mg POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 4 Dosis:
IV CADA 8 HORAS

SIGNOS 1) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: 1 G IV
CADA 8 HORAS
SATURACION DE OXIGENO: 90 GLUCOMETRIA: EN AYUNAS Y CADA 6 HORAS
FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 146 LIQUIDOS ENDOVENOSOS: LEV DAD 5% 500 CC + 3 AMP KATROL + 1 AMP
SULFATO MG A RAZON DE 21 CC/HORA

DIETA:: NE X SNG Folio No. 16754297 Fecha/Hora: 07/05/2023 16:55:31

AGUA LIBRE 500 CC X SNG CADA 6 HORAS SERVICIOS SOLICITADOS
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS ESTANCIA..: UCI SÉPTIMO
MEDIDAS ANTIESCARAS Y ANTITROMBOTICAS SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS INTEGRAL|325894[x1]
CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA TERAPIA RESPIRATORIA:
RUTINA DE UCI
CSV Y AC TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL
OXIGENO OBSERVACIONES:: VMI MODO A-C/V
ORDENES PARA LABORATORIOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA VALORACIÓN:
LEUCO|310583[x1]|GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
ORINA|301730[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS|325640[x1]|POTASIO ENCUENTRA EN LA UCI 7, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON
EN SUERO U OTROS FLUIDOS|301631[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]| CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7
CALCIO IONICO|326471[x1]|MAGNESIO|301452[x1]|CREATININA EN SUERO U FR: 16, VC: 400, FIO2: 50%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON
OTROS FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION|526182136[x1]|PROTEINAS -POP TQT (28/04/23)
DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]|303280[x1]|PROTEINAS TOTALES -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
EN SUERO Y OTROS FLUIDOS|303954[x1]|TRANSAMINASA GLUTÁMICO -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
OXALACÉTICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]|326023[x1]| -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]| -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
326024[x1]|BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA|301666[x1]|ACIDO LÁCTICO [L- -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
LACTATO] POR MÉTODO ENZIMÁTICO|350542[x1]|DESHIDROGENASA -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
LACTICA [LDH]|312692[x1]|CRC PROCALCITONINA SEMIAUTOMATIZADO O (15/04/23)
AUTOMATIZADO|526197540[x1] -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: S/S -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
PARACLINICOS AM DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
PACIENTE EN ESTUPOR, INESTABLE HEMODINAMENTE CON TENDENCIA A
LA TAQUICARDIA, CON TORAX SIMETRICO Y EXPANDIBLE, A LA
RECOMENDACIONES PARA IMAGENOLOGÍA: S/S RX TORAX PORTATIL AM AUSCULTACION DISMINUCION DEL MURMULLO PULMONARES BIBASAL.

VALORACIÓN POR FISIOTERAPIA: Si SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON
OBSERVACIONES PARA FISIOTERAPIA: VMI MODO A-C/V N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
ASPIRACION DE SECRECION TRAQUEO-BRONQUIAL FRECUENTE MUCOSANGUINOLENTAS. SE REALIZA INHALOTERAPIA CON BROMURO DE
LAVADO EXHAUSTIVO + HIGIENE BRONQUIAL IPATROPIO Y BECLOMETASONA.
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL CADA 8 HORAS
TERAPIA FISICA CADA 12 HORAS PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
SUCCION CERRADA PERSONAL ASISTENCIAL.
INHALADORES
PLAN- SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS



SIGNOS

MEDICO GENERAL
AUSCULTACIÓN

OBSERVACIONES: 7:00 AM: RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA

FEMENINA MENOR DE EDAD EN SU UNIDAD BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA
EN ESTADO DE ESTUPOR .
FEBRIL DE 38.9 , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA :

Guardado por: YULIETH ANDREA CARRASCAL MURILLO ICTÉRICO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE
ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA
CC 1090448792 NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA A 60 CC/HR,
MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON
OTRO PERSONAL MEDICO TRAQUEOSTOMÍA CONECTADA A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA BAJO
PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN
MAGNESIO A 21 CC/HR ,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
REGISTRO DE OXIGENO HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS
Folio No. 16754462 Fecha/Hora: 07/05/2023 18:01:01 ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGIÓN
INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA
DATOS DEL SUMINISTRO ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA
CICATRIZADA POST DE CESÁREA , GENITALES EXTERNOS PRESENTES
DETALLES DEL CONSUMO: |OXIGENO VENTILADOR x HORA [X12]| CON LEVE EDEMA ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE
DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA.
SE MIDEN SIGNOS VITALES Y SON ANOTADOS EN TABLA
SE REALIZA GLUCOMETRIA
ES VALORADO POR MEDICO GENERAL E INTERNISTA EN TURNO QUIENES

EVOLUCIONAN Y DEJAN ORDENES A SEGUIR
SE CANALIZA VÍA PERIFÉRICA POR PROTOCOLO CON ABOCATH 20
SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN

Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA NINGUNA REACCIÓN ADVERSA
CC 1193561011 SE REALIZA LUBRICACION DE LA PIEL + APLICACIÓN DE CREMA
ANTIPAÑALITIS + CAMBIOS DE POSICIONES CADA 2 HORAS + ARREGLO DE
AUXILIAR ENFERMERIA LA UNIDAD

SE CUANTIFICA DIURESIS POR HORARIO Y SON ANOTADOS EN TABLA
Folio No. 16754748 Fecha/Hora: 07/05/2023 19:23:32 TÉCNICO DE RADIOLOGÍA REALIZA RAYOS X DE TÓRAX
DESCRIPCION TÉCNICO DE LABORATORIO REALIZA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE
ESTADO DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO SE REALIZA BAÑO EN CAMA + CAMBIO DE PAÑAL + APLICACIÓN DE CREMA
ANTIPAÑALITIS + LUBRICACION DE LA PIEL + CAMBIOS DE POSICIONES
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: YUGULAR DERECHA
CADA 2 HORAS + CAMBIO DE TENDIDO + ARREGLO DE LA UNIDAD
JEFE EN TURNO REALIZA CURACIÓN
SE REALIZA GLUCOMETRIA
SE CUANTIFICA DIURESIS Y SON REGISTRADOS EN TABLA DE UCI
NUTRICION ENTERAL A 60CC/HR
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD BAJO TRATAMIENTO MEDICO Y
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CON SONDA: VESICAL
DE LA ATENCION VESICAL CONECTADO A CISTOFLO
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI + LUBRICACION DE LA
SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX PIEL
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO GENERAL E INTERNISTA EN
TURNO

MEDICAMENTOS APLICADOS DX:: *****EVOLUCIÓN UCI ADULTOS DE LA NOCHE****
4 A.M: HIDROCORTISONA 50MG IV -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM

BECLOMETASONA 2 PUFF -POP TQT (28/04/23)
10 P.M: HIDROCORTISONA 50MG IV -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
MEROPENEM 1GR IV -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
6 A.M: MEROPENEN 1GR IV (15/04/23)
OMEPRAZOL 40 MG IV -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
12 A.M: FENITOINA 100MG IV -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
FUROSEMIDA 20 MG IV -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-POP CPRE (27/02/2023)
Guardado por: JUAN SEBASTIAN TORRES BARRIOS -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
CC 1143468808
EEG 28/04/23:
OTRO PERSONAL MEDICO EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA EEG 22/04/23:
Folio No. 16754755 Fecha/Hora: 07/05/2023 19:23:58 GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
DIAGNOSTICO: ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
SOSPECHA DENGUE: NO
FEVI20 %
DESCRIPCION

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS

INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

HIPOTESIS DX:: IGUAL
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: POBRE RESPUESTA NEUROLÓGICA. SIN SEDOANALGESIA NO

SOPORTE HEMODINAMICO, DIURESIS CONSERVADA

SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL DEAMBULACION
REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO Imposible: 1

INSUMO: X CALIFICACION ASIGNADA
-EXAMEN FISICO- :: 1
DESCRIP:: SV: T.A: 124/90mmhg, FC 112*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 97% RIESGO
NORMOCEFALA, TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, PUPILAS INTERMEDIAS,
POCO REACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO CON TQT IN SITU RIESGO: BAJO
PULMONES CON MV DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQUIERDO Y EN BASES,
CREPITANTES FINOS EN BASES, RS CS SIN SOPLOS EDUCACION PARA LA SALUD
ABDOMEN CICATRIZ PFANNENSTIEL, DISTENDIDO, POCO DEPRESIBLE,
RHA +. EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
DIURESIS POSITIVA, SONDA VESICAL PACIENTE Y FAMILIA SOBRE LA IMPORTNCIAS DETENERLAS BARANDA S
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR 3 ALZADAS PARA EVITAR CAIDAS.
SEG, CIANOSIS DISTAL PACIENTE VENTILADO.
ANALISIS:
NOTA:: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD

INTRNADA EN UCI
ADULTOS EN CRITICAS CONDICIONES. SOPORTADA
VENTILATORIAMENTE SIN SEDONALAEGSIA CON POBRE RESPUESTA Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ
NEUROLOGICA POR LO CUAL ES ABORADADA POR NEUROLOGIA QUEIN
CONSIDERA PACIENTE SIN MUERTE ENCEFALAICA POR CC 1140857635
PRESERVACIÓN DE REFLEJOS DE TALLO. POR ESTDUIO EEG
CONSIDERA STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO POR LO QUE AJUSTA ENFERMERA
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE CON FENITOINA. NUEVO EEG DEL
28/04/2023 CON EEG de vigilia y sueño anormal, por la presencia de ondas
lentas generalizadas.
ESCALA DE NORTON
Tendencia a la aplanacion de ritmo básico. No muerte cefálica.AHORA SIN
SOPORTES HEMODINAMCIOS DURANTE LA NOCHE. RECIBE COBERTURA
CON MEROPENEM . SE DECIDE CONTINAUR CON IGUAL MANEJO Folio No. 16755110 Fecha/Hora: 07/05/2023 20:23:09
MEDICO INSTAURADO. PRONOSTICO RESERVADO CON ALTO RIESGO DE
MORTALIDAD.PARA MAÑANA CONTROL DE LABORATORIOS. ESTADO NUTRICIONAL

PLAN-
ESTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD

INCONTINENCIA
CC 1140839353
Valor - Criterio: (2) Urinaria o fecal
MEDICO ESPECIALISTA ROCE Y PELIGRO DE LESION CUTANEA
Valor - Criterio:: (1) Problema

ESCALA DE DOWNTON RIESGO Y OBSERVACIONES
Folio No. 16755109 Fecha/Hora: 07/05/2023 20:23:07 RIESGO: ALTO
CAIDAS PREVIAS EDUCACION PARA LA SALUD
NO: 0 EDUCACION PARA LA SALUD A PACIENTES Y FAMILIARES: SE EDUCA
MEDICACION HIDRATADAPARA EVITAR LESION POR PRESION.
Ninguno: 0
DEFICIT SENSORIAL
Ninguno: 0
ESTADO MENTAL
Orientado: 0 Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ

CC 1140857635 EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA
ENFERMERA Folio No. 16755446 Fecha/Hora: 07/05/2023 21:34:45
SOLICITUD DE DIETA
Folio No. 16755112 Fecha/Hora: 07/05/2023 20:23:28 SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
SOLICITUD DE DIETA
TIPO DE DIETA: ALIMENTACION POR SNG
OBSERVACION: 300CC C/8HORAS
DRENAJE POSTURAL
VALORACIÓN:
CC 1140857635
ENFERMERA OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE
SOLICITUD DE INSUMOS INFILTRADOS INTERSTICIALES BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
Folio No. 16755114 Fecha/Hora: 07/05/2023 20:23:31 -POP TQT (28/04/23)
INSTRUCCIONES -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/07/2023 -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES (15/04/23)
-POP CPRE (27/02/2023)
Guardado por: ROBIN BRAVO JIMENEZ -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
CC 1140857635 PACIENTE EN ESTUPOR, INESTABLE HEMODINAMENTE CON TENDENCIA A

LA TAQUICARDIA, CON TORAX SIMETRICO Y EXPANDIBLE, A LA
ENFERMERA AUSCULTACION DISMINUCION DEL MURMULLO PULMONARES BIBASAL.

DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO
Folio No. 16755120 Fecha/Hora: 07/05/2023 20:23:51 N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
MUCOSANGUINOLENTAS. SE REALIZA INHALOTERAPIA CON BROMURO DE
ÚLCERA POR PRESIÓN IPATROPIO Y BECLOMETASONA.
PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
OBSERVACIONES: SE OBSERVA EN REGION SACRA ESCAMOSIDAD DE
PIEL. SE UTILIZARON LOS EPP REGLAMENTARIOS POR LA OMS

SIGNOS
CC 1140857635
ENFERMERA SATURACION DE OXIGENO: 100


Guardado por: JENNIFER PAOLA ZAFRA CHAMORRO -POP TQT (28/04/23)

CC 1143270817 -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
OTRO PERSONAL MEDICO -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(15/04/23)
ORDEN MÉDICA / SOLICITUD DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
Folio No. 16755941 Fecha/Hora: 08/05/2023 0:44:41 -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
INSTRUCCIONES MEDICAS -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILADOR x HORA|305161385[x12] -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
FECHA ORDEN MEDICA: 05/08/2023 -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: CUB 15 PACIENTE EN ESTUPOR, INESTABLE HEMODINAMENTE CON TENDENCIA A
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO LA TAQUICARDIA, CON TORAX SIMETRICO Y EXPANDIBLE, A LA
AUSCULTACION DISMINUCION DEL MURMULLO PULMONARES BIBASAL.
- SE LE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ASPIRACION DE
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: MEDICAMENTO FALTANTE N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL MUCOSANGUINOLENTAS. SE REALIZA INHALOTERAPIA CON BROMURO DE
IPATROPIO Y BECLOMETASONA.
PLAN-
SE TOMAN GASES ARTERIALES AM.
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
Guardado por: HUGUES JOSE GARCIA ARAUJO
CC 1067815561
MEDICO GENERAL
SIGNOS

Folio No. 16756294 Fecha/Hora: 08/05/2023 5:57:56 SATURACION DE OXIGENO: 98

INTEGRAL|325894[x1]
TERAPIA RESPIRATORIA: Guardado por: KAREN RUIZ OCHOA
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si CC 1102873554
TERAPIA RESPIRATORIA: VIBROPERCUSIÓN, DRENAJE POSTURAL OTRO PERSONAL MEDICO

SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si REGISTRO DE OXIGENO

VALORACIÓN: Folio No. 16756320 Fecha/Hora: 08/05/2023 6:01:01


FECHA/HORA FINAL:: 07:00 AM OBSERVACIONES.: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE

DATOS DEL SUMISTRO: BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS. CANULA DE TQT 7.5, CON PARAMETROS DINAMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7
-POP TQT (28/04/23)

Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
(15/04/23)
AUXILIAR ENFERMERIA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
SOLICITUD DE INSUMOS -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-POP CPRE (27/02/2023)
INSTRUCCIONES -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
TIPO SOLICITUD: SOLICITUD NORMAL PACIENTE EN ESTUPOR, INESTABLE HEMODINAMENTE, CON TORAX
SIMETRICO Y EXPANDIBLE, A LA AUSCULTACION DISMINUCION DEL
FECHA SOLICITUD INSUMO: 05/08/2023 MURMULLO PULMONARES BIBASAL.

N° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
MUCOSANGUINOLENTAS. SE REALIZA INHALOTERAPIA CON BROMURO DE
IPATROPIO Y BECLOMETASONA, SE CAMBIA FIJACION DE TQT.
Guardado por: ANA MILAGROS MERCADO SIERRA PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE
CC 225114448

SIGNOS
INTEGRAL|325894[x1] FRECUENCIA CARDIACA (Xmin): 99
ESTANCIA..: UCI SÉPTIMO SATURACION DE OXIGENO: 98
TERAPIA RESPIRATORIA: AUSCULTACIÓN
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Si MURMULLO VESICULAR: DISMINUIDO
VALORACIÓN:
Guardado por: YULIETH ANDREA CARRASCAL MURILLO
CC 1090448792
DESCRIPCION
PACIENTE: NO APLICA

PACIENTE CON ESCARA EN REGION: SACRA DE LA ATENCION

PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 3 OBSERVACIONES: 7:00 AM: RECIBO PACIENTE EN RONDA DE ENFERMERÍA
PACIENTE CON INDICACION DE: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA FEMENINA MENOR DE EDAD EN SU UNIDAD BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA
EN ESTADO DE ESTUPOR .
A FEBRIL , AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA :
ICTÉRICO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ CON TINTE
CON CATETER VENOSO CENTRAL EN: SUBCLAVIA DERECHA ICTÉRICO, MUCOSA NASAL SECA CON SONDA NASOGASTRICA EN FOSA
NASAL IZQUIERDA PASANDO NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA A 60 CC/HR,
PACIENTE CON EDEMA EN: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO MUCOSA ORAL SECA , CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATIA CON
SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO PARÁMETROS ESTABLECIDOS, CATÉTER VENOSO CENTRAL TRILUMEN EN
MAGNESIO A 21 CC/HR ,TÓRAX SIMÉTRICO EXPANDIBLE CON MONITOR
PACIENTE EN POSICION: SEMIFOWLER HEMODINAMICO DE SIGNOS VITALES , SE OBSERVA QUEMADURA EN
TÓRAX ANTERIOR POR DESFIBRILACIÓN POST PARO, CON APÓSITOS
CON SONDA: VESICAL ESTÉRILES CUBRIENDO HERIDA DE POS DE TORACOSTOMÍA EN REGIÓN
INTERCOSTAL IZQUIERDA , MIEMBROS SUPERIORES CON EDEMA
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD 5% + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE ,ABDOMEN DEPRESIBLE CON ESTRÍAS CICATRIZ EN REGIÓN PÚBICA
MAGNESIO A 21 CC/HRS CICATRIZADA POST DE CESÁREA , GENITALES EXTERNOS PRESENTES
NUTRICION ENTERAL A 60CC/HR. CON LEVE EDEMA ELIMINANDO DIURESIS EN SONDA VESICAL A LIBRE
INFERIORES CON EDEMA , PIEL ÍNTEGRA.


FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV
SE REALIZA CAMBIO DE ALIMENTACIÓN CONTINUA A 60 CC HR
10:00 AM PCT RECIBE RONDA MÉDICA POR MÉDICO GENERAL E

PCTE RECIBE TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD SIN

NINGUNA NOVEDAD
MORFINA 5 MG IV
11:00 AM RECIBE VISITA DE FAMILIAR QUIEN SE LE DA INFORME MÉDICO
12:00 PM SE LE PASA AGUA LIBRE 500 ML

MEROPENEN 1 GR IV .
MORFINA 5 MG IV

SIN NINGUNA NOVEDAD
FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV
B.IPATROPIUM 2 PUF INT.

OMEPRAZOL 40 MG IV.
MORFINA 5 MG IV
SE LE PASA AGUA LIBRE 500 ML
7:00 PM: QUEDA PCTE EN SU UNIDAD BAJO CUIDADOS DE ENFERMERIA Y

ÓRDENES MÉDICAS BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA EN ESTADO DE
ESTUPOR.

PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: SI. Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA
PACIENTE CON ALIMENTACION: ENTERAL CC 1193561011
AUXILIAR ENFERMERIA
ESTABLECIDOS: BAJO PARÁMETROS ESTABLECIDOS . Folio No. 16757092 Fecha/Hora: 08/05/2023 9:08:41
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI.
PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO E INTERNISTA.
INDICACIONES NUTRICIONALES: NUTRICIÓN ENTERAL
SIGNOS VITALES..
T.A.: TABLA DE UCI
OXIMETRIA: TABLA DE UCI
POSICIÓN:: DECUBITO SUPINO CON CABECERA A 35°
RESPIRACION: TABLA DE UCI
PULSO: TABLA DE UCI
TEMPERATURA: TABLA DE UCI
DIETA:: NUTRICIÓN ENTERAL
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: ESA DELICADAS CONDICIONES BAJO
VENTILACIÓN MECÁNICA MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004140832]
MEDICAMENTOS APLICADOS Dosis: 5 MG IV CADA 4 HORAS

MEROPENEN 1GR IV. JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA
MORFINA 5 MG IV . OXIGENO OBSERVACIONES:: VMI
8 A.M: B.IPATROPIUM 2 PUF INT
FENITOINA 100 MG IV ORDENES PARA LABORATORIOS
FUROSEMIDA 20 MG IV
HIDROCORTISONA 50 MG IV TOMAR MUESTRA: INMEDIATAMENTE
6 P.M: OMEPRAZOL 40 MG IV. RECOMENDACIONES PARA EXÁMENES DE LABORATORIO: GASES
MORFINA 5 MG IV. CONTROL A LA 1:00 PM
10 A.M: MORFINA 5 MG IV SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN
4 P.M: FENITOINA 100 MG IV
FUROSEMIDA 20 MG IV PLAN-
B.IPATROPIUM 2 PUF INT . PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
INSUMOS UTILIZADOS DESCRIPCION DEL PLAN :: X

3 JERINGA DE 10 CC
1 TIRLLA
1 LANCETA
2 JERINGA DE 10 CC.
2 JERINGA DE 10 CC
CC 1140831838
1 JERINGA DE 10 CC MEDICO GENERAL
1 TIRLLA
1 LANCETA HOJA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
2 JERINGA DE 10 CC. Folio No. 16757207 Fecha/Hora: 08/05/2023 9:27:54
5 P.M: 110 MG/DL

8 A.M: 112 MG/DL

DIAGNOSTICO: HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

DX:: -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS Folio No. 16757297 Fecha/Hora: 08/05/2023 9:42:45
(12/04/23) POST-QX
-SHOCK MIXTO CARDIOGÉNICO / DIAGNOSTICO:
SÉPTICO
-FALLA RENAL AGUDA EN HDFVVC SOSPECHA DENGUE: NO
CERRADA IZQUIERDA RIESGO DE VENTILACION : NO APLICA
-POP CPRE EN CONTEXTO DE DX:: CUIDADOS INTENSIVOS
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS -SHOCK RESUELTO
CALCULOS (12/04/23) -NAVM EN TRATAMIENTO
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI -POP TQT (28/04/23)
SEVERAMENTE REDUCIDA 25% DE -ESTADO DE COMA
ETIOLOGÍA A DETERMINAR (PERIPARTO -ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
/ ISQUÉMICO? / POST-ESTRES) -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) EN -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
TRATAMIENTO -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA (15/04/23)
IZQUIERDA -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
(TAPSE 10 MM) -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
-POP CPRE (27/02/2023) DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-CESÁREA HACE 6 MESES -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-POP CPRE (27/02/2023)
UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
DETALLE DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL ECOABDOMINAL 28/04/23:
VOLUMEN: 1500 CC/24HORAS -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
CALORÍAS: 1500 CAL/*DIA
ESQUEMA NUTRICIONAL ORDENADO: GLUCERNA A 60 CC/H 08/05/2023 EEG 28/04/23:
VIA DE ADMINISTRACION: SONDA NASOGÁSTRICA LENTAS GENERALIZADAS.
EEG 22/04/23:
CC 225114448 ECO TT (ABRIL 10/2023):

FEVI20 %
OTRO PERSONAL MEDICO 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
DESCRIPCION
ORDEN NUTRICIONAL 4.- TROMBO APICAL DESCRITO
Folio No. 16757210 Fecha/Hora: 08/05/2023 9:27:56 ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
ORDEN NUTRICIONAL -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
DIETA:: POR SONDA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: UCI 7 REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23):
INDICACIONES NUTRICIONALES: GLUCERNA A 60 CC/H 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR
CC 225114448

HIPOTESIS DX:: IDEM
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: - Guardado por: MANUEL FRANCISCO LARA DAZA
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL CC 1140831838
INSUMO: - MEDICO GENERAL

-EXAMEN FISICO- HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

DESCRIP:: SV: T.A: 120/75mmhg, FC 110*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 99% Folio No. 16758948 Fecha/Hora: 08/05/2023 15:15:44
REACTIVAS.
DIAGNOSTICO:
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. PATRÓN RESPIRATORIO DE SOSPECHA DENGUE: NO
CHEYNE STOCKS.
ANALISIS:
NOTA:: GCS 3/15. ESTADO DE COMA.

PATRÓN RESPIRATORIO DE CHEYNE STOCKS, SE AGREGA MORFINA PARA
MANEJO DE DRIVE RESPIRATORIO.
GU CONSERVADO, RITMICA, SIN ECTOPIAS AURICULARES NI
VENTRICULARES.
COBERTURA CON MEROPENEM DÍA +8 DE 10 A FOCO PULMONAR.
CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO.
PRONÓSTICO OMINOSO.
PLAN-

CC 1129568239
MEDICO ESPECIALISTA

OBSERVACIONES: SUSPENDER HIDROCORTISONA
PLAN-


DX:: -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL

-POP TQT (28/04/23)
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) INSUMO: |
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA -EXAMEN FISICO-
(15/04/23) DESCRIP:: SV: T.A: 120/75mmhg, FC 110*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 99%
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL.
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) REACTIVAS.
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO.
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. PATRÓN RESPIRATORIO DE
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA CHEYNE STOCKS.
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +, DIURESIS POSITIVA POR SV.
-POP CPRE (27/02/2023) EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 ANALISIS:
NOTA:: PACIENTE QUE CONTINUA EN MALAS CODICIONES GENERALES,
CON SOPORTE VENTILATORIO, SEDADA Y SOPORTE VASOPRESOR.
EVOLUCION TORPIDA ESTACIONARIA SIN CAMBIOS RESPECTO A LO
-ASCITIS
QUIRURGICO, CONTINUA MANEJO POR CUIDADO CRITICO.
EEG 28/04/23: PLAN-
LENTAS GENERALIZADAS. PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA
DESCRIPCION DEL PLAN :: CONTINUA MANEJO POR CUIDADO CRITICO
EEG 22/04/23:
ECO TT (ABRIL 10/2023): Guardado por: FABIAN MARTINEZ DAZA

FEVI20 % CC 72165641
DESCRIPCION
MEDICO ESPECIALISTA
ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023): HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA Folio No. 16759088 Fecha/Hora: 08/05/2023 15:50:13
-COLELITIASIS
DIAGNOSTICO:
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS RIESGO DE VENTILACION : ALTA
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA SOSPECHA DENGUE: NO
INESPECIFICO
BIVENTRICULAR

SOSPECHA COVID 19: SI
HIPOTESIS DX:: |
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: |

DX:: UCI TARDE HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

-SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM HIPOTESIS DX::
-POP TQT (28/04/23) -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
-DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO -POP TQT (28/04/23)
-PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA -DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO
-ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23) -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
-SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA -SHOCK CARDIOGÉNICO RESUELTO
-POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
(15/04/23) -POP DE TORACOSTOMÍA CERRADA POR NEUMOTÓRAX IZQUIERDO
-POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO (15/04/23)
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) -POP CPRE EN CONTEXTO DE SINDROME ICTERICO, CON HALLAZGO
-MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%) DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
-TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2) DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
-DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM) -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
-POP CPRE (27/02/2023) -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
-CESÁREA SEPTIEMBRE 2022 -POP CPRE (27/02/2023)
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA ECOABDOMINAL 28/04/23:
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS -COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
-ASCITIS -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
EEG 28/04/23:
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS EEG 28/04/23:
LENTAS GENERALIZADAS. EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA. LENTAS GENERALIZADAS.
EEG 22/04/23:
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON EEG 22/04/23:
GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA. CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A

1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - ECO TT (ABRIL 10/2023):
FEVI20 % 1.- MIOCARDIOPATIA DILATADA CON FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA -
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER FEVI20 %
DESCRIPCION 2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD - VER
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I DESCRIPCION
4.- TROMBO APICAL DESCRITO 3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I
-HEPATOMEGALIA ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):
-ASCITIS SEVERA -HEPATOMEGALIA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR -ASCITIS SEVERA
-COLELITIASIS -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS
1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN (09/03/23):
2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA 1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES CARDIACAS
3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA 2- TROMBO APICAL Y TROMBOS EN AURICULA DERECHA
4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO 3- INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICÙSPIDEA MODERADA
5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E 4- SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN MIOCARDICOS EN REPOSO
INESPECIFICO 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%) INESPECIFICO
7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
BIVENTRICULAR 7- DATOS INDIRECTOS DE DISFUNCIÒN DIASTOLICA SEVERA
BIVENTRICULAR

SINTOMAS DESCRITOS: PLAN-
DETALLE.-: POBRE RESPUESTA NEUROLÓGICA. SIN SEDOANALGESIA DESCRIPCION DEL PLAN :: GCS 4/15. ESTADO DE COMA.
NO SOPORTE HEMODINAMICO, DIURESIS CONSERVADA PATRÓN RESPIRATORIO DE CHEYNE STOCKS, SE AGREGA MORFINA PARA
CONDICION CRITICA MANEJO DE DRIVE RESPIRATORIO.
GU CONSERVADO, RITMICA, SIN ECTOPIAS AURICULARES NI
ECOABDOMINAL 28/04/23: VENTRICULARES.
-COLELITIASIS + COLECISTOPATIA COBERTURA CON MEROPENEM DÍA +8 DE 10 A FOCO PULMONAR.
-SIGNOS ECOGRAFICOS DE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO.
COLANGITIS PRONÓSTICO OMINOSO.
-ASCITIS GASES CONTORL 6 PM
EEG 28/04/23:
EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL,
POR LA PRESENCIA DE ONDAS LENTAS
GENERALIZADAS.
TENDENCIA A LA APLANACION DE
EEG 22/04/23:
ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS
LENTAS, LAS CUALES SON Guardado por: LOSSANG ENRIQUE CHARRIS PONTON
GENERALIZADAS, QUE TIENEN
TENDENCIA A REPETIRSE CC 72208515
CONSTANTEMNTE, MUY
PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A MEDICO ESPECIALISTA
ECO TT (ABRIL 10/2023): EVOLUCIÓN TERAPIA RESPIRATORIA

FUNCION SISTOLICA DEPRIMIDA - Folio No. 16759406 Fecha/Hora: 08/05/2023 17:19:48
FEVI20 %
2.- TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE SERVICIOS SOLICITADOS
3.- DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I ESTANCIA..: UCI SÉPTIMO
SOLICITUD MATERIAL ESPECIAL SERVICIOS SOLICITADOS PARA FISIOTERAPIA: |TERAPIA RESPIRATORIA
INTEGRAL|325894[x1]
INSUMO: ...
-EXAMEN FISICO-
DESCRIP:: SV: T.A: 110/71 mmhg, FC 101*min, FR: 18*min (ARM) SatO2: 99% DRENAJE POSTURAL
SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA
REACTIVAS.
R1/R2 EN 4 FOCOS, DE BAJO TONO. SOLUCIÓN SALINA AL 9 %: Si
IOT/ARM, HIPOVENTILACIÓN EN BASES. PATRÓN RESPIRATORIO DE
CHEYNE STOCKS.
VALORACIÓN:
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. HORA VALORACIÓN: (HH:MM am/pm): 04:40
ANALISIS:
NOTA:: ECO ABDOMEN TOTAL (ABRIL 13/2023):

-HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
-COLECISTITIS VS SEROSITIS
VESICULAR
-COLELITIASIS
REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA

1- DILATACIÒN GLOBAL DE CAVIDADES
CARDIACAS
AURICULA DERECHA
INESPECIFICO
DIASTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR
SO

OBSERVACIONES.: 04.40PM FECHA/HORA INICIAL:: 07:00 AM

UCI 7, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CANULA DE TQT 7.5, FECHA/HORA FINAL:: 07:00 PM
CON PARAMETROS DINÁMICOS MODO: AC/V, PEEP: 7 FR: 8, VC: 400, FIO2:
30%, ACOPLADA AL VENTILADOR, RX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES
BIBASALES, CON DX MEDICO DE:
-POP TQT (28/04/23)

-FALLA RENAL AGUDA RESUELTA Guardado por: RUTH ELENA PALACIN GARCIA
(15/04/23) CC 1193561011
DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23) AUXILIAR ENFERMERIA
-DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA ANOTACION DE ENFERMERIA
DESCRIPCION
PACIENTE EN ESTUPOR, INESTABLE HEMODINA MENTE, CON TORAX
SIMETRICO Y EXPANDIBLE, A LA AUSCULTACIÓN DISMINUCIÓN DEL SE RECIBE CON OXIGENO POR :: VENTILADOR MECANICO
MURMULLO PULMONARES BIBASAL.
SECRECIONES POR TQT CON SONDA NELATON #14, MANEJANDO CON MONITOREO: CONTINUO
MODERADAS SECRECIONES MUCOPURULENTAS, CON SONDA NELATON N PACIENTE CON BOMBAS DE INFUSION INSTALADAS: 2
° 14, POR BOCA MANEJANDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES
MUCOSANGUINOLENTAS. SE REALIZA INHALOTERAPIA CON BROMURO DE CON HERIDA QUIRURGICA EN: REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA.
IPATROPIO Y BECLOMETASONA, SE CAMBIA FIJACIÓN DE TQT.
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL EN PM.
SE REALIZA LIMPIEZA DE ESTOMA Y CAMBIO DE APOSITOS. CON SONDA: NASOGASTRICA
PACIENTE CON LIQUIDOS: DAD AL 5% 500 cc + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP
PACIENTE TOLERA ATENCIÓN, SE DEJA BAJO OBSERVACIÓN DE DE MAGNESIO A RAZON DE 21 cc/horas POR BOMBA DE INFUSION.
SE REALIZA CURACION CON: QUIRUCIDAL + GASAS ESTÉRILES + GUANTES
DE MANEJO + GUANTES ESTÉRILES + MICROPORE.

PACIENTE CON EDEMA EN: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
SIGNOS
CC 1129573255
REGISTRO DE OXIGENO

DE LA ATENCION SE CONECTA PACIENTE A VENTILADOR MECANICO: SI.

NOTA: FISIOTERAPEUTA EN TURNO TOMA MUESTRAS DE GASES
OBSERVACIONES: 19:00- RECIBO PACIENTE DE SEXO FEMENINO, EN SU ARTERIALES, SIN COMPLICACIONES.
UNIDAD, EN DELICADAS CONDICIONES DE SALUD, ESTUPOROSA, AL - REALIZA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TQT Y BOCA CON SUCCIÓN
EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCÉFALO, CABELLO BIEN CERRADA, SIN COMPLICACIONES.
IMPLANTADO, PUPILAS MIDRIATICAS ARREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA
NASAL CON SONDA NASOGASTRICA PASANDO ALIMENTACION GLUCERNA SE REALIZA CAMBIO DE POSICION CADA: CADA DOS HORAS
A 60 cc/horas POR BOMBA DE INFUSION, MUCOSA ORAL SECA, CUELLO
MÓVIL CON TQT FUNCIONANTE CONECTADO A VENTILADOR MECANICO SE REALIZA RADIOGRAFIA PORTATIL DE: TORAX
BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS, TÓRAX SIMÉTRICO CON
ELECTRODOS CONECTADOS A MONITOR DE SIGNOS VITALES + CATÉTER PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN PAÑAL DESECHABLE: POR SONDA
CENTRAL EN REGION SUBCLAVIA DERECHA CUBIERTO CON APOSITO VESICAL.
LIMPIO TRILUMEN CON LINEA DE EXTENSION PASANDO LÍQUIDOS SE REALIZA CURACION EN: CATETER CENTRAL Y EN HERIDA
ENDOVENOSOS DAD AL 5% 500 cc + 3 AMP DE KATROL + 1 AMP DE INTERCOSTAL IZQUIERDA.
MAGNESIO A RAZON DE 21 cc/horas POR BOMBA DE INFUSION + HERIDA EN
REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA CUBIERTA CON APOSITOS LIMPIOS, PACIENTE NADA VIA ORAL: GLUCERNA A 60 cc/horas.
EXTREMIDADES SUPERIORES COMPLETOS CON EDEMA Y EQUIMOSIS EN
AMBOS MIEMBROS POR PUNCION, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION, PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CON PARAMETROS
GENITALES EXTERNOS NORMALES ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA ESTABLECIDOS: A/C (V) PEEP: 7, FIO2:30%, FR:8, VC: 400.
VESICAL A LIBRE DRENAJE EN CYSTOFLO, REGIÓN SACRA E PACIENTE VALORADO POR DR(A): JOSE CARPINTERO EN CONJUNTO CON
INTERGLÚTEA + PARTE BAJA DEL GLÚTEO IZQUIERDO CON LESION POR INTERNISTA JORGE UCROS QUIEN DEJA IGUAL MANEJO.
PRESION GRADO I, EXTREMIDADES INFERIORES COMPLETOS CON EDEMA
+ PAPULAS DE AGUAS EN PIERNA DE AMBOS MIEMBROS, RESTO DE PIEL MEDICAMENTOS APLICADOS
INTEGRA. SE UTILIZAN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PARA LA ATENCIÓN
DEL PACIENTE, GORRO, GAFA, VISOR. 10 P.M: MEROPENEM 1GR IV.
20:00- SE REALIZA CAMBIO DE POSICION. CONTROL DE SIGNOS VITALES
TOMADOS Y ANOTADOS EN TABLA.
21:00- ES VALORADO EN RONDA POR MÉDICO EN CONJUNTO CON 6 A.M: MEROPENEM 1GR IV.
INTERNISTA QUIEN DEJA IGUAL MANEJO. OMEPRAZOL 40 MG IV.
22:00- RECIBE TRATAMIENTO MÉDICO DE MEROPENEM 1GR IV BAJO SULFATO DE MAGNESIO 1 AMP PARA LEV.
NORMAS DE BIOSEGURIDAD. CLORURO DE POTASIO 3 AMP PARA LEV.
00:00- SE REALIZA GLUCOMETRIA. RECIBE TRATAMIENTO MÉDICO DE
FENITOINA 100 MG IV, FUROSEMIDA 20 MG IV BAJO NORMAS DE 4 A.M: RECIBE 2 PUFF DE BECLOMETASONA POR FISIOTERAPEUTA EN
BIOSEGURIDAD. RECIBE AGUA LIBRE 500 cc X SNG. TURNO.
02:00- PACIENTE ESTABLE. CONTROL DE SIGNOS VITALES TOMADOS Y 12 A.M: FENITOINA 100 MG IV.
ANOTADOS EN TABLA. FUROSEMIDA 20 MG IV.
03:00- TECNICO DE LABORATORIO TOMA MUESTRAS ORDENADAS.
04:00- SE REALIZA CAMBIO DE POSICION. CONTROL DE SIGNOS VITALES RECIBE 2 PUFF DE B. IPATROPIO POR FISIOTERAPEUTA EN TURNO.
TOMADOS Y ANOTADOS EN TABLA.
05:00- ASEO Y ARREGLO DE LA UNIDAD, CAMBIO DE PAÑAL, CAMBIO DE INSUMOS UTILIZADOS
SÁBANA, BAÑO EN CAMA, LUBRICACION DE PIEL Y GENITALES. ASEO
BUCAL. 12 A.M: 1 TIRILLA
06:00- RECIBE TRATAMIENTO MÉDICO DE MEROPENEM 1GR IV, 1 LANCETA
OMEPRAZOL 40 MG IV BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD. RECIBE AGUA 2 JERINGAS DE 10 cc
LIBRE 500 cc X SNG. GUANTES DE MANEJO.
07:00- QUEDA PACIENTE DE SEXO FEMENINO, EN SU UNIDAD, EN
5 A.M: 5 ELECTRODOS
DELICADAS CONDICIONES DE SALUD, ESTUPOROSA, AL EXAMEN FÍSICO
GUANTES DE MANEJO.
SE OBSERVA NORMOCÉFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO, PUPILAS
MIDRIATICAS ARREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA NASAL CON SONDA 6 A.M: 1 DAD AL 5% 500 cc
NASOGASTRICA PASANDO ALIMENTACION GLUCERNA A 60 cc/horas POR 4 JERINGAS DE 10 cc
BOMBA DE INFUSION, MUCOSA ORAL SECA, CUELLO MÓVIL CON TQT GUANTES DE MANEJO.
FUNCIONANTE CONECTADO A VENTILADOR MECANICO BAJO
PARAMETROS ESTABLECIDOS, TÓRAX SIMÉTRICO CON ELECTRODOS
10 P.M: 1 JERINGA DE 10 cc
CONECTADOS A MONITOR DE SIGNOS VITALES + CATÉTER CENTRAL EN
GUANTES DE MANEJO.
REGION SUBCLAVIA DERECHA TRILUMEN CON APOSITO LIMPIO CON LINEA
DE EXTENSION PASANDO LÍQUIDOS ENDOVENOSOS DAD AL 5% 500 cc + 3
AMP DE KATROL + 1 AMP DE MAGNESIO A RAZON DE 21 cc/horas POR
BOMBA DE INFUSION + HERIDA EN REGION INTERCOSTAL IZQUIERDA REGISTRO DE GLUCOMETRIA
CUBIERTA CON APOSITOS LIMPIOS, EXTREMIDADES SUPERIORES
COMPLETOS CON EDEMA Y EQUIMOSIS EN AMBOS MIEMBROS POR 12 A.M: 111 MG/DL.
PUNCION, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION, GENITALES EXTERNOS
NORMALES ELIMINANDO DIURESIS POR SONDA VESICAL A LIBRE DRENAJE
EN CYSTOFLO, REGIÓN SACRA E INTERGLÚTEA + PARTE BAJA DEL
GLÚTEO IZQUIERDO CON LESION POR PRESION GRADO I, EXTREMIDADES
INFERIORES COMPLETOS CON EDEMA + PAPULAS DE AGUAS EN PIERNA
DE AMBOS MIEMBROS, RESTO DE PIEL INTEGRA. BAJO CUIDADO DE
ENFERMERIA Y TRATAMIENTO MEDICO.
Guardado por: ROSA MERCEDES ROLONG ALVAREZ
CC 1140845880
SE REALIZA CAMBIO DE PAÑAL DESECHABLE: SI, ASEO Y LUBRICACION DE
GENITALES.
AUXILIAR ENFERMERIA
PACIENTE RECIBE BAÑO EN: CAMA Folio No. 16760532 Fecha/Hora: 08/05/2023 20:50:23

INSTRUCCIONES MEDICAS DX:: EVOLUCION UCI NOCHE
OXIGENO:: |OXIGENO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA x HORA| -SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE NAVM
526213827[x12] -POP TQT (28/04/23)
MEDIDA DE AISLAMIENTO: CONTACTO -PROBABLE STATUS NO CONVULSIVO / ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA
NÚMERO DE CAMA / CUBÍCULO: 15 -ESTADO POST-RCP 10 MINUTOS (12/04/23)
JUSTIFICACIÓN DE LA ORDEN MÉDICA: ORDEN MEDICA -FALLA RENAL AGUDA RESUELTA
MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004141557] DE COLEDOCOLITIASIS A PEQUEÑOS CALCULOS (12/04/23)
1) FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: X -MIOCARDIOPATÍA DILATADA, CON FEVI SEVERAMENTE REDUCIDA (25%)
2) CLORURO DE POTASIO 14.9% SOLUCION INYECTABLE X 10mL Cantidad: 3 DE PROBABLE ETIOLOGÍA PERIPARTO
Dosis: XX -TROMBOS INTRACAVITARIOS EN VENTRÍCULO IZQUIERDO (X2)
3) MORFINA CLORHIDRATO 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 6 -DILATACIÓN SEVERA DE AURÍCULA IZQUIERDA
Dosis: X -DISFUNCIÓN VENTRÍCULO DERECHO (TAPSE 10 MM)
4) MEROPENEM 1gr POLVO PARA RECONSTITUIR Cantidad: 3 Dosis: X -POP CPRE (27/02/2023)
5) FENITOINA SODICA 250mg/5mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 3 Dosis: -CESÁREA SEPTIEMBRE 2022
X
6) SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL SOLUCION INYECTABLE Cantidad: 1 ECOABDOMINAL 28/04/23:
Dosis: X -COLELITIASIS + COLECISTOPATIA
7) OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA RECONTITUIR Cantidad: 2 Dosis: X -SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLANGITIS
-ASCITIS
EEG 28/04/23:
ORDENES PARA LABORATORIOS EEG DE VIGILIA Y SUEÑO ANORMAL, POR LA PRESENCIA DE ONDAS
SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |GASES ARTERIALES (EN TENDENCIA A LA APLANACION DE RITMO BÁSICO. NO MUERTE CEFÁLICA.
REPOSO O EN EJERCICIO)|301154[x1]|CREATININA EN SUERO U OTROS
FLUIDOS|312146[x1]|NITROGENO UREICO [BUN] |306725[x1]|UREA EN EEG 22/04/23:
SANGRE U OTROS FLUIDOS|326239[x1]|HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA ESTUDIO CONSTITUIDO POR ONDAS LENTAS, LAS CUALES SON
HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS GENERALIZADAS, QUE TIENEN TENDENCIA A REPETIRSE
LEUCO|310583[x1]|TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]|325901[x1]|TIEMPO DE CONSTANTEMNTE, MUY PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A
TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]|325906[x1]|SODIO EN SUERO U OTROS ENCEFALOPATÍA GENERALIZADA.
FLUIDOS|325640[x1]|CLORO [CLORURO]|311855[x1]|POTASIO EN SUERO U
OTROS FLUIDOS|301631[x1]
ORDENES PARA IMAGENOLOGIA FEVI20 %
DESCRIPCION
PLAN-
DESCRIPCION DEL PLAN :: X -HEPATOMEGALIA
-ASCITIS SEVERA
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA -COLECISTITIS VS SEROSITIS VESICULAR
-COLELITIASIS

Guardado por: Jose Manuel Carpintero Perez 5- PATRON DE REFORZAMIENTO MIOCARDICO DE TIPO NO ISQUEMICO E
INESPECIFICO
CC 1140896747 6- DISFUNCIÒN SISTOLICA SEVERA BIVENTRICULAR (FEVI 14% FEVD 10%)
BIVENTRICULAR
MEDICO GENERAL

HOJA DE EVOLUCION MEDICO ESPECIALISTA SOSPECHA COVID 19: NO

DIAGNOSTICO: UNIDAD EN DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
SOSPECHA DENGUE: NO UNIDAD: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
HIPOTESIS DX:: .
SINTOMAS DESCRITOS:
DETALLE.-: .


No. Fórmula: 0004044381 15/02/2023 21:52:09
Código Medicamento Cant Dosis
INSUMO: .
109627 CATETER HEPARINIZADO 2 No Aplica
-EXAMEN FISICO-
305160693 CANULA OXIGENO ADULTO 1 No Aplica
NORMOCEFALA, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO CON TQT IN SITU 305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 5 No Aplica
SIN SEDOANALGESIA, GCS 3/15, PUPILAS INTERMEDIAS, POCO REACTIVAS CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3
PARTES
PULMONES CON HIPOVENTILACIÓN EN BASES, PATRÓN RESPIRATORIO
DE CHEYNE STOCKS, RS CS TAQUICARDICOS, SIN SOPLOS. 305161144 ABOCATH No. 20 2 No Aplica
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 2 SEG. 305161371 HUMIFICADORES 1 No Aplica
ANALISIS: 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 5 No Aplica

CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
NOTA:: PACIENTE CON DX ANOTADOS, EN MAL ESTADO, VENTILADA, Observaciones:
AFEBRIL, SIN VASOACTIVOS EN EL MOMENTO, CONTINUA CON
AUTOMATISMO RESPIRATORIO, SU ULTIMO EEG REPORTA MUESTRA
ONDAS LENTAS GENERALIZADAS SIN SIGNOS DE MUERTE ENCEFÁLICA.
POR AHORA SIGUE CON COBERTURA ANTIMICROBIANA, SIN CAMBIOS
DURANTE LA NOCHE, PRONOSTICO OMINOSO No. Fórmula: 0004044873 16/02/2023 10:37:49
PLAN- Código Medicamento Cant Dosis
PLAN ADMINISTRATIVO: NO APLICA 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 10MG IV CADA 8 HORAS

SOLUCION INYECTABLE
DESCRIPCION DEL PLAN :: . CUIDADOS DE ENFERMERIA 305161489 HEPARINA BAJO PESO 1 40MG SC DIA
. CAMBIOS DE POSICION CADA 2H MOLECULAR ENOXAPARINA
. LABS CONTROL EN AM 40mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 3.125 MG VO CADA 12 HORAS
Observaciones:

No. Fórmula: 0004045572 16/02/2023 21:36:08
CC 72303429
MEDICO ESPECIALISTA 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 1 AMP IV CADA 8/HR
SOLUCION INYECTABLE
305161489 HEPARINA BAJO PESO 1 40 MG SC DIA
MOLECULAR ENOXAPARINA
DIAGNÓSTICOS 40mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
Diagnóstico Principal: I509 - INSUFICIENCIA CARDIACA, NO 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25 MG VO CADA 12/HR
ESPECIFICADA
Observaciones:
No. Fórmula: 0004044256 15/02/2023 20:45:02

Código Medicamento Cant Dosis No. Fórmula: 0004045628 16/02/2023 22:06:49
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 ESPIRONOLACTONA 25MG VO DIA Código Medicamento Cant Dosis
TABLETA
526192436 RECOLECTOR DE ORINA 24 1 No Aplica
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 2 FUROSEMINA 20MG IV CADA 12H HORAS PROTEINURIA (UNDS)
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 1 CARVEDILOL 6.25MG VO CADA DIA
Observaciones:
No. Fórmula: 0004045916 17/02/2023 8:14:00

No. Fórmula: 0004044329 15/02/2023 21:23:58
305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 3 xxx
Código Medicamento Cant Dosis 0.9% BOL 500mL
104127 DICLOFENACO SODICO 3 DICLOFENACO 75MG IV CADA 8 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica
75mg/3mL SOLUCION HORAS CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
INYECTABLE Observaciones:
Observaciones:

No. Fórmula: 0004046321 17/02/2023 16:47:44 No. Fórmula: 0004048015 19/02/2023 7:40:14
Código Medicamento Cant Dosis Código Medicamento Cant Dosis
104010 BECLOMETASONA 1 2 PUFF CADA 12 HORAS 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 5 No Aplica
DIPROPIONATO 250mcg/DOSIS CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
305161233 BROMURO DE IPRATROPIUN 1 2 PUFF CADA 8 HORAS Observaciones:
INAHALADOR 20mg
Observaciones:
No. Fórmula: 0004048165 19/02/2023 11:21:13

No. Fórmula: 0004046436 17/02/2023 19:27:54
305161145 ABOCATH No. 22 1 No Aplica
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS Observaciones:
SOLUCION INYECTABLE
305161489 HEPARINA BAJO PESO 1 40MG SC DIA
40mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE No. Fórmula: 0004048762 19/02/2023 23:59:40
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25MG VO CADA 12 HORAS Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones: 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS

TABLETA
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60 MG SC CADA 12 HORAS
No. Fórmula: 0004047148 18/02/2023 9:30:55 MOLECULAR ENOXAPARINA
60mg/0.4mL SOLUCION
Código Medicamento Cant Dosis INYECTABLE
305161144 ABOCATH No. 20 2 No Aplica 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25 MG VO CADA 12 HORAS
505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica Observaciones:

VENOCLISIS
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 4 No Aplica
Observaciones:
No. Fórmula: 0004049027 20/02/2023 9:00:28
No. Fórmula: 0004047332 18/02/2023 15:14:28 CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
Observaciones:
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 -1 TABLETA VO DIA
TABLETA
No. Fórmula: 0004049241 20/02/2023 13:34:27
60mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
Observaciones: 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 60 MG IV AHORA, CONTINUAR 20 MG

SOLUCION INYECTABLE IV CADA 6 HORAS
104537 WARFARINA S0DICA 5mg 1 5 MG VO CADA 24 HORAS
TABLETA
No. Fórmula: 0004047505 18/02/2023 19:46:12
Observaciones:
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 1 TAB VO DIA
TABLETA
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE No. Fórmula: 0004049382 20/02/2023 16:05:44
305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60MG SC CADA 12 HORAS Código Medicamento Cant Dosis
60mg/0.4mL SOLUCION 109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 1 XXX
INYECTABLE 0.9% BOL 250mL
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25MG VO CADA 12 HORAS 526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica
Observaciones: Observaciones:

104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS 104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 2 250 MG EN 100 CC A D/R
TABLETA 250mg/5 ml VIAL x 5ml
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 20 MG IV CADA 6 HORAS 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO DIA
SOLUCION INYECTABLE TABLETA
104537 WARFARINA S0DICA 5mg 1 5 MG VO CADA 24 HORAS 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 12 40 MG IV CADA 6H
TABLETA SOLUCION INYECTABLE
305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60 MG SC CADA 12 HORAS 104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 1 CAP VO DIA
60mg/0.4mL SOLUCION 104537 WARFARINA S0DICA 5mg 1 5 MG VO DIA
INYECTABLE TABLETA
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 12.5 MG VO CADA 12 HORAS 305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60 MG SC CADA 12H
Observaciones: 60mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 12.5 MG VO CADA 12H
Observaciones:
No. Fórmula: 0004050074 21/02/2023 8:36:15
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) No. Fórmula: 0004050904 21/02/2023 21:44:56
Observaciones:
104288 LIDOCAINA CLORHIDRATO 2% 1 .
JALEA x 30mL
305161400 CYSTOFLO BOLSA x 2000ml 1 No Aplica
No. Fórmula: 0004050161 21/02/2023 10:32:34
526192410 SONDA FOLEY No. 18 - 2 VIAS 1 No Aplica
Código Medicamento Cant Dosis (UNDS)
104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 20 MG VO CADA 24 HORAS, EN 526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica
AYUNAS
Observaciones: 526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 1 No Aplica
526203650 SENSOR 1 No Aplica

NEONATAL/PEDIATRICO REF:
SP1019
No. Fórmula: 0004050520 21/02/2023 18:20:47 Observaciones:

104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 1 TAB VO DIA
TABLETA
No. Fórmula: 0004051510 22/02/2023 15:14:31
SOLUCION INYECTABLE Código Medicamento Cant Dosis
104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 20 MG VO EN AYUNAS
305160067 CLORURO DE SODIO 11.7% 9 9 AMPOLLAS DE NATROL + 410CC
SOLUCION INYECTABLE X 10mL SSN 0.9% A RAZON DE 20CC/H
104537 WARFARINA S0DICA 5mg 1 5 MG VO CADA 24 HORAS
TABLETA Observaciones:
60mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
No. Fórmula: 0004051673 22/02/2023 18:03:30
Observaciones:
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 2 DOBUTAMINA250 MG EN 100 CC A
250mg/5 ml VIAL x 5ml D/R
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO DIA
TABLETA
No. Fórmula: 0004050736 21/02/2023 20:22:58 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 8 40 MG IV CADA 6H
SOLUCION INYECTABLE
104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 1 CAP VO DIA
305161159 MASCARILLA VENTURY ADULTO 1 No Aplica
104537 WARFARINA S0DICA 5mg 1 5 MG VO DIA
526192438 RACO (UNDS) 1 No Aplica TABLETA
Observaciones: 305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60 MG SC CADA 12H

60mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 12.5 MG VO CADA 12H
Observaciones:

305161144 ABOCATH No. 20 2 No Aplica 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica
305161145 ABOCATH No. 22 1 No Aplica Observaciones:
305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 3 ..

0.9% BOL 500mL
505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica
VENOCLISIS No. Fórmula: 0004053052 23/02/2023 20:26:17
526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica
526203650 SENSOR 1 No Aplica 104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 2 DOBUTAMINA250 MG EN 100 CC A
NEONATAL/PEDIATRICO REF: 250mg/5 ml VIAL x 5ml D/R
SP1019
Observaciones: TABLETA
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 FUROSEMIDA 20 MGIV C/ 6 HRS
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004052369 23/02/2023 7:33:05
104537 WARFARINA S0DICA 5mg 1 5 MG VO DIA
Código Medicamento Cant Dosis TABLETA
526192383 TIRILLAS DE GLUCOMETRIA 5 No Aplica 305160925 AMPICILINA SODICA 4 AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV
(UNDS) +SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL CADA 6 H
POLVO RECONSTITUIR
Observaciones:
305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60 MG SC CADA 12H
60mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 CARVEDIDOL 25 MG VO C/ 12HRS
No. Fórmula: 0004052430 23/02/2023 8:51:15
Código Medicamento Cant Dosis Observaciones:
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 2 2 AMP EN 250 CC DE LEV PARA 6

SOLUCION INYECTABLE X 10mL HORAS
Observaciones:
No. Fórmula: 0004054016 24/02/2023 15:32:48
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO DIA POR 1 MES
No. Fórmula: 0004052576 23/02/2023 11:37:04
526164467 BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2 2.5 MG VO CADA 12 HR POR 2
Código Medicamento Cant Dosis 2.5mg SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO DIA
305160925 AMPICILINA SODICA 4 ADMINISTRAR 1.5 GR IV CADA 6 POR 6 SEMANAS
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL HORAS Observaciones:
POLVO RECONSTITUIR
Observaciones:
No. Fórmula: 0004054232 24/02/2023 20:02:52

No. Fórmula: 0004052614 23/02/2023 12:11:29 Código Medicamento Cant Dosis
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 M
0.9% BOL 1000mL
526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 2 No Aplica 305161076 ALCOHOL AL 70% GALON x 700 No Aplica
3.750ml VALOR x 1ml
526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 2 No Aplica
305161169 ELECTRODOS ADULTO 10 No Aplica
DESECHABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004052746 23/02/2023 15:41:10

526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 3 25 MG VO CADA 12 HR No. Fórmula: 0004054284 24/02/2023 20:16:00
Observaciones:
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO DIA POR 1 MES

TABLETA
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 FUROSEMIDA 20 MGIV C/ 6 HRS
SOLUCION INYECTABLE

305160925 AMPICILINA SODICA 4 AMPICILINA SULBACTAM 1,5 GR IV Observaciones:

+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL CADA 6 H D/1
POLVO RECONSTITUIR
305161374 HEPARINA BAJO PESO 2 60 MG SC CADA 12H
60mg/0.4mL SOLUCION No. Fórmula: 0004055762 25/02/2023 22:15:24
INYECTABLE
526164467 BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2 2.5 MG VO CADA 12 HR POR 2
2.5mg SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO DIA 305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI:
POR 6 SEMANAS +SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL 23/02/2023) DIA 3
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 CARVEDIDOL 25 MG VO C/ 12HRS POLVO RECONSTITUIR
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004055768 25/02/2023 22:17:32

No. Fórmula: 0004054709 24/02/2023 23:51:12
104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 0.2 MG IV CADA 24 HORAS
305160157 JERINGA DESECHABLE DE 5ml 4 No Aplica 0.2mg/2ml VIAL x 2ml
CON AGUJA 3PARTES
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO CADA 24 HORAS POR 1
526162987 CANULA DE GUEDEL No. 7 1 No Aplica MES (FI: 24/02/2023)
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO CADA 24 HORAS
Observaciones: TABLETA
SOLUCION INYECTABLE
104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 20 MG VO CADA 24 HORAS, EN
No. Fórmula: 0004054722 25/02/2023 0:00:37 AYUNAS
526164467 BROMOCRIPTINA TABLETA DE 2 2.5 MG VO CADA 12 HORAS POR 2
Código Medicamento Cant Dosis 2.5mg SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO
305161149 TUBO ENDOTRAQUEAL No. 7.0 1 No Aplica CADA 24 HORAS POR 6 SEMANAS
C/B (FI: 24/02/2023)
305469080 CANULA DE GUEDEL No. 4 (100 1 No Aplica 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25 MG VO CADA 12 HORAS
MM)
Observaciones:
526189037 TUBO ENDOTRAQUEAL No. 6.5 1 No Aplica
S/B
Observaciones:
No. Fórmula: 0004056304 26/02/2023 11:59:59

No. Fórmula: 0004055336 25/02/2023 16:51:10 109627 CATETER HEPARINIZADO 1 No Aplica
104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 0.2 MG IV DIA
0.2mg/2ml VIAL x 2ml 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 8 No Aplica
Observaciones: CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)

305160925 AMPICILINA SODICA 2 1.5 GR IV CADA 6 HORAS (FI:
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL 23/02/2023) DIA 2
POLVO RECONSTITUIR No. Fórmula: 0004056491 26/02/2023 17:13:03
Observaciones: Código Medicamento Cant Dosis
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMPOLLA IV CADA 8 HORAS
10mL SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004055757 25/02/2023 22:11:50
SOLUCION INYECTABLE No. Fórmula: 0004056681 26/02/2023 20:21:20
104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 20MG VO EN AYUNAS Código Medicamento Cant Dosis
305161374 HEPARINA BAJO PESO 1 60 MG SC CADA 12 HORAS 305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 23/02/23
MOLECULAR ENOXAPARINA +SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL D:4
60mg/0.4mL SOLUCION POLVO RECONSTITUIR
INYECTABLE
Observaciones:
526164467 BROMOCRIPTINA TABLETA DE 1 2.5 MG VO CADA 12 HORAS POR 2
2.5mg SEMANAS Y LUEGO 2.5 MG VO
CADA 24 HORAS POR 6 SEMANAS
(FI: 24/02/2023)
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 25 MG VO CADA 12 HORAS

305160925 AMPICILINA SODICA 4 AMPICILINA SODICA+SULBACTAM

+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL SODICA 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI:
No. Fórmula: 0004056688 26/02/2023 20:23:54 POLVO RECONSTITUIR 23/02/23 D:4
Código Medicamento Cant Dosis 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12
RECONTITUIR HORAS
104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 0.2MG IV DIA
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA
0.2mg/2ml VIAL x 2ml
SOLUCION INYECTABLE 8 HORAS
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES. FI:
24/02/23 526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 8 DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
INYECTABLE
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 25MG VO CADA 12 HORAS
TABLETA
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 20MG IV CADA 6 HORAS Observaciones:
SOLUCION INYECTABLE
104367 OMEPRAZOL CÁPSULA DE 20mg 1 20MG VO EN AYUNAS
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS

10mL SOLUCION INYECTABLE No. Fórmula: 0004058199 27/02/2023 22:38:09
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25MG VO CADA 12 HORAS Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones: 109627 CATETER HEPARINIZADO 1 No Aplica
Observaciones:
No. Fórmula: 0004057490 27/02/2023 12:14:25

526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones: 305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR IV CADA 6 HORAS
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL (FI:23/02/23) DIA 6
POLVO RECONSTITUIR
Observaciones:
No. Fórmula: 0004057804 27/02/2023 19:06:07

104270 KETAMINA 500mg/10ml 1 ,
No. Fórmula: 0004059656 01/03/2023 0:07:31
SOLUCION INYECTABLE VALOR x Código Medicamento Cant Dosis
mL
305160693 CANULA OXIGENO ADULTO 1 No Aplica 104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV CADA 24 HORAS
305161169 ELECTRODOS ADULTO 5 No Aplica 104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES. FI:
DESECHABLE 24/02/23
526165363 PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION 1 , 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS
INYECTABLE 20mL TABLETA
526172459 MEDIO DE CONTRASTE 2 , 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 20 MG IV CADA 6 HORAS
INTRAVENOSO DE 350 MG X 50 SOLUCION INYECTABLE
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 1 . 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS
15MG/3ML 10mL SOLUCION INYECTABLE
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 5 No Aplica 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV CADA 12 HORAS
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) RECONTITUIR
526194206 BOQUILLA DESECHABLE REF: 1 No Aplica 526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10 MG IV CADA 8 HORAS
MAJ-1632 SOLUCION INYECTABLE
526203788 PLACA DE ELECTROCAUTERIO 1 No Aplica 526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 6 2 GR IV CADA 6 HORAS
REF E7507 INYECTABLE
Observaciones: 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 25 MG VO CADA 12 HORAS
Observaciones:
No. Fórmula: 0004058152 27/02/2023 22:00:40

104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA Código Medicamento Cant Dosis
0.2mg/2ml VIAL x 2ml 0.2mg/2ml VIAL x 2ml 0.2MG IV DIA
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES. FI: 305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 *
24/02/23 0.9% BOL 500mL
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 15 No Aplica
TABLETA CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 FUROSEMIDA 20mg/2mL SOLUCION Observaciones:

SOLUCION INYECTABLE INYECTABLE 20MG IV CADA 6
HORAS
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 10mL
10mL SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE 1 AMP IV
CADA 8 HORAS

305161144 ABOCATH No. 20 2 No Aplica 104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV DIA
505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica 104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES FI:
VENOCLISIS 23/02/23 D:8
Observaciones: 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA
TABLETA
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004060302 01/03/2023 15:29:45 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS
Código Medicamento Cant Dosis 526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10MG IV CADA 8 HORAS
526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004060360 01/03/2023 17:05:31

No. Fórmula: 0004062603 03/03/2023 9:30:00
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 4 1
305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 TTO
Observaciones: 0.9% BOL 500mL
Observaciones:
No. Fórmula: 0004060522 01/03/2023 20:05:12
305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR IV CADA 6 HORAS FI: 23/02/23 No. Fórmula: 0004063585 04/03/2023 2:34:50
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL D:7
POLVO RECONSTITUIR Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones:
104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV CADA 24 HORAS
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO DIA POR 1 MES FI:
23/02/23 D:8
No. Fórmula: 0004060526 01/03/2023 20:07:58 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO CADA 24 HORAS
TABLETA
104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV DIA SOLUCION INYECTABLE
0.2mg/2ml VIAL x 2ml 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES, 10mL SOLUCION INYECTABLE
FI:23/02/23 D:7 526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10 MG IV CADA 8 HORAS
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA SOLUCION INYECTABLE
TABLETA 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25 MG VO CADA 12 HORAS
SOLUCION INYECTABLE Observaciones:
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004063752 04/03/2023 9:03:03
Observaciones:

No. Fórmula: 0004061280 02/03/2023 9:22:10 VENOCLISIS
Código Medicamento Cant Dosis 526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 15 No Aplica 526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 1 No Aplica


104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 40 MG IV CADA 8 HORAS EN 100 CC
SOLUCION INYECTABLE DE SSN 0.9% PASAR EN 6 HORAS
104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50 MG VO CADA 24 HORAS, EN LA No. Fórmula: 0004065967 06/03/2023 9:18:31
50mg TABLETA NOCHE
Observaciones:
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 XXXX
0.9% BOL 1000mL
305160156 JERINGA DESECHABLE DE 20ml 2 No Aplica
354999099 SOLUCION CLORURO DE SODIO 1 XXXX No. Fórmula: 0004066329 06/03/2023 15:16:09
0.9% BOL 100mL
Observaciones:
526203184 PAPEL DE 1 No Aplica
ELECTROCARDIOGRAFO
BENEHEARTH R 12
Observaciones:
No. Fórmula: 0004064635 04/03/2023 23:30:48
0.2mg/2ml VIAL x 2ml No. Fórmula: 0004066953 06/03/2023 22:29:30
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO DIA POR 1 MES FI: Código Medicamento Cant Dosis
23/02/23
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO CADA 24 HORAS 104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV DIA
TABLETA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40 MG IV CADA 8 HORAS EN 100 CC 104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES FI:
SOLUCION INYECTABLE DE SSN 0.9% PASAR EN 6 HORAS 23/02/23
104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50 MG VO CADA 24 HORAS, EN LA 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA
50mg TABLETA NOCHE TABLETA
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40MG IV CADA 8 HORAS
10mL SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10 MG IV CADA 8 HORAS 104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50MG VO NOCHE
SOLUCION INYECTABLE 50mg TABLETA
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25 MG VO CADA 12 HORAS 526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25MG VO CADA 12 HORAS
Observaciones:
No. Fórmula: 0004064980 05/03/2023 12:05:09

526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 2 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones: 305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 XXXXX
0.9% BOL 500mL
Observaciones:
No. Fórmula: 0004065375 05/03/2023 19:59:25
104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV DIA
0.2mg/2ml VIAL x 2ml No. Fórmula: 0004068399 08/03/2023 1:57:21
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA, POR 1 MES FI: Código Medicamento Cant Dosis
23/02/23
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA 104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV CADA 24 HORAS
TABLETA 0.2mg/2ml VIAL x 2ml
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40MG IV CADA 8 HORS EN 100CC DE 104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO DIA POR 1 MES FI:
SOLUCION INYECTABLE SSN0.9% PASAR EN 6 HORAS 23/02/23
104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50MG VO NOCHE 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO CADA 24 HORAS
50mg TABLETA TABLETA
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40 MG IV CADA 8 HORAS
10mL SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10MG IV CADA 8 HORAS

SOLUCION INYECTABLE

104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50 MG VO CADA 24 HORAS, NOCHE

50mg TABLETA
No. Fórmula: 0004070455 09/03/2023 21:13:45
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10 MG IV CADA 8 HORAS
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25 MG VO CADA 12 HORAS
Observaciones:
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1MES FI:23/02/23
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA

TABLETA
No. Fórmula: 0004068552 08/03/2023 8:42:12 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50MG VO NOCHE
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 6 No Aplica 50mg TABLETA
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) 526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS
Observaciones: SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004068968 08/03/2023 16:33:54

104240 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 1 1 No. Fórmula: 0004070983 10/03/2023 8:04:35
AMPOLLA DE 20mg/1ml VIAL x 1ml
Observaciones:
No. Fórmula: 0004069576 09/03/2023 0:24:14 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 3 No Aplica
Observaciones:
104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5 MG VO DIA POR 1 MES FI:
23/02/23
No. Fórmula: 0004071880 10/03/2023 22:13:40
TABLETA Código Medicamento Cant Dosis
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40 MG IV CADA 8 HORAS 104016 BETAMETIL DIGOXINA AMPOLLA 1 1 AMP IV DIA
SOLUCION INYECTABLE 0.2mg/2ml VIAL x 2ml
104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50 MG VO CADA 24 HORAS, NOCHE 104092 COLCHICINA 0.5mg TABLETA 1 0.5MG VO DIA POR 1 MES FI:23/02/23
50mg TABLETA
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 10 MG IV CADA 8 HORAS 104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25MG VO DIA
SOLUCION INYECTABLE TABLETA
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25 MG VO CADA 12 HORAS 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 40MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: 104507 TRAZODONA CLORHIDRATO 1 50MG VO NOCHE
50mg TABLETA
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS PRN
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004069898 09/03/2023 10:47:21 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 8 25MG VO CADA 12 HORAS

Observaciones:
No. Fórmula: 0004104266 07/04/2023 8:34:04
No. Fórmula: 0004070114 09/03/2023 15:40:46 104240 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 3 1 AMP IV CADA 8 HRS
AMPOLLA DE 20mg/1ml VIAL x 1ml
305160693 CANULA OXIGENO ADULTO 1 No Aplica
305161371 HUMIFICADORES 1 No Aplica
Observaciones:
No. Fórmula: 0004104304 07/04/2023 9:11:06


Observaciones:
No. Fórmula: 0004105895 08/04/2023 20:15:52
No. Fórmula: 0004104489 07/04/2023 13:37:21 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 12 No Aplica
Observaciones:
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VÍA ORAL CADA 24 HORAS
TABLETA
104207 FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg 1 40 MG ORAL CADA 24 HORAS
305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR IV C/6 H

No. Fórmula: 0004106201 08/04/2023 23:29:35
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL
POLVO RECONSTITUIR
305160962 SUCRALFATO 1gr/5mL 1 5 CC VÍA ORAL CADA 8 HORAS 109627 CATETER HEPARINIZADO 1 No Aplica
SUSPENSION ORAL FCO x 200mL
526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 8 2GR IV C/6 H
INYECTABLE
Observaciones:
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS
Observaciones:
No. Fórmula: 0004106907 09/04/2023 19:57:23

No. Fórmula: 0004105169 07/04/2023 23:43:17
Código Medicamento Cant Dosis CON AGUJA 3PARTES
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VÍA ORAL CADA 24 HORAS CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
TABLETA
104207 FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg 1 40 MG ORAL CADA 24 HORAS
305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR IV C/6 H
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL
POLVO RECONSTITUIR Observaciones:
526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 8 2GR IV C/6 H

INYECTABLE
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25 MG VÍA ORAL CADA 12 HORAS
No. Fórmula: 0004107312 10/04/2023 0:59:46
Observaciones:
305160925 AMPICILINA SODICA 4 AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 3
POLVO RECONSTITUIR
No. Fórmula: 0004105778 08/04/2023 18:46:27
Observaciones:
305160925 AMPICILINA SODICA 4 4. AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023 D: 2
POLVO RECONSTITUIR
No. Fórmula: 0004107313 10/04/2023 1:03:20
Observaciones:
TABLETA
No. Fórmula: 0004105780 08/04/2023 18:48:07 104207 FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg 1 40 MG VO CADA 24 HORAS
Código Medicamento Cant Dosis 526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 8 2 GR IV CADA 6 HORAS
INYECTABLE
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 7. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
TABLETA CADA 24 HORAS 526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25 MG VO CADA 12 HORAS
104207 FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg 2 9. FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 Observaciones:

HORAS
526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 8 5. DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
INYECTABLE
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 8. CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12
HORAS No. Fórmula: 0004107624 10/04/2023 10:04:49
526208122 APIXABAN 5MG TABLETAS 2 10. APIXABAN 5 MG VO CADA 12
HORAS
Observaciones:

526172459 MEDIO DE CONTRASTE 2 ,

INTRAVENOSO DE 350 MG X 50
No. Fórmula: 0004108606 11/04/2023 0:03:08
Código Medicamento Cant Dosis CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
526192535 CIRCUITO VENTILADOR ADULTO 1 No Aplica
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 ESPIRONOLACTONA 25 MG VO
(UNDS)
TABLETA CADA 24 HORAS
526194206 BOQUILLA DESECHABLE REF: 1 No Aplica
104207 FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg 1 FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24
MAJ-1632
HORAS
305160925 AMPICILINA SODICA 4 AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV Observaciones:
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL CADA 6 HORAS FI: 07/04/2023
POLVO RECONSTITUIR
526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 4 DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
INYECTABLE
No. Fórmula: 0004110564 12/04/2023 19:19:39
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 CARVEDILOL 6.25 MG VO CADA 12
HORAS Código Medicamento Cant Dosis
526208122 APIXABAN 5MG TABLETAS 2 APIXABAN 5 MG VO CADA 12 HORAS 526192722 CAUCHO DE SUCCION LINNER 1 No Aplica
0.635 X 3.60CM
Observaciones:
Observaciones:
526165363 PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION 10 -
INYECTABLE 20mL
305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 3 ...
0.9% BOL 500mL 526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 8 -
4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) 526203552 FENTANILO AMPOLLA 6 -
0.5mg/10mL SOLUCION
526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica INYECTABLE
104166 ESPIRONOLACTONA 25mg 1 25 MG VO DIA 305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 6 No Aplica

TABLETA CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3
PARTES
104207 FUROSEMIDA TABLETA DE 40mg 1 40 MG VO CADA 24 HORAS
526192395 SONDA NELATON No. 14 (UNDS) 8 No Aplica
305160925 AMPICILINA SODICA 4 1.5 GR VEV CADA 6 HORAS
+SULBACTAM SODICA 1.5g VIAL 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 6 No Aplica
POLVO RECONSTITUIR CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 6 2 GR VEV CADA 6 HORAS 526192485 FILTRO HIGROSCOPICO ( NARIZ 1 No Aplica
INYECTABLE DE CAMELLO) ADULTO (UNDS)
526174857 CARVEDILOL 6.25mg TABLETA 2 6.25 MG VO CADA 12 HORAS 526192535 CIRCUITO VENTILADOR ADULTO 1 No Aplica
(UNDS)
526208122 APIXABAN 5MG TABLETAS 2 5 MG VO CADA 12 HORAS 526192722 CAUCHO DE SUCCION LINNER 2 No Aplica
0.635 X 3.60CM
Observaciones: 526192751 LINNER X 1300CC CON 1 No Aplica
SOLIDIFICANTE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004110552 12/04/2023 18:57:39

No. Fórmula: 0004110782 12/04/2023 20:53:17
104003 ATROPINA SULFATO 1mg/mL 2 .
109666 EQUIPO BOMBA DE INFUSION 1 No Aplica 305468067 PIPERACILINA+TAZOBACTAN 4 4.5GR CADA 8 HORAS IV
4.5gr POLVO PARA
305160693 CANULA OXIGENO ADULTO 1 No Aplica RECONSTITUTIR
Observaciones:
305160896 ADRENALINA 1mg/mL SOLUCION 3 ,
INYECTABLE
C/B
305469080 CANULA DE GUEDEL No. 4 (100 1 No Aplica No. Fórmula: 0004110791 12/04/2023 20:56:10
MM)
354999099 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 .
0.9% BOL 100mL 305161489 HEPARINA BAJO PESO 1 40MG SC DIA
526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 2 , 40mg/0.4mL SOLUCION
4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE INYECTABLE

526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 3 40MG IV CADA 12 HORAS

RECONTITUIR
No. Fórmula: 0004111067 13/04/2023 0:31:50
526165363 PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION 10 -
INYECTABLE 20mL Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones:
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 4 DAD 5% 250CC + 250MG DE
250mg/5 ml VIAL x 5ml DOBUTAMINA A DR
Observaciones:
No. Fórmula: 0004110793 12/04/2023 20:56:31

No. Fórmula: 0004111096 13/04/2023 0:50:13
109821 SONDA NASOGASTRICA No. 18 1 No Aplica
305160158 JERINGA DESECHABLE 50ml 1 No Aplica
PUNTA CATETER 505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica
VENOCLISIS
305161155 CATETER VENOSO CENTRAL 2 No Aplica
ADULTO 526164017 EQUIPO FOTOSENSIBLE 1 No Aplica


Observaciones:
VENOCLISIS
526164017 EQUIPO FOTOSENSIBLE 3 No Aplica
526164018 EQUIPO MACRO BAXTER 2 No Aplica

No. Fórmula: 0004111156 13/04/2023 2:13:13
(UNDS) Código Medicamento Cant Dosis
526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 3 No Aplica 305161059 LIDOCAINA AMPOLLA SE 2% FCO 1 X
x 50ml
526206446 SEDA 2/0 AGUJA RECTA 1 No Aplica
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004111162 13/04/2023 2:32:29

Código Medicamento Cant Dosis 305160156 JERINGA DESECHABLE DE 20ml 2 No Aplica
526192437 RECOLECTOR DE ORINA (UNDS) 1 No Aplica

305161115 AGUJA HIPODERMICA 2 No Aplica
DESECHABLE 18G x 1 1/2
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004110836 12/04/2023 21:14:37

No. Fórmula: 0004111387 13/04/2023 9:14:44
305468067 PIPERACILINA+TAZOBACTAN 1 -
4.5gr POLVO PARA 109702 HOJA DE BISTURI No. 15 1 No Aplica
RECONSTITUTIR
526162420 CATETER ARTERIAL 20G x 8cm 1 No Aplica
Observaciones:
526196381 TRANSDUCTOR SENCILLO REF: 1 No Aplica
DBPT-0103
526206446 SEDA 2/0 AGUJA RECTA 1 No Aplica
No. Fórmula: 0004110845 12/04/2023 21:21:03
Observaciones:
104338 METRONIDAZOL 5 500MG CADA 8 HORAS IV
500mg/100mLSOLUCION
INYECTABLE
No. Fórmula: 0004111389 13/04/2023 9:16:11
Observaciones:
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 50 MG IV CADA 6 HORAS
PARA RECONSTITUIR

104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 7 BOLO DE 80MG Y CONTINUAR 20MG
SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
No. Fórmula: 0004111421 13/04/2023 9:45:21
Observaciones:
305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 10 No Aplica
CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3
PARTES

526192462 MASCARILLA N-95 PARA 1 No Aplica

No. Fórmula: 0004111870 13/04/2023 19:13:43
TUBERCULOSIS (UNDS
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 1 MG / KG EN BOLO AHORA
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004111576 13/04/2023 12:18:40

No. Fórmula: 0004111988 13/04/2023 20:18:10
526164186 VASOPRESINA AMPOLLA DE 10 FALTANTE
20UI/1ml 104338 METRONIDAZOL 3 500 MG IV CADA 8 HORAS
500mg/100mLSOLUCION
Observaciones: INYECTABLE
305468067 PIPERACILINA+TAZOBACTAN 3 4.5 GR IV CADA 8 HORAS
4.5gr POLVO PARA
RECONSTITUTIR

305161155 CATETER VENOSO CENTRAL 1 No Aplica
ADULTO
No. Fórmula: 0004111996 13/04/2023 20:21:34
526192277 CATETER PICCO CON 1 No Aplica
TROGAMID LUERLOCK Y NITINOL Código Medicamento Cant Dosis
GUIA DEL CABLE- INCLUYE
TRANSDUCTOR 5FR X 20 REF: 104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 4 1 AMP EN 100 CC A DR
PV2015L20A 250mg/5 ml VIAL x 5ml
526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 4 No Aplica 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 2 No Aplica 104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 50 MG IV CADA 6 HORAS
PARA RECONSTITUIR
526206446 SEDA 2/0 AGUJA RECTA 1 No Aplica 305161489 HEPARINA BAJO PESO 1 40 MG SC DIA
Observaciones: 40mg/0.4mL SOLUCION
INYECTABLE
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV CADA 12 HORAS
RECONTITUIR
No. Fórmula: 0004111727 13/04/2023 15:47:33 526164186 VASOPRESINA AMPOLLA DE 6 2 AMP EN 100 CC A DR
20UI/1ml
Código Medicamento Cant Dosis 526165363 PROPOFOL 10mg/mL SOLUCION 25 5 AMP A DR
INYECTABLE 20mL
109702 HOJA DE BISTURI No. 15 1 No Aplica
526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 24 16 MG EN 100 CC A DR
526196381 TRANSDUCTOR SENCILLO REF: 1 No Aplica 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
DBPT-0103 Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004112350 13/04/2023 22:54:11

No. Fórmula: 0004111754 13/04/2023 16:21:43
Código Medicamento Cant Dosis 305161169 ELECTRODOS ADULTO 10 No Aplica
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 3 FALTANTE DESECHABLE
250mg/5 ml VIAL x 5ml 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica
Observaciones:
No. Fórmula: 0004111776 13/04/2023 17:03:42

No. Fórmula: 0004112613 14/04/2023 6:34:36
526203552 FENTANILO AMPOLLA 12 2 MG EN 100 CC A DR
305160908 HEPARINA SODICA 5.000UI/5mL 1 X 0.5mg/10mL SOLUCION
SOLUCION INYECTABLE INYECTABLE

104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 INFUSION DE FUROSEMIDA A 4 104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 6 -
SOLUCION INYECTABLE CC/HORA 250mg/5 ml VIAL x 5ml
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 FALTANTE 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 -
15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: 104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 -
PARA RECONSTITUIR
305161489 HEPARINA BAJO PESO 1 -
40mg/0.4mL SOLUCION
No. Fórmula: 0004112749 14/04/2023 9:06:21 INYECTABLE
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 -
Código Medicamento Cant Dosis RECONTITUIR
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 1 GR IV CADA 12 HORAS 526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 10 -
RECONSTITUIR 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 1 GR IV CADA 24 HORAS 526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 -
PARA RECONSTITUIR 15MG/3ML
Observaciones: 526203552 FENTANILO AMPOLLA 8 -
0.5mg/10mL SOLUCION
INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004112751 14/04/2023 9:07:14

109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 X No. Fórmula: 0004113544 14/04/2023 21:38:43
0.9% BOL 250mL
109717 LLAVE DE TRES VIAS 2 No Aplica
305161077 AGUA ESTERIL x 500ml BOLSA 5 5
526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 4 No Aplica DESECHABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004112768 14/04/2023 9:18:41

526192383 TIRILLAS DE GLUCOMETRIA 10 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
(UNDS)
104114 SOLUCION DE DEXTROSA EN 10 No Aplica
Observaciones: AGUA DESTILADA 5% BOL x
500mL
Observaciones:
No. Fórmula: 0004112974 14/04/2023 12:54:26

No. Fórmula: 0004113955 15/04/2023 8:19:13
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 7 FALTANTE
250mg/5 ml VIAL x 5ml Código Medicamento Cant Dosis
526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 4 FALTANTE 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 -
4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE X 10mL
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 20 FALTANTE 526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 -
15MG/3ML 15MG/3ML
526203552 FENTANILO AMPOLLA 8 FALTANTE Observaciones:
0.5mg/10mL SOLUCION
INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004113958 15/04/2023 8:22:49

No. Fórmula: 0004113283 14/04/2023 19:47:10 526192383 TIRILLAS DE GLUCOMETRIA 15 No Aplica
(UNDS)
Observaciones:
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 -
RECONSTITUIR
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 -
PARA RECONSTITUIR
Observaciones:

109627 CATETER HEPARINIZADO 6 No Aplica 109699 HOJA DE BISTURI No. 10 1 No Aplica
109700 HOJA DE BISTURI No. 11 1 No Aplica 109835 TUBO TORAX No. 30 1 No Aplica
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 6 -------------------- 305161059 LIDOCAINA AMPOLLA SE 2% FCO 1 X

0.9% BOL 1000mL x 50ml
305160908 HEPARINA SODICA 5.000UI/5mL 2 ----------------- 305468099 PLEUROVAC (DRENAJE 1 No Aplica
SOLUCION INYECTABLE TORAXICO)
305161054 LIDOCAINA (PISACAINA) SE 2% 2 ---------------------- 526193145 POLIPROPILENO 1 CT1 1 No Aplica
FCO x 10mL
526181914 KIT DE HEMOFILTRO Y LINEA ST 1 No Aplica Observaciones:
150
526181915 SOLUCION PRISMASATE BKO/3.5 16 No Aplica

TUBERCULOSIS (UNDS
No. Fórmula: 0004114454 15/04/2023 18:04:50
526192473 JERINGA DESECHABLE DE 50ml 2 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
(UNDS)
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 ..
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 6 No Aplica 15MG/3ML
Observaciones:
526192479 GORRO DESECHABLE (UNDS 2 No Aplica
526192553 BATA DESECHABLE (UNDS) 2 No Aplica
526201557 APOSITO LEUKOMED 11X14CM 1 No Aplica No. Fórmula: 0004114504 15/04/2023 19:09:13
526206516 NYLON 3/0 AGUJA RECTA 1 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 --
526207490 CATETER TEMPORAL RECTO 14 1 No Aplica
SOLUCION INYECTABLE X 10mL
RF X 15CM
Observaciones:
Observaciones:
305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 1 AMPOLLA DE VITAMINA K CADA 24
VIAL x 1ml HORAS
PARTES
Observaciones:
No. Fórmula: 0004114273 15/04/2023 15:27:17 526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 4 No Aplica
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 --

PARA RECONSTITUIR
305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 ..
VIAL x 1ml No. Fórmula: 0004114848 15/04/2023 21:57:00
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 ..
RECONTITUIR Código Medicamento Cant Dosis
Observaciones: 305160896 ADRENALINA 1mg/mL SOLUCION 5 X
INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004114276 15/04/2023 15:28:17

305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 ..
RECONSTITUIR Código Medicamento Cant Dosis
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 .. 526192450 PAPEL DE ELECTRO 80 x 23 1 No Aplica
PARA RECONSTITUIR (UNDS)
Observaciones: 526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 4 No Aplica
Observaciones:

305161400 CYSTOFLO BOLSA x 2000ml 1 No Aplica 526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 ..
15MG/3ML
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 10 .. 104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 10 ..
250mg/5 ml VIAL x 5ml 250mg/5 ml VIAL x 5ml
526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 12 .. 104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 ..
4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE PARA RECONSTITUIR
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 .. 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 10 ..
15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE X 10mL
Observaciones: 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 ..
305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 ...
VIAL x 1ml
No. Fórmula: 0004115038 16/04/2023 1:31:54 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 ..
RECONTITUIR
Código Medicamento Cant Dosis 526164186 VASOPRESINA AMPOLLA DE 10 ..
305160896 ADRENALINA 1mg/mL SOLUCION 5 .- 20UI/1ml
INYECTABLE 526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 10 ..
Observaciones: 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
15MG/3ML
526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 10 ..
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004115103 16/04/2023 6:11:56
526203552 FENTANILO AMPOLLA 10 ..
Código Medicamento Cant Dosis 0.5mg/10mL SOLUCION
INYECTABLE
305160896 ADRENALINA 1mg/mL SOLUCION 5 X Observaciones:
INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004115457 16/04/2023 18:17:35

Código Medicamento Cant Dosis 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 ..

RECONSTITUIR
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 10 .. 526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 ..
250mg/5 ml VIAL x 5ml PARA RECONSTITUIR
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS Observaciones:
15MG/3ML
Observaciones:
No. Fórmula: 0004115701 16/04/2023 20:53:36
305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 X
No. Fórmula: 0004115189 16/04/2023 10:01:25 0.9% BOL 500mL
Código Medicamento Cant Dosis 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica

305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 10 No Aplica 526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 2 No Aplica
PARTES
Observaciones:

Observaciones: No. Fórmula: 0004116099 17/04/2023 8:42:22
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 -
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:


Observaciones: No. Fórmula: 0004117032 17/04/2023 21:31:02

305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 1 GR IV CADA 12 HORAS
RECONSTITUIR
No. Fórmula: 0004116248 17/04/2023 10:32:52
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 1 GR IV DIA
Código Medicamento Cant Dosis PARA RECONSTITUIR
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 .. Observaciones:

15MG/3ML
Observaciones:
No. Fórmula: 0004117035 17/04/2023 21:34:10

No. Fórmula: 0004116286 17/04/2023 11:27:45
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 3 1 AMP EN 100 CC A DR
Código Medicamento Cant Dosis 250mg/5 ml VIAL x 5ml
109627 CATETER HEPARINIZADO 6 No Aplica 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 6 10 MG IV CADA 4 HORAS

SOLUCION INYECTABLE
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 3 ....... 104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 50 MG IV CAD 6 HORAS
0.9% BOL 1000mL PARA RECONSTITUIR
305160908 HEPARINA SODICA 5.000UI/5mL 1 ............. 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 6 HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE
SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE X 10mL KATROL + 2 AMP DE SULFATO DE
MG A 63 CC HORA
526181914 KIT DE HEMOFILTRO Y LINEA ST 1 No Aplica
150 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS
(UNDS) 305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 1 AMP IV DIA
VIAL x 1ml
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV CADA 12 HORAS
RECONTITUIR
Observaciones:
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 40 150 MG EN 100 CC A DR
15MG/3ML
No. Fórmula: 0004116369 17/04/2023 13:22:44 526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 6 HARTMANN 500 CC+ 2 AMP DE
SOLUCION INYECTABLE KATROL + 2 AMP DE SULFATO DE
Código Medicamento Cant Dosis MG A 63 CC HORA
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 1 - 526203552 FENTANILO AMPOLLA 4 2 MG EN 100 CC A DR
PARA RECONSTITUIR 0.5mg/10mL SOLUCION
INYECTABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004116375 17/04/2023 13:31:06

No. Fórmula: 0004117054 17/04/2023 21:48:10
SOLUCION INYECTABLE 505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica
VENOCLISIS
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 -
15MG/3ML 526164017 EQUIPO FOTOSENSIBLE 1 No Aplica
Observaciones:

PARA RECONSTITUIR
No. Fórmula: 0004117091 17/04/2023 22:15:50
Observaciones:
305161115 AGUJA HIPODERMICA 3 No Aplica

No. Fórmula: 0004116441 17/04/2023 14:18:07 DESECHABLE 18G x 1 1/2

Observaciones:
No. Fórmula: 0004118767 19/04/2023 9:05:14
No. Fórmula: 0004117426 18/04/2023 8:12:27 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 6 --
Observaciones:
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 3 ----------------
0.9% BOL 1000mL
526181915 SOLUCION PRISMASATE BKO/3.5 6 No Aplica

No. Fórmula: 0004118775 19/04/2023 9:13:13
TUBERCULOSIS (UNDS
(UNDS) 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 6 3 KATROL EN 100 CC DE SSN 0.9%
SOLUCION INYECTABLE X 10mL PARA 3 HORAS (REPETIR)
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) Observaciones:
526198690 APOSITO LEUKOMED T PLUS 10X 1 No Aplica

25CMT
Observaciones:
No. Fórmula: 0004118804 19/04/2023 9:35:38
No. Fórmula: 0004118015 18/04/2023 18:28:36 CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3
PARTES
526171372 AMBU ADULTO 1 No Aplica
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 -
RECONSTITUIR 526192395 SONDA NELATON No. 14 (UNDS) 8 No Aplica
PARA RECONSTITUIR 526192462 MASCARILLA N-95 PARA 1 No Aplica
TUBERCULOSIS (UNDS
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004118018 18/04/2023 18:30:20

104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 4 - No. Fórmula: 0004118929 19/04/2023 11:31:16
250mg/5 ml VIAL x 5ml
SOLUCION INYECTABLE 109666 EQUIPO BOMBA DE INFUSION 1 No Aplica
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 3 -
PARA RECONSTITUIR Observaciones: **OJO SE SOLICITA PARA COLOCAR GLUCERNA
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 -
305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 -
VIAL x 1ml No. Fórmula: 0004119152 19/04/2023 16:27:09
305160911 NITROGLICERINA 50mg/10mL 1 -
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 - 526178311 SISTEMA DE SUCCION CERRADA 1 No Aplica
RECONTITUIR No. 14 FR
109697 SOLUCION LACTATO DE RINGER 5 X 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 4 --
BOLSA x 500mL (HARTMAN) SOLUCION INYECTABLE
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 13 No Aplica 104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 ..
CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) PARA RECONSTITUIR
Observaciones: 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 --
305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 --
VIAL x 1ml
RECONTITUIR
526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 10 ..
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:

305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 -- 305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 5
RECONSTITUIR 0.9% BOL 1000mL
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 -- 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica
PARA RECONSTITUIR CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 3 No Aplica 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 -.
RECONSTITUIR
526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 3 No Aplica 526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 -.
PARA RECONSTITUIR
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004119935 20/04/2023 6:32:20

No. Fórmula: 0004120671 20/04/2023 20:15:48
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 2 ..
Observaciones:
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 ..
SOLUCION INYECTABLE
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 ..
PARA RECONSTITUIR
No. Fórmula: 0004119956 20/04/2023 7:36:52 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 ..
305160903 VITAMINA K AMPOLLA 10mg/ml 1 ..
305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 10 No Aplica VIAL x 1ml
PARTES 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 ..
RECONTITUIR
Observaciones:
TUBERCULOSIS (UNDS
Observaciones:
No. Fórmula: 0004121250 21/04/2023 8:23:08
No. Fórmula: 0004120119 20/04/2023 10:19:58 2554243 BOLSA DE ALIMENTACION 1 No Aplica

ENTERAL
PUNTA CATETER
Observaciones:
No. Fórmula: 0004121252 21/04/2023 8:26:37
No. Fórmula: 0004120250 20/04/2023 12:37:48 505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica

VENOCLISIS
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 25 AMP IV A 4 CC HR
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004121267 21/04/2023 8:53:58
No. Fórmula: 0004120419 20/04/2023 16:49:47 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 VOM
305160067 CLORURO DE SODIO 11.7% 10 SOLUCION AL MEDIO
Observaciones:

305160911 NITROGLICERINA 50mg/10mL 2 3 CC/HORA 109717 LLAVE DE TRES VIAS 2 No Aplica
SOLUCION INYECTABLE
104114 SOLUCION DE DEXTROSA EN 10 No Aplica 305160693 CANULA OXIGENO ADULTO 1 No Aplica

AGUA DESTILADA 5% BOL x
500mL 305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 6 No Aplica
109666 EQUIPO BOMBA DE INFUSION 1 No Aplica PARTES
505161934 EQUIPO DE ADM. PARA 1 No Aplica 526192395 SONDA NELATON No. 14 (UNDS) 8 No Aplica
NITROGLICERINA CON BOMBA
DE INFUSION ( UNDS) Observaciones:
505161939 EQUIPO FOTOPROTECTOR PARA 1 No Aplica
NITROGLICERINA
No. Fórmula: 0004121645 21/04/2023 16:00:56
Observaciones:
305160067 CLORURO DE SODIO 11.7% 10 VOM
Observaciones:
No. Fórmula: 0004121362 21/04/2023 10:26:54

109717 LLAVE DE TRES VIAS 1 No Aplica
No. Fórmula: 0004121921 21/04/2023 20:14:54
Observaciones:
TUBERCULOSIS (UNDS
Observaciones:
No. Fórmula: 0004121428 21/04/2023 11:44:14

109666 EQUIPO BOMBA DE INFUSION 1 No Aplica No. Fórmula: 0004121985 21/04/2023 20:33:43
Observaciones: PARA ALIMENTACION ENTERAL

305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 x
0.9% BOL 500mL
Observaciones:
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 INFUSION
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
No. Fórmula: 0004122063 21/04/2023 20:58:04

No. Fórmula: 0004121574 21/04/2023 14:46:00 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 2 1 GR IV C/12 HR
RECONSTITUIR
526164184 VANCOMICINA 500mg POLVO 2 1 GR IV DIA
305160908 HEPARINA SODICA 5.000UI/5mL 1 X PARA RECONSTITUIR
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004122073 21/04/2023 21:01:21

104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 2 250 MG + 100 CC DAD 5% DR
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 25 25 AMP IV A 2 CC HORA
SOLUCION INYECTABLE

104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 50 MG IV C/6 HR 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica
PARA RECONSTITUIR CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 6 EN LEV 526198689 APOSITO LEUKOMED I V FILM 2 No Aplica
SOLUCION INYECTABLE X 10mL 8.5 X 11.5 CMT
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV C/8 HR Observaciones:
305160911 NITROGLICERINA 50mg/10mL 2 50 MG + 100 CC DAD 5% PASAR A 3
SOLUCION INYECTABLE CC/HR
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV C/12 HR
RECONTITUIR
No. Fórmula: 0004123332 22/04/2023 21:41:35
526203467 LEVETIRACETAM( KEPPRA) 10 1 GRAMO EV CADA 8 HR
500MG/5mL SOLUCION
INYECTABLE

109666 EQUIPO BOMBA DE INFUSION 1 No Aplica
No. Fórmula: 0004123335 22/04/2023 21:42:20
Observaciones:
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 10 .

305160067 CLORURO DE SODIO 11.7% 10 ..
SOLUCION INYECTABLE X 10mL No. Fórmula: 0004123356 22/04/2023 21:53:55
Observaciones:
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 X
Observaciones:
No. Fórmula: 0004123107 22/04/2023 19:53:27
CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3 No. Fórmula: 0004123600 23/04/2023 5:45:35
PARTES
526192395 SONDA NELATON No. 14 (UNDS) 10 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
526192751 LINNER X 1300CC CON 1 No Aplica
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica SOLIDIFICANTE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004124419 23/04/2023 21:07:08

No. Fórmula: 0004123274 22/04/2023 21:04:48
104150 DOBUTAMINA AMPOLLA DE 10 -
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 XXX 250mg/5 ml VIAL x 5ml
SOLUCION INYECTABLE
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 2 X PARA RECONSTITUIR
PARA RECONSTITUIR
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 2 X 10mL SOLUCION INYECTABLE
305160911 NITROGLICERINA 50mg/10mL 5 -
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 XXX SOLUCION INYECTABLE
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 X RECONTITUIR
RECONTITUIR
526203467 LEVETIRACETAM( KEPPRA) 6 -
526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 1 X 500MG/5mL SOLUCION
SOLUCION INYECTABLE INYECTABLE
109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 X 305160158 JERINGA DESECHABLE 50ml 1 No Aplica
0.9% BOL 250mL PUNTA CATETER

305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 5 No Aplica 305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 --

CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3 10mL SOLUCION INYECTABLE
PARTES
505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica RECONTITUIR
VENOCLISIS
Observaciones:

526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 1 No Aplica No. Fórmula: 0004125666 24/04/2023 21:18:08

Observaciones: AGUA DESTILADA 5% BOL x
500mL
PUNTA CATETER
No. Fórmula: 0004124585 23/04/2023 22:37:37 305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 5 No Aplica

PARTES
104114 SOLUCION DE DEXTROSA EN 10 No Aplica CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
AGUA DESTILADA 5% BOL x
500mL Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004125827 24/04/2023 23:01:53

Código Medicamento Cant Dosis 305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 6 No Aplica
526198689 APOSITO LEUKOMED I V FILM 2 No Aplica PARTES
8.5 X 11.5 CMT
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004124971 24/04/2023 11:00:29

104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 6 1400 MG EN 100 SSN 0.9%, PASAR Código Medicamento Cant Dosis
SOLUCION INYECTABLE EN 30 MINUTOS
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 10 X
305161032 FENITOINA TABLETA DE 100mg 3 100 MG VO CADA 8 HORAS SOLUCION INYECTABLE X 10mL
305160067 CLORURO DE SODIO 11.7% 10 X
Observaciones: SOLUCION INYECTABLE X 10mL
Observaciones:
No. Fórmula: 0004125186 24/04/2023 15:21:24

104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 mg iv cada 8 horas Código Medicamento Cant Dosis
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3
PARTES

104010 BECLOMETASONA 1 2 PUFF CADA 12 HORAS
DIPROPIONATO 250mcg/DOSIS
305161233 BROMURO DE IPRATROPIUN 1 2 PUFF CADA 8 HORAS
INAHALADOR 20mg No. Fórmula: 0004126425 25/04/2023 14:04:36
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004125462 24/04/2023 20:05:00
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 ..
SOLUCION INYECTABLE
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 --
PARA RECONSTITUIR

526208596 KIT DE TRAQUEOSTOMIA 1 No Aplica 104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 2 -
PERCUTANEA No.7 CON CANULA SOLUCION INYECTABLE
REF: C-PTIS-100-HC
Observaciones: SOLUCION INYECTABLE
PARA RECONSTITUIR
No. Fórmula: 0004126998 25/04/2023 21:46:00
Código Medicamento Cant Dosis RECONTITUIR
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 MG IV CADA 8 HORAS 526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 6 -
SOLUCION INYECTABLE 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS Observaciones:
SOLUCION INYECTABLE
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 50 MG IV CADA 6 HOPRAS
PARA RECONSTITUIR
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 9 SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE No. Fórmula: 0004128008 26/04/2023 19:58:43
SOLUCION INYECTABLE X 10mL KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE
MG A 63 CC HORA Código Medicamento Cant Dosis
305160067 CLORURO DE SODIO 11.7% 8 SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE
SOLUCION INYECTABLE X 10mL KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE 109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 5
MG A 63 CC HORA 0.9% BOL 250mL
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP IV CADA 8 HORAS 305161169 ELECTRODOS ADULTO 10 No Aplica
10mL SOLUCION INYECTABLE DESECHABLE
305161077 AGUA ESTERIL x 500ml BOLSA 4 SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica
KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
MG A 63 CC HORA Observaciones:
RECONTITUIR
526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 3 SOL AL 0.45% 500 CC+ 3 AMP DE
SOLUCION INYECTABLE KATROL+ 1 AMP DE SULFATO DE
MG A 63 CC HORA No. Fórmula: 0004128520 27/04/2023 7:44:05
526203552 FENTANILO AMPOLLA 4 2 MG EN 100 CC A DR Código Medicamento Cant Dosis
0.5mg/10mL SOLUCION
INYECTABLE 305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 8 No Aplica
Observaciones: PARTES

No. Fórmula: 0004127325 26/04/2023 6:30:39 TUBERCULOSIS (UNDS
2554243 BOLSA DE ALIMENTACION 1 No Aplica 526192751 LINNER X 1300CC CON 1 No Aplica
ENTERAL SOLIDIFICANTE
526203681 INSULINA ZINC CRISTALINA AMP. 1 AHORA 526206446 SEDA 2/0 AGUJA RECTA 1 No Aplica
DE 100 U.I / 1 ML VIAL POR 10 ML
-VALOR POR UNIDAD 526208596 KIT DE TRAQUEOSTOMIA 1 No Aplica
Observaciones: PERCUTANEA No.7 CON CANULA
REF: C-PTIS-100-HC
Observaciones:
No. Fórmula: 0004127748 26/04/2023 15:49:43

104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 2 faltante Código Medicamento Cant Dosis
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: 109699 HOJA DE BISTURI No. 10 2 No Aplica
Observaciones:

526192465 MASCARA DE ANESTESIA 1 No Aplica

ADULTO (UNDS)
No. Fórmula: 0004128626 27/04/2023 9:22:00
526206460 SEDA 3/0 AGUJA RECTA 1 No Aplica 526192535 CIRCUITO VENTILADOR ADULTO 1 No Aplica
(UNDS)
Observaciones: 526198942 BROMURO DE ROCURONIO 1 1
50mg/5mL SOLUCION
INYECTABLE
526203552 FENTANILO AMPOLLA 1 1
0.5mg/10mL SOLUCION
No. Fórmula: 0004128815 27/04/2023 13:07:12 INYECTABLE
526203788 PLACA DE ELECTROCAUTERIO 1 No Aplica
Código Medicamento Cant Dosis REF E7507
526208596 KIT DE TRAQUEOSTOMIA 1 No Aplica Observaciones:
PERCUTANEA No.7 CON CANULA
REF: C-PTIS-100-HC
Observaciones:
No. Fórmula: 0004129408 27/04/2023 21:01:07

No. Fórmula: 0004128899 27/04/2023 14:41:33 104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 ..
SOLUCION INYECTABLE
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 ..
109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 1 1 SOLUCION INYECTABLE
0.9% BOL 250mL
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 ..
109693 GUANTES ESTERILES No. 7.0 2 No Aplica PARA RECONSTITUIR
PAR
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 --
109694 GUANTES ESTERILES No. 7 1/2 1 No Aplica 10mL SOLUCION INYECTABLE
PAR
305161111 LAPIZ DE ELECTROCAUTERIO 2 No Aplica RECONTITUIR
526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 10 ..
526206458 SEDA 2/0 SUTUPACK 1 No Aplica 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
526208596 KIT DE TRAQUEOSTOMIA 1 No Aplica Observaciones:

PERCUTANEA No.7 CON CANULA
REF: C-PTIS-100-HC
526208926 NYLON 2/0 AGUJA CURVA 1 No Aplica
Observaciones:
No. Fórmula: 0004129527 27/04/2023 22:12:05
No. Fórmula: 0004128904 27/04/2023 14:44:40 526192498 EQUIPO MACROGOTEO (UNDS) 3 No Aplica
Código Medicamento Cant Dosis 526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 3 No Aplica
C/B Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004130353 28/04/2023 19:25:21

Código Medicamento Cant Dosis 526192722 CAUCHO DE SUCCION LINNER 2 No Aplica
0.635 X 3.60CM
109691 GUANTES LIMPIOS TALLA M x 10 No Aplica
UNIDAD 526192752 LINNER X 1800CC CON 1 No Aplica
SOLIDIFICANTE
109693 GUANTES ESTERILES No. 7.0 3 No Aplica
PAR Observaciones:
109694 GUANTES ESTERILES No. 7 1/2 3 No Aplica

PAR
No. Fórmula: 0004130536 28/04/2023 20:45:20
CON AGUJA 3PARTES Código Medicamento Cant Dosis
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 1 1 104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 MG IV CADA 8 HORAS
0.9% BOL 1000mL SOLUCION INYECTABLE
305160693 CANULA OXIGENO ADULTO 1 No Aplica 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
DESECHABLE
PARA RECONSTITUIR
505162069 SEVOFLURANO ANESTESICO 60 1
FCO x 250ml VALOR x 1ml
RECONTITUIR

Observaciones:
No. Fórmula: 0004132115 30/04/2023 8:51:50
No. Fórmula: 0004130670 28/04/2023 22:06:24 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 1gr cada 8 horas iv
RECONSTITUIR
Observaciones:
109697 SOLUCION LACTATO DE RINGER 5 X
BOLSA x 500mL (HARTMAN)
No. Fórmula: 0004132170 30/04/2023 9:57:03
Observaciones:
PARTES
No. Fórmula: 0004130912 29/04/2023 8:44:53
526164061 METOCLOPRAMIDA 10mg/2mL 1 10 MG AHORA DOSIS UNICA CON AGUJA 3 PARTES (UNDS)
SOLUCION INYECTABLE
526192485 FILTRO HIGROSCOPICO ( NARIZ 1 No Aplica
Observaciones: DE CAMELLO) ADULTO (UNDS)
Observaciones:
No. Fórmula: 0004131559 29/04/2023 20:26:34

104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 MG EV CADA 8 HORAS Código Medicamento Cant Dosis
SOLUCION INYECTABLE
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 .
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG EV CADA 8 HORAS RECONSTITUIR
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 2 50 MG EV CADA 6 HORAS
PARA RECONSTITUIR
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 1 AMP EV CADA 8 HORAS
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG EV CADA 12 HORAS No. Fórmula: 0004132637 30/04/2023 20:15:26
RECONTITUIR
Observaciones:
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 2 -
SOLUCION INYECTABLE
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004131635 29/04/2023 20:52:12
2554243 BOLSA DE ALIMENTACION 1 No Aplica 10mL SOLUCION INYECTABLE
ENTERAL
505162166 EXTENSION DE EQUIPO 1 No Aplica RECONTITUIR
VENOCLISIS
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 1 .
526164017 EQUIPO FOTOSENSIBLE 1 No Aplica 15MG/3ML
526192499 EQUIPO BURETRA 150ml (UNDS) 1 No Aplica Observaciones:
526198689 APOSITO LEUKOMED I V FILM 1 No Aplica

8.5 X 11.5 CMT
Observaciones:
No. Fórmula: 0004132768 30/04/2023 21:01:55
305160907 MORFINA CLORHIDRATO 5 -
No. Fórmula: 0004132045 30/04/2023 7:01:09 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 -
Código Medicamento Cant Dosis 15MG/3ML
526192722 CAUCHO DE SUCCION LINNER 2 No Aplica Observaciones:
0.635 X 3.60CM
Observaciones:
No. Fórmula: 0004132780 30/04/2023 21:08:18

PUNTA CATETER


No. Fórmula: 0004134021 02/05/2023 1:00:39
Observaciones:
305160907 MORFINA CLORHIDRATO 2 2
10mg/mL SOLUCION INYECTABLE
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 10
15MG/3ML
305160907 MORFINA CLORHIDRATO 5 -
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 -. No. Fórmula: 0004134048 02/05/2023 6:33:50
15MG/3ML
Observaciones:
526192485 FILTRO HIGROSCOPICO ( NARIZ 1 No Aplica
DE CAMELLO) ADULTO (UNDS)
Observaciones:
No. Fórmula: 0004133260 01/05/2023 12:29:00

305160907 MORFINA CLORHIDRATO 10 FALTANTE No. Fórmula: 0004134050 02/05/2023 6:35:54
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 FALATANTE
15MG/3ML 305160907 MORFINA CLORHIDRATO 4 4
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004133396 01/05/2023 16:56:41

No. Fórmula: 0004134294 02/05/2023 11:10:17
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 3
SOLUCION INYECTABLE 305160907 MORFINA CLORHIDRATO 5 FALTANTE
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 3
SOLUCION INYECTABLE 526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 FALTANTE
15MG/3ML
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 4
PARA RECONSTITUIR Observaciones:
104357 NIMODIPINA TABLETA DE 30mg 3 3
104502 TRAMADOL CLORHIDRATO 1 1

50mg/1mL SOLUCION
INYECTABLE No. Fórmula: 0004134546 02/05/2023 16:34:26
305160135 GLUCONATO DE CALCIO 10%/ 3 3 Código Medicamento Cant Dosis
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 3
RECONSTITUIR
PARTES
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 2
Observaciones:
RECONTITUIR
526164597 DIPIRONA 1gr/ 2mL SOLUCION 3 3
INYECTABLE
526182442 LEVETIRACETAM (KEPPRA) 3 3
500mg TABLETA No. Fórmula: 0004134768 02/05/2023 20:06:43
109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 5
0.9% BOL 250mL
No. Fórmula: 0004133564 01/05/2023 20:05:59 DESECHABLE
Código Medicamento Cant Dosis 526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica

Observaciones:
DESECHABLE
No. Fórmula: 0004134899 02/05/2023 21:12:46
Observaciones: 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 1 GR IV CADA 8 HORAS
RECONSTITUIR
Observaciones:

526198689 APOSITO LEUKOMED I V FILM 1 No Aplica

8.5 X 11.5 CMT
No. Fórmula: 0004134906 02/05/2023 21:16:37
Observaciones:
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS No. Fórmula: 0004136160 03/05/2023 20:55:30
SOLUCION INYECTABLE
PARA RECONSTITUIR 109664 SOLUCION CLORURO DE SODIO 5 X
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 4 2 AMP EN LEV A 42 CC HORA 0.9% BOL 250mL
SOLUCION INYECTABLE X 10mL 109697 SOLUCION LACTATO DE RINGER 5 X
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV CADA 12 HORAS BOLSA x 500mL (HARTMAN)
RECONTITUIR Observaciones:
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 40 150 MG EN 100 CC A DR
15MG/3ML
No. Fórmula: 0004136176 03/05/2023 21:01:06
Observaciones:
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 1 G IV CADA 8 HORAS D4
RECONSTITUIR

305160907 MORFINA CLORHIDRATO 5 5
No. Fórmula: 0004136180 03/05/2023 21:03:11
Observaciones: MEDICAMENTO FALTANTE
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004135296 03/05/2023 6:32:55 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
526184452 MIDAZOLAM AMPOLLA DE 10 150 mg en 100 cc a dr PARA RECONSTITUIR
15MG/3ML 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV CADA 12 HORAS
Observaciones: RECONTITUIR
Observaciones:
No. Fórmula: 0004135417 03/05/2023 9:19:31

No. Fórmula: 0004137212 04/05/2023 20:46:26
AGUA DESTILADA 5% BOL x 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 1 G IV CADA 8 HORAS D4
500mL RECONSTITUIR
526192722 CAUCHO DE SUCCION LINNER 1 No Aplica 104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 MG IV CADA 8 HORAS
0.635 X 3.60CM SOLUCION INYECTABLE
526192751 LINNER X 1300CC CON 1 No Aplica 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG IV CADA 8 HORAS
SOLIDIFICANTE SOLUCION INYECTABLE
Observaciones: 104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 50 MG IV CADA 6 HORAS
PARA RECONSTITUIR
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 10 ..
No. Fórmula: 0004136157 03/05/2023 20:54:44 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG IV CADA 12 HORAS
RECONTITUIR
Código Medicamento Cant Dosis 526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 12 ..
305160158 JERINGA DESECHABLE 50ml 1 No Aplica 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
PUNTA CATETER Observaciones:

104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 X

SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004137253 04/05/2023 21:06:49
104233 HIDROCORTISONA 100mg POLVO 4 X
109697 SOLUCION LACTATO DE RINGER 5 X 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 X

BOLSA x 500mL (HARTMAN) RECONSTITUIR
2554243 BOLSA DE ALIMENTACION 1 No Aplica 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 X

ENTERAL RECONTITUIR
526192474 JERINGA DESECHABLE DE 10ML 10 No Aplica 526171771 NORADRENALINA(PRIDAM) 4 X

CON AGUJA 3 PARTES (UNDS) 4mg/4mL SOLUCION INYECTABLE
305161119 JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 5 No Aplica 526192410 SONDA FOLEY No. 18 - 2 VIAS 1 No Aplica
CON AGUJA REMOVIBLE 27G 3 (UNDS)
PARTES Observaciones:

No. Fórmula: 0004139235 06/05/2023 19:35:54
Observaciones:
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 100 MG EV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
No. Fórmula: 0004137617 05/05/2023 8:29:55 104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 20 MG EV CADA 8 HORAS
SOLUCION INYECTABLE
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 -
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 10 . SOLUCION INYECTABLE X 10mL
305160281 SULFATO DE MAGNESIO 2g/10mL 3 -
526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 5 -- SOLUCION INYECTABLE
SOLUCION INYECTABLE
305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 1 GR EV CADA 8 HORAS
Observaciones: RECONSTITUIR
526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 40 MG EV CADA 12 HORAS
RECONTITUIR
Observaciones:
No. Fórmula: 0004137877 05/05/2023 14:08:40
526178621 GLUCERNA X 1.500 ML 3 No Aplica No. Fórmula: 0004139386 06/05/2023 20:32:23
305160445 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 -
0.9% BOL 1000mL
Observaciones:
2554243 BOLSA DE ALIMENTACION 1 No Aplica
ENTERAL
305161227 SOLUCION CLORURO DE SODIO 2 -
0.9% BOL 500mL
No. Fórmula: 0004139670 07/05/2023 1:20:11
305161400 CYSTOFLO BOLSA x 2000ml 1 No Aplica Código Medicamento Cant Dosis
PARA RECONSTITUIR
VENOCLISIS
526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 3 -
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004139840 07/05/2023 9:13:49
305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 -
No. Fórmula: 0004138488 05/05/2023 22:00:32 SOLUCION INYECTABLE X 10mL
Observaciones:
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 X
SOLUCION INYECTABLE

526192395 SONDA NELATON No. 14 (UNDS) 10 No Aplica 526178621 GLUCERNA X 1.500 ML 7 No Aplica
104288 LIDOCAINA CLORHIDRATO 2% 1 SSS 305160907 MORFINA CLORHIDRATO 6 5 MG IV CADA 4 HORAS
JALEA x 30mL 10mg/mL SOLUCION INYECTABLE
305161400 CYSTOFLO BOLSA x 2000ml 1 No Aplica Observaciones:

(UNDS)
526192437 RECOLECTOR DE ORINA (UNDS) 1 No Aplica
No. Fórmula: 0004141557 08/05/2023 20:53:44
Observaciones:
104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 3 X
SOLUCION INYECTABLE
104208 FUROSEMIDA 20mg/2mL 3 X
No. Fórmula: 0004140070 07/05/2023 16:24:21 SOLUCION INYECTABLE
Código Medicamento Cant Dosis 305160066 CLORURO DE POTASIO 14.9% 3 XX
SOLUCION INYECTABLE 305160907 MORFINA CLORHIDRATO 6 X
SOLUCION INYECTABLE 305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 X
RECONSTITUIR
PARA RECONSTITUIR 526162928 OMEPRAZOL 40mg POLVO PARA 2 X
RECONTITUIR
RECONTITUIR 526193614 SULFATO DE MAGNESIO 1g/10mL 1 X
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:
Observaciones:
No. Fórmula: 0004140071 07/05/2023 16:25:07

305160956 MEROPENEM 1gr POLVO PARA 3 1 G IV CADA 8 HORAS
RECONSTITUIR
Observaciones:
Firma:
No. Fórmula: 0004140299 07/05/2023 20:26:52 HUGUES JOSE GARCIA ARAUJO
Código Medicamento Cant Dosis MEDICO GENERAL

305160158 JERINGA DESECHABLE 50ml 1 No Aplica Registro No.: 1067815561
PUNTA CATETER
Observaciones:
No. Fórmula: 0004140657 08/05/2023 0:45:17

104183 FENITOINA SODICA 250mg/5mL 2 -
SOLUCION INYECTABLE
Observaciones:

MIOCARDIOPATIA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MIOCARDIOPATIA

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

MIOCARDIOPATIA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CLINICA REINA CATALINA

- IMPRESION HISTORIA CLÍNICA-

OTROS PATOLOGICOS.: NIEGA

ANTECEDENTES PERSONALES Y REVISION POR SISTEMA. PLAN: VOM

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 1 de 551

SERVICIOS SOLICITADOS PARA LABORATORIO: |HEMOGRAMA IV

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004044256] SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA

-LIBRE-: MEDICO GENERAL

ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA

ORDENES PARA LABORATORIOS

Folio No. 16373554 Fecha/Hora: 15/02/2023 21:48:00

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 2 de 551

ESTADO NUTRICIONAL DETALLE-: SIN INSTRUCCIONES

Valor - Criterio: (4) Excelente

Valor - Criterio.: (4) Alerta

ESTADO GENERAL: BUENO

Guardado por: BETSY PAOLA BEDOYA MENDIVIL DE LA ATENCION

CC 1045722863 PACIENTE VALORADO POR DR(A): MEDICO EN TURNO

DETALLES DEL ESTADO DE LA PIEL

Folio No. 16373555 Fecha/Hora: 15/02/2023 21:48:02

ÚLCERA POR PRESIÓN

PRESENCIA DE ÚLCERA POR PRESIÓN: NO

Guardado por: BETSY PAOLA BEDOYA MENDIVIL

Folio No. 16373556 Fecha/Hora: 15/02/2023 21:48:06

FECHA SOLICITUD INSUMO: 02/15/2023

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 3 de 551

***TÉCNICO DE LABORATORIO TOMA MUESTRAS DE PARACLINICOS Extremidades (Ictus): 0

***SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD CON BARANDAS CALIFICACION ASIGNADA

SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES CADA: CUATRO HORAS

Guardado por: GABRIELA STEFANIA CHACON PEÑA

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 4 de 551

ANOTACION DE ENFERMERIA Guardado por: STEYLEEN VIVIANA LOPEZ SOLANO

Folio No. 16374596 Fecha/Hora: 16/02/2023 8:01:20 CC 1045752929

DE LA ATENCION AUXILIAR ENFERMERIA

MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

SE ADMINISTRA TTO ORDENADO BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN ANALISIS Y MANEJO: DX:

REQUIERE MATERIAL ESPECIAL?: NO

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 5 de 551

DESCRIPCION DEL PLAN :: HOSPITALIZAR EN PISO CARDIOLOGIA CC 1079884908

ESPECIALIDAD A LA QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA

Guardado por: BLANCA DE LA ROSA MEDINA

MEDICAMENTOS: Fórmula # [0004044873]

FECHA ORDEN MEDICA: 02/16/2023

ORDENES PARA IMAGENOLOGIA

SERVICIOS SOLICITADOS PARA CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA: |

DESCRIPCION DEL PLAN :: VOM

Guardado por: BLANCA DE LA ROSA MEDINA

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 6 de 551

DE LA ATENCION AUXILIAR ENFERMERIA

OBSERVACIONES: 07:00AM RECIBO PACIENTE FEMENINO MENOR DE EDAD

SE INGRESA A CUBÍCULO DE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS, INGRESO

AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO EN COMPAÑÍA DE :: ENFERMERA JEFE

SE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERIA

SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION HAB 502 EN

MEDICAMENTO SUMINISTRADO POR: CLINICA

ESTADO CLINICO DEL PACIENTE: CONCIENTE

Guardado por: STEYLEEN VIVIANA LOPEZ SOLANO

Fecha y Hora de Impresión: 09/05/2023 9:40:49 Página: 7 de 551

AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA NORMOCEFALICO SE OBSERVA CUERO