Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 6 vistas

    Declaracion Jurada COVID-19

    Cargado por

    kevinsxdsac

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Declaracion Jurada COVID-19

    Cargado por

    kevinsxdsac
    6 vistas2 páginas

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    6 vistas2 páginas

    Declaracion Jurada COVID-19

    Cargado por

    kevinsxdsac

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 2

    FORMATO TGP-000-MS-SS-FO-1032 Versión: 4 Pág.

    1
    Declaración Jurada COVID-19 de
    2

    DECLARACION JURADA
    (Tamizaje para COVID-19)

    Las personas que ingresan/salen a/de las operaciones donde TGP realiza actividades, deben estar conscientes
    de la actual situación de salud por el Coronavirus COVID-19 en el país y en el mundo; por lo mismo, se requiere
    que el personal que se desplace se encuentre en buen estado de salud a fin de evitar cualquier inconveniente.
    Empresa Safety through design
    Apellidos y Nombres Kevin Alberto Padilla Cruz
    Edad 29
    Documento de Identidad 72516525
    Domicilio Jr. Belgica 1431 – La Victoria
    Teléfono 984577801
    País o Departamento de procedencia Lima - Perú
    En aras de cumplir nuestro protocolo y buscar reducir al máximo la posibilidad de trasmisión de esta enfermedad
    infectocontagiosa, ya sea a los trabajadores y/o a la población, le solicitamos responder el siguiente cuestionario:
    PREGUNTAS SI NO
    ¿En los últimos 10 días, ha tenido alguno de los siguientes síntomas?: X
    1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar X
    2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar X
    3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X
    4. Pérdida del gusto y/o del olfato X
    5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
    6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): ___________________ X
    7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para la COVID-19: Mayores de 65 años X
    Cancer X

    Enfermedad renal crónica X

    Enfermedad pulmonar crónica X

    Afecciones cardiacas X

    DM tipo 1 o 2 X

    Obesidad (IMC > 30) X

    Inmunosupresión X

    Receptor de trasplante de órganos X

    Enfermedad cerebrovascular X

    Hipertensión arterial X

    Síndrome de Down X

    Embarazo X

    Infección por VIH X

    Otro:
    8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# dosis):
    FORMATO TGP-000-MS-SS-FO-1032 Versión: 4 Pág.
    2
    Declaración Jurada COVID-19 de
    2

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que
    de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia,
    asumiendo las responsabilidades que correspondan.
    Declaro que en caso de presentar algún síntoma respiratorio el día de mi desplazamiento, acudiré
    inmediatamente al servicio de salud más cercano. Mediante mi firma declaro lo expresado como verdad, para
    los fines que TGP considere pertinente. Asimismo, me sujeto a las disposiciones de los servicios de salud de
    TGP respecto a la posibilidad de viajar o no

    (*) Índice de Masa Corporal o IMC = Peso / (estatura)2

    Firma: Fecha: 06/05/24

    También podría gustarte