GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Actualización
2017

Diagnóstico y Tratamiento
Temprano de la
ENFERMEDAD CEREBRAL
VASCULAR ISQUEMICA
en el segundo y tercer nivel de
atención

Guía de Referencia Rápida

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: S-102-08

 
 
  
Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Cerebral Vascular Isquémica en el segundo y tercer
nivel de atención

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F.
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Publicado por CENETEC

© Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
2017

La guía de referencia rápida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la guía
Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer
nivel de atención. seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en
función de la intervención de que se trate, así como del contexto regional o local en el ámbito de su aplicación.

Para mayor información, se sugiere consultar la guía en su versión extensa de “Evidencias y Recomendaciones” en el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, la cual puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en
el segundo y tercer nivel de atención.

Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

ISBN: 978-607-7790-38-9
  
Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Cerebral Vascular Isquémica en el segundo y tercer
nivel de atención

1. Diagramas de Flujo

 
  
Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Cerebral Vascular Isquémica en el segundo y tercer
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Algoritmo 2.
Imagenología

Paciente con déficit neurológico con criterios

clínicos compatibles con evento cerebral isquémico

Tiempo de
Evolución

Menor a 4.5 EVC mayor a 6

4.5 a 6 horas
horas horas ó AIT

- RMN: búsqueda de zona de - TAC dentro de las

penumbra e isquemia. - TAC: datos tempranos de primeras 24 horas
- TAC: datos tempranos de EVC y hemorragia. - Vigilancia de estado
EVC y hemorragia. - Descartar tumoraciones y neurológico
- Descartar tumoraciones y datos de desmielinización.
datos de desmielinización.

¿Datos de
En caso de
hemorragia o zona de ¿Datos de
SI SI deterioro neurológico,
penumbra es igual a hemorragia?
nueva TAC
isquémica?

NO
Valoración por
Neurocirugía y/o valorar AngioTAC Signos topográficos de EVC
ingreso a Terapia Intensiva hiperagudo:
NO
-Hiperdensidad de arteria cerebral
media (ACM).
-Signo del ribete insular.
¿Estenosis -Hipodensidad del núcleo lenticular.
de carótidas o -Borramiento de la diferenciación
Algo- NO
segmentos sustancia blanca y sustancia gris.
Trombolisis ritmo
3 de ACM? -Borramiento focal de surcos y cisuras.

**Más del 30% del territorio vascular de

SI la ACM afectado ó ASPECTS >7
(Kunst M, 2010).
TAC de control Terapia
en 24 horas endovascular

 
  
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Algoritmo 3.
Tratamiento

¿El paciente
es candidato a >6 horas
NO
tratamiento Dar aspirina
trombolítico?

SI Iniciar manejo para isquemia

o hemorragia
Tiempo de Valorar ingreso a Cuidados
evolución Intensivos o Unidad de Ictus

Valorar ingreso a
Cuidados Intensivos o Valorar criterios de Valorar criterios de
Unidad de Ictus exclusión <3 horas* exclusión 3-4.5 horas*

Trombolisis Alteplase 0.9mg/kg,

máximo 90 mg.
Monitorizar TA. ¿TA>185/
NO
Vigilar datos de deterioro neurológico. 110?
Trombolisis intraarterial en pacientes
seleccionados.
SI

Labetalol 10-20 mg/IV en 1-2 min.

Nitroparche (1-2 pulgadas).
Nicardipino 5mg/hr IV, titular 2.5mg/hr
cada 5-15 min, máximo 5 mg/hr, al
alcanzar TA deseada disminuir a 3 mg/hr

¿TA>185/
NO
110?

*Criterios de Exclusión <3 horas SI **Criterios de Exclusión 3-4.5 horas

Trauma craneo o EVC previo últimos 3 meses.
Edad >80 años.
Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea.
Punción arterial en sitio no compresible en últimos 7 días
No se NIHSS >25.
tromboliza Que tomen anticoagulantes orales.
Hemorragia intracraneal previa.
Historia de Diabetes con EVC previo.
Sangrado activo.
Además de los criterios descritos para
Plaquetas <100,000.
<3 horas.
TPTa anormal por administración de heparina en últimas
48 horas.
INR>1.7 o TP>15 por uso de anticoagulantes orales
Hipoglucemia <50 mg/dl.
Infarto multilobular (>1/3 del hemisferio con hipodensidad
en la TAC).
  
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2. Diagnóstico y Tratamiento
MANEJO PREHOSPITALARIO

Recomendación Clave GR*

Los proveedores de cuidados prehospitalarios deben utilizar escalas de evaluación

B
prehospitalarias de evento vascular cerebral, como la escala Los Angeles o la
Cincinnati. (Ver cuadro 1)

Se recomienda utilizar la escala FAST para el diagnóstico de ictus por personal tanto
A
médico como paramédico y de enfermería tanto en ámbitos prehospitalarios como
en área de Triage. (Ver cuadro 2)

EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN URGENCIAS

DE UN EVENTO VASCULAR ISQUEMICO AGUDO

Recomendación Clave GR*

Se recomienda utilizar un protocolo organizado para la evaluación de urgencias en

pacientes con sospecha de ictus. El objetivo es completar la evaluación e iniciar el
tratamiento fibrinolítico dentro de los primeros 60 minutos de la llegada del paciente
B
al departamento de Urgencias. Se sugiere el nombramiento de un equipo
especializado en ictus que incluya médicos, enfermeras, y personal de laboratorio y
radiología. Los pacientes con ictus deben tener una evaluación clínica cuidadosa, que
incluya una evaluación neurológica.

Se recomienda el uso de escalas de evaluación del ictus, preferentemente NIHSS. B

(Ver cuadro 3)

ESTUDIOS DE IMAGENOLOGIA

Recomendación Clave GR*

Tanto la tomografía computarizada sin contraste como la resonancia magnética se

recomiendan antes de la administración de rt-PA para excluír hermorragia A
intracerebral (contraindicación absoluta) y para determinar tanto si la hipodensidad
en la TAC o la hiperintensidad en la RM de isquemia están presentes.
La hipodensidad franca en la TAC sin contraste puede incrementar el riesgo de
hemorragia con la fibrinolisis y debe considerarse en las decisiones sobre A
tratamiento. Si la zona de hipodensidad franca involucra más de un tercio del
territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento con rt-PA debe retrasarse.

 
  
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO
FARMACOLOGICO

Recomendación Clave GR*

Es importante valorar los niveles de glucosa y corregir inmediatamente los niveles C

menores de 60 mg/dL.

Los criterios de elegibilidad para el tratamiento del evento vascular cerebral con
rt-PA (alteplase) son:
 Diagnóstico de evento vascular cerebral isquémico que causa un déficit
neurológico considerable
 Inicio de los síntomas menor a 3 horas antes de iniciar tratamiento
 Edad mayor o igual a 18 años A

Además se deben tomar en cuenta los criterios de exclusión y los criterios

relativos de exclusion para tratamiento de 3 a 4.5 horas desde el inicio de los
sintomas (ver cuadro 4).
En pacientes con EVC agudo que no son candidatos a tratamiento trombolítico, se
debe iniciar tratamiento cuando la presión sistólica sea > 220 mmHg o la presión C
diastólica sea > a 120 mmHg. Se debe conseguir una disminución del 15% de la
presión basal durante las primeras 24 hr del evento.
El uso de terapia fibrinolítica es adecuada en aquellos pacientes en quienes se pueda
B
disminuir de manera segura la presión arterial a cifras menores a 185/110 mmHg
con una vigilancia estrecha de la estabilidad de la presión arterial.

Debe realizarse una TAC de cráneo no contrastada o RMN de encéfalo 24 horas

A
posterior a la infusión de alteplasa y antes de iniciar el tratamiento con
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

TROMBOLISIS ENDOVENOSA

Recomendación Clave GR*

Se recomienda el tratamiento con rt-PA endovenosa (0.9 mg/kg, administrando el

10% de la dosis total en un minuto seguida por infusión del 90% restante en 60
minutos, dosis máxima de 90 mg) para pacientes con infarto cerebral agudo
A
tratados en las primeras 3 horas del inicio de los síntomas. Los médicos deben
determinar la elegibilidad de los pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y a
los criterios de exclusión presentados en esta guía, asimismo, se deben dar los
cuidados posteriores a la trombolisis como se indica en esta guía.

 
  
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Recomendación Clave GR

Los pacientes que se podrían beneficiar de recibir tratamiento endovascular

mediante trombectomía con un stent retriever son los que cumplan con las
siguientes características:

1. Adecuado estado funcional antes del ictus (índice de Barthel mayor a 90 ó

escala modificada de Rankin de 0 a 1)
2. El paciente recibió trombolisis endovenosa con rt-PA dentro de las primeras
4.5 horas de iniciados los síntomas de acuerdo a las recomendaciones
A
actuales para ello contenidas en esta guía
3. El ictus esté siendo ocasionado por la oclusión de la arteria carótida interna
intracraneal o el segmento proximal (M1) de la arteria cerebral media
4. Edad mayor de 18 años
5. Puntuación de la escala NIHSS ≥6
6. Puntuación tomográfica ASPECTS de ≥6

El inicio del tratamiento endovascular (aguja-ingle) no sea mayor a 6 horas del inicio
los síntomas.

NEUROPROTECCION

Recomendación Clave GR*

No se recomienda el uso de citicolina, oxígeno hiperbárico o hipotermia en el

A
tratamiento de los pacientes con infarto cerebral agudo, se requieren de futuras
investigaciones para evaluar su beneficio.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

NEUROLOGICAS AGUDAS

Recomendación Clave GR*

Se recomienda la cirugía descompresiva (craniectomía suboccipital) de un infarto

cerebeloso que genere efecto ocupante de espacio para prevenir y tratar la B
herniación del tallo cerebral.
No se recomienda el uso de corticoesteroides para el tratamiento del edema
generado por un infarto cerebral, no existe evidencia de su beneficio, por el contrario, A
su uso incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas.

 
  
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3. CUADROS O FIGURAS
Cuadro 1. Escala Cincinnati para evaluación de EVC
Signo de EVC Actividad del paciente Interpretación
Parálisis facial Que el paciente vea al Normal: simetría
examinador, sonría y/o Anormal: un lado parético o de
muestre los dientes movimiento asimétrico
Caída del brazo Que el paciente extienda los Normal: movimiento simétrico
brazos y los mantenga en alto Anormal: un brazo cae o hay
por 10 segundos movimiento asimétrico
Habla anormal Que un paciente diga “No se le Normal: usa las palabras
puede enseñar trucos nuevos a correctas sin arrastrarlas
un perro viejo” Anormal: afasia, palabras
arrastradas o palabras
incorrectas
Fuente: Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J, Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. Ann Emerg
Med; 1999, Apr 33 (4):373-8.

Cuadro 2. Escala FAST

La prueba “FAST” ayuda a cribar los síntomas de un Evento vascular cerebral agudo
incluye los siguientes elementos:
FACE: Pedirle al paciente que sonría, trate de identificar asimetrías faciales.
ARMS: Pedirle al paciente que eleve ambos brazos, identifique si alguno de estos se encuentra a
un nivel menor.
SPEECH: Pedirle al paciente que repita una frase simple como “perro viejo no aprende trucos
nuevos”, identifique si el paciente tiene problemas para pronunciar alguna de estas palabras.
TIME: El tiempo es critico en la atención de estos pacientes, si usted nota alteración en alguna de
las respuestas del paciente (la que sea) se debe de considerar que se esta ante un Evento Vascular
Cerebral Agudo.
Fuente: Sheppard JP, Lindenmeyer A, Mellor RM, et al. Prevalence and predictors of hospital prealerting in acute stroke: a mixed
methods study, Emerg Med J, 2016;33:482-488
  
Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Cerebral Vascular Isquémica en el segundo y tercer
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Cuadro 3. Escala NIHSS

Grupo Nombre Respuesta
1ª Conciencia 0 – alerta
1 – contesta ambas preguntas
2 – estuporoso
3 – coma
1B Preguntas 0 – contesta ambas preguntas
1 – contesta una sola pregunta
2 – no contesta ninguna pregunta
1C Comandos 0 – realiza ambos comandos
1 – realiza un sólo comando
2 – no realiza ningún comando
2 Mirada 0 – normal
1 – parálisis parcial de la mirada
2 – parálisis total de la mirada
3 Campos visuales 0 – no hay pérdida de campos visuales
1 – hemianopsia parcial
2 – hemianopsia total
3 – hemianopsia bilateral
4 Parálisis facia 0 – sin parálisis facial
1 – parálisis facial menor
2 – parálisis facial parcial
3 – parálisis facial complet
5 Fuerza de piernas 0 – normal
Izquierdo 1 – titubea después de cinco segundos
Derecho 2 – cae después de cinco segundos
3 – no hay esfuerzo en contra de la gravedad
4 – no hay movimiento
96 – miembro amputado
6 Fuerza de brazos: 0 – normal.
Izquierdo 1 – titubea después de diez segundos
Derecho 2 – cae después de diez segundos
3 – no hay esfuerzo en contra de la gravedad
4 – no hay movimiento
96 miembro amputado
7 Ataxia 0 – no presenta ataxia
1 – ataxia en un sólo miembro
2 – ataxia en dos miembros
96 miembro amputado
8 Sensibilidad 0 – sin alteración de la sensibilidad
1 – pérdida leve de la sensibilidad
2 pérdida severa o completa de la sensibilidad
9 Lenguaje 0 – sin alteraciones del lenguaje
1 – pérdida leve o moderada de la sensibilidad
2 – afasia leve
3 – mutismo o afasia global
10 Disartria 0 – sin disartria
1 – disartria leve a moderada
2 disartria severa o anartria
96 intubación
11 Inatención 0 – sin inatención
1 – inatención leve
2 – inatención severa
Fuente: Brott T, Adams H, Olinger C, Measurements of Acute Cerebral Infarction: A Clinical Examination Scale, Stroke, 1989; 20:864-
870

 
  
Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Cerebral Vascular Isquémica en el segundo y tercer
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Cuadro 4. Características de inclusión y exclusión de pacientes con un evento cerebral

isquémico que se pueden tratar con rt-PA IV dentro de las tres primeras horas del inicio
de la sintomatología
Criterios de Inclusión
Diagnóstico de EVC isquémico que causa un déficit neurológico considerable
Inicio de sintomatología en menos de 3 horas antes de iniciar tratamiento
Edad > 18 años
Criterios de Exclusión
Trauma craneal significativo o infarto previo en los últimos 3 meses
Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea
Punción arterial en un sitio no compresible en los últimos 7 días
Historia de hemorragia intracraneal previa
Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurisma
Cirugía intracraneal o intraespinal reciente
Presión arterial elevada (sistólica >185/mm Hg ó diastólica >110 mm Hg)
Hemorragia interna activa
Diátesis hemorrágica aguda, incluyendo pero no limitada a
Conteo plaquetario <100,000/mm3
Heparina recibida en las últimas 48 horas, resultando en TTPa anormalmente elevada mayor que
el límite superior normal
Uso de anticoagulante con INR >1.7 o TP >15 segundos
Uso de inhibidores directos de trombina o de inhibidores directos del factor Xa con sensibilidad
elevada para exámenes de laboratorio como (TTPa, INR, conteo plaquetario, y tiempo de
coagulación con ecarina, tiempo de trombina, o ensayos apropiados de la actividad del factor Xa
Concentración de glucosa en sangre <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
La TAC demuestra infarto multilobular (hipodensidad >1/3 hemisferio cerebral)
Criterios de exclusión relativos
La experiencia reciente sugiere que ante algunas circunstancias -con una cuidsdos consideración y
valorando el riesgo/beneficio- los pacientes pueden recibir tratamiento fibrinolítico a pesar de 1 o
más contraindicaciones relativas. Considerar el riesgo beneficio de la administración cuidadosa del
rTPA IV si alguna de éstas contraindicaciones relativas están presentes:
Síntomas menores de infarto o que mejoran rápidamente (que terminan de forma espontánea)
Embarazo
Convulsiones al inicio con limitantes neurológicas residuales postictales
Cirugía mayor o trauma severo en los últimos 14 días
Hemorragia reciente del tracto urinario o gastrointestinal (en los últimos 21 días)
Infarto agudo al miocardio reciente (en los últimos 3 meses)
Fuente: Jauch E, Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline, 2013

 
  
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Cuadro 5. Dragon Score para predecir desenlace a 3 meses de los pacientes con EVC
isquémico agudo que son sometidos a trombolisis con Alteplasa
Categoría Puntaje
Signo de Hiperdensidad Cerebral o signos tempranos de Infarto
Cerebral en
la Tomografía de Cráneo simple inicial
Ninguno 0
Alguno de los signos 1
Ambos 2
mRS score >1, previo al EVC
No 0
Si 1
Edad
<65 años 0
65-79 años 1
>80 años 2
Niveles de Glucosa al ingreso
<144 mg/dL 0
>144 mg/dL 1
Inicio de Tratamiento trombolítico en relación al inicio de los síntomas
<90 minutos desde el inicio de los síntomas 0
>90 minutos desde el inicio de los síntomas 1
Puntuación de NIHSS al ingreso
0-4 puntos 0
5-9 puntos 1
10-15 puntos 2
> 15 puntos 3
Fuente: Strbian D., et al, Validation of the DRAGON Score in 12 Stroke Centers in Anterior and Posterior Circulation, Stroke, 2013;
44:2718-2721