2 Caso

RG, un hombre de 63 años y 70 kg de peso en la unidad de cuidados

intensivos, se sometió a una resección de emergencia de su intestino
grueso. Ha sido ventilado mecánicamente durante todo el
postoperatorio. El día 20 de su estadía en el hospital, RG de repente
se confunde; su presión arterial (PA) desciende a 70/30 mm Hg, con
una frecuencia cardíaca de 130 latidos / minuto. Sus extremidades
están frías al tacto y presenta palidez circumoral. Su temperatura
aumenta a 40 ° C (axilar) y su frecuencia respiratoria es de 24
respiraciones / minuto. Se succionan cantidades copiosas de
secreciones de color amarillo verdoso de su tubo endotraqueal.
El examen físico revela taquicardia sinusal sin frotamientos ni soplos.
Se observan roncus con disminución de los ruidos respiratorios en la
auscultación. El abdomen está distendido y RG se queja de nuevo
dolor abdominal. No se escuchan ruidos intestinales y las heces son
positivas para guayaco. La producción de orina del catéter de Foley
ha sido de 10 ml / hora durante las últimas 2 horas. Se observa
eritema alrededor del catéter venoso central. Una radiografía de tórax
muestra infiltrados bilaterales en el lóbulo inferior y el análisis de
orina revela> 50 glóbulos blancos / campo de alto poder (WBC / HPF),
pocos cilindros y un peso específico de sangre, aspirado endotraqueal
y cultivos de orina pendientes.
Valores de laboratorio Sodio (Na), 131 mEq / L (normal, 135 a 147)
Hemoglobina (Hgb), 10,3 g / dL
Potasio (K), 4,1 mEq / L (normal, 3,5 a 5)
Hematocrito (Hct), 33% (normal, 39% -49% [pacientes varones])
Cloruro (Cl), 110 mEq / L (normal, 95-105)
Recuento de leucocitos, 15,600 / μL con bandas presentes (normal,
4,500 a 10,000 μL)
CO2, 16 mEq / L (normal, 20-29 mEq / L)
Plaquetas, 40 000 / μL (normal, 130 000 a 400 000)
Nitrógeno ureico en sangre (BUN), 58 mg / dL (normal, 8-18)
Tiempo de protrombina (TP), 18 segundos (normal, 10-12)
Creatinina sérica (SCr), 3.8 mg / dl (aumentó de 0.9 mg / dl al ingreso;
normal, 0.6-1.2)
Velocidad de sedimentación globular (VSG), 65 mm / hora (normal, 0-
20)
Glucosa, 320 mg / dL (normal, 70-110)
Procalcitonina, 1 mcg / L (normal <0,25 mcg / L)
Albúmina sérica, 2,1 g / dl (normal, 4-6)

5 ¿Qué signos y síntomas manifestados por R. G

¿Qué signos y síntomas manifestados por RG son compatibles con
una infección sistémica grave?

6 Cambios hemodinámicos
Los pacientes en estado crítico a menudo tienen colocadas vías
intravenosas (IV) centrales para medir el gasto cardíaco y la
resistencia vascular sistémica (RVS).
La RVS normal de 800 a 1200 dinas ・ s ・ cm – 5 puede descender a
500 a 600 dinas ・ s ・ cm – 5 en choque séptico
El corazón aumenta de forma refleja el gasto cardíaco de un valor
normal de 4 a 6 L / minuto hasta un máximo de 11 a 12 L / minuto.
La combinación de disminución del gasto cardíaco y disminución de la
RVS da lugar a hipotensión que a menudo no responde a los presores
ni a los líquidos intravenosos.
RG tiene evidencia hemodinámica de shock séptico. Es hipotenso (PA,
70/30 mm Hg) y taquicárdico (130 latidos / minuto)

7 Cambios hemodinámicos
En la septicemia, la sangre generalmente se deriva de los riñones, el
mesenterio y las extremidades.
La producción de orina normal de aproximadamente 0,5 a 1,0 ml /
kg / hora (30 a 70 ml / hora para un paciente de 70 kg) puede
disminuir a menos de 20 ml / hora en la sepsis (la producción de orina
de R.G es de 10 ml / hora)
La disminución del flujo sanguíneo al riñón, así como la insuficiencia
microvascular inducida por mediadores, pueden causar necrosis
tubular aguda (NTA)
La uremia de RG (BUN, 58 mg / dL) y el aumento de la concentración
de creatinina sérica (3,8 mg / dL) son compatibles con una
disminución de la perfusión renal secundaria a la sepsis.

8 Cambios hemodinámicos
La disminución del flujo sanguíneo al hígado puede resultar en un
"hígado de choque", en el que las pruebas de función hepática, que
incluyen ALT, AST, ALP, se elevan.
La concentración de albúmina sérica RG es baja (2,1 g / dL) y su TP de
18 segundos está prolongado.
RG está confundido, sus extremidades están frías y el área alrededor
de su boca parece pálida.
Todos estos signos y síntomas proporcionan una fuerte evidencia de
que está en shock séptico.

9 Cambios celulares
La intolerancia a la glucosa se observa comúnmente en la sepsis (RG
320 mg / dL)
VSG, proteína C reactiva y procalcitonina, pruebas inespecíficas que
suelen estar elevadas en diversos estados inflamatorios, incluida la
infección (la VSG de RG es de 65 mm / hora).
La procalcitonina es un marcador que es un indicador más específico
de infección que la ESR o la proteína C reactiva (la procalcitonina de
RG es 1.0 mcg / L).

10 Cambios respiratorios
En la sepsis se observan producción de ácidos orgánicos (lactato),
glucólisis, extracción fraccionada de oxígeno y consumo anormal de
oxígeno dependiente del suministro.
El estado ácido-base de RG es consistente con acidosis metabólica
asociada a sepsis (cloruro 110 meq / L) y alcalosis respiratoria
compensatoria (CO2, 16 mEq / L) (frecuencia respiratoria, 24
respiraciones / minuto).
La fase crónica del SDRA (10 a 14 días después del desarrollo del
síndrome) se asocia con una destrucción pulmonar significativa.
El SDRA grave se asocia con proporciones de nivel de oxígeno arterial
a fracción de oxígeno inspirado (Pao2 / Fio2) de menos de 100,
distensibilidad pulmonar baja, necesidad de presión positiva al final
de la espiración (PEEP) alta y otras maniobras respiratorias.
Aunque RG actualmente no tiene SDRA, la gravedad de su sepsis
sugiere fuertemente que puede desarrollar esta complicación.

11 Cambios hematológicos
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una secuela bien
reconocida de la sepsis.
En DIC se consumen grandes cantidades de factores de coagulación y
plaquetas
La disminución de los niveles de fibrinógeno y el aumento de los
productos de división de fibrina generalmente son diagnósticos de
CID.
El TP de 18 segundos y la disminución del recuento de plaquetas de
40.000 / μl en RG son compatibles con la CID inducida por sepsis.

12 Cambios neurológicos
Los cambios en el sistema nervioso central (SNC), que incluyen
letargo, desorientación, confusión y psicosis, se observan con
frecuencia en pacientes sépticos.
El estado de confusión de RG es consistente con el esperado con
shock séptico.

13 PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO DE UNA INFECCIÓN

El historial médico de RG incluye arteritis temporal y convulsiones
tratadas crónicamente con corticosteroides y fenitoína.
Recientemente se le administraron “dosis de estrés” perioperatorias
de hidrocortisona debido a su procedimiento quirúrgico. ¿Qué
medicamentos o estados patológicos confunden el diagnóstico de
infección?

14 Variables de confabulación
Varios factores, incluida la cirugía mayor, el infarto agudo de
miocardio y el inicio de la terapia con corticosteroides, se asocian con
un aumento del recuento de leucocitos.
Sin embargo, a diferencia de la infección, no se produce un
desplazamiento hacia la izquierda con estos estados patológicos o
fármacos.

15 Efectos de las drogas

Los corticosteroides se asocian con un aumento del recuento de
leucocitos e intolerancia a la glucosa al inicio del tratamiento o
cuando se aumentan las dosis.
Además, algunos pacientes experimentan cambios en el estado
mental inducidos por corticosteroides que pueden imitar los
asociados con la sepsis.
Los corticosteroides pueden reducir y, a veces, eliminar la respuesta
febril.
Cuando se reduce la dosis de dexametasona después de la
neurocirugía, el paciente puede experimentar meningismo clásico,
que incluye rigidez en el cuello, fotofobia y cefalea.
La punción lumbar puede mostrar líquido cefalorraquídeo (LCR)
turbio, un recuento de leucocitos elevado, proteínas en el LCR alto y
glucosa en el LCR baja.
Ciertos medicamentos pueden causar meningitis aséptica, incluidos
OKT3, AINE, sulfonamidas y ciertos antiepilépticos.
Fiebre
La fiebre también es un hallazgo común con enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico y la arteritis
temporal.
25% de incidencia de FUO causada por cáncer
Otras enfermedades asociadas con la fiebre incluyen sarcoidosis,
enfermedad hepática crónica y fiebre mediterránea familiar.
El infarto agudo de miocardio, la embolia pulmonar y la atelectasia
pulmonar posoperatoria también se asocian comúnmente con fiebre.
Una vez que se han descartado la infección, la enfermedad
autoinmune y la malignidad, se debe considerar la fiebre
medicamentosa.
La fiebre medicamentosa generalmente ocurre después de 7 a 10
días de tratamiento y se resuelve dentro de las 48 horas posteriores a
la interrupción del medicamento.
Una nueva exposición al agente causante suele provocar la
reaparición de la fiebre horas después de la administración.

17 En resumen
RG tiene una enfermedad autoinmune, arteritis temporal, que se sabe
que está asociada con fiebre.
De manera similar, la administración de corticosteroides y el uso de
fenitoína pueden confundir el diagnóstico de infección.
Sus otros signos y síntomas, sin embargo, sugieren fuertemente que
los problemas de RG son de origen infeccioso.

18 ESTABLECIMIENTO DEL LUGAR DE INFECCIÓN

¿Cuáles son las fuentes más probables de infección por RG?
Después de la muestra de hemocultivo, un examen físico completo a
menudo documenta la fuente de la infección.
Urosepsis, la causa más común de infección nosocomial, puede estar
asociada con disuria, dolor en el flanco y análisis de orina anormal
La taquipnea, el aumento de la producción de esputo, la radiografía
de tórax alterada y la hipoxemia pueden dirigir al médico hacia una
fuente pulmonar
La evidencia de una vía intravenosa infectada puede incluir dolor,
eritema y secreción purulenta alrededor del catéter intravenoso
Otros sitios potenciales de infección incluyen el peritoneo, la pelvis,
los huesos y el SNC.

19 RG tiene varios sitios posibles de infección

La abundante producción de esputo amarillo verdoso, taquipnea y la
radiografía de tórax alterada sugieren la presencia de neumonía.
Sin embargo, el dolor abdominal, la ausencia de ruidos intestinales y
el procedimiento quirúrgico reciente sugieren una fuente
intraabdominal.
Por último, el análisis de orina anormal (> 50 WBC / HPF) y el eritema
alrededor del catéter venoso central sugieren infecciones del tracto
urinario y del catéter, respectivamente.

20 DETERMINACIÓN DE PATÓGENOS PROBABLES

¿Cuáles son los patógenos más probables asociados con la (s)
infección (es) de RG?

En RG
La infección intraabdominal es probablemente causada por bacterias
entéricas gramnegativas aerobias, Bacteroides fragilis y posiblemente
enterococos.
La infección nosocomial del tracto urinario suele ser causada por
bacterias gramnegativas aeróbicas.
La neumonía podría atribuirse a bacilos gramnegativos y
estafilococos, así como a otros organismos.
Su uso prolongado de corticosteroides puede predisponerlo a
infecciones causadas por organismos más oportunistas, como
Legionella, P. jiroveci y hongos.
La infección de su catéter intravenoso sugiere una infección causada
por estafilococos, incluidos Staphylococcus epidermidis y S. aureus.

28 PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS Y SUSCEPTIBILIDAD DE ORGANISMOS

Si la tinción de Gram del aspirado traqueal muestra cocos
grampositivos en racimos, está indicada la terapia empírica
antiestafilocócica
Las tinciones de tinta china e hidróxido de potasio (KOH) son útiles en
la identificación de ciertos hongos.
La tinción de bacilos acidorresistentes (AFB) es fundamental en el
diagnóstico de infección causada por Mycobacterium tuberculosis o
micobacterias atípicas.
En el caso de RG, la tinción de Gram sugiere que se deben utilizar
antimicrobianos activos contra bacilos gramnegativos

29 Pruebas de cultivo y susceptibilidad

Aunque estas pruebas brindan más información que la tinción de
Gram, generalmente requieren de 18 a 24 horas para completarse.
DIFUSIÓN DE DISCO
Según las pautas proporcionadas por el Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI), el diámetro de inhibición se informa como
susceptible, intermedio o resistente.
DILUCIÓN DE CALDOS
Por ejemplo, si se observa crecimiento bacteriano con S. aureus a 0.5
mcg / mL de nafcilina pero no a 1.0 mcg / mL, entonces 1.0 mcg / mL
se consideraría la concentración inhibitoria mínima (MIC) de nafcilina
contra S. aureus.

30 ...
De manera similar al método de difusión en disco, el CLSI proporciona
pautas que también tienen en cuenta las características
farmacocinéticas de un antimicrobiano.
Por ejemplo, la ciprofloxacina alcanza concentraciones séricas de sólo
1 a 4 mcg / ml, mientras que la cefalosporina de cuarta generación,
cefepima, alcanza concentraciones séricas máximas de 75 a mcg /
ml; en consecuencia, una CMI de 4.0 mcg / ml para E. coli sería
interpretada por CLSI como resistente a ciprofloxacina, pero
susceptible a cefepima.

31 ...
Prueba E, que utiliza una tira de plástico cargada de antibióticos con
concentraciones crecientes de un antimicrobiano específico de un
extremo al otro.
Se encuentran disponibles varios sistemas automatizados de
susceptibilidad a los antimicrobianos
En algunos estados patológicos (p. Ej., Endocarditis), es necesaria la
terapia bactericida. La concentración bactericida mínima (MBC) es la
prueba que se puede utilizar para determinar la actividad destructora
asociada con un antimicrobiano.
El MBC se determina tomando una alícuota de cada tubo de MIC
transparente para su subcultivo en placas de agar. La concentración a
la que no se observa crecimiento bacteriano significativo (es decir,
99,9% del inóculo original) en estas placas se considera MBC.

53 DETERMINACIÓN DE PATOGENICIDAD AISLADA

Serratia marcescens crece a partir de un cultivo del aspirado
endotraqueal de RG. ¿Cómo se puede determinar si un aislado
representa una verdadera infección bacteriana versus colonización o
contaminación?
La colonización indica que hay bacterias presentes en el sitio; sin
embargo, no están causando infección de forma activa.
Las técnicas de muestreo deficientes o la manipulación inadecuada
de las muestras pueden provocar contaminación
Si se utiliza un catéter de succión para tomar muestras del aspirado
endotraqueal de RG, es probable que se cultive el organismo
infectante; sin embargo, también aparecería otra flora no patógena
en el medio de cultivo (colonización)

54 ...
En resumen, los resultados de los cultivos no identifican únicamente
los verdaderos patógenos. En RG, Serratia puede ser un patógeno,
contaminante o colonizador. Sin embargo, considerando la gravedad
de la enfermedad de RG y sus síntomas respiratorios asociados, es
necesario un tratamiento dirigido contra este patógeno.

55 TOXICIDADES ANTIMICROBIANAS
A la luz del cultivo positivo para Serratia, su aumento de las
secreciones respiratorias y un empeoramiento de la radiografía de
tórax, es probable que se produzca neumonía asociada al ventilador
(NAV). En espera de los resultados de susceptibilidad, se inicia
empíricamente RG con imipenem y gentamicina. Al revisar los
registros de sus pacientes, RG no tiene alergias conocidas. ¿Existen
opciones igualmente efectivas y menos tóxicas para este paciente?

56 Efectos adversos y toxicidades

Antes de iniciar la terapia antimicrobiana, es importante obtener un
historial farmacológico y de alergias exacto.
Cuando el paciente ha informado de "alergia", es necesario
determinar si la reacción fue intolerancia, toxicidad o alergia
verdadera

57 β-lactamas, (penicilina, cefalosporinas, monobactamas, penems)

Alérgico: anafilaxia, urticaria, suero
enfermedad, erupción cutánea, fiebre
Muchos pacientes tendrán "erupción de ampicilina" o "erupción de β-
lactámicos" sin reactividad cruzada con otras penicilinas / β-
lactámicos. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con
enfermedad concomitante por VEB.
La probabilidad de reactividad cruzada mediada por IgE entre
penicilinas y cefalosporinas es aproximadamente del 5% al 10%.
Los datos más recientes sugieren fuertemente una reactividad
cruzada mínima de IgE entre penicilinas e imipenem / meropenem.
No hay reactividad cruzada de IgE entre aztreonam y penicilinas.
Diarrea
Particularmente común con ampicilina, augmentina, ceftriaxona y
cefoperazona.
La colitis asociada a antibióticos puede ocurrir con la mayoría de los
antimicrobianos.

58 β-lactamas, (penicilina, cefalosporinas, monobactamas, penems)

Hematológico: anemia, trombocitopenia,
actividad antiplaquetaria, hipotrombinemia
La anemia hemolítica es más común con dosis más altas.
Actividad antiplaquetaria (inhibición de la agregación plaquetaria)
más común con las penicilinas antipseudomonas y niveles séricos
elevados de otros β-lactámicos.
La hipotrombinemia se asocia más a menudo con las cefalosporinas
con la cadena lateral metiltetrazolotiol (cefamandol, cefotetan).
Reacción prevenible y reversible con vitamina K.
Hepatitis o fango biliar
Hepatitis más común con oxacilina. Lodos y cálculos biliares
notificados con ceftriaxona
Flebitis
Actividad convulsiva
Asociado con niveles altos de β-lactámicos, particularmente
penicilinas e imipenem.
Carga de potasio
Penicilina G (K +).
Nefritis
Neutropenia
Nafcilina
Reacción de disulfiram
Asociado a cefalosporinas con cadena lateral de metiltetrazolotiol
(cefamandol, cefotetan).
Hipotensión, náuseas
Asociado con la infusión rápida de imipenem

59 Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina,

netilmicina)
Nefrotoxicidad
Promedio de incidencia del 10% al 15%. Generalmente reversible, por
lo general ocurre después de 5-7 días de terapia.
Factores de riesgo: deshidratación, edad, dosis, duración,
nefrotoxinas concurrentes, enfermedad hepática.
Ototoxicidad
Incidencia del 1% al 5%, a menudo irreversible. Se producen toxicidad
tanto coclear como vestibular.
Parálisis neuromuscular
Raras, más comunes con grandes dosis administradas por instilación
intraperitoneal o en pacientes con miastenia gravis.
Macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina)
Náuseas, vómitos, "ardor" de estómago
Administracion oral. La azitromicina y la claritromicina se asocian con
menos náuseas que la eritromicina.
Ictericia colestásica
Notificado para todas las sales de eritromicina, más común con
estolato.
Ototoxicidad
Más común con dosis altas en pacientes con insuficiencia renal o
hepática.

60 Clindamicina
Diarrea
Efecto adverso más común. Alta asociación con colitis asociada a
antibióticos.
Tetraciclinas (incluida tigeciclina)
Alérgico
Fotosensibilidad
Deposición y decoloración de dientes y huesos
Evitar en pediatría (<8 años), embarazo y lactancia
soldado americano
Predomina el tracto gastrointestinal superior
Hepatitis
Principalmente en el embarazo o en los ancianos.
Renal (azotemia)
Las tetraciclinas tienen un efecto antianabólico y deben evitarse en
pacientes con función renal ↓. Menos problemático con la doxiciclina.
Vestibular
Asociado a minociclina, particularmente a dosis altas.

61 Vancomicina
Ototoxicidad
Solo con la recepción de ototoxinas concomitantes como
aminoglucósidos o macrólidos.
Nefrotoxicidad
Nefrotóxico solo en dosis altas o en combinación con otras
nefrotoxinas.
Hipotensión, rubor
Asociado con la infusión rápida de vancomicina. Más común con dosis
elevadas.
Flebitis
Necesita dilución de gran volumen.
Linezolid
Trombocitopenia, neutropenia, anemia, inhibición de la MAO,
decoloración de la lengua

62 Sulfonamidas GI
Náuseas, diarrea.
Hepático
Hepatitis colestásica, ↑ incidencia en VIH
Erupción
Dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson. Más común en el
VIH.
Hiperpotasemia
Solo con trimetoprim (como componente de trimetoprim-
sulfametoxazol).
Médula ósea
Neutropenia, trombocitopenia. Más común en el VIH.
Kernicterus
Causado por fármaco libre en el recién nacido. El hígado prematuro
no puede conjugar la bilirrubina. La sulfonamida desplaza la
bilirrubina de la proteína, lo que produce un exceso de bilirrubina libre
y kernicterus.
Cloranfenicol
Anemia
Anemia aplásica idiosincrásica irreversible (rara). Anemia relacionada
con la dosis reversible.
Síndrome de Gray
Causado por la incapacidad de los recién nacidos para conjugar
cloranfenicol.

63 Quinolonas GI
Náuseas, vómitos, diarrea.
QT prolongado
Moxifloxacina; posiblemente todas las quinolonas como clase.
Interacciones con la drogas
↓ Biodisponibilidad oral con cationes multivalentes.
SNC
Estado mental alterado, confusión, convulsiones.
Toxicidad del cartílago
Tóxico en modelo animal. A pesar de esta toxicidad, parece seguro en
niños, incluidos pacientes con fibrosis quística.
Tendinitis o rotura de tendones
Frecuentes en ancianos, insuficiencia renal, glucocorticoides
concomitantes.

64 ...
El imipenem se asocia con convulsiones, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal y en dosis superiores a 50 mg / kg / día.
Considerando el inicio agudo de insuficiencia renal de RG y su
historial de convulsiones, serían preferibles otros carbapenémicos,
como meropenem o doripenem, o clases alternativas de
antibacterianos.
De manera similar, la gentamicina puede no ser una buena opción en
RG. Su edad avanzada y la función renal en declive lo predisponen a
nefrotoxicidad y ototoxicidad por aminoglucósidos (coclear y
vestibular).
Una recomendación razonable en espera de los resultados de
susceptibilidad sería suspender el imipenem y la gentamicina y tratar
con meropenem o doripenem con o sin una fluoroquinolona.

RUTA DE ADMINISTRACIÓN
Se determinó que Serratia era susceptible a la ciprofloxacina. Se
consideró la ciprofloxacina oral para el tratamiento de la presunta
neumonía por Serratia de RG, pero se prescribió la vía intravenosa.
¿Por qué la administración oral de ciprofloxacina es razonable (o
irrazonable) en RG?
La vía adecuada de administración de antibióticos depende de
muchos factores, incluida la gravedad de la infección, la
biodisponibilidad oral de los antimicrobianos y otros factores del
paciente.

66 ...
En los pacientes que parecen "sépticos", el flujo sanguíneo a menudo
se desvía del mesenterio y las extremidades, lo que da como
resultado una biodisponibilidad no confiable del tracto gastrointestinal
(GI) o los músculos
Algunas interacciones farmacológicas con agentes orales (p. Ej.,
Reducción de la biodisponibilidad asociada con la administración
concomitante de quinolonas y antiácidos y disminución de la
absorción de itraconazol con la terapia concomitante con inhibidores
de la bomba de protones [IBP]).

67 DOSIS ANTIMICROBIANOS
¿Qué dosis de ciprofloxacina intravenosa se debe administrar a RG?
¿Qué factores deben tenerse en cuenta para determinar la dosis
adecuada de antimicrobianos?
La selección de la dosis apropiada debe basarse en evidencia que
confirme la eficacia de la dosis en el tratamiento de una infección
específica.
Los factores específicos del paciente, incluido el peso, el lugar de la
infección y la vía de eliminación, también deben tenerse en cuenta en
la selección de la dosis.

68 ...
El peso del paciente es importante, particularmente para agentes con
un índice terapéutico bajo (por ejemplo, aminoglucósidos, imipenem,
flucitosina); estos medicamentos deben dosificarse en miligramos por
kilogramo por día
Sitio de infección
Una infección del tracto urinario no complicada requiere dosis más
bajas considerando las altas concentraciones urinarias del fármaco
que se logran con la mayoría de los agentes depurados por vía renal
Barreras anatómicas y fisiológicas
Por ejemplo, penetración en el líquido cefalorraquídeo, el humor
vítreo y la próstata.

69 ...
Ruta de eliminación
La función renal se puede estimar mediante la recolección de orina de
24 horas o con ecuaciones, como la ecuación de Cockcroft y Gault
Los aminoglucósidos, la vancomicina, el aciclovir y el ganciclovir se
eliminan principalmente por vía renal. Por tanto, se recomienda
ajustar la dosis de estos fármacos en pacientes con insuficiencia
renal.
La azitromicina, la clindamicina y el metronidazol se eliminan
principalmente por el hígado.
La mayoría de los β-lactámicos se eliminan por vía renal. Por el
contrario, la ceftriaxona y la mayoría de las penicilinas
antiestafilocócicas (p. Ej., Nafcilina, oxacilina, dicloxacilina) se
eliminan por vía renal y no renal.

70 ...
La edad de RG (63 años), el peso (70 kg) y la creatinina sérica actual
(3,8 mg / dL) dan como resultado un aclaramiento de creatinina
calculado de 14 ml / minuto. Normalmente, a RG se le administraría
una dosis intravenosa de ciprofloxacina a 400 mg cada 12 horas.
Sin embargo, su aumento de creatinina sugiere que su dosis debería
reducirse a 200 a 300 mg cada 12 horas.
No se ha demostrado que ninguna prueba de función hepática
estándar (AST, ALT, fosfatasa alcalina) se correlacione bien con la
depuración hepática del fármaco
Edad del paciente

71 … Efecto fiebre e inóculo

La fiebre aumenta y disminuye el flujo sanguíneo a los sistemas de
órganos mesentéricos, hepáticos y renales y puede aumentar o
disminuir el aclaramiento del fármaco
Por ejemplo, la piperacilina puede demostrar una CMI de 8,0 mcg / ml
contra P. aeruginosa a una concentración de 105 unidades
formadoras de colonias / ml (UFC / ml); sin embargo, a 109 UFC / ml,
la CMI puede aumentar de 32 a 64 mcg / ml.
Este fenómeno es bien conocido, en particular con las bacterias
productoras de β-lactamasa tratadas con antimicrobianos β-
lactámicos.
Los aminoglucósidos, quinolonas e imipenem parecen verse menos
afectados por el efecto del inóculo que los β-lactámicos.

72 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
El estado respiratorio de RG permanece sin cambios; por lo tanto, se
interrumpe el ciprofloxacino y se inicia empíricamente cefotaxima y
gentamicina. En RG se está considerando el uso de una infusión
intravenosa constante de cefotaxima. Además, se está discutiendo el
uso de una dosis única diaria de gentamicina. ¿Cuál es el fundamento
de estos enfoques? ¿Serían ventajosos para RG?

73 Matanza dependiente de la concentración vs dependiente del

tiempo
El modelo animal sugiere que los antimicrobianos β-lactámicos deben
dosificarse de manera que sus niveles séricos superen la CMI del
patógeno el mayor tiempo posible.
Esta observación parece ser más importante en el modelo
neutropénico, en el que el uso de una infusión constante inhibe de
forma más fiable el crecimiento bacteriano en comparación con la
dosificación intermitente tradicional.
Un beneficio adicional del uso de infusiones constantes de β-
lactámicos es que las dosis diarias más pequeñas parecen ser tan
efectivas como las dosis más altas administradas de forma
intermitente.
La eficacia de los antimicrobianos quinolónicos parece correlacionarse
con la concentración plasmática máxima a la proporción de MIC o
área bajo la curva (AUC) a la proporción de MIC.
74 ...
Los aminoglucósidos se han administrado tradicionalmente cada 8 a
12 horas para alcanzar niveles máximos de gentamicina sérica de 5 a
8 mcg / ml para asegurar la eficacia en el tratamiento de infecciones
gramnegativas graves.
Los niveles de gentamicina superiores a 2 mcg / ml se han asociado
con un mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Tradicionalmente se han recomendado canales de vancomicina de 5 a
10 mcg / ml; sin embargo, las recomendaciones más recientes
sugieren valores mínimos más altos (10 a 20 mcg / mL) según el sitio
de infección y la gravedad de la enfermedad

75 Efecto post antibiótico

Varios antimicrobianos (p. Ej., Aminoglucósidos) se han asociado con
un fenómeno farmacodinámico conocido como efecto posantibiótico
(PAE).
La PAE es el crecimiento tardío de las bacterias después de la
exposición a un antibiótico (es decir, la supresión continua del
crecimiento normal en ausencia de niveles de antibióticos por encima
de la CMI del organismo)
Por ejemplo, si P. aeruginosa se cultiva en caldo, se multiplicará a una
concentración de 109 UFC / mL. Si se añade piperacilina en una
concentración superior a la CMI del organismo, se observa una
reducción de la concentración bacteriana. Cuando se elimina la
piperacilina del caldo, se produce un crecimiento bacteriano
inmediato.

76 ...
Si el experimento anterior se repite con gentamicina, si la
gentamicina se elimina del sistema, tiene lugar un período de retraso
de 2 a 6 horas antes de que se produzca el crecimiento bacteriano
característico. Este período de retraso se define como PAE
También se ha observado un PAE con quinolonas e imipenem contra
organismos gramnegativos.
Aunque la mayoría de los antibióticos β-lactámicos, como las
penicilinas o cefalosporinas antipseudomonas, no presentan PAE con
microorganismos gramnegativos, se ha demostrado PAE con β-
lactámicos con patógenos grampositivos como S. aureus.

77 Dosis de aminoglucósidos una vez al día

La dosis única diaria de aminoglucósidos se ha investigado
principalmente en pacientes con función renal normal.
Por tanto, los pacientes en shock séptico son candidatos menos claros
para la administración una vez al día.
En resumen, el uso de una infusión intravenosa constante de
cefotaxima es posible en RG, pero el beneficio de este modo de
administración no está claro. Teniendo en cuenta la gravedad de la
infección por RG y su nivel elevado de creatinina sérica, no es un
candidato para una dosis única diaria de aminoglucósidos (es decir, 5
a 6 mg / kg cada 24 horas).
78 FALLO ANTIMICROBIANO
A pesar del tratamiento "apropiado", RG no responde a la terapia
antimicrobiana. ¿Qué factores específicos de los antibióticos pueden
contribuir al "fallo de los antimicrobianos"?
Los antimicrobianos pueden fallar por varias razones, incluidos
factores del huésped específicos del paciente, selección de fármacos
o dosis y estados patológicos concomitantes.
Una de las razones más comunes es la resistencia a los
medicamentos.
Los organismos que producen betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) o amp C pueden no responder a la terapia con betalactámicos
a pesar de la susceptibilidad in vitro asociada

79 ...
La superinfección también puede influir en el tratamiento infructuoso
de la infección.
Si la neumonía por Serratia tratada con ceftriaxona de RG empeora
posteriormente y un aspirado traqueal da positivo para P. aeruginosa,
entonces ha ocurrido supercolonización y, quizás, superinfección.
Terapia de combinación
La mayoría de las infecciones se pueden tratar con monoterapia (p.
Ej., Una infección de la herida por E. coli se puede tratar con una
cefalosporina).
Sin embargo, algunas infecciones requieren terapia con dos fármacos,
incluida la mayoría de los casos de endocarditis por enterococos y
quizás ciertas infecciones por P. aeruginosa

80 ...
Hilf y col. estudiaron 200 pacientes consecutivos con bacteriemia por
P. aeruginosa y demostraron una mortalidad del 47% en los que
recibieron monoterapia (lactámicos β antipseudomonas o
aminoglucósidos) frente al 27% en aquellos en los que se utilizó la
terapia con dos fármacos
A diferencia de los resultados del ensayo anterior, las investigaciones
más actuales no apoyan el uso de dos fármacos en monoterapia en el
tratamiento de infecciones graves por gramnegativos, incluida P.
aeruginosa
Una excepción a esta regla es la bacteriemia causada por P.
aeruginosa en pacientes neutropénicos.
Indiferencia, sinergismo o antagonismo
Un ejemplo de antagonismo es la combinación de imipenem con un
lactámico β menos estable a las β-lactamasas, como la piperacilina. Si
P. aeruginosa se expone a imipenem y piperacilina, el imipenem
induce al organismo a producir un aumento de β-lactamasa.

81 … Factores farmacológicos
Los regímenes de dosificación subterapéuticos son comunes, en
particular para agentes con un índice terapéutico bajo, como los
aminoglucósidos.
Por ejemplo, una neumonía grave por gramnegativos puede no
responder al tratamiento con aminoglucósidos si los niveles séricos
máximos alcanzables de gentamicina son sólo de 3 a 4 mcg / ml.
Teniendo en cuenta que solo del 20% al 30% del aminoglucósido
penetra del suero a las secreciones bronquiales, solo pueden existir
entre 0,5 y 1,0 mcg / ml en el sitio de la infección, nivel que puede ser
inadecuado para tratar la neumonía.

82 ...
Otro ejemplo de dosificación que contribuye al fracaso de los
antimicrobianos se centra en el uso de dosis de carga.
Los aminoglucósidos o la vancomicina deben iniciarse con una dosis
de carga, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Si el
médico no utiliza una dosis de carga, pueden pasar varios días antes
de que se alcance un nivel terapéutico.
Sin embargo, los análisis retrospectivos han demostrado una alta tasa
de fracaso asociada con la vancomicina en el tratamiento de aislados
de MRSA con una CIM de 2 mcg / ml.
Según los estándares de CLSI, un aislado de MRSA con una CMI de 2
mcg / mL se considera susceptible

83 ...
El parámetro farmacodinámico que sirve como el mejor predictor de
la actividad de la vancomicina contra S. aureus es la relación AUC /
MIC, con un valor superior a 350 asociado independientemente con el
éxito. La probabilidad de alcanzar este valor con aislamientos con una
CIM de 2 mcg / mL es del 0%, incluso cuando se alcanzan
concentraciones mínimas de vancomicina de 15 mcg / mL
El sitio de la infección también contribuye potencialmente al fallo de
los antimicrobianos.
Otra posible razón del fracaso de los antimicrobianos es la duración
inadecuada del tratamiento.
Factores del huésped
La infección del material protésico (p. Ej., Catéteres intravenosos,
prótesis ortopédicas, válvulas cardíacas mecánicas e injertos
vasculares) es difícil de erradicar sin retirar el hardware.

84 ...
De manera similar a la extracción de prótesis, los abscesos grandes
no drenados son difíciles, si no imposibles, de tratar con terapia
antimicrobiana.
Es posible que la celulitis por úlcera del pie diabético no responda
adecuadamente a la terapia antimicrobiana.
El estado inmunológico, en particular la neutropenia o linfocitopenia,
también afecta el resultado en el tratamiento de la infección.
Es poco probable que los pacientes profundamente neutropénicos con
infecciones diseminadas por Aspergillus respondan incluso a la
terapia antifúngica más adecuada.
De manera similar, los pacientes con SIDA que tienen recuentos bajos
de linfocitos CD4 no pueden erradicar diversas infecciones, incluidas
las causadas por citomegalovirus, micobacterias atípicas y
criptococos.

85 Aparte del inicio de una terapia antimicrobiana adecuada, ¿qué

medidas complementarias se pueden considerar en este paciente con
shock séptico?
Clave recomendada
los complementos incluyen la administración de antibióticos de
amplio espectro dentro de la hora del diagnóstico de choque séptico,
la administración de resucitación con líquidos cristaloides o coloides y
norepinefrina o dopamina para mantener la presión arterial media de
al menos 65 mm Hg.
La terapia con esteroides en dosis de estrés se puede administrar a
aquellos pacientes cuya presión arterial no responde bien a la
reanimación con líquidos y a los vasopresores.
Otros complementos incluyen dirigirse a niveles más bajos de glucosa
en sangre, profilaxis de úlceras por estrés y prevención de trombosis
venosa profunda en pacientes sépticos.