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    Este documento es una autorización para una consulta externa de ortopedia y traumatología para Alvaro Augusto Castañeda Torres. La consulta se realizará en la Unión Temporal Alianza Plus Ortovital y será pagada por Salud Total EPS como parte del plan de salud contributivo y capitado de Torres. La autorización incluye el pago de una cuota moderadora de 3400 pesos.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 32178-2023195438 Fecha y Hora: 14 Ago 2020 11:43 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 8774965
    Nombre : ALVARO AUGUSTO CASTAÑEDA TORRES Fecha Nacimiento : 26 Jul 1966
    Dirección : CR 15A N20 21 BRR PUMAREJO Telefono :0
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
    Telefono Celular : 3016678030 E-Mail : [email protected]
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNION TEMPORAL ALIANZA PLUS Nit : 901146130 Código : 32178
    ORTOVITAL
    Dirección : CR 48 74 126 Telefono : 3185040- ext 5001
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Dic 2020
    Diagnosticos :S82.3 Nap Anterior : 01846-2012241322
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08142020043958
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902800100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : CatherineReC Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
    ITTransaccional Impresión original no legible.

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