Investigación

I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

INTRODUCCIÓN
La investigación y análisis de eventos hace parte del ciclo de
mejoramiento continuo en Seguridad y Salud en el trabajo ya que nos
permite identificar peligros que no hayamos controlado o planes de
acción que no hayan sido suficientemente eficaces para evitar que los
eventos adversos ocurrieran, pero también analizar situaciones de
éxito para compartir las buenas experiencias y aprender del éxito.

Si bien no queremos que ocurran eventos adversos (accidentes),

el investigarlos y analizarlos correctamente nos permite tomar
decisiones para el mejoramiento de nuestros ambientes de trabajo
(organizacional y operativo). Clásicamente hemos aprendido de los
incidentes / accidentes y mucha parte de la gestión del riesgo se basa
en el riesgo expresado. Cambiar la forma de pensar y aprender del
éxito es igualmente importante y las metodologías que se utilizan
para identificar las fallas, también nos ayudan a buscar aquellas
oportunidades en las cuales logramos sortear situaciones difíciles con
éxito y aprender de ellas.

Las diferentes metodologías de investigación de accidentes tienen

la dificultad de que en muchos casos debemos asumir parte de la
información de cómo ocurrieron y cómo los podemos prevenir. Para
poder comprender mejor estos eventos, ARL SURA ha elaborado su
propuesta de investigación y análisis de accidentes basándose en

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la teoría dominó propuesta por Heinrich y luego por Bird y Germain

(SCAT), hoy en día la nueva propuesta si bien no deja de lado muchos
de los conceptos de la teoría Dominó, acoge la propuesta de James
Reason (1997) en el modelo del “Queso Suizo”. La propuesta nos
permite pasar de un abordaje lineal simple a una propuesta que
de alguna manera aborda la complejidad. Más adelante en otro
documento se explorarán metodologías como FRAM (Functional
Resonance Analysis Method), propuesta por Hollnagel (2006) y STAMP
(Systems Theoretic Accident Moedeling and Processes) propuesta por
Leveson (2004) y otros investigadores (2008), estas se revisarán a la
luz de eventos de alta complejidad y se buscará el acompañamiento de
expertos para ganar experticia en el tema.

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OBJETIVO
Proponer herramientas para el análisis de eventos
como parte del ciclo de mejoramiento continuo en la
gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
en las empresas, y el ajuste al desempeño de los
sistemas de trabajo, en el marco de la sostenibilidad
y la Cultura del Cuidado.

MÉTODOS Y HERRAMIENTAS
Antecedentes
Teoría dominó
La teoría dominó que más adelante se ilustra
como método SCAT propone que los accidentes
ocurren en una secuencia que se explica como
la alineación de unas fichas de dominó, en
las cuales al ponerse en fila cada una, al caer
arrastraría la siguiente hasta que al final todas
caen. Cada ficha representa un elemento causal
que se inicia por el daño o lesión, seguido de
la desviación o incidente, el acto inseguro o
sub estándar unido a una condición insegura
o sub estándar, y estas a su vez originadas
por condiciones de trabajo o condiciones en
el trabajador, finalmente propiciadas por el
entorno y ambiente social. Cada una de estas
categorizada en: daño, desviación o contacto,
causas inmediatas, causas básicas y prácticas
administrativas. La metodología permite
identificar estos elementos y proponer acciones

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para cada nivel, siendo el foco la identificación y control de las

causas básicas y prácticas administrativas. La figura (1) ilustra los
diferentes elementos de la Teoría Dominó.

Figura (1) Teoría Dominó CAUSAS INMEDIATAS

FALLAS CONTROL

CAUSAS BÁSICAS

INCIDENTE

PÉRDIDAS

Programas Factores Personales Actos Contacto con Persona

Estándares Sub estándares Energía o sustancia Propiedad
No implementados Factores Trabajo
Condiciones Inesperados Proceso
Inadecuados
Incorrectos Sub estándares Ambiente
Incumplidos

Modelo Dominó
(Heinrich 1931)
Bird 1985

“Los accidentes son el resultado de una cadena de eventos

secuenciales, metafóricamente como una fila de fichas
de dominó cayendo. Cuando una de las fichas de dominó
se cae, se dispara la siguiente y ésta a la que sigue y así
sucesivamente.

La eliminación de un factor clave (como una condición

insegura o un acto inseguro) impide el inicio de la reacción
en cadena.”

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“El queso suizo” Reason representa su modelo

Unos años más tarde el como un pedazo de queso
investigador James Reason suizo. Las barreras están
(1990) propuso el modelo del representadas por los pedazos
“Queso Suizo”, esta teoría de queso que tienen agujeros
propone que los accidentes y estos a su vez representan
ocurren por fallas en las debilidades en las barreras
barreras que deben mantenerse o defensas que cambian de
funcionales por las personas tamaño y posición formando
en la organización y que en ocasiones la trayectoria
corresponden a influencias de un haz de luz, necesaria
organizacionales como para que ocurra el accidente.
por ejemplo reducción de El modelo del queso suizo
presupuesto (gerenciales), de la explica las causas como
supervisión como por ejemplo fallas activas y latentes, las
permitiendo que un trabajador activas representadas por el
sin experiencia realice una tarea comportamiento, las latentes
compleja, condiciones previas por factores que pueden
como por ejemplo: fatiga, mala permanecer “dormidos” hasta
iluminación, y actos específicos que contribuyen al evento
como no usar el equipo de adverso (accidente).
protección personal o seguir un En la figura (2) se ilustra el
procedimiento. Modelo del Queso Suizo

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Figura (2) Modelo del “Queso suizo”

BARRERAS

PELIGRO

ACCIDENTE

“La mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno

o más de los cuatro dominios de falla: la organización,
supervisión, condiciones previas y actos específicos.
Ilustra que, a pesar de muchas capas de defensa entre
los riesgos y accidentes, hay fallas en cada capa que
de ser alineadas, pueden permitir que el accidente se
produzca. Fallas activas y latentes”

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Algunos ejemplos de fallas latentes pueden ser: Procedimientos,

diseño, comunicación, conflicto de interés o “metas encontradas”,
entrenamiento. Las fallas activas, las cuales también se las conoce
como “actos inseguros”, Reason las clasifica dentro del concepto de
“error humano”, y las divide en “errores” y “violaciones”. Los primeros
se consideran como problemas de información y se dividen en tres
categorías: problemas de atención y de memoria, equivocaciones
basadas en las reglas o normas y equivocaciones por desconocimiento.

Las violaciones obedecen a problemas motivacionales como rutina,

optimización de procesos, las violaciones aceptadas y las excepcionales.
Este concepto abrió para los investigadores la posibilidad de encontrar
una explicación más humana al comportamiento de los individuos
frente a situaciones de riesgo en las organizaciones.

Más adelante, Reason durante su publicación

“Managing the Risks of Organizational
Accidents” (1997) propuso el concepto de
accidentes organizacionales reconociendo
por lo menos tres características comunes:
peligros, fallas en las defensas y pérdidas (en
las personas, los activos, el ambiente). De
estas tres, la más prometedora en términos
de prevención efectiva como lo expresa el
autor en su libro “Organizational Accidentes
Revisited” (2015), son las defensas (barreras,
dispositivos de seguridad, controles) estas
están presentes en diferentes niveles
del sistema y cada una sirve a uno de los
siguientes propósitos: Elevar el nivel de
consciencia sobre el peligro, proveer una
guía de cómo operar de manera segura,
proporcionar alarmas y advertencias sobre
el peligro, colocar barreras entre el peligro
y el objeto de daño, restaurar el sistema
a su estado seguro, contener los peligros,
eliminarlos, y proveer medios de escape y
rescate en caso de que las barreras fallen.

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Ninguna barrera es perfecta y las fallas en ellas ocurren por fallas

activas y por condiciones latentes, estas últimas consideradas como
patógenos latentes que están presentes en los ambientes de trabajo
y que solo se identifican cuando ocurre un accidente. Una condición
latente puede ser una “pobre cultura de seguridad”.

Esta nueva aproximación nos orienta ante una investigación que

debamos abordar a buscar las barreras, activas o latentes que fallaron
o que debieron estar presentes para evitar el accidente. En el caso
de la investigación de casos exitosos, a identificar cuáles fueron esas
barreras activas y latentes que estando presentes condujeron al éxito
en una organización. Ya no es tan importante la clasificación de las
causas como resultado del análisis, la importancia radica en búsqueda
de estas barreras dentro del contexto organizacional. Esto es lo que
Reason J. (1997) llama “organizational accidents”, y que se ilustran en
la figura (3), etapas de una accidente organizacional.

La necesidad de tener modelos causales

Sitio de Persona Barreras
Organización trabajo

Decisiones
de la gerencia Condiciones
que inducen
Procesos al error Errores
organiza-
cionales

Cultura Condiciones
corporativa que inducen Violaciones
Accidente
a la violación
Otras...

“ Patógenos residentes”
Reducción de costos ALARP-ASSIB
Organización
“Hardware” Herramientas de equipo
Procedimientos
Diseño (conocimiento en la cabeza, conocimiento en el mundo)
Fuente: Reason J. “Organizational
Accidents Revisited” (2015) pg. 10

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Los dos modelos propuestos, la Teoría Dominó desde los antecedentes

y el Modelo del Queso Suizo, el abordaje actual, conocidos como
“Modelos Causales” lineal simple el primero y lineal complejo el
segundo, permiten entender el fenómeno y ayudan en la búsqueda
activa de aquellas causas que podrían llevar o que llevaron a la
ocurrencia de los accidentes en las organizaciones.

En la práctica debemos
diferenciar varios momentos
en el proceso:
La atención del evento para
contener las pérdidas en caso
de que sea un accidente, esto
incluye reporte y notificación
oportuna, la investigación
(recoger evidencia), el análisis
¿Cómo realizar (identificar las barreras),
una buena las acciones preventivas y
correctivas y el seguimiento.
investigación
y análisis de Vamos a revisar inicialmente
eventos? algunos aspectos importantes
de la investigación. Todas las
investigaciones no se llevan
a cabo de igual manera, sin
embargo los pasos de la
investigación no se pueden
eludir.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

La investigación
El propósito de esta etapa del proceso es recoger toda la evidencia
posible para que esta información nos sirva para el análisis. Por
eso la investigación tiene cierto grado de urgencia, el no hacerlo
oportunamente hace que la evidencia pueda desaparecer. Para recoger
las evidencias, se sugiere utilizar el método de las cuatro P: posición,
personas, partes y papeles (documentos), y en inglés: position, people,
parts, papers, utilizado por muchas organizaciones, aunque no se
conoce exactamente su referencia.

Se refiere a la información que es necesario recoger

en relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación
del trabajador, las herramientas o los materiales y su
Posición posición y estado durante y después del evento.
(position).

Son todas aquellas evidencias que se recogen del

trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el
Personas jefe de mantenimiento, entre otros.
(people).

Incluye el análisis de la información proveniente de

las herramientas, equipos o máquinas, vehículos, el
diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el
Partes lesionado utilizaba en el momento del accidente.
(parts).

Se refiere a los procedimientos documentados, normas

de seguridad, registros de mantenimiento, registros de
entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado,
Papeles o
documentos así como otras evidencias relacionadas con los turnos y
(papers). duración de la jornada de trabajo.

Recuerda: El análisis es tan bueno o tan malo como la

información que recopilas.

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Las entrevistas a los testigos son

un elemento fundamental en este
proceso de recolectar la evidencia.

Es importante recordar: Conservar el respeto por la otra persona,

procurar hacer la entrevista de manera individual y en privado, en caso
de que se esté grabando solicitar el consentimiento de la persona.
Permitir que la persona a la cual está realizando la entrevista se
exprese, no inducir respuestas ni tratar de que la persona exprese lo
que el entrevistador quiere.

Al tomar las fotos, procurar que éstas

registren evidencia importante, evitar tomar
fotografías de elementos que no agreguen
valor a la investigación, como por ejemplo
fotos de lesiones u otras circunstancias que
comprometan la intimidad de la persona.

Una vez se tiene toda la evidencia posible se puede pasar al análisis

inicial. Este puede requerir de tiempo y varias sesiones, ya que en cada
sesión pueden surgir nuevas preguntas y la necesidad de buscar nueva
evidencia.

El análisis
El primer paso consiste en conformar el equipo de análisis. Para el
establecimiento de tiempos y algunos requisitos de Ley se recomienda
consultar la resolución 1401 de 2007. En el equipo de análisis debe
participar como mínimo: el jefe inmediato, un representante del
COPASST, la persona responsable de la S&ST, el trabajador implicado
(en caso de que sea posible) o alguien de los trabajadores del área,
el responsable de la dirección del área y si fuere del caso alguien del
equipo de mantenimiento o algún experto externo que sea necesario
dependiendo de la necesidad. Artículo 2.2.4.1.6. y 2.2.4.6.32. Decreto 1072 de 2015.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

Con toda la evidencia que se recogió en la

investigación y para facilitar el análisis se
Paso recomienda que se listen de manera cronológica
1 todos los eventos ocurridos desde antes (puede
ser desde comienzo del turno, de la operación…)
del accidente hasta después de la atención que se
le dio a éste. Es lo que se conoce como una línea
de tiempo o cronología y que ha sido recomendado
por metodologías como Taproot ® (metodología de
investigación y análisis), MES® (Multilinear events
sequence), STEP® (Sequentially Timed and Events
Plotting) entre otros. El establecer la secuencia de
eventos ayuda a formular nuevas preguntas dentro
del proceso.
Ejemplo:
Pedro caminaba por la planta cuando fue impactado en su
cabeza por una llave de 3/4”, el golpe ocasionó una herida
en el cuero cabelludo y contusión que requirió que fuera
trasladado al hospital para atención médica.
• 6:00 am inicia el turno de trabajo.
• 6:30 am El equipo de mantenimiento inicia la reparación
de un ventilador, dos personas tienen la responsabilidad
de desmontar una pieza para su reparación. El ventilador
está ubicado en una plataforma a 2.5 m de altura sobre el
pasillo peatonal que conduce de las oficinas a la planta.
• 7:30 am El equipo de mantenimiento baja una de las
piezas y la lleva al taller para su reparación.
• 11:45 am Dos personas de mantenimiento proceden a
subir la pieza para instalarla nuevamente.
• 12:00 m Tres personas de compras salen de la oficina a
la planta para dirigirse al comedor de la empresa (para
hacerlo deben cruzar la planta). Transitan por el pasillo
peatonal.
• 12:02 pm Una llave de 3/4” cae de 2.5 m de altura e
impacta a Pedro en la cabeza ocasionándole una herida y
contusión.

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• 12:05 pm Recibe atención de primeros auxilios en el sitio.

• 12:25 pm Es trasladado al hospital direccionado por la
línea de atención a la cual se notificó el evento.
• 12:50 pm Llegan al centro asistencial, no esperan la
ambulancia. El trabajador es trasladado en un vehículo
de la empresa.
• 1:30 pm Al trabajador se le realiza procedimiento
(sutura) y se deja en observación hasta el día siguiente
con diagnóstico de herida en cuero cabelludo y TEC leve.
• 8:00 pm El trabajador es dado de alta con 6 días de
incapacidad e instrucciones.

Paso Con toda la evidencia posible y la cronología, el

equipo investigador debe proceder a comenzar
2 el análisis. Se sugiere comenzar escogiendo
los eventos que el equipo considere relevantes
y colocarlos en un plano horizontal. El propósito
inicial es el de identificar todas las causas
“inmediatas”, “eventos inmediatos” o “eventos
simultáneos” que iniciaron el evento. Estos de
acuerdo a la definición de Jorma Saari:

“Un Accidente ocurre por una serie de eventos paralelos,

simultáneos que producen un daño”

El propósito inicial es encontrar aquellos “eventos

paralelos simultáneos”, también conocidos como
causas inmediatas, factor causal o síntomas, y
a partir de estos profundizar hasta encontrar la
barreras que fallaron o que no existían al momento
del evento.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

Figura (4) Ejemplo

12:00 m 12:02 pm
6:30 am 7:30 am 11:45 am Llave de 3/4”
mtto inicia bajan pieza instalan pieza tres personas
se dirigen por la cae de 2.5 mts
labores de motor de motor planta al comedor e impacta al
trabajador

Una vez se tiene la secuencia, el equipo de análisis, por medio de

una lluvia de ideas, debe asociar a cada etapa todos las preguntas
que considere importantes, puede utilizar post-it en un tablero, o
simplemente dibujarlos. Estos deben tener cuestionamientos sobre
fallas en las barreras o defensas existentes, así como protecciones
existentes que funcionaron. En caso de que la pregunta requiera mayor
información, se sugiere poner un color diferente para que el equipo
regrese a buscar nueva evidencia. Todas las propuestas son válidas, se
van localizando los hallazgos debajo de cada momento.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

Figura (5) Ejemplo

12:00 m 12:02 pm
6:30 am 7:30 am 11:45 am Llave de 3/4”
mtto inicia bajan pieza instalan pieza tres personas
se dirigen por la cae de 2.5 mts
labores de motor de motor planta al comedor e impacta al
trabajador

No hay registro de Dificultades para Herramienta cae Las personas caminan

planeación de la tarea manipular la pieza de 2,5 mt por la planta

Daño inesperado del No logran arreglar en sitio Herramienta no Pasillo peatonal no

ventilador y deben bajar la pieza asegurada establecido

El AST no diligenció Herramientas necesarias Premura para instalar

previo a la tarea estaban disponibles pieza de motor

Uno de los trabajadores de No se encuentra AST para

Peso de la llave: 300 gm
mtto estaba en inducción la instalación en campo

No hay información Área de trabajo no

de mantenimiento señalizada
preventivo del ventilador

Trabajo se realiza
sobre plataforma

Barrera que falla o inexistente

Después de tener todos los elementos vinculados, el equipo de análisis

los revisa y define cuales cumplen los criterios de barrera que falla
o que no estaba implementada: “eventos paralelos simultáneos”, la
falla de estas barreras es necesaria o contribuye a la ocurrencia del
evento. Pueden utilizarse colores para identificar aquellos elementos
que requieren mayor información y para aquellos que cuentan con
ella. En el mismo mapa se van ubicando las barreras que pueden
corresponder a fallas activas o latentes, y para las que se requiere
un plan de acción. Si el equipo lo considera puede apoyarse también
de una representación gráfica del evento como un árbol causal o
una espina de pescado como se ilustra en el ejemplo anterior (no es
necesario hacer ambos).

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

“Tus experiencias vividas, creencias y conocimientos pueden

sesgar un buen análisis”.

La figura a continuación ilustra para este mismo

ejemplo un árbol causal, en cuyo caso cada uno de los
“eventos simultáneos”, es decir incluyentes debe ser
analizado.

Figura (6) Árbol causal

¿Por qué? TEC y herida en

cuero cabelludo

Caída de llave de 3/4”

desde 2,5 mt de altura

¿Para qué?

Daño inesperado Herramienta no Las personas caminan

del ventilador asegurada por la planta

A partir de este momento, con la evidencia encontrada en la investigación y

haciendo la pregunta frente a cada causa inmediata, encontramos la causa
raíz. El árbol se puede ir formando.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

¿Por qué? TEC y herida en

cuero cabelludo

Caída de llave de 3/4”

desde 2,5 mt de altura
¿Para qué?

Daño inesperado Herramienta no Las personas

del ventilador asegurada caminan por la planta

Pieza del motor Premura para instalar Pasillo peatonal Área de trabajo
muestra desgaste por pieza de motor no establecido no señalizada
uso y requiere cambio

Trabajo se realiza No realizan AST para la No se contempló en el

No hay registro
sobre plataforma instalación en campo diseño de la planta
de mantenimiento
preventivo del
ventilador
No hay registro de
No se evidencia planeación de la tarea
un seguimiento
al mantenimiento
preventivo a equipos Es importante entender que las anteriores son
críticos
herramientas de análisis que permiten realizar una
representación gráfica del evento y que ayudan a
No existe un sistema la identificación de barreras que fallaron o que no
de verificación del
proceso existían, es decir fallas activas y latentes como lo
hemos venido explicando.

También es importante diferenciar el análisis y la

identificación de causas de la categorización de las
mismas. Una vez se realiza el análisis y encontramos
la fallas podemos categorizar las causas del evento
con el fin de agruparlas y tomar decisiones.

Recomendamos hacer esto en caso de que se

requiera, solo cuando la investigación y análisis
haya concluído. No hacerlo así tiene el peligro de
que tratando de buscar una categoría perdamos la
posibilidad de buscar las causas del evento.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

Evaluación de la efectividad
– Acciones correctivas
La identificación y análisis de las causas es un trabajo
arduo, sin embargo, no sería efectivo sin la propuesta
y seguimiento a las acciones que eviten que el evento
adverso se repita. No necesariamente un buen análisis
de causas lleva automáticamente a la formulación
de buenas acciones correctivas, aun cuando suena
natural. Muchas veces puede ocurrir que las acciones
que se proponen son “acciones estándar” o que están
tan interiorizadas en nuestra forma de pensar como
prevencionistas que simplemente las repetimos una y
otra vez y no se nos ocurren otras. Pensar en cambios
en el sistema y no únicamente en cambios en la
naturaleza de la persona representa la mejor manera
de obtener resultados sostenibles. Debemos pensar en
cambios reales.

La pregunta que debemos hacernos es:

¿Realmente estamos resolviendo el
problema? para resolver esta pregunta necesitamos
tiempo y profundidad en el análisis, se requiere de
un proceso participativo y colaborativo con el equipo
responsable de la operación. 

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

 
Similar a la formulación de objetivos, las acciones correctivas deben
cumplir con las siguientes características: 

Específica
Evitar acciones ambiguas para las cuales es difícil establecer
responsables. ¿Quién y para cuándo?

Medible
¿Puede medirse cualitativa o cuantitativamente para cuando esté
ejecutada?

Responsable
Verificar que la asignación de responsabilidades sea clara y concreta

Oportuna
Que tenga una dimensión en el tiempo para ser ejecutada

Efectiva
Que responda a la pregunta: ¿Evita que se repita nuevamente por la
misma causa?

Verificable

Revisar en detalle la acción de manera que su implementación no

origine problemas adicionales. Discutirla con los responsables y
con quienes están implicados en ella en el día a día de trabajo.
Revisar sistemáticamente su implementación.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

El análisis de causas y la identificación de la causa raíz evalúa

las debilidades en el proceso, las barreras y las prácticas tanto
en la prevención como en la atención del evento que no se hayan
implementado o que no estén funcionando como se espera. Esto
incluye el diseño, las medidas de control en el equipo y herramientas,
así como el desempeño del individuo y sus capacidades. 

Las acciones correctivas deben fortalecer los puntos débiles y hacer

el proceso mejor, tanto para la prevención de los eventos, como en la
atención o mitigación de los mismos.   

Lecciones
aprendidas
La lecciones aprendidas
pueden definirse como el
“conocimiento aprendido”
sobre la ocurrencia de un
evento específico, el cual
pudo ser evidente durante
el proceso de investigación
del evento.

Estas lecciones aprendidas

pueden documentarse desde
los aspectos positivos o
negativos y que es necesario
compartir con áreas de la
misma compañía e incluso
con otras empresas.

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 I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

Se pueden utilizar las categorías analíticas ANSI Z 16.2, la tabla

de categorías analíticas de la NTC 3701 o la que proponemos a
continuación.

Categorías analíticas
EQUIPO - nivel 1

DISEÑO
• No cumple especificaciones
• No se consideran las especificaciones
• No se revisó el diseño ni las especificaciones
- Control de cambio
- Análisis de riesgo

SISTEMAS DE CONTROL FALLAS EN LAS BARRERAS

• Equipo defectuoso
- Control de calidad
- Uso y Manejo
- Almacenamiento
- Compras
• Mantenimiento Preventivo/Predictivo
- No programado
- No ejecutado
- No confiable
• Fallas que se repiten
- No seguimiento a las acciones correctivas
- No corregidas a tiempo
- Decisiones para ahorrar costos

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DESEMPEÑO HUMANO - nivel 2

• Desempeño individual
- Fatiga
- Uso de procedimiento escrito
- Error al seguir un procedimiento
- Controles y señales no disponibles o
comprendidas
- Controles y señales no funcionales
- La persona necesitaba mayor conocimiento
- La tarea se realiza en un ambiente adverso (calor, ruido,
incómodo…)
- La tarea requiere posiciones incómodas, sobreesfuerzo o
movimientos repetitivos
• Desempeño del grupo de trabajo
- Comunicaciones
- Falta claridad en quien/que/cuando se realiza la tarea
- Instrucciones verbales incorrectas
• Sistemas de gestión
- Trabajo realizado con premura o se usó atajo
- Problema se había advertido anteriormente
- Procedimientos y/o controles administrativos
omitidos continuamente
- Procedimientos y/o controles que requieren
ajuste
- En las auditorías se debió advertir el problema

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PROCEDIMIENTOS - nivel 3

• No utilizados no seguidos
• Ausencia de procedimiento
• No disponible
• Difícil comprensión
• No requerido pero necesario
• Incorrecto
• Secuencia
• Situación no cubierta
• No revisado
• Procedimiento no ejecutado o seguido
• Formato confuso
• Muchos detalles
• Instrucciones ambiguas
• No divulgado
• Seguimiento no realizado
• No aplica

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Al usar las
categorías,
una vez
terminado
el análisis
puede
ENTRENAMIENTO completarse
• Falta de entrenamiento el informe.
• Entrenamiento no comprendido
• Falta de práctica

CONTROL DE CALIDAD
• Inspecciones no realizadas
• Inspecciones de mala calidad

COMUNICACIONES
• Entrega de turno
• Comunicaciones no comprendidas
• Comunicaciones no realizadas

SISTEMAS DE GESTIÓN
• Política
• Estándares, controles administrativos
• Responsabilidades, autoridad,
rendición de cuentas
• Seguimiento acciones correctivas
• Seguimiento indicadores
• Selección
• Supervisión durante el trabajo
• Planeación, preparación

25
I N V E S T I G A C I Ó N Y A N Á L I S I S D E E V E N TO S

REFERENCIA S
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