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    Historia Clínica Neonatologia 2

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    RodrigoEscobedo
    Este documento presenta la historia clínica de un recién nacido de 3 días de edad que fue ingresado a la unidad neonatal por dificultad respiratoria y distensión abdominal. El bebé nació prematuro a las 34 semanas por parto distócico y presentó un bajo APGAR. Actualmente se encuentra estable bajo tratamiento antibiótico para sepsis neonatal y síndrome de distrés respiratorio.

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    Descripción original:

    neo

    Título original

    HISTORIA CLÍNICA NEONATOLOGIA 2

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    Este documento presenta la historia clínica de un recién nacido de 3 días de edad que fue ingresado a la unidad neonatal por dificultad respiratoria y distensión abdominal. El bebé nació prematuro a las 34 semanas por parto distócico y presentó un bajo APGAR. Actualmente se encuentra estable bajo tratamiento antibiótico para sepsis neonatal y síndrome de distrés respiratorio.

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    HISTORIA CLÍNICA

    1. FILIACIÓN:
     Nombre : D. CH. M
     Edad: 3 dias
     Fecha de nacimiento: 02/11/2015 10:14 hrs.
     Sexo: Masculino
     Raza: Mestiza
     Lugar de nacimiento: Arequipa. HRHD
     Procedencia: Arequipa
     Raza: Mestiza
     Fecha de ingreso: 2/11/2015
     Fecha de elaboración de la historia clínica: 30/12/2020
     Elaborada por: Rodrigo Escobedo Núñez

    2. ENFERMEDAD ACTUAL:
    Motivo de la hospitalización: Dificultad respiratoria, Distensión abdominal,

     Historia de la enfermedad:
    o Recién nacido concebido por FIV nace con APGAR de 0 al minuto, 3 a los 5 min
    y 5 a los 10 min. No se auscultan RC, se le da ventilación, se le intuba y se le da
    masaje cardiaco junto con la administración de 3 cc de adrenalina.

    3. ANTECEDENTES:
     Personales:
    o Fisiológicos:
     Prenatales
     Edad madre: 44 años
     Estado civil: casada
     Educación madre: Superior
     Religión: católica
     Peso antes del embarazo: 61 kg. Talla 1.51 cm
     Enfermedad: no refiere
     Tratamiento: no refiere
     G: 3 P: 2 A: 1 HV: 3
     Grupo sanguíneo: O+
     Vacunas completas
    Del embarazo

    FUM : 2014. FPP 09/12/2015 Nº controles prenatales :>8


    Efectuado Médico en clínica particular

    Evolución morbilidad del embarazo y tratamiento

    I Trimestre: niega

    II Trimestre: ITU tratada con antibióticos

    III Trimestre: niega

    Peso actual: 69 kg Ganancia de peso :8 kg

    Medicamentos: niega

    Hábitos: alcohol niega tabaco niega drogas niegas

    PARTO

    Inicio de TdP: 02/11/2015

    PA: 120/80

    Presentación: podálica con prolapso de MMII

    Resolución del parto: Kristeller

    Liquido amniótico: claro y maloliente

    NATALES

    Reanimación: Si

    Masaje cardiaco: Si

    Intubación endotraqueal: Si

    Medicación: Adrenalina 3cc

    APGAR al minuto :0 a los 5 min :3 a los 10 min: 5

    Edad gestacional: 34 semanas

    ANTECEDENTES FAMLIARES

     Familiares:
    o Papa: 35 años. Grado de instrucción: secundaria completa, ocupación:
    desempleado, estado civil: conviviente, aparentemente sano, niega hábitos
    nocivos.
     Socioeconómicos:
    o Vivienda: propia de material noble
    o Servicios básicos: solo cuenta con luz.
    o Recojo de basura 2v/semana
    o Ingreso Mensual Aproximado: no refiere

    4. EXAMEN FÍSICO

     Funciones vitales
    FC:180 lpm
    FR: - rpm
    SatO2: 99%
    Peso: 2680 gramos
    Talla: 49 cm
    PC: 33.5 cm
     EXAMEN FÍSICO GENERAL
    o Mal estado general
     EXAMEN FISICO REGIONAL:
    o PIEL Y FANERAS: equimosis y edema en ambos miembros
    o CABEZA: normocéfala mesaticéfala, ojos, nariz y boca normal
    o PABELLONES AURICULARES: simétricos de adecuado tamaño
    o CUELLO: normal
    o CLAVICLA: normal
    o TÓRAX: simétrico, cilíndrico, móvil a la respiración MV pasa ACP, no ruidos
    agregados
    o Cardiovascular: RCR, buena intensidad, no se auscultan soplos.
    o Abdomen: móvil simétrico, blando y depresible, RHA +
    o Ombligo: normal
    o Ano: permeable
    o Genitales: femeninos
    o Extremidades superiores: equimosis en ambos a predominio del derecho
    o Extremidades inferiores: equimosis y edema en ambos
    o Columna: sin deformaciones
    o Sistema nervioso: hipoactivo e hiporreactivo

    5. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

     Diagnostico sindrómico:
    o Sepsis neonatal precoz
    o Síndrome distrés respiratorio
     D/C EMH
     D/C neumonía neonatal
    o Sufrimiento fetal agudo
    o Acidosis mixta
    o RNPT, PAEG

    IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO

    ITU

    Parto distócico

    CLASIFICAR AL RECIEN NACIDO SEGÚN CURVAS DE FENTON

    Peso adecuado para la edad gestacional

    Talla adecuada para la edad gestacional

    Perímetro cefálico adecuado para la edad gestacional

    ESTABLECER EL MANEJO E INDICAR EXAMENES AUXILIARES

    Monitoreo hemodinámico

    Vía periférica

    Volumen urinario

    AGA y electrolitos

    Hemograma completo

    Glucosa

    Radiografía toraco-abdominal

    Control de temperatura y saturación

    TRATAMIENTO

    Ampicilina 150 mg / kg / día IV cada 8 horas

    Gentamicina 5 mg / kg / día IV cada 12 horas

    Dextrosa SA 12.5 % 187 ml/24 h

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