U B

P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA X REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL X EMERGENCIA

340-E-25487542
DEL ASEGURADO / USUARIO ( TEMPORAL)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS 340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
NÚMERO
340-R-2458755
INSTITUCIÓN
( RUS )
IDENTIDAD OTROS
340-2- DNI ( GRATUITO)
2 12700225 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. 3 -17
CÓD.AÑOS ( 3 - 6 METROS DEFECHA
PRESTACIÓN DISTANCIA) DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO CARTILLA DE SNELLEN ( 1 ATENCION AL AÑO)
DE INGRESO
RESOLUCION MINISTERIAL N°648-2014/MINSA
1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 019 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 45 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de

SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

PARTO ADMINIST. SI CONSEJERIA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
ENFER. CONGENITA /
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
LACTANCIA
SI SI
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS
PUERP (N°) MAT. EXCLUSIVA NO MICRONUTR. INTEGRAL OCULAR NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI N° FAMILIARES DE
RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
PSICOPRO- ADMINIST. HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NO NO GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) DEPENDIENTES
FILAXIS VITAMINA K MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P X R Z010 D R

2 SE COLOCA EL 2 DX SI HAY PATOLOGIA X D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY NORIEGA SANTILLAN 5487
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA X REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL X EMERGENCIA
340-E-25487542
DEL ASEGURADO / USUARIO ( TEMPORAL)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS 340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA/ 340-R-2458755 ( RUS )
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS 340-2- DNI ( GRATUITO)
2 12700225 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 904 RC-27 ,,,RJ 001/2018

DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 16.7 TALLA (cm) 105 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 85 APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

UTERINA Cordón (2 a 3 min) NACER NUTRICIONAL SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NO
ADMINIST. SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
CONTROL LACTANCIA SI ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS SI
PUERP (N°) MAT. EXCLUSIVA NO MICRONUTR. INTEGRAL SI OCULAR NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ADMINIST. N° FAMILIARES DE
PSICOPRO- HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
FILAXIS NO VITAMINA K
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) 15.1 DEPENDIENTES
NO MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
DIAGNOSTICO CIE 10
1 P D R D R
-NORMAL Z000
2 - DESNUTRICION( DELGADEZ) E440 P D R D R
- OBESIDAD E669
3 - SOBREPESO E660 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY LESLI NORIEGA SANTILLAN 58742
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA X REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL X EMERGENCIA
340-E-25487542 ( TEMPORAL)
DEL ASEGURADO / USUARIO
340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
IDENTIFICACIÓN
340-R-2458755 ( RUS ) ASEGURADO DE OTRA IAFAS
CÓDIGO DE ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
340-2- DNI ( GRATUITO)
IDENTIDAD OTROS

2 12700225 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 904 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 16.7 TALLA (cm) 105 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 85 APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

NACER NUTRICIONAL SI VACAM SI SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO
ADMINIST. SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
CONTROL LACTANCIA SI ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS SI
PUERP (N°) MAT. EXCLUSIVA NO MICRONUTR. INTEGRAL SI OCULAR NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ADMINIST. N° FAMILIARES DE
PSICOPRO- HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
FILAXIS NO VITAMINA K
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) 15.1 DEPENDIENTES
NO MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
DIAGNOSTICO CIE 10 TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
-NORMAL Z000
2 - DESNUTRICION( DELGADEZ) E440 P D R D R
- OBESIDAD E669
3 - SOBREPESO E660 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY NORIEGA SANTILLAN 25478
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA X REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL EMERGENCIA

340-E-25487542
DEL ASEGURADO / USUARIO ( TEMPORAL)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS 340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
NÚMERO
340-R-2458755
INSTITUCIÓN
( RUS )
IDENTIDAD OTROS
340-2- DNI ( GRATUITO)
2 12700225 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 1 5 0 9 2 0 2 0 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE x FECHA DE
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 056 RC13, 77,6, RV14

DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 45 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 50 APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de

SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

PARTO ADMINIST. SI CONSEJERIA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
ENFER. CONGENITA /
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
LACTANCIA
SI SI
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS
PUERP (N°) MAT. EXCLUSIVA NO MICRONUTR. INTEGRAL OCULAR NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI N° FAMILIARES DE
RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
PSICOPRO- ADMINIST. HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NO NO GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) 20 DEPENDIENTES
FILAXIS VITAMINA K MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 FARINGO AMIDGDALITIS P X R J068 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY LESLI NORIEGA SANTILLAN 57857
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS 340-E-25487542 ( TEMPORAL)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
NÚMERO
340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS 340-R-2458755 ( RUS )
2 12700225 340-2-
COD. DNI ( GRATUITO)
SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 062 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 45 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

VACAM SPR VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

ADMINIST. SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
CONTROL LACTANCIA SI ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS SI
MAT. EXCLUSIVA NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL OCULAR NO GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ADMINIST. N° FAMILIARES DE
PSICOPRO- HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) DEPENDIENTES
FILAXIS NO VITAMINA K NO MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 FARINGOAMIGDALITIS P X R D R

2 FIEBRE P X R R509 D R

3 OJO (062 ) Y (056) RV 14 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY LESLI NORIEGA SANTILLAN 52587
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS 340-E-25487542 ( TEMPORAL)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
NÚMERO
340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS 340-R-2458755 ( RUS )
2 12700225 340-2-
COD. DNI ( GRATUITO)
SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 0 4 1 2 2 0 1 8 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 063 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 45 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST 20 APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

VACAM SPR VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

ADMINIST. SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
CONTROL LACTANCIA SI ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS SI
MAT. EXCLUSIVA NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL OCULAR NO GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ADMINIST. N° FAMILIARES DE
PSICOPRO- HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) DEPENDIENTES
FILAXIS NO VITAMINA K NO MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 INFECCION DEL TRACTO URINARIO P X R D R

2 FIEBRE P X R R509 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY NORIEGA SANTILLAN 52587
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA X REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL EMERGENCIA

340-E-25487542
DEL ASEGURADO / USUARIO ( TEMPORAL)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS 340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
NÚMERO
340-R-2458755
INSTITUCIÓN
( RUS )
IDENTIDAD OTROS
340-2- DNI ( GRATUITO)
2 12700225 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 056 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA X DIAGNÓSTICO X RREFERIDO ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

HOSPITAL REGIONAL PUCALLPA O YARINACOCHA 25458

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 45 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

VACAM SPR VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

ADMINIST. SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
CONTROL LACTANCIA SI ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS SI
MAT. EXCLUSIVA NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL OCULAR NO GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ADMINIST. N° FAMILIARES DE
PSICOPRO- HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) DEPENDIENTES
FILAXIS NO VITAMINA K NO MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 D/C FRACTURA DE TIBIA X D R D R

2 ABDOMEN AGUDO P D R D R
PRITONITIS
3 ABORTO INCOMPLETO P D R D R
ETC
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY NORIEGA SANTILLAN 57857
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 U B
P L IC L
AD E
PER
E

U
PE RÚ M i n is t e r io Se guro Int egra l de Salud
d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

340 18 254589 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
250101A333 C. S TUPAC AMARU
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE LA LUGAR DE ATENCION N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE ATENCIÓN AMBULATORIA X REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

340-E-25487542 ( TEMPORAL)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE ASEGURADO SIS
340-9-01254875 (INDEPENDIENTE)
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA/
340-R-2458755 ( RUS )
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
340-2- DNI ( GRATUITO)
IDENTIDAD OTROS

2 12700225 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MACA N RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO JOEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / 2587411 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1

NACIMIENTO 1 2 0 9 1 9 8 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 2 0 4 2 0 18 10 : 25 071 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST APGAR 1° 5° R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

ALTURA Corte Tardío de SI BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

VACAM SPR VPH
UTERINA Cordón (2 a 3 min) NO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

ADMINIST. SI TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
OXITOCINA SALUD
VERTICAL NO SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR
(puerperio Inmediato) HVB PENTAVAL …………………………….
CONTROL LACTANCIA SI ADM. SUPLEM. ATENCIÓN PROFILAXIS SI
MAT. EXCLUSIVA NO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL OCULAR NO GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
SI SI RIESGO FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ADMINIST. N° FAMILIARES DE
PSICOPRO- HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/Mts2) DEPENDIENTES
FILAXIS NO VITAMINA K NO MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X R Z017 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

127002 SHIRLEY NORIEGA SANTILLAN
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 11 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X _______________________________________

APODERADO MARIA RAMIREZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________

00014587
DNI O CE DEL APODERADO ______________________
###
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIEN / Usuario / Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR
PRES ENTR DX
SISMED SISMED

00794 AMOXICILINA FCO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO

04582 MEBENDAZOL FCO

05253 OXITOCINA AMP

05309 PARACETAMOL FCO

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB

03519 SULFATO FERROSO Fco

03536 SULFATO FERROSO Gta

04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY

06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT

00259 ALBENDAZOL SUS

00269 ALBENDAZOL TAB

00270 ALBENDAZOL TAB

05335 PARACETAMOL TAB 10 1

18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL BLIS

04034 HIBUPROFENO TAB

04033 HIBUPROFENO TAB

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943 Tbo
DE DIENTES PARA NIÑOS
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26595 Tbo
DE DIENTES ADULTO
30818 AGUJA DENTAL CORTA 276X1
24072 AGUJA DENTAL LARGA 276X1 5/8
JERINGA # 10 1 1
VOLUTROL 1 1

LLAVE 1 1

CATETER # 22 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 81025 PREGNOSTICO (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 82947 GLUCOSA BASAL
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO , 3RA GENERACION
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 85013 HEMATOCRITO
87172 TEST DE GRAHAM 80061 PERFIL LIPIDICO
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
90471 INMUNIZACION 84478 TRIGLICERIDOS
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 82465 COLESTEROL TOTAL
82947b GLUCOSA 82948 GLUCOSA TIRA REACTIVA
82948 GLUCOSA TIRA REACTIVA 81000 EXAMEN DE ORINA TIRA REACTIVA
86701 HIV-1, ANCUERPOS 85007 HEMOGRAMA COMPLETO , 3RA GENERACION
HTLV o HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE
86689
CONFIRMACION (WESTERN BLOT)
RADIOGRAFIA 1 0 1
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR, AR
80055 PERFIL PRENATAL
88141 PAPANICOLAOU

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

Nª
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

RV14

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________________________

DNI O CE DEL APODERADO ________________________

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del
y/o Farmacia y/o Laboratorio Asegurado o Apoderado
 Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del
y/o Farmacia y/o Laboratorio Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.