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ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 20 10309113 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

757 C.S. POTRACANCHA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
TELESALUD
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 42969563 140 2 42969563 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CORDOVA ACOSTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ERNESTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
42969563 58
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 0 1 9 7 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

12 : 40 056
1 8 0 3 2 0 2 1 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) PRESION ART BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE Pat SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL nor HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 COVID - 19 P X R U07.2 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

21114096 ANA LUZ LEON HUAMAN 15605
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
 HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO AB TAB 500 ug (0.5 mg) T

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni
ADITIVO
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA CITOCEPILLO PARA
26943 Tbo 90g 23904 Uni
DE DIENTES PARA NIÑOS PAPANICOLAU
ESPECULO VAGINAL DE
16566 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº Uni 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA Uni
M
ESPATULA DE AYRE
11215 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTPAR 10991 Uni
DESCARTABLE
20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PA Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni
18742 TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA EXTRACC Uni
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G Uni
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE AD Uni
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL Y
99401
ANTROPROMETRIA
88141 PAPANICOLAOU
88141 - 01 IVVA
81005 EXAMEN DE ORINA
99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SM)
82465 COLESTEROL TOTAL
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO Y FACTOR
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
99499.08 TELECONSULTA SINCRONA 1 1 1

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado