PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO

PUERPERIO QUIRÚRGICO MEDIATO

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre Y Apellido: D.S.C.
Edad: 31 Años
Sexo: Mujer
Estado Civil: Concubina
Grado De Escolaridad: Secundaria
Idioma Castellano, Aymara
Procedencia: El Alto
Residencia: El Alto Z/ Santa rosa de lima
Ocupación: Labores De Casa
Sala: sala 4
Cama: 18
Religión: Católica
Fecha De Ingreso 30/09/ 2018

II. FUENTE DE INFORMACIÓN

Primario: Paciente.
Secundario: Historia Clínica. 146026

III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 31 años de edad con un cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizo por
dolor abdominal tipo contracciones uterinas.
Motivo De Internación
Dolor Abdominal Dolor tipo contracciones uterinas
Diagnóstico Clínico de Ingreso:
Embarazo de 35.6 semana por F.U.M.
IV. ANTECEDENTES
Antecedentes Personales No Patológicos
Vivienda propia, cuenta con todos los servicios básicos como ser agua, luz, y gas
domiciliario.
Alimentación: Variada.
Antecedentes Personales Patológicos
 Enfermedades anteriores No
 Hospitalizaciones No
 Transfusiones No
 Alergias No
Antecedentes Quirúrgicas
 No presentó

Antecedentes Familiares
  Padre: aparentemente sano
 Madre: aparentemente sano.
Hermanos: aparentemente sano
Antecedentes Ginecológicos
Gestas Previa 0
Gestas actuales 2
Abortos 0
Partos Vaginales 0
Nacidos vivos 2
Nacidos muertos 0
Uso de planificación familiar: Desconoce
Lugar donde fue atendido: Hospital Los Andes

a). Gestación Actual

Peso: 74.5 Kg.
Talla: 152 cm
F.U.M: 01/01/18
A.F.U 31 semanas

V. EXAMEN FÍSICO
Estado General
Paciente en regular estado general orientado en las tres esferas mentales, tiempo, espacio y
persona con Glasgow 15/15 pupilas isocoricas foto reactivas.
Signos Vitales.
 Temperatura : 36.7°C
 Frecuencia cardiaca: 78 Lpm
 Frecuencia respiratoria: 22 Rpm
 Presión arterial: 100/60 mmHg

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza:
Normo cefálica, simétrica no se evidencia deformidades, piel cabelluda con
buena implantación de color negro, no se palpan depresiones.
Cara:
Simétrica conserva y se observa facies, piel y mucosas hidratadas normo coloreadas, cejas
en cantidad normal bien implantadas.

Ojos:
Pupilas isocoricas 2 mm foto reactivas con movimientos oculares conservados
Nariz:
Nariz céntrica con Fosas nasales permeables sin alteración.
Orejas:
Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable con presencia de
cerumen en ambos conductos, buena agudeza auditiva.

Boca:
Mucosa oral húmeda sin lesiones, piezas dentales intactas.
Cuello:
Cilíndrico simétrico no doloroso a la movilización no se palpan anomalías.
Tórax:
Simétrico con movimientos de inspiración y expiración conservados a la percusión con
murmullo vesicular conservada
Mamas:
Turgentes con buena presencia de calostro.
Corazón:
Ruidos Cardiacos rítmicos normofoneticos con llenado capilar adecuado

Abdomen:
Abdomen globoso ala palpación con buena involución uterina cubierta con apósito la herida
operatoria y con faja operatoria.
Extremidades
Tono trofismo conservados con movimientos de flexión y extensión de miembros
superiores e inferiores sin presencia de edemas.
Genitales
Región genital con loquios hemáticos escasos poca cantidad.

VI. DIAGNOSTICO MEDICO

Puerperio Quirúrgico Mediato.

VII. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNOSTICO

PUERPERIO QUIRÚRGICO MEDIATO

DEFINICIÓN:
l puerperio se divide, por lo general, en tres etapas. El puerperio mediato o precoz, es la
segunda y va de los 2 a los 7-10 días después del parto. Por lo general, en este período la
madre y el bebé reciben el alta hospitalaria. El personal sanitario asesorará a la madre
sobre las pautas que debe seguir en cuanto al cuidado del bebé, curar las posibles heridas
del parto (episiotomía, cesárea) o los controles médicos que debe llevar tanto ella como su
bebé.

Pero además, en este período se da la máxima involución genital de la mujer, la aparición

de los loquios y la subida de la leche materna.
SIGNOS
Su rostro se encuentra tranquilo, respira tranquilamente el pulso es lleno, regular, amplio 60
a 70 lpm, la presión arterial es normal y a veces bajo por la pérdida sanguínea con coágulos
entre 100 a 400 ml. El globo de seguridad de pinard es un buen índice de la hemostasia que
se produce después de la evacuación completa de la placenta luego la matriz reduce su
actividad disminuyendo primero la frecuencia de las contracciones y más tarde la intensidad
de las contracciones.
SÍNTOMAS
Sensación de alivio y bienestar, dolor en la cara anterior de los músculos por la fatiga
muscular (generalmente produce en periodos expulsivos largos), sensación de quemadura a
nivel de la vulva, aunque no existe ninguna lesión. Escalofrió es un aspecto generalizado casi
siempre es benigno.

CUIDADOS Y ASPECTOS A VALORAR EN EL PUERPERIO INMEDIATO

Hay una serie de aspectos que se deben valorar durante las primeras horas después
del nacimiento del bebé. Al igual que se deben seguir unos cuidados de las zonas
afectadas durante el parto, tales como periné, episiotomía (si se ha realizado), cicatriz de la
cesárea, etc.

Presión arterial y temperatura.

Presión arterial durante las primeras horas del puerperio inmediato, temperatura.
Altura y tono uterino.
Se realiza con la vejiga vacía y si el útero no tiene la altura y el tono adecuado, se realiza un
masaje suave para estimular las contracciones uterinas.
Pérdida de sangre.
Se controla que el sangrado no sea abundante, con el fin de actuar de forma rápida en caso
de una posible hemorragia. Para ello, el personal sanitario estará controlando la pérdida
sanguínea y la formación del globo de seguridad de Pinard, durante las dos primeras horas
después del parto. Para ello, se palpará el abdomen de la mujer.
Cuidados del periné.
A veces, es necesario aplicar frío local para disminuir la inflamación del periné y reducir
el dolor o molestias a la mujer. El frío debe colocarse de forma intermitente para que no
afecte a la cicatrización en el caso de haberse practicado una episiotomía. Se debe lavar la
zona con agua y jabón y secar bien. Los puntos se caen solos a los 10 días
aproximadamente.
Estado de la vejiga y micción.
La mujer debe orinar entre las 6 y 8 horas después el parto, si no es así, se le colocará un
sondaje vesical. Ya que la vejiga llena puede provocar que el útero pierda tono y se
desplace de posición, pudiendo causar una hemorragia.

CAMBIOS DEL CUERPO EN ESTE PERÍODO

A nivel endocrino:
Hay una disminución inmediata de estrógenos y progesterona. Por otro lado, la
prolactina aumenta con la lactancia materna, al igual que la oxitocina, que aumenta durante
el parto y la lactancia.
A nivel renal:
Se produce una micción espontánea unas 5 horas después del parto. Si esto no sucede,
se debe consultar con el personal médico, ya que puede ser necesario colocar un sondaje.
Después del segundo día puede aparecer un aumento de la frecuencia de micción,
causada por la necesidad de eliminar líquidos.

A nivel gastrointestinal:
Puede presentarse estreñimiento causado por la hipotonía muscular, que se complica por
las molestias de las zonas implicadas en el parto (región vaginal, anal y perineal). Después
de una semana, el estreñimiento mejorará cuando se comience a reponer líquidos y ejercicio
físico (paseos).
A nivel térmico:
La temperatura debe estar entre 36.5 y 37ºC, puede aumentar (38ºC) y causar escalofríos.
Pero esto sucede como respuesta al esfuerzo muscular realizado durante el parto. Si la
temperatura se mantiene alta puede ser un signo de una posible infección y es necesario
consultarlo con el personal médico.
A nivel tegumentario:
Desaparece la línea de alba del abdomen, la pigmentación oscura de los pezones y las
manchas de la cara. Sin embargo, las estrías pueden ser más visibles.
Peso corporal:
En cuanto al peso corporal, de forma inmediata después del parto se pierden entre 5 y 6
kg correspondientes al feto, la placenta y el líquido amniótico.
Además, se pueden perder alrededor de 2 kg más en los primeros días como consecuencia
de la eliminación por la orina y sudor de los líquidos retenidos durante el embarazo.
Además, debes saber que la lactancia materna ayuda a recuperar la figura, de manera
que por lo general, la mujer vuelve a su peso original en poco tiempo.
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO MEDIATO

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS

Las hemorragias después del parto pueden producirse dentro de las primeras 24 horas, y
entonces se consideran hemorragias primarias, o después de este plazo se consideran como
hemorragias secundarias.

En cuanto a las causas, fundamentalmente, alteraciones en el mecanismo del alumbramiento

o lesiones de las partes blandas.

Hipotonía o atonía uterina.

Trastornos de la coagulación sanguínea.

Desprendimiento incompleto de la placenta.

Retención urinaria que produzca un globo vesical y esto impide mecánicamente la involución
del útero.

CUADRO COMPARATIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE PRESENTA

LA
DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA
PACIENTE

Formación de globo de seguridad de pinart SI presenta

Fatiga muscular y cansancio SI presenta

Escalofríos SI presento

Pulso lleno ,irregular y amplio SI presenta

Perdida sanguínea con coágulos SI presenta

Disminución de contracciones SI presento

INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO

30/09/18 - horas 8:25

 NPO
 Control de signos vitales + FC + DV + FCF c/ 30 min.
 Reposo relativo
 Solución Ringer lactato 1000cc IV PMV
 Laboratorio más coagulo grama.
 Preparar para cesárea previa.
 Tricotomía alta
 Sonda Foley a caída libre.
 Consentimiento informado y firmado.
 Comunicar a neonatología.
 Valoración por anestesiología.
 Pasar a quirófano al llamado.
 Ranitidina 50 mg + metoclopramida 10 mg IV lento STAT.
 Comunicar cambios.
INDICACIONES MÉDICAS Post Parto (Puerperio Quirúrgico)
30/09/18 - horas 12:17
 Dieta liquida
 Control de S.V. + loquios c/15 min hasta estabilización luego por turno
 Reposo relativo
 Solución Dextrosa 5 % 1000cc + 20 U.I. de oxitocina p/8 hrs.
 Solución fisiológica 1000 cc p/10 hrs.
 Cefotaxime 2g stat luego 2g Iv 16 hrs luego Dc.
 Metamizol 1 g IV C / 8 horas
 Sonda vesical a caída libre DC si la diuresis > 600 ml
 Pasar a la sala.
 Comunicar cambios.
 MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
MEDICAMENTOS
MEDICAMENT PRESENTACIÓN DOSIS ACCIÓN CONTRAINDI CUIDADOS DE
O TERAPÉUTICA CACIÓN ENFERMERÍA
1gr 1gr Bactericida inhibe l Alérgicas a Administrar con los 10
500mg frasco IV acción de la penicilinas correctos.
Comprimido peptidaza y Hipertensos NO ADMINISTRAR A
Cefotaxime frasco carboxipeptidasas PACIENTES CON
inhibiendo la pared HIPERSENSIBILIDAD AL
celular bacteriana MEDICAMENTO

1 ml contiene 10 Es un
Toxemia Controlar la presencia de
U.I. de oxitocina Solución medicamento severa contracciones.
fisiologica1000c utilizado en inducir
Desproporción Controlar signos vitales
Oxitocina c + 10 U.I. de un parto y para céfalo pélvica (presión arterial)
oxitocina acelerar la
Mala posición Detectar reacciones
Ringer lactato dilatación servicio
fetal adversas (náuseas,
1000cc + 10 U.I. uterino Hipertonía vómitos contracciones
de oxitocina uterina ventriculares).
Cicatriz uterina Aplicar los 10 correctos
Comprimido 300mg Es un analgésico Neutropenia Aplicar técnicas de
Dipirona Supositorio 250mg 1gr IV antipirético Toxico para la asepsia
(metamizol) Inyectable 2ml (1gr) espasmolítico. medula ósea Con los 10 correctos.
antiinflamatoria Valorar síntomas de
efectos adversos.
SOLUCIONES

MEDICAMENTO ACCIÓN CONTRAINDICADO CUIDADOS DE

PRESENTACIÓN DOSIS
TERAPÉUTICA ENFERMERÍA
Presentaciones: Ringer lactato El riesgo-beneficio Nutrición parenteral; Lavado de manos
Envases 1000ml + 10 deberá como agente Control signos vitales
conteniendo 500 y U.I. de considerarse esclerosaste; como prepararar el
1000 ml. oxitocina p/ cuando existen las disolvente para medicamento
8hrs. siguientes fármacos inyectables utilizando 6 pasos
Solución de condiciones Dextrosa se indica correctos
Ringer lactato médicas: Anuria, como fuente de calorías Diluir con el
de 1000 ml cetoacidosis para la provisión de medicamento
diabética, estado energía por vía
hiperosmolar parenteral a partir de su
diabético, contenido de glucosa.
hiperglicemia en Se indica a los
general, pacientes cuya ingesta
oral está restringida o
cuyos requerimientos
energéticos
Presentación Solución SFL Solución estéril al Cardiopatías
1000ml 1000ml + 10 0,9% en agua y descompe Lavado de manos previo
500ml U.I. de también conocida nsadas Administrar con antisepsia
Solución 100ml oxitocina p/8 como solución nefrosis
fisiológica hrs salina compuesta nefritis
agua electrolitos aguda
Hidratante y su uso Hipocalcemia
es múltiple hipertensió
n arterial
LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS REPRESENTATIVOS
PRUEBA COMPONENTES VALORES RESULTADO COMENTARIO
ANÁLISIS DE
DIAGNOSTICO NORMALES ENFERMERIA

46 – 52 (+-2) % Presenta un déficit

de eritrocitos o
Hematocrito 40 % glóbulos rojos en la
sangre.

11.7 – 16.5 (+- 12.7 gr/dl Dentro de los

2)gr/dl parámetros
Hemoglobina normales.

Hay demasiados
Leucocitos
5.000 – 9000 8.500 mm3 circulando por la
mm3 sangre, por lo
Glóbulos blancos
general debido a
HEMOGRAMA una infección.

Cayados 1–3% -----

Infección o estrés
físico.
Segmentados 55 – 65 % 85 %

Dentro de los
parámetros
Linfocitos 20 – 30 % 16 % normales

Dentro de los
parámetros
Eusinofilos 1–3% ----- normales.

El sistema
inmunológico está
debilitado como
Monocitos 4–8% 1% ocurre en casos de
infecciones en la
sangre.
 Dentro de los
parámetros
Glóbulos rojos 5.250.000 a 4.34.000 mm3 normales.
5.900.000mm3.

GRUPO SANGUINEO VIH

0 RH (+) No reactivo

VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
Paciente se encuentra en un estado nutricional normal con piel y mucosas hidratadas y
normocoloreadas
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA No alterado

DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Paciente aparentemente con piel y mucosas hidratadas, tiene un apetito normal.
Rh (+) normales, abdomen con globo de seguridad de pinart por puerperio quirúrgico
mediato.
Diagnóstico de enfermería No alterado
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
Frecuencia de la eliminación urinaria normal.

Manifiesta de 5 veces al día.

Consume una cantidad de líquidos mayor a 200 ml en 24 hrs

Diagnóstico de enfermería no alterado

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Paciente presenta dificultad para dormir por el ambiente hospitalario y las horas que duerme
han sido pocas, y por el llanto de su bebe.

Con FC de 78 lpm normal

Con FR 22 rpm

Diagnósticos de enfermería

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c factores ambiental e/p frio nocturno.

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Paciente con nivel de conciencia normal, orientado en tiempo, espacio y persona, según
Escala de Glasgow 15/15; en la entrevista demuestra fluidez en la conversación.
Diagnóstico de enfermería No alterado
DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIÓN
Paciente refiere sentirse tranquila consigo misma por momento.
Refiere sentir un dolor leve en el abdomen quirúrgico cesárea
A la observación se puede verificar los cuidados corporales y vestimenta conservados.

Diagnóstico de enfermería No alterado

DOMINIO 7 ROL/ RELACIONES

Paciente refiere tener buena relación con su pareja actual y siempre está pendiente de su
salud.

Diagnóstico de enfermería No alterado

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Paciente refiere no tener problemas sexuales que inició su actividad sexual años 20 años con
su actual pareja con el que tiene un hijo

Diagnóstico de enfermería No alterado

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente durante la entrevista se le observa tranquila.

Diagnósticos de enfermería No alterada

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

La paciente refiere ser de religión católica.
Diagnóstico de enfermería no alterado

DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCIÓN

Paciente en regular estado de higiene adecuada orientada en tiempo espacio y persona
refiere sentirse bien por el momento.se observa herida quirúrgica a nivel hipogastrio cubierta
con apósitos estériles, cubierta con baja operatoria.

Diagnóstico de enfermería
00004 riesgo de infección R/C procedimiento invasivo E/P solución de continuidad.
DOMINIO 12 CONFORT
Paciente de sexo femenino refiere sentir dolor en reposo indicando una intensidad según
E.V.A de 5 -- 10 puntos, evidenciado por observación de herida operatoria

Diagnóstico de enfermería
00132 dolor agudo r/p agentes lesivos físicos e/p gestos y verbalización de la paciente

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente tiene un peso actual de 74.5kg, talla 1.52, presentando un I.M.C = 33por la
gestación.

Diagnóstico de enfermería No alterado

IDENTIFICACIÓN DE DOMINIOS (PROBLEMAS)

DOMINIO 12 CONFORT

00132 dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p gestos y verbalización de la
paciente

DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCIÓN

00004 riesgo de infección r/c procedimientos invasivo e/p solución de continuidad

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c factores ambientales e/p frio nocturno
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC Y NOC
DOMINIO 12 CONFORT
CLASE 1 Confort Físico
COD DIAGNOSTICO OBJETIVOS COD INTERVENCIONES PRINCIPIOS C

NANDA NANDA NIC (NIC) CIENTIFICOS N

00132 Dolor agudo r/c Disminuir el 2804 Administración de -La elección de la 1

Agentes lesivos dolor a corto medicación oral vía de
e/p gestos y plazo administración
verbalización de la dependerá del
paciente Por indicación médica efecto que se
se administrara busca velocidad,
paracetamol 500mg rapidez,
STAT seguir tratamiento absorción.
cada 8 horas
-La escala visual
Manejo del dolor de (EVA) es una
1400 escala
Valorar el dolor
unidimensional que
mediante la escala de 2
valora la intensidad
EVA después del del dolor
tratamiento representada en
farmacológico una línea de 0-10
DOMINIO

CLASES 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

COD DIAGNOSTICO OBJETIVO COD INTERVENCIONES PRINCIPIOS C

NANDA NANDA S NIC (NIC) CIENTÍFICOS N

00004 Riesgo de Disminuir la 6540 Control de infecciones Minimizar el 19

infección r/c infección Lavarse las manos antes y contagio y
procedimientos de la parte después de cada actividad de trasmisión de
invasivos e/p operatoria 6680 cuidados del paciente. agentes
con los Monitorización de los signos infecciosos.
solución de
cuidados 3660 vitales Prevención y
continuidad. de Identificar las causas posibles de complicaciones de
enfermería cambios de los signos vitales. las heridas y
Cuidados de la herida estimulación de las
Realizar la curación con un curaciones de las
limpiador no toxico. mismas
Cambios de apósito según Recogida y análisis
3590
cantidad de exudado. de datos del
Enseñar a la paciente sobre los paciente con el
cuidados de la herida. propósito de
Enseñar a la paciente sobre los mantener la
signos de infección. integridad de la
Vigilancia de la piel piel y de las
mucosas.
 Observar el color calor
tumefacción textura
 Vigilar el color y la
temperatura de la piel.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

DIAGNOSTI
COD COD INTERVENCIONES PRINCIPIOS
CO OBJETIVOS
NANDA NIC (NIC) CIENTÍFICOS
NANDA

00098 Trastorno Lograr que el 1850 Fomentar el sueño: -El sueño es el

del patrón paciente Evitar ruidos provocados bienestar y
del sueño r/c reconcilie el en los servicios. esencial para la
factores sueño Observar ciclos regulares salud de 8 horas
de sueño
ambientales durante su diarias para
Ajustar el ambiente (luz,
e/p frio estadía ruido) funcional a un
nocturno 6482 Manejo ambiental: nivel óptimo.
Confort del paciente
-Planeamiento
Proporcionar comodidad y
seguridad al paciente implementación
Ajustar la eliminación de accione
Ajustar la temperatura ambiental
orientadas a
Evitar interrupciones
innecesarias mejorar la calidad
de vida del se
humano
CONCLUSIONES

Paciente con puerperio quirúrgica mediato ingresa con programación de cesárea,

programación realizada cesárea por factores de riesgo antecedente de intervención
quirúrgica, edad (31 años).
BIBLIOGRAFIA.
Diagnóstico de enfermería NIC, NOC, “NANDA”
Historia clínica de “ Hospital Los Andes”
https://www.salud.mapfre.es/salud-familiar/mujer/el-Amenaza de parto
Pretermino/puerperio-inmediato.
http://maternidadfacil.com/los-cuidados-de-enfermeria-en-el-puerperio-
inmediato
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Danitza Salazar Callisaya Fecha de Nacimiento: 10 - 10 - 86
Edad: 31 años Dirección: El Alto – z/santa rosa de lima.
Fecha de ingreso al servicio: 30 - 09- 18 Hora: 8:25 am Persona de referenciaTelf.
Procedencia: El Alto Admisión ( ) Emergencia ( ) otro hospital ( ) otro (X )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) otro(x )

Peso:74.5 kg Estatura: 1.52 cm PA: 100/60mmhg FC: 78 lxm FR: 22 resp
T: 36.2°C

Fuente de información: Paciente (x ) Familiar ( ) ( ) Otro: Historia Clínica

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM( ) gastritis/ulcera ( ) asma( ) TBC( ) otros Cirugías Si( )
No( x)
Especifique: Ninguno Fecha: Alegrías y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos
()
Signos y Síntomas: Otros: Ninguno DxMedico: puerperio quirúrgico mediato

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE SALUD

¿Qué conoce, sobre su enfermedad?
No conoce
¿Qué necesita saber más de su enfermedad?
Explicación sencilla
Estilos de vida/ Hábitos:
Uso de Tabaco Uso del Alcohol
Si ( ) No ( X) Si ( ) No ( X)
Cant/Frec: Ninguna Cant/Frec: Ninguna
Comentarios:
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec: Ultima Dosis:
Se desconoce Se desconoce Se desconoce
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas e la familia y comunidad:
Estado de higiene: Corporal: Regular Hogar: Regular Comunidad: Regular
Estilo de Alimentación: Alimentación variada
Coment.: Adicionales: paciente estable

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( x )
Apetito: Normal (X) Anoréxica ( ) Bulimia ( )
Déficit. Para deglutir. SI ( ) NO (x ) Motivo: Ninguno
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant: Ninguno
SNG no ( ) si( ) Alimentación () Abdomen: Normal ( ) Distendido
( ) Doloroso (X) RHA: Aumentado ( ) Disminuido (X) Ausente ( )
Drenaje: no ( ) si ( ) Especificar:…….
Hidratación piel: seca ( ) turgente ( ) Otro: Normal
Edema: no (x) si( ) tipo y localización…….
Coment. Adiciona.
Alimentación niño: Lactancia no ( ) motivo…… Lactancia: si (x )
Frecuencia ( ) Exclusiva ( x) otro:
Alimentación Complementaria si ( ) frecuencia…..
¿Qué come frecuentemente su niño?
Coment. Adición

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día: no presento
Estreñimiento ( x ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomia ( )
Comentario adicional: Actualmente no presento deposiciones
Hábitos vesicales: Frecuencia de 4 a 5 al día
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros:…
Edema: SI ( ) NO ( x ) localización:
Sistemas de ayuda: SI ( ) NO ( ) Pañal (x ) Sonda ( ) Fecha de
colocación…….Colector ( )Fecha de coloc…….

Hábitos Alimentarios:
Consumo de todo como verduras y frutas
Consumo de líquidos: Agua 200 ml x día
Ruidos respiratorios. Claros (X) Sibilancias ( ) esteroides ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( ) otro:…………….Coment. Adición: Ninguno

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
SUEÑO Y DESCANSO:
Horas de sueño 6-8 horas
Problemas Para Dormir SI ( ) NO (X)
Toma algo para dormir SI ( ) NO (X)
Padece de: Insomnio ( ) Pesadilla ( )
Comentarios adicionales: no tiene ningún problema en el momento de descanso.
Capacidad de auto cuidado:
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en cama X

Deambula X

Ir al baño/bañarse X

Tomar alimentos X

Vestirse X
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. de ruedas ( ) Bastón (
) otros ( ) Especificar:
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (X) Fatiga SI (X) NO ( )
Otros motivos de déficit de Auto cuidado:
Actividad circulatoria
Pulso ( ) Irregular ()

Pulsos Periféricos: Pedio ( ) ()

Poplíteo ( ) ()

0 = Ausencia

+1 = Disminución notable

+2 = Disminución moderada

+3 = Disminución leve

+4 = Pulsación normal

Edema: SI ( ) NO ( ) Localización:
+(0-0.65) cm) ++(0.65-1025cm) +++(1.25-2050cm)
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal ( X) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidad inferior. : Normal (X) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas invasivas: Presencia de líneas invasivas
Actividad respiratoria:
Respiración: Regular (X) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro (
)
Gasometría: Comentario Adicional.
Ayuda respiratoria
Oximetría
Traqueotomía Si ( ) No ( x )
Ayuda entro traqueal / VM Oximetría de pulso
Perfusión Tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria (X) Anuria ( ) BUM Creatinina
P.T. Cerebral: Habla: pupilas: Parálisis ( ) P.T. Gastrointestinal:
Sonidos:( )Hipo: ( ) Nauseas: ( ) PT.Cardiopulmonar:PT. Periférica: Palidez
extremas ( )
DOMINIO 5: PERSEPCIÓN/COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow)

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

( ) 4 Espontanea ( ) 5 Orientado mantiene ( ) 6 Obedece ordenes

conversación
( ) 3 A la voz ( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 Confuso
( ) 2 Al dolor ( ) 4 Se Retira
( ) 3 Palabras inapropiadas
( ) 1 No responde ( ) 3 Flexión Anormal
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 2 Extensión Anormal
( ) 1 No responde
( ) 1 No responde

Puntuación Total 15 / 15

Orientado: Tiempo SI ( x) NO ( ) Espacio SI ( x ) NO ( ) Persona SI ( x ) NO ( )

Lagunas Mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración del proceso del pensamiento: SI ( ) NO (X)
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cenestésica ( )
Gustativa ( ) Táctil ( ) Olfatoria ( ) otro ( )
Comunicación:
Alteración del habla ( ) lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Física ( ) Dif. Cultura ( )
Medicamentos ( ) autoestima ( )
Barrera psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )

DOMINIO 6: AUTOPERSEPCIÓN
Concepto de sí mismo:

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )

Especificar: Tiempo:
Cuidado de su persona:
Corporal:
Vestimenta:
Alimentación:
Aceptación en la familia y comunidad: SI ( ) NO ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentario Adicional: Paciente espera su pronta recuperación.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Estado civil: Concubina Profesión/Ocupación ama de casa
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( x ) Otros:
Fuentes de Apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros:
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros:
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
Conflictos familiares: SI ( ) NO ( ) Especif:
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillas ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de Identidad Sexual SI ( ) NO ( x )
Problemas en actividad sexual con la pareja: SI ( ) NO ( x )
Especifique:
Disfunción sexual: Enfermedad Biológica: Edad: ( ) Enfer. Psicológica ( )
Otro (X) Especificar: No tiene su esposo.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( x )
Especifique motivo:
Violencia sexual: SI ( ) NO (x ) Fecha: Conducta psicológica frente al hecho:
Comentarios:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( ) Desesperanza ( )
Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios:
Sistema nervioso simpático: Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Brad. o taquicardia ( ) Hipertensión paroxística
( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros:
Lesiones Medulares: No ( ) Si ( )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
movimientos descoordinados ( ) Otros:
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión: Católica Restric. Religiosa: Cree en Dios
Recuperarse de su enfermedad y reanudar sus actividades.
Dificultad para tomar decisiones: SI ( ) NO ( ) Motivo:
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Estado de enfermedad: Controlada: SI ( ) NO ( )
Herida Quirúrgica:
Riesgo de infección: SI ( ) NO ( x ) Espe:
Estado de piel y mucosas: Hidratadas
Estado de inconciencia: Si ( ) No (x ) Tiempo:
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Factores de riesgo de lactante: Posición para dormir
Decúbito prono y lateral ( ) exp. Humo pre o pos natal ( ) niño descuidado ( ) muy
Abrigado ( ) Clima ( ) Otro ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( ) Intento de suicidio: Si ( )
No ( )
Motivo:
Dentición:
Vías áreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( )
alergias: Látex ( ) Otros ( )
TERMORREGULACIÓN:
Inefectiva ( ) Motivo: Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / Molestias: No ( ) Si(x ) Crónicas ( ) Agudas ( )
Especificar Intensidad:
Tiempo y frecuencia
Nauseas: SI ( ) NO (x ) Motivo:
Fobias: SI ( ) NO ( )
Relación social y familiar: Buena
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNÓSTICOS NUTRICIONALES:
Normal ( x )
Desnutrición Global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición Crónica ( ) Aguda ( ) Crónica reagud. ( )
Riesgos Nutricionales: Obesidad ( )
DIAGNÓSTICOS DE DESARROLLO
Normal ( x )
Riesgo ( ) retraso ( ) en:
Motricidad: Grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social
( )
Comentarios:
FACTORES DE RIEGO:
Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) lesión cerebral ( ) enfermedad mental
( ).
ADULTO: NUTRICIÓN:
Masa corporal
Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( ) Dificultada
para razonar ( ) Otros (x ).