HC Ginecológica (SOP)

UNIVERSIDAD REGIONALA AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENNCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
MATERIA:
Ginecología II
DOCENTE:
Dra. Silvia Núñez Arroba
ALUMNA:
Santiago Andrés Caicedo Álvarez
CURSO:
Decimo “B”
2023-2024
Historia Clínica Ginecológica
DATOS PERSONALES:
Apellido y Nombre: +++++++
Documento: 1600057803
Fecha de Nacimiento: 7 de Febrero de 1996
País: Ecuador
Ciudad: Puyo
Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Casada
Entidad: Mestiza
Régimen: contributibo
Religion: Catolica
Escolaridad: Universitaria
-Antecedentes gineco-obstetricos
 Menarquia a los 13 años con ciclos irregulares desde entonces
 Algunos periodos de amenorrea que se trataron con ACO por etapas intermitentes
 IRS a los 19 años
 Actualmente sin pareja
 No deseo concepcional
 PAP reciente
 FUM hace 12 dias con sangrado abundante y con 9 dias de duración
-Antecedentes personales
 Aumento de peso progresivo desde la infancia
 Actualmente pesa 75 kg, siendo este su peso máximo.
 A los 18 años realizó dieta guiada por nutricionista asociada a actividad física
programada y logró un descenso de 10 Kg. Pero luego abandonó la dieta y recuperó
el peso. Presenta malos hábitos alimentarios: con una sola comida importante al día
y sin desayuno. Ingiere gran cantidad de carbohidratos, snacks y gaseosas
azucaradas a diario. Realiza dietas hipocalóricas puntuales cuando tiene alguna
fiesta y logra descender 3 o 4 kg.
 Sedentaria
 Fuma 5-8 cigarrillos diarios. No consume drogas ilegales
-Antecedentes perinatales
 Producto de segunda gesta, embarazo bien controlado y tolerado. Cesarea 37
semanas
 PN 2500 gr
 Buen crecimiento y desarrollo
 Telarquia a los 10 años seguida de pubarquia a los 11 años y menarquia a los 13
años
-Antecedentes Familiares
 Padre Hipertenso
 Madre con sobrepeso y portadora de dislipidemia en tratamiento con atorvastatina
 Abuelo paterno diabético tipo 2
-Motivo de Consulta:
 Enviada a ginecología por menstruación irregulares y acné
-Enfermedad Actual:
 Paciente presenta menstruaciones irregulares desde la menarquia con ciclos que
duran entre 30 a 90 días aproximadamente. En 2 oportunidades presentó ausencia de
menstruación por más de 3meses, retomando sangrados en una oportunidad
espontáneamente y en otra al iniciar ACO. No dismenorrea. No síndrome
premenstrual No secreción mamaria.
 Refiere acné en rostro y dorso desde la adolescencia, que trata actualmente con
limpiezas faciales realizadas por cosmetóloga. Ha presentado en varias
oportunidades tratamiento dermatológico por la presencia de acné y en varias
ocasiones ha recibido anticonceptivos orales con progestágenos más antiandrógenos
(ciproterona)
 Relata presencia de vello grueso en muslos, brazos y abdomen, así como en mentón
desde la adolescencia, que no ha empeorado con el tiempo pero que requiere
depilación con cera cada 10 días y que desde que suspendió los ACO requiere
depilación más frecuente. No seborrea, no alopecia frontoparietal. No atrofia
mamaria. No aumento de masas musculares ni clitoromegalia.
 Sobrepeso desde la infancia.
-Examen Fisico
Signos Vitales:
 TA: 100/80
 FC: 62 lpm
 T: 37 °C
 FR: 18 lpm
 Talla: 1.60m (Talla diana 163,6cm)
 Peso: 75 kg
 IMC: 29 kg/m2
 Circunferencia abdominal: 86 cm.
 Paciente lúcida. Colabora con el interrogatorio y el examen físico.
 Buen estado general. Normolínea. Eupneica y apirética.
 PyM: mucosas normocoloreadas. No plétora facial.
 Acantosis nigricans en cuello y axilas.
 Acné simple, leve, en región frontal y malar del rostro sin elementos de
sobreinfeccion. Cicatrices de acné en dorso. No seborrea.
 Faneras: Vello terminal en brazos, regiones supra e infraumbilical y muslos con
una puntuación según la escala de Ferriman y Gallway de 2 puntos en brazos,
muslos y supra umbilical y 3 puntos para la región infraumbilical. La sumatoira
total es de 9 puntos.
 Cabello graso
 Cuello: no se ve ni se palpa tiroides.
 Mamas: Tanner IV, normo tróficas, areolas normo coloreadas, Expresión mamaria
negativa
 CV: RR 70 cpm. RBG, silencios libres
 PA: 130/80 mmHg
 PP: Torax simétrico, elasticidad normal, Vibraciones normales, Percusión normal, a
la Auscultación ventila bien ambos campos, sin estertores secos ni húmedos.
 ABD: Simétrico, inspección estática y dinámica normales. A la palpación indoloro
y no se palpan tumoraciones
 Genital: Tanner IV
 PNM: Campo visual normal. Sector espinal normal. ROT normal
-Exámenes complementarios
 Niveles séricos de testosterona
 Dehidroepiandrosterona (DHEA)
 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)
 Ecografia ginecologica
-Diagnostico
Síndrome de ovario poliquistico
-Tratamiento:
 Cambiar el estilo de vida ( alimentación, ejercicio, fisioterapia) dejar el tabaco
 Metformina 850 mg/dia con el almuerzo para tratar la causa de la enfermedad. IR
 Anticonceptivos orales: con estradiol y progestágenos

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