Modelos y tendencias para la Gestión de Riesgos SSO

Modelos Secuenciales

El modelo secuencial más relevante es el de las fichas de dominó (Heinrich, 1931), el cual señala que una falla
en algún elemento del Sistema de Prevención desencadena en la caída del sistema o una pérdida: Accidente o
Incidente.

Los modelos de investigación de accidentes (también llamados teorías de investigación de accidentes) explican
por qué ocurren los accidentes.
Los modelos ofrecen una conceptualización de las características de los accidentes, la que muestra la relación
entre causas y efectos y son utilizados para la evaluación y análisis de riesgos.
A continuación revisaremos tres modelos, que consideramos son los más relevantes, tanto por su importancia e
impacto en las organizaciones actuales:

 Modelo secuencial.

 Modelo epidemiológico
 Modelo sistémico.

Generalidades del Modelo Secuencial

Una sucesión de causas que se desencadenan unas a otras dan lugar a los accidentes. Esta observación dio
origen a los modelos secuenciales.
Dentro de esta clasificación podemos encontrar el Modelo Secuencial de Causa Única (o prevalente), Modelo de

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Evolución del Siniestro Vial y el Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales de Frank Bird. Es en este
último que nos centraremos más adelante ya que su estudio ha sido el punto de partida de muchas
investigaciones sobre la siniestralidad que se producen en todos los campos de las actividades humanas.

Los Modelos Secuenciales:

 Pertenecen a la clase de los modelos basados en eventos, en que los incidentes están vinculados entre sí
por una relación de causa y efecto.
 Son también llamados de cadena porque describen el accidente como el resultado final de una secuencia de
hechos producidos en un orden específico.
 Se centran a nivel de operación, es decir en los actos, errores o fallas cercanas, vale decir, en los hechos
acontecidos antes o durante el siniestro.
 Tienen como objetivo principal identificar la llamada causa raíz, que es el hecho o acto que dispara la
secuencia que termina en el daño.

Los modelos secuenciales pueden ser divididos en tres subgrupos:

Tipo Causa Efecto

Monocausales-Monoefecto Simple Simple

Pluricausales-Monoefecto Múltiples Simple

Pluricausales-pluriefecto Múltiples Múltiples

Como habíamos mencionado, esta teoría pertenece a la clase de los modelos de accidentes basados en eventos,
que también son la base de técnicas de tales como:

 Análisis de Modos y Efectos de los Fallos: Failure Modes and Effects Analysis (FMEA).

 Análisis de Árboles de Fallos: Fault Tree Analysis (FTA).

 Análisis de Eventos de Fallos: Event Tree Analysis.

 Análisis Causa-Consecuencias: Cause-Consequence Analysis.

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Fortalezas y Debilidades
La principal fortaleza de los modelos secuenciales reside en su poder descriptivo, pues contestan la pregunta:
“¿Cómo ocurrió?”
Son principalmente útiles para describir fallas físicas y errores humanos, por lo que se emplean en materias
jurídicas, por ejemplo en responsabilidades en accidentes laborales y de tránsito.

La gran debilidad de este tipo de modelos radica en su falta de un concepto fuerte de causa, lo que hace que la
búsqueda de esta se detenga en un punto arbitrario que obviamente es subjetivo y, por ende, puede variar de un
sujeto a otro. También se les critica que es complejo relacionar causa y efecto cuando los hechos del incidente
están muy separados en términos de tiempo y espacio.

Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales de Frank

Bird
Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales tiene como función comprender mejor el fenómeno de los
Incidentes y Accidentes Laborales, de una manera simple, práctica y efectiva.
Este enfoque fue desarrollado por Frank E. Bird Jr., a partir del modelo diseñado originalmente por H. W. Henrich
en la década de 1930, conocido como “secuencia dominó”.

Su foco es encontrar el origen que provocan los Incidentes. Se basa en el principio de multicausalidad, que
establece que los accidentes no son originados por una sola causa, sino que existen varios factores que
combinados contribuyen a ello.
Se ha construido sobre la base de la pregunta ¿Por qué?, que se vuelve a repetir y repetir en cuanto se tiene la
respuesta a la pregunta anterior.

Para conocer los cada uno de los contenidos del Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales utilizaremos
el esquema que se muestra a continuación:

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La definición de cada uno de estos conceptos es la siguiente:

Pérdida
La pérdida es resultado de un accidente.
Las pérdidas más obvias son el daño a las personas, a la propiedad o al proceso. Las “interrupciones del trabajo,"
y la "reducción de las utilidades", se consideran como pérdidas implícitas
El tipo y grado de la pérdida dependen, de las circunstancias y de las medidas que se hayan tomado para
minimizar la pérdida.

Incidente
Es el contacto con energía o sustancias que podría causar o que causa la lesión o daño.
Cuando se permite que existan condiciones subestándares (máquinas o herramientas desprotegidas) o cuando
se permiten los actos subestándares (como limpiar con bencina), existe siempre la posibilidad de contactos e
intercambios de energía que dañan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.

Causas Inmediatas
Las "causas inmediatas" de los incidentes/accidentes, son las circunstancias que se presentan justamente
antes del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir.
Con frecuencia se les denomina "actos inseguros" (o comportamientos que podrían generar un accidente) y
"condiciones inseguras" (o circunstancias que podrían generar un accidente).

Causas Básicas
Se les llama también causas orígenes o reales o indirectas o subyacentes o contribuyentes. Esto se debe a que
las causas inmediatas aparecen como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de
controlarlas, se requiere un poco más de investigación.

Falta de Control
Sin un control adecuado de un Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SSL), se da origen a
una secuencia de causa-efecto que va conducir a pérdidas en una organización.
Existen tres razones que originan una falla de control en las empresas: falta programas adecuados, estándares
inadecuados e incumplimiento adecuado de los estándares.

 El Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales de Frank Bird, concluye que para que se
origine una pérdida, deben ocurrir una serie de hechos, de origen humano o en la condiciones de
la empresa, los que generalmente derivan de la Falta de Control.

En base a lo estudiado en este artículo, te invitamos a responder la siguiente pregunta y compartirla con los
demás alumnos en el Foro a continuación.

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Pregunta de Aplicación
Recuerda algún accidente laboral personal o de alguien
de tu entorno cercano e indaga en su origen con alguno de
los modelos revisados. Detalla cada paso en tu respuesta.

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Modelos Epidemiológicos

El Modelo Epidemiológico debe su nombre a la similitud de cómo se disemina una enfermedad, tal como sucede
en una infección y propagación de una epidemia.

Generalidades del Modelo Epidemiológico

Los Modelos Epidemiológicos son también llamados organizacionales y de salud pública, los cuales pueden ser
vistos como una extensión de los modelos secuenciales.
En este Modelo, la evolución del incidente todavía es considerada en forma lineal, aunque de manera más
amplia: trata de ir más allá de los factores inmediatos, buscando aquello que a su vez da origen a estos últimos.
Para este enfoque los accidentes aparecen de forma análoga a como se disemina una enfermedad, tal como
sucede en una infección y propagación de una epidemia. Considera que los accidentes son causados
principalmente por las fallas latentes, que se ocultan en todo, y la prevención debería centrarse en establecer
defensas o barreras que puedan prevenir las fallas latentes, cuya naturaleza puede ser material, personal o de
procesos.

 Fallas Activas: son las proximales, las que ocurren inmediatamente antes del siniestro

Fallas Latentes: son las que existen antes de la verificación del hecho adverso.

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Dentro del Enfoque Epidemiológico podemos encontrar el Modelo Clínico Matricial (W. Haddon) y el Modelo de
Falla Simultánea (J. Reason). Más adelante desarrollaremos este último, considerando que este modelo goza de
amplia aceptación como herramienta estándar de análisis y prevención, habiéndose adoptado por grandes
instituciones.

Triada Epidemiológica
Los accidentes responden a una multicausalidad, a una red de factores provenientes de los tres elementos de la
tríada epidemiológica: huésped, agente y ambiente.

 Huésped: es todo sujeto posible del daño.

 Agente: es el productor de la lesión.

 Ambiente: es el ámbito donde ocurre el hecho dañoso.

En la figura anterior, podemos observar un ejemplo de un trabajador (huésped) que se accidenta con una
escalera (agente) en la construcción donde trabaja (ambiente). Producto de lo anterior, resulta accidentado con
una fractura en la pierna (enfermedad).

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Niveles de Prevención
El enfoque epidemiológico, organiza la prevención en tres niveles:

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Modelo de Reason
El Modelo de Falla Simultánea fue creado por el psicólogo James Reason. También se le conoce con el nombre
“del queso suizo” por su analogía gráfica con los agujeros de las láminas de este tipo de alimento.

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El modelo está basado en la filosofía de las defensas militares y de las plantas nucleares, que poseen un sistema
de prevención que tiene muchas capas o barreras para reducir la probabilidad de un accidente o un desastre.
Plantea que los incidentes NO ocurren por un error humano simple, sino que son consecuencia de la interelación
de diversos factores que se originan en distintos niveles en una organización. Por lo tanto, el error humano NO es
una causa en sí misma, es una consecuencia de fallas y problemas más profundos dentro de los sistemas en los
que las personas trabajan.
Reason entonces, pone énfasis en el concepto de SEGURIDAD ORGANIZACIONAL y cómo manejar las barreras
de protección (del tipo material, humano y de procedimientos) para que no fallen.

A continuación revisaremos el Modelo de Reason a través de la analogía del “Queso Suizo”.

Reason indica que un evento adverso (accidente) se produce si hay superposición o coincidencia de fallas
(agujeros) en diferentes niveles de la organización (láminas de queso) en un mismo momento.

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Así en el ejemplo, un accidente aéreo (evento adverso) se produciría si hay mala formación de los pilotos y equipo
aeronáutico, si no utilizan una técnica de vuelo o aterrizaje apropiada, si el avión no está en buenas condiciones
mecánicas y finalmente si no hay un buen sistema de monitoreo y supervisión de pilotos y vuelos.

 Láminas de queso: Nivel del personal: pilotos y equipo aeronáutico, Nivel de equipos: avión

 Agujeros: Falla en la mala formación, en la utilización de la técnica inapropiada, falta de supervisión.

¿Qué son las Fallas Activas y Fallas Latentes?

Como hemos mencionado, según este enfoque para que se produzca un accidente debe haber coincidencia de
fallas o errores.
Los tipos de fallas que se pueden presentar son:

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Para Reason, la prevención debe priorizar la eliminación o minimización de las fallas o condiciones latentes, para
lo que propone tres estrategias:

1 Prevenir los errores mediante el diseño de sistemas que compensen las debilidades y fallas humanas
predecibles.
2 Volver los errores visibles para interceptarlos.
3 Mitigar los errores cuando ocurren mediante el diseño de medidas adecuadas.

 “Usted no puede cambiar la condición humana; pero usted puede cambiar las condiciones en que
los humanos actúan (trabajan, conducen vehículos, etc)”1

En base a lo estudiado en este artículo, te invitamos a responder la siguiente pregunta y compartirla con los
demás alumnos en el Foro a continuación.

Pregunta de Aplicación
Piensa en algún accidente laboral personal o de alguien
de tu entorno cercano e identifica los siguientes elementos
asociados al accidente: huésped, agente, ambiente, fallas
activas, fallas latentes, prevención primaria, secundaria y
terciaria.
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Modelos Sistémicos

El Modelo Sistémico es presentado como "una nueva forma de pensar" y actualmente es considerado como el
nuevo paradigma epistemológico de la ciencia y de la tecnología.

Generalidades del Modelo Sistémico

Los modelos revisados anteriormente (Secuencial y Epidemiológico) conciben el incidente/accidente como un
fenómeno lineal de sucesos vinculados de causa a efecto, dejando de manifiesto su insuficiencia para
comprender sistemas socio-técnicos más complejos.
Lo anterior, trajo un cambio de mirada, que sin oponerse al enfoque causal-lineal, puso énfasis en la globalidad
del fenómeno desde una perspectiva holística.
Así, el Modelo Sistémico surge como un enfoque que considera a las organizaciones como un todo y que los
accidentes ocurren cuando varios factores causales (humanos, técnicos y ambientales) coexisten en un tiempo y
espacio específico.1

Algunas características del Modelo Sistémico para la investigación de accidentes:

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 Tiene sus raíces en la Teoría de Sistemas2 , por lo que se aplica también a otras disciplinas, no solo en
materia de seguridad.
 Surge a consecuencia de la necesidad de mirar a las organizaciones como un todo, como una red compleja
e interconectada de eventos y relaciones.
 Considera a las empresas como sistemas socio-técnicos complejos, cuya dinámica se observa en una
circularidad producida por las interacciones entre personas, máquinas, estructuras, diseño, normas y
condiciones ambientales.
 En un accidente, busca encontrar el Porqué y no el Cómo, es decir, le interesa conocer las razones que
llevaron a la personas a un evento, más que identificar cuál regla o proceso
se violó.


Décadas de investigación sobre los factores humanos han demostrado que los accidentes e incidentes
en los sistemas complejos no son causados por fallas de los individuos, sino que surgen de la
confluencia de factores de sistemas múltiples, cada uno con las articulaciones necesarias y suficientes.
La fuente de los sucesos está en el sistema, no en sus partes componentes.
Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea (2008)

Fortalezas y Debilidades
La principal fortaleza de los modelos sistémicos radica en proporcionar una representación muy cercana a la
realidad e identificar redes de relaciones complejas. Son principalmente útiles en seguridad vial y en sistemas
hospitalarios.

El punto débil, reside en que los usuarios deben tener una comprensión acabada de las herramientas y conceptos
de la “Teoría de Sistemas” y del pensamiento sistémico, situación poco habitual en el rubro de la prevención y
seguridad.

Investigación y Prevención
El proceso investigación de accidentes, se aborda como una red cuya evolución no es visualizada en forma de
cadena ni de árbol, sino de combinación de redes de sucesos interconectados.
La estrategia preventiva que plantea el Modelo Sistémico consiste en asegurar el control del sistema removiendo
el riesgo de que se produzcan combinaciones similares.

Algunos ejemplos de este enfoque son:

 Marco Jerárquico Sociotécnico (Rasmussen).

 Modelo Teórico de Sistemas de Accidente y Procesos, STAMP (Leveson).

 Modelo de Accidente de Resonancia Funcional (FRAM de Hollnagel), que explicaremos más adelante.

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Modelo Accidente de Resonancia Funcional (FRAM) de

Hollnagel
El Modelo de Accidente de Resonancia Funcional o FRAM por sus siglas en inglés, fue creado por Erik Hollnagel
basado en la tecnología de automatización y sistemas.

Hollnagel propuso un enfoque de prevención de mayor complejidad e introdujo un análisis tridimensional de los
accidentes, proponiendo un modelo, donde factores como los trabajadores, la tecnología y condiciones latentes,
no se combinan de forma simple para la ocurrencia de un incidente o accidente.

Principios para el Modelo FRAM

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Hollnagel reconoce 4 principales fuentes de variabilidad: condiciones latentes, fallos tecnológicos, personas y
barreras. Cuando el sistema no es capaz de absorber esta variabilidad, se produce el accidente.

Fortalezas y Debilidades
Las principales fortalezas del Modelo FRAM son:

 Comprende la accidentalidad de una manera global, sin buscar soluciones individuales, sino con un énfasis
global del sistema.
 Fomenta el análisis de las preguntas ante la búsqueda de respuestas, por lo que requiere de mucha
imaginación de quien guía el proceso.

Entre las debilidades encontramos:

 Es un método que exige bastante formación y preparación.

 Es un método cualitativo que se centra en la variabilidad del sistema más que en la cuantificación del fallo.

Conceptos Finales
Después de haber revisado los tres modelos de investigación de accidentes, podemos resumir que siempre se
requiere del análisis de diferentes factores y procesos, pues todos ellos se relacionan y podrían favorecer a fallos.

Conceptos esenciales de las familias de modelos

Modelo Principios de la investigación Principios de la Prevención

Secuencial El operador y/o la falla de la maquina Mejoramiento del operador y de la fiabilidad de la

o componentes. maquina o componentes.

Epidemiológico Falta o debilidad de barreras. Instalación y fortalecimiento de las barreras.

Sistémico Pérdida del control del Sistema. Apoyo para el mantenimiento del control del sistema.

Fuente: Huang, 2007

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Resumen Unidad 1
Unidad 1: Modelos de investigación de accidentes

Los modelos explican por qué ocurren los accidentes y sirven para la evaluación de riesgos y el análisis de sus
causas.

Modelos Secuenciales
 Pertenecen a la clase de los modelos basados en eventos, en que los incidentes están vinculados entre sí
por una relación de causa y efecto.
 Son también llamados de cadena porque describen el accidente como el resultado final de una secuencia de
hechos producidos en un orden específico.
 Su objetivo principal en la investigación es identificar la llamada causa raíz, que es el hecho o acto que
dispara la secuencia que termina en el daño.

Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales de Frank

Bird
 Este enfoque fue desarrollado por Frank E. Bird Jr., a partir del modelo diseñado originalmente por H. W.
Henrich en la década de 1930, conocido como “secuencia dominó”.
 Se caracteriza por su insistencia en encontrar el origen que provocan los Incidentes basado en el principio
de multicausalidad.

Modelos Epidemiológicos
 Para este enfoque los accidentes aparecen de forma análoga a como se disemina una enfermedad, tal como
sucede en una infección y propagación de epidemia.
 Los accidentes responden a una red de factores provenientes de los tres elementos de la tríada
epidemiológica: huésped, agente y ambiente.

Modelo de Reason
 El Modelo de Falla Simultánea fue creado por el psicólogo James Reason. También se le conoce con el
nombre “del queso suizo” por su analogía gráfica con los agujeros de las láminas de este tipo de alimento.
 Reason indica que un evento adverso (accidente) se produce si hay superposición o coincidencia de fallas
(agujeros) en diferentes niveles de la organización (láminas de queso) en un mismo momento.

Modelos Sistémicos

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 Tiene sus raíces en la Teoría de Sistemas, por lo que se aplica también a otras disciplinas, no solo en
materia de seguridad.
 Este enfoque surge a consecuencia de la necesidad de mirar a las organizaciones como un todo, como una
red compleja e interconectada de eventos y relaciones.
 Considera a las empresas como sistemas socio-técnicos complejos, cuya dinámica se observa en una
circularidad producida por las interacciones entre personas, máquinas, estructuras, diseño, normas y
condiciones ambientales.

Modelo de accidentes de resonancia funcional (FRAM) de

Hollnagel
 Hollnagel propuso un enfoque de prevención de mayor complejidad e introdujo un análisis tridimensional de
los accidentes, proponiendo un modelo, donde factores como, los trabajadores, la tecnología y condiciones
latentes, no se combinan de forma simple para la ocurrencia de un incidente o accidente.
 Reconoce 4 principales fuentes de variabilidad: condiciones latentes, fallos tecnológicos, personas y
barreras.

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Glosario
Modelos Secuenciales: Pertenecen a la clase de los modelos basados en eventos, en que los incidentes están
vinculados entre sí por una relación de causa y efecto. Son también llamados de cadena porque describen el
accidente como el resultado final de una secuencia de hechos producidos en un orden específico. Se centran a
nivel de operación, es decir en los actos, errores o fallas cercanas, vale decir, en los hechos acontecidos antes o
durante el siniestro. Tienen como objetivo principal identificar la llamada causa raíz, que es el hecho o acto que
dispara la secuencia que termina en el daño.

Modelo de Causalidad de las Pérdidas Accidentales: Desarrollado por Frank E. Bird Jr., a partir del modelo
diseñado originalmente por H. W. Henrich en la década de 1930, conocido como “secuencia dominó”. Su foco es
encontrar el origen que provocan los Incidentes. Se basa en el principio de multicausalidad, que establece que los
accidentes no son originados por una sola causa, sino que existen varios factores que combinados contribuyen a
ello. Se ha construido sobre la base de la pregunta ‘¿Por qué?’, que se vuelve a repetir y repetir en cuanto se
tiene la respuesta a la pregunta anterior.
Pérdida: La pérdida es resultado de un accidente. Las pérdidas más obvias son el daño a las personas, a la
propiedad o al proceso. Las “interrupciones del trabajo," y la "reducción de las utilidades", se consideran como
pérdidas implícitas. El tipo y grado de la pérdida dependen, de las circunstancias y de las medidas que se hayan
tomado para minimizar la pérdida.
Incidente: Es el contacto con energía o sustancias que podrían causar o que causa la lesión o daño.
Causas Inmediatas: Las "causas inmediatas" de los incidentes/accidentes, son las circunstancias que se
presentan justamente antes del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con frecuencia se les
denomina "actos inseguros" (o comportamientos que podrían generar un accidente) y "condiciones inseguras" (o
circunstancias que podrían generar un accidente).

Causas Básicas: Se les llama también causas orígenes o reales o indirectas o subyacentes o contribuyentes.
Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen como bastante evidentes, pero para llegar a las causas
básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco más de investigación.

Falta de Control: Sin un control adecuado de un Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-
SSL), se da origen a una secuencia de causa-efecto que va conducir a pérdidas en una organización. Existen tres
razones que originan una falla de control en las empresas: falta programas adecuados, estándares inadecuados e
incumplimiento adecuado de los estándares.
Modelo Epidemiológico: Los Modelos Epidemiológicos son también llamados organizacionales y de salud
pública, los cuales pueden ser vistos como una extensión de los modelos secuenciales. En este Modelo, la
evolución del incidente todavía es considerada en forma lineal, aunque de manera más amplia: trata de ir más allá
de los factores inmediatos, buscando aquello que a su vez da origen a estos últimos. Para este enfoque los
accidentes aparecen de forma análoga a como se disemina una enfermedad, tal como sucede en una infección y
propagación de una epidemia. Considera que los accidentes son causados principalmente por las fallas latentes,
que se ocultan en todo, y la prevención debería centrarse en establecer defensas o barreras que puedan prevenir
las fallas latentes, cuya naturaleza puede ser material, personal o de procesos.
Fallas Activas: son las proximales, las que ocurren inmediatamente antes del siniestro
Fallas latentes: son las que existen antes de la verificación del hecho adverso
Huésped: es todo sujeto posible del daño.
Agente: es el productor de la lesión.
Ambiente: es el ámbito donde ocurre el hecho dañoso.
Prevención primaria: actúa sobre las causas latentes y activas para evitar que los accidentes ocurran.

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Prevención secundaria: actúa para mitigar o neutralizar el daño cuando el siniestro ocurre efectivamente.
Prevención terciaria: apunta a la conservación de la vida y la integridad de las víctimas posterior al accidente.
Modelo de Reason: El Modelo de Falla Simultánea fue creado por el psicólogo James Reason. También se le
conoce con el nombre “del queso suizo” por su analogía gráfica con los agujeros de las láminas de este tipo de
alimento. El modelo está basado en la filosofía de las defensas militares y de las plantas nucleares, que poseen
un sistema de prevención que tiene muchas capas o barreras para reducir la probabilidad de un accidente o un
desastre.
Modelo Sistémico: Los modelos revisados anteriormente (Secuencial y Epidemiológico) conciben el
incidente/accidente como un fenómeno lineal de sucesos vinculados de causa a efecto, dejando de manifiesto su
insuficiencia para comprender sistemas socio-técnicos más complejos. Surge como un enfoque que considera a
las organizaciones como un todo y que los accidentes ocurren cuando varios factores causales (humanos,
técnicos y ambientales) coexisten en un tiempo y espacio específico.
Modelo Accidente de Resonancia Funcional (FRAM) de Hollnagel: Modelo de Accidente de Resonancia
Funcional o FRAM por sus siglas en inglés, fue creado por Erik Hollnagel basado en la tecnología de
automatización y sistemas. Hollnagel propuso un enfoque de prevención de mayor complejidad e introdujo un
análisis tridimensional de los accidentes, proponiendo un modelo, donde factores como los trabajadores, la
tecnología y condiciones latentes, no se combinan de forma simple para la ocurrencia de un incidente o accidente.

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